ПОПОВА

Ольга Володимирівна

УДК 564.75.05.1-056.22:616.002.5

СиНДРОМ ХРОНІЧНОЇ ВТОМИ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНІ ГЕПАТИТИ

(діагностика, лікування, реабілітація)

14.01.02 – Внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті терапії АМН України (м. Харків)

Науковий керівник: доктор медичних наук Фадєєнко Галина

Дмитрівна, провідний науковий

співробітник відділу гастроентерології

Інституту терапії АМН України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Губергріц Наталя Борисівна,

професор кафедри внутрішніх хвороб №1

Донецького державного медичного

університету МОЗ України

доктор медичних наук, професор

Решетілов Юрій Іванович завідуючий кафедри гастроентерології

Запорізький державний медичний інститут удосконалення лікарів

МОЗ України

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична

академія МОЗ України, кафедра

гастроентерології і терапії

Захист відбудеться “ 26” вересня 2002 року о 9.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя оборони Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Луганського державного медичного університету (м.Луганськ, кв. 50-річчя оборони Луганська, 1)

Автореферат розісланий “22”серпня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Коломієць В.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні десятиріччя захворюваність на хронічну патологію печінки, насамперед всього хронічні гепатити (ХГ), суттєво збільшилась, як в Україні, так і в інших країнах СНД (О.Я.Бабак, 1999, 2000; Н.В.Хар-ченко, 2000). При цьому практичний досвід дозволяє встановити, що поряд з вірусною етіологією гепатитів, значна частина хворих, особливо в умовах екологічно забруднених регіонів, страждає на ХГ токсичного алкогольного генезу та криптогенні гепатити (Ю.О.Фі-лі-пов, З.М. Шлигель, 2000; В.М.Фролов та співавт. 2000). У зв’язку з екологічним забрудненням довкілля останні 10-15 років суттєво збільшилася розповсюдженість серед мешканців України вторинних імунодефіцитних станів, які в клінічному плані проявляються в якості синдрому хронічної втоми (СХВ) та синдрому підвищеної стомлюваності (А.Ф.Возіанов та співавт., 1989; Г.М.Драннік, 1999; М.В. Васильов та співавт, 1999). Встановлено, що СХВ суттєво частіше зустрічається у хворих на ХГ, ніж у інших груп населення (Драннік Г.М.,1999; Фролов В.М., Драннік Г.М.1999). Однак більш детальна характеристика СХВ у хворих на ХГ в доступній літературі відсутня. Не вивчені особливості патогенезу СХВ у хворих на ХГ, а також не розроблені раціональні підходи до лікування та медичної реабілітації пацієнтів з СХВ на тлі ХГ.

У цьому плані нашу увагу привернула можливість використання в комплексі лікування хворих на ХГ з наявністю СХВ нового вітчизняного препарату ербісолу, оскільки він володіє гепатозахисними, імуномодулюючими та антиоксидантними властивостями, а також сучасних кремньоземних ентеросорбентів, а саме сіларду П або ентеросгелю.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна ро-бо--та виконувалась відповідно з основним пла--ном НДР Луганського дер-жав-ного ме-дичного уні-вер-си-тету і яв-ляє собою фрагмент теми “Вивчення патогенетичних механізмів дії та клінічної ефективності нового українського препарату ербісолу при соматичній патології” (№ держ-реєстрації 0100U001927).

Мета роботи - розробити раціональні способи лікування та медичної реабілітації хворих на ХГ з наявністю СХВ.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження - вплив комбінації ербісолу та ентеросорбентів на клініко-ла-бораторні (імунологічні та біохімічні) по-казники у хворих на ХГ з наявністю синдрому хронічної втоми.

Предмет дослідження - 86 хворих на ХГ невірусної етіології та наявністю СХВ і 92 хворих на СХВ без патології печінки (друга група); активність перекисного окислення ліпідів та ферментів системи антиоксидантного захисту, стан клітинного та гуморального імунітету у обстежених хворих; оцінка ефективності лікування хворих на ХГ з наявністю СХВ з включенням комбінації ербісолу та кремньоземних ентеросорбентів; розробка способу медичної реабілітації хворих на ХГ з наявністю СХВ із застосуванням рослинного препарату манаксу та сучасних кремньоземних ентеросорбентів.

Методи дослідження – клінічні, загальнолабораторні (аналізи крові та сечі), біохімічні (рівень білірубіну, АлАТ, АсАТ, ЛФ, ГГТП, тимолової проби, білок та його фракції, вміст малонового діальдегіду – МДА, дієнових кон’югат – ДК у сироватці крові, активність ферментів системи АОЗ – супероксиддисмутаза – СОД і каталаза – КТ), імунологічні (кількість CD3, CD4, CD8,CD22 – лімфоцитів, вміст ЦІК та їх фракційний склад).

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчено клініко–патогене-тич-ні особливості СХВ у хворих на ХГ. Патогенетично обґрунтована ефективність лікування та медичної реабілітації хворих на ХГ з наявністю СХВ за допомогою комбінації вітчизняних сучасних кремньоземних ентеросорбентів та препарату ербісолу. Показано, що дана комбінація ліків сприяє нормалізації імунологічних та біохімічних показників у хворих на ХГ з СХВ, а саме обумовлює ліквідацію вторинного імунодефіциту та порушень метаболічного гомеостазу.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені способи лікування та медичної реабілітації хворих на ХГ з наявністю СХВ за допомогою нового вітчизняного препарату - ербісолу та сучасних кремньоземних ентеросорбентів (Патент України № ...............). Створені рекомендації щодо диспансерного обстеження хворих на ХГ з СХВ.

Основні результати проведених досліджень впроваджені в лікувальну пратику терапевтичних та гастроентерологічних відділень лікувальних установ мм. Харкова, Луганська, Донецька, Полтави, а також використовують у нав-чаль-ному процесі на кафедрах внутрішніх хвороб у 5 медичних вузах України.

Особистий внесок здобувача. Здобувач самостійно провів у повному обсязі клінічні дослідження по темі дисертації, а також дослідження щодо ефективності запропонованого способу і медичної реабілітації обстежених хворих. Автор безпосередньо брав участь в імунологічному та біохімічному обстеженні хво-рих, що були під наглядом. Здобувач також здійснив статистичну обробку отриманих результатів, сформулював висновки роботи. Провів впровадження рекомендацій у клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладалися та обго-ворювалися на таких наукових конференціях і симпозіумах: V Російському гастроентерологічному тижні (30 жовтня - 5 листопада 1999 р., Москва); “Сучасні проблеми діагностики та лікування гепатитів” (14-15 березня 2002 р., Харків); “Нове в клінічній фармакології і фармакотерапії захворювань внутрішніх органів” (2001 р., Харків); засіданнях науково-медичного товариства терапевтів та гастроентерологів м. Харкова (березень 2002р.); IX конгресі СФУЛТ (Луганськ, 2002).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 9 стат-тях у фахових виданнях, затверджених ВАК України (8 з них одноосібні); 1 тезах доповідей; вклю-чені до реєстру галузевих нововведень.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 137 сто-рін-ках ма-ши-но-пи-су, в тому числі на 104 - основного тексту; вклю-чає вступ, ог-ляд лі-те-ра-ту-ри, 4 роз-ді-ли вла-с-них до-слі-джень, аналіз та узагальнення отриманих ре-зуль-татів, ви-сновки та практичні рекомендації. Спи-сок ви-ко-ри-с-та-них дже-рел скла-дають 230 робіт з країн СНД та 75 іно-зе-м-них лі-те-ра-ту-р-них по-си-лань. Ма-те-рі-а-ли ди-сер-та-ції ілю-с-т-ро-ва-но 20 таб-ли-ця-ми та 3 клінічними спостереженнями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Під наглядом були 178 хворих віком від 17 до 57 років, які склали дві групи: першу (86 осіб), у хворих якої в якості основного діагнозу був виявлений хронічний гепатит невірусного генезу та симптоматика СХВ, та другу групу (92 пацієнта), у яких мав місце СХВ та не було виявлено патології печінки. Діагноз СХВ встановлювався на підставі клініко-лабораторних та анамнестичних критерієв, розроблених проф. Г.М.Дран-ні-ком (1999). Хронічний токсичний гепатит (ХТГ) мав місце у 29 (33,7%) пацієнтів першої групи, хро-ніч-ний алкогольний (ХАлГ) - у 19 (22,1%); у решти 38 (44,2%) осіб діагностований хронічний неспецифічний реактивний гепатит (ХРГ). Загострення ХГ діагностовано у 62 (72,1%) пацієнтів. В якості супутньої патології гастродуоденальної зони та біліарної системи у хворих першої групи були виявлені хронічний некалькульозний холецистит (ХНХ) (41 - 47,7%), хронічний гастродуоденіт (ХГД) (23 - 26,7%), виразкова хво--роба дванадцятипалої кишки (ВХДПК) (15 - 17,4%). Поряд з цим у 6 (7,0%) пацієнтів виявлений цукровий діабет (ЦД) та ще у 3-х (3,5%) - хронічний панкреатит (ХП). Як правило, діагноз ХРГ відмічався у пацієнтів з наявністю супутньої патології ДПК та шлунка у вигляді ХГД та ВХДПК.

Обстежені хворі з наявністю ХГ (перша група) були роз-поділені на дві рандомізовані за клінічними проявами основної хвороби та СХВ, а також за віком і статтю, групи - основну (45 осіб) та групу співставлення (41 хворий), які різнилися за схемою лікування.

У зв’язку з загостренням ХГ хворі як основної, так і групи співставлення отримували гепатопротектори (есен-ціа-ле Н, карсіл), полівітаміни, антиоксиданти (аевіт, токоферолу ацетат) в середньотерапевтичних дозах. Крім того, па-цієн-ти основної гру-пи вживали сучасні кремньоземні ентеросорбенти віт-чиз-няного ви-робництва (ентеросгель, сілард П) у вигляді 2% водної суспензії усередину по 150-200 мл тричі на добу в інтервалах між вживанням їжі протягом 10-15 діб поспіль, а також новий український препарат ербісол внут-рішньом’язово по 2 мл 1-2 рази на добу протягом 15-20 діб поспіль. При по-мір-ному загостренні ХГ та вираженості СХВ призначалася мінімальна курсова доза ербісолу (30 мл) та лікування ентеросорбентами тривало 10 діб, по 150 мл 2% водної суспензії тричі на добу. При середньотяжкому перебізі загострення ХГ та наявності більш знач-ної симптоматики СХВ курсова доза ербісолу складала 60-80 мл, ентеросор-бен-ти вводилися по 200 мл 2% водної сус-пензії тричі на добу протягом 15 діб по-спіль. Всього мінімальні дози ербі-со-лу та ентеросорбентів отримували 36 хво-рих з помірно вираженою клі-ніч-ною симптоматикою хвороби, середньотерапевтичну – 50 хворих на ХГ з наявністю СХВ.

Лабораторні засоби дослідження включали клінічний аналіз крові і се-чі, виз-начення глюкозурії і вмісту цукру в сечі ортотолуоїдиновим методом, показників коагулограми уніфікованими методами. Виз-на-чали також печінкові проби (рівень білірубіну і його фракцій, холесте-ри-ну, _ліпо-протеїдів, активність сироваткових амінотрансфераз – АлАТ і АсАТ; екскреторних фер-ментів - лужної фосфатази (ЛФ) і _глу-та-міл-транс-пеп-тидази (ГГТП); ти-молової проби), електроліти крові, рівень сечовини і креа-тиніну в крові уніфікованими засобами. Поряд з загальноприйнятим лабораторним обсте-женням проводились спеціаль-ні біохі-міч-ні та імунологічні тести. Для характе-рис-тики рівня ендогенної інтоксикації дослід-жували концентрацію “середніх молекул” (СМ) у сироватці крові (Нико-лайчик В.В. та співавт., 1991). Активність ПОЛ оцінювали за вмістом у крові ма-ло-но-вого діальдегіду (МДА) і дієнових кон’ю-гатів (ДК) та показника пере-кис--ного гемолізу еритроцитів (ПГЕ). Ак-тив-ність фер-мен-тів системи АОЗ - су-пе-р-оксид-дис-му-та-зи (СОД) та ката-ла-зи (КТ) вивчали спект-рофотометрично (Че-ва-рі С. та співавт., 1991). Обчислювався індекс Ф як СОДКТ/ МДА. Для характерис--тики стану енергетичного метаболізму вив-чалась загаль-на активність ключового ферменту анаеробного гліколізу - ЛДГ та її ізофер-ментний спектр (ЛДГ1_) електрофоретичним засо-бом. Обчис-лювали рівень анодних “аеробних” фрак--цій ізо-фер-ментів ЛДГ1+2, про-міжної (ЛДГ3) та катодних “анаеробних” фрак-цій ЛДГ4+5.

З імунологічних показників визна-чав-ся вміст Т-, В-лім-фо-цитів, Т-хел-пе-рів/ін---дукто-рів, Т-супресо-рів/кі-ле-рів в цито-ток--сич--ному тесті з зас-то-суван-ням моноклональних антитіл класів CD3+, CD22+, CD4+, CD8+ фірми Ortho DyagSystems Inc (США). Вміст рівня ПІФ визначали за допомогою реакції інгібіції си-роваткових антитіл (РІСА) класичним засобом за Жу-равльо-вою Н.В. (1988) з од-ночасним дослідженням концентрації вільних SH-груп. Рівень ЦІК визна-чали засо-бом преципітації у 2,0%, 3,5% та 6% розчинах поліетилен-глі-коля з молеку-ляр-ною ма-сою 6000 дальтон за Digeon e.a. в модифікації (Фро-лов В.М. та співавт., 1990) з ви-ді-ленням фракцій різної седиментації - ве-ли-ко- (>19S), середньо- (11S-19S) та дрібномо-леку-ляр-них (<11S) комплек-сів. Визначення концентрації імуно-глобу-лінів сироватки крові основних класів - А, М, G, проводилось мето-дом ра-ді-аль-ної іму-нодифузії в ага-розному ге-лі. Оцінку ФАМ про-во-дили з вико-рис-танням ча--шечкового засобу. Статистична обробка даних проводилась за допомогою про-грамного забез-печення Microsoft Office 97 на комп’ютері Intel Pentium III 800.

Отримані результати та їх обговорення. При проведенні комплексного клі-ніко-лабораторного обстеження встановлено, що клінічна картина загострення ХГ у хворих з одночасною наявністю СХВ характеризувалася наявністю загальної слаб--кості (100%), нездужання (100%), зниженням фізичної та розумової працездатності (100%), підвищеною стомлюваністю та емоційною лабільністю (100%), зниженням апетиту (100%), тяжкістю в правому підребір’ї (93,0%). У частини хорих відмічалися помірний головний біль (53,5%), запаморочення, ломота у всьому тілі (26,7%), дифузні міалгії (14,0%), підвищена дратівливість або депресія (100%), порушення сну (100%), гіркота (72,1%) або металевий смак у роті (30,2%). При об’єк-тив-ному обстеженні вста-новлена наявність гепатомегалії, чутливості печінкового краю при пальпації, обкладеність язика густим брудно-білим, сі-рим, жовтуватим нальотом. У хворих першої групи відмічалася також субіктеричність склер та шкіри і потемніння сечі (33,7%). Помірне збільшення та чутливість шийних лімфатичних вузлів відмічені у всіх хворих першої групи, підщелепних лімфовузлів – у 70 (81,4%). Були характерні також значний червоний або змішаний дермографізм, наявність “малих печінкових ознак”, особ-ливо пальмарної еритеми та пля-мистої еритеми шиї або грудей рожево-червоного кольору, телеангіоектазій, матовості нігтьових лож. У низки хворих відмічалася мармуровість шкіри долонь, сухість та розтріскування губ. Свербіж шкіри, частіше помірний, відмічався у 35 (40,7%) пацієнтів, наявність екскоріацій, що були пов’язані з розчухуванням шкі-ри, відмічалась у 17 (19,8%) хворих на ХГ з наявністю СХВ.

Порушення біохімічних показників у обстежених хворих першої групи полягали у підвищенні рівня загального та прямого білірубіну, активності амінотрансфераз, показників тимолової проби, активності екскреторних ферментів, ЛДГ та ізоферментів ЛДГ4+5, збільшенням концентрації СМ у сироватці при зниженні коефіцієнту А/Г (таблиця).

2

Таблиця

Деякі лабораторні показники у хворих на ХГ з наявністю СХВ

Показники | Норма | Основна група (n=45) | Група співстав-лен-ня (n=41) | Р | АлАТ (ммоль/гл) | 0,43±0,03 | 1,99±0,08

0,48±0,05 | 1,88±0,1

1,02±0,06 | >0,1

<0,01 | Тимолова проба (од.) | 4,2±0,2 | 7,6±0,15

4,9±0,2 | 8,1±0,2

6,4±0,15 | >0,1

<0,05 | СМ, г/л | 0,52±0,02 | 2,75±0,12

0,68±0,03 | 2,61±0,11

1,25±0,06 | >0,1

<0,05 | ГГТП (нмоль/л) | 1286±34 | 2835±26

1348±22 | 2950±32

2643±25 | >0,05

<0,01 | ЛФ, (ммоль/гл) | 2,85-0,15 | 5,12±0,15

2,74±0,12 | 5,36±0,12

3,92±0,15 | >0,1

<0,05 | ЛДГ заг.

(ммоль/гл) | 2,08±0,12 | 2,71±0,08

2,11±0,09 | 2,82±0,07

2,43±0,06 | >0,1

<0,05

ЛДГ4+5, % | 6,1±0,2 | 12,2±0,4

6,2±0,12 | 12,6±0,11

1,25±0,06 | >0,1

<0,05 | МДА,

(ммоль/л) | 3,6±0,2 | 12,6±0,6

3,5±0,3 | 12,1±0,5

6,8±0,35 | >0,1

<0,01 | ДК,

(ммоль/л) | 9,8±0,3 | 26,4±0,8

10,5±0,4 | 24,8±0,9

16,6±0,5 | >0,05

<0,05 | КТ,

МО мг Hb | 356±15 | 234±8,8

328±12 | 218±8,2

264±15 | >0,05

<0,05 | CD3+, % | 69,2±2,8 | 52,3±1,9

66,2±1,8 | 51,9±2,0

55,5±2,2 | >0,1

<0,05 | CD4+, % | 45,3±1,9 | 30,2±1,5

43,6±1,2 | 30,4±1,6

32,8±1,3 | >0,1

<0,01 | CD4/CD8 | 2,0±0,03 | 1,37±0,03

1,94±0,02 | 1,4±0,03

1,47±0,03 | >0,1

<0,01 | ЦІК заг., г/л | 1,88±0,03 | 3,11±0,03

2,06±0,04 | 3,16±0,04

2,72±0,05 | >0,1

<0,01

(11S-19S), % | 31,3±1,2 | 46,2±2,2

32,6±1,8 | 45,8±2,1

40,2±2,0 | >0,1

<0,05

(<11S), % | 21,5±1,0 | 27,9±0,8

20,8±0,7 | 27,6±0,9

29,0±0,8 | >0,1

<0,01 | Примітка: у численнику - значення до лікування; у знаменнику - після лікування; Р вираховано між показниками основної групи та групи співставлення (Mm)

Поряд з цим відмічено збільшення рівня МДА у сироватці крові (в 3,5 рази у порівнянні з нормою), підвищення концентрації ДК (в 2,7 рази), збільшення показника ПГЕ (в 5,5 рази). Виявлена також чітка тенденція до зниження активності ферментів САОЗ: КТ в середньому в 1,5 рази та СОД - в 2,2 рази.

Внаслідок цього відмічалося також зниження інтегрального показника Ф, який віддзеркалює співвідношення ПОЛ та САОЗ. При цьому показник Ф був знижений в середньому в 11,7 разів відносно норми (Р<0,001). Отримані дані свідчать про суттєву активацію процесів ПОЛ та пригнічення САОЗ саме у пацієнтів першої групи (ХГ + СХВ).

При проведенні імунологічного обстеження встановлено, що у хворих на ХГ з наявністю СХВ відмічалася Т-лімфопенія, тобто зниження кількості загаль-ної популяції Т-лімфоцитів (CD3+), а також кількості циркулюючих Т_хел-перів (CD4+). В той же час рівень клітин з фенотипом CD8+, тобто Т-суп-ре-сорів, був практично стійким. У звязку з цим коефіцієнт CD4/CD8, який відзеркалює співвідношення Т-хелперів та Т-супресорів (Th/Ts), був знижений як відносно норми (в середньому в 1,4 рази), так і відносно другої групи обстежених хворих (без наявності ХГ) (в 1,2 рази). Кількість В-лімфоцитів (CD22+) в обох цих групах була однаковою (P>0,1) та відповідала нижній межі норми. Отримані дані свідчать, що у обстежених хворих має місце вторинний клітиний імунодефіцит, переважно за від-нос-ним Т-супресорним варіантом, оскільки він з’являється переважно дефіцитом циркулюючих Т-хелперів (CD4+) при збереженні на нормаль-ному рівні Т_супресорів (CD8+) та знижені імунорегуляторного індексу CD4/CD8. Індивідуальний аналіз імунограм дозволив встановити наявність паралелізму між сту-пенем імунодефіциту та вираженістю клінічної симптоматики СХВ та ХГ. Дійсно, при зростанні ступеню імунодефіциту у обстежених хворих відмічається також посилення клінічної симптоматики загострення ХГ та більша вираженість СХВ. При найбільш вираженій клінічній маніфестації ХГ та СХВ у таких пацієнтів має місце більш значна Т-лімфопенія та зниження коефіцієнту CD4/CD8. Рівень ЦІК в сироватці крові був підвищений у всіх обстежених хворих як першої, так і другої групи: сумарно в першій групі в 1,7 рази відносно норми і в другої групі – в 1,5 рази. Вивчення фракційного складу ЦІК дозволило встановити, що підвищення загальної концентрації імунних комплексів середньомолекулярної фрак-ції (11S_S), яка збільшувалася в першій групі в середньому в 2,4 рази, а в другій – в 2,0 рази. Зростала також концентрація дрібномолекулярних фракцій імунних комплексів (<11S) – в першій групі в 2,2 рази, в другій – в 1,9 рази. Індивідуальний аналіз показав, що найбільш значне підвищення концентрації ЦІК мало місце у хворих з максимальною клінічною маніфестацією загострення ХГ на СХВ.

В обох групах обстежених хворих виявлено зміни з боку кон-цен-трації імуноглобулінів (Ig) сироватки крові основних класів. Індивідуальний аналіз показав, що рівень IgA в першій та другій групах змінювався різноспрямовано: так, в першій групі сумарно від-міча-лося збільшення концентрації Ig A (в середньому в 1,4 відносно норми), то-ді як в другій групі – зниження даного показника (в середньому в 1,6 рази від-носно норми). Концентрація Ig М в обстежених групах була помірно зниженою – в 1,64 рази в першій та в 1,59 рази в другій групах хворих (P<0,05). Індивідуальний аналіз показав, що найбільш значне зниження концентрації Ig М відмічається у хворих на ХГ, у яких в плазмі крові виявлялося суттєве підвищення концентрації ПІФ (при значеннях ІІ РІСА від 1,6 до 2,5).

Вміст Ig G у більшості обстежених відповідав верхній межі норми. При вивчені показників ФАМ було встановлено зниження активності макрофагально-фаго-ци-туючої системи у обстежених хворих обох груп, більш значне в першій групі. Однак, більш значущо в обох групах змінювався показник ІП, який характеризує останню фазу фагоцитозу - фазу перетравлення. Так, якщо в першій групі значення ІП було менше норми в 2,4 рази, то в групі співставлення – в 2,2 рази; ФЧ – в 2,56 і 2,4 рази відповідно. Отже, у хворих на ХГ з наявністю СХВ від-мічалися більш значні порушення з боку біохімічних та імунних показників, що корелювало з посиленням тяжкості клінічної картини загострення гепатиту.

Використання комбінації ербісолу та ентеросорбентів в комплексі лікування хворих на ХГ невірусної етіології з наявністю СХВ, сприяє прискоренню досягнення стійкої повноцінної ремісії клінічної ремісії захворювання, причому поряд з ліквідацією клінічних симптомів гепатиту відмічається також зменшення, а в подальшому зникнення симптомів СХВ. Так, у хворих основної групи під впливом лікування, що включало додаткове введення ербісолу та ентеросорбентів, скорочувалася тривалість збереження загальної слабкості відносно групи співставлення, в середньому на 13,6±1,2 дні (р<0,01), нездужання – на 12,5±0,9 дні (р<0.01), періоду суттєвого зниження фізичної та розумової пра-це-здат-ності – на 14,2±1,6 (p<0,05) дні, підвищеної дратівливості – на 10,1±1,4 (p<0,01) дні, значної емоційної лабільності – на 14,0±1,6 (p<0,01) дні, підвище-ної стом-лю-ва-ності – на 11,7±1,4 дні (p<0,01), суттєвих порушень сну – на 8,4±0,9 (p<0,01) днів, головного болю – на 10,7±0,9 (p<0,05) днів, запаморочен-ня – на 6,9±0,5 днів (p<0,05), ломоти у всьому тілі – на 8,4±0,5 (p<0,01), дифуз-ного болю в м’язах – на 9,1±0,6 (p<0,01) днів, що свідчило про прискорення ліквідації ознак токсикозу та емоційної нестабільності. Поряд з цим в основній гру-пі хворих прискорюються відносно групи співставлення також терміни нормалізації апетиту – в середньому на 10,9±1,2 (p<0,01) дні, зникнення гіркоти або металевого смаку у роті – на 6,5±0,6 (p<0,01) дні, тяжкості у правому підребір’ї – на 6,5±0,5(p<0,01) дні.

Свербіж шкіри у хворих основної групи зникав вже на 2_добу від початку ентеросорбції, тоді як у групі співставлення він зберігався протягом 7–10 днів. В основній групі хворих суттєво скорочувалася тривалість збереження субіктерічності склер, у середньому на 5,3±0,5 (р<0,05) днів, гепато-мегалії на 10,4±0,8 днів (p<0,01), прискорилось зникнення чутливості печінко-во-го краю при пальпації на 4,4±0,25 (p<0,05) днів, ліквідація обкладеності язика бруд-но-білим або жовтуватим нальотом на 8,1±0,8 днів (p<0,01). Показово, що лі-кування ентеросорбентами та ербісолом сприяло прискоренню нормалізації роз-мірів селезінки, тобто ліквідації спленомегалії на 8,2±0,4 (p<0,01), зникненню лімфаденопатії, в першу чергу з боку шийних лімфатичних вузлів, у середньому на 10,6±0,9 днів (p<0,01), а також поступовому зменшенню, а потім ліквідації болісності м’язів при пальпації.

Лабораторне обстеження хворих на 16-18 добу від початку лікування дозволило встановити також, що в основній групі відмічена чітка тенденція до відновлення і нормалізації вивчених біохімічних та імунологічних показників, тоді як у групі співставлення більшість показників ще суттєво відрізнялися від норми (таблиця). Так, в основній групі хворих на ХГ за вказаний термін відмічена практично повна нормалізація показників ПОЛ і САОЗ – зниження до норми концентрації МДА і ДК у сироватці крові, зниження показника ПГЕ, підвищення активності ферментів САОЗ – КТ та СОД. Виходячи з цього, показник Ф в основній групі підвищився в 10,2 рази відносно вихідного рівня, тобто мав чітку тенденцію до нормалізації. У групі співставлення вивчені показники також мали тенденцію до покращення, але суттєво менше, ніж в основній групі. При аналізі градації деяких вивчених біохімічних показників у обстежених хворих встановлено, що після завершення лікування має місце чітка різниця вивчених показників залежно від способу терапії. Дійсно, в основній групі 80% обстежених мають показник СМ 0,8 г/л та менш, тоді як в групі співставлення 92,6% хворих після завершення лікування – 1,2 г/л та більш. Концентрація МДА в сироватці крові 5,0 ммоль/л та менш, тоді як в групі співставлення у всіх обстежених після завершення курсу лікування 5,1 ммоль/л та більше. Вміст фракцій ЛДГ4+5 в основній групі хворих на ХГ після завершення лікування в 84,4% викладів складає 6,5% та менш, тоді як у групі співставлення у 92,7% перевищує 8,1%. Інтегральний коефіцієнт Ф в основній групі у 95,6% обстеження після завершення лікування перевищує 2000, тоді як у всіх обстежених з групи співставлення він менше 2000.

Після завершення курсу лікування в основній групі хворих відмічена чітка тенденція до нормалізації імунологічних показників, а саме підвищення кількості CD3-клітин, субпопуляції Т_хел-перів (CD4+) та нормалізації імунорегуляторного індексу CD4/CD8; зниження загальної кількості ЦІК до верхньої межі норми та нормалізація фракційного складу імунних комплексів за рахунок зниження концентрації середньо- та дрібномолекулярних ЦІК та збільшення вмісту великомолекулярних імунних комплексів, у зв’язку з чим відмічається нормалізація співвідношення усіх вказаних фракцій (таблиця). В основній групі хворих, яка отримувала лікування за допомогою ербісолу та ентеросорбентів, відмічалася чітка позитивна динаміка показників ФАМ, які в більшості випадків досягали меж норми. Після завершення лікування в основній групі хворих на ХГ з наявністю СХВ відмічається повна нормалізація концентрації сироваткових Ig, у той час, як у групі співставлення зберігалося вірогідне підвищення концентрації Ig А та зниження Ig М (P<0,05).

Включення ербісолу та ентеросорбентів у програму лікування ХГ з наявністю СХВ у більшості випадків (у 42 з 45 хворих, тобто в 95,6%) сприяло досягненню через 15-18 діб стійкої повноцінної клініко–біохімічної ремісії ХГ, повній ліквідації симптомів загострення гепатиту та зникненню симптоматики СХВ. При лікуванні з використанням лише загальноприйнятих засобів (група співставлення) клініко–біохімічна ремісії була досягнута у 32 (78,0%) хво-рих, в середньому на 26-28 день лікування, тобто на 10,6±0,8 діб пізніше (Р<0,01).

Диспансерний нагляд протягом 1 року після завершення лікування дозволив встановити, що в основній групі з 45 пацієнтів у 40 (88,9±4,5%) стійка клініко–біохімічна ремісія тривала протягом усього терміну диспансерного нагляду; загострень ХГ не було, самопочуття хворих та загальний стан зберігалися задовільними. У групі співставлення з 41 хворого лише у 26 (63,4±4,1%) тривалість клініко–біохімічної ремісії досягала 1 року, що було в 1,4 рази менше, ніж в основній групі (P<0,05). У решті 15 хворих (36,6±3,2%) за період диспансерного обстеження відмічалося виникнення загострень патологічного процесу в печінки, а також посилення симптоматики СХВ.

Враховуючи те, що у частини хворих основної групи (5 - 11,1%) та групи співставлення (15 - 36,6%) тривалість збереження клініко–біохімічної ремісії ХГ після проведення курсу лікування була менше одного року, після чого відмі-чалося загострення ХГ та посилення клінічної симптоматики СХВ, нами було вивчено ефективність та перспективність використання у хворих з загостренням ХГ у сполученні з СХВ препарату рослинного походження “Манакс”, а також його вплив на клініко–біохімічні показники. Манакс у вигляді таблеток, що міс-тили по 90 мг екстракту кори Uncaria tomenosa, призначили тричі на день усередину (добова доза 270 мг) протягом 15-20 діб поспіль. Одночасно вводили крем-незьомний ентеросорбент вітчизняного виробництва сілард П або ентеросгель у вигляді 1-2% водної суспензії по 200-250 мл 3 рази на добу усередину між прийомами їжі та ліків. Тривалість одного курсу введення ентеро-сорбентів складало 7-10 діб, в залежності від досягнутого ефек-ту.

Встановлено, що ком-бі-на-ція манаксу та ентеросорбентів сприяє досягненню повноцінної ремісії захворювання, нормалізації імунологічних та біохімічних показників. Так, у хво-рих, які отримували в якості медичної реабілітації манакс та ентеросорбцію, тривалість збереження суб--фебрилітету було на 9,6±0,2 дні меншою, ніж в другій підгрупі; за-галь-ної слабкості – на 12,1±0,3 дні менше, нездужання – на 11,5±0,3 дні менше, головного болю – на 12,1±0,25 дні, за-па-мо-рочення – на 9,8±0,3 дні, лімфаде-нопатії – на 14,3±0,9 доби, підвищеної дратівливості – на 13,4±0,9 дні. Клінічний на-гляд в динаміці дозволив встановити, що тривалість досягнутої ремісії у хво-рих, які отримували в якості медичної реабілітації манакс та ентеросорбцію, склала в середньому 10,6±0,5 міс (при порівнянні з пацієнтами, які не отримували даної реабілітації - 5,6±0,25 міс; Р<0,01). Поряд з цим встановлено також, що у хворих, які отримували реа-бі-лі-та-цію відповідно до запропонованого способу, на 15–20-ту добу від початку медичної реабілітації концентрація СМ в сироватці крові знижувалася в середньому в 3,4 рази, а загальний рівень ЦІК - в 1,5 разів, що було більш значно, ніж у хворих, які не отримували реа-бі-лі-та-цію згідно до запропонованого способу. Отже, застосуваня манаксу і ентеросорбції в якості медичної реабілітації хворих з СХВ приводило до чіткої позитивної динаміки рівня СМ та вмісту ЦІК у сироватці кро--ві, а в клінічному плані – до стійкої ремісіі.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

АНОТАЦІЯ

Попова О.В. Синдром хронічної втоми у хворих на хронічні гепатити (діагностика, лікування, реабілітація). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. - Луганський державний медичний університет, Луганськ, 2002.

В дисертації узагальнено дані комплексного клініко-лабора-тор-ного обстеження 86 хворих з хронічними гепатитами (ХГ) невірусного генезу та наявністю синдрому хронічної втоми (СХВ) і 92 хворих з СХВ, у яких не виявлено хронічної патоло-гії печінки. Встановлено, що у обстежених хво-рих мають міс-це синд-ром мета-бо-ліч-ної інток-си-ка-ції, який характеризується під-ви--ще-нням рівня “се-ред--ніх молекул”, ме-та-бо-літів перекисного окислення ліпідів на тлі більш значно-го зниження активності ферментів системи антиоксидантного захисту, а також по-мірні порушення імунологічних показників, переважно за відносним супресорним ва-ріан-том вторинного імунодефіциту, помірне зрос--тан--ня рівня циркулюючих імунних комплексів та природного інгібуючого фактору сироватки крові, що корелює зі ступенем зменшення концентрації IgM. Включення ер-бісолу та ентеросорбції до програми лікування хворих на ХГ з наявністю симптомів СХВ сприяє більш швидкій ліквідації клінічних симп-то-мів гепатиту, а в подаль-шому - зникненню симптомів СХВ; обумовлює повно-цінну ліквідацію вторинного імунодефіциту, нор-малізацію біохімічних показників, що в 1,6 разів частіше поєднується зі стійкою клініко-біохімічною ремісією протягом одного року. Проведення медичної реабілітації таких хворих з використанням рослинного препарату манаксу в комбінації з ентеросорбцією після виписки із стаціо-нару дозволяє уникнути чергового загострення ХГ ще протягом 11 місяців.

Ключові слова: хронічні гепатити, синдром хронічної втоми, імунотоксикоз, синдром ендогенної інтоксикації, лікування, імунореабілітація, ербісол, ентеросорбція, манакс

АННОТАЦИЯ

Попова О.В. Синдром хронической усталости у больных с хроническими гепатитами (диагностика, лечение, реабилитация). – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. - Луганский государственный медицинский университет, Луганск, 2002.

В диссертации приведены данные комплексного клинико-лабораторного обследования 86 больных с хроническими гепати-тами (ХГ) и наличием синдрома хронической усталости (СХУ) в сравнении с группой больных, состоящей из 92 человек, у которых не выявлено хронической патологии печени. Хронический токсический гепатит имел место у 29 (33,7%) пациентов первой группы, хро-нический алкогольный гепатит - у 19 (22,1%); у