АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМ. АКАД. M.Д.СТРАЖЕСКА

Пішак Ольга Василівна

УДК 616.72-007.24+616.72-002.77]-085.355

ОБГРУНТУВАННЯ І ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ПРОТИЗАПАЛЬНОЇ ТА ІМУНОМОДУЛЮЮЧОЇ ДІЇ СИСТЕМНОЇ ЕНЗИМОТЕРАПІЇ

У ХВОРИХ НА ОСТЕОАРТРОЗ І РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ

14.01.12 – ревматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Київ-2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (м.Київ), Буковинській державній медичній академії МОЗ України (м.Чернівці).

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Коваленко Володимир Миколайович, заслужений діяч науки і техніки України, Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, директор, завідувач відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології (м. Київ)

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Свінціцький Анатолій Станіславович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, завідувач кафедри госпітальної терапії № 2 (м. Київ)

доктор медичних наук, професор Бабиніна Лідія Яківна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри сімейної медицини (м. Київ)

доктор медичних наук, професор Білозецька-Сміян Світлана Іванівна, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри шпитальної терапії №2 (м. Тернопіль)

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м. Дніпропетровськ, кафедра госпітальної терапії № 2

Захист відбудеться 23.04. 2002 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 в Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул Народного ополчення, 5)

Автореферат розісланий 20.03.2002 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування остеоартрозу (ОА) і ревматоїдного артриту (РА) набуває все більшого значення, оскільки в загальній структурі захворюваності та інвалідизації вони посідають одне з провідних місць і навіть за адекватної терапії набувають хронізації. Медико-соціальна значущість, складність патогенезу, прогресуючий, рецидивний перебіг визначають необхідність пошуку більш ефективних способів лікування ОА та РА (Коваленко В.Н., 1997; Пшетаковський І.Л., Полулях А.Д., 1999). Основна мета лікування ОА полягає у покращанні якості життя хворих шляхом зменшення болю, зниження функціональної недостатності суглобів, припинення прогресування захворювання, сповільнення процесів деградації та стимуляції механізмів відновлення хрящової тканини (Алексеева Л.И., 2000; Сорока Н.Ф., 2000). Сучасна стратегія терапії ОА полягає у комплексному використанні хондропротекторів, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), глюкокортикостероїдів (ГКС), засобів, що покращують мікроциркуляцію, поліензимних препаратів, фізіотерапевтичного та санаторно-курортного лікування (Мазуров В.И., 1996; Веремеенко К.Н., 1998).

Новітні досягнення в галузі імунології дозволили встановити роль прозапальних цитокінів у патогенезі ревматичних захворювань. У ранньому періоді ОА потовщення, підсилення васкуляризації та інфільтрація лейкоцитами синовіальної оболонки суглобів настає за підвищення тканинного вмісту інтерлейкіну-1b (ІЛ-1b) і фактора некрозу пухлин a (ФНПa) та зниження рівня рецепторного антагоніста ІЛ-1 (Chambers M.G. et al., 1997; Amin A.R., 1999; Pulsatelli L. et al., 1999). Хондроцити хворих на ОА містять велику кількість ФНПa та ІЛ-1b (Brahn E. et al., 1992; Lotz M. et al., 1999; Saha N. Et al., 1999; Van den Berg W.B., 1999). Останній індукує генерацію кисневих радикалів та пригнічує синтез про-теогліканів (Guerne P.A. et al., 1999), що асоціюється з деструкцією хряща (Stu-der R. et al., 1999). Стимуляція вивільнення колагену із хрящової тканини онкостатином М за його взаємодії з ІЛ-1b призводить до зруйнування хряща (Cawston T.E. et al., 1998; Wallace P.M. et al., 1999), тоді як трансформувальний фактор росту-b1 (ТФР-b1), навпаки, стимулює хондрогенез (Frenkel S.R. et al., 2000; Pujol J.P., 1999; Pulsatelli L. et al., 1999). Рівновага між цитокінами і факторами росту визначає інтенсивність синтезу і деградації хрящового екстрацелюлярного матриксу, що відкриває перспективи пошуку лікарських засобів, які здатні впливати на авто- і паракринну регуляцію метаболізму сполучної тканини (Алексеева Л.И., 2000). Отримані позитивні результати комплексного лікування ОА з використанням ензимного композиту флогензим, який добре комбінуєть-ся з хондропротекторами та НПЗП, зокрема із селективним інгібітором цикло-оксигенази 2 типу - мовалісом (мелоксикамом) (Дзяк Г.В., 1997; Коваленко В.Н., Шолохова Л.Б., 2000; Distel M. et al., 1996).

Новітні концепції патогенетичного лікування РА включають ранню комбіновану терапію, раціональне поєднання базисних препаратів з урахуванням механізму їх дії, фармакокінетики і побічних ефектів (Насонов Е.Л., 1997; Mottonen T. et al., 1999). Цитостатики використовуються як у варіанті монотерапії, так і в різних сполученнях, у тому числі з ГКС. Прагнення максимально знизити інтенсивність ревматоїдного запалення на ранніх етапах РА призвело до застосування селективних імунотропних засобів типу моноклональних антитіл до цитокінів і специфічних молекул на поверхні імунокомпетентних клітин (Насонова В.А., Сигидин Я.А., 1996; Гришина Е.И., 1998; Уолкер Д., 1999), оскільки особливістю РА є імунний дисбаланс, що характеризується порушенням рівноваги між синтезом про- і протизапальних цитокінів (Шамов И., 1997; Paleolog1997; Goto M., 1999). Сформована нова концепція патогенезу РА, згідно з якою на пізніх стадіях хвороби провідне значення мають місцеві, незалежні від системної імунологічної ситуації процеси, обумовлені утворенням стійких зв'язків між синовіоцитами та клітинними і неклітинними чинниками запалення (Koopman W.J., Gay S., 1993; Zvaifler N.J., Firestain G.S., 1994). Доведена ефективність поліензимних препаратів у комплексному лікуванні РА (Мазуров В.И. и соавт., 1995; Ransberger K., 1995). Зокрема, вобензим впливає на ключові механізми розвитку РА, його можна поєднувати з ГКС, цитостатиками, препаратами золота, НПЗП, що дозволяє знизити їх дози або покращити переносимість (Коваленко В.М. та співавт., 1997, 1999; Kovalenko V.N. et al., ).

Логіка клінічного впровадження поліензимних препаратів передбачає необхідність вдосконалення лікувальних схем їх застосування, що проводиться на підставі визначення нових аспектів механізмів дії лікарських засобів, з'ясуван-ня яких дозволяє розробити програми диференційованого лікування і підвищити клінічну ефективність системної ензимотерапії (СЕТ).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової НДР Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска (Київ) “Вивчити взаємозв'язки між станом у системах імунітету, гемостазу, ліпідним складом клітинних мембран та клінічним перебігом ревматоїдного артриту, розробити патогенетично орієнтовані підходи до його диференційованої терапії” (номер державної реєстрації 0100U002849). Автор є співвиконавцем зазначеної теми.

Мета і задачі дослідження. На основі експериментального, біохімічного, імунологічного та клінічного досліджень провести обгрунтування та оцінку клінічної ефективності системної ензимотерапії у хворих на остеоартроз і ревматоїдний артрит.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1. З'ясувати вплив СЕТ на основні механізми розвитку запального процесу в суглобах на ранніх етапах розвитку експериментального остеоартрозу (ЕОА) і ад'ювантного артриту Пірсона (ААП).

2. Визначити динаміку змін вмісту цитокінів у сироватці крові та основних клініко-біохімічних параметрів у хворих на ОА і РА за курсової та довготривалої СЕТ.

3. З'ясувати вплив курсової та довготривалої СЕТ на метаболізм сполучної тканини та інтенсивність плазмового протеолізу у хворих на ОА і РА.

4. Охарактеризувати зміни імунологічної реактивності у хворих на ОА і РА у динаміці курсової та довготривалої СЕТ.

5. Визначити вплив курсової та довготривалої системної СЕТ на динаміку змін мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) у хворих на ОА і РА.

6. Провести аналіз механізмів клінічної ефективності курсової та довготривалої СЕТ у динаміці лікування хворих на ОА і РА.

7. Розробити патогенетично обгрунтовану концепцію протизапального впливу курсової та довготривалої СЕТ на цитокінову регуляцію імунологічної реактивності при ОА і РА.

Предмет дослідження: імуномодулюючі та протизапальні ефекти СЕТ.

Об'єкт дослідження: цитокінова регуляція запального процесу при ОА і РА.

Методи дослідження: патогенетичне обгрунтування концепції модулюючого впливу СЕТ на цитокінову регуляцію імунологічної реактивності проведено на моделях ЕОА та ААП з визначенням впливу флогензиму і вобензиму на вміст у тканинах синовіально-хрящового комплексу (СХК) уражених суглобів ІЛ-1b, ФНПa і ТФР-b1, активність ферментів антиоксидантного захисту (АОЗ) та інтенсивність генерації активних форм кисню (АФК), пероксидного окислення ліпідів (ПОЛ) і білків (ПОБ), фібринолізу, протеолізу і колагенолізу за гістологічного і електронографічного контролю мікро- та ультраструктурних змін тканин суглобів, синовіо- та хондроцитів; функціональну активність клітинних факторів неспецифічного імунного захисту досліджували шляхом визначення фагоцитарного числа (ФЧ), фагоцитарного індексу (ФІ), тесту відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест) та здатності моноцитів (МЦ) і нейтрофілів (НФ) до генерації АФК; активність гуморальних факторів неспецифічного імунного захисту визначали за вмістом у крові фібронектину (ФН), b2-мікроглобуліну (b2-МГ), інтенсивністю протеолітичної деградації (ПД) низькомолекулярних (НБ), високомолекулярних білків (ВБ) і колагену; специфічну імунну відповідь оцінювали за вмістом у крові популяцій і субпопуляцій лімфоцитів, імуноглобулінів (Ig) класів M, G та А; аналіз цитокінової регуляції неспецифічної імунної відповіді проводили шляхом визначення сироваткових рівнів ІЛ-1b, ФНПa і ТФР-b1; інтенсивність автоімунного конфлікту оцінювали за вмістом у крові IgE і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), молекул середньої маси (МСМ) та швидкістю осідання еритроцитів (ШОЕ); стан метаболізму сполучної тканини аналізували за колагенолітичною активністю плазми (КАП), вмістом у крові вільного (ВОП) і білковозв'язаного оксипроліну (БЗОП), гексозамінів (ГА), гексуронових (ГК) та сіалових кислот (СК) і фукози, не зв'язаної з білками (ФНЗБ); МЩКТ визначали денситометрично; аналіз клінічної ефективності курсової та довготривалої СЕТ при ОА і РА проводили на підставі визначення впливу флогензиму і вобензиму на динаміку змін параметрів Стендфордської анкети, функціонального стану за тестом Лі, больового, запального, суглобового індексів за тестом Річі, тривалості ранкової скутості, сили кистей, показників анкети EuroQol-5D та індексу Лекена.

Наукова новизна одержаних результатів. Запропоновано нову, патогенетично обгрунтовану концепцію протизапального та імуномодулюючого впливу СЕТ на цитокінову регуляцію запалення при ревматичних хворобах: експериментально, в модельних дослідах і клінічно доведено, що при ОА та РА флогензим і вобензим сприяють протеолітичному зруйнуванню прозапальних цитокінів (ІЛ-1b та ФНПa), викликають шединг їх рецепторів, підвищують інтенсивність утворення ТФР-b1 із вторинним пригніченням синтезу прозапальних цитокінів та нормалізують ФН-опосередковану неспецифічну імунологічну реактивність.

У межах концепції про створення препаратами СЕТ антифлогогенного імуномодулюючого цитокінового потенціалу вперше встановлено, що:

- у ранньому періоді ЕОА значне підвищення вмісту ІЛ-1b у тканинах СХК асоційовано з активацією механізмів альтерації синовіоцитів і хондроци-тів, а СЕТ (флогензим) різко збільшує рівень ТФР-b1, зменшує вміст ІЛ-1b та ФНПa, що супроводжується пригніченням процесів ліпопероксидації, ПД НБ і ВБ за підвищення активності ферментів АОЗ та інтенсивності ензиматичного лізису фібрину. У щурів з ААП проліферація синовіальних клітин, утворення фібринових депозитів, шварт, суглобових контрактур і пануса відбуваються за різкого збільшення вмісту в тканинах СХК ФНПa, а застосування СЕТ (вобен-зим) знижує кількість ІЛ-1b і ФНПa та значно підвищує рівень ТФР-b1, що корелює з пригніченням процесів генерації АФК, ліпо- і протеїнопероксидації за нормалізації лізису ВБ і колагену, збільшення інтенсивності ферментативного фібринолізу, зменшення клітинної інфільтрації синовіальної оболонки лімфо-бластами та пригнічення внутрішньосуглобового фіброзогенезу;

- у хворих на ОА різко зростає вміст ІЛ-1b і ФНПa у сироватці крові, що не змінюється у динаміці стандартної терапії (СТ), тоді як застосування курсової СЕТ збільшує сироватковий рівень ТФР-b1, який у період покращання клінічного перебігу захворювання негативно корелює із концентраціями ІЛ-1b і ФНПa, що асоціюється зі зниженням здатності МЦ до генерації ІЛ-1b за механізмами автоактивації та у відповідь на стимуляцію ліпополісахаридом. Курсова СЕТ збільшує рівень у крові ФН та підвищує активність фагоцитую-чих клітин крові, що супроводжується зниженням сироваткового вмісту IgА, ЦІК і b2-МГ за нормалізації відносної кількості лімфоцитів, ШОЕ, рівня церу-лоплазміну (ЦП) та обміну вуглеводно-білкових компонентів сполучної тканини і зниження плазмової протеолітичної активності, ПОБ та МСМ. При ОА зростає базальна генерація НФ АФК, а після інкубації з бромелаїном втрачається здатність НФ до генерації АФК у відповідь на стимуляцію ІЛ-1b. Бромелаїн in vitro зруйновує моноклональні антитіла (рецепторні ліганди) проти ІЛ-1b і ФНПa, викликає деградацію обох прозапальних цитокінів та пригнічує автоактиваційну генерацію МЦ ІЛ-1b;

- у хворих на РА вміст у сироватці крові ІЛ-1b та ФНПa значно перевищує контроль і зростає у динаміці СТ за наявності прямої кореляції між сироватковими рівнями ІЛ-1b та ФНПa. За довготривалої СЕТ зміни ІЛ-1b та ФНПa мають синусоїдальний характер із двома піковими рівнями - через 1,5 та 4,5 місяця лікування, що відповідає періодам загострення клінічного перебігу захворювання. Період стабільної ремісії характеризується підвищенням ТФР-b1, а негативні кореляції останнього з ІЛ-1b і ФНПa асоційовані з нормалізацією вмісту в крові IgA, M i G, ФН, ФІ, ФЧ та здатності НФ до генерації АФК, що супроводжується зниженням ЦІК, b2-МГ та IgE. Довготривала СЕТ зменшує рівень у крові пероксидно модифікованих білків (ПМБ), пригнічує ПД НБ і ВБ та КАП, знижує інтенсивність деструкції вуглеводно-білкових структур позаклітинного матриксу та стимулює процеси репарації сполучної тканини, що асоціюється з підвищенням вмісту в крові ФН. НФ хворих на РА, які отримували вобензим, володіють значно меншою здатністю до генерації АФК у відповідь на стимуляцію ІЛ-1b. Папаїн in vitro викликає ПД моноклональних антитіл (рецепторних лігандів) проти ІЛ-1b і деструкцію ФНПa, а довготривала СЕТ значно знижує реакцію МЦ хворих на РА у відповідь на стимуляцію ендотоксином та ІЛ-1b.

Практичне значення одержаних результатів. Продемонстровано можливість, доцільність застосування та висока ефективність курсової і довготривалої СЕТ з використанням флогензиму і вобензиму в лікуванні хворих на ОА та РА. Доведена необхідність диференційованого дозування флогензиму за наявності у хворих на ОА гострого синовіту. Встановлено, що оптимальною для лікування ОА є програма тритижневої терапії, яка включає використання НПЗП, хондропротекторів і поліензимного препарату флогензим з наступним (через 4-6 міс.) профілактичним призначенням останнього, що є більш ефективним, аніж існуючі стандартні схеми лікування. У хворих на РА доведено більш високу, ніж за СТ, ефективність довготривалої СЕТ з використанням у якості базисного препарату поліензимного композиту вобензим. Підтверджено доцільність врахування активності патологічного процесу при РА для адекватного дозування препарату вобензим. Встановлено, що у хворих на РА оцінку ефективності лікування за СЕТ доцільно проводити не раніше, ніж через 6 міс. від початку терапії. Вперше доведено модулюючий вплив СЕТ на інтенсивність запалення суглобів та цитокінову регуляцію імунологічної реактивності при ОА та РА.

Результати роботи впроваджені в лікувальну практику ревматологічних відділень Чернівецької обласної клінічної лікарні, міської лікарні №3 (м.Чернівці), Сторожинецької ЦРЛ Чернівецької області, Хмельницької обласної клінічної лікарні, Волинської обласної лікарні, Житомирської обласної лікарні, Інституту кардіології ім. акад М.Д.Стражеска (Київ), в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (Київ), Дніпропетровській державній медичній академії, в Одеському державному медичному університеті, Луганському державному медичному університеті, Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.Горбачевського, Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Георгієвського (Сімферополь), Буковинській державній медичній академії (Чернівці), про що свідчать акти впровадження. Виступи на телебаченні та по радіо.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, проведено аналіз літературних джерел. Здобувач оволоділа методами клінічних та патофізіологічних досліджень, самостійно провела набір і обробку фактичного матеріалу, написала всі розділи дисертації, сформулювала основні положення концепції про механізми лікувальної ефективності курсової та довготривалої системної ензимотерапії, зробила висновки і запропонувала практичні рекомендації, підготувала до друку результати власних досліджень. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було. Матеріали кандидатської дисертації у написанні докторської дисертації не використовувалися.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені й обговорені на ювілейній конференції “Молоді науковці – охороні здоров'я” (Чернівці, 1994), на науково-практичних конференціях “Вчені Буковини - народній охороні здоров'я” (Чернівці, 1994), “Сучасні проблеми і досягнення в хірургії і суміжних галузях медицини” (Чернівці, 1994), на міжнародному симпозіумі “Медико-екологічні проблеми охорони здоров'я в Україні” (Чернівці, 1994), на IV світовій федерації Українських лікарських товариств (Одеса, 1995), на симпозіумі “Синтез, експериментальне вивчення та клінічне застосування четвертинних амонієвих сполук” (Чернівці, 1995), на ІІ Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Дніпропетровськ, 1995), на конференції з міжнародною участю “Actual Problems of Modern Medical Care” (Чернівці-Eнгельхолм, 1996), на міжнародній конференції “Correlation Optics” (Чернівці, 1997), на науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасної медицини” (Чернівці, 1998), на XIV з'їзді терапевтів України (Київ, 1998), на симпозіумі “Екологічні проблеми в хірургії та інших галузях медицини” (Чернівці, 1998), на конференціях з міжародною участю “Оздоровчі ресурси Карпат і прилеглих регіонів” (Чернівці, 1999), “Системна ензимотерапія – реальність і крок у наступне тисячоліття” (Київ, 2000), на міжнародній конференції “Mechatronics, 2000” (Варшава, 2000), на V Міжнародному конгресі з імунореабілітації та реабілітації у медицині (Теперпре, 2000), на науково-практичних конференціях “Актуальні питання ревматоїдного артриту” (Київ-Черкаси, 2001), “Медикаментозна та немедикаментозна профілактика та відновне лікування в клінічній практиці” (Київ, 2001), на ІV Українській науково-практичній конференції “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Харків, 2001), на Українській ювілейній науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів” (Київ, 2001), на ІІІ національному конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001), на підсумкових наукових конференціях співробітників БДМА (Чернівці, 1997-2001).

Публікаціі. За темою дисертації опубліковано 55 наукових праць, в тому числі 5 монографій і 29 статей (з них одноосібних - 15) у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано 4 патенти на деклараційні винаходи України.

Обсяг і структура дисертації: Дисертаційна робота займає 638 сторінок і складається зі вступу, огляду літератури, описання матеріалу і методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел (275 кирилицею та 420 – латиницею), додатків. Обсяг основного тексту викладений на 300 сторінках. Дисертація містить акти впровадження, 173 таблиці і 139 рисунків, що займають 269 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Для вирішення задач дослідження обстежено 338 хворих. Серед хворих на ОА (уніфіковані критерії АРА за Arnett F.C. et al., 1988) було 142 жінки (72,1%) та 55 чоловіків (27,9%). Вік пацієнтів коливався від 19 до 70 років. Давність захворювання складала 9,87±0,24 року. Хворі були поділені на дві групи: 140 пацієнтів (група порівняння), яким призначали стандартне лікування, та 57 хворих (основна група), які отримували СЕТ. Без гострого запального процесу в суглобах у групі порівняння було 70 пацієнтів (50,0%), в основній - 29 осіб (50,9%), із синовітом - 70 (50,0%) та 28 (49,1%) відповідно. Перші ознаки ОА у 12,7% пацієнтів з'явилися у віці 19-30 років. За кількістю уражених суглобів переважав поліостеоартроз (66,4%), ураження трьох і більше суглобів частіше спостерігалося у жінок, а моно/олігоартроз - у чоловіків. Клініко-рентгенологічні зміни (І.С.Косинська, 1961) відповідали І стадії у 74 (37,6%), ІІ стадії - у 123 (62,4%) хворих на ОА. Функціональна недостатність суглобів І (Єров Н.К., Шукуров О.Ш., 1985) спостерігалася у 93 (47,2%), ІІ - у 104 (52,8%) пацієнтів.

Хворим на ОА групи порівняння та основної групи призначали хондропротектор “Алфлутоп” (ТО “Техно” АО Бухарест, Румунія) – при синовіті після ліквідації явищ гострого запалення. Всім хворим основної групи призначали моваліс (Boeringer Ingelheim, Німеччина) та месулід (Helsinn Healthcare “Sanofi”, Франція), а третина хворих групи порівняння отримувала піроксикам або диклофенак/диклоберл. Моваліс призначали всім хворим з явищами синовіту. Хворим основної групи у комплекс лікувальних засобів включали флогензим (Mucos-Pharma, Німеччина): за відсутності синовіту - по 2 драже двічі на добу, за наявності останнього - по 3 драже три рази на добу.

У групі хворих на РА (уніфіковані критерії АРА за Arnett F.C. et al., 1988) чоловіків було 23 (16,3%), жінок - 118 (83,7%). Вік пацієнтів коливався від 17 до 70 років. Давність захворювання складала 7,59±0,78 року. Хворі групи порівняння (118 пацієнтів) отримували СТ. Двадцяти трьом пацієнтам основної групи призначали вобензим як базисний препарат. У групі порівняння І ступінь активності РА діагностовано у 39 хворих (33,1%), ІІ - у 79 осіб (66,9%), в основній групі - у 11 (47,8) і 12 (52,2%), відповідно. У переважної більшості хворих діагностовано поліартрит і суглобову форму РА. Системні прояви без вісцеритів були виявлені у 14,2%, суглобово-вісцеральна форма - у 18,4% хворих. Частіше спостерігалися повільно-прогресуючий перебіг РА, ІІ рентгенологічна стадія (О.Steinbrocker: Ганджа І.М. та співавт., 1996) та функціональна недостатність суглобів ІІ. Серопозитивний (латекс-тест) варіант РА діагностовано у 66,0% хворих.

Основу патогенетичної тарапії склали базисні препарати. Серед пацієнтів групи порівняння препарати амінохінолінового ряду (плаквеніл, делагіл) отримували 47 хворих із суглобовою формою РА. Метотрексат призначали 18 пацієнтам із суглобово-вісцеральною формою РА. У лікуванні 21 хворого групи порівняння застосовували салазопіридазин. НПЗП. ГКС (дипроспан, преднізолон) призначали на початку лікування 27 пацієнтам групи порівняння та 2 хворим основної групи, які не отримували базисної терапії через об'єктивні (побічні реакції від одних та неефективність інших препаратів) та суб'єктивні причини, а призначення одного або комбінація декількох НПЗП не дало очікуваного результату. Хворим основної групи призначали вобензим: при активності І ступеня на початку лікування - по 7, при ІІ ступені - по 10 драже тричі на добу. Поступово дозу препарату знижували - відповідно до 15 та 21 драже на добу до чітких ознак ремісії захворювання, після чого призначалася підтримуюча доза (по 3 драже тричі на добу). У хворих на РА з дисбактеріозом застосовували бактерійний комерційний препарат ЛІНЕКС фірми “ЛИК” (Словенія). Хворі на остеопороз (ОП) отримували препарати іонізованого кальцію та фосамакс.

Групу контролю склали 35 практично здорових осіб, репрезентативних за віком і статтю.

Аналіз клінічної ефективності лікування проводили згідно з “Суглобовим протоколом”, розробленим в Інституті кардіології ім М.Д.Стражеска (Коваленко В.Н. и соавт., 1998). Стан здоров'я хворих визначали за показниками Стендфордської анкети, функціональний стан суглобів - за тестом Лі. У хворих на ОА, окрім того, оцінювали якість життя за допомогою анкети EuroQol-5D і тяжкість захворювання - за індексом Lequesne. Ефективність лікування визначалася лікарем і пацієнтом за п'ятибальною шкалою. Ступінь втрати кісткової маси при ОА і РА досліджували денситометрично за допомогою двофотонного рентгенівського денситометра “DUAL ENERGY X-RAY ABSORPTIOMETRY-DXA” фірми “LUNAR CORP” (MEDISON, WI). Аналіз результатів денситометрії проводили згідно з рекомендаціями ВООЗ (WHO, Geneva, 1994). Біохімічні дослідження крові виконані з використанням калібраторів і наборів реактивів фірми “KОNE” (Фінляндія) на аналізаторі “ULTRA” фірми “KONE” (Фінляндія) (Тиц Н., 1997). Дослідження вмісту калію і натрію в плазмі крові проводили за допомогою аналізатора “SYSTEM E-2A” (фірма “BECKMAN”, США). Білкові фракції крові визначали методом електрофорезу на апараті “PARAGON” з використанням денситометра “APPRAISE” фірми “BECKMAN” (США). Загальний аналіз крові проводили на гематологічному аналізаторі “ЕLTRAC-11” фірми “АER” (Австрія). Вміст у крові ВОП вимірювали за методикою Тетянець С.С. (1985), БЗОП – за методом Осадчук М.А. (1979), ГА, ГК - за методом Архіпової О.Г. (1988), ФНЗБ, СК - за методм Муравйової Л.А., Волкова Е.Ю. (1988), КАП – за методом Шараєва П.Н. та співавт. (1997). Генерацію АФК вивчали на хемілюменометрі “ПХЛ-1” (Росія) у режимі накопичення (Величковский Б.Т. и соавт., 1989). Визначення ПМБ (нейтральні та основні альдегідо- і кетонопохідні) проводили спектрофотометрично на “СФ-46” (Дубініна О.Ю. і співавт., 1995; Дубинина Е.Е. и соавт., 2001; Дубініна О.Ю., 2001). Вміст у плазмі крові МСМ вивчали за методом Габриеляна Н.І. та співавт. (1984). Визначення сумарної (СФА), неферментативної (НФА) і ферментативної (ФФА) фібринолітичної активності плазми крові і тканин проводили за власною методикою (Патент на винахід України № 30727А). Інтенсивність ПД НБ, ВБ і колагену досліджували за лізисом азосполук (Веремеенко К.Н. и соавт., 1988) з використанням азоальбуміну, азоказеїну й азоколу фірми “SIMKO LTD” (Україна). Вміст у крові Ig класів A, M, G визначали методом прямої радіальної імунодифузії за методом Mancini, IgЕ – імуноферментним методом з використанням реактивів “ИГЕ-ИФА” фірми “НВО ИММУНОТЕХ” (Росія). Рівень ЦІК визначали за методом Гриневич Ю.А., Алферова А.М. (1981), ФІ та ФЧ, НСТ-тест – за методом Караулова А.В. (1999). У роботі проведено ряд спеціальних методів дослідження in vitro: окислювальний метаболізм HФ визначали за методом Величковського Б.Т. та співавт. (1989) методом хемілюмінесценції (ХМЛ). Аналіз вмісту цитокінів і ФН у плазмі крові проводили на імуноферментному аналізаторі “УНИПЛАН-М” (Росія) наборами реагентів “ProCon IL-1b” (ООО “ПРОТЕИНОВЫЙ КОНТУР”, Росія), “ProCon TNFa” (ООО “ПРОТЕИНОВЫЙ КОНТУР”, Росія), “R&D Systems. QuantikineTM - TGFb1”(США) та “ИФА-ФН” (НВО “ИММУНОТЕХ”, Росія). Екстракцію цитокінів проводили на мікроколонках C2 AmprepTM (Великобританія). Вміст у плазмі крові b2-МГ досліджували методом радіоімунного аналізу реактивами Інституту біоорганічної хімії АН Бєларусі з радіометрією проб на комплексі “ГАМА-12” (Україна). Експериментальні дослідження проведені на моделях ОА (Bukhardt H. et al., 1997) та ААП (Imai Shinji et al., 1997). Верифікацію розвитку патологічного процесу в суглобах проведено гістологічно та електронографічно. У СХК досліджували вміст дієнових кон'югатів (ДК), малонового діальдегіду (МДА), активність глутатіонпероксидази (ГПО), супероксиддисмутази (СОД) і каталази (КТ) (відповідно за методами Барабоя В.А., Суткового Д.А., 1997; Гриневича Ю.А., Алферова А.М., 1981; Чевари С. и соавт., 1985; Королюк М.А. и соавт., 1988).

Математична обробка отриманих даних проводилася на PC Pentium II з перевіркою статистичних гіпотез у рандомізованих вибірках шляхом визначення коефіцієнтів асиметрії та ексцесу за допомогою критеріїв Уілкі-Хана-Шапіро або Шапіро-Уілки та Лілліефорса. Рівність генеральних дисперсій порівнюваних вибірок перевіряли за допомогою F-критерію Фішера та модифікованого тесту Levene. Для порівняння отриманих результатів використовували t-критерій Стьюдента та непараметричний ранговий критерій Манна-Уітні. Достовірність змін варіацій у динаміці лікування в разі нормального розподілу у вибірках визначали за парним критерієм Стьюдента (“Віоstat”, Гланц С., 1999), в інших випадках - за непараметричним парним критерієм Уілкоксона. Визначали лінійний параметричний коефіцієнт кореляції Пірсона та непараметричний ранговий коефіцієнт кореляції Спірмена, правомірність яких оцінювали за критерієм Блекмана. Застосовували бінарний кореляційний та регресійний аналіз на основі даних дисперсійного дослідження ANOWA з проміжними обрахунками величин факторної та залишкової дисперсій для оцінки достовірності моделі за F-критерієм Фішера. Багатомірний кореляційний аналіз із визначенням множинного коефіцієнту детермінації, парціального та канонічного коефіцієнтів кореляції проводили з використанням комп'ютерних програм “Statistica® 5.1” (StatSoft, Inc., США), “STATGRAPHICS Plus 3.0” (Statistical Graphics Corp., США) та “SPSS® 10.0.5. Standard Version” (SPSS Inc., США).

Результати та їх обговорення. У хворих на ОА без синовіту, які отримували СТ, концентрації в сироватці крові ІЛ-1b, ФНПa та ТФР-b1 не відрізнялися від таких в осіб контрольної групи і залишалися сталими впродовж усього періоду спостереження. У пацієнтів, яким призначали флогензим, до початку СЕТ і після першого курсу лікування вміст у крові зазначених цитокінів також відповідав контролю. Наприкінці другого курсового прийому флогензиму концентрація ІЛ-1b зменшувалася на 27,7% (p<0,05), ФНПa - на 27,5% (p<0,05), а сироватковий вміст ТФР-b1 зростав у 1,6 раза (p<0,01). У хворих на ОА із синовітом рівень ІЛ-1b впродовж стандартного лікування перевищував контроль у 1,5-1,7 раза (p<0,001), а при застосуванні СЕТ нормалізувався після повторного прийому флогензиму. За СТ вміст у крові ФНПa в 1,5 раза (p<0,01) перевищував контрольні величини. У хворих, які отримували флогензим, сироватковий рівень ФНПa до початку лікування був більшим за контроль в 1,6 раза, після першого курсу - в 1,4 раза, перед другим - в 1,6 раза (p<0,01), але наприкінці СЕТ нормалізувався і був у 1,5 раза меншим (p<0,01), ніж у пацієнтів, яким призначали СТ. В останніх рівень ТФР-b1 впродовж усього періоду лікування достовірних змін не зазнавав. Після першого курсу СЕТ концентрація у крові ТФР-b1 підвищувалася недостовірно, а після другого курсу ензимотерапії вміст у крові ТФР-b1 збільшувався відносно контролю в 1,6 раза (p<0,01).

До початку СТ у хворих на ОА без синовіту кореляційних зв'язків між вмістом у крові ІЛ-1b, ФНПa і ТФР-b1 не було. Після першого курсу СТ з'являлася чітка позитивна кореляційна взаємозалежність між сироватковими концентраціями ІЛ-1b та ФНПa (r=0,935; p<0,001), яка зберігалася і після другого курсу стандартного лікування (r=0,897; p<0,001). До початку СЕТ кореляцій між прозапальними цитокінами та ТФР-b1 також не спостерігалося. Після другого курсу СЕТ за збереження позитивного взаємозв'язку між ІЛ-1b та ФНПa (r=0,969; p<0,001) з'являлися нові кореляційні взаємозалежності негативного характеру і досить високої сили: ІЛ-1b - ТФРb1 (r= -0,596; p<0,05) та ФНПa - ТФР-b1 (r= -0,642; p<0,02). У хворих на ОА із синовітом виявлявся позитивний регресійний взаємозв'язок між сироватковими концентраціями ІЛ-1b та ФНПa (r=0,916; p<0,001). Після першого курсу СТ сила регресійної взаємозалежності між ІЛ-1b та ФНПa підвищувалася (r=0,938; p<0,001) за відсутності кореляцій між сироватковим вмістом прозапальних цитокінів і ТФР-b1. Регресійні взаємозв'язки подібного характеру виявлялися і після другого курсу СТ. До початку СЕТ рівень у крові ІЛ-1b позитивно корелював із сироватковим вмістом ФНПa (r=0,956; p<0,001), після першого курсу комплексного лікування з використанням флогензиму поряд з прямою регресійною взаємозалежністю між ІЛ-1b та ФНПa (r=0,943; p<0,001) з'являлися слабкі і недостовірні негативні кореляції ІЛ-1b - ТФР-b1 та ФНПa - ТФР-b1, які після другого курсу СЕТ набували високої сили (r=-0,588; p<0,05 та r=-0,650; p<0,05 відповідно), що відбувалося за послаблення позитивного взаємоз'язку між ІЛ-1b та ФНПa (r=0,920; p<0,001).

У хворих на РА І ступеня активності вміст у крові ІЛ-1b до початку СТ перевищував контроль на 49,2% (p<0,01), через 1,5 і 3 міс. лікування – відповідно на 28,2 (p<0,01) та 28,8% (p>0,05), через 4,5 міс. - у 1,5 раза (p<0,01), через 6 і 12 міс. - відповідно на 46,9 та 57,2% (p<0,01). Наприкінці спостереження вміст у крові ІЛ-1b дещо зменшувалася, але залишався на 36,7% більшим за контрольні величини (p<0,05). У хворих на РА, які отримували вобензим, вихідний рівень ІЛ-1b перевищував контроль на 46,5% (p<0,01). Через 1,5 міс. СЕТ концентрація ІЛ-1b у сироватці крові зростала і була більшою за контроль на 73,3% (p<0,001), через 3 міс. - на 41,9% (p<0,02), через 4,5 міс. - у 2 рази (p<0,001). Надалі відбувалося поступове зниження рівня ІЛ-1b, який через 12 та 18 міс. відповідав такому в осіб контрольної групи. Вміст у крові ФНПa до початку СТ перевищував контрольні показники на 89,5% (p<0,001) і перевищував контрольні величини через 12 і 18 міс. стандартного лікування на 54,9 (p<0,01) та 43,0% (p<0,02), відповідно. У хворих на РА, яким призначали СЕТ, вихідний рівень ФНПa був більшим за контроль на 92,4% (p<0,001) і надалі зростав: у 2,4 раза - через 1,5 міс. (p<0,001), у 2,0 раза - через 3 міс. (p<0,001) та в 2,6 раза - через 4,5 міс. (p<0,001) від початку комплексного лікування з використанням вобензиму. Зниження сироваткової концентрації ФНПa розпочиналося після 6 міс. СЕТ, через 12 міс. лікування зменшення вмісту в крові цього цитокіну досягало 30,0% (p<0,01), а через 18 міс. рівень ФНПa від контрольних показників не відрізнявся. За СТ достовірних змін вмісту в крові ТФР-b1 не відбувалося, а в разі застосування СЕТ через 1,5 міс. лікування концентрація ТФР-b1 зростала відносно контролю на 22,7%, через 3 міс. - на 20,8% (p>0,05), через 4,5 міс. - на 38,9% (p>0,05), через 6 міс. - на 64,0% (p<0,05), через 12 міс. - на 95,8% (p<0,001) і наприкінці спостереження більш ніж вдвічі перевищувала контрольні величини та вихідні показники (p<0,001). Подібні зміни спостерігалися і у хворих на РА ІІ ступеня активності (табл. 1).

До початку лікування регресійно-кореляційні взаємоз'язки цитокінів у хворих на РА І ступеня активності характеризувалися наявністю позитивної взаємозалежності між сироватковими концентраціями ІЛ-1b та ФНПa (r=0,875; p<0,001) і кореляціями негативного характеру: ІЛ-1b - ТФР-b1 (r=-0,830; p<0,001) та ФНПa - ТФР-b1 (r=-0,878; p<0,001). Через 18 міс. сила регресійного зв'язку ІЛ-1b - ФНПa (r=0,729; p<0,01) зменшувалася, а кореляції ТФР-b1 з прозапальними цитокінами втрачали достовірність. У хворих на РА ІІ ступеня активності вихідна регресійна взаємозалежність між вмістом у крові ІЛ-1b та ФНПa (r=0,837; p<0,001) через 18 міс. СТ не тільки зберігалася, але й набувала більшої сили (r=0,935; p<0,001), тоді як взаємозв'язків між прозапальними цитокінами і ТФР-b1 не виявлялося. Навпаки, через 18 міс. СЕТ втрачав достовірність позитивний взаємозв'язок між ІЛ-1b та ФНПa, тоді як негативні регресійні взаємозалежності ІЛ-1b - ТФРb1 та ФНПa - ТФР-b1 підсилювалися (відповідно: r=-0,722; p<0,02 та r=-0,727; p<0,02). У хворих на РА ІІ ступеня активності через 18 міс. СЕТ позитивна взаємозалежність ІЛ-1b - ФНПa зберігалася (r=0,971; p<0,001), але водночас з'являлися чіткі і сильні кореляції негативного характеру між вмістом у крові ТФР-b1 і ФНПa (r=-0,685; p<0,02) та ТФР-b1 i ІЛ-1b (r=-0,641; p<0,05).

Визначення механізмів впливу СЕТ на активність НФ і МЦ та сироватковий вміст цитокінів проведено в серії модельних експериментів. Виявилося, що вихідна інтенсивність ХМЛ, що індукована у системі люменофору НФ хворих на ОА перевищувала контрольний рівень у 2,5 раза, а під впливом ендотоксину та ІЛ-1b цей показник зростав відповідно у 6,2 і 6,5 раза (p<0,001). Інкубація НФ хворих на ОА з бромелаїном зменшувала базальний рівень ХМЛ у 2,3 раза (p<0,001), інтенсивність останньої у відповідь на стимуляцію НФ ендотоксином не змінювалася, а після стимуляції НФ ІЛ-1b ХМЛ зростала на 120,0% (p<0,001), що було в 6,8 раза менше (p<0,001), ніж після відповідної активації НФ, які бромелаїном не оброблялися. Базальна генерація ІЛ-1b МЦ хворих на ОА була на 54,2% вищою (p<0,001), ніж МЦ донорів. Попередня інкубація МЦ із бромелаїном зменшувала цитокіндуковане утворення ІЛ-1b на 42,0%, тоді як реакція МЦ на ендотоксин не змінювалася. Після інкубації з ендотоксином МЦ хворих на ОА, які отримували СТ, синтез ІЛ-1b зростав у 3,1 раза (вихідний рівень - 61,84±3,62 пг/мл, після інкубації - 189,00± 17,60 пг/мл; p<0,001), а після стимуляції МЦ ІЛ-1b нетто-рівень останнього зростав у 4,1 раза (250,10±16,87 пг/мл; p<0,001). Водночас МЦ хворих на ОА, які отримували СЕТ, відповідали на стимуляцію ендотоксином підвищенням утворення ІЛ-1b лише на 42,5% (вихідний рівень - 65,61±4,04 пг/мл, після інкубації - 93,16±5,99 пг/мл; p<0,01) і не змінювали генерацію останнього після інкубації з ІЛ-1b (73,82±3,30 пг/мл; p>0,05).

Інкубація НФ донорів і хворих на РА з ендотоксином призводила до збільшення генерації синглетного кисню, про що свідчить підвищення інтенсивності ХМЛ відповідно у 9,4 та 6,3 раза (p<0,001). Попередня обробка НФ папаїном не змінювала відповіді мієлопероксидазної системи НФ донорів на стимуляцію ендотоксином так само, як і реакцію НФ хворих на РА, які отримували вобензим. Введення в інкубаційний розчин ІЛ-1b збільшувало інтенсивність ХМЛ: в 13,0 разів (p<0,001) у донорів та в 7,5 раза (p<0,001) у хворих на РА. Цей ефект значно зменшувався (відповідно в 10,5 і 5,0 разів) під впливом папаїну (НФ донорів) та вобензиму (НФ хворих на РА). Після обробки МЦ хворих на РА ендотоксином та ІЛ-1b спостерігалося збільшення вмісту в інкубаційному середовищі ІЛ-1b у відповідь на обидва стимули. Приріст кількості ІЛ-1b під впливом ендотоксину після обробки МЦ папаїном зменшувався вдвічі, а за цитокінової стимуляції МЦ рівень ІЛ-1b в інкубаційному розчині достовірних змін не зазнавав. Збільшення кількості ІЛ-1b в інкубаційному розчині після додавання ендотоксину до МЦ хворих на РА, які отримували СТ, складало 343,8% (вихідний рівень - 56,26±2,44 пг/мл, після інкубації - 193,40± 10,39 пг/мл; p<0,001), а в разі застосуванні СЕТ - 87,4% (вихідний рівень - 51,56±4,46 пг/мл, після інкубації - 96,63±7,75 пг/мл; p<0,001). За стимуляції МЦ ІЛ-1b ці зміни відповідно складали 413,1% (232,40±14,27 пг/мл; p<0,001) та 201,9% (104,10±8,69 пг/мл; p<0,001).

Відсоток “відкриття” стандартів ІЛ-1b значно знижувався як після обробки бромелаїном моноклональних антитіл проти ІЛ-1b, так і після інкубації з бромелаїном стандартних концентрацій ІЛ-1b. Обробка бромелаїном моноклональних антитіл проти ФНПa також значно знижувала відсоток “відкриття” стандартів ФНПa так само, як і передінкубація з цим ензимом розчинів зі стандартним вмістом ФНПa (p<0,001). Окрім того, відсоток “відкриття” стандартів ІЛ-1b значно знижувався після обробки моноклональних антитіл папаїном, однак залишався на контрольному рівні після інкубації з папаїном стандартних розчинів ІЛ-1b. Зміни цього показника для ФНПa мали протилежний характер - обробка папаїном моноклональних антитіл не впливала на “відкриття” стандартів ФНПa, тоді як передінкубація з папаїном стандартних розчинів ФНПa суттєво зменшувала відсоток його “відкриття” (р<0,001).

Для з'ясування локальних