ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

ПРОЦЕНКО ОЛЕКСАНДР ВІКТОРОВИЧ

УДК 616.329-006.6-089.844-07

ШЛЯХИ ПОКРАЩЕННЯ БЕЗПОСЕРЕДНІХ РЕЗУЛЬТАТІВ РАДИКАЛЬНИХ ОПЕРАЦІЙ ПРИ РАКУ ТА ПЕРЕДРАКОВИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ СТРАВОХОДУ

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор

Єфетов Володимир Михайлович,

Кримський державний медичний

університет ім..С.І. Георгієвського,

професор, завідувач кафедри онкології.

Офіційні опоненти: - член-кореспондент НАН та АМН України,

доктор медичних наук, професор Ганул Валентин Леонідович,

Інститут онкології АМН України МОЗ України,

завідувач науково-дослідного відділення торакальної онкології;

- доктор медичних наук, професор

Болюх Борис Опанасович,

Вінницький державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри онкології.

Провідна установа - Донецький державний медичний університет ім. М.Горького

МОЗ України, кафедра онкології.

Захист відбудеться 11.12.2002р. о_13-30_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.560.01 в Інституті онкології АМН України за адресою: 03022, Київ-22, вул. Ломоносова, 33/43.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН України за адресою: 03022, Київ-22, вул. Ломоносова, 33/43.

Автореферат розісланий 21.10.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник ______________________ С.О.Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. На сьогоднішній день стан хірургії стравоходу загалом не можна вважати задовільним. Тільки деякі клініки можуть представити кількість трансплевральних резекцій стравоходу з одномоментною езофагогастропластикою (ЕГП) в сотні спостережень з хорошими безпосередніми результатами. Вивчення вигляду й частоти смертельних ускладнень за даними, що наводяться в літературі [С.А.Шалимов с соавт., 1985; В.Д.Рындин с соавт., 1986; М.И.Давыдов с соавт., 1990,1993; Ю.А.Дыхно, 1996; В.Л.Ганул с соавт., 1999; Б.О.Болюх із співавт., 2001; А.Mannel, 1982; O.V.Horstmann et al., 1995], показало, що найбільше число їх припадає на ускладнення з боку органів дихання й кровообігу, а також на гнійно-септичні ускладнення внаслідок ішемічних некрозів езофагогастротрансплантата або неспроможності швів езофагогастроанастомоза.

Внаслідок топографоанатомічного положення стравоходу, операції відрізняються високою травматичністю, що перевершує травматичність операцій при пухлинах інших локалізацій. Наслідком цього може бути розвиток шокових реакцій [О.Г.Мазурина с соавт., 1991; G.Endo et al., 1995], що зумовлюють системні розлади мікроциркуляції й реології крові. Прояв цих розладів у хворих та їх відбиття на життєздатності мобілізованого для езофагопластики шлунка є недостатньо вивченими

Дотепер немає сталої думки, який об'єм шлунка необхідно залишати для заміщення стравоходу, що видаляється, з метою зниження частоти некрозів стінки трансплантата.

Існують відмінності у поглядах на способи формування стравохідних анастомозів, неспроможність яких, незважаючи на безліч запропонованих варіантів, усе ще залишається однією з найбільш частих ускладнень з високою летальністю. Недостатньо вивчений патогенез дихальних і серцево-судинних розладів після резекції стравоходу, що є найчастішими причинами летальних кінців. Не з'ясовано частоту цих ускладнень і ризик їхнього розвитку в залежності від функціональних можливостей організму й особливостей проведення операції. Недостатньо освітлені питання знеболювання з позицій ускладнень, пов'язаних з операційним шоком, що веде до дезорганізації кровообігу й поліорганної недостатності.

Зв'язок дисертації з науковою програмою кафедри. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри з теми “Множинні злоякісні пухлини”. N Державної реєстрації - 0196U006759, шифр теми – 8.089.

Мета дослідження. Метою роботи є поліпшення безпосередніх результатів операцій з приводу передракових захворювань і раку стравоходу.

Задачі дослідження:

1. Вивчити характер, частоту ускладнень і причини післяопераційних смертельних випадків трансплевральних резекцій стравоходу.

2. Порівняти частоту неспроможності стравоходно-шлункового анастомозу (США) при різних способах його формування і розробити найбільш ефективний.

3. Провести ретроспективний аналіз даних передопераційного обстеження хворих, особливостей проведення операцій і клінічної течії післяопераційного періоду для з'ясування причин дихальних і серцево-судинних розладів після резекцій стравоходу і на цій основі розробити способи їхньої профілактики.

4. Вивчити за даними секційного дослідження патоморфологічний субстрат синдромів у хворих, померлих в ранньому післяопераційному періоді при явищах дихальної і серцево-судинної недостатності.

5. Визначити частоту ішемічних некрозів гастротрансплантату в залежності від об'єму шлунка, що залишається для пластики, а також вплив дихальних і гемодинамічних розладів на життєздатність мобілізованого шлунка.

6. Розробити практичні рекомендації з поліпшення безпосередніх результатів одномоментних трансплевральних резекцій стравоходу з езофагогастропластикою.

Об'єкт дослідження. Хірургічні трансплевральні операції з приводу передракових захворювань і рака стравоходу.

Предмет дослідження. Ускладнення трансплевральних резекцій стравоходу з одномоментною езофагопластикою.

Методи дослідження. Для оцінки факторів ризику розвитку ускладнень з боку органів дихання і кровообігу проводилося порівняння в досліджуваних групах хворих результатів загальноклінічного обстеження (лабораторних клінічних і біохімічних аналізів, даних загальної спірометрії), особливостей проведених операцій (тривалість, величина крововтрати, вид знеболення). У хворих, померлих при явищах дихальної і серцево-судинної недостатності, для з'ясування патогенеза розвитку ускладнень вивчали патоморфологічний субстрат синдромів за результатами секційного дослідження. Аналіз отриманих результатів проводили методами варіаційної статистики.

Наукова новизна. Уперше на достатньому клінічному і секційному матеріалі показано провідну роль шокових реакцій у розвитку дихальних і гемодинамічних розладів після резекцій стравоходу. Ці розлади протікають по типу респіраторного дистрес-синдрому дорослих (РДСД) - “шокової легені" і ДВЗ-синдрому (діссеменіроване внутрішньосудине зсідання крові). Визначено чинники прогнозу для їх розвитку. Виявлено залежність розвитку цих розладів від тривалості операції, віку хворих, початкових порушень функції зовнішнього дихання. Також уперше показано провідну роль цих розладів в порушенні кровопостачання шлунка, мобілізованого для езофагопластики, тобто встановлено, що шлунок при таких операціях - “шоковий орган". Отримані результати мають визначальне значення для розуміння порушень, які відбуваються в ранньому післяопераційному періоді у хворого, що переніс резекцію стравоходу.

Практична значущість. Пропонований спосіб формування анастомозу ручним однорядним швом з огорненням передньою стінкою шлунка дозволяє вирішити проблему неспроможності анастомозу. Частота розвитку цього ускладнення знизилася з 18,1% до 0%. Визначення патогенезу і чинників ризику розвитку легеневих і гемодинамічних розладів після резекцій стравоходу дозволило рекомендувати обмежувати свідчення до виконання операцій тільки хворим без початкових порушень функції зовнішнього дихання або порушеннями вентиляційної функції легенів легкої міри важкості. Обгрунтовано обов'язкове включення в схему медикаментозної передопераційної підготовки і під час виконання операції дезагрегантів, антикоагулянтів і білкових препаратів з продовженням їх введення в ранньому післяопераційному періоді. Показано необхідність виконання в ході операції регіонарних блокад або перидуральної анестезії для профілактики РДСД і ДВЗ-синдрому. Впровадження запропонованих нами заходів дозволило достовірно знизити частоту розвитку ускладнень по типу РДСД і ДВЗ-синдрому після резекцій стравоходу з одномоментною ЕГП в 3,5 рази (з 14,94,1% до 4,13,2%) і домогтися загального зниження летальності після цих операцій більш ніж в 2 рази (з 36,55,6% до 14,94,1%).

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно вивчив і проаналізував історії хвороби пацієнтів, оперованих з приводу рака і передракових захворювань стравоходу в торакальному відділенні Кримського республіканського клінічного онкологічного диспансеру в 1983-2000 рр. Вивчив у співавторстві з співробітниками патогістологічного відділення протоколи розкриттів і морфологічний субстрат синдромів у хворих, померлих в ранньому післяопераційному періоді від дихальної і серцево-судинної недостатності. Самостійно виконав 39 резекцій стравоходу. Самостійно розробив і впровадив в практику надійний спосіб формування стравоходно-шлункового анастомозу ручним однорядним швом з огорненням передньою стінкою шлунка. Самостійно розробив методики профілактики післяопераційних ускладнень з боку органів дихання і серцево-судинної системи і провів аналіз їх ефективності.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були повідомлені на 9 з'їзді онкологів України (м. Вінниця, 13-15 вересня 1995 р.), науковій конференції, присвяченій 100-річчю проф. Е.І.Захарова (м. Сімферополь, 18-19 грудня 1997 р.), міжнародній конференції “Актуальні питання онкології” (Саратов, 1-6 жовтня 1998 р.), 10 з’їзді онкологів України (Крим, 10-12 жовтня 2001 р.), засіданні Кримського республіканського суспільства онкологів .

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них: 2 статті в наукових журналах, 1 стаття в збірнику наукових праць Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського; 4 в тезах доповідей: 9 з'їзду онкологів України (Київ, 1995 р.), наукової конференції, присвяченої 100-річчю проф. Е.І.Захарова (Сімферополь, 1997 р.), міжнародної конференції “Актуальні питання онкології" (Саратов, 1998 р.), 10 з’їзду онкологів України (Київ, 2001 р.).

Впровадження результатів роботи в практику. Результати дослідження використовуються в роботі торакального відділення Кримського республіканського клінічного онкологічного диспансеру.

Структура і обсяг роботи. Дисертація викладена на 131 сторінках друкованого тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, двох розділів власних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Робота ілюстрована 18 рисунками, 12 таблицями. Список використаної літератури містить 149 джерел.

ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих. Дослідження базуються на вивченні результатів 163 резекцій стравоходу, виконаних у торакальному відділенні Кримського республіканського клінічного онкодиспансера з 1983 по 2000 рік. Показанням до резекції стравоходу у 147 хворих був рак, у 13- хронічні виразки і пептичні стриктури стравоходу, у 2- ахалазія кардії, у одного - гігантська лейоміома. Розподіл хворих резекціями стравоходу за віком і статтю подано в таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих з резекціями стравоходу за віком і статтю

Вік

(років) | 30-39 | 40-49 | 50-59 | 60-69 | 70 і понад | Усього

Чоловіки | 2 | 19 | 63 | 66 | 3 | 153

Жінки | 1 | - | 3 | 5 | 1 | 10

Усього | 3 | 19 | 66 | 71 | 4 | 163

Наймолодшому хворому було 30 років, найстарішому - 72. Майже половина (46,0 %) хворих була у віці понад 60 років. Перевага чоловіків була абсолютною - 93,8 % (15:1).

У 90 хворих на рак стравоходу (61,2 %) пухлина локалізувалася в середній третині грудного відділу стравоходу, у 48 - в нижньогрудному відділі та у 9 - в абдомінальному. За гістологічною структурою плоскоклітинний рак виявлено у 133 (90,5%) хворих, аденокарцинома – у 9, диморфний (залозисто-плоскоклітинний рак) – у 5. Розміри пухлини і глибина інвазії, відповідні Т3, були у 111 (75,5%) пацієнтів. У 71 (48,2%) хворих виявлені метастази в лімфовузли. Доопераційне променеве лікування одержали 93 (63,3%) хворих.

Характер виконаних операцій і їхні результати подано в таблиці 2.

Таблиця 2

Характер виконаних операцій і їхні результати

Тип оперативного втручання | Кількість операцій | Кількість і % ускладнень | Кількість і % померлих

Операція Торека | 8 | 4 | 1

Резекція стравоходу з езофагоеюнопластикою | 7 | 4 | 3

Операція Гарлока | 9 | 3 | 3

Операція Льюїса | 139 | 87(62,6%) | 35 (25,2 %)

Усього | 163 | 98(60, 1%) | 42 (22,1 %)

Усього після 163 операцій спостерігалося 98 ускладнень у 86 (52,8%) хворих, померло 42 (22,1%). Найбільшу групу склали хворі з ускладненнями в системі органів дихання і кровообігу - 39 (23,9%) пацієнтів, з них померло 24, що становить 57,1% серед всіх летальних кінців. На другому місці серед причин смерті були гнійно-септичні ускладнення внаслідок неспроможності швів анастомозів: вони трапилися у 15 хворих, померло 11, що становило 26,2% серед усіх летальних кінців. Ще 3 хворих померло від некрозу мобілізованих для езофагопластики органів (у 2 випадках був некроз шлунка, в 1 - тонкої кишки). Частим ускладненням після операції був реактивний ексудативний плеврит, пов'язаний з травматизацією плевральних листків або інфікуванням плевральної порожнині при негерметично ушитій легені, який відзначений у 13 (8%) хворих. Ці плеврити, як правило, добре піддавалися лікуванню. Але у 7 випадках відзначено прогресування процесу й розвиток емпієми плеври, яка була причиною смерті у 4 хворих. Інші спостережувані ускладнення, представлені одиничними випадками, закінчилися благополучно і не вплинули на загальну статистику результатів операцій.

Віддалені результати вдалося простежити у 63 хворих на рак стравоходу, що перенесли операцію в 1983-1995 рр. У перші два роки після операції померли 43 наших пацієнта (68,3%). Прожили 5 і понад років – 13 (20,6%). Ці дані підтверджують численні спостереження про те, що для переважної більшості хворих операція має паліативний характер, у зв'язку з чим основною метою хірургічного втручання повинно бути відновлення можливості хворому харчуватися природнім шляхом. Цьому найбільшою мірою й відповідає операція Льюїса. Однак цінність цього втручання може реалізуватися тільки при досягненні задовільних безпосередніх результатів. Виявлений характер летальних кінців і визначив основні напрямки вивчення причин їх виникнення і шляхів усунення.

Результати застосування різних способів формування стравохідних анастомозів. Усього нами в роботі використовувалося 4 способи формування стравохідних анастомозів:

Перший спосіб - формування анастомоза апаратом СПТУ-21 через усі шари органів, що зшиваються, з додатковими серозно-м’язовими швами (8 спостережень).

Другий спосіб – інституту онкології АМН України [В.Л.Ганул, 1980] (67 спостережень).

Третій спосіб - ручний дворядний шов (8 спостережень).

Четвертий спосіб – ручний однорядний шов з огорненням лінії анастомоза передньою стінкою шлунка при ЕГП або тонкою кишкою при єюноезофагопластиці (72 спостереження).

При застосуванні перших трьох способів формування анастомоза неспроможність сталася у 15 хворих з 83 (18,1%) і була причиною смерті у 11 хворих (табл.3).

Таблиця 3

Частота неспроможності швів анастомоза

при різних способах його формування

Спосіб формування

анастомоза |

Кількість спостережень |

Кількість неспроможностей | Усього

померлих |

З них від

неспроможності

СПТУ-21 +серозно-м’язові шви | 8 | 3 | 3 | 3

Спосіб В.Л.Ганула | 67(2) | 10 | 24 | 7

Ручний 2-х рядний шов | 8 | 2 | 4 | 1

Однорядний ручний шов з огорненням | 72 (5) |

- | 10 | -

Усього | 155(7) |

15 | 41 | 11

Примітка: У дужках вказана кількість стравохідно-кишкових анастомозів.

При використанні способів формування анастомоза ручним однорядним швом з огорненням лінії анастомозу не спостерігалося жодного випадку неспроможності. При формуванні стравохідно-кишкового анастомоза ми використовували спосіб проф. В.М.Єфетова [1967], за яким з 1958 р. в нашій клініці формують анастомози при гастректоміях. При формуванні США ми стали віддавати перевагу однорядному ручному шву за типом "кінець у бік" через усі шари стінки шлунка і стравоходу з огорненням передньою стінкою шлунка у власній модифікації (рац.пропозиція №2181/20.01.97р. Кримський мед. інститут). До особливостей накладення анастомоза потрібно віднести відсутність травмування стравоходу затискачами. Анастомоз формується вище затискача, накладеного на вільний кінець перетненого стравоходу. При цьому в процесі накладення швів відсікається передушений затискачем кінець стравоходу. Вище видаленої частини не накладається будь-яких інструментів, які можуть призвести до механічного травмування і порушення мікроциркуляції в дистальній частині. На відміну від США, пропагандованого торакальним відділенням ОНЦ РАМН [А.И. Пирогов с соавт., 1988], ми не накладаємо після підшиття стравоходу до шлунка по два додаткових бокових серозно-м'язових шва для фіксації стінок стравоходу до шлунка. При огорненні в нашому способі зона анастомоза занурюється за типом укриття трубки при гастростомії за Вітцелем, що простіше технічно і вимагає меншої кількості швів, ніж огорнення США способом, що пропонується ОНЦ РАМН. Крім того, при формуванні США з вузьким шлунковим стеблом ми підшиваємо стравохід до кукси шлунка з боку великої кривизни. При цьому верхівка шлункового стебла, якою проводиться огорнення, розташовується праворуч від стравоходу. У способі ОНЦ РАМН підшиття стравоходу до шлунка проводиться з боку швів резектованої та ушитої малої кривизни, а верхівка стебла розташовується зліва від стравоходу.

Однак, при такій фіксації стравоходу стосовно до швів на куксі шлунка, як відзначав Б.Є.Петерсон [1962], між швом кукси шлунка і розрізом для анастомоза в шлунковій стінці утвориться ділянка з ослабленим кровопостачанням. Причому, особливо вірогідне порушення кровопостачання при невеликій куксі шлунка. З урахуванням цих особливостей, Б.Є.Петерсон [1962] пропонував якомога більше віддаляти анастомоз від шва на куксі шлунка. Остання умова виконується при формуванні анастомоза нашим способом. Крім того, за нашими спостереженнями, велика кривизна шлунка завжди підводиться до стравоходу на рівні його резекції без натягнення, тоді як при підведенні шлунка з боку швів резектованої та ушитої малої кривизни цю умову не завжди можливо виконати, навіть при мобілізації дванадцятипалої кишки за Кохером.

Мінімальна кількість швів на стінку стравоходу при огорненні не призводить до порушення його кровопостачання. Після завершення огорнення стравохідно-шлунковий анастомоз виявляється в щільно прилеглому до нього серозному футлярі, що забезпечує найкращі умови для найшвидшого розвитку злипливого і спайкового процесу, що веде до герметизації анастомоза і створює сприятливі умови для його найшвидшого загоєння. При застосуванні даного способу у 67 хворих не спостерігалося жодного випадку неспроможності.

У групі хворих, у яких анастомоз формували ручним однорядним швом з огорненням, летальність становила 13,94,1% (10 з 72). У групі хворих, де при формуванні анастомозу використовували другі способи, загальна летальність становила 37,35,5% (31 з 83), з них більше за 1/3 летальних випадків доводилося на неспроможність анастомозу.

Таким чином, впровадження більш досконалого способу формування анастомоза ручним однорядним швом з огорненням дозволило реально поліпшити безпосередні результати операцій.

Результати застосування різних способів формування шлункового трансплантата для езофагопластики. У протилежність думкам багатьох авторів про необхідність резектувати проксимальний відділ шлунка для зниження числа його ішемічних некрозів після мобілізації, наш матеріал підтверджує можливість виконання ЕГП цілим шлунком, що постачається кров’ю після мобілізації тільки правими судинами. Наші спостереження дають підстави зробити висновок про те, що резекція проксимального відділу не запобігає некрозу стінки шлунка, якщо не сприяє цьому: всі випадки некрозу ми спостерігали саме після резекції кардії і дна шлунка. ЕГП цілим шлунком була запланована 68 хворим, з них у 3 (4,4±2,4%) її завершити не вдалося через виражену ішемію стінки шлунка, що виявилася вже в процесі мобілізації. У інших 65 хворих із завершеною ЕГП цілим шлунком не відзначено жодного випадку некрозу шлунка. Летальність в цій групі хворих становила 16,9±4,6% (11з 65). Серед 83 хворих з ЕГП частково резектованим шлунком і трубкою-стеблом з великої кривизни некрози стінки шлунка були у 7 (8,4±3,0 %). Причому, у 2 хворих вони були безпосередньою причиною смерті, а у 5 хворих, що вмерли при явищах РДСД і ДВЗ-синдрому, некрози стінки шлунка, які не встигли виявитися клінічно, були виявлені на секції. Загальна летальність в цій групі хворих становила 32,5± 5,1 % (27 з 83). Таким чином, всього порушення кровопостачання мобілізованого шлунка відмічені у 6,6±2,0 % (10 з 151) хворих, яким була запланована ЕГП і у 4,7±1,7% (7 з 148) хворих із завершеною ЕГП. Серед усіх невдач ЕГП в наших спостереженнях, де відмічалося порушення кровопостачання шлунка, велику частину не можна зв'язати тільки з фактором мобілізації. У 5 випадках смерть настала до розвитку клінічних проявів некрозу шлункової стінки на фоні виражених дихальних і гемодинамічних розладів, які, як вказувалося вище, були найбільш частішою причиною смерті серед наших хворих (24 померлих).

Ускладнення в органах дихання і кровообігу. Для виявлення причин цієї, найбільш істотної, частини летальних кінців внаслідок ускладнень з боку органів дихання і кровообігу було проведено вивчення функції зовнішнього дихання, рівня білка в сироватці крові, особливостей проведення операції (тривалість, величина крововтрати, обсяг замісної терапії), вікового складу хворих, особливостей клінічного ходу післяопераційного періоду в цій групі хворих у порівнянні з хворими, післяопераційний період у яких протікав без ускладнень або відмічався тільки реактивний серозний плеврит.

Функція зовнішнього дихання вивчалася методом загальної спірометрії з визначенням ступеня вентиляційної недостатності за класифікацією Ю.Я.Агапова [1967]. Величина крововтрати визначалася зважуванням тампонів. В померлих хворих клінічна картина інтерпретувалася в комплексі з патоморфологічними даними. Вивчалися тільки дихальні й серцево-судинні розлади, вказані в клінічному діагнозі як самостійні ускладнення. Пневмонії і легенево-серцева недостатність, розвинені на фоні гнійних ускладнень і неспроможності швів анастомоза в цю групу не включалися, як вторинні.

Четверо хворих померли на 18-29 добу після операції від абсцедуючої пневмонії.

У 16 хворих смерть настала на 3-7 добу після операції від швидко прогресуючої дихальної недостатності. Проведені лікувальні заходи аж до переходу на ШВЛ не надавали ефекту. На рентгенограмах легенів з'являлася картина "сніжної бурі". У психічному стані відзначалася сонливість або рухове занепокоєння, що змінюються втратою свідомості. У 2 з цих хворих аутопсії не проводилися з соціальних причин. В інших 14 випадках при патоморфологічному дослідженні в легенях виявлялися такі зміни: двостороння пневмонія, інтерстиціальний та інтраальвеолярний набряк легенів (5 спостережень); великі ателектази з вираженим інтерстиціальним набряком і розвитком гіалінових мембран (2 спостереження); тромбози дрібних гілок легеневої артерії з множинними інфарктами легенів, інфаркт-пневмоніями (7 спостережень). У 4 хворих з тромбозами гілок легеневої артерії були виявлені й інші явища ДВЗ-синдрому: інфаркти печінки, нирок, клубової кишки, які поєднувалися з тромбозом судин мобілізованого шлунка і некрозом його стінки в 3 спостереженнях. Порушення кровопостачання шлунка з венозним тромбозом, осередками геморагічного некрозу були відзначені й у хворого з ателектазами і гіаліновими мембранами в легенях. Клінічні прояви при такому варіанті розвитку дихальної недостатності в зіставленні з патоморфологічними даними характерні для респіраторного дистресс - синдрому дорослих (РДСД) або, як ще визначають цей стан в літературі, "шокової легені" [Ю.Я.3айковский, В.Н.Ивченко,1987; А.П.Зильбер,1996]. Морфологічні зміни в легенях ідентичні при шокових станах будь-якої етіології. Початкові зміни полягають в судинних розладах: сладж-синдрому в капілярах, утворенні тромбів в судинах, інтерстиціальному і альвеолярному набряку. У більш пізні терміни спостерігається утворення гіалінових мембран, ателектазів і розвиток пневмонії [И.К. Есипова, 1979; М.А. Сапожникова, М.А.Баринова, 1982; Г.А.Рябов с соавт., 1998]. Усе це було представлене в тій або іншій мірі у 16 наших хворих, які померли в ранньому післяопераційному періоді при явищах легеневої недостатності. Крім змін у легенях у 4 хворих з цієї групи, як вказувалося вище, були виявлені явища ДВЗ-синдрому, який вважається основним морфологічним проявом шоку [Д.Д.Зербино, Л.Л.Лукасевич Л.Л., 1983; А.П.Симоненков, В.Д.Федоров, 1998].

Ще явища ДВЗ-синдрому з порушенням кровопостачання стінки шлунка були виявлені в 1 хворої з чотирьох, що вмерли після операції, яким клінічно був встановлений діагноз "гостра серцево-судинна недостатність". Таким чином, вказані вище 5 некрозів шлунка, що не встигли виявитися клінічно, у хворих з РДСД і ДВЗ-синдромом слід пояснити характерною для шоку дезорганізацією кровообігу з артеріо-венозним шунтуванням у підслизовому шарі шлунково-кишкового тракту, що призводить до ішемії слизової оболонки навіть у разі нормального екстраорганного кровобігу [М.З.Сигал, А.А.Назинов, 1981; Ю.С.Шутэу с соавт., 1981; В.А.Проценко, с соавт., 1988]. Можливо, що мобілізація, яка знижує напруження кисню в тканинах шлунка [O.J.Соорег еt аl., 1995], зробила його більш чутливим ("органом-мішенню") для загальних розладів, що розвиваються в організмі при таких важких оперативних втручаннях. Тобто нарівні з легенями мобілізований шлунок при них є "шоковим органом". Таким чином, з 24 померлих у післяопераційному періоді при явищах дихальної і серцево-судинної недостатності у 17 (70,8 %) летальний результат був пов'язаний з шоковим станом.

Результати вивчення факторів ризику розвитку РДСД і ДВЗ-синдрому. При вивченні факторів ризику розвитку ускладнень за типом РДСД і ДВЗ-синдрому між групами хворих з неускладненим ходом післяопераційного періоду, а також хворих з розвитком "звичайних" післяопераційних пневмоній і хворих з РДСД і ДВЗ-синдромом не було виявлено достовірних відмінностей між величинною крововтрати і обсягом проведеної за час операції інфузійно-трансфузійної терапії. Однак, рівень білка був достовірно нижчим в групі хворих з РДСД і ДВЗ-синдромом. Ризик розвитку РДСД і ДВЗ-синдрому після резекцій стравоходу виявився також достовірно вищим при зниженому резерві дихання (вентиляційної недостатності 1-2 ступеня), віці хворих, яким понад 60 років і тривалості операцій більше 5 годин. Наявність зв'язку між частотою розвитку РДСД і пригніченням легеневої вентиляції була перевірена обчисленням показника відповідності 2: при відсутності ознак пригнічення легеневої вентиляції і наявності вентиляційної недостатності I і II ступеня 2=21,2, при n' = 2 р<0,002, тобто потрібно визнати наявність такого зв'язку. Показник відповідності підтвердив наявність зв'язку між частотою розвитку РДСД і віком хворих (у віці до 60 років і у віці 60 років і понад): 2 = 7,7, n' = 1, 001> р> 0,002; а також і з тривалістю операції ( тривалість до 5 годин і понад 5 годин): 2 = 9,8, n' 1, р< 0,002.

Фактори, що дозволили знизити післяопераційну летальність. У 1983-1991 рр. було виконано 8 операцій Торека (1 померлий), 7 операцій Гарлока (3 померлих), 7 резекцій стравоходу з езофагоєюнопластикою (3 померлих), 67 операцій Льюїса із загальною летальністю 35,8±5,8% (24 з 67). Тривалість операції Льюїса тоді нерідко перевищувала 5 годин, складаючи (М±m) 5,3±0,14 години, а іноді доходила до 6-8 годин, РДСД і ДВЗ-синдроми розвинулися у 14 хворих (11 – після операцій Льюїса і Гарлока, 2 – після операцій Торека, 1 – після резекції стравоходу з езофагоєюнопластикою). Вижив тільки один з цих хворих після операції Торека. Таким чином, частотність розвитку РДСД після 67 операцій Льюїса та 7 операцій Гарлока становила 14,94,1% (11 з 74). З набуттям досвіду і вдосконаленням техніки виконання операції Льюїса в 1992-1995 рр. її тривалість скоротилася в середньому на годину і становила 4,3±0,1 години (М±m, n=34), а в 1996 – 2000 рр. вже 3,90,09 години (n=38). Загальна летальність після 72 операцій Льюїса і 2 операцій Гарлока в 1992 – 2000 рр. склала 14,94,1% (11 з 74), тобто зменшилась більш ніж в 2 рази. У цій групі ускладнення за типом РДСД і ДВЗ-синдрому відзначені у 3 хворих (4,12,3%), тобто зменшились в 3,5 рази (t=2,25, p0,05).

Крім удосконалення техніки операції, що виражалася в розв'язанні проблеми неспроможності швів анастомоза і скороченні часу виконання втручання, важлива роль в зниженні летальності належить і вдосконаленню підготовки хворих і проведення післяопераційного періоду. З набуттям досвіду, аналізуючи причини летальних кінців ми усували помилки в підготовці хворих і проведенні післяопераційного періоду. У залежності від вживаних заходів профілактики ускладнень, пов'язаних з розвитком виявлених шокових реакцій весь клінічний матеріал може бути розбитий на такі групи:

1. Хворі, яким проводилася передопераційна підготовка глюкозо-сольовими розчинами з епізодичним переливанням трансфузійних середовищ (альбумін, плазма), а з метою “стимуляції" і “загальнозміцнювальною" метою переливалася еритроцитарна маса. Як дезагреганти епізодично використовувався трентал або курантил, а під час операції переливали 200-400 мл реополіглюкіна. Інтраопераційно з метою відшкодування переливалася в обов'язковому порядку еритроцитарна маса в кількості 500-600 мл. У післяопераційному періоді з метою поліпшення мікроциркуляції і реології крові застосовували призначення малих доз гепарина (2,5 тисячі ОД4 рази на добу) і епізодичні переливання реополіглюкіна 200-400 мл. Знеболення під час операції проводилося без використання додаткової провідникової або місцевої анестезії. Санаційна фібробронхоскопія застосовувалася епізодично при клінічно вираженій дихальній недостатності і обструкції дихальних шляхів в'язкою мокротою. В цій групі було виконано 71 втручання (53 операцій Льюїса, 8 операцій Торека, 5 операцій Гарлока, 5 резекцій стравоходу з езофагоеюнопластикою.

2. Хворі, яким передопераційна підготовка і проведення післяопераційного періоду проводилися аналогічно хворим першої групи, але з метою знеболення використовувалася перидуральна анестезія, яку починали робити перед операцією і продовжували в ранньому післяопераційному періоді до 4-5 діб. Перидуральну анестезію проводили співробітники відділення анестезіології і реаніматології Кримського республіканського клінічного онкологічного диспансеру під керівництвом завідувача відділення, кандидата медичних наук В.С.Сушко. Катетеризація епідурального простору виконувалася на рівні Th10 - Th12, Th8 - Th10 або Th5 - Th7 з просуванням катетера на 3-4 см вгору. Використовували різні анестетики: 2% розчин лідокаїну в разовій дозі 10-15 мл, 2,5% розчин тримекаїну в разовій дозі 10-15 мл, 1% розчин морфіну 1-2 мл або суміш, що включає 2% розчин лідокаїну - 9 мл, 2 краплі адреналіну, 100 мкг фентанілу і 100 мкг клофеліну. Повторні введення анестетика після операції проводили при поновленні болевого синдрому. У цій групі знаходилося 18 хворих, у яких було виконано 16 операцій Льюїса і 2 резекції стравоходу з езофагоеюнопластикою.

3. Хворі, передопераційна підготовка яких включала посилену дезагрегаційну терапію (систематичні введення 200-400 мл реополіглюкіна і трентала протягом 5-7 днів перед операцією), трансфузії білкових препаратів загальним об'ємом перед операцією не менше за 800-1000 мл. Обов'язково в комплексній терапії використовувалися препарати, які поліпшують трофіку міокарда (рибоксин, панангін та ін.). Перестали використовуватися гемотрансфузії для корекції гиповолемії і анемії. Показання до переливання еритроцитарної маси стали ставити тільки при зниженні концентрації гемоглобіну менше за 100 г/л, що зустрічалося надто рідко. Для посилення знеболення на етапі лапаротомії ми стали застосовувати перед мобілізацією шлунка спирт-новокаїнову блокаду чревного сплетення по Брауну, а після торакотомії до виділення стравоходу інфільтраційну анестезію кореня легені 0,5% розчином новокаїну з блокадою симпатичного і блукаючого нерва. Значно були скорочені переливання еритроцитарної маси під час виконання операції і в післяопераційному періоді, а з метою корекції гіповолемії стали ширше використовувати метод помірної гемодилюції. Гепаринопрофілактика в післяопераційному періоді проводилася в дозі 5 тисяч ОД4 разу в день, а в подальшому стали віддавати перевагу низькомолекулярному гепарину – фраксипарину. Фраксипарин призначали за 2 години до операції в дозі 0,3 мл і продовжували вводити щодня протягом 5-7 днів після операції. У післяопераційному періоді з профілактичною метою стали широко застосовувати санаційну фібробронхоскопію. У цій групі було виконано 72 операції Льюїса і 2 операції Гарлока.

Першому періоду нашої роботи відповідають в основному хворі перших двох груп, а другому періоду роботи – хворі третьої групи. У наших спостереженнях частота всіх розглянутих ускладнень з боку органів дихання і кровообігу (ОССН, пневмоній, РДСД) зростала з перевищенням часу операції понад 5 годин незалежно від виду застосованого загального знеболення. При такій великій тривалості операції в перший період нашої роботи ми не спостерігали випадків розвитку РДСД і ДВЗ-синдрому тільки в групі з 18 хворих, яким з метою знеболення додатково застосовувалася перидуральна анестезія. Середня тривалість операції в цій групі становила 5,20,4 години. З ускладнень відмічалася тільки неспроможність анастомозу, яка і була причиною смерті у двох хворих (11,1 7,4%).

Найгірші результати операцій були в першій групі хворих з найменшим об'ємом боротьби з операційним шоком. Загальна летальність в цій групі хворих становила 40,85,8% (29 з 71). РДСД розвинувся у 14 (19,74,7%) хворих з цієї групи - померло 13. Серед інших причин летальних кінців в цій групі були: неспроможність анастомозу - 8 спостережень, абсцедуюча пневмонія - 2 спостереження, емпієма без неспроможності швів - 1 спостереження, некроз мобілізованого шлунка або тонкої кишки - 3 спостереження.

Таким чином, найменша летальність була в групі хворих з перидуральною анестезією. Потрібно зазначити, що операція, пов'язана з ризиком розвитку неспроможності анастомозу, розглядається як відносне протипоказання до застосування перидуральної анестезії [В.А.Карячкин, В.И.Страшнов, 2000]. Абсолютним протипоказанням до застосування перидуральної анестезії є антикоагулянтна терапія. Тому в цій групі хворих ми застосовували гепарин тільки в післяопераційному періоді і в малих дозах - 2,5 тисячі ОД4 рази на день. Відсутність ускладнень, що протікали по типу РДСД і ДВЗ-синдрому, можна також пояснити більш ретельним відбором хворих в цій групі. Середній вік пацієнтів становив 56,31,8 років (наймолодшому хворому було 49 років, найстарішому - 61 рік). В жодного з цих хворих за даними спірометрії не було порушень функції зовнішнього дихання.

У третій групі хворих, оперованих в 1992-2000 рр., у яких проводилася посилена терапія антиагрегантами і антикоагулянтами з виконанням на етапі лапаротомії спирт-новокаїнової блокади по Брауну і анестезії кореня легені 0,5% розчином новокаїну після торакотомії, ускладнення по типу РДСД і ДВЗ-синдрому відзначені у 3 з 74 хворих (4,12,3%). Причому, в останніх випадках розвиток цього стану пов'язаний з помилковим розширенням показань до операції у хворих похилого віку зі зниженими резервами дихання (хворі були у віці 63, 69 і 73 років, у всіх відзначалася вентиляційна недостатність II міри за класифікацією Ю.Я.Агапова). Ще один хворий похилого віку (67 років) в цій групі помер від гострої серцевої недостатності, що також можна зв'язати з надмірним розширенням показання до операції при важкій супутній патології (хворий страждав ішемічною хворобою серця, мерехтливою тахіаритмією). Тому для поліпшення результатів операцій необхідно більш суворо підходити до відбору хворих. Серед інших причин смерті в цій групі були: неспроможність анастомозу - 1 спостереження, осередкова пневмонія з абсцедуванням - 3 спостереження, емпієма без неспроможності швів анастомозу - 3 спостереження. Загальна летальність після 74 резекцій стравоходу з ЕГП (72 операції Льюїса і 2 операції Гарлока) в 1992-2000 рр. становила 14,94,1% (11 з 74), тобто поменшала більш ніж в 2 рази в порівнянні з періодом 1983-1991 рр.

ВИСНОВКИ

1. Основними причинами летальних кінців після трансплевральних резекцій стравоходу з одномоментною гастро- або єюнопластикою є РДСД - синдром, зумовлений станом шоку, і гнійно-септичні ускладнення внаслідок недостатності швів анастомоза або некрозу трансплантата.

2. Ризик розвитку РДСД достовірно вищий при зниженому резерві дихання, віці хворих, яким понад 60 років, і тривалості операції понад 5 годин.

3. Для профілактики цього ускладнення необхідна досконала хірургічна техніка зі скороченням часу операції, вплив на реологічні властивості крові, підтримка рівня білка в сироватці крові в межах нормальних показників, забезпечення прохідності дихальних шляхів і повне знеболення з блокадою вегетативних рефлексів під час операції і в післяопераційному періоді. Останнє найбільш повно досягається за допомогою перидуральної анестезії.

4. Найбільш надійним методом накладення стравохідно-шлункового і стравохідно-кишкового анастомоза є однорядний ручний шов з огорненням лінії анастомоза стінкою шлунка при гастроезофагопластиці або проксимальним кінцем кишкового трансплантата.

5. Методом вибору езофагопластики є використання цілого шлунка, який забезпечується кров’ю після мобілізації тільки правими судинами, що не збільшує ризику розвитку ішемічних некрозів трансплантата.

6. У порушенні кровопостачання трансплантата після резекцій стравоходу важлива роль належить розладам мікроциркуляції і реології крові, зумовлених розвитком РДСД і ДВС-синдрому. Профілактика цих розладів після операції є одночасно і профілактикою порушення кровопостачання мобілізованого шлунка.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Показано можливість виконання резекцій стравоходу у разі раку в умовах обласного онкологічного диспансеру.

2. Показано необхідність проводити езофагопластику в один етап у зв'язку з паліативним характером більшості операцій.

3. Показана перевага формування стравохідно-шлункового анастомоза однорядним ручним швом з огорненням передньою стінкою шлунка в нашій методиці - без єдиного випадку розходження швів.

4. Рекомендовано для профілактики РДСД і ДВЗ-синдрому, який є основною причиною загибелі хворих при трансторакальних резекціях стравоходу, поєднання загального знеболення з перидуральною анестезією, що забезпечує блокаду чутливих і симпатичних волокон.

5. Показано необхідність пролонгованої перидуральної анестезії в найближчому післяопераційному періоді для профілактики важких легеневих і серцево-судинних ускладнень.

6. Вироблено рекомендації раціонального ведення післяопераційного періоду для профілактики розвитку РДСД і ДВЗ-синдрому, які є одночасно і профілактикою порушення кровопостачання мобілізованого шлунка.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Проценко А.В., Ефетов С.В., Бекиров Ш.А. Резекция пищевода по поводу пептического эзофагита и язвы // Клінічна хірургія.- 1996. - №1.- С. 22-25. Особистий внесок здобувача – розроблені показання до радикальних операцій при передракових захворюваннях стравоходу, обґрунтована езофагопластика цілим шлунком і формування анастомоза однорядним ручним швом з огорненням.

2. Проценко А.В. Влияние на жизнеспособность эзофагогастротрансплантата сочетания легочных осложнений с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, при выполнении операции Льюиса и Гарлока // Клінічна хірургія. - 1998.- №З.- С.10-11.

3. Проценко А.В. Характер легочных осложнений и факторы риска их раз-вития после резекций пищевода // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения (Труды Крымского медицинского института им.С.И.Георгиевского). — Симферополь, 1997, т. 133. Часть I. - С.60-67.

4. Проценко О.В., Лукьянов В.І., Івченко Ю.Б. Шляхи покращення безпосередніх результатів одномоментних внутрішньо плевральних резекцій стравоходу при раку // 3'їзд онкологів України, 9-й: Тез.- Київ, 1995.-С. 199-200. Особистий внесок здобувача – показана необхідність віддавати перевагу ручному шву при формуванні стравохідно-шлункового анастомоза, необхідність впливу на реологічни властивості крові, забеспечення прохідності дихальних шляхів.

5. Проценко А.В. Опыт резекции пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой в Крымском республиканском клиническом онкодиспансере // Вопросы клинической медицины (Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летнему юбилею проф.Е.И.Захарова).- Симферополь, 1997.-С.138-139.

6. Проценко А.В. Результаты применения различных желудочных трансплантатов при операциях Льюиса и Гарлока // Актуальные вопросы он-кологии (Тезисы