МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І. ПИРОГОВА

ПОЛЬОВА СВІТЛАНА ПЕТРІВНА

УДК 618.46-06:616.94]-084

ПРОГНОЗ І ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯПОЛОГОВИХ ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ

14.01.01 – акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І Пи-рогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Григоренко Петро

Петрович, Вінницький державний медичний університет ім.

М.І. Пирогова МОЗ України,завідувач кафедри акушерства і

гінекології факультету післядипломної освіти (Хмельницький

філіал).

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук , професор Мазорчук Борис Федорович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України ,завідувач кафедри акушерства і гінекології №1.

- доктор медичних наук Гладчук Ігор Зіновійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства і гінекології №1.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України МОЗ України, відділення патології вагітності і пологів, м. Київ.

Зазист відбудеться 09.04.2002 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул Пирогова, 56)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова (21018, м. Вінниця, вул Пирогова, 56)

Автореферат розісланий 05.02.2002 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат медичних наук, доцент М.І. Покидько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Післяпологові гнійно-септичні ускладнення в структурі материнської захворюваності та смертності займають одне з провідних місць [Мазорчук Б.Ф. та співавт., 1995; Венцківський Б.М. та співавт., 1996; Степанківська Г.К., 1996; Гуртовой Б.М. и соавт., 2001; A. Mehta, et al., 1995]. Основна роль у їх виникненні належить інфекційним чинникам та захворюванням, які жінки перенесли під час вагітності та патологічного перебігу пологів [Кулаков В.И. и соавт., 1995; Тимошенко Л.В. та співавт., 1996; Венцковский Б.М. и соавт., 2000; Воронова С.И. и соавт., 2001; E.V. Kristiansen et al., 1990].

Характерною особливістю гнійно-септичних захворювань у післяпологовому періоді є їх поліетіологічність. Велика різноманітність збудників, головним чином, умовно-патогенних мікроорганізмів та їх асоціацій, позбавляє післяпологові гнійно-септичні захворювання нозологічної специфічності. У виникненні післяпологових ускладнень провідна роль належить не стільки фактору інфікування, скільки здатності материнського організму протистояти йому [Куценко В.В., 1994; Мазорчук Б.Ф. та співавт., 1995].

Гормональна перебудова під час вагітності призводить до кількісних і якісних змін Т- і В- систем імунітету та неспецифічних факторів захисту, що трактується як вторинний фізіологічний імунодефіцит, який сприяє розвитку септичних ускладнень у післяпологовому періоді [Кумпаненко В.А., 1995; Серов В.Н. и соавт., 1997].

Найрозповсюдженішим проявом післяпологової інфекції є післяпологовий ендометрит, який зустрічається у 3-8% після фізіологічних пологів та у 18-20% породілей після патологічних пологів [Астахов В.М. и соавт., 2000; Бойчук А.В., 1997]. Важливість проблеми післяпологового ендометриту визначається не тільки значною розповсюдженістю та суттєвими економічними втратами, скільки його можливими ускладненнями (перитоніт, сепсис, інфекційно-токсичний) [Венцківський Б.М. та співавт., 2000].

Тому пошук методів ранньої діагностики та нових високоефективних засобів лікування післяпологових гнійно-септичних ускладнень є одним з важливих завдань практичного акушерства [Стрижаков А.Н. и соавт., 1999; Горин В.С. и соавт., 2001]. Існуючі методи хоча і є інформативними, але є трудомісткими. Особливого значення набуває розробка і впровадження експрес-методів ранньої діагностики. Серед них провідне місце повинні зайняти ендоскопічні методи дослідження [Гладчук І.З., 1998; Запорожан В.М., 2000].

Разом з тим, у вказаних дослідженнях відсутній порівняльний аналіз клінічних та інструментальних даних. У поодиноких випадках, на незначному фактичному матеріалі визначається частота запальних змін у порожнині матки та ділянці післяопераційного шва після кесарського розтину. В зв’язку з цим неможливо чітко визначити патогенез інфекційних ускладнень і давати рекомендації щодо вибору адекватної лікувальної тактики.

Тому питання комплексного підходу до прогнозу та вибору методів профілактики запальних захворювань пуерперію залишається невирішеним. Подальше удосконалення відомих та пошук нових патогенетично обгрунтованих методів ранньої діагностики післяпологових гнійно-септичних ускладнень є досить актуальним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планової комплексної науково-дослідної теми кафедри акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова “Стан фетоплацентарного комплексу при строковому та передчасному розродженні. Профілактика ускладнень“ (шифр теми: 0199, номер держреєстрації 003888).

Мета дослідження. Підвищити ефективність ранньої діагностики та раціонального лікування післяпологових ендометритів з метою прогнозування та профілактики гнійно-септичних ускладнень у породілей.

Основні задачі дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду і встановити зв’язок між урогенітальною інфекцією та виникненням післяпологових гнійно-септичних ускладнень.

2. Дослідити видовий склад, популяційний рівень та видозміни мікрофлори у породілей з післяпологовими гнійно-септичними ускладненнями.

3. Вивчити фактори та механізми неспецифічного і специфічного імунного протиінфекційного захисту у породілей з ускладненим післяпологовим періодом.

4. Розробити, клінічно обгрунтувати та впровадити в практику метод гістероскопії для ранньої діагностики післяпологових ускладнень, профілактики та лікування їх з поєднаним застосуванням антисептика.

5. Обгрунтувати ендоскопічні критерії діагностики післяпологового ендометриту для активного його ведення та вибору раціонального лікування

6. Впровадити комплексне лікування ендометриту з включенням антибіотика ципрофлоксацину, вагінального дренажа з сорбентом та внутрішньотканинного електрофорезу, імуномодуляторів та антисептиків.

Об’єкт дослідження: породіллі з гнійно-септичними ускладненнями в післяпологовому та післяопераційному періоді.

Предмет дослідження: застосування гістероскопії в ранній діагностиці і санації джерела інфекції та комплексного лікування післяпологових гнійно-септичних ускладнень з допомогою запропонованої методики.

Методи дослідження: за даними клінічного спостереження оцінювали загальний стан хворих, ступінь тяжкості перебігу післяпологових гнійно-септичних ускладнень; мікробіологічний та імунологічний статус породілей з післяпологовими гнійно-септичними ускладненнями, досліджували клініко-лабораторними, мікробіологічними, імунно-ферментними, гістологічними та інструментальними методами. Отримані результати, з метою визначення ступеня достовірності, оброблені методом варіаційної статистики з використанням електронних таблиць Excel.

Новизна одержаних результатів. В роботі набули подальшого розвитку дослідження спрямовані на виявлення клініко–мікробіологічних, імунологічних та морфо-функціональних особливостей проявів післяпологових гнійно-септичних ускладнень, залежно від їх розповсюдженості, що дозволило обгрунтувати доцільність застосування в комплексному лікуванні післяпологових гнійно-септичних ускладнень гістероскопії, імуномодулятора тіотриазоліну, антисептика широкого спектру дії мірамістину, антибіотика групи фторхінолонів – ципрофлоксацину, вагінального дренажа та проведення внутрішньотканинного електрофорезу.

Практичне значення одержаних результатів. Проведене дослідження показало ефективність комплексного методу ранньої діагностики та лікування гнійно-септичних ускладнень в ранньому післяпологовому періоді за допомогою рідинної гістероскопії із застосуванням антисептика мірамістину, імуномодуляторного препарату тіотриазоліну.

Доведено, що даний метод може використовуватись з метою діагностики, профілактики та лікування ранніх післяпологових і післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у породілей з залишками децидуальної тканини та справжнім ендометритом. Запропонований комплекс заходів дозволяє знизити рівень мікробної контамінації пологових шляхів патогенною та умовно патогенною мікрофлорою, нормалізує стан імунної системи, коригує кислотно-лужний стан лохій. Залишки плацентарної тканини та оболонок часто вимиваються промивним розчином, що дозволяє уникати діагностичного вишкрібання стінок порожнини матки та травмування ендометрію. Санація джерела інфекції антисептиком сприяє зниженню інтоксикації, швидкому одужанню, запобіганню розповсюдження інфекції за межі матки, скорочує термін перебування в стаціонарі, зменшує частоту віддалених ускладнень перебігу пуерперію і післяпологової гнійно-септичної захворюваності.

Результати наукових досліджень впроваджено в практику Хмельницького міського пологового будинку, в акушерсько-гінекологічних відділеннях Хмельницької ЦРЛ, Дунаєвецької ЦРЛ, Чернівецьких міських пологових будинків, Вінницького обласного пологового будинку, Житомирського міського пологового будинку, в лекційних матеріалах і практичних заняттях кафедри акушерства та гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинської державної медичної академії та кафедри акушерства і гінекології факультету післядипломної освіти Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова, зі студентами ІV-VI курсів медичного факультету, лікарями-інтернами та практичними лікарями.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено клінічні, мікробіологічні, імунологічні, біохімічні, інструментальні та специфічні обстеження породілей, розроблено методологічну основу досліджень, адекватних меті та завданням дисертації. Мікробіологічні та імунно-лабораторні дослідження виконані в лабораторії клінічної мікробіології кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології Буковинської державної медичної академії (зав.–проф. І.Й.Сидорчук) та кафедри післядипломної освіти Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова (зав.–проф. П.П. Григоренко). Здобувач брала участь у гістероскопічних обстеженнях породілей з післяпологовими гнійно-септичними ускладненнями та з цього приводу оперативних втручаннях. Здійснювала вилучення операційного матеріалу з метою мікробіологічного, імунологічного та біохімічного дослідження; самостійно проводила лікування в післяпологовому періоді. Самостійно провела розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, визначила основні критерії змін у системі імунологічного стану, а також можливості їх корекції із застосуванням в комплексному лікуванні гістероскопії, антисептика, імуномодулятора, антибіотика, вагінального дренажа, внутрішньотканинного електрофорезу. Автор обгрунтувала і сформулювала мету, завдання, висновки та практичні рекомендації. Узагальнила результати досліджень і опублікувала їх у наукових працях.

Апробація результатів дисертації. Матеріали досліджень оприлюднені на: Пленумі правління акушерів-гінекологів України “Гнійно-запальні процеси в сучасній акушерсько-гінекологічній практиці” (Запоріжжя, 1995); Х-му з’їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996); другій університетській науково-практичній конференції молодих учених та фахівців (Вінниця, 1996); третій університетській науково-практичній конференції молодих учених та фахівців (Вінниця, 1997); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Проблеми поєднаної патології в хірургії” (Чернівці, 1999); ювілейній підсумковій науковій конференції студентів і молодих учених (Одеса, 2000); IV-ій Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку “Особливості становлення репродуктивної функції у дівчат та її порушення” (Чернівці, 2000); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Фізіотерапія в хірургії” (Чернівці, 2000); І міжнародної конференції молодих вчених “Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии” (Москва, 2000); VI з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001); ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2001); Міжнародній науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія без кордонів” (Тернопіль, 2001); щорічних наукових конференціях (1999 – 2001) Буковинської державної медичної академії, засіданні наукового товариства акушерів-гінекологів Чернівецької області (2000-2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, з них вісім – у фахових журналах, дві – у матеріалах конференцій та з’їздів, в яких фактичний матеріал, основні положення і висновки належать здобувачці.

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 167 сторінках машинописного тексту. Вона складається зі вступу, п’яти розділів, списку використаних джерел, додатків. Робота ілюстрована 5 рисунками та 32 таблицями. Список використаних джерел включає 227 бібліографічні описи, із них – 182 кирилицею і 45 латиницею. Обсяг ілюстрацій, таблиць, списку використаних джерел та додатків становить 34 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Нами проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, результатів патогістологічного дослідження посліду і мікропрепаратів 112 породілей з післяпологовим ендометритом. Всі жінки розподілені на дві групи: І - основна і ІІ - контрольна. До основної групи ввійшли 62 (55,3%) породіллі з післяпологовим ендометритом, котрі отримували комплексне лікування із застосуванням розробленого нами способу. У 32 породілей основної групи (І-А група) з діагностичною та лікувальною метою проведена рідинна гістероскопія. Під контролем гістероскопа фірми Karl Storz проводився забір вмісту порожнини матки, прицільна біопсія ендометрію і санація її 0,2%-вим розчином мірамістину, а 30 породіллям (І-Б група) проводилася запропонована нами терапія: внутрішньовенне введення антибіотика групи фторхінолонів ципрофлоксацину (400 мг препарату на 200 мл 0,9%-го ізотонічного розчину натрію хлориду), внутрішньотканинний електрофорез, застосування вагінального дренажа, метродіаліз 0,2%-вим розчином мірамістину 2 рази на добу з допомогою катетера. Вагінальний дренаж представлений у вигляді латексної трубки з 8-10 боковими отворами, всередині якої знаходиться мішечок із шовкової тканини розміром 2,0х6,0см, заповнений сорбентом ентеросгель (10,0 г) (рац. пропозиція БДМА №7/01 від 28.11.2001року). Для корекції порушень імунної системи породілей вводився імунокоректор тіотриазолін - по 2,0 мл внутрішньом’язово один раз на добу. Протягом трьох-п'яти діб післяпологового періоду пацієнткам проводили сеанс внутрішньотканинного електрофорезу гальванічним апаратом “Поток-1” за наступною методикою: породіллі внутрішньовенно крапельно впродовж 30 хв у ліктьову вену вводили лікувальну суміш: 200 мл 0,9%-вого ізотонічного розчину натрію хлориду з ципрофлоксацином – 400 мг. Позитивний електрод накладали на поперекову ділянку, а негативний - на передню черевну стінку з таким розрахунком, щоб тіло матки опинилося в міжелектродному просторі для створення максимальної концентрації антибіотика в цій зоні. Гальванізація проводилася впродовж 60-90 хв з густиною електричного поля 0,03-0,05 мА/см2 до суб’єктивного відчуття легкого поколювання під одним з електродів.

Про ефективність запропонованого методу лікування судили за клінічними проявами, інструментальними дослідженнями, мікробіологічними, імунологічними, гістологічними та біохімічними показниками.

Визначення етіологічного фактору післяпологових ендометритів здійснювали засобом серійних розведень виділень з порожнини матки, з наступним висівом на елективні, селективні та диференційно-діагностичні середовища. Крім ідентифікації видів мікроорганізмів, проводили кількісну оцінку одержаних культур, визначаючи число колонієутворюючих одиниць (КУО).

Для оцінки імунної системи визначали відносну та абсолютну кількість лімфоцитів периферичної крові, досліджували вміст В-, та Т-лімфоцитів, субпопуляції Т-хелперів і Т-супресорів в імунофлюоресцентному тесті за допомогою моноклональних антитіл (МА) (В.М. Фролов та співавт., 1989) Використовували комерційні МА ООО “Сорбент” (Росія) для ідентифікації лімфоцитів з фенотипом СD3+ (тотальна популяція Т-клітин), CD4+ (Т-хелпери), CD8+ (Т-хелпери), CD22+ (В-лімфоцити), обчислювали імунорегуляторний індекс CD4+/CD8+.

Для оцінки функціонального стану В-лімфоцитів і стану системного гуморального імунітету визначали визначали вміст імуноглобулінів (Ig) класів A, M, G у сироватці крові методом радіально імунодифузії (G. Manchini et al., 1965).

Для проведення гістологічного вивчення тканини, отримані під час вакуум-аспірації або інструментальної ревізії стінок порожнини матки фіксували в 10% розчині формаліну з наступним зневоднюванням в спирті і заливами в парафін. Із парафінових блоків робили зрізи, які потім фарбували гематоксилин-еозином по Ван-Гізону.

Основні результати дослідження. Для достовірності результатів в обох групах породілей з післяпологовим ендометритом аналізували шляхи їх розродження, перебіг вагітності, наявність передчасного розриву плідних оболонок, обтяженість акушерського анамнезу, наявність перенесених оперативних втручань до пологів і ускладнень під час вагітності, кількість піхвових досліджень під час пологів, тривалість безводного періоду, в разі розродження шляхом кесарського розтину – спосіб, тривалість операції, вид шовного матеріалу.

У всіх породілей за клінічними проявами та перебігом захворювання виділено три форми післяпологового ендометриту: справжній ендометрит, ендометрит із залишками плацентарної тканини і некрозом децидуальної тканини. У 62 породілей (55,0%) перебіг післяпологового ендометриту мав форму справжнього, у 52 породілей (46,0%) - із залишками плацентарної тканини, тобто несправжній ендометрит. У післяпологовому періоді виявлялася низка ускладнень інфекційного походження, які, на нашу думку, могли сприяти розвитку післяпологових гнійно-септичних ускладнень.

Встановлено зв’язок між ступенем чистоти піхвового вмісту і післяпологовими гнійно-септичними ускладненнями. Так І – ІІ ступінь чистоти піхвового вмісту спостерігали у 50 (41,0%) жінок, ІІІ – ІV ступінь - у 72 (59%) породілей, яким проведено бактеріологічне дослідження.

Таким чином, клінічна характеристика породілей дозволила з особливою увагою ставитися до факторів ризику виникнення післяпологового ендометриту та розглядати кожний з них диференційовано.

З метою визначення етіологічного чинника післяпологового ендометриту проводилися дослідження спрямовані на визначення не тільки видового складу асоціантів, але і популяційного рівня кожного з них у даному епітопі, що є необхідною умовою ефективності мікробіологічного аналізу.

Найвищий популяційний рівень життєздатних мікроорганізмів, що виявлялися у лохіях або в тканині патологічно зміненого ендометрію, спостерігався у грам-позитивних кокових (ентерококів, стафілококів) як в основній, так і в контрольній групах породілей. Дещо менший - у ентеробактерій, гонокока і псевдомонад. Анаеробні бактерії (бактероїди, превотели і пептокок) мали найнижчий популяційний рівень у вогнищі інфекції. Той самий рівень спостерігався і в дріжджоподібних грибів роду Candida як в основній, так і в контрольній групах породілей. Аеробні мікроорганізми, виділені з патологічного матеріалу породілей з післяпологовим ендометритом, мали популяційний рівень вищий критичного. Тому їх можна вважати провідними збудниками інфікування пацієнток, а пептокок і бактероїди, очевидно, були асоціантами, що підсилювали патогенетичну дію провідних збудників.

Мікроорганізми виступають трігерами клітинної та гуморальної специфічної відповіді, а також стимулюють активність факторів та механізмів неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту. Це обумовило проведення у 112 породілей з післяпологовим ендометритом імунологічних досліджень з метою встановлення показників І та ІІ рівня імунного статусу.

Встановлено, що у породілей з післяпологовим ендометритом мали місце глибокі порушення абсолютної кількості лейкоцитів (на 80,3%), що відповідає найвищому ступеню імунних порушень. Збільшення абсолютної кількості лейкоцитів наступало внаслідок зростання відносної кількості паличкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів. На цьому фоні значно (у 2,2 раза) зменшувалася відносна кількість моноцитів, на 54,2% - відносна кількість лімфоцитів, лейкоцитарний індекс інтоксикації у породілей основної групи зростав у 2 рази. У породілей контрольної групи істотних відмінностей від показників основної групи не спостерігалось.

В обох групах породілей з післяпологовим ендометритом зростала відносна кількість В-лімфоцитів, концентрація імуноглобулінів класу А, М та G однаково часто. Збільшення імуноглобулінів класу М, при виникненні післяпологових гнійно-септичних захворювань, свідчить про формування первинної імунної відповідіа, а зростання концентрації IgG - показник формування вторинної імунної відповіді. Значне підвищення загальних циркулюючих комплексів - результат адекватності специфічної гуморальної імунної відповіді, але їх накопичення засвідчувало зниження функції фагоцитувальних клітин.

У всіх породілей з післяпологовим ендометритом підвищувалася відносна кількість В-лімфоцитів (СD72+), концентрація імуноглобулінів основних класів (IgA, IgM, IgG) та циркулюючих імунних комплексів.

Отримані результати свідчать, що в процесі розвитку післяпологових септичних ускладнень, обумовлених асоціацією умовно-патогенних мікроорганізмів, у породілей формувалися імунні порушення І-ІІІ ступенів, які характеризувалися лейкоцитозом, внаслідок зростання відносної кількості нейтрофільних лейкоцитів, особливо молодих форм паличкоядерних нейтрофілів. У породілей виникала лімфопенія, внаслідок зменшення відносної кількості загального пулу Т-лімфоцитів (СD3+), особливо субпопуляції СD4+.

Підвищення концентрації імунних комплексів та їх циркуляція в крові породілей з післяпологовим ендометритом вказує на елімінаційну недостатність фагоцитувальних клітин. Незважаючи на задовільну фагоцитувальну активність поліморфноядерних лейкоцитів, захоплювальна їх здатність знижувалася, що обумовлено низькою опсонізацією сироватки крові внаслідок зменшення активності системи комплементу. Також мало місце гальмування популяційної бактерицидної активності фагоцитувальних клітин та її резерву. Все це вказувало на необхідність проводити у породілей з післяпологовими ендометритами поряд з етіотропною терапією і заходів імунореабілітації.

До лікування відмічено вірогідне підвищення ступеня окиснювальної модифікації білків у пацієнток з післяпологовими гнійно-септичними захворюваннями як основної, так і контрольної груп (49,92±1,1о.о.г./г білка та 50,67±1,3 о.о.г./г білка відповідно), у порівнянні із породіллями без ускладнень (32,00±1,5 о.о.г./г. білка (р<0,001)). Визначення активності одного із основних антиоксидантних ферментів плазми крові – церулоплазміну показало підвищення показника в І і ІІ групах породілей на 31,6% та 32,9%, у порівнянні з породіллями, післяпологовий період у яких перебігав без ускладнень (69,1±5,5о.о.г./г білка).

Враховуючи тяжкий перебіг післяпологового ендометриту та необхідність контролю за станом ендометритної матки, у 32 породілей з діагностичною і лікувальною метою проведена рідинна гістероскопія з використанням 0,2%-вого розчину мірамістину.

У більшості породілей (21 пацієнтка) гістероскопія виконана один раз, у 11 пацієнток дослідження виконано двічі - на 3 і 6 добу післяпологового періоду. Проведення гістероскопічних досліджень з використанням розчину мірамістину сприяло, у більшості пацієнток, покращанню клінічного перебігу та ефективності базисної терапії. Мали місце позитивні зміни видового складу та популяційного рівня мікрофлори, яка персистувала в порожнині матки.

Одноразова гістероскопія з санацією порожнини матки 0,2%-вим розчином мірамістину призводила до зниження мікробної контамінації порожнини матки. Відбувалася елімінація з матки пептококів, епідермальних стафілококів та гонокока, у 11 пацієнток – бактероїдів, у 15 – золотистого стафілокока. Разом з тим, гістероскопія із санацією порожнини матки розчином мірамістину не впливала на персистенцію у порожнині матки дріжджоподібних грибів роду Candida. Малоефективним виявився цей захід щодо ешерихій, як чинника післяпологового ендометриту. Із 19 породілей елімінація наступила тільки у 3, а у 16 пацієнток ешерихії продовжували існувати.

Таким чином, одноразова гістероскопія з використанням 0,2%-вого розчину мірамістину у породілей з гострим післяпологовим ендометритом, лікувально позитивно впливала на видовий склад збудників запального процесу. При цьому наступала елімінація бактероїдів у 11 із 16 пацієнток, пептокока – у всіх 13 породілей, золотистого стафілокока – у 15 із 18 пацієнток, гонокока і кишкової палички – у 6 із 14 породілей. Це засвідчує наявність антимікробних властивостей мірамістину, який використовувався в процесі проведення гістероскопії у породілей.

У всіх породілей здійснювалась прицільна біопсія ендометрію з наступним його патогістологічним дослідженням.

Одноразова гістероскопія, з санацією порожнини матки розчином мірамістину, у 21 породіллі позитивно вплинула на зміни клінічного перебігу. У 11 породілей клінічні прояви погіршились, що вимагало подальшого застосування запропонованих лікувальних заходів.

Повторна гістероскопія із санацією порожнини матки 0,2%-вим розчином мірамістину впливала в меншій мірі на видовий склад збудників гострого післяпологового ендометриту. У трьох, із 11 обстежених пацієнток наступила елімінація мікроорганізмів: у однієї - бактероїдів, у другої–золотистого стафілокока, у третьої – кишкової палички.

Варто відмітити, що одноразова гістероскопія з використанням розчину мірамістину є ефективною, призводить у більшості випадків до елімінації мікроорганізмів із порожнини матки як за рахунок антимікробної активності лікарських засобів, так і механічної елімінації. Повторна ж гістероскопія з використанням розчину мірамістину виявилася менш ефективною. На нашу думку, це обумовлено резистентністю (C. albicans) та малою чутливістю (E.coli) окремих збудників післяпологових гнійно-септичних процесів щодо мірамістину. У породілей, в яких збудниками ендометриту були С. albicans та E. coli, перша гістероскопія також була менш ефективною, ніж у породілей ендометрит у яких викликаний гонококами, епідермальними стафілококами, пептококами та золотистим стафілококом, де процес їх елімінації був позитивним.

Антимікробну ефективність мірамістину оцінювали за впливом його на популяційний рівень збудників у патологічному матеріалі. До гістероскопії та санації порожнини матки розчином мірамістину, у патологічному матеріалі породілей з післяпологовим ендометритом збудники виділялись у високих (діагностичному та вище діагностичного) популяційних рівнях, що засвідчує їх етіологічну значимість у виникненні та перебігу гнійно-септичного процесу. Проведене комплексне лікування з санацією порожнини матки розчином мірамістину сприяло елімінації пептококів, гонококів та епідермального стафілокока у всіх породілей з післяпологовим ендометритом. У пацієнток, в яких не відбулася елімінація збудників (B. fragilis, S. aureus, E. coli, C. albicans), знижувався популяційний рівень тільки бактероїдів і золотистого стафілокока, без змін рівня кишкової палички та грибів роду Candida.

Таким чином, одержані результати клініко-імунологічних досліджень у породілей з післяпологовим ендометритом після рідинної гістероскопії з антисептиком мірамістином довели, що в них значно знижувалася інтоксикація (за лейкоцитарним індексом інтоксикації), відносна кількість паличкоядерних нейтрофільних лейкоцитів, концентрація циркулюючих імунних комплексів. На такому фоні зростала відносна кількість лімфоцитів, моноцитів, СД4+, підвищувався імунорегулювальний індекс та захоплювальна здатність поліморфноядерних лейкоцитів, чутливість фагоцитувальних клітин до стимуляції бактерицидної активності, збільшувався резерв бактерицидної активності поліморфноядерних лейкоцитів та зростала активність системи комплементу. Такі зміни сприяли покращанню клінічного перебігу післяпологового ендометриту та загального стану породілей. Це вказує на те, що доклінічна діагностика післяпологових гнійно-септичних ускладнень у породілей з високим ступенем ризику розвитку ендометриту, на наш погляд, може бути надійним критерієм діагностики і тестом прогнозування захворювання.

Зниження проявів ендотоксикозу та нормалізація імунного стану відображалися на більш сприятливому клінічному перебігу післяпологових ендометритів. У процесі лікування всі обстежені породіллі вказували на суб’єктивне покращання стану. Однак у пацієнток, яким проводилась рідинна гістероскопія та імуннокорекція, самопочуття покращувалось на 1,5-2 доби раніше, ніж у пацієнток, яким не проводилась гістероскопія, і на 2,1 доби раніше від породілей, які отримували традиційну терапію. Нормалізація температури тіла, зникнення болів внизу живота, нормалізація лейкоцитарної формули, швидкості осідання еритроцитів також відбувалось на одну добу швидше, в порівнянні з породіллями, яким не застосовувалась гістероскопія з санацією порожнини матки мірамістином.

Для зниження проявів ендотоксикозу 30 породіллям з післяпологовим ендометритом основної групи, проводилось комплексне лікування із застосуванням антибіотика групи фторхінолонів ципрофлоксацину, внутрішньотканинного електрофорезу та використанням вагінального дренажа, що містить сорбент ентеросгель (рац. пропозиція БДМА №7/01 від 28.11.2001року). Застосування розробленого вагінального дренажа з поєднаним використанням сорбенту, антибіотика та внутрішньотканинного електрофорезу сприяло зменшенню ендотоксикозу, створенню максимальної концентрації антибіотика в післяпологовій матці, нормалізації обмінних процесів, зменшенню тривалості перебування у стаціонарі. Застосування запропонованого методу підвищувало ефективність лікування гнійно-септичних ускладнень, запобігало генералізації інфекції.

Аналіз впливу комплексних лікувальних заходів на видовий склад мікрофлори порожнини матки породілей з післяпологовим ендометритом показав, що запропоновані заходи на фоні загальноприйнятого лікування є більш ефективним (у 53,3% породілей наступала елімінація мікроорганізмів з порожнини матки), у порівнянні з традиційним лікуванням, де елімінація настала лише у 15,0% пацієнток.

Породіллям з післяпологовим ендометритом основної групи (24 пацієнтки) проведено повторний курс комплексної терапії з поєднаним використанням ципрофлоксацину, внутрішньотканинного електрофорезу та вагінального дренажа з ентеросгелем. Запропоновані лікувальні заходи призводили до стерилізуючого ефекту майже у всіх пацієнток. Тільки у 3 (9,7%) породілей виявлялися монокультури: ешерихій у 2-х пацієнток та у однієї - бактероїдів. Цим породіллям втретє проведена комплексна терапія, яка виявилась ефективною у всіх породілей, внаслідок чого наступила елімінація мікроорганізмів із порожнини матки.

Запропонована комплексна терапія є ефективним лікувальним заходом, який впродовж 1–3 сеансів призводить до стерилізуючого ефекту – елімінації мікроорганізмів із порожнини матки породілей з післяпологовим ендометритом (табл. 1).

Таблиця 1

Вплив повторного застосування запропонованого лікування на видовий склад мікрофлори порожнини матки

Мікроорга-нізми | Перше

застосування | Друге застосування | Третє

застосування

Виділено

штамів | Індекс по-стійності | Виділено

штамів | Індекс по-стійності | Виділено

штамів | Індекс по-стійності

Анаеробні бактерії

B.fragilis | 8 | 25,8 | 1 | 33,3 | -

P.melaninoge-

nicus | 3 | 9,7 | - | - | -

P. niger | 3 | 9,7 | - | - | -

Аеробні мікроорганізми

S. aureus | 4 | 12,9 | - | -

E. faecalis | 4 | 12,9 | - | -

E. coli | 8 | 25,8 | 2 | 66,7 | -

C. albicans | 1 | 3,2 | -

З метою встановлення механізму лікувальної ефективності комплексних лікувальних заходів у наших пацієнток, нами проведено аналіз впливу запропонованої терапії на популяційний рівень мікрофлори порожнини матки, який є найбільш інформативним показником.

У породілей з післяпологовим ендометритом виділені мікроорганізми персистували у порожнині матки у популяційному рівні від 4,1±0,4 до 6,4±0,5 lgКУО/мл. Традиційна комплексна терапія сприяла, в окремих випадках, елімінації деяких видів бактерій і знижувала популяційний рівень всіх видів мікроорганізмів. Розроблений же комплексний метод лікування післяпологового ендометриту після трьохразового застосування тотально знижував популяційний рівень мікроорганізмів, що призводило до стерилізаційного ефекту порожнини матки.

Отримані результати досліджень показали, що перебіг післяпологового ендометриту в значній мірі залежить від вірулентності збудників, рівня ендотоксикозу та імунологічної реактивності організму. Розроблена комплексна патогенетична терапія гострих післяпологових ендометритів сприяла нормалізації показників ступеня ендогенної інтоксикації та імунного статусу організму породілей (табл. 2).

Таблиця 2

Показники клітинної ланки системного імунітету у породілей з післяпологовим ендометритом у процесі лікування (M±m)

Показники | Один. виміру | До лікування | Після лікування | p

І (n=62) | ІІ (n=50) | І (n=62) | ІІ (n=50)

СD3+-лімфоцити | % | 29,7±1,5 | 27,9±1,4 | 32,9±1,7 | 28,1±1,6 | >0,05

Т-активні лімфоцити | % | 17,1±1,1 | 18,3±1,0 | 19,1±2,1 | 18,5±1,3 | >0,05

Ефекторний індекс | % | 57,6±0,9 | 57,4±0,8 | 58,1±1,3 | 57,9±1,2 | >0,05

сD4+-лімфоцити | % | 17,8±0,9 | 18,1±0,8 | 22,7±1,1 | 19,8±1,0 | <0,05

СD8+-лімфоцити | % | 17,3±1,1 | 17,2±0,9 | 17,3±0,9 | 17,3±1,0 | <0,05

CD4+/CD8+ | 1,0±0,03 | 1,2±0,02 | 1,3±0,04 | 1,3±0,04 | >0,05

Клінічно це проявлялося прискоренням нормалізації температури тіла, кількості лейкоцитів, лейкоцитарної формули та швидкості осідання еритроцитів (p<0,001) і, в кінцевому результаті, скороченням терміну перебування породілей у стаціонарі.

Під впливом лікувальних заходів у породілей основної групи з’являлася тенденція до збільшення відносної кількості СD3+-лімфоцитів та Т-активних лімфоцитів вже на 4 добу, що може пояснити зниження лейкоцитарного індексу інтоксикації. Позитивні зміни наставали в імунорегулювальних субпопуляціях Т-лімфоцитів. Зростала відносна кількість СD4+-лімфоцитів при незмінній відносній кількості СD8+-лімфоцитів, що засвідчує про відновлення розпізнавальної та імунорегулювальної функції системи імунітету. У контрольної групи породілей така тенденція спостерігалась лише на 6-7 добу перебігу захворювання. Проведені лікувальні заходи, з метою ліквідації післяпологового ендометриту, за короткий проміжок часу обстеження досліджуваних породілей не впливали на показники гуморальної ланки системи імунітету, але сприяли зниженню концентрації циркулюючих імунних комплексів.

Таким чином, проведені лікувальні заходи у породілей з післяпологовим ендометритом сприяли швидшому відновленню функції Т-клітинної ланки системи імунітету. Запропонована комплексна терапія післяпологових ендометритів із застосуванням вагінального дренажа з ентеросгелем у поєднанні з антибіотиком та внутрішньотканинним електрофорезом виявилась більш ефективною, ніж загальноприйняте лікування чи використання лише антибіотикотерапії з внутрішньотканинним електрофорезом. Лікувальні заходи сприяли покращанню клінічного перебігу захворювання за рахунок антибіотикотерапії, детоксикуючої дії сорбенту, депонування антибактеріальних препаратів у вогнищі запалення та корекції імунного стану породілей. При цьому нормалізувалися показники клініко-лабораторних досліджень.

Після проведення комплексного лікування в породілей з післяпологовими гнійно-септичними ускладненнями відмічалося вірогідне зниження ступеня окиснювальної модифікації білків як основної, так і контрольної груп, відповідно 39,3±2,1 о.о.г./г білка та 50,67±1,3 о.о.г./г білка, в порівнянні із породіллями без ускладнень (32,00±1,5 о.о.г./г. білка (р<0,05)).

Комплексне лікування призводило до зниження активності ферменту плазми крові церулоплазміну на 31,6% у пацієнток основної групи та на 12,6% у пацієнток контрольної групи у порівнянні із породіллями, післяпологовий період в яких проходив без ускладнень (69,1±5,5о.о.г./г білка).

Таким чином, розроблені нами та впроваджені в клінічну практику лікувальні заходи сприяли скороченню терміну лікування породілей на 2,5 доби, в порівнянні з породіллями які отримували загальноприйняте лікування. Середня тривалість перебування у стаціонарі пацієнток, які отримували комплексне лікування, склала 9,2±0,58 ліжко-днів і була достовірно меншою порівняно з породіллями контрольної групи (11,1±0,72 ліжко-дні).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені узагальнюючі дані клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень породілей з післяпологовим ендометритом для вирішення наукових задач, включаючих доцільність проведення з метою його ранньої діагностики і лікування рідинної гістероскопії із застосуванням антисептика мірамістину і поєднаного використання антибіотика ципрофлоксацина з внутрішньотканинним електрофорезом та запропонованого нами вагінального дренажа.

1. Встановлено взаємозв’язок між урогенітальною інфекцією, супутніми захворюваннями вагітної та виникненням запальних процесів фетоплацентарної системи і післяпологових гнійно-септичних ускладнень.

2. У переважної більшості породілей (67,8%) константними збудниками захворювання є асоціації патогенних (гонокок, гемолітичні ешерихії) та умовно-патогенних аеробних та анаеробних мікроорганізмів (золотистий стафілокок, бактероїди, дріжджоподібні гриби роду Candida, умовно-патогенні палички). Виділення асоціацій патогенних та умовно-патогенних інших мікроорганізмів не вирішують проблеми визначення провідного збудника.

3. Перебіг післяпологового ендометриту залежить не тільки від вірулентності збудників, але й від імунологічної реактивності та рівня ендотоксикозу породілей, тому потребує застосування в його комплексному лікуванні імунокоректора тіотриазоліну.

4. Застосування рідинної гістероскопії з розчином мірамістину дозволило діагностувати форму ендометриту, розповсюдженість запального процесу в матці, наявність чи відсутність патологічної тканини, стан шва на матці і своєчасно запобігало виникненню важких септичних ускладнень.

5. Ендоскопічно показано, що вишкрібання порожнини матки у 35,0% породілей хворих на ендометрит, недоцільне, оскільки не втягується в запальний процес вся слизова оболонка, прилеглі шари міометрію, лімфатичні судини та вени.

6. У комплексному лікуванні післяпологових ендометритів ефективним є сумісне застосування ципрофлоксацину з внутрішньотканинним електрофорезом та вагінального дренажа, що містить сорбент ентеросгель.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

У дисертації наведені практичні рекомендації щодо застосування рідинної гістероскопії для ранньої діагностики форми ендометриту та профілактики генералізованих форм інфекції. Розроблено ендоскопічні критерії раціонального лікування різних форм ендометриту.

1. Ендометрит із залишками плацентарної тканини.

Гістероскопічна картина: порожнина матки патологічно розширена, слизова оболонка з вогнищевою гіперемією, крововиливами, значно рідше візуально не виявляються ендоскопічні ознаки запального процесу. По передній або задній стінці матки, частіше в ділянці дна матки або трубних кутів, спостерігається червоно-фіолетова губчаста тканина.

Лікування: вакуум-аспірація або кюретаж ділянки матки під контролем гістероскопа. Санація порожнини матки 0,2%-вим розчином мірамістину в об’ємі 1500-2000 мл. Внутрішньом’язово вводиться тіотриазолін в дозі 2,0 мл через день впродовж 3-5 днів. Проводиться сеанс внутрішньотканинного електрофорезу гальванічним апаратом “Поток-1” за наступною методикою: внутрішньовенно крапельно впродовж 30 хв у ліктьову вену вводиться лікувальна суміш: 200 мл 0,9%-го ізотонічного розчину натрію хлориду, 400 мг ципрофлоксацину. Вагінально вводиться дренаж, який містить сорбент ентеросгель. Позитивний електрод накладається на поперекову ділянку, а негативний – на передню черевну стінку з таким розрахунком, щоб тіло матки опинилося в міжелектродному просторі для створення максимальної концентрації антибіотика в цій зоні. Тривалість гальванізації 60-90 хв з густиною електричного поля 0,03-0,08 мА/см2, до відчуття легкого поколювання під одним з електродів. При важкому перебігу ендометриту проводяться 3 сеанси, при середньому - 1-2 (1 сеанс в день).

2. Ендометрит із залишками децидуальної тканини.

Гістероскопічна тканина: порожнина матки патологічно розширена у верхньому або середньому відділі матки. Виявляється дифузна або вогнищева гіперемія слизової оболонки, нашарування фібрину, кровоточиві судини. Некротично змінена децидуальна тканина, рельєфно виступає над слизовою оболонкою, має вигляд темно-сірих торочок, які розташовані на всій поверхні порожнини матки.

Лікування: аспірація або кюретаж стінок порожнини матки під контролем гістероскопа. Санація порожнини матки розчином мірамістину. Внутрішньом’язово вводиться тіотриазолін. Проводиться сеанс внутрішньотканинного електрофорезу з антибіотиком ципрофлоксацином та застосуванням вагінального дренажа. Курс лікування ендометриту 2-3 сеанси, залежно від тяжкості його перебігу (1 сеанс в день).

3. Істинний ендометрит.

Гістероскопічна картина: порожнина матки патологічно не розширена, виражена тотальна гіперемія, набряк з ділянками крововиливів на слизовій оболонці, численні фібринозно-гнійні нашарування з дрібними згустками крові. Залишків тканини немає.

Лікування: тривале гістероскопічне промивання порожнини матки розчином мірамістину в об’ємі 2000-3000 мл. Внутрішньом’язове введення 2,0 мл тіотриазоліну 1 раз на добу через день 3 сеанси.

При середньому ступені тяжкості перебігу ендометриту одноразове проведення сеансу внутрішньотканинного електрофорезу з ципрофлоксацином та застосуванням вагінального дренажа.

При важкому ступені перебігу ендометриту – 2-3 разові сеанси внутрішньотканинного електрофорезу з ципрофлоксацином і застосуванням вагінального дренажа. При необхідності метродіаліз 0,2%-вим розчином мірамістину через катетер проводили впродовж 2-3 днів.

4. Ендометрит після операції кесарського розтину.

Гістероскопічна картина відповідає формі ендометриту. Післяопераційний шов на матці виглядає як борозна шириною до 1,5см і довжиною 6,0см. При низькому розташуванні шва, він, як правило, не візуалізується. При неспроможності шва на матці візуалізуються прорізані кетгутові нитки, які звисають у порожнину матки або вільно лежать у ній.

Лікування: гістероскопічна санація порожнини матки розчином мірамістину. Видалення ниток з порожнини матки. При спроможному рубцю – лікування за гістероскопічною формою та тяжкістю перебігу ендометриту. При неспроможному рубцю – оперативне лікування.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Польова С.П. Використання новітніх технологій для ранньої діагностики та профілактики післяпологових запальних ускладнень // Бук. мед. вісник. – 2001. – Т. 5, №3. – С. 194-196.

2. Польова С.П. Малоінвазивні методи діагностики та лікування в гінекології // Шпитальна хірургія. – 2001. - №2. – С. 130-131.

3. Польова С.П. Діагностика і профілактика післяпологових гнійно-септичних ускладнень // Бук. мед. вісник. – 2001. - Т. 5, №4. – С. 186-188.

4. Польова С.П. Застосування хіміотерапевтичних засобів при гнійно-запальних захворюваннях жіночих статевих органів // Антибактеріальні хіміотерапевтичні засоби /В.П. Пішак, І.І. Заморський – Чернівці: Медик, 2001.- С. 136-144.

5. Польовий В.П., Польова С.П. Стан пероксидного окиснення ліпідів та окиснювальної модифікації білків при місцевому перитоніті // Бук. мед. вісник. – 2000. – Т.4, № 4. – С. 175-178. В праці здобувачка опублікувала результати вивчення стану пероксидного окиснення ліпідів, антиоксидантного захисту та окиснювальної модифікації білків у хворих з гнійно-септичними ускладненнями. Автор зібрала клінічний матеріал, зробила статистичний аналіз отриманих результатів, підготувала статтю до друку. Частка дольової участі дисертантки – 65,0%. Співавтор проводив біохімічні дослідження хворих з хірургічною патологією.

6. Польовий В.П., Польова С.П. Оптимізація шляхів лікування хворих на місцевий перитоніт // Бук. мед. вісник. – 2001. – Т. 5, № 3-4. – С. 234-237. В роботі використаний запропонований дисертанткою метод лікування хворих на місцевий перитоніт, в тому числі з післяпологовими гнійно-септичними ускладненнями зі всіма складовими способу лікування. Даний спосіб лікування описаний в дисертаційній роботі (раціоналізаторська пропозиція №7/01 від 28.11.2001р. виданий Буковинською державною медичною академією)

7. Казміренко Г.О., Якубовський А.Ф., Польова С.П. Застосування імуномодуляторів для профілактики та лікуваня післяпологових запальних ускладнень // Матеріали Х з’їзду акушерів-гінекологів України /Зб. тез доповідей, Одеса, 1996. - С. 24.

8. Ковальчук О.Л., Польовий В.П., Польова С.П. Запобігання гнійних ускладнень після лапароскопічних втручань на органах черевної порожнини // Бук. мед. вісник. – 2001. – Т.5, №2. – С. 98-100. У праці дисертантка обгрунтувала застосування антибіотика групи фторхінолонів – ципрофлоксацину