ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

ПОПОВСЬКА ТЕТЯНА МИКОЛАЇВНА

УДК 615.849:612.017-07+616-006.6

Імунологічний контроль променевого і комбінованого лікування онкологічних хворих

спецiальність14.01.07 - онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

Дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2002

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Інституті медичної радiологiї ім. С.П. Григор’єва, АМН України, м. Харків

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Бережна Нінель Михайлівна, керівник відділу імунології та алергології Інституту експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Іванкова Валентина Степанівна, завідвувачка науково-дослідного відділення променевої терапії Інституту онкології АМН України, м. Київ

доктор медичних наук, професор Лисяний Микола Іванович, завідувач відділу нейроімунології Інституту нейрохірургії АМН України, м.Київ

доктор медичних наук, професор Старіков Володимир Іванович, завідувач кафедри онкології Харківського державного медичного університету, м.Харків

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра онкології, м.Київ

Захист дисертацiї вiдбудеться 09.10.2002 о 13-30 год на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 при Інституті онкології АМН України (м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН України (м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий 27.08.2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Родзаєвський С.О.

Актуальність теми Лікування онкологічних захворювань одне з найактуальніших завдань медицини в Україні. Ця проблема зумовлена зростанням захворюваності, інвалідності та смертності від раку. Сучасні високоефективні методи протиракової терапії, впливаючи на пухлину, нерідко призводять до ускладнень різного ступеня тяжкості, що знижує ефективність лікування й погіршує якість життя хворого. Пізня діагностика, максимальна реалізація можливостей хірургічного лікування зумовлюють значну кількість хворих, що зазнають променевої терапії (ПТ), яку використовують як самостійний метод та компонент комбінованого й комплексного лікування (Киселева Е.С. та ін., 1991, Pointon R.C.S., 2000; G.gordon Steel, 2000).

Постійне удосконалення радіотерапевтичної техніки, розробка стандартів якості і безпеки ПТ (Пилипенко М.І. та ін., 1995; Мечев Д.С. та ін., 1997), використання сучасних протоколів (Пилипенко М.І., Розенфельд Л.Г., 2000) модифікаторів, синхронізаторів (Дарьялова С.Л. та ін., 2001), і такого іншого дозволили значно підвищити ефективність променевого лікування. Однак внаслідок невеликої різниці в радіочутливості злоякісних пухлин та нормальних здорових тканин, що їх оточують, поширеним обтяжливим фактором при проведенні ПТ є променеві реакції та променеві ушкодження, які, з одного боку, можуть стати серйозною перешкодою для проведення лікування в повному обсязі і, з іншого,сприяють зниженню якості життя хворого. Лікування променевих реакцій зазвичай не проводиться, а лікування ранніх променевих ушкоджень охоплює місцеве і загальне лікування, спрямоване на послаблення запальних процесів та відновлення мікроциркуляції.

Незважаючи на те, що роль імунних ушкоджень при розвитку променевих ускладнень – добре відомий факт, імунотерапевтичні засоби при цьому, як правило, застосовують емпірично з метою імуностимуляції, без чіткого обгрунтування наявності і обліку тих чи інших імунологічних процесів (Бардичев М.С. та ін., 1995; Антипова С.В., 2000). Таке становище зумовлене, певно, надійно пануючою протягом тривалого часу думкою про те, що онкологічний процес виникає на фоні імунодефіциту, що відповідає концепції імунного нагляду (Burnet F.M., 1970), а кожний з етапів комплексної терапії, в тому числі і променевої, робить свій внесок в його обтяження.

швидкий розвиток онкоімунології останнім часом дозволив отримати дані про те, що функціональна активність клітин імунної системи хворого при неопластичному процесі не змінена (Prehn R.T., 1994; Бережная Н.М., 1998) і крім того, часто імунологічні механізми можуть сприяти росту пухлини, а не захисту організму-господаря (Prehn R, 1981). До цього слід додати, що постулат про посилення імунодепресії при променевій терапії став причиною надзвичайно малої кількості досліджень про характер системної імунологічної відповіді та її внесок у патогенез променевих реакцій і променевих ушкоджень, що, відповідно, відбилося у відсутності планового і постійного імунологічного обстеження онкологічних хворих у процесі променевої терапії та використанні імунотерапії в лікуванні радіаційних ускладнень.

Але, наявні дані про роль імунних реакцій в розвитку постпроменевих ускладнень у онкологічних хворих диктують необхідність глибокого системного наукового дослідження проблеми імунологічного моніторингу при комбінованому та променевому лікуванні. В межах даної загальної проблеми першорядне значення має вивчення особливостей імунних реакцій, що виникають у ході комбінованої і променевої терапії, їх зв’язку з розвитком променевих реакцій та ранніх променевих ушкоджень, що створює передумови для розробки обґрунтованої і адекватної стратегії і тактики імунокоригуючої терапії. При цьому особливу роль відіграє задача розробки простого та зручного в клінічних умовах моніторингу, який дозволить здійснювати оперативний контроль стану імунних реакцій та ефективності проведеної імунокорекції. Актуальність даної задачі для клінічної онкології і радіології визначається тим, що її розв’язання сприятиме зниженню частоти розвитку променевих реакцій і променевих ушкоджень та підвищуватиме ефективність комбінованої і променевої терапії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема роботи безпосередньо пов’язана з науковою тематикою Інституту медичної радіології ім. С.П.Григор’єва АМН України. Її розробили в науково-дослідних роботах, де здобувачка була керівником: "Застосування сучасних технологій для порівняльної оцінки резистентності організму онкологічних хворих при терапії гальмівним випроміненням лінійного прискорювача електронів і дистанційною гамма-терапією з метою створення науково-методичних підходів до її посилення", шифр теми 8248, номер держ. реєстрації ІА 01003704Р; "Розробити автоматизовану систему діагностики і корекції порушень імунітету онкологічних хворих у процесі променевої терапії", шифр теми "Промiнь-95", номер держ. реєстрації 20195U022886; "Застосування сучасних комп'ютерних технологiй оцiнки стану iмунiтету онкологiчних хворих при мегавольтнiй терапiї на лiнiйному прискорювачi електронiв при дистанцiйної гамма-терапiї з метою пiдвищення ефективностi протипухлинного лiкування", шифр теми ВН 34.00.1.95, номер держ. реєстрації 0195U022883; "Імунологічний контроль комплексної терапії онкологічних хворих", шифр теми ВН 34.00.6.98, номер держ. реєстрації 0198U003160.

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності комбінованої і променевої терапії шляхом розробки імунотерапевтичних підходів до лікування і профілактики променевих реакцій та ранніх променевих ушкоджень на основі системи імунологічного контролю. Для досягнення цієї мети було вирішено такі завдання:

1. Вивчити динаміку змін імунологічних показників онкологічних хворих на етапах комбінованої та променевої терапії з наступним виділенням варіантів імунних реакцій.

2. Вивчити асоціативні зв’язки між експресією антигенів I класу Головного комплексу гістосумісності на лімфоцитах периферичної крові і показниками імунограми здорових осіб і онкологічних хворих

3. На основі сучасних комп’ютерних технологій розробити експертну систему визначення типу імунної реакції за результатами дослідження імунограми онкологічних хворих з урахуванням HLA-фенотипів і алгоритм імунологічного моніторингу на всіх етапах комбінованої і променевої терапії.

4. Виявити зв’язок різних типів імунного реагування з розвитком променевих реакцій та ранніх променевих ушкоджень.

5. На основі спільної оцінки результатів імунологічного моніторингу і клінічних проявів променевих реакцій та ранніх променевих ушкоджень розробити імунотерапевтичні підходи до підвищення ефективності комбінованого і променевого лікування онкологічних хворих.

6. Оцінити ефективність супровідної імунотерапії в лікуванні променевих ускладнень.

Об’єкт дослідження – комбінована і променева терапія онкологічних хворих.

Предмет дослідження – імунні реакції на етапах комбінованої і променевої терапії онкологічних хворих.

Методи дослідження. Для розв’язання поставлених у роботі задач поряд із загальноприйнятим клініко-лабораторним обстеженням використано імунологічні, гістологічні методи досліджень, а також методи математичної статистики та сучасні інформаційні технології.

Наукова новизна. Вперше в Україні вирішено проблему науково-обгрунтованого застосування імунотерапії з метою профілактики та лікування променевих реакцій і ранніх променевих ушкоджень за результатами розробки методології імунологічного контролю протягом всіх етапів комбінованого й променевого лікування.

Вперше встановлено, що під впливом променевої терапії формуються різні варіанти змін імунологічних показників; частота зустрічальності яких визначається функціональними особливостями органа, в якому локалізована пухлина.

Вперше встановлено значення особливостей імунологічного фону для розвитку променевих реакцій і ранніх променевих ушкоджень у процесі проведення комбінованої і променевої терапії.

Вперше науково обґрунтовано можливість зниження частоти розвитку променевих реакцій та ранніх променевих ушкоджень шляхом проведення імунокоригуючої терапії на підставі результатів імунологічного дослідження (Патент №31738А ИA, МПК А61К 35/14, патент №32334А ИА, МПК А61В 10/00).

Вперше встановлено наявність асоціативних зв’язків антигенів I класу Головного комплексу гістосумісності зі значеннями показників імунограми здорових осіб; визначено діапазони коливань значень імунологічних показників у залежності від експресії HLA I класу у здорових людей. Виявлено відмінності в експресії HLA I класу у здорових людей і онкологічних хворих.

На основі клініко-імунологічних досліджень розроблено імунотерапевтичні підходи до лікування променевих реакцій та ранніх променевих ушкоджень у процесі комбінованого й променевого лікування.

Створено і впроваджено в клінічну практику ЕС, що не має міжнародних аналогів, за допомогою якої здійснюється надійний імунологічний моніторинг онкологічних хворих на всіх етапах променевої і комбінованої терапії (Патент №31830А ИА, МПК 601 №33/35)

Практичне значення роботи. Розроблена експертна система у клінічних умовах дозволяє досить точно і просто на підставі результатів загальноприйнятих уніфікованих лабораторних тестів визначати типи імунних реакцій із врахуванням HLA-фенотипу кожного пацієнта, що дає можливість обґрунтувати вибір цілеспрямованої терапії. Використання в лікувальній практиці результатів дослідження асоціативних зв’язків розвитку імунних реакцій у хворих в залежності від їх HLA-фенотипу дає можливість виділити групу ризику за можливими ускладненнями, пов’язаними з імунними реакціями, і на підставі цього здійснювати контроль за органами та системами, що уражуються найчастіше при ПТ.

особистий внесок здобувачки. нею самостійно розроблено ідеологію і методику системи імунологічного моніторингу онкологічних хворих.

Самостійно вивчено асоціативні зв’язки з HLA I класу параметрів імунограми здорових осіб української популяції, а також розроблено ідеологію побудови і медичні аспекти експертної системи визначення типу імунної реакції. Самостійно проведено аналіз результатів обстеження онкологічних хворих на всіх етапах комбінованої та променевої терапії. На основі отриманих результатів здобувачкою запропонована система імунологічного моніторингу з урахуванням імуногенетичних особливостей організму хворого. В працях, написаних у співавторстві, здобувачці належать формування загальної концепції, ідеології проведення досліджень; розробка методики їх проведення, аналіз результатів та вироблення рекомендацій.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи доповідалися на Українській науково-практичній конференції "Застосування математичних методів та обчислювальної техніки в медико-гігієнічному дослідженні", Київ, 1993; In: Computer medicine 1993. Intern. Conf, Ukraine, Kharkov, 1993; In: Micro CAD-System's 93. Intern. Computer Science Meeting, Kharkov, 1993; Республіканській науково-практичній конференції "Сучаснi науковi та органiзацiйнi проблеми променевої терапiї в Українi", Харків, 1994; Українському конгресі радіологів, Київ, 1995; Науково-практичній конференції "Науковi та органiзацiйнi проблеми променевої терапiї в Українi", Харків, 1995; Науково-практичній конференції "Вiддаленi наслiдки опромiнення в iмуннiй та гемопоетичнiй системах", Київ, 1996; третій щорічній Російській онкологічній конференції, С.-Петербург, 1999, ІІ з’їзді онкологів СНГ, Київ, 2000; Українському конгресі радіологів, Київ, 2000; ІІ Українському з’їзді терапевтичних радіологів та радіаційних онкологів, Луцьк, 2001.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 37 праць, з них 21 стаття, у тому числі 10 авторських, 13 тез доповідей на конференціях і симпозіумах різних рівнів, отримано 3 авторські свідоцтва на винаходи. Видано інформаційний лист "Методичні підходи до корекції гіперсенситивних реакцій у залежності від HLA-фенотипу на етапі променевої терапії онкологічних хворих".

До Реєстру медико-біологічних науково-технічних нововведень внесено нововведення: "Комп'ютеризована експертна система діагностики провідного клінічного синдрому та типів імунопатологічних реакцій".

Структура і об’єм дисертації. Робота складається із вступу, 6 розділів, що містять аналітичний огляд літератури і власні дослідження, висновків, списку літератури та додатків. Повний обсяг дисертації становить 328 сторінок машинопису, з яких на додатки припадає 37 сторінок, список використаних літературних джерел налічує 351, у тому числі 35 вітчизняних та 316 зарубіжних джерел.

ОСНОВНий ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Клініко-лабораторне обстеження було проведено 389 онкологічним хворим, з них 189 - хворим на рак грудної залози (РГЗ), 124 - на рак тіла матки (РТМ) та 76 - на рак легені (РЛ), 100 здоровим волонтерам (65 чоловіків і 35 жінок). більшість хворих на РГЗ (85,2%) були віком 45-55 років. За стадіям захворювання хворі на РГЗ розподілялися таким чином: Т1N0M0 - 20,1%, Т1N1M0 - 11,6%, Т2N0M0 - 24,9%, Т2N1M0 - 37,1%, Т3N0M0 - 0,5%, Т1N2M0 - 1,6%, Т2N2M0 - 1,6%, Т3N1M0 - 2,6%. Внутріпротоковий рак виявлено у 1,5% хворих, у решти - інфільтруючий рак: аденокарциному - 82,7%, скір - 11,6%, медулярний рак - 4,2%.

Всі хворі на РГЗ отримували комбіноване лікування: 169 пацієнток хірургічне втручання і післяопераційну променеву терапію в режимі класичного фракціонування (СОД 45 Гр), а 20 хворим проводили ще й передопераційний курс променевої терапії (СОД 25 Гр). Променеву терапію виконували з використанням гальмівного випромінення лінійного прискорювача електронів ЛУЕВ-15М1 (106 чоловік) і гамма-випромінення 60Со на апараті РОКУС-АМ (83 осіб).

Серед хворих на РТМ 88,7% становили пацієнтки віком 50-65 років. За стадіям захворювання вони розподілялися так: Т1N0M0 - 32,3%, Т2N0M0 - 28,2%, Т2N1M0 - 28,2%, Т3N0M0 - 4%, Т3N1M0 - 7,3%. У всіх хворих діагностовано аденокарциному: високий ступінь диференцировки - 14,5% пацієнток, середній - 55,7%, низький - 29,8%.

Всім хворим цієї групи було проведено хірургічне лікування в обсязі екстирпації матки з придатками. Післяопераційну променеву терапію, так же, як і хворим на РГЗ, проводили з використанням гальмівного випромінення ЛУЕВ-15М1 (54 особи) або гамма-випромінення 60Со на РОКУС-АМ (70 осіб). Опромінювання проводили методом класичного фракціонування разовою осередковою дозою РОД 2 Гр 5 разів на тиждень до СОД 40-45 Гр.

Група хворих на РЛ складалася виключно з чоловіків віком 49-75 років (89,5% - віком від 51 до 69 років). За стадіям хворі розподілялися таким чином: Т2N1M0 - 10,5%, Т2N2M0 - 39,5%, Т3N1M0 - 13,2%, Т3N2M0 - 3,9%, Т2N3M0 - 26,3%, Т3N2M1 - 3,9%, Т3N3M1 - 2,7%. Центральна локалізація пухлини була в 66 хворих, периферична - в 10. у 46 пацієнтів діагностовано плоскоклітинний рак, у 30 - аденокарциному. Хворих не оперовано. Променеву терапію проводили як самостійний курс у режимі класичного фракціонування: РОД 1,8-2,2 Гр, СОД при аденокарциномі - 45-50 Гр, при плоскоклітинному раці 55-60 Гр.

Всім хворим досліджували імунний статус. Кров забирали з ліктьової вени вранці натщесерце.

Досліджували реакцію спонтанного Е-розеткоутворювання лімфоцитів з еритроцитами барана (Е-рок), вміст Т-цитотоксичних/супресорів (Тц/с) - методом термостабільних Е-розеток, заснованим на тому, що після інкубації лімфоцитів у термостаті протягом 60 хвилин при 450С частина з них зберігає здатність до розеткоутворювання з еритроцитами барана. При тестуванні даних лімфоцитів із ОКТ3, ОКТ4 і ОКТ8 встановлено, що лімфоцити, які несуть теплостійкий Е-рецептор, належать до ОКТ8+ - субпопуляції. досліджували реакцію спонтанної і ФГА-індукованої бласттрансформації лімфоцитів крові (РБТЛ). Кількість в-лімфоцитів вивчали за допомогою реакції спонтанного розеткоутворення з еритроцитами миші (М-РОК). Рівень імуноглобулінів основних класів G, А, M - методом простої радіальної імунодифузії. Концентрацію загального IgE у сироватці крові досліджували імуноферментним методом з використанням стандартних наборів для імуноферментного аналізу АТ “Біоімуноген”, м. Москва. рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) вивчали селективною преципітацією у 3,5%-ному розчині поліетиленглюколю 6000 спектрофотометричним методом. Для визначення фагоцитуючої активності нейтрофілів крові використовували метод завершеного фагоцитозу. При дослідженні фагоцитарної функції нейтрофілів підраховували такі показники: кількість фагоцитуючих нейтрофілів (%, 109/л); фагоцитарне число – середню кількість мікроорганізмів, поглинених нейтрофілами через 30 хв інкубації; фагоцитарний індекс (ФІ), який визначали за формулою: ФІ=кількість фагоцитуючих нейтрофілів (109/л) фагоцитарне число; бактерицидну активність нейтрофілів (БАН) – відношення кількості мертвих стафілококів до загальної кількості поглинених, індекс завершеності фагоцитозу (ІЗФ) – відношення ФІ через 30 хв інкубації до ФІ через 60 хв інкубації в термостаті.

Для визначення експресії HLA І класу (А, В, С) використано загальноприйняту методику вивчення комплементзалежної цитотоксичності за Р.Terasaki із застосуванням антисироватки для HLA – типування лімфоцитів периферичної крові та кролячий комплемент виробництва С–Петербурзького НДІ гематології і переливання крові. дослідження перелічених показників у хворих проводили до операції, перед променевою терапією і після неї, а HLA-фенотипу одноразово – до операції.

Морфологічному дослідженню піддавали оперативно видалені матки та грудні залози. Забарвлення гематоксилін-еозином за Ван Гізоном. Фотографування проводили на мікроскопі МБІ-15 (ЛОМО). Морфологічні дослідження виконано О.В.Долгою, канд. мед. наук (ас. кафедри патологічної анатомії ХМАПО), лікарем–патологоанатомом вищої категорії. Гістологічні препарати консультовані професором, доктором мед. наук Т.П.Якімовою (кафедра клінічної лабораторної діагностики ХМАПО) та зав. лабораторією патоморфології ІМР АМНУ О.А.Радченко.

Для систематизації результатів імунологічного дослідження використано метод кластерного аналізу. експертна система розроблена на принципах сумісного використання продукційного правила і байєсових ймовірностей та складається з бази даних, бази знань, механізму логічного висновку і інтерфейса користувача. Для перевірки вірогідності різниць у досліджуваних вибірках використано метод перевірки статистичних гіпотез за критерієм Стьюдента. Процедура перевірки гіпотези про розрізнювальні розподіли частот заснована на розрахунку критерію розрізнюваності Пірсона.

Результати дослідження та їх обговорення

Особливості експресії антигенів HLA I класу лейкоцитів периферичної крові та імунного статусу здорових осіб. розкид числових значень показників імунограми у здорових осіб, отриманий в результаті загальноприйнятих розрахунків середньостатистичних величин, сягає 35-40%. Це, безумовно, є відображенням фізіологічного поліморфізму, який визначається цілою низкою факторів, один з яких генетична детермінованість імунної відповіді Головним комплексом гістосумісності. За нашими даними, в групі здорових осіб найчастіше виявляються такі антигени I класу: А2 (Р=0,54), Сw4 (P=0,28), A10(P=0,23), Cw2 (P=0,23), A3 (P=0,22), B35 (P=0,22), A9 (P=0,21), B7 (P=0,21), B12 (P=0,19), B18 (P=0,18), B40 (P=0,18), A1 (P=0,15), Cw5 (p=0,12), B15 (P=0,11), B27 (P=0,11) та Cw3 (P=0,1). решта досліджених антигенів зустрічаються рідше, ніж у 10% випадків. Нами виявлено відмінності в частоті зустрічальності окремих антигенів у осіб чоловічої і жіночої статі. Так, наприклад, A10 представлений у 30% чоловіків, тоді як у жінок він тільки у 6% випадків. У жінок A11 взагалі відсутній, а A25 не вивчено у чоловіків. У чоловіків Cw3 зустрічався вдвічі рідше, а Cw5 – майже в 6 разів рідше виявляли в групі жінок.

В результаті статистичного дослідження встановлено, що існують високовірогідні асоціативні зв’язки водночас між кількома HLA I класу локусів А, В, С і високими чи низькими числовими значеннями показників імунограми (табл. 1). З другого боку, кожний антиген А, В, і С локусів HLA I класу асоційований з кількома показниками імунограми (табл. 2).

Привертає увагу те, що деякі логічно зв’язані між собою показники імунограми мають асоціативний зв’язок з одним і тим самим лейкоцитарним антигеном І класу. Наприклад, низька відносна кількість ФН, висока відносна кількість лімфоцитів, у тому числі й Т–лімфоцитів при низькому вмісті Тц/с асоційовані з А10, а антиген А1 асоційовано зв’язує при підвищеній абсолютній кількості фагоцитуючих нейтрофілів їх високу поглинальну спроможність та низьку бактерицидну, а також низькі показники ЦІК і т.д.

З аналізу даних табл.1 та 2 асоціативних зв’язків видно, що, незважаючи на деякі закономірності, існують зв’язки, що в них не вписуються. Мабуть, це зумовлено тим, що представлені всі асоціативні зв’язки, які стосуються як контрастних (дискретних) варіантів, так і середніх, які значно більше і вони, в основному, забезпечують пристосовну пластичність популяції. Та попри це, вдалося виділити граничні типи нормальних імунограм у здорових осіб, бо в них краще проявляються міжсистемні кореляції.

Таблиця 1

Асоціативний зв’язок різних значень показників імунограми з HLA I класу

Показник імунограми | HLA, асоційовані з високими значеннями | HLA, асоційовані з низькими значеннями

ФН% | А25 В16 В18 В35 Сw3 | A10 A11

ФН109/л | A1 A3 A9 B16 B35 Сw5 | A2 B7 B40

ФЧ | A1 A3 A25 B8 B13 B16 B35 | A2 B15 B40 Сw5

БАН | A9 A10 B27 Сw5 | A1 Сw3

Т% (Е-РОК) | A10 B12 B13 Сw5 | A25 B8 B15

Т109/л | A1 A10 B8 B13 Сw5 | A25 B27 Сw4

РБТЛ (-ФГА) | A2 A25 B18 Сw5 | A1

РБТЛ (+ФГА) | B18 Сw3 | A3 B7 B13 Сw4

Тц/с% | A2 A25 | A1 A10 B8 B40 Сw2

B% (М-РОК) | A1 A3 B8 B35 | B7 B18

B109/л | A1 B3 B8 B15 | A2 B18 B27

IgM | A25 B16 B18 Сw3 | A11 B7 B8 Сw4 Сw5

IgA | A10 A11 B7 B8 B12 B40 | A2 A25

IgG | B40 | B12

IgE | A1 A25 B18 Сw3 | A3 B27 В40 Сw4

ЦИК | A25 B27 Сw4 | A1 A10 A11 B7 B8

Э% | A2 Сw3 | A9 A11 B35

Лф% | A10 B7 B8 Сw5 | A9 B27

Таблиця 2

Асоціативний зв’язок HLA I класу з показниками імунограми

HLA | Показник імунограми

А1 | ФНа ФЧ БАН Та -ФГА Тц/с% В% Ва IgE ЦИК

А2 | ФНа ФЧ -ФГА Тц/с% Ва IgA Э%

А3 | ФНа ФЧ +ФГА В% Ва IgE

А9 | ФНа БАН Э% Лф%

А10 | ФН% БАН Т% Та Тц/с% IgA ЦИК Лф%

А11 | ФН% IgM IgA ЦИК Э%

А25 | ФН% ФЧ Т% Та –ФГА Тц/с%IgE IgM IgA ЦИК

В7 | ФНа +ФГА В% IgM IgA ЦИК Лф%

В8 | ФЧ Т% Та Тц/с% В% Ва IgM IgA ЦИК Лф%

В12 | Т% IgA IgG

В13 | ФЧ Т% Та +ФГА

В15 | ФЧ Т% Ва

В16 | ФН% ФНа ФЧ IgM

В18 | ФН% -ФГА +ФГА В% Ва IgE IgM

В27 | БАН Тa Ва IgE ЦИК Лф%

В35 | ФН% ФНа ФЧ В% Э%

В40 | ФНа ФЧ Тц/с% IgA IgG IgE

Cw2 | Тц/с%

Cw3 | ФН% БАН +ФГА IgE IgM Э%

Cw4 | Тa +ФГА IgM ЦИК IgE

Cw5 | ФНа ФЧ БАН Т% Та -ФГА IgM Лф%

Примітки:

1. високі числові значення показників імунограми,

2. низькі.

Так, HLA-фенотип А1В8В35 характеризується такими показниками імунограми у здоровыи осіб:

ФН%ФНаФЧБАНТ%ТаТц/с%-ФГАВ%ВаIgMIgAIgEЦИКЭ%Лф;

а фенотип А1В13В35:

ФН%ФНаФЧБАНТ%ТаТц/с%-ФГА+ФГАВ%ВаIgEЦИКЭ%.

дещо інша картина співвідношення показників імунограми у здорових осіб спостерігається при HLA фенотипі А10 А11 В7 В40:

ФН%ФНаФЧБАНТ%ТаТц/с%+ФГАВ%IgMIgAIgEIgGЦИКЭ%Лф.

Абсолютно протилежна картина взаємозв’язку числових значень окремих показників імунограми у здорових осіб відзначається за наявності в HLA – фенотипі А25 і А2, які мають асоціативний зв’язок із високими значеннями Тц/с. При фенотипі А25В18Cw3 імунограма має вигляд:

ФН%ФЧБАНТ%Та-ФГА+ФГАВ%ВаIgMIgAIgEЦИКЭ%.

Фенотип А2В18Сw3 фактично дає аналогічну картину:

ФН%ФНаФЧБАН-ФГА+ФГАТц/с%В%ВаIgMIgAIgEЭ%.

Представлені результати асоціативних зв’язків різних HLA–фенотипів із типами імунограм у здорових осіб мають скоріше теоретичне, ніж практичне значення, тому що серед обстежених осіб такі фенотипи в чистому вигляді не зустрічалися, і в міру збільшення вибірки зустрічатимуться не часто. Оскільки аналіз HLA-фенотипів волонтерів показав, що більшість з них мають антигени з різноспрямованими асоціативними зв’язками з одним і тем самим показником, за допомогою спеціального статистичного дослідження отримано рівняння регресії, що зв’язує чисельні значення кожного показника імунограми з HLA-фенотипом пацієнта.

Завершуючи, слід підкреслити, що результати дослідження асоціативних зв’язків експресії HLA I класу та числових значень показників імунограми дають підставу вважати, що експресія певних антигенів I класу впливає на імунологічні показники навіть у здорових осіб, яким у більшості властивий повний HLA–фенотип. Тому можна припустити, що точність інтерпретації показників імунного статусу онкологічних хворих також залежатиме від HLA–фенотипу.

Результати імунологічного обстеження хворих на рак грудної залози, рак тіла матки і рак легені на різних етапах комбінованої терапії. Зіставлення результатів дослідження імунного статусу у хворих на РТМ, РГЗ і РЛ на всіх етапах лікування виявило, що існують спільні тенденції та відмінності у змінах показників імунограми в усіх хворих. Спільною для всіх груп хворих є лімфопенія при первинному обстеженні, яка значно посилюється після променевої терапії. На цьому фоні відсотковий вміст Е-РОК при первинному обстеженні в усіх хворих і після хірургічного видалення пухлини у хворих на РГЗ і РТМ не відрізняється від значення цього показника у здорових осіб. Після променевої терапії відносна кількість Е-РОК знижується у хворих на РГЗ і РЛ, тоді як у хворих на РТМ залишається у межах нормальних значень. Абсолютна кількість Е–розеткоутворюючих Т–лімфоцитів знижена у всіх пацієнтів, особливо низькі значення відзначаються після завершення променевої терапії, що, пов’язано із загальною лейкопенією. Відсоткова і абсолютна кількість М-РОК у первинних хворих на РГЗ, РТМ і РЛ, так же, як і за 2 тижні після операції у хворих на РГЗ і РТМ, була в межах норми. Після променевої терапії відзначалося підвищення відсоткового вмісту М-РОК лімфоцитів у хворих всіх груп, а абсолютні значення були знижені, що пов’язано також із загальною лейкопенією.

Відсотковий вміст Тц/с на всіх етапах обстеження у хворих був високим, особливо при РГЗ після променевої терапії. Зміни показників спонтанної та мітогеніндукований РБТЛ мали різноспрямований характер: числові значення РБТЛ (-ФГА) були в межах норми до початку лікування і різко зростали після променевої терапії, тоді як такі значення РБТЛ (+ ФГА) у всіх хворих різко падали після променевої терапії. Індиферентними залишалися рівні IgG та IgM на всіх етапах обстеження, а рівень IgA знижувався після променевої терапії. Кількість ЦІК була підвищеною у хворих всіх трьох груп на всіх етапах, але особливо високі показники визначались у хворих на РГЗ і РЛ після променевої терапії, на відміну від хворих на РТМ. Аналіз змін показників фагоцитарної ланки показав, що на фоні нормальної кількості фагоцитуючих нейтрофілів мало місце підвищення ФЧ у всіх хворих та зниження БАН у хворих на РТМ і РГЗ після променевого лікування, тоді як у хворих на РЛ останній показник відповідав нормі.

Таким чином, спільними для всіх груп були наявність лейкопенії, підвищення кількості Т цс, спонтанної РБТЛ і ЦІК після променевої терапії. при цьому визначалася значна дисперсія, що свідчить про велику розбіжність показників. Зміни інших показників імунограми носили різноплановий характер. Ще більша гетерогенність змін простежувалася при аналізі імунограм кожного конкретного хворого. Тому з метою систематизації імунологічних досліджень був використаний метод кластерного аналізу, який дозволив виділити 5 варіантів найтиповіших імунограм, досліджуваних у первинних онкологічниїх хворих до початку комбінованого та променевого лікування (табл. 3).

Паралельно з імунологічними проводили морфологічні дослідження. Їх доцільність була зумовлена виявленням тих морфологічних особливостей, які характерні для мікрооточення пухлини, що відіграє важливу роль у розвитку променевих реакцій і променевих ушкоджень.

Перший тип імунограми характеризувався такими ознаками: нормальна кількість фагоцитуючих нейтрофілів з високою бактерицидною активністю, лімфопенія, але з високою функціональною активністю Т-лімфоцитів (РБТЛ(-ФГА)), знижена кількість Т-цитотоксичних/супресорів, високий вміст розеткоутворюючих В-лімфоцитів, вдвічі збільшений рівень IgE, більше як у 1,5 разу підвищена кількість еозинофілів, помірно підвищений рівень IgG, але разом з тим значне зниження IgA, підвищена кількість ЦІК. При гістологічному дослідженні постопераційного матеріалу хворих, у яких до операції визначено І тип імунограми, у препараті в помірно набряклій стромі та по периферії пухлини мала місце різного ступеня вираженості інфільтрація, переважно плазматичними клітинами з невеликою домішкою лімфоцитів і гістіоцитів. Слід підкреслити, що у стромі пухлини визначався дифузний характер інфільтрації, а по периферії пухлини – переважно периваскулярний з явищами васкуліту.

Другий тип характеризується помірним підвищенням кількості фагоцитуючих нейтрофілів, з їх нормальною поглинальною і високою бактерицидною спроможністю, нормальною кількістю лімфоцитів, що поєднується з підвищеною кількістю М-розеткоутворюючих В-лімфоцитів. Кількість загальних розеткоутворюючих Т-лімфоцитів не знижена, на відміну від їх проліферативної активності [РБТЛ (-ФГА), РБТЛ (+ФГА)], але кількість Тц/с значно збільшена. Привертає увагу вірогідне зниження кількості IgA при підвищеному вмісті IgG та мала кількість еозинофілів. При гістологічному дослідженні постопераційного матеріалу хворих, у яких був II тип імунограми, у препараті визначали інфільтрацію строми від слабої до помірно вираженої. Інфільтрат представлений лімфоцитами з домішкою сегментоядерних лейкоцитів та поодиноких плазмоцитарних клітин. привертає увагу бідність інфільтрації по периферії пухлини, проникнення лімфоцитів у пласти ракових клітин, в яких спостерігаються ознаки цитотоксичного ушкодження: каріопікноз, каріолізис аж до цитолізу окремих клітин.

Третій тип імунограми відзначався вірогідним зниженням всіх показників, що характеризують фагоцитоз, зниження кількості розеткоутворюючих Т- і В-лімфоцитів, але з високою їх функціональною активністю, про що свідчать різко підвищена спонтанна реакція бласттрансформації, високий вміст IgМ і підвищений ЦІК. При цьому варіанті у гістологічному препараті визначаються стромально-судинні дистрофії у вигляді дезорганізації колагенових волокон строми та самої пухлини, але особливо – дрібних судин органа у вигляді плазматичного просочування, фібриноїдного набухання та некрозу.

Четвертий тип імунограми характеризувався тим, що при нормальних показниках фагоцитозу, відзначалося збільшення кількості розеткоутворюючих Т-лімфоцитів з вираженою проліферативною активністю, про що свідчили показники РБТЛ (-ФГА) і РБТЛ (+ФГА). При цьому в гістологічному препараті мала місце значно виражена інфільтрація у стромі та по периферії пухлини зрілими лімфоцитами, місцями з формуванням лімфоїдних фолікулів і з центр

ами розмноження.

Таблиця 3

Результати статистичної обробки показників імунограми первинних онкологічних хворих та здорових осіб

статистичні показники | ФН,

% | ФН,

109/л | ФЧ,

ум. од. | БАН,

% | Е-РОК,

% |

Е-РОК,

109/л | РБТЛ(-ФГА) | РБТЛ(+ФГА) | Тц/с,

% | М-РОК,

% | М-РОК,

109/л | IgE,

г/л | IgМ,

г/л | IgА,

г/л | IgG,

г/л | ЦІК,

ум. од. | Еозинофіли

, % | Лімфоцити,

%

І тип імунограми

M | 89,47 | 3,23 | 5,01 | 36,0 | 53,1 | 0,72 | 220,25 | 10924,0 | 16,2 | 9,6 | 0,14 | 0,0004 | 0,82 | 0,81 | 12,49 | 131,2 | 4,7 | 17,0

8,59 | 1,12 | 1,38 | 5,9 | 10,2 | 0,22 | 49,34 | 2549,50 | 6,8 | 3,0 | 0,03 | 0,000085 | 0,24 | 0,45 | 3,92 | 48,26 | 1,4 | 5,4

N | 86 | 86 | 86 | 86 | 86 | 86 | 74 | 75 | 79 | 78 | 78 | 60 | 73 | 73 | 73 | 83 | 83 | 83

ІІ тип імунограми

M | 92,50 | 3,32 | 5,32 | 39,1 | 54,9 | 0,84 | 116,73 | 8120,0 | 23,1 | 9,8 | 0,13 | 0,0002 | 0,80 | 0,91 | 13,61 | 95,20 | 2,0 | 27,0

5,38 | 1,09 | 1,18 | 4,3 | 8,7 | 0,19 | 43,74 | 1997,0 | 6,0 | 3,1 | 0,04 | 0,00008 | 0,22 | 0,38 | 2,56 | 20,26 | 1,6 | 7,0

N | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 4 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6

ІІІ тип імунограми

M | 67,20 | 2,44 | 4,17 | 28,3 | 47,4 | 0,48 | 182,07 | 9662,0 | 20,0 | 7,6 | 0,09 | 0,0002 | 0,93 | 1,31 | 10,83 | 93,41 | 2,6 | 29,9

3,40 | 0,88 | 1,34 | 5,8 | 12,2 | 0,20 | 41,68 | 2882,0 | 7,9 | 3,6 | 0,04 | 0,000085 | 0,37 | 0,54 | 4,05 | 61,72 | 1,8 | 5,9

N | 50 | 50 | 50 | 50 | 50 | 50 | 42 | 42 | 50 | 49 | 49 | 24 | 42 | 42 | 42 | 50 | 50 | 50

IV тип імунограми

M | 86,33 | 3,01 | 4,76 | 32,0 | 62,7 | 0,93 | 273,60 | 14430,0 | 19,1 | 8,5 | 0,10 | 0,0002 | 0,79 | 1,25 | 10,68 | 89,61 | 2,8 | 28,0

6,10 | 0,98 | 1,21 | 5,6 | 10,4 | 0,21 | 42,84 | 2926,0 | 4,0 | 2,3 | 0,02 | 0,00007 | 0,23 | 0,50 | 21,44 | 25,38 | 1,0 | 6,6

N | 24 | 24 | 24 | 24 | 24 | 24 | 20 | 20 | 24 | 24 | 24 | 16 | 24 | 24 | 24 | 24 | 24 | 24

V тип імунограми

M | 88,40 | 3,05 | 4,73 | 33,4 | 56,8 | 0,86 | 159,08 | 10468,0 | 18,0 | 8,5 | 0,10 | 0,0002 | 0,83 | 1,25 | 10,91 | 92,12 | 2,7 | 25,3

5,95 | 0,73 | 1,11 | 4,5 | 7,0 | 0,16 | 35,13 | 1865,0 | 3,3 | 2,5 | 0,01 | 0,00004 | 0,20 | 0,30 | 2,10 | 20,13 | 0,9 | 4,9

N | 108 | 108 | 108 | 108 | 108 | 108 | 102 | 102 | 106 | 106 | 106 | 48 | 98 | 98 | 98 | 108 | 108 | 108

Донори

M | 87,90 | 3,10 | 4,79 | 31,9 | 57,2 | 0,82 | 161,30 | 10287,0 | 18,4 | 8,2 | 0,11 | 0,0002 | 0,83 | 1,28 | 10,52 | 86,06 | 2,9 | 25,4

6,54 | 0,79 | 1,12 | 5,3 | 8,3 | 0,26 | 24,27 | 2051,0 | 6,3 | 1,9 | 0,04 | 0,00002 | 0,27 | 0,37 | 2,48 | 27,40 | 0,7 | 7,6

N | 96 | 96 | 96 | 96 | 100 | 100 | 96 | 92 | 98 | 99 | 99 | 32 | 98 | 98 | 98 | 97 | 100 | 100

Для п’ятого типу імунограми було характерним те, що переважна кількість показників не відрізнялися від таких у здорових осіб, за винятком БАН, М-РОК109/л та ЦІК, причому, ця відмінність дуже незначна, тобто даний тип імунограми найбільш наближений до імунограми здорових осіб. При V типі імунограми в результаті гістологічного дослідження постопераційного матеріалу встановлена відсутність інфільтрації клітинними елементами у самій пухлині, так і по її периферії.

Всі варіанти імунограм вірогідно відрізняються між собою, а I, II, III і IV варіанти вірогідно відрізняються від імунограм здорових осіб. водночас V варіант імунограм практично ідентичний з імунограмами здорових осіб.

Таким чином, зіставлення результатів імунологічного обстеження хворих і гістологічного дослідження післяопераційного матеріалу показало, що для кожного типу імунограми характерні свої патоморфологічні особливості. Резюмуючи представлені дані, можна сказати, що за наявності пухлини в організмі господаря не розвивається стан імунодефіциту в класичному розумінні, тому що імунограми слід тлумачити скоріше як зміни в системі імунітету, що характеризуються зниженням числових значень одних і підвищенням інших показників. Розвиток даних реакцій, можливо, ініційований пухлиноасоційованими антигенами при наявності первинної пухлини чи продуктами аутолізу останньої.

Частота зустрічальності типів імунних реакцій при пухлинах різної локалізації та стадії процесу. Результати визначення частоти зустрічальності різних типів імунних реакцій в залежності від розмірів первинної пухлини (Т) у хворих на РГЗ подані у табл. 4.

Таблиця 4

Частота зустрічальності типів імунних реакцій у хворих на РГЗ в залежності від розмірів первинної пухлини (Т)

Розмір пухлини | Тип реакції

I | II | III | IV | V

Т1 (n=55) | 0,236 | 0,036 | 0,127 | 0,146 | 0,455

Т2 (n=80) | 0,325 | 0 | 0,200 | 0,100 | 0,375

Т3 (n=6) | 0,333 | 0 | 0,333 | 0 | 0,334

Очевидно, що із зростанням розмірів первинної пухлини збільшується частість зустрічальності I і III типів імунних реакцій, пов’язаних із утворенням імунних комплексів, і водночас зменшується частіть зустрічальності IV типу, який характеризується активацією Т-лімфоцитів, і частота зустрічальності V типу, найбільш наближеного за своїми характеристикам до нормального імунного статусу.

За допомогою стандартного критерію Пірсона встановлено, що вірогідні відмінності в розподілі типів імунних реакцій у хворих на РГЗ існують між Т1, Т2 і Т3.

Результати дослідження частоти зустрічальності різних типів імунних реакцій в залежності від гістологічної структури пухлини наведені в табл. 5.

Статистичні дослідження показали, що як при низькодиференційованій формі, так і при високодиференційованій аденокарциномі однаково часто стріваються всі типи імунних реакцій, тобто частота їх розвитку не залежить від ступеня диференцировки пухлини.

Інша картина спостерігається при порівнянні аденокарциноми, скіру та медулярного раку. Так, відзначалося високе значення критерію розрізнювальності розподілу частот зустрічальності різних типів імунних реакцій у хворих із низько- та високодиференційованою аденокарциномою