ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

РУМЯНЦЕВ КОСТЯНТИН ЄВГЕНОВИЧ

УДК 616.366 – 007.253 – 071 – 089

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ СПОНТАННИХ ВНУТРШНІХ БІЛІАРНИХ НОРИЦЬ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЛЬВІВ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Ужгородському національному університеті Міністерства освіти і науки України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Русин Василь Іванович – завідувач кафедри госпітальної хірургії Ужгородського національного університету Міністерства освіти і науки України

Офіційні опоненти:

· доктор медичних наук, професор Андрющенко Віктор Петрович – завідувач кафедри загальної хірургії Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

· доктор медичних наук, професор Копчак Володимир Михайлович – завідувач відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчовивідних проток Інституту хірургії і трансплантології Академії медичних наук України

Провідна установа

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії

Захист відбудеться 12 квітня 2002 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського державного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців 6).

Автореферат розісланий 26 лютого 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Спонтанні внутрішні біліарні нориці (СВБН) – патологічний процес, який визначається наявністю аномального стійкого сполучення позапечінкових жовчних проток з іншим порожнистим органом черевної або, рідше, грудної порожнини, або аномального сполучення позапечінкових жовчних шляхів між собою. СВБН є одним із ускладнень жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ), а також запальних, дегенеративно-дистрофічних і онкологічних захворювань органів, які розташовані близько до гепатобіліарної зони – таких як шлунок, дванадцятипала кишка, тонка і товста кишки, інші органи. Частота, з якою виникають СВБН сягає від 0.3% до 5% (Шалімов О.О., 1995; Sharma А.К., 1998). Клінічні їх ознаки обіймають майже увесь спектр симптомів ЖКХ – від безсимптомного перебігу до виявів холангіогенного сепсису. Лікування хворих із СВБН є надзвичайно складною проблемою. Це зумовлено низьким відсотком передопераційної верифікації всього комплексу анатомічних і функціональних змін, які виникли внаслідок формування нориці. Летальність при хірургічній корекції цієї складної патології становить 12 – 33 % і за останні 30 років суттєво не зменшується не зазнала, незважаючи на запровадження широкого арсеналу інструментальних методів діагностики і новітніх методів лікування хворих (Шалімов О.О.,1995; Karakoyunlar О., 1999).

Основною причиною високої летальності є ятрогенне пошкодження позапечінкових жовчних проток (ПЖП) і його наслідки. Через змінену анатомію в ділянці жовчного міхура і гепатикохоледоха, спричинену СВБН, ці пошкодження відбуваються навіть при відкритій традиційній холецистектомії, що вже говорити про лапароскопічну, пошкодження ПЖП при якій трапляються ще частіше (Андрющенко В.П., 2000). За словами О.О. Шалімова (1995) пошкодження гепатикохоледоха – “найтрагічніша сторінка жовчної хірургії”.

В останні роки спостерігаємо невпинне зростання кількості хворих на ЖКХ, що зумовлено безліччю чинників, які, згідно з різними теоріями, спричинюють холелітогенез. Відповідно до збільшення частоти ЖКХ, збільшується і частота її ускладнень, зокрема СВБН (Копчак В.М., 1993; Русин В.І., 2001). Здебільшого СВБН стають інтраопераційною знахідкою, яка застає хірурга зненацька. У гіршому випадку ми діагностуємо вже результат часто невиправного пошкодження жовчних проток – їх стриктуру, перитоніт. Навіть вчасна корекція цих ускладнень значно погіршує якість життя хворого (Андрющенко В.П., 1992). Крім цього, хворі із СВБН у більшості випадків є особами похилого і старечого віку, обтяженими низкою супровідних захворювань, що ускладнює діагностику і їх лікування (Королев Б.А., 1990; Андреев А.Л., 1997; Лупальцев В.І., 1998).

Вказані проблемні питання вимагають ретельного розпрацювання методів саме передопераційної діагностики СВБН, а також підходів до лікування хворих, що можливо лише при глибшому вивченні клінічних виявів з виділенням патогномонічних ознак і відпрацюванні алгоритму передопераційної діагностики та оптимізації методів лікування. Впровадження комплексу цих заходів дозволить знизити летальність хворих при СВБН.

Удосконалення лікуванні хворих із СВБН потребує подальшого вивчення, уточнення і розпрацювання таких питань, як:

· частота, з якою виникають СВБН у хворих на ЖКХ;

· клінічні особливості і патогномонічні симптоми різних видів СВБН;

· інструментальні та інші методи діагностики, які з високою імовірністю дозволять верифікувати вид СВБН;

· вибір оптимального методу хірургічного лікування хворих із різними видами СВБН.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота є підрозділом наукової програми кафедри госпітальної хірургії медичного факультету Ужгородського національного університету з держбюджетної тематики “Екологія, поєднана патологія органів травлення, можливості її профілактики і лікування нетрадиційними методами”, номер державної реєстрації ДБ № 0198 И – 00 – 77 – 92.

Мета і задачі дослідження. Метою є покращання результатів хірургічного лікування хворих із СВБН через вивчення особливостей перебігу ЖКХ на тлі СВБН, порівняння різних, та визначення найбільш інформативних методів діагностики у передопераційному періоді, порівняння різних методів хірургічного лікування хворих із виробленням стандартизованих тактичних підходів до застосування діагностичних та лікувальних методів.

Задачі дослідження:

· Вивчити частоту, з якою виникають СВБН у хворих на ЖКХ.

· Вивчити клінічні ознаки і патогномонічні симптоми різних видів СВБН.

· Визначити діагностичну цінність апаратних та інструментальних методів виявлення СВБН.

· Сформулювати принципи вибору оптимального методу хірургічного лікування хворих із різними видами СВБН.

Об’єкт дослідження – хворі зі спонтанними внутрішніми біліарними норицями при ЖКХ.

Предмет дослідження – клінічна картина ЖКХ та її особливості у хворих із СВБН; зміни, які виявляються різними методами перед- та інтраопераційної інструментальної діагностики; патогномонічні симптоми СВБН; методи та результати хірургічного лікування хворих із різними видами СВБН.

Методи дослідження – загальноклінічні обстеження; вивчення анатомічних змін жовчних проток з допомогою оглядової рентгеноскопії (РС) та рентгенографії (РҐ), контрастної РҐ з барієвою сумішшю та водорозчинними контрастами; ультразвукового дослідження (УЗД) та комп’ютерної томографії (КТ), ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії (ЕРХПГ), вивчення стану верхніх відділів ШКТ за допомогою фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС).

Наукова новизна одержаних результатів. Автор на підставі клінічних спостережень проаналізував вияви СВБН у хворих на ЖКХ . Вперше описано результати інструментальних методів обстеження, які з високою імовірністю дозволяють виявити у хворих СВБН; описано симптом “мікроцисти”, який можна вважати патогномонічними для СВБН. Вперше розпрацьовано тактичні підходи до діагностики СВБН. Вироблено алгоритм дій під час оперативного втручання у залежності від показників діагностичного пошуку й інтраопераційної ситуації.

Практичне значення одержаних результатів. Установлено, що діагностична цінність інструментальних методів виявлення СВБН для УЗД становить 88.7 %, для КТ – 77 %, для ЕРХПГ – 70 %, для РС або РҐ органів черевної порожнини – 5.2 %, для ФЕГДС – 1.7 %.

Стверджено, що патогномонічними симптомами СВБН є симптом “мікроцисти” під час УЗД, ЕРПХГ і КТ, наявність аеробілії під час КТ і РС органів черевної порожнини, контрастування через норицевий хід сегмента кишки під час ЕРХПГ. Виявлення “мікроцисти” під час УЗД може бути скринінг-тестом у діагностиці СВБН.

Установлено, що основними технічними моментами під час оперативного втручання при СВБН є: лапаротомний доступ, холецистектомія “від дна”, зондування гепатикохоледоха з метою профілактики його пошкодження, виконання пластичних операцій на позапечінкових жовчних протоках при їх залученні у норицю, на відміну від гепатикоєюностомій, ретельна ревізія всієї тонкої і товстої кишки під час операції для впевнення у відсутності в ній жовчних конкрементів-безоарів, відновлення цілісності кишки шляхом зашивання дефекту від нориці або резекції з накладанням анастомозу.

Результати роботи широко використовують у діагностично-лікувальному процесі спеціалісти медичних закладів м. Ужгорода і Закарпатської області, а також у навчальному процесі хірургічних кафедр медичного факультету УжНУ; можуть мати практичне застосування у медичних закладах, які спеціалізуються у гепатобіліарній хірургії.

Особистий внесок здобувача: Автор проаналізував клінічні ознаки, ефективність діагностики та лікування хворих із СВБН за архівними матеріалами та власними спостереженнями; клінічно обстежив 37 хворих із СВБН; брав участь у виконанні ендоскопічних досліджень і ЕРПХГ у хворих із СВБН; оперував і брав участь в оперативних втручаннях за темою дисертації; призначав лікування хворим у перед- і післяопераційному періоді; вивчив і узагальнив матеріал інструментальних методів обстеження, безпосередні результати хірургічного лікування пацієнтів.

Апробація результатів дисертації. За матеріалами дисертації зроблено повідомлення: на IV міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених у м. Тернополі, квітень 2000 р; на республіканській конференції “Актуальні питання діагностики і лікування невідкладних станів” у м. Донецьку, травень 2000 р; на засіданні Асоціації хірургів Закарпаття, червень 2001 р.; на науковій конференції з міжнародною участю “Актуальні питання хірургічного лікування захворювань гепатопанкреатодуоденобіліарної зони” у м. Одесі, червень 2001 р.

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 9 друкованих роботах, зокрема в 3 статтях у журналах, матеріалах і тезах 4 конференцій, отримано 2 патенти України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, 5 розділів, висновків, списку використаних джерел літератури, додатку. Робота викладена на 130 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 16 таблицями і 23 рисунками. Бібліографічний показчик включає 170 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи. За період від 1970 до 2001 року обстежено та проліковано 96 пацієнтів із СВБН, які знаходилися у хірургічних відділеннях №1 та №2 Обласної клінічної лікарні м. Ужгорода.

Спонтанні внутрішні біліарні нориці виявлено у 1.4 % із 7000 хворих, що перенесли холецистектомію. Серед хворих із СВБН чоловіків було 14 (14.5%), жінок– 82 (85.5%). Вік пацієнтів був у межах від 37 до 78 років (у середньому 68.8 року). Тривалість захворювання склала у середньому 8 років, причому у 64 (66.7%) хворих вона сягала більше 10 років.

Результати вивчення анамнезу, клінічної картини, а також інтраопераційних знахідок в оперованих дозволило стверджувати, що у 92 (95.8%) хворих СВБН виникли як ускладнення ЖКХ, у 4 (4.2%) – виразкової хвороби шлунку або дванадцятипалої кишки (ДПК).

СВБН за локалізацією і частотою виникнення розподілено таким чином:

холецистодуоденальні – 44 (45.8%);

холецистогастральні – 17 (17.7%);

холецистохоледохеальні – 12 (12.5%);

холецистотовстокишкові – 8 (8.3%);

холецисто-печінкових протоків – 5 (5.2%);

холедоходуоденальні – 4 (4.2%);

комбіновані нориці – 6 (6.25%).

Напади холециститу у вигляді жовчної коліки виникли у 92 (95.8 %) пацієнтів. Явища гострого холециститу у вигляді больового приступу, що супроводжувався підвищенням температури тіла, позитивними симтомами Ортнера, Мюссі-Георгієвського, лейкоцитозом зі зміщенням лейкоцитарної формули вліво були у 2 (20.8 %). Механічну жовтяницю і холангіт виявлено у 54 (56.2 %) хворих, гострий панкреатит – в 11 (11.5.%). Кишкову непрохідність діагностовано у 9 (9.3%) пацієнтів, із яких пілородуоденальну непрохідність (синдром Бувере) верифіковано у 3 (3.1%). Шлунково-кишкову кровотечу зафіксовано у 1 (1 %) хворого.

Результати роботи. Оцінюючи клінічні симптоми ЖКХ у наших пацієнтів ми отримали такі результати:

Анамнестичні згадки про ЖКХ були відсутні у чотирьох пацієнтів, що склало 4.1 %. Трьох із них оперовано з приводу гострої кишкової непрохідності, одного лікували консервативно з приводу шлунково-кишкової кровотечі.

Шістнадцять (16.6 %) пацієнтів оперовано у плановому порядку, інтраопераційно у всіх виявлено холецистодуоденальні СВБН. В даній групі хворих ускладнень ЖКХ не розвинулось.

Ускладнені форми ЖКХ ми спостерігали у 73 пацієнтів із СВБН, що склало 76.0 %.

Найчастішими ускладненнями були механічна жовтяниця і холангіт, яких ми виявили у 54 (56.2 %) пацієнтів. У 37 (38.5 %) хворих цієі групи через одну - дві доби появилися ознаки гострого холангіту. Всіх 54 пацієнтів було розділено на 2 групи – до першої увійшли хворі із механічною жовтяницею, до другої – із гострим холангітом.

При інтраопераційному вивченні анатомічних змін позапечінкових жовчних проток встановлено, що у всіх 17 хворих І групи механічну жовтяницю спричинив синдром Міріззі (ІІ тип), який у 12 пацієнтів був зумовлений холецисто-холедохеальними норицями й у п’яти – норицями між жовчним міхуром і місцем злиття печінкових проток або дистальніше до 2 см. У жодного із них холангіт не розвинувся.

У 19 хворих другої групи діагностовано холецистодуоденальні нориці, у чотирьох – холедоходуоденальні, у чотирьох – холецистотовстокишкові, у чотирьох – холецистогастральні й у 6 – комбіновані нориці. До комбінованих ми віднесли три випадки утворення нориці між жовчним міхуром, ДПК та правим вигином товстої кишки, та три випадки нориці між жовчним міхуром, холедохом та правим вигином товстої кишки. Саме у чотирьох хворих із комбінованими норицями розвинулися ознаки ендотоксичного шоку у вигляді пентади Рейнольдса. Холедохолітіаз виявлено у всіх хворих цієї групи. У всіх чотирьох пацієнтів із холедоходуоденальними норицями останні спричинені виразковою хворобою ДПК. Можливо ще в декого із 96 хворих причиною нориць була виразкова хвороба, проте для цього неможливо знайти об’єктивні підтвердження.

Окрему, не включену у 96 випадків групу, склали семеро хворих із синдромом Міріззі І типу. Причиною механічної жовтяниці у них стала зовнішня компресія холедоха конкрементом, защемленим у короткій і широкій міхуровій протоці. Виражена гострозапальна інфільтрація шийки жовчного міхура також сприяла зовнішній компресії гепатикохоледоха. Клінічно у всіх хворих даної групи діагностовано гострий обструкційний холецистит, конкрементів у гепатикохоледосі не виявлено.

Гострий холецистит клінічно стверджено у 20 (20.8 %) хворих (а також у 7 хворих із синдромом Мірізі, тип І). Гострий холецистит у 75 % з цих 20 пацієнтів був фоном для інших ускладнень СВБН – гострого панкреатиту, кишкової непрохідності, механічної жовтяниці. При співставленні анатомічних змін і клінічної картини встановлено такі співвідношення: у п’яти хворих гострий холецистит був спричинений холецистогастральними норицями, у дев’яти пацієнтів гострий холецистит із гострим панкреатитом були зумовлені холецистодуоденальними норицями (п’ятеро хворих), холецистогастральними (двоє хворих) та холецистотовстокишковими норицями (двоє хворих). У двох хворих поєднання гострої кишкової непрохідності із гострим холециститом було спричинено холецистотовстокишковими норицями. Гострий холецистит і механічна жовтяниця у чотирьох пацієнтів були викликані холецистохоледохеальними норицями (синдром Міріззі, тип ІІ).

Гострий панкреатит діагностовано у 11 (11.5 %) хворих зі СВБН. У дев’яти пацієнтів гострий панкреатит у поєднанні з гострим холециститом перебігав на фоні холецистодуоденальних нориць (п’ятеро хворих), холецистогастральних (двоє хворих) та холецистотовстокишкових нориць (двоє хворих). У двох пацієнтів, у яких домінувала клініка гострого панкреатиту, діагностовано холецистодуоденальні нориці.

Гостру кишкову непрохідність було діагностовано у 9 (9.4 % ) хворих: у трьох вона мала перебіг у вигляді “високої” пілородуоденальної непрохідності – синдрому Бувере; у інших пацієнтів кишкова непрохідність мала риси “низької”. У двох хворих ознаки “низької” кишкової непрохідності поєднувалися із симптомами гострого холециститу. До гострої кишкової непрохідності призвели: холецистогастральні нориці (шестеро хворих), холецистотовстокишкові (двоє хворих), холецистодуоденальні нориці (один хворий). У 7 пацієнтів із гострою кишковою непрохідністю СВБН стали інтраопераційною знахідкою. У двох пацієнтів під час УЗД виявлено симптом “мікроцисти”, але в одному випадку він був належно оцінений лише ретроспективно. Тільки у одного пацієнта перед операцією ми усвідомлювали наявність СВБН. Клініка шлунково-кишкової кровотечі розвинулася у одного (1 %) хворого при наявності холецистодуоденальної нориці.

Співвідношення виду нориці і клінічного перебігу представлені в таблиці 1.

Таблиця 1.

Розподіл спонтанних внутрішніх біліарних нориць за клінічним перебігом

Вид нориці | Клінічний перебіг | Кількість хворих | Холецистодуоденальні | хронічний калькульозний холецистит | 16 | гострий холангіт | 19 | гострий холецистит + гострий панкреатит | 5 | гострий панкреатит | 2 | синдром Бувере | 1 | шлунково-кишкова кровотеча | 1 | Холедоходуоденальні | гострий холангіт | 4 | Холецистогастральні | синдром Бувере | 2 | гострий холецистит | 2 | гострий холангіт | 4 | гострий холецистит + гострий панкреатит | 5 | гостра кишкова непрохідність | 4 | Холецистохоледохеальні | механічна жовтяниця | 8

механічна жовтяниця+гострий холецистит | 4 | Холецисто-печінкових проток | механічна жовтяниця | 5 | Холецистотовстокишкові | гострий холецистит+гострий панкреатит | 2 | гострий холангіт | 4 | гострий холецистит+кишкова непрохідність | 2 | Комбіновані | гострий холангіт | 6 | Всього | 96

Загальна кількість хворих із ускладненнями на тлі СВБН (хоча самі СВБН вже є ускладненням) склала 73 особи, що становить 76.0 %. У 26 (27 %) хворих ускладнення поєднувалися: гострий холецистит з гострим холангітом – у 11 пацієнтів, механічна жовтяниця з холециститом – у 4 пацієнтів, гострий холецистит з гострим панкреатитом у 9, гострий холецистит і кишкова непрохідність у 2 пацієнтів.

Діагностичною цінністю інструментального методу ми вважали відсоток виявлення симптомів, характерних для СВБН, від загальної кількості пацієнтів, обстежених тим чи іншим методом.

Оглядову РС черевної порожнини виконано 96 пацієнтам. У п’яти хворих із СВБН виявлено аеробілію, що є симптомом, патогномонічним для СВБН. Діагностична цінність оглядової РС органів черевної порожнини склала 5.2 %.

УЗД було виконано 89 пацієнтам із СВБН. Конкременти у жовчовивідних шляхах були виявлено у 85 хворих. У 79 хворих із 89 обстежених виявлено зменшення розмірів жовчного міхура: менше 5 см у поздовжньому вимірі і менше 3 см – у поперечному. Також відзначено потовщення стінки жовчного міхура до 2-3 мм. Описаний комплекс ехографічних змін жовчного міхура ми охарактеризували як симптом “мікроцисти”. У цих 79 хворих також стверджено розширення холедоха від 1.2 до 2.1 см, незалежно від наявності чи відсутності синдрому механічної жовтяниці. У двох випадках гострої кишкової непрохідності ми спостерігали класичний симптом “зниклого конкременту”, коли УЗД не виявило конкрементів в жовчовивідних шляхах. Діагностична цінність УЗД становить 88.7 %, що дозволяє нам дійти висновку про те, що симптом “мікроцисти” може служити скринінг-тестом у виявленні СВБН.

КТ виконано 39 хворим із СВБН. Цим методом обстеження “мікроцисту” виявлено у всіх 39 хворих. Аеробілію виявлено у 30 із 39 обстежених пацієнтів. Діагностична цінність комп’ютерної томографії склала 77 %.

ФЕГДС виконано 58 хворим. Тільки в одному випадку під час ФЕГДС діагностовано СВБН: у хворого із шлунково-кишковою кровотечею виявлено холецистодуоденальну норицю великих розмірів Діагностична цінність ФЕГДС у виявленні СВБН склала 1.7 %. У чотирьох пацієнтів, в анамнезі яких були ознаки виразкової хвороби, під час ендоскопічного обстеження стверджено виразку ДПК.

ЕРХПГ виконано 30 нашим пацієнтам. Ознаками, характерними для СВБН були: симптом “мікроцисти”, розширення холедоха від 1.2 до 2.1 см, потрапляння контрасту із жовчовивідних шляхів у просвіт кишки. У 21 хворого виявлено симптом “мікроцисти”, у 14 із них – потрапляння контрасту в просвіт порожнистого органа черевної порожнини. У 7 хворих, у яких надходження контрасту в просвіт шлунково-кишкового тракту (ШКТ) не спостерігалося, інтраопераційно діагностовано синдром Міріззі ІІ типу – 6 холецистохоледохеальних нориць і 1 нориця між жовчним міхуром і місцем злиття правої і лівої жовчних проток. При ІІ типі синдрому Міріззі відсутнє сполучення жовчовивідних шляхів і кишки, отже контрастування просвіту ШКТ не могло відбутися. Діагностична цінність ЕРХПГ склала 70 %.

Підсумовуючи результати діагностичного пошуку СВБН, ми вважали б за доцільне запропонувати таку послідовність апаратної та інструментальної діагностики СВБН: УЗД в якості скриннінг-тесту у всіх без винятку хворих; при виявленні “мікроцисти” – КТ і ЕРХПГ з метою ствердження аеробілії і для кінцевого висновку про локалізацію нориці. Важливим чинником є цілеспрямованість пошуку саме СВБН.

Із 96 хворих із СВБН 95 – оперовано.

Шістнадцять хворих надійшло у хірургічне відділення для планової операції з приводу хронічного калькульозного холециститу в різні терміни після загострення захворювання. У жодного з них анамнестично не вдалося виявити ознак механічної жовтяниці або гострого холангіту. Симптом “мікроцисти” стверджено у 4 (25 %) хворих. Всім хворим виконано лапаротомію – у більшості випадків у період перед запровадженням у клініці методу лапароскопії; у 4 випадках – у зв’язку з виявленням мікроцисти і аеробілії. Інтраопераційно у всіх хворих виявлено холецистодуоденальні нориці.

У всіх хворих виконано холецистектомію з висіченням нориці. У 8 хворих дефект ДПК знаходився близько до воротаря і мав розміри від 1 до 1.5 см, у зв’язку з чим для його ліквідації виконо пілоропластику за Джаддом. У двох пацієнтів у зв’язку з розмірами нориці менше 1 см дефект стінки ДПК ушивався двохрядним швом – атравматичною голкою із синтетичною ниткою. У шести хворих дефект стінки ДПК мав грубі рубцево змінені краї, розташовувався на відстані від пілоруса і після висічення норицевого ходу його діаметр становив більше 2 см. Оскільки закриття дефекту у них було технічно неможливим, усім їм виконано резекцію шлунка за методом Більрот ІІ у модифікації Малхасяна. У чотирьох пацієнтів цієї групи при інтраопераційній ревізії не було виявлено конкрементів ні в жовчовивідних шляхах, ні в ШКТ.

Взагалі у групі хворих на хронічний калькульозний холецистит виконана операція, обсяг якої став принциповим майже для всіх видів СВБН. Холецистектомію виконували з метою ліквідації літогенного фокусу і джерела симптомів ЖКХ. Норицю висікали з метою ліквідації сполучення жовчних проток із просвітом ШКТ. Метод зашивання дефекту стінки ШКТ диктувався розмірами дефекту і загальними правилами оперативного втручання на даному конкретному відрізку ШКТ.

Важливим моментом техніки операції було виконання холецистектомії “від дна”. Виражені рубцеві зміни у ділянці трикутника Кало не дозволяли чітко ідентифікувати його елементи, тому холецистектомія від дна в цих випадках стала вагомим чинником профілактики пошкодження ПЖП.

Хворих із механічною жовтяницею і гострим холангітом ми вважали за доцільне поділити на дві групи: першу – 17 пацієнтів, у яких механічну жовтяницю не супроводжували явища холангіту і другу – 37 пацієнтів, у яких клінічно домінував гострий холангіт. У 12 хворих з механічною жовтяницею, зумовленою синдромом Міріззі ІІ типу, виконано холецистектомію від дна з висіченням норицевого ходу і пластикою холедоха залишками стінки жовчного міхура на Т-подібній трубці (“субтотальна холецистектомія”). Принциповим було проведення Т-подібної трубки через окремий розріз у супрадуоденальній частині холедоха, а не через залишки стінки жовчного міхура, що зменшувало навантаження на лінію швів холедоха. При виділенні рубцево зморщеного жовчного міхура – “мікроцисти” виникає небезпека видалення разом із ним і частини стінки холедоха, тому необхідно чітко визначити напрямок осі холедоха. Для цього ми виконували мобілізацію ДПК по зовнішньому краю, виділяли супрадуоденальну частину холедоха, відкривали його і проводили катетер або гнучкий тефлоновий зонд у праву печінкову протоку. Подальші маніпуляції з жовчним міхуром проводили під контролем зонда, який знаходився у гепатикохоледосі. Вільну пластику гепатикохоледоха на Т-подібному дренажі виконано трьом хворим, пластику на каркасних дренажах – двом хворим. Вільну пластику холедоха ми виконували, якщо при ревізії було видно отвори лівої та правої печінкових проток та задню стінку гепатикохоледоха і при цьому діаметр гепатикохоледоха був не менше 1.5 см – тобто у випадку розташування нориці на рівні злиття печінкових проток або нижче, на відстані до 2 см. У випадку неможливої вільної пластики холедоха, внаслідок його малого діаметра, ми виконували пластику печінкових проток на двох каркасних дренажах. В окремій групі із 7 хворих із синдромом Міріззі І типу, початок операції відповідав такому ж при ІІ типі. У такому випадку ми виконували холецистектомію із зашиванням широкої і короткої міхурової протоки.

Виконання мобілізації і видалення “мікроцисти” (зморщеного жовчного міхура) під контролем зонда у гепатикохоледосі і правій печінковій протоці достатньо забезпечує профілактику пошкодження гепатикохоледоха. Це дозволило нам зробити зондування гепатикохоледоха і правої печінкової протоки рутинним при мобілізації “мікроцисти” у будь-якій клінічній ситуації, зрозуміло, при розширеному холедосі.

У всіх випадках спонтанних внутрішніх нориць холедоха або печінкових проток ми віддавали перевагу пластичним операціям на гепатикохоледосі, а не холедохо- або гепатикоєюностомії. Відомо, що при накладанні біліодигестивних анастомозів частота гострого або хронічного рецидивуючого холангіту сягає 38 % [Ничитайло М.Ю., 1999]. Відновлення ж пасажу жовчі у гепатикохоледосі зберігає функцію сфінктера Одді, який запобігає надходженню кишкового вмісту в жовчні протоки і забезпечує порційний плин жовчі і нормальне функціонування підшлункової залози. Пластика стінки гепатикохоледоха на Т-подібному дренажі потребує певної кваліфікації хірурга, але є технічно простішою від гепатикоєюностомії і може використовуватись ширше. Про ефективність цієї операції свідчить відсутність летальності у наших пацієнтів. Проте її виконання можливе лише при умові збереження достатньої кількості стінки жовчного міхура. Зрозуміло, що у випадку його повного видалення (часто із пошкодженням ПЖП) пластика стає неможливою. Проблема у тому, що хірург іде на операцію найчастіше з метою повного видалення жовчного міхура, якщо у хворого є клініка ЖКХ і не запідозрена наявність нориці. Це ще раз підкреслює важливість передопераційної діагностики СВБН, оскільки лише при підозрінні на наявність нориці втручання почнеться із введення зонда у гепатикохоледох і залишиться пластичний матеріал для закриття дефекту гепатикохоледоха.

У групі із 37 хворих з гострим холангітом оперативне лікування проводилося на фоні інтенсивної консервативної терапії в терміновому порядку – протягом перших трьох діб з моменту надходження. При холецистодуоденальних норицях у 10 хворих виконано холецистектомія “від дна” з висіченням нориці, зовнішнім дренуванням холедоха за Кером і ліквідацією дефекту стінки ДПК за типом пілоропластики за Джаддом; у 9 пацієнтів холецистектомію з дренуванням холедоха за Кером супроводжувало зашивання стінки ДПК двохрядним швом атравматичною голкою із синтетичною ниткою. При наявності холедоходуоденальних нориць у 2 хворих ми виконали холецистектомію від дна з холедохолітоекстракцією і зовнішнім дренуванням гепатикохоледоха Т-подібним дренажем. Мобілізацію жовчного міхура проводили під контролем зонда, введеного у холедох через його розріз в супрадуоденальній частині. При цій операції зберігався холедоходуоденальний норицевий хід, але важкий загальний стан хворого не дозволяв виконувати більшу за обсягом операцію. У такій ситуації нориця збереглася, як альтернативний шлях відпливу жовчі у ДПК. Лише у двох хворих після холецистектомії ми виконали мобілізацію дванадцятипалої кишки за Кохером, під час якої вдалося роз’єднати холедох і ДПК і ліквідувати холедоходуоденальну норицю. Знову ж холецистектомію виконували під контролем зонда, введеного у холедох в його супрадуоденальній частині. Після мобілізації ДПК за Кохером і роз’єднання нориці дефект холедоха і задньої стінки ДПК зашивали синтетичною ниткою на атравматичній голці зі зовнішнім дренуванням холедоха на Т-подібній трубці. Слід зауважити, що в двох останніх хворих розміри внутрішнього просвіту норицевих ходів не були великими, а рубцево-інфільтративні зміни навколо – вираженими.

У трьох випадках комбінованої нориці між жовчним міхуром, холедохом і товстою кишкою виконували “субтотальну холецистектомію” із пластикою холедоха залишками стінки жовчного міхура на Т-подібній трубці, а дефект стінки товстої кишки після висікання країв зашивали трьохрядним швом синтетичним швом на атравматичній голці. Тактичний підхід до мобілізації жовчного міхура на початку операції зберігався і в цьому разі.

У трьох хворих на СВБН, утворені жовчним міхуром, ДПК та правим вигином ободової кишки, здійснено холецистектомію від дна з висіченням нориці, зовнішнім дренуванням холедоха за Кером і зашиванням дефектів: стінки ДПК – дворядним швом, стінки товстої кишки – трирядним швом синтетичною ниткою, що не розсмоктується, на атравматичній голці.

У чотирьох пацієнтів із холецистогастральною норицею виконано холецистектомію з висіченням норицевого ходу і закриттям дефекту стінки шлунка пілоропластикою за Джаддом. Обов’язковим було зовнішнє дренування розширеного гепатикохоледоха.

У чотирьох хворих із холецистотовстокишковими норицями ми виконували холецистектомію з висіченням норицевого ходу і зашиванням дефекту товстої кишки трирядним швом. Звертає увагу той факт, що при гострому холангіті у жодному випадку діаметр дефекту ДПК не був великий, що ще раз доводить: при широкому діаметрі норицевого ходу закидування кишкового вмісту у просвіт жовчовивідних проток рідко призводить до розвитку холангіту, тому що наскільки легко вміст закидується, настільки ж легко він евакуюється. У всіх випадках гострого холангіту проводили зовнішнє дренування холедоха.

Клініка гострого холециститу у наших хворих найчастіше поєднувалася з іншими ускладненнями. У 5 хворих виключно на гострий холецистит без інших “нашарувань” клінічну картину викликали холецистогастральні нориці. Хворих оперовано терміново в перші три доби з моменту надходження. Оперативне втручання ми проводили на фоні консервативної терапії.

У двох із цих п’яти хворих виконано спробу лапароскопічної холецистектомії. Під час лапароскопії знайдено жовчний міхур невеликих розмірів, “замурований” у грубих зрощеннях. При мобілізації і виділенні його із навколишніх тканин в обох випадках помилково висічено холедох протягом 1см. Пошкодження холедоха встановлено тут же під час операції. Було виконано перехід на лапаротомію (конверсія). Жовчний міхур видалили з висіченням нориці. Дефект у стінці шлунка зашивали дворядним синтетичним атравматичним швом, що не розсмоктується. Для відновлення пасажу жовчі у травний тракт накладено гепатикоєюноанастомоз на виключеній і повернутій петлі тонкої кишки в модифікації клініки (патент 37656 А Україна. МПК А61В17/00; патент 37082 А Україна. МПК А61В17/00).

Інших двоє хворих оперовано через лапаротомний доступ. Їм виконана холецистектомія з висіченням нориці і зашиванням дефекту стінки шлунка дворядним швом. Ще одній хворій лапароскопічну холецистостомію здійснено у зв’язку з важким загальним станом і декомпенсацією супровідних захворювань.

Обидва пошкодження гепатикохоледоха під час лапароскопічної холецистектомії сталися у період навчання і засвоєння технології. На УЗД у цих хворих знайдено симптом “мікроцисти”. Але у цих двох хворих він не був оцінений належним чином. Співставляючи результати УЗД і лапароскопічної холецистектомії (пошкодження холедоха), ми дійшли висновку, що за симптомом “мікроцисти” криється, як мінімум, неможливість інтраопераційної візуалізації елементів трикутника Кало, і небезпека ятрогенного пошкодження ПЖП. Тому, після цих хворих при наявності “мікроцисти” лапароскопічну холецистектомію не виконували в жодному випадку. Ми схиляємося до думки про те, що СВБН є протипоказанням до ЛХЕ, і в таких випадках лапароскопія може служити, при необхідності, лише методом діагностики.

У післяопераційному періоді померла одна хвора із групи оперованих лапаротомним доступом від гострого інфаркту міокарда на 4 добу після операції.

Лікування хворих із гострим панкреатитом ми починали із консервативних заходів. У 6 хворих цієї групи зважаючи на “протокову” теорію виникнення гострого панкреатиту, в перші три доби з моменту надходження виконано ендоскопічну папілосфінктеротомію (ЕПСТ). Інші 5 хворих знаходилися у стаціонарі, коли методика ЕПСТ ще не була доступна, або виконання ЕПСТ не було можливим з тих чи інших причин (парапапапілярний дивертикул й інші). На фоні консервативної терапії і ЕПСТ досягнено зворотний розвиток запального процесу в підшлунковій залозі. Хворі звернулися для планового лікування ЖКХ у різні терміни через 1.5 місяця. У 7 пацієнтів інтраопераційно виявлено холецистодуоденальні нориці. Хворим виконано холецистектомію з висіченням норицевого ходу і закриттям дефекту стінки дванадцятипалої кишки пілоропластикою за Джаддом.

У 2 хворих нориці були холецистогастральними. При цьому оперативне втручання також полягало у виконанні холецистектомії з висіченням норицевого ходу і ліквідацією дефекту стінки шлунка пілоропластикою за Джаддом.

При двох холецистотовстокишкових норицях виконано холецистектомію з висіченням норицевого ходу і зашиванням дефекту стінки товстої кишки трирядним швом. Усвідомлення наявності спонтанної внутрішньої біліарної нориці ще перед операцією дозволило впевнено застосувати технічні підходи до виконання холецистектомії і позбавило хірурга неприємних несподіванок під час операції.

Лікування гострої кишкової непрохідності у всіх випадках починалося із консервативної терапії, під час якої продовжували пошук її причини. Консервативна терапія мала тимчасовий ефект, і хворих оперували в 1-2 добу з часу госпіталізації.

У хворих із холецистогастральними і холецистодуоденальними норицями виконували холецистектомію з висіченням норицевого ходу і закриттям дефекту стінки шлунка або ДПК із пілоропластикою за Джаддом. У двох пацієнтів із холецистотовстокишковою норицею виконано холецистектомію з висіченням норицевого ходу і зашиванням дефекту стінки товстої кишки трирядним швом. Цьому оперативному прийому передувала ретельна ревізія всієї кишки трубки для виявлення місця і причини кишкової непрохідності. У всіх випадках непрохідність була обтураційною. Тому, перед виконанням холецистектомії, виконували поздовжню ентеротомію з видаленням конкремента і зашиванням стінки кишки у поперечному напрямку. У випадках синдрому Бувере конкременти “заклинювалися” в області зв’язки Трейца, вище або нижче від неї, тому ентеротомію виконували нижче від зв’язки Трейца. У хворках низької кишкової непрохідності камені защемлювалися у ділянці заслінки Баугіна, тому ентеротомію виконано на 40 см оральніше від ілеоцекального кута. В одного хворого довелося виконати сигмотомію.

У всіх хворих проведено одноетапну операцію, тобто одночасно ліквідовувано і кишкову непрохідність і СВБН. Відсутність летальності у цій групі хворих дає нам змогу рекомендувати одноетапну операцію як операцію вибору. Можливість існування у просвіті ШКТ декількох конкрементів робить необхідною ретельну ревізію, оскільки залишений камінь, у подальшому здатний знову викликати непрохідність.

Виконання оперативних втручань при СВБН потребує високої кваліфікації хірурга, здатного виконання втручання на будь-якому органі черевної порожнини.

У одного хворого із шлунково кишковою кровотечею операцію не виконували, конкремент видалено ендоскопічно.

Клінічна картина, якою проявилась СВБН, багато в чому визначає об’єм оперативного втручання, який можна застосувати у даного конкретного хворого. Важкість загального стану хворого і глибока декомпенсація гомеостазу змушували нас виконувати такі операції, як холецистостомія, або зовнішнє дренування гепатикохоледоха без ліквідації внутрішньої біліарної нориці. Проте, головним у виборі методу оперативного втручання при спонтанних внутрішніх біліарних норицях все ж залишається їх локалізація. Операція ліквідації норицевого ходу фактично є операцією по відновленню цілісності позапечінкових жовчних проток і певного відділу ШКТ. При відновленні прохідності жовчних шляхів ми використовували пластичні операції на ПЖП. Відновлення цілісності ШКТ виконували за правилами хірургічного втручання на кожному конкретному відділі ШКТ. Види операцій в залежності від локалізації нориці, а не клінічної ситуації наведені в таблиці 2.

Таблиця 2.

Оперативні втручання в залежності від виду нориці

Вид операції | Кількість | холецистохоледохеальні нориці | Холецистектомія + пластика холедоха залишками стінки жовчного міхура | 12 | Холецистектомія + вільна пластика холедоха | 3 | Холецистектомія + пластика холедоха на каркасних дренажах | 2 | холецистодуоденальні нориці | Холецистектомія +пілоропластика за Джаддом | 26 | Холецистектомія + зашивання стінки ДПК | 11 | Холецистектомія + резекція шлунка за Б-ІІ | 6 | холедоходуоденальні нориці | Холецистектомія + холедохолітоекстракція + зашивання стінки гепатикохоледоха і ДПК + зовнішнє дренування холедоха | 2 | Холецистектомія + холедохолітоекстракція + зовнішнє дренування холедоха | 2 | холецистогастральні нориці | Холецистектомія + пілоропластика за Джаддом | 12 | Холецистектомія + зашивання стінки шлунка | 2 | Холецистектомія + гепатикоєюностомія | 2 | Холецистостомія | 1 | холецистотовстокишкові нориці | Холецистектомія з ушиванням стінки товстої кишки | 8 | комбіновані нориці | Холецистектомія + пластика холедоха залишками стінки жовчного міхура + зашивання стінки товстої кишки | 3 | Холецистектомія + зашивання стінки ДПК+ зашивання стінки товстої кишки | 3 | Всього | 95 | Пошкоджено позапечінкові жовчні протоки у 2 хворих, що склало 2 %. Летальність у групі 96 пацієнтів становила 1 %.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і вирішення наукової задачі діагностики і лікування спонтанних внутрішніх біліарних нориць: їх частота, клінічні вияви і патогномонічні симптоми спонтанних внутрішніх біліарних нориць, у залежності від виду нориці, діагностична цінність різних інструментальних методів виявлення спонтанних внутрішніх біліарних нориць, розпрацьовано принципи вибору методів хірургічного лікування різних видів спонтанних внутрішніх біліарних нориць.

1. Частота, спонтанних внутрішніх біліарних нориць становить 1.4 %, серед яких холецистодуоденальні трапляються у 45.8% хворих, холецистогастральні – в 17.7%, холецистохоледохеальні – в 12.5%, холецистотовстокишкові – в 8.3%, комбіновані нориці – в 6.25%, холецисто-печінкових проток – в 5.2%, холедоходуоденальні – у 4.2% хворих із спонтанними внутрішніми біліарноми норицями.

2. Безсимптомний перебіг спонтанних внутрішніх біліарних нориць трапляється в 4.1 % пацієнтів, перебіг у вигляді загострень хронічного калькульозного холециститу – у 95.9 %.

3. При спонтанних внутрішніх біліарних норицях виникають такі ускладнення: механічна жовтяниця і холангіт – у 56.2 % хворих, гострий холецистит – у 20.8 %, гострий панкреатит – у 11.5 %, кишкова непрохідність – у 9.3 %, шлунково-кишкова кровотеча – у 1 %. У 27 % випадків ускладнення поєднуються.

4. Діагностична цінність апаратних та інструментальних методів у виявленні спонтанних внутрішніх біліарних нориць для ультразвукового дослідження становить 88.7 %, для комп’ютерної томографії