АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут нейрохірургії

ім. академіка А.П. Ромоданова

Сайед Ахтар Сохейль Різві

УДК 616.711-006-07-089:616.831-001.35

Клініка, діагностика і хірургічне лікування пухлин хребта з компресією спинного мозку і його корінців.

14.01.05- нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка

А.П. Ромоданова АМН України

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор, академік АМН України

Зозуля Юрій Панасович,

Інститут нейрохірургії імені академіка

А.П. Ромоданова АМН України,

директор .

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Зорін Микола Олександрович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри неврології та нейрохірургії післядипломної освіти

- доктор медичних наук, професор Фіщенко Віталій Якович,

Інститут ортопедії та травматології АМН України, Республіканський спіральний нейрохірургічний центр, клініка хірургії хребта, керівник клініки.

Провідна установа – Одеський державний медичний університет імені М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра факультетської хірургії з курсом нейрохірургії, м. Одеса

Захист відбудеться 25.06.2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32)

Автореферат розісланий 24.05. 2002 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

Доктор медичних наук Чеботарьова Л.Л.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Серед всіх онкологічних захворювань пухлини центральної нервової системи складають від 2% до 5% (Ромоданов А.П. 1994; Аhsan 1995). Пухлини хребта складають 2,5% від загальної кількості захворювань хребта, що вимагають хірургічного лікування (Smidek H.H., 1990).

Проблеми ранньої діагностики, вибору методу лікування хворих з пухлинами хребта, котрим в 75% притаманний злоякісний характер (Мышкин О.А., Шевелев И.Н., Тиссен Т.П, 1998; Smidek H.H., 1990; Comey C.H., 1997; Castro J, 1998), є особливо актуальними. Швидкий інфільтративний ріст пухлин хребта у 72,5 % хворих призводить до патологічних переломів та дислокації уражених патологічним процесом хребців, що разом із здавлюванням спинного мозку та корінців м'якотканинним компонентом пухлини викликає важкі розлади провідності спинного мозку (у 80 % хворих). Важкість стану хворих цієї групи визначається також і тим, що ураження хребта виникає на тлі наявності патології інших органів, в котрих локалізується первинне вогнище пухлини та наслідками впливу попередніх хірургічних втручань з приводу первинного вогнища.

Вибір адекватної лікувальної тактики при пухлинах хребта, що спричиняють компресію спинного мозку, є надзвичайно складною проблемою. Складність патології обумовлена локалізацією пухлин у важкодоступних місцях, найчастіше суміжних з життєво важливими структурами (стравохід, аорта, нижня порожниста вена, органи середостіння), частіше злоякісним характером пухлин, дестабілізацією хребта і його деформацією, що виникає в результаті патологічних переломів чи після хірургічного лікування.

Розвиток можливостей спінальної хірургії, використання більш радикальних методів хірургічного лікування визначило необхідність поглибленого вивчення особливостей клінічного перебігу захворювання в залежності від гістологічного типу пухлини, її локалізації, як у різних відділах хребта, так і ступеня поперечного ушкодження хребця. МРТ, АКТ, радіоізотопна сцинтиграфія, допомагають максимально візуалізувати пухлину, встановити її зв'язок з оточуючими тканинами, визначити ступінь деструкції хребця, одержати інформацію про залучення до патологічного процесу інших органів, що дозволяє переглянути покази і протипокази до оперативних втручань, спланувати операцію з урахуванням можливості повноти видалення пухлини, необхідності вертебропластики і стабілізації хребта.

Згадані особливості лікування хворих з компресією спинного мозку викликаної пухлинами хребта, особливо метастатичними обумовлюють значний інтерес серед фахівців (Goldberg H. 1998; Paterson D.L, 1998; Sanguinetti C.,1998, Thompson E., 1998). Основна увага приділяється проблемі вибору лікувальної тактики, опрацюванню показів до хірургічного лікування. Дискутується питання доцільності проведення хірургічних втручань за наявності чітких стійких ознак компресії спинного мозку та корінців чи за першими мінімальними проявами здавлювання.

Усі перераховані особливості проблеми послужили підставою для більш ретельного вивчення результатів хірургічного лікування цієї складної категорії хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась як індивідуальний фрагмент науково-дослідних тем Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України протягом 1997 – 2001 років, зокрема “Розробка оптимальних варіантів хірургічних доступів в залежності від поперекової локалізації патологічних процесів спинного мозку та хребта” В/І.К.26.02.01.97, № держреєстрації 0197У006700 та “Розробити хірургічні методи стабілізації хребта із збереженням його функціональних можливостей” В/І.К.26.02.10.99, № держреєстрації 0199У004587.

Мета та задачі дослідження. Метою роботи є поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з пухлинами хребта, що викликають компресію спинного мозку і його корінців, шляхом вивчення клінічного перебігу, дослідження інформативності і вірогідності інструментальних методів діагностики з метою раннього виявлення пухлин хребта, визначення чинників, що найбільше позначаються на результатах лікування, вдосконалення, розробки та впровадження нових хірургічних доступів до пухлин хребта різної локалізації та застосування оптимальних об'ємів оперативних втручань, вибору методів вертебропластики.

Для досягнення наміченої цілі сформульовано наступні завдання:

1. Вивчення частоти, локалізації пухлин в залежності від їх гістологічного типу.

2. Вивчення особливостей клінічного перебігу пухлин хребта різної гістоструктури.

3. Визначення ступеня інформативності різних інструментальних методів діагностики пухлин хребта.

4. Розробка оптимальних методів хірургічного лікування пухлин хребта в залежності від їхньої локалізації і гістоструктури.

5. Вивчення результатів неврологічного та функціонального відновлення після хірургічного лікування в залежності від гістологічного типу пухлини, її локалізації, поширеності, та виду хірургічного втручання.

Об'єкт дослідження – пухлини хребта, що викликають компресію корінців та спинного мозку.

Предмет дослідження – визначення впливу оптимальних об'ємів радикальності оперативних втручань, вибору методів вертебропластики на результати лікування хворих з пухлинами хребта, що викликають компресію корінців та спинного мозку.

Методи дослідження – Клініко-статистичні, морфологічні, рентгенографія, АКТ, МРТ, радіоізотопна сцинтиграфія.

Наукова новизна.

Вперше вивчено розташування, поширеність та гістоструктура пухлин хребта, що протікають з синдромом компресії спинного мозку та його корінців.

Досліджена частота ураження різноманітних відділів хребта пухлинами, що викликають компресію спинного мозку в залежності від гістоструктури пухлини та віку хворих.

Вивчено особливості клінічних проявів компресії корінців та спинного мозку при пухлинах хребта в залежності від їхнього гістологічного типу, аксіальної і поперечної локалізації.

Розроблено алгоритм діагностичних досліджень, необхідних для визначення лікувальної тактики у хворих з пухлинами хребта, що викликають компресію спинного мозку та його корінців

Розроблено критерії вибору різних видів доступів до уражених відділів хребта, застосування оптимальних методів хірургічних втручань декомпресійно-стабілізуючого характеру в залежності від гістологічного типу і локалізації пухлини.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблений оптимальний діагностичний комплекс обстеження хворих з пухлинами хребта дозволив визначити локалізацію пухлини, ступінь враження хребців і співвідношення пухлини з навколишніми тканинами, інколи гістологічний тип пухлини, для вторинних пухлин – наявність пухлинного ураження інших органів і тканин.

Розроблено і впроваджено в клінічну практику високий ретрофарингеальний доступ до пухлин вентральних відділів I i II шийних хребців.

Визначені критерії вибору способу хірургічного лікування дозволили підвищити ефективність оперативних втручань, зменшити післяопераційну летальність до 4,4%, поліпшити якість життя хворих у післяопераційний період.

Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз літератури за темою дисертації; здійснено збір клінічного матеріалу і його аналіз; розроблена разом із завідувачем клініки спінальної нейрохірургії Слиньком Є.І. клініко-гістологічна класифікація пухлин хребта; дана оцінка інформативності різних методів інструментальної діагностики пухлин хребта; разом зі співробітниками клініки спінальної нейрохірургії Пастушиним А.І. та Вербовим В.О. розроблені критерії для вибору способу оперативного втручання в хворих з пухлинами хребта. Самостійно проведена статистична обробка результатів дослідження й оформлення дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Апробація дисертації проведена на спільному засіданні Вченої Ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України і кафедр нейрохірургії Національного медичного Університету ім. О.О.Богомольця і Київської медичної академії ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Публікації. Автором за темою дисертації опубліковано три статті у фахових виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, літературного огляду, трьох розділів власних досліджень, заключної частини, висновків. Текст дисертації викладений на 186 сторінках машинопису, у тому числі подано 41 таблицю та 12 діаграм. Список літератури містить 219 джерел, у тому числі – 93 кирилицею і 126 латиною.

Основний зміст дисертації.

Матеріали і методи дослідження. Виконане дослідження грунтується на результатах обстеження і лікування 136 хворих з пухлинами хребта, що знаходились на лікуванні в Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України за період з 1985-1999 рік.

Середній вік хворих з пухлинами хребта становив 36,4 роки.

Представники соціально активної частини населення (в віці від 21 до 60 років) склали 66,2% від загальної кількості хворих в представленому спостереженні. Досить великою (10,3%) серед хворих з пухлинами хребта є питома вага осіб юнацького і підліткового віку. Серед хворих з пухлинами хребта, що викликають здавлювання корінців та спинного мозку, чоловіків було 71, жінок – 65.

Частота ураження пухлинним процесом різних відділів хребта відображена у таблиці 1.

Таблиця 1.

Частота ураження різних відділів хребта пухлинним процесом.

Локалізація пухлини Кількість хворих відсоток

Шийний відділ 25 18,4 %

Грудний відділ 75 55,2 %

Поперековий відділ 26 19,1 %

Крижовий відділ 10 7,3 %

Разом 136 100 %

Відповідно до існуючої класифікації всі пухлини розділені на дві великі групи: первинні і вторинні або метастатичні. Первинні пухлини розділені на групи в залежності від їх гістогенезу. Доброякісними пухлинами, що формуються з первинної нотохорди, згідно цієї класифікації, є хондроми, її злоякісні варіанти - хордома, хондроїдна хордома і хондросаркома. До доброякісних пухлин, що виникають з кісткової тканини, віднесені остеома, остеобластома, остеобластокластома. Остеобластокластома багатьма фахівцями розглядається як пухлина неясного генезу, але з огляду на той факт, що вона складається з кліток-попередників кісткової тканини, ця пухлина віднесена до групи остеогенних. Злоякісною пухлиною, що виникає з кісткової тканини, є остеосаркома. До доброякісних пухлин, що формуються з мезенхімальної тканини, віднесені фіброма і фиброміксома. Злоякісними пухлинами цієї групи є саркома, лімфосаркома, саркома Юінга. До доброякісних пухлин судинного генезу віднесені гемангіома й аневризматичні кісткові кісти, до злоякісних - ангіосаркома і гемангіоендотеліома. Усі пухлини, що виникають з гемопоетичних клітин, є злоякісними. До них відносяться мієлома, плазмоцитома, лімфосаркома. Усі пухлини хребців дисгенетичного походження є доброякісними. До них відносяться – дермоїд, епідермоїд, тератома.

Найчастіше пухлини хребта, що викликали компресію корінців та спинного мозку були метастатичні карциноми, первинні саркоми та хондросаркоми. Хворі з первинними злоякісними пухлинами склали 45,6% від загальної кількості хворих, що спостерігалися. Серед первинних злоякісних пухлин частіше зустрічалися пухлини саркоматозної групи - 71% від загальної кількості хворих з первинними злоякісними пухлинами. Хворі з метастатичними пухлинами хребта склали 29,4% від загальної кількості хворих, що спостерігалися. Хворих з доброякісними пухлинами хребців було 25%. Низька частота метастатичних пухлин не відображає їх реальної кількості, а вказує на ту кількість хворих, що були відібрані для хірургічного лікування.

Результати власних спостережень та їх обговорення

Для доброякісних пухлин хребта характерним є ураження одного хребця, що зустрічалося в нашому спостереженні у 85,3% хворих з цими пухлинами. Винятком з цього правила є остеобластокластома, при якій у 64% випадків спостерігали ураження кількох хребців. Для доброякісних пухлин не характерний екстравертебральний ріст пухлини. Екстравертебральний ріст у цій групі пухлин зустрічався тільки у хворих з фіброміксомою. Щодо поперечної локалізації доброякісних пухлин – частіше мало місце ізольоване ураження тіла хребця і тільки при остеобластокластомі частіше спостерігали тотальне ушкодження хребця. Доброякісні пухлини хребта в більшості є повільноростучими. Так у 65% хворих з хондромами, фіброміксомами й остеомами тривалість росту пухлини перевищила 4 роки. Серед доброякісних пухлин порівняно швидкі темпи росту мають остеобластокластоми, для яких середня тривалість росту склала 13 місяців. Доброякісні пухлини хребта характеризуються експансивним ростом. Виняток склали остеобластокластоми, що подібно до саркоматозних пухлин мають інфільтративний ріст. За характером процесу, викликаного пухлиною хребця, більшість доброякісних пухлин відноситься до остеопластичних (остеоми, фіброміксоми, гемангіоми). При хондромах у всіх хворих спостерігали два рівнобіжних процеси остеолітичний і остеопластичний. У більшості хворих з остеобластокластомами переважали процеси остеолізу в уражених хребцях. Для доброякісних пухлин хребта характерним є інтраосальний тип росту пухлини. Винятком є остеобластокластоми і фіброміксоми, котрим притаманний як інтраосальний, так і паравертебральний та інтраканальний ріст. У нашому спостереженні в 79,4 % хворих з доброякісними пухлинами хребта мали місце патологічні переломи хребців. При цьому мала місце компресія спинного мозку і корінців кістковими елементами ураженого хребця. Виключенням є фіброміксома, при якій спостерігали компресію структур хребетного каналу м'якотканинним компонентом пухлини.

Найчисельнішою серед наших спостережень була група хворих з первинними злоякісними пухлинами хребта. У 72,6 % хворих цієї групи мали місце саркоматозні пухлини. Первинні злоякісні пухлини хребта зустрічалися в основному в людей молодого віку (90,3 % хворих були у віці від 10 до 50 років). Винятком є плазмоцитома, що за нашими даними, зустрічалася винятково в хворих літнього віку (після 60 років). Для первинних злоякісних пухлин хребта характерним є ураження відразу декількох хребців. Тільки в окремих випадках при лімфосаркомі і мієломі мало місце ураження одного хребця. Для пухлин даної групи характерним є ексравертебральний ріст, що спостерігався нами в 74,2 % хворих. У 75,8 % хворих з первинними пухлинами хребців було тотальне ураження хребця пухлиною. Тільки при мієломі і лімфосаркомі, а також в окремих випадках при остеосаркомі було ізольоване ураження тіла хребця або заднього півкільця хребця. Усі первинні злоякісні пухлини хребта характеризуються швидким ростом. Найбільш швидкоростучими є пухлини саркоматозної групи і мієломи, при яких провідникові неврологічні порушення виникали вже в перші 6 місяців захворювання. Тільки в поодиноких випадках у хворих з лімфосаркомами тривалість захворювання склала більше двох років. Вторинні (метастатичні) пухлини хребта частіше вражають людей середнього і літнього віку. В аналізованій групі 65% хворих з метастатичними пухлинами хребта були старші 50-и років. Найчастіше у хребет метастазують пухлини простати, молочної залози і нирок. Аксіальна локалізація метастатичних пухлин залежить від локалізації первинного вогнища. При наявності первинного вогнища пухлини в легенях, молочній залозі, кишечнику їхні метастази частіше вражають грудний відділ хребта. Метастатичні карциноми статевих органів і нирок частіше вражають поперековий відділ хребта. Для вторинних пухлин хребта властиве ураження одного хребця, що відзначено нами в 67,5 % хворих даної групи. У зв'язку з тим, що більшість метастазів поширюється в хребет через інтраканальне венозне сплетення Батсона, ураження тіла хребця спостерігається значно частіше, ніж задніх структур (у нашому спостереженні в 80% хворих). Досить часто (у 45% хворих) при метастатичних пухлинах відзначався екстравертебральний ріст пухлини. Вторинні пухлини хребта мають високі темпи росту. Середня тривалість захворювання склала 10 місяців. Звертає на себе увагу той факт, що в 37,5 % хворих провідникові розлади з'явилися в термін до 6 місяців від початку захворювання.

Клінічними проявами пухлин хребта були – наявність корінцевого синдрому, що перш за все проявлявся болем різної інтенсивності; синдрому розладів провідності спинного мозку, що проявлявся порушенням рухових функцій, чутливості; синдромом порушення функції тазових органів; деформація хребта; мас-фактор; симптоми загальної інтоксикації. Таблиця 2. демонструє частоту проявів цих симптомів у обстежених нами хворих.

Таблиця 2.

Розподіл клінічних ознак при пухлинах хребта

Клінічні прояви Доброякісні пухлини хребта Злоякісні пухлини хребта

Біль 34 (100 %) 100 ( 98 %)

Рухові розлади 20 ( 58,8 %) 96 ( 94,1 %)

Розлади чутливості 34 (100 %) 102 (100 %)

Розлади функції тазових органів 22 ( 64,7 %) 90 ( 88,2 %)

Наявність пухлини, що виявляється пальпуванням 12 ( 35,3 %) 32 ( 31,4 %)

Викривлення хребта 26 ( 76,5 %) 38 ( 37,3 %)

Загальна слабість 8 ( 23,5 %) 102 (100 %)

Виходячи з даних, що представлені в таблиці, основним симптомом пухлини хребта є біль, даний симптом зустрічався у 98% обстежених хворих. Він завжди є першим та тривалий час єдиним симптомом захворювання. На початкових стадіях захворювання біль носить локальний характер і пов'язаний з деструкцією, інфільтрацією хребця, що веде до пере розтягнення періосту. В міру поширення пухлини за межі хребця (при злоякісних пухлинах) або при дислокації ушкодженого хребця (що частіше спостерігали при доброякісних пухлинах) біль набуває корінцевого характеру.

У розвитку клінічної симптоматики виділені дві стадії. Перша стадія проявлялася локальним болем, болем корінцевого характеру, корінцевим неврологічним дефіцитом. Пухлина на цій стадії, як правило, характеризувалася внутрішньокістковим розташуванням і не викликала компресії спинного мозку. Друга стадія прогресування захворювання проявлялася провідниковими неврологічними розладами, у цій стадії пухлина поширювалась екстраосально (паравертебрально і інтраканально) і викликала компресію спинного мозку. Хворі з доброякісними, повільноростучими пухлинами хребта частіше зверталися до нейрохірурга в першій клінічній стадії захворювання. Злоякісні, швидкопрогресуючі пухлини при первинному звертанні хворого до нейрохірурга часто виявлялися на другій клінічній стадії захворювання.

Біль тривалий час є єдиним симптомом пухлини хребта. Поява неврологічних дисфункцій у вигляді рухових і чутливих порушень, а також порушень функції тазових органів свідчить про наявність компресії пухлиною спинного мозку, його корінців або параспінальних нервових сплетень. Рухові порушення у хворих з новоутвореннями хребта ми розділили на легкі, середньої важкості і важкі. У 58,8% хворих з доброякісними пухлинами хребта викликали рухові порушення, причому у 53% хворих вони були легкими. Це пояснюється тим, що доброякісні пухлини є повільноростучими і компресія спинного мозку та корінців цими пухлинами розвивається поступово, що дозволяє включитись компенсаторним механізмам. При злоякісних, швидкоростучих пухлинах хребта рухові розлади були у 94% хворих, причому у 76% вони були середньої важкості і важкими. Інші симптоми порушення провідності спинного мозку при його компресії у хворих з пухлинами хребта по своїй вираженості корелюють з важкістю рухових порушень. Наявність, вид і вираженість тих чи інших симптомів при пухлинному враженні хребта залежить від аксіального і поперечного розташування пухлини, темпів її росту, вираженості і виду компресії спинного мозку і корінців.

У 93 хворих з пухлинами хребта (68,4 % від загальної кількості) у наших спостереженнях мали місце патологічні переломи хребців. Патологічні компресійні переломи хребців виникали спонтанно чи після незначної травми хребта. Частіше (у 76% випадків) патологічні переломи виникали у хворих з доброякісними пухлинами хребта. При ізольованих ураженнях тіла хребця патологічні компресійні переломи спостерігались у 39 хворих, що складає 87% від загальної кількості хворих з ураженнями лише тіла хребця. При залученні до патологічного процесу крім тіла хребця ще й структур заднього напівкільця у 30 хворих мали місце переломи хребця без дислокації, і у 24 хворих - задня дислокація хребця (відповідно, 44% та 35% від загальної кількості хворих з поєднаними ураженнями хребців). При ураженні пухлиною лише заднього півкільця хребця у 5 хворих (23% від загальної кількості хворих з ураженням лише заднього півкільця) відмічено вивихи та підвивихи хребців із задньою дислокацією. Дані, що відображають залежність патологічних переломів від поперечного розташування пухлини, наведено у таблиці 3.

Таблиця 3.

Залежність патологічних переломів та дислокації хребця від поперечного розташування пухлини.

Локализація ураження Ушкодження хребця

патологічний перелом без дислокації патологічний перелом з дислокацією дислокація

Тіло хребця 39 - -

заднє напівкільце - 5

тіло+ заднє напівкільце 30 24 -

разом 69 24 5

За основними типами пухлин характер компресії структур спинномозкового каналу проявлявся наступнім чином:

Для всіх первинних злоякісних пухлин хребта характерним є інфільтративний ріст. За характером процесу, що викликається пухлиною в хребці, пухлини даної групи здебільшого є остеолітичними. Тільки у хворих з хондросаркомами й остеосаркомами спостерігали змішаний характер деструкції хребця (остеолітичний і остеопластичний). Для первинних злоякісних пухлин хребта характерним є екстраосальне (інтраканальне, паравертебральне і змішане) поширення пухлини. Винятком є мієлома, при якій у 38% хворих пухлина не виходила за межі враженого хребця. Поширення пухлини в хребетний канал і паравертебрально є найбільш характерним для пухлин саркоматозної групи, за винятком лімфосаркоми, при якій у 58% хворих пухлина поширювалася тільки інтраканально. У зв'язку з тим, що патологічні переломи хребців при первинних злоякісних пухлинах хребта зустрічалися досить рідко (у 27% хворих), компресія спинного мозку і корінців при цих пухлинах викликалася здебільшого м'якотканинним компонентом пухлини. Такий вид компресії нервових структур ми відзначали у всіх хворих із саркоматозними пухлинами за винятком 16% хворих з лімфосаркомою, у яких мала місце компресія спинного мозку і корінців у вигляді кісткової експансії. Компресія спинного мозку і корінців частинами ураженого хребця була у 69% хворих з мієломами. Швидкий, інфільтративний ріст первинних злоякісних пухлин з екстраосальним поширенням пухлини викликає уже на ранніх стадіях захворювання компресію спинного мозку і корінців, що виявляється середніми і важкими порушеннями провідності спинного мозку в 76% хворих даної групи, ураженням паравертебральних органів, що поряд із симптомами саркоматозної інтоксикації визначає важкий загальний стан хворих цієї групи і створює значні труднощі в їх хірургічному лікуванні.

Для всіх метастатичних пухлин хребта притаманний інфільтративний характер росту. Деструкція хребця при ураженні його метастатичною пухлиною у всіх випадках (за нашими даними) йде шляхом остеолізу. При вторинних пухлинах хребта ми зустрічали як екстраосальне, так і інтраосальне поширення пухлини, але найчастіше (у 70% хворих) зустрічалися різні типи екстраосального поширення. У 50% хворих з метастатичним враженням хребта мали місце патологічні переломи хребців, ще у 22,5% хворих цієї групи - патологічні дислокації уражених хребців, що викликали компресію спинного мозку і корінців за типом кісткової експансії. При ураженні хребта вторинними пухлинами компресія спинного мозку і корінців м'якотканинним компонентом пухлини зустрічається досить рідко (за нашими даними у 27,5% хворих). Швидкий, інфільтративний ріст метастатичних пухлин хребта призводить у 72,5% хворих до патологічних переломів і дислокацій уражених хребців, що поряд з компресією спинного мозку і корінців м'якотканинним компонентом пухлини викликає значні розлади провідності спинного мозку (у 80% хворих). Важкий стан хворих цієї групи визначається ще і тим, що ураження хребта виникає на фоні патології інших органів, в яких локалізується первинне вогнище пухлини, чи підданих раніше оперативним втручанням, спрямованим на видалення первинного вогнища.

Деформації хребта при ураженні його пухлинним процесом спостерігались у 64 хворих (47%). Деформації хребта в свою чергу були частою причиною компресійних мієлопатій та корінцевих синдромів.

Діагностика. Ефективне хірургічне лікування пухлин хребта на сучасному етапі є неможливим без попередньої уточненої діагностики цих пухлин. За допомогою інструментальних методів дослідження встановлювався рівень ураження, характер росту і поперечна локалізація пухлини, ступінь і вид компресії спинного мозку і корінців, структура пухлини і стан сусідніх тканин і органів, ступінь руйнування хребця, наявність і тип патологічного перелому, з певним ступенем вірогідності визначався гістологічний тип пухлини.

Доброякісні пухлини хребта характеризуються інтраосальним ростом, ураженням лише одного хребця, за винятком остеобластокластом, остеопластичним характером патологічного процесу, що викликається пухлиною в хребці, експансивним характером росту, компресією спинного мозку чи спинномозкових корінців частинами зруйнованого пухлиною хребця.

Злоякісні пухлини характеризуються частіше ураженням кількох хребців, екстраосальним поширенням пухлини і втягненням в патологічний процес суміжних з хребтом органів і тканин, інфільтрантивним характером росту, остеолізом уражених структур хребця, компресією спинного мозку м'якотканинним компонентом пухлини.

В якості додаткових методів дослідження застосовували рентгенографію хребта, аксіальну комп'ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію, радіоізотопну сцинтиграфію, перкутанну біопсію. Магнітно- резонансна томографія є найбільш інформативним методом діагностики пухлин хребта. МРТ-дослідження хребта (112 спостережень) дозволяє добре візуалізувати пухлину в аксіальному і поперечному напрямку, встановити характер росту пухлини, визначити наявність і ступінь компресії спинного мозку і корінців, співвідношення пухлини з навколишніми тканинами. Всі інші, методи інструментальної діагностики відображають тільки окремі властивості пухлини і не мають самостійного значення при плануванні хірургічного втручання. Аксіальна комп'ютерна томографія (34 спостереження) дозволяє виявити деструкцію хребця, визначити характер процесу, що викликається пухлиною (літичний чи пластисний), оцінити кортикальний шар хребця, частково дає уяву про екстравертебральне поширення пухлини. Радіоізотопна сцинтиграфія (38 спостережень) є провідним методом скринінгового обстеження при підозрі на пухлину хребта і при пошуку первинного вогнища при метастатичних пухлинах хребта але недостатня специфічність обстеження не дозволяє диференціювати пухлинне ураження від запально-дегенеративних захворювань і хвороби Педжета. Рентгенографія хребта проводилась всім хворим, оскільки вона є найбільш доступним методом обстеження, проте дозволяє виявити пухлинне ураження лише в пізній стадії захворювання. На підставі даних, отриманих за допомогою інструментальних методів дослідження планувалося проведення оперативного втручання. При цьому визначався тип доступу, можливість радикального видалення пухлини, особливості відділення пухлини від навколишніх тканин і органів, тип пластичного заміщення видалених хребців або їхніх частин, необхідність і спосіб стабілізації хребта.

Лікування. Показами до хірургічного лікування пухлин хребта були наявність компресії пухлиною спинного мозку, спинномозкових корінців або дурального мішка з порушенням ліквороциркуляції. Хворим, у яких за допомогою інструментальних методів діагностували окремий пухлинний вузол у хребці, при відсутності провідникових порушень проводили перкутанну біопсію пухлини при її локалізації в доступних для пункції частинах хребця або динамічне спостереження і МРТ-контроль 1 раз на шість місяців. При ураженні пухлиною двох не сусідніх хребців оперативне лікування проводили в два етапи: спочатку оперували пухлину на тому рівні, де вона викликала максимальну компресію спинного мозку і через кілька тижнів на іншому рівні.

Протипоказами до хірургічного лікування було залучення пухлиною у патологічний процес трьох і більше не суміжних хребців, ураження пухлиною інших органів (за винятком мієлом), наявність важкої пухлинної інтоксикації, наявність важкої соматичної патології (суб-і декомпенсований цукровий діабет, серцево-судинна або легенева недостатність третього ступеня, інфаркт міокарду, гострі порушення мозкового кровообігу, гостра ниркова недостатність).

При хірургічних втручаннях з приводу пухлин хребта використовували задній, задньо-боковий, боковий і передній доступи до хребта. Вибір доступу залежав від поперечного й аксіального розташування пухлини, характеру її росту. Для підходу до пухлини ми використовували задній, задньо-боковий, боковий, передній і комбіновані доступи. Задній доступ використовували для видалення пухлин заднього півкільця і для виконання паліативних операцій. Задньо-боковий доступ найчастіше використовувався в грудному і поперековому відділах хребта. При ізольованому ураженні пухлиною тіла хребця оптимальним, при тотальному і субтотальному видаленні пухлини, у шийному відділі хребта є передній доступ, для всіх інших відділів хребта – задньо-боковий доступ. Саме задньо-боковий доступ при виконанні двобічної фасетектомії дозволяє цілком видалити як тіло, так і задні структури ураженого хребця. Для виконання тотальної спондилектомії на рівнях нижче LІІІ необхідне проведення переднього доступу для мобілізації аорти і нижньої порожнистої вени, що щільно прилягають до тіл хребців, розташованих нижче цього рівня. Виконання бічних доступів на грудному рівні і передніх - на поперековому і крижовому виправдано лише при поширенні пухлини хребця паравертебрально або вентрально. На підставі проведеного дослідження, виявлено, що при видаленні пухлин тіла хребця вирішальним є аксіальне і поперечне розташування пухлини і характер її росту (інтраосальний, паравертебральний, інтраканальний дорсальний чи вентральний). Радикальність видалення пухлини визначається як її локалізацією і співвідношенням з навколишніми тканинами, так і гістологічним типом, що визначає вибір хірургічного доступу (таблиці 4 і 5).

При видаленні пухлини використовувалися наступні типи оперативних втручань: внутрішньопухлинне кюретування і видалення пухлини шляхом кускування. Спосіб видалення пухлини пухлини вибирався в залежності від консистенції останньої. При м'яко-еластичній консистенції пухлини частіше застосовували внутрішньопухлинне кюретування, при щільній консистенції пухлини її видаляли кускуванням за допомогою кусачок.

Після видалення пухлини в багатьох випадках виникала необхідність у пластичному заміщенні ураженого хребця або задньої стабілізації хребта (у деяких випадках необхідне поєднання цих двох методів). Необхідність задньої стабілізації хребта або пластичного заміщення видаленої ділянки визначалася, насамперед, поперечним розташуванням пухлини й обсягом оперативного втручання.

Таблиця 4.

Розподіл хірургічних доступів та об'єм оперативних втручань при доброякісних пухлинах хребта.

Вид доступу Тип видалення пухлини

Тотальне Субтотальне Часткове Усього

задній 2 (5,9 %) 3 (8,8 %) - 5 (14,7 %)

задньо-боковий 13 (38,2 %) 11 (32,4 %) - 24 (70,6 %)

боковий - - - -

передній 5 (14,7 %) - - 5 (14,7 %)

Усього 20 (58,8 %) 14 (41,2 %) - 34 (100 %)

При доброякісних пухлинах хребта у 58,8 % випадків проведено повне видалення пухлини. Для цього у 38,2 % хворих використовувався заднє-боковий доступ.

При хірургічному лікуванні злоякісних пухлин тотального видалення пухлини вдалося досягнути лише у 3 % хворих, для цього використовували передній і боковий доступи до пухлини. Найчастіше при злоякісних пухлинах проводили субтотальне видалення пухлини (у 66,7 % випадків), яке виконувалось із заднього доступу.

Таблиця 5.

Розподіл хірургічних доступів та об'єм оперативних втручань при злоякісних пухлинах хребта.

Вид доступу Тип видалення пухлини

Тотальне Субтотальне Часткове Усього

задній - 45 (44,1 %) 31 (30,4%) 76 (74,5 %)

задньо-боковий - 15 (14,7 %) - 15 (14,7 %)

боковий 2 (2 %) 3 ( 3 %) - 5 ( 4,9 %)

передній 1 (1 %) 5 ( 4,9 %) - 6 (5,9 %)

Усього 3 (3%) 68 (66,7 %) 31 (30,4%) 102 (100%)

Задня інструментація хребта проводилася у всіх випадках, коли під час операції видалялись суглобові відростки хребця з обох сторін. При однобічному видаленні суглобових відростків задня інструментація хребта не проводилася. Оптимальним при виконанні задньої стабілізації хребта є використання траспедикулярного методу фіксації. При повному чи частковому видаленні пухлини тіла хребця проводили пластичне заміщення вилученої ділянки металевими конструкціями і протакрилом. Як самостійний метод хірургічного втручання використано метод інтраопераційної вертебропластики протакрилом. Даний вид оперативного втручання спрямований на збільшення біомеханічної стійкості ураженого хребця і виконувався нами у хворих з високоваскуляризованими або судинними пухлинами хребта, при поганому соматичному стані хворого і неможливості виконання радикальної операції.

Радикальність хірургічних втручань повинна визначатись анатомічною доступністю пухлини та забезпеченням збереження функцій спинного мозку. При наявності метастатичних пухлин, важкодоступній їх локалізації, важкому соматичному стані хворих оперативне втручання може бути свідомо не радикальним, спрямованим тільки на декомпресію спинного мозку і корінців чи на стабілізацію хребта. При лікуванні доброякісних пухлин хірургічна техніка у всіх випадках повинна бути спрямована на радикальне їх видалення.

Ступінь радикальності хірургічного лікування найкраще корелює з частотою рецидивів пухлин. Так частота локальних рецидивів пухлини при її тотальному видаленні склала 20%, при субтотальному видаленні - 65%, при частковому видаленні пухлини її продовжений ріст спостерігався у всіх хворих. Отже, збільшення радикальності видалення пухлини значно зменшує ймовірність її рецидивування і значно поліпшує прогноз після оперативного втручання.

Результати лікування пухлин хребта залежать від багатьох факторів. Такими факторами на нашу думку є – гістологічний тип пухлини, характер її росту, локалізація пухлини, радикальність проведеного хірургічного втручання. Відновлення порушених функцій нервової системи залежить як від вираженості і тривалості неврологічних порушень до операції (табл. 6), так і від радикальності проведеного хірургічного втручання.

Найкращі результати хірургічного лікування пухлин хребта нами отримані в хворих з доброякісними пухлинами хребта - поліпшення наступило у 94,1 % хворих з даним видом пухлин. Серед злоякісних пухлин хребта найкращі результати отримані у хворих з мієломами - поліпшення у 85% хворих. Щодо аксіальної локалізації пухлини найкращі результати отримані після хірургічного видалення пухлин крижової кістки і поперекового відділу хребта, найгірші – при пухлинах шийного відділу хребта, післяопераційна летальність при цьому виді патології склала 24%. У всіх хворих з пухлинами хребта, що ізольовано вражали заднє півкільце хребця було відмічено покращення в післяопераційному періоді, у 83% хворих – значне покращення.

Таблиця 6.

Залежність між тривалістю рухових порушень і ступенем їхнього відновлення після операції.

Результати лікування Тривалість існування рухових порушень (у днях)

До 15 15-30 30-60 60-90 Більше 90

Добрі 17 34 2 - -

Задовільні 6 20 8 3 4

Без змін - 2 1 2 5

Незначне погіршення - 1 2 2 2

Значне погіршення - - 3 1 1

Усього 23 57 16 8 12

Подібні результати отримано при ізольованому ураженні пухлиною тіла хребця. Найгірше відновлення втрачених функцій відбувається у хворих з тотальним ураженням хребця і паравертебральним ростом, що пов'язано, насамперед, з неможливістю тотального видалення пухлини. Згідно з даними нашого спостереження одним з визначальних факторів для відновлення рухових порушень у післяопераційний період є тривалість існування у хворого цих порушень, а також ступінь їх вираженості. Найкращі результати у відновленні рухів у ранній післяопераційний періоді (перший місяць після операції) ми отримали після хірургічних втручань у хворих, оперованих в період до 30 днів від моменту виникнення рухових порушень, а також у хворих з легкими і середньої важкості порушеннями рухів.

Виходячи з наших даних безпосередні результати оперативних утручань (в перший місяць після операції) практично не залежать від радикальності проведеної операції. Ступінь радикальності хірургічного лікування щонайкраще корелює з віддаленими результатами лікування (таб.7, 8) В якості критеріїв, що визначають віддалені результати хірургічного лікування хворих з пухлинами хребта, ми використовували середню тривалість життя після операції, частоту локальних рецидивів пухлини, визначення якості життя за шкалою Карнавського.

Таблиця 7.

Залежність тривалості життя хворих з доброякісними пухлинами хребта від радикальності виконаної операції.

Тип видалення пухлини Тривалість життя (у місяцях)

1-3 3-6 6 - 12 12-24 24-36 36-48 48-60 > 60

Тотальне - - - - 1 - 17

Субтотальное - - - - 4 4 2 4

Часткове - - - - - - - -

Усього - - - - 5 4 2 21

Таблиця 8. Залежність тривалості життя хворих з злоякісними пухлинами хребта від радикальності виконаної операції.

Тип видалення пухлини Тривалість життя (у місяцях)

1-3 3-6 6-12 12-24 24-36 36-48 48-60 > 60

Тотальне - - - 1 1 1 - -

Субтотальне - 3 10 17 4 5 2 -

Часткове 5 10 11 2 - - - -

Усього 5 13 21 20 5 6 2 -

Найкращі результати отримані в хворих з доброякісними пухлинами хребта. Серед них п'ятилітній проміжок часу після операції пережили 67,7 % хворих. Впровадження в хірургічну практику нових методик видалення злоякісних пухлин хребта: радикальної спондилектомії, що у всіх наших хворих виконувалася з задньо-бокового доступу; радикальне видалення пухлини по межі із здоровими тканинами шляхом кюретування чи кускування пухлини дозволило домогтися продовження середньої тривалості життя у хворих з первинними злоякісними пухлинами хребта до 13 місяців, хворих з метастатичними пухлинами хребта - до 10 місяців, що корелює з даними провідних нейрохірургічних клінік (Ланцман Ю.В., 1986; Shmidek H.H., 1990). У нашому спостереженні 80,9 % хворих, яким було зроблено повне видалення пухлини, прожили після операції більше п'яти років. Радикальне видалення пухлини у 65,6 % хворих з доброякісними пухлинами визначило значно кращі показники переживання після операції у таких хворих. При субтотальному видаленні пухлини п'ятирічний термін пережили 12,9 % хворих з доброякісними пухлинами. Жоден хворий із злоякісними пухлинами хребта не пережив п'ятирічний терміну. При частковому видаленні пухлини середня тривалість життя після операції у хворих із злоякісними пухлинами склала лише 6,3 місяці, що очевидно пов'язано з тим, що часткове видалення пухлини виконувалося тільки хворим у важкому стані, при наявності важкої пухлинної інтоксикації, при поширенні пухлини на прилеглі до хребта життєво важливі органи і неможливості її тотального чи субтотального видалення. При субтотальному видаленні злоякісних пухлин середня тривалість життя склала 15,7 місяців, при тотальному видаленні цих пухлин – 31 місяць. Таким чином, тривалість життя хворих із злоякісними пухлинами в значній мірі залежить від радикальності виконаного хірургічного втручання.

Висновки

1. Пухлини хребта, складаючи 2,5% від загальної кількості захворювань хребта, що вимагають хірургічного лікування, являють собою складний патологічний процес, який поряд із деструкцією і порушенням стабільності хребта, викликає компресію спинного мозку і його корінців.

2. Аналіз патоморфологічних особливостей пухлин хребта дозволив створити нову класифікацію, що враховує вид пухлини і її походження, дозволяє більш диференційовано діагностувати дану патологію, планувати обсяг операції і прогнозувати її результат. Найчастіше - у 45,6% випадків, хребет вражають первинні злоякісні пухлини, а серед них - в 71% випадків – пухлини саркоматозної групи.

3. Остеобластокластома, за характером і темпами росту, процесах, що викликаються пухлиною в хребці, здатністю до метастазування повинна бути віднесена до злоякісних пухлин хребта

4.