МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА

ШАДЛУН ДМИТРО РОСТИСЛАВОВИЧ

УДК 618.33:616-053.1-037-084:312.2

ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА

ПЕРИНАТАЛЬНИХ ВТРАТ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня доктора медичних наук

Київ –2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1;

доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач акушерського відділення екстрагенітальної патології;

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри акушерства та гінекології.

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології

Захист дисертації відбудеться “_24_”_квітня_ 2002 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_21_”_березня_ 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Демографічна ситуація, що складається в умовах незалежної України, свідчить про необхідність проведення комплексних медико-соціальних і організаційних заходів на всіх рівнях охорони здоров'я. Серед різноманітних показників, що відбивають стан медицини в нашому суспільстві, основними є материнська і дитяча смертність. По їх рівню ВООЗ оцінює якість проведених реформ у системі нашої охорони здоров'я. Не викликає сумнівів той факт, що основу дитячої смертності та захворюваності складає перинатальна патологія (Р.В.Богатирьова, 1999; Н.Г.Гойда, 1999).

Багато наукових колективів України займаються проблемою перинатальної смертності, проте помітних поліпшень цього показника не можна відзначити протягом останніх років (Б.М.Венцківський, 1997; В.М.Запорожан та співавт., 1999). Виділяють різноманітні фактори, що не дозволяють суттєво знизити рівень перинатальної патології в країні: погіршення матеріально-технічного забезпечення пологодопоміжних установ; зміна екологічної ситуації; зростання соматичної захворюваності й ін. (Л.Б.Маркін 1996; В.К.Чайка, 1998; В.Є.Дашкевич та співавт., 2000). Не можна не відзначити і ступінь вираженості основної акушерської патології, що сприяє зростанню перинатальної смертності: передчасні пологи, пізні гестози, анемія вагітних, фетоплацентарна недостатність і ін. (А.Г.Коломийцева та співавт., 1992; Г.К.Степанківська та співавт., 1994; Є.К.Айламазян 1995; А.Я.Сенчук та співавт.,1999). Наявні в цьому напрямку наукові роботи присвячені вирішенню окремих питань щодо зниження перинатальної смертності при кожному конкретному варіанті акушерської та екстрагенітальної патології. Фундаментальні наукові роботи, що стосуються вирішення всього комплексу даної проблеми у нас в країні відсутні, що, природно, викликає певні труднощі при проведенні як організаційних, так і медичних заходів.

В останні роки суттєве значення приділяється соціальному фактору у вирішенні багатьох медичних проблем. В Україні працює дві програми: “Діти України” і “Репродуктивне здоров'я” під патронажем президента. В цьому напрямку в м. Києві розроблено і широко впроваджується комплекс заходів щодо поліпшення соціальної ситуації і підтримки органів охорони здоров'я під безпосередньою підтримкою мера міста. Така програма є однією з перших в Україні і від її ефективності залежить, багато в чому, ситуація зі здоров'ям населення нашої столиці і країни в цілому.

Все вищевикладене стало підставою для проведення глибоких наукових досліджень з проблеми профілактики перинатальної смертності.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є пролонгованим дослідженням Державної наукової програми України 01.08 “Розробка та впровадження у практику охорони здоровя системи заходів по профілактиці перинатальної та дитячої захворюваності та зниження смертності” (№ держ.реєстрації 01.95U005996), а також фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування та реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” № держ. реєстрації 0101U 007154.

Мета роботи. Зниження частоти перинатальних втрат на основі вивчення особливостей їх генезу, та наукової розробки і впровадження в практику нових сучасних технологій прогнозування, профілактики та комплекса медико-соціальних заходів на всіх етапах спостереження за вагітними.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Обєкт дослідження – перебіг вагітності та пологів в групі ризику перинатальної патології.

Предмет дослідження – частота, структура і причини перинатальних втрат, функціональний стан фетоплацентарного комплексу.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, доплерометричні, кардіотокографічні, радіоімунологічні, морфологічні, бактеріо-логічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено особливості генезу перинатальних втрат, що полягають у переважанні гіпоксичного пошкодження плода і новонародженого, особливо в інтранатальному періоді. Уточнені основні наукові аспекти впливу супутньої акушерської і екстрагенітальної патології на частоту, структуру і причини перинатальних втрат на сучасному етапі. Показано необгрунтованість значного росту частоти кесаревого розтину для зниження плодових втрат.

Вперше розроблена і впроваджена нова методика прогнозування перинатальних втрат, що дозволяє адекватно оцінити наявний ступінь ризику перинатальної патології і виробити конкретний план розродження.

Науково обгрунтована необхідність диференційованого підходу до профілактики і лікування фетоплацентарної недостатності у жінок з високим перинатальним ризиком, а також показана клінічна ефективність даної методики.

Вперше патогенетично обгрунтована, розроблена і впроваджена нова модель медико-соціальних заходів по зниженню перинатальних втрат.

Практичне значення одержаних результатів. Уточнено і конкретизовано основні медичні і соціальні фактори ризику перинатальних втрат на сучасному етапі.

Встановлена ефективність основних клінічних, плацентографічних, фетометричних, доплерометричних, кардіо-токографічних, бактеріологічних і ендокринологічних показників в плані прогнозування перинатальних втрат.

Розроблено і впроваджено новий метод прогнозування плодових втрат на підставі бальної оцінки основних клінічних і лабораторно-функціональних показників. Показана можливість зміни тактики розродження з урахуванням одержаних прогностичних даних.

Запропоновано диференційований підхід до профілактики та лікування фетоплацентарної недостатності на підставі використання сучасних лікарських засобів (хофітол, актовегін, мілдронат) у якості базисної терапії в поєднанні з симптоматичною (антибактеріальна, противірусна, гормональна, спазмолітична, седативна терапія, а також комплекси мікроелементів і вітамінів). Показана його ефективність.

Розроблена і впроваджена нова модель зниження пери-натальних втрат, що дозволяє суттєво поліпшити безпосередні результати розродження жінок з високим перинатальним ризиком.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику пологодопоміжних закладів мм.Київа, Дніпропетровська, Одеси, Ужгорода та Сімферополя.

Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі кафедр акушерства та гінекології Дніпропетровської державної медичної академії, Одеського та Кримського державних медичних університетів.

Матеріали досліджень наведені у 3-х деклараційних патентах на винаходи: “Спосіб лікування фетоплацентарної недостатності” № 36043А; “Спосіб визначення порушень стану плода“ № 36127А; “Спосіб прогнозування загрози перинатальних втрат“ № 40333А.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 1996 по 2001 рр. Особисто автором вибрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень. Самостійно виконано клінічний аналіз перинатальних втрат за останні 10 років (1990-1999) в Україні, м.Києві, пологовому будинку №1 та Печерському районі м.Києва. Проведено клініко-статистичний аналіз 283 випадків перинатальних втрат; клініко-лабораторне та функціональне обстеження 359 жінок з різними факторами перинатального ризику, а також 300 жінок, які отримували лікувально-профілактичні заходи протягом даної вагітності. Самостійно проведено набір і підготовку біологічного матеріалу. Всі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю. Дисертантом особисто проведено аналіз та узагальнення результатів, сформульовано всі положення та висновки. Науково обгрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи.

Автором розроблена та впроваджена нова модель медико-соціальних заходів по зниженню перинатальних втрат. Статистична обробка одержаних результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та результати дисертаційної роботи були викладені та обговорені на ІІІ і ІV пленумах та ХІ зїзді Асоціації акушерів-гінекологів України (Ужгород, вересень 1999; Івано-Франківськ, вересень 2000; Київ жовтень 2001 р.); на засіданні проблемної комісії акушерів-гінекологів України (грудень 1999 р. та травень 2001 р); на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (червень 2001 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 26 наукових робіт, 25 - у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, з яких 15 - самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 309 сторінках, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріали та методи дослідження, семи розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій. Перелік використаних джерел включає 219 вітчизняних та російськомовних, а також 174 зарубіжних найменувань. Робота ілюстрована 63 таблицями та 87 рисунками, які займають 62 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт та методи дослідженя. Для вирішення поставленої мети і задач роботи, дослідження носили поетапний характер. Так, на першому етапі проведено порівняльний клініко-статистичний аналіз 16821 історій пологів серед яких 283 випадки перинатальних втрат за даними останніх 10 років (1990-1999 рр.). В залежності від наявної акушерської і екстрагегітальної патології було виділено 6 підгруп: передчасні пологи - 892 випадки; пізні гестози - 1022; переношена вагітність - 185; аномалії пологової діяльності - 2082 випадки; екстрагенітальна патологія - 1277; урогенітальна інфекція - 283 випадки.

У порівняльному аспекті використано декілька моментів: аналіз показників перинатальних втрат по Україні, м.Києву, пологовому будинку №1 і Печерському району м.Києва. Крім того, між собою порівнювали два тимчасових проміжки - перші вісім років (1990-1997 рр.), тобто до впровадження розробленої нами моделі зниження перинатальних втрат і останні два роки (1998-1999 рр.) - після впровадження даної моделі.

На наступному етапі була розроблена нова методика прогнозування перинатальних втрат на підставі комплексного клініко-лабораторного і функціонального обстеження 359 вагітних з діагнозом “фетоплацентарна недостатність”, що були розроджені в 1997 році.

На заключному етапі проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 300 жінок, які були розподілені на такі групи:

- контрольна - 100 соматично здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності, які були розроджені через природні пологові шляхи;

- І група - 100 жінок з високим перинатальним ризиком, тактика ведення до і протягом вагітності проводилась за загальноприйнятою методикою;

- ІІ група - 100 жінок з високим перинатальним ризиком, у яких була впроваджена розроблена нами модель медико-соціальних заходів

Загальноприйнята тактика ведення жінок з високим перинатальним ризиком проводилась згідно методичних рекомендацій, де є розділ по лікуванню плацентарної недостатності (“Диагностика, профилактика и лечение задержки развития плода“ Киев, 1992).

Розроблена і впроваджена в практику нова модель зниження перинатальних втрат складається з таких моментів:

1 - підготовка подружніх пар до вагітності, починаючи з етапу планування сім'ї: підвищення числа планованої вагітності, використання сучасних методів контрацепції, санація хронічних осередків інфекції й адекватної оцінки соматичного та генетичного здоров’я подружжя;

2 - в першій половині вагітності проводився скринінг можливих генетичних порушень і вад розвитку плода: медико-генетичне консультування; вивчення стану мікробіоценозу сечостатевих шляхів та при необхідності корекція їх порушень; комплексна оцінка компенсаторних можливостей в плані виношування і доношування вагітності;

3 - у 20-21 тиж. проводилася оцінка ступеня перинатального ризику на підставі комплексного обстеження жінок: ехографія, доплерометрія, кольпоцитологія, ендокринологічний статус і мікробіологічне обстеження. Після всебічної оцінки можливої перинатальної патології при високому ризику її розвитку підбиралася базисна та симптоматична терапія з метою профілактики і лікування порушень в системі мати-плацента-плод.

Вважаємо за доцільне зупинитися на характеристиці і принципах підбору препаратів для базисної терапії.

n

n

n

Крім базисної, тільки за показаннями, застосовували симптоматичну терапію. Так, при наявності підтвердженого факту інфікування використовували антибактеріальні препарати (флемоксин солютаб або вільпрофен); при порушеннях гормонального статусу застосовували гормональну терапію (утрожестан, дексаметазон, фолікулін); при гіповітамінозі і дефіциті мікроелементів - комплексні препарати (матерна, прегнавіт,магне-В6); при високій емоційній лабільності - седативні засоби рослинного походження (суха валеріана, настойка собачої кропиви). Дозування і тривалість симптоматичної терапії підбиралася індивідуально;

4 - у 37-38 тижнів в обов'язковому порядку жінки госпіталізувалися в акушерський стаціонар, де проводилася комплексна оцінка функціонального стану фетоплацентарного комплексу і допологова підготовка, до якої обов'язково входив курс базисної терапії. При готових пологових шляхах обмежувалися тільки цим курсом. При неготових пологових шляхах перевагу віддавали місцевому використанню простагландинів (простин Е2; простенон і пропеділ-гель), естрогени призначали тільки під контролем даних кольпоцитологічного і ендокринологічного статусу;

5 - методика розродження залежала від ступеня перинатального ризику, для чого було розроблено методику прогнозування.

Для проведення масштабних клінічних досліджень була складена спеціальна комп'ютерна програма на основі програм “Office-2000”. Це дозволило проаналізувати всі етапи проведеної наукової праці.

Ехографічні та доплерометричні дослідження були виконані на ультразвукових апаратах Siemens “Elegra” , Toshiba “SSH – 140A” та Siemens “Sonoline SL - 250“. Для доплерометрії застосовували комбінований датчик з частотою 3,5 МГц, що працює в імпульсному режимі і частотний фільтр на рівні 100 Гц. Проводили якісну оцінку кривих швидкостей кровотоку (КШК), при якій основне значення має співвідношення між швидкостями кровотоку в різні фази серцевого циклу. Досліджували індекс резистентності (ІР) та систоло-діастолічного відношення (СДВ) в артерії пуповини (АП), у правій і лівій маткових артеріях (МА), середній мозковій артерії плода (СМА) (О.М.Стрижаков та співавт., 1990).

Кардіотокографічні дослідження проводили на фетальних моніторах Hewlett Packard “Series 50“; Biomedica “O.T.E. 2226“. Інтерпретацію та оцінку даних кардіотокограм визначали згідно з рекомендаціями В.М.Серова та співавт. (1997).

Для оцінки ендокринологічного статусу визначали радіоімунологічним методом рівень естріолу, прогестерону, кортизолу, альфа-фетопротеїну, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену (О.Г.Резніков, 1990).

Мікробілогічні дослідження проводили згідно з рекомендаціями В.В.Меньшикова (1993) та включали визначення аеробів та показників TORCH – інфекцій.

Морфологічне дослідження плаценти включало вивчення її маси, розмірів, візуальну оцінку інфарктів, крововиливів, ділянок звапнування, стану пуповини і плодових оболонок. Шматочки плаценти з периферійних і центральних відділів фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну і заливали парафіном. Серійні зрізи

зафарблювали гематоксиліном і еозином за ван Гізоном, ставили ШІК-реакцію. Морфометрію здійснювали за А.П.Міловановим та А.І.Брусиловським (1990).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера та співавт. (1997).

Результати досліджень та їх обговорення. Демографічна ситуація в Україні оцінюється як критична, а негативний приріст населення зберігається і після 2000 року. За останні 10 років (1990-1999 рр.) число пологів в країні знизилось, практично, на 400 тисяч (40,1%), а перинатальні втрати при цьому мало змінились: їх рівень стабільно становить 11-12‰. Стабільність даного показника свідчить про те, що наукові розробки по зниженню перинатальної патології, які діяли до цього часу, не мають бажаного ефекту, що потребує пошуку нових шляхів по вирішенню даної проблеми.

При аналізі плодової летальності по м.Києву слід відмітити, що її рівень відповідає такому по всій країні, незважаючи на наявність кращої матеріально-технічної бази пологодопоміжних закладів, концентрацію в місті лікарів високої кваліфікації та більш високий науковий потенціал. Ці дані стали підставою для вивчення генезу перинатальних втрат з метою розробки ефективної моделі їх зниження в сучасних умовах.

Проведені дослідження носили поетапний характер. Передусім був проведений глибокий науковий аналіз частоти, причин та структури плодових втрат при основних варіантах акушерської і екстрагенітальної патології, а також з урахуванням методу розродження. Одержані результати стали підставою для розробки нового методу прогнозування перинатальних втрат та моделі їх зниження в умовах типового міського пологового будинку. Надалі представлена оцінка ефективності запропонованого вирішення наукової проблеми на підставі одержаних клінічних, функціональних, лабораторних та морфологічних результатів. При оцінці показників, що вивчаються, у часовому аспекті, слід вказати на той факт, що розроблена модель почала впроваджуватися з 1998 року по даний час, тому спочатку проаналізовано дані 1990-1997 рр.

У вітчизняній та зарубіжній літературі широко висвітлені питання плодових втрат в окремих регіонах та пологодопоміжних закладах (В.Я.Голота, 1998; E.F.Magann et al., 1994). Отримані нами дані свідчать про широкі коливання перинатальної смертності по пологовому будинку №1 м.Києва за період, що вивчається: 9,3 – 17,5‰, а середній рівень за цей же час склав 12,9‰. Структурний аналіз перинатальної смертності по м.Києву за даний період показав, що антенатальні втрати спостерігалися в 33,7% випадків, інтранатальні – в 13,7%, а постнатальні – в 52,6%. При порівнянні цих даних з загальнодержавними встановлено, що середній показник плодових втрат за цей же період склав 12,5‰ (p>0,05), а по періодах структура була практично такою ж: антенатально – 34,2% (p>0,05); інтранатально – 14,1% (p>0,05), а постнатально – 51,7% (p>0,05). Відсутність достовірних відмінностей між даними в Україні та в пологовому будинку №1 за період 1990-1997 вказує на необхідність розробки нової моделі зниження перинатальної смертності, а широке її впровадження, на нашу думку, дозволить поліпшити і загальнодержавні показники. В сучасній літературі відсутні наукові повідомлення, які стосуються вирішення проблеми. що вивчається, хоча їх необхідність давно назріла.

Враховуючи той факт, що основним обєктом проведеної науково-дослідної роботи є конкретна лікувальна установа, на нашу думку, на особливу увагу заслуговують дані основних причин плодових втрат, згідно даних МКХ-Х “Окремі стани, що виникають у перинатальному періоді”. За період 1990-1997 рр., основною причиною перинатальних втрат була внутрішньоматкова гіпоксія і асфіксія в пологах – 43,1%. Серед решти причин слід виділити природжені вади розвитку – 21,8%; синдром дихальних розладів – 15,7% та внутрішньоутробну інфекцію – 10,8%. Питома вага решти причин (пологова травма, аспірація навколоплодовими водами і набрячно-геморагічний синдром) склала всього лише 8,6%. Ці дані наочно свідчать, що в генезі перинатальних втрат переважають гіпоксичні пошкодження, що, безумовно, слід враховувати при розробці нової моделі їх зниження.

Серед основних акушерських причин плодових втрат можна виділити недоношування. Згідно одержаних нами даних частота передчасних пологів за період 1990-1997 рр. коливалась в межах 4-5%. Безумовно, при недоношеній вагітності велике значення має безпосередній термін розродження. Так, слід вказати на явне переважання в загальній структурі терміну “28-30 тижнів” – 39,5% порівняно з рештою варіантів. Крім того, передчасні пологи частіше відбувалися у жінок з фетоплацентарною недостатністю (58,3% при 14,2% в групі порівняння) та анемією вагітних (51,4% і 10,3% відповідно), причому пусковим механізмом в 41,9% випадків був передчасний розрив плодових оболонок. Сумарний показник перинатальних втрат на фоні недоношеної вагітності за період 1990-1997 рр. склав 136,9‰. Провідними причинами летальності були гіпоксичні пошкодження (49,1%) та рідше – респіраторний дистрес-синдром новонароджених (22,4%).

Виходячи з одержаних результатів в генезі перинатальних втрат на фоні недоношеної вагітності явно переважають гіпоксичні пошкодження у глибоко недоношених дітей, що, на нашу думку свідчить про необхідність зміни або удосконалення загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів, на що також вказують провідні вітчизняні перинатологи (Є.Є.Шунько та співавт., 1998; Н.Г.Гойда, 1999).

Згідно даним вітчизняної та зарубіжної літератури (Б.М.Венцківський та співавт., 1997; В.В.Камінський, 1998) пізні гестози є суттєвим фактором ризику перинатальної смертності. У відповідності з одержаними нами результатами плодові втрати за період 1990-1997 рр. серед жінок з пізніми гестозами склали, в середньому, 67,6‰ з явним переважанням в структурі основних причин гіпоксичних пошкоджень (71,2%). Важливим є той факт, що при цій патології має місце і висока частота інтранатальних втрат (29,3%).

Серед основних причин інтранатальних втрат суттєве місце належить і різним аномаліям пологової діяльності, частота яких за нашими даними складає 10,7% з переважанням в їх структурі первинної слабкості (60,2%). Показник рівня перинатальних втрат серед жінок з порушеннями скоротливої діяльності матки протягом перших восьми років досліджень склав 22,5‰. Дуже показовим в цьому плані є висока частота інтранатальних втрат (50,0%). Аналогічна особливість мала місце і на фоні переношеної вагітності, при якій перинатальні втрати, в основному, відбувалися інтранатально (71,2%) і переважно за рахунок гіпоксичних пошкоджень (62,5%).

Резюмуючи одержані дані про перинатальні втрати на фоні основних видів акушерської патології можна виділити єдину чітку особливість – високий рівень інтранатальних втрат по причині декомпенсованих гіпоксичних змін. Безумовно, це свідчить про необхідність удосконалення або розробки нового підходу до вирішення проблеми, що вивчається.

Аналізуючи основні особливості перинатальних втрат у жінок з екстрагенітальною патологією за період 1990-1997 рр. можна виділити суттєве зростання соматичної захворюваності, в середньому, на 10,3%, на що також вказують у своїх роботах багато дослідників (А.Г.Коломийцева та співавт., 1992; Л.Б.Маркін, 1996; М.М.Шехтман, 1999). При цьому, в структурі явно переважають тиреоїдна патологія (35,3%) та серцево-судинні захворювання (33,8%). Серед основних гестаційних ускладнень у жінок з екстрагенітальною патологією частіше за інших мали місце загроза переривання вагітності (32,8%) та фетоплацентарна недостатність (33,2%). В пологах переважали дистрес-синдром плода (20,4%) та аномалії пологової діяльності (17,4%) на фоні передчасного розриву плодових оболонок (20,8%). Сумарний показник перинатальних втрат серед жінок з соматичною захворюваністю склав 57,3‰, причому в структурі основних причин частіше всього мали місце внутрішньоутробна інфекція (30,2%); природжені вади розвитку (22,8%) та гіпоксичні пошкодження (20,2%). Виходячи з одержаних результатів можна погодитися з думкою Н.Г.Гойди (1999), що вирішення проблеми зниження плодових втрат у жінок з екстрагенітальною патологією потребує комплексного підходу на підставі удосконалення організаційних та лікувально-профілактичних заходів.

В звязку зі значною роллю внутрішньоутробного інфікування в структурі плодових втрат було розглянуто окремо питання про вплив урогенітальної інфекції на перинатальну летальність. В звязку з недостатньою ефективністю діагностики частота виявлення урогенітальної інфекції у вагітних жінок за період 1990-1997 рр. склала 52,1%; серед різних видів мікроорганізмів переважали трихомонади (24,1%), хламідії (17,1%) та кандиди (27,2%). На фоні значного збільшення показників висівання грибів роду кандиди та умовно-патогенних ентеробактерій є достовірне зниження частоти висівання нормальної мікрофлори, зокрема лактобацил (p<0,05). Важливо також відмітити, що поряд з активною контамінацією піхви, цервікального каналу і уретри ентеробактеріями зареєстровано високу частоту висівання епідермального стафілококу. Основними ускладненнями вагітності у таких жінок були загроза її переривання (32,3%) та фетоплацентарна недостатність (27,2%), а безпосередньо в пологах – передчасний розрив плодових оболонок (27,3%); дистрес-синдром плода (20,4%) та аномалії пологової діяльності (18,4%). Дуже показовим є і той факт, що середній показник плодових втрат у жінок з урогенітальною інфекцією за цей період склав 57,5‰ з високим рівнем інтранатальних втрат 42,5%. Крім того, у 42,8% жінок з нормальним перебігом вагітності та у 75,0% вагітних із групи перинатального ризику виявлені антитіла в значущих титрах до вірусу герпеса і цітомегаловірусу, що може бути також причиною перинатального пошкодження плода. Аналізуючи структуру безпосередніх причин перинатальної летальності крім внутрішньоутробного інфікування (33,5%) слід вказати і на суттєвий рівень різних гіпоксичних уражень (19,3%). Узагальнюючи представлені дані можна вказати на наявність реальних шляхів зниження перинатальної смертності серед жінок з урогенітальною інфекцією, в першу чергу, за рахунок зменшення ролі різних гіпоксичних ушкоджень.

Згідно з одержаними результатами середній рівень абдомінальних розроджень за період 1990-1997 рр. склав 12,9%, а в структурі показань до кесарського розтину переважали аномалії пологової діяльності (24,2%); рубець на матці (21,0%) і прогресуюча гіпоксія плода, що не піддається медикаментозній корекції (20,0%). Безумовно, особливий інтерес представляють дані про перинатальні втрати у жінок, розроджених шляхом операції кесаревого розтину. Одним з відмінних моментів є високий рівень даного показника (18,6‰) за рахунок значної питомої ваги інтранатальних втрат (40,0%) внаслідок гіпоксичних пошкоджень (50,0%).

Виходячи з вищеприведених клінічних даних (аналіз 16821 пологів) можна відмітити, що в генезі перинатальних втрат явно переважають інтранатальні гіпоксичні пошкодження плода та новонародженого, які несвоєчасно діагностуються та неефективно попереджуються. На нашу думку, це є достатньо переконливою підставою для розробки нової моделі зниження перинатальних втрат.

Як було вже відмічено вище, одним з основних розділів нової моделі є ефективна методика прогнозування, розроблена на підставі аналізу результатів попередніх клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження.

Для вирішення поставленої задачі було комплексно обстежено 359 вагітних із 1959 пологів (18,3%), які відбулися в 1997 році по пологовому будинку №1 м.Києва. У всіх випадках мав місце діагноз “хронічна гіпоксія плода” або “фетоплацентарна недостатність”. З метою розробки метода ефективного прогнозування перинатальних втрат у жінок цієї групи були поставлені дві задачі:

1.

2.

Не викликає сумнівів прогностична ефективність ультразвукового дослідження в акушерстві. Проте, на нашу думку, має величезний інтерес зіставлення стану плаценти з діагностованою затримкою розвитку плода, а також звязок цих даних зі станом новонародженого. Одержані нами дані свідчать, що при передчасному дозріванні плаценти, яке мало місце у 27,5% випадків, можна припускати задовільний результат для плода, а при відставанні її дозрівання( 36,4%) – тяжку гіпоксію плода та асфіксію новонародженого і перинатальні втрати.

Морфологічне дослідження плацент жінок групи перинатального ризику виявило зменшення вираженості компенсаторно-пристосувальних реакцій і зростання ознак дистрофічних процесів. Посилювалось відкладання фібриноїда та солей кальцію у стромі ворсин та міжворсинковому просторі, ознаки порушення кровообігу у вигляді стазу, тромбів, ознаки проліферації фібробластів та збільшення незрілих клітинних структур у синцитії, що може бути охарактеризовано як прояв формування плацентарної недостатності.

З позицій сучасного акушерства проведення нестресового тесту (через кардіотокографію) у ІІІ триместрі вагітності є обовязковою умовою для повноцінного обстеження. Надалі, середні показники стану плода (ПСП), виявлені при дослідженні, порівнювали з наслідком пологів для новонародженого. Одержані нами результати свідчать про пряму корелятивну залежність (r=+0,75) між ПСП та ступенем тяжкості гіпоксії плода, що дає нам право включити ПСП до комплексу прогностичних даних.

Незважаючи на публікації, що є у вітчизняній літературі, про високий ступінь інформативності доплерометричних досліджень, одержані нами результати стану гемодинаміки фетоплацентарного комплексу не виявили суттєвої різниці в показниках кривих швидкостей кровотоку (КШК) в пуповинних і маткових судинах в залежності від стану новонародженого. Визначена лише незначна тенденція зниження КШК в судинах плода відповідно до ступеня тяжкості гіпоксії, але ці дані статистично недостовірні (p>0,05). На нашу думку, це свідчить про недостатню інформативність даного методу в оцінці антенатального дистресу і прогнозуванні перинатальних втрат для широкого використання в практичній охороні здоровя. Поряд з цим, на нашу думку, доплерометричні дослідження доцільно проводити при диференційованій діагностиці ступеня вираженості порушень мікроциркуляції в системі мати-плацента-плід, а також при індивідуальному підборі медикаментозних заходів для профілактики та лікування фетоплацентарної недостатності. Тільки комплексна оцінка стану плода (кардіотокографія, біофізичний профіль, особливості матково-плацентарно-плодового кровообігу) і раціональна комплексна терапія можуть забезпечити оптимальні умови для розвитку плода.

При аналізі різних ендокринологічних показників функціонального стану фетоплацентарного комплексу встановлено, що у жінок з високим перинатальним ризиком має місце достовірне зниження, починаючи з 20 тиж. вагітності, в сироватці крові рівня естріолу (з 13,61,2 до 8,50,6 нмоль/л; p<0,05), прогестерону (з 221,317,5 до 173,815,8 нмоль/л; р<0,05) та плацентарного лактогену (з 97,69,7 до 71,35,2 нмоль/л; р<0,05) при одночасному підвищенні рівня кортизолу та альфа-фетопротеїну (р<0,05). Ці зміни зберігаються до кінця вагітності. Враховуючи те, що плацентарний лактоген регулює вуглеводний і ліпідний обміни, посилює синтез білка в організмі плода, можна припустити, що зменшення його рівня обумовлює затримку розвитку плода у даного контингенту жінок. Функціональна незрілість органів і систем плода, в тому числі і кори надниркових залоз, сприяє і більш низькій концентрації естрадіолу. Зниження рівня прогестерону у вагітних групи перинатального ризику свідчить про порушення збалансованого функціонування фетоплацентарного комплексу, що може бути причиною загрози переривання вагітності. При динамічному дослідженні гормональної функції фетоплацентарного комплексу нами виявлено, що найбільшу інформативність має рівень естріолу в сечі (14242131 мкг/добу при 18421172 мкг/добу в контрольній групі р < 0,05) та кортизолу в периферійній крові (282,416,4 нмоль/л проти 368,224,2 нмоль/л; відповідно р<0,05). Таке зниження рівня естріолу побічно вказує на порушення гормоноутворення в фетоплацентарному комплексі і на страждання плода. Підтвердженням цьому є пряма корелятивна залежність між зниженням вмісту естріолу в сечі (r=+0,71) та кортизолу в периферійній крові (r=+0,75) та ступенем тяжкості внутріш-ньоутробної гіпоксії. На нашу думку, саме ці два ендокринологічних показники можуть бути широко використані в практичній охороні здоровя для прогнозування перинатальних втрат.

Для створення системи прогнозування перинатальних втрат обрано імовірний наслідок, що найбільш повно відображає всі клінічні, лабораторні та функціональні параметри, одержані на етапі попередніх досліджень; як основу математичного моделювання використовували послідовну процедуру розпізнавання образів, що витікає з методу Байєса і на думку О.П.Мінцера (1997) найбільш широко прийнята для прогностичних моделей в клінічній медицині.

Як показник звязку між ознаками використано коефіцієнт парної кореляції Пірсона. Була побудована квадратна матриця розміром 90х90 (число вивчених показників). Кожний елемент матриці являє собою коефіцієнт кореляції різних параметрів. Всього було вивчено близько 40000 коефіцієнтів кореляції. Високо корелятивними вважались ознаки, парний коефіцієнт кореляції яких був більше 0,6 за модулем. В результаті було визнано високо корелятивними лише 16 з 90 ознак (17,8%), які були покладені в основу нашої прогностичної методики. Для широкого застосування розробленої методики в будь-якому акушерському стаціонарі запропоновано простий і доступний бальний підхід для оцінки ступеня перинатального ризику. Процес прогнозування розділяється на два етапи. На першому – необхідно адекватно оцінити ступінь перинатального ризику і відкоригувати варіант допологової підготовки. На другому етапі важливо передбачити збільшення антенатального дистресу або розвиток інтранатальної гіпоксії, що дозволить своєчасно змінити тактику розродження.

Отже, багатоаспектний аналіз перебігу вагітності, пологів і раннього неонатального періоду у жінок з діагнозом “хронічна гіпоксія плода” або “фетоплацетарна недостатність” дозволив розробити ефективну методику прогнозування перинатального ризику, що можна реально використовувати в акушерській практиці. На її підставі чітко визначено медичний алгоритм тактики лікаря щодо вагітних з різноманітним ступенем дистресу плода і можна цілеспрямовано вибрати оптимальний варіант розродження ( табл.1).

Клінічне випробування бального методу прогнозування протягом останніх трьох років (1998-2000) показало його високу чутливість (92,4%) і специфічність (87,7%), що дозволяє досягти високої ефективності.

Як було відмічено вище, з метою зниження питомої ваги гіпоксичних пошкоджень в структурі перинатальних втрат було розроблено та впроваджено диференційований підхід до профілактики та лікування фетоплацентарної недостатності у вагітних з високим ступенем ризику. Науковим обгрунтуванням саме такого методичного підходу є недостатня ефективність загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів, на що вказують багато авторів (А.Г.Коломійцева та співавт., 1992; Л.Б.Маркін, 1996; В.М.Запорожан та співавт., 1999).

Резюмуючи основні особливості преморбідного фону обстежених вагітних жінок слід виділити відсутність достовірних відмінностей по основним параметрам серед жінок І і ІІ груп (p>0,05). Високий рівень обтяженого акушерського анамнезу пояснюється поставленими задачами дослідження в плані підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів у жінок з суттєвим ступенем ризику розвитку порушень в системі мати-плацета-плід.

Таблиця 1

Методика прогнозування перинатального ризику

№ | Найменування ознак | Прогностичний коефіцієнт

1 | І етап – напередодні пологів (37-40 тиж.)

КТГ

- ПСП більше 1,5, але менше 2,5 ум.од.

- ПСП більше 2,5 ум.од. |

4,5

8,0

2 | Ускладнення даної вагітності:

-

-

-

4,0

4,5

5,0

3 | Екстрагенітальна патологія:

-

-

-

4,0

4,5

3,0

4 | Естріол в сечі менше 18000 мкг/добу | 5,0

5 | Кортизол в крові менше 360 нмоль/л | 3,5

6 | ЗВПР по УЗД | 3,5

7 | 1-а ступінь зрілості плаценти при УЗД | 3,5

8 | Вік вагітних менше 20 років і більше 35 років | 3,0

9 | ІІ етап- в процесі пологів

Порушення скоротливої діяльності матки |

5,0

10 | “Незріла” шийка матки | 4,0

11 | КТГ моніторінг-ознаки гіпоксії | 3,5

12 | Введення утеронічних засобів більше 4 годин | 3,0

13 | Патологічний (> 6 годин) прелімінарний період

- при сумі балів 13 і більш (з достовірністю менше 95%) і при сумі балів 20 (з достовірністю не менше 99%) показано розродження шляхом операції кесарева розтину в плановому порядку;

- при сумі балів від 6 до 12 можливо розродження через природні пологові шляхи, проте тільки шляхом програмованих пологів під контролем КТГ;

- при сумі балів менше 6 прогноз самостійного розродження сприятливий без медикаментозних і оперативних втручань.

Згідно вищеописаних методичних підходів до проведення основних лікувально-профілактичних заходів, тактика ведення жінок обох груп до 20 тижнів вагітності була єдиною. Серед основних ускладнень І половини гестаційного періоду слід виділити значний рівень ранніх гестозів (21,7%); анемії (19,5%) та загрози переривання вагітності (18,8%). Серед лікувально-профілактичних заходів, що використовувалися за цей же період, можна відмітити явне переважання вітамінотерапії (32,9%) та спазмолітиків (23,5%). Дещо рідше застосовували комплекси мікроелементів (19,5%); гормональну корекцію (19,1%) та седативну терапію (16,8%). Однією з характерних особливостей одержаних результатів щодо першої половини вагітності є відсутність достовірних відмінностей між основними групами, що ще раз підтверджує дотримання принципу рандомізації.

При оцінці отрманих нами результатів, в першу чергу, слід відмітити високий рівень (2,5) поєднання різних факторів в обох групах. Серед їх конкретних варіантів частіше інших мали місце такі, як вихідна екстрагенітальна (82,7%) та генітальна патологія (52,8%), а також ускладнений перебіг першої половини вагітності (42,1%). Дещо рідше зустрічались обтяжений перебіг попередніх вагітностей (репродуктивні втрати, пізні гестози, аномалії пологової діяльності, кесарів розтин) – 38,1% та вікові особливості (до 18 та понад 35 років) – 28,9%, причому без достовірних різниць між групами.

Як було вже відмічено вище, в 20-21 тижнів вагітності проводилась детальна клініко-лабораторна та функціональна оцінка стану фетоплацентарного комплексу для диференційованого підходу до профілактики та лікування порушень