МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

СЛАБКИЙ ГЕННАДІЙ ОЛЕКСІЙОВИЧ

УДК 616-053.8-082(477)

ОБГРУНТУВАННЯ І РОЗРОБКА

СИСТЕМИ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ДОРОСЛОМУ НАСЕЛЕННЮ ВЕЛИКОГО ПРОМИСЛОВОГО МІСТА

Соціальна медицина - 14.02.03

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському інституті громадського здоров'я

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, заслужений

діяч науки та техніки України Нагорна

Антоніна Максимівна, Інститут медицини праці

Академії медичних наук України, завідувач

відділом епідеміологічних досліджень.

Офіційні опоненти: 1. Доктор медичних наук, професор Картиш

Анатолій Петрович, Міністерство охорони

здоров'я України, заступник Державного

секретаря.

2. Доктор медичних наук, професор Сайдакова

Наталія Олександрівна, Інститут урології та

нефрології АМН України, головний науковий

співробітник

3. Доктор медичних наук, професор Уваренко

Анатолій Радіонович, Український центр

наукової медичної інформації та патентно-

ліцензійної роботи МОЗ України, директор.

Провідна установа: Дніпропетровська медична академія МОЗ України,

кафедра соціальної медицини, організації і

управління охорони здоров'я, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться “ 17 ” жовтня 2002 р. о годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.01 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-57, пр. Перемоги, 34, медико-профілактичний корпус Національного медичного університету, аудиторія № 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця за адресою:

03057 м. Київ, вул. Зоологічна, 3

Автореферат розісланий “ 2 ” липня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор О.П. Яворовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Серед cтратегій Всесвітньої організації охорони здоров’я основними були і залишаються доступність кваліфікованої медичної допомоги, задоволеність нею пацієнтів, соціальна прийнятність при раціональному використанні наявних матеріально-технічних, фінансових та кадрових ресурсів.

Проблема оптимізації та організації ефективного надання вторинної та третинної медичної допомоги існує не тільки в Україні, а і в багатьох інших країнах незалежно від їх політичної та ідеологічної орієнтації, типу системи охорони здоров’я тощо. Цілі, що ставляться перед системою охорони здоров’я є ідентичними у всіх країнах. Ступінь реалізації поставленої мети залежить від пріоритетних соціально-економічних цінностей суспільства, додержання принципів рівноправності та доступності в одержанні медичної допомоги тощо (В.П.Корчагин, Н.Б.Найговзина, 1999; О.П.Щепин і співавтори, 2000; А.П. Картиш, 2000).

Зміни соціально-економічної ситуації в Україні негативно позначилися на динаміці показників діяльності закладів охорони здоров’я, ускладнили розвиток спеціалізованої медичної допомоги, про що свідчить недостатня її ефективность, зниження доступності і якості та незадоволеність нею населення (О.Ф. Возіанов, 1996; А.В. Степаненко, 2000, О.М.Ціборовський, 2000).

На сьогодні з одного боку, виникла диспропорція між стаціонарною і амбулаторно-поліклінічною ланками надання медичної допомоги населенню, що потребує при реструктуризації зміщення акцентів на первинну медико-санітарну допомогу, щоб суттєво зменшити потреби у високозатратній спеціалізованій допомозі. З другого боку, для галузі залишається необхідність у використанні високих технологій спеціалізованої допомоги, що підвищує якість, адекватність та ефективність медичного втручання (Ю.В. Павловський, 1999; Н.Г. Гойда, 2000; А.В. Ігнатов, 2000; В.Ф.Москаленко, Ю.В.Вороненко, 2000; А.Р.Уваренко , 2000).

Економічні та медико-соціальні умови свідчать про необхідність змін в системі організації лікувально-профілактичної медичної допомоги населенню, в тому числі і спеціалізованої. Для підвищення ефективності спеціалізованої медичної допомоги необхідно передбачити оптимізацію потужності та структури ліжкового фонду відповідно до потреби, враховуючи етапи проведення реформи та підвищення якості спеціалізованої медичної допомоги шляхом орієнтування на кінцеві результати (В.М.Пономаренко, 1999; В.І.Євсєєв, 2000; В.Рудень , Я.Когут, 2000).

Удосконалення організації спеціалізованої медичної допомоги дорослому міському населенню є невід’ємним компонентом загального процесу реформування галузі охорони здоров’я, яке має бути орієнтоване на підвищення ефективності діяльності ЛПЗ по медичному обслуговуванню населення та покращання якості спеціалізованої медичної допомоги.

Принципи і напрямки реформування галузі викладено в Указі Президента України “Про концепцію розвитку охорони здоров’я населення України” (2000), яка спрямована на реалізацію положень Конституції та законів України щодо забезпечення доступності кваліфікованої медичної допомоги кожному громадянину України.

Важливість вирішення проблеми обумовлена тим, що організація спеціалізованої медичної допомоги населенню має не тільки медичне, а і соціальне та економічне значення.

У зв’язку з цим в період реструктуризації галузі, трансформації ринкових відносин в систему охорони здоров’я в умовах обмеженого фінансування галузі обгрунтування, розробка та впровадження нової системи організації надання спеціалізованої медичної допомоги дорослому населенню великого промислового міста є актуальним, що і зумовило виконання даної роботи.

Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної робіти, що виконується в Українському інституті громадського здоров’я: “Обгрунтувати та розробити програму реформування галузі охорони здоров’я і забезпечити її супроводження 1997 - 2000 р.р.” № держреєстрації 0197V015256. Дисертант в комплексній темі виконував окремі фрагменти.

Мета та основні завдання роботи: Метою дослідження стало забезпечення міського населення доступною, якісною спеціалізованою медичною допомогою при ефективному та раціональному використанні наявних матеріально-технічних, кадрових та фінансових ресурсів шляхом наукового обгрунтування, розробки та впровадження нової системи оргацізації надання спеціалізованої медичної допомоги дорослому населенню великого промислового міста.

Для досягнення вказаної мети задачі дослідження передбачали:

- проведення аналізу та оцінки досвіду економічно розвинених країн та країн СНД з питань організації спеціалізованої медичної допомоги міському населенню, стану розробки питання в Україні;

- вивчення основних показників діяльності системи охорони здоров’я міста для обгрунтування доцільності розробки нових організаційних форм надання спеціалізованої медичної допомоги населенню;

- вивчення організації амбулаторної спеціалізованої медичної допомоги дорослому міському населенню (алергологічної, гастроентерологічної, гематологічної, імунологічної, кардіологічної, неврологічної, нефрологічної, отоларингологічної, офтальмологічної, проктологічної, пульмонологічної, ревматологічної, сурдологічної, травматологічної, урологічної, хірургічної), її обсягів та раціональності використання лікарів-спеціалістів;

- вивчення рівня госпіталізації та ефективності використання спеціалізованого ліжкового фонду: гастроентерологічного, кардіологічного, комбустіологічного, нейрохірургічного, неврологічного, нефрологічного, отоларингологічного, офтальмологічного, пульмонологічного, ревматологічного, травматологічного, урологічного, хірургічного;

- вивчення ставлення організаторів охорони здоров’я, лікарів, середніх медичних працівників та пацієнтів до питання удосконалення спеціалізованої медичної допомоги населенню;

- вивчення стану управління та інформаційного забезпечення організації охорони здоров’я на місцевому рівні;

- визначення потреби дорослого міського населення в спеціалізованій медичній допомозі;

- вивчення можливих шляхів зменшення витрат на спеціалізовану медичну допомогу дорослому міському населенню та розробка механізму захисту громадян від фінансового ризику на випадок хвороби;

- наукове обгрунтування, розробка та апробація нової системи організації спеціалізованої медичної допомоги дорослому міському населенню, оцінка її ефективності;

- розробку методичних матеріалів з питань організації спеціалізованої медичної допомоги в умовах реорганізації галузі та надання первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини.

Об’єктом дослідження є система надання спеціалізованої медичної допомоги дорослому міському населенню.

Предметом дослідження є лікувально-профілактичні заклади, які надають спеціалізовану медичну допомогу, медичні працівники та пацієнти медичних закладів.

Методи дослідження. Для дослідження були застосовані статистичний, соціологічний, експертних оцінок, історико-інформаційний, хронометражних досліджень, графічний для вивчення стану спеціалізованої медичної допомоги дорослому міському населенню та системного підходу і аналізу, аналітико-синтетичний - для розробки нової системи спеціалізованої медичної допомоги дорослому міському населенню. Отримані дані оброблялись з використанням методу кореляції; використовувались коефіцієнти Стьюдента, Фішера, Пірсона для оцінки вірогідності отриманих даних та ефективності розробленої та впровадженої системи спеціалізованої медичної допомоги дорослому міському населенню.

Розробка та оцінка нової системи надання спеціалізованої медичної допомоги проводились на основі критеріїв оцінки діяльності системи охорони здоров’я, запропонованих ВООЗ: доступності, ефективного використання ресурсів, задоволення потреб пацієнтів, соціальної прийнятності.

Наукова новизна одержаних результатів визначається в :

- науковому обгрунтуванні необхідності розробки нових організаційних форм спеціалізованої медичної допомоги на основі медико-соціологічного дослідження серед організаторів охорони здоров’я, лікарів, медичних працівників, пацієнтів та показників діяльності ЛПЗ, які надають спеціалізовану медичну допомогу;

- науковому обгрунтуванні та розробці системи організації спеціалізованої медичної допомоги дорослому міському населенню;

- вперше в Україні визначена потреба населення великого промислового міста в спеціалізованій медичній допомозі (лікарях-спеціалістах та ліжковому фонді);

- запропонованих нових підходів до визначення номенклатури міських поліклінік в залежності від обсягів надання медичної допомоги та лікарень чотирьох типів в залежності від функціонального призначення та структури;

- розробленій системі інформаційного забезпечення управління охороною здоров’я на місцевому рівні з застосуванням принципів корпоративної комп’ютерної мережі в рамках єдиного медичного простору;

- вперше в Україні встановлені шляхи скорочення витрат на спеціалізовану медичну допомогу та розроблена модель консолідованого фінансування спеціалізованої медичної допомоги.

Теоретичне значення роботи полягає в науковому обгрунтуванні організаційно-функціональної системи спеціалізованої амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної медичної служби великого промислового міста в нових соціально-економічних умовах суспільства з визначенням нормативів спеціалізованого ліжкового фонду та рівня забезпечення посадами лікарів-спеціалістів амбулаторно-поліклінічної ланки; моделі фінансування спеціалізованої медичної допомоги.

Практичне значення роботи: проведене наукове дослідження зі створення системи надання спеціалізованої (амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної) медичної допомоги дорослому населенню великого промислового міста дозволило обгрунтувати і розробити нормативи ліжкового спеціалізованого фонду та потреби в лікарях-спеціалістах для надання амбулаторно-поліклінічної спеціалізованої допомоги.

Визначено механізм консолідованого фінансування спеціалізованої медичної допомоги та шляхи зменшення витрат на її утримання..

Розроблені методичні рекомендації “Використання тимчасових медичних стандартів стаціонарної допомоги дорослому та дитячому населенню в ЛПЗ України спрямовані на підвищення якості спеціалізованої медичної допомоги”, які затверджені наказом МОЗ України № 266 від 27.07.98 р. “Про затвердження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностико-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в ЛПЗ України”.

Крім цього для практичної охорони здоров’я розроблені методичні рекомендації “Амбулаторная помощь хирургическим больным” (1998), “Усовершенствование кардиологической помощи городскому населению в условиях реформирования системы здравоохранения” (1998), “Пути оптимизации пульмонологической помощи городскому населению в условиях перехода на систему врача общей практики” (1999), “Порядок направления взрослого городского населения на различные уровни медицинской помощи” (2001) та “ Типові посадові інструкції медичних працівників амбулаторно-поліклінічних закладів системи охорони здоров’я” (2001).

Запропоновані для практичного використання:

- система управління спеціалізованою медичною допомогою дорослому міському населенню;

- система інформаційного забезпечення оперативного управління охороною здоров’я на місцевому рівні з застосуванням принципів корпоративної комп’ютерної мережі в рамках єдиного медичного простору.

Впроваджена нова система етапності в наданні медичної допомоги дорослому міському населенню.

Впровадження результатів дослідження в пактику здійснено на рівнях:

I Державному при розробці:

- Кабінету Міністрів при розробці національної програми “Репродуктивне здоров’я 2001 -2005” (2000 р.).

- Міністерству охорони здоров’я щодо розробки нормативів штатного розкладу лікувально-профілактичних закладів України (1999 р.);

- Міністерству охорони здоров’я при розробці міжгалузевої програми “Здоров’я нації” (2000 р.).

Крім того в пропозиціях до:

- Верховної Ради щодо переліку платних послуг, які можливі для надання в лікувально-профілактичних закладах країни (2000 р.);

- Постанови Кабінету Міністрів України “Про програму державних гарантій забезпечення громадян України безоплатною медичною допомогою” (2000 р.).

II Галузевому при розробці і обгрунтуванні методичних рекомендацій:

- “Використання тимчасових галузевих медичних стандартів стаціонарної допомоги дорослому та дитячому населенню в ЛПЗ України” (Київ, 1998), затверджені наказом МОЗ України № 226 від 27 липня 1998 р.

За матеріалами дослідження складені навчальні посібники, які використовуються в навчальному процесі на кафедрі організації вищої медичної освіти та управління охорони здоров’я Донецького державного медичного університету: “Стационарозаменяющие формы медицинской помощи населению в современной системе здравоохранения” (Київ, 1999), “Организация пульмонологической помощи городскому населению в условиях реформирования системы здравоохранения” (Київ, 1999).

Навчальний посібник “Соціальна медицина та організація охорони здоров’я” (затверджений Міносвіти України) використовується в навчальному процесі Донецького базового медичного училища Донецької області, Кремінській філії Лисичанського медичного училища Луганської області, Макіївського медичного училища Донецької області.

III Регіональному при розробці:

- 7 постанов Макіївскої міської Ради; 9 постанов виконкому Макіївської міської Ради; 46 наказів Макіївського міського відділу охорони здоров’я, що спрямовані на удосконалення спеціалізованої медичної допомоги міському населенню.

Матеріали дослідження стали основою для відкриття в місті Макіївка: центральної поліклініки, торакального центру, ургентного пульмонологічного відділення, ревматологічного центру, гематологічного центру з денним стаціонаром, діагностико-лікувального імунологічного центру, центру імунодефіцитів, гастроентерологічного центру, консультативного відділення, проведення комп’ютеризації спеціалізованих центрів, впровадження централізованої системи фінансування ЛПЗ, відкриття сімейних амбулаторій, проведення оптимізації ліжкового фонду.

За матеріалами дослідження розроблені і затверджені Донецьким обласним управлінням охорони здоров’я методичні рекомендації: “Амбулаторная помощь хирургическим больным” (Донецк, 1998); “Усовершенствование кардиологической помощи городскому населению в условиях реформирования системы здравоохранения” (Донецк, 1998); “Пути оптимизации пульмонологической помощи городскому населению в условиях перехода на систему врача общей практики” (Донецк, 1999); “Порядок направления взрослого городского населения на различные уровни медицинской помощи” (Донецк, 2001).

Вказані методичні рекомендації використовуються в організації надання спеціалізованої медичної допомоги в містах Донецької, Луганської, Хмельницької, Чернігівської, Закарпатської, Одеської, Сумської, Харківської, Миколаївської, Львівської областей та в навчальному процесі в Донецькому державному медичному університеті.

Особистий внесок. Автор самостійно визначив напрямок, методологію, мету, завдання та програму проведення наукового дослідження. Особисто здійснив збір матеріалу та його статистичну обробку. Здійснив аналіз та провів оцінку досвіду економічно розвинених країн та країн СНД з питань організації спеціалізованої медичної допомоги дорослому міському населенню та стану вирішення даного питання в Україні. Розробив інстументарій медико-соціологічного дослідження по вивченню питання організації спеціалізованої медичної допомоги міському населенню. Провів медико-соціологічне дослідження методом інтерв’ювання та анкетування серед пацієнтів ЛПЗ та медичних працівників. Автором була самостійно проведена оцінка якості та ефективності спеціалізованої медичної допомоги хворим в амбулаторних та стаціонарних умовах, раціональності використання спеціалізованого ліжкового фонду та лікарських кадрів. Вивчив стан фінансування спеціалізованої медичної допомоги та інженерно-технічний стан споруд та будівель ЛПЗ, які надають спеціалізовану медичну допомогу та рівень їх використання. Виконав медико-статистичну обробку даних, здійснив аналіз та провів оцінку отриманих результатів досліджень. Розробив нову систему медичної спеціалізованої допомоги населенню міста (80% безпосередньої роботи). Розробив механізм удосконалення системи надання спеціалізованої медичної допомоги та взяв участь у впровадженні запропонованої системи в практику організації охорони здоров’я великого промислового міста. Особисто провів розрахунки потреби населення міста в ліжковому спеціалізованому фонді та лікарях-спеціалістах амбулаторної ланки.

Здійснив удосконалення системи управління спеціалізованою медичною допомогою з застосуванням корпоративної системи інформаційного забезпечення.

Автором проведено узагальнення отриманих результатів, формування висновків, практичних рекомендацій.

Апробація результатів дисертації.

Результати досліджень та основі положення дисертації опубліковані в тезах та доповідались на конгресах, з’їздах, конференціях.

На міжнародних науково-практичних конференціях:

- міжнародній науково-практичній конференції “Підвищення ефективності державного управління: стан, перспективи та світовий досвід” (Київ, 2000 р.).

На конгресах та з’їздах:

- п’ятому конгресі кардіологів України (Київ, 1997 р.); сьомому конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (Ужгород, 1998 р.); другому Національму конгресі дерматологів “Сучасні питання дерматокосметології та естетичної медицини” (Донецьк, 2001 р.); десятому з’їзді онкологів України (Ялта, 2001 р.); шостому з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001 р.); третьому національному конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001 р.).

На науково-практичних конференціях державного рівня:

- симпозіумі “Актуальні питання реабілітації гастроентерологічних хворих” (Чернівці, 1996); науково-практичній конференції “Оптимизация системы оказания медицинской помощи городскому населению” (Донецк, 1998); науково-практичній конференції “Оптимізація організації системи охорони здоров’я м. Київа як столиці держави в умовах сучасності та на перспективу” (Київ, 1997); засіданні проблемної колегії МОЗ і АМН України “Соціальна гігієна та організація охорони здоров’я (14.09.1998 р.); науково-практичній конференції “Специализированная медицинская помощь городскому населению” (Донецьк, 1998); науково-практичній конференції “Проблеми охорони здоров’я населення промислового регіону” (Донецьк, 1999); науково-практичній конференції “Проблемы здравоохранения Донбасса и пути их решения” (Донецк, 1999); науково-практичній конференції “Вопросы медицинской помощи городскому населению” (Донецк, 1999); науково-практичній конференції “Медицинские проблемы промышленного региона” (Донецк, 1999); науково-практичній конференції “Організація та управління системою охорони здоров’я, її правове і фінансове забеспечення на сучасному етапі реформування галузі” (Житомир, 1999); науковій сесії товариства гігієністів, присвяченій 70-річчю Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (Донецьк, 2000); науково-практичній конференції “Репродуктивне здоров’я: проблеми та перспективи” (Донецьк, 2001); першій Всеукраїнський конференції “Сучасні аспекти виховного процесу у вищих навчальних закладах” (Львів, 2001); матеріали дисертації доповідались на засіданні Вченої ради Українського інституту громадського здоров’я (Київ, 1997, 1999, 2000).

Публікації. Результати дисертації знайшли повне відображення в 5 монографіях (в одноосібному авторстві - 2), в 25 статтях наукових журналів, перелік яких затверджений ВАК України (в одноосібному авторстві - 17), 5 методичних рекомендаціях.

Обсяг і структура роботи. Основного тексту дисертації викладено на 240 сторінках. Складається з вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, ілюстрована 64 таблицями; 39 рисунками. Список використаної літератури містить 448 джерел літератури, в тому числі зарубіжних авторів - 96.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

Матеріали і методи дослідження. Досягнення мети потребувало розробки спеціальної програми (рис.1), яка б забезпечувала можливість отримання достатньо повної і достовірної інформації по кожній з поставлених задач, а також поетапного їх вирішення. Вона складалась з шести етапів, кожен з яких в свою чергу включав конкретні задачі наступного порядку. Така багаторівнева структуризація дослідження забезпечувала його системність, оскільки дані кожного попереднього етапу логічно ставали основою не тільки для наступного, а й для узагальнення кінцевих результатів та наукового обгрунтування пропозицій щодо зміни ситуації на краще.

Слід наголосити, що передбачено не тільки розробку нової інфраструктури надання спеціалізованої допомоги дорослому населенню міста, а й впровадження її з оцінкою дієздатності та ефективності.

Апробація запропонованої системи проводилась в місті Макіївка Донецької області, яке за своїми медико-демографічними та економічними показниками і станом організації медичної допомоги населенню є типовим для великих міст країни, а окремих її структурних і медико-організаційних елементів на базах ЛПЗ Донецької, Луганської, Одеської, Харківської, Сумської, Миколаївської, Хмельницької, Чернігівської, Закарпатської областей. Міста даних областей характеризуються різним рівнем економічного розвитку, стану навколишнього середовища, захворюваності, структурою мережі лікувально-профілактичних закладів та кадровим потенціалом. Такий вибір територій був свідомим і застосовувався для доведення універсальності запропонованої системи та окремих її елементів для великих промислових міст.

Необхідність розробки нових підходів до організації спеціалізованої медичної допомоги пов’язана з потребою додаткових матеріальних витрат у зв’язку з ускладненням технологій за обмежених ресурсів, недостатньою ефективністю медичної допомоги і незадоволеністю нею населення та не в повній мірі відповідності чинних методичних підходів до розрахунку потреби в лікарях-спеціалістах амбулаторно-поліклінічної ланки та ліжкового фонду умовам маргінального суспільства української держави. Нами за основу при розробці нової системи організації спеціалізованої медичної допомоги дорослому населенню великого міста були взяті критерії ВООЗ - доступність медичної допомоги, раціональність використання наявних фінансових, кадрових і матеріально-технічних ресурсів та її соціальна прийнятність. У якості компонентів забезпечення висококваліфікованої медичної допомоги взяті запропоновані Maxwell високий рівень професіоналізму, що базується на існуючих знаннях та технологіях; ефективне використання

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ: Забезпечення міського населення доступною, якісною спеціалізованою медичною допомогою при ефективному та раціональному використанні наявних матеріально-технічних, кадрових та фінансових ресурсів шляхом наукового обгрунтування, розробки та впровадження нової системи організації надання спеціалізованої медичної допомоги дорослому населенню великого промислового міста

1. Системного підходу та аналізу | I - VI

2.Аналітико-синтетичний | I - VI

3. Соціологічний | III - V

4. Статистичний | II - VI

5. Експертних оцінок | III- V

6. Графічний | V- VI

7. Хронометражних дослі-джень | III

Примітка: впровадження результатів дослідження проводилось одразу після їх

отримання на етапах виконання

Рис.1. Програма, обсяги та методи досліджень.

ресурсів, задоволення потреб пацієнта.

При виконанні роботи нами використовувались сучасні методи дослідження, обсяги якого забезпечили одержання репрезентативних даних. Це в повній мірі стосується і матеріалів, що стали підставою до розрахунків потреби дорослого міського населення в спеціалізованій медичній допомозі.

В роботі застосовувались два типи статистичного аналізу: представлення (опис) дослідження і пояснення одержаних фактів (встановлення зв’язків між типами відповідей на запитання анкети, оцінка характеру і спрямованності цих зв’язків та залежностей між даними). Такий підхід дозволяє встановити причинно-наслідкові відношеня між провідними чинниками за допомогою множинного аналізу. При обробці статистичного матеріалу використовувався критерій узгодженності Пірсона.

Використання вказаних сучасних методів соціально-гігієнічного дослідження і опрацювання результатів спостереження в обсягах репрезентативної вибірки дозволило отримати достовірні дані, які були покладені в основу наукового обгрунтування та розробки системи спеціалізованої медичної допомоги дорослому населенню великого міста.

Результати дослідження та їх обговорення. Згідно програми дослідження перший етап роботи був присвячений вивченню набутого досвіду з питань організації надання спеціалізованої медичної допомоги в економічно розвинених країнах світу, колишньому Радянському Союзі, СНД та стану проблеми в Україні. Виконання поставленого завдання здійснювалось за допомогою структурно-логічного аналізу та історико-інформаційного методу.

Метою другого етапу був вибір напрямку дослідження, формування мети і завдання, обгрунтування методів і обсягу дослідження.

Третій етап включав вивчення і аналіз стану організації амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної спеціалізованої допомоги дорослому міському населенню. Поставлене завдання вирішувалось за допомогою аналізу показників діяльності лікувально-профілактичних закладів та результатів медико-соціологічного дослідження серед організаторів охорони здоров’я, лікарів, медичних сестер та пацієнтів, які одержували допомогу в амбулаторних та стаціонарних умовах.

Результати медико-соціологічного дослідження серед пацієнтів амбулаторно-поліклінічних відділень ЛПЗ показали, що тільки 33,7 3,5% респондентів задоволені якістю медичної допомоги і практично всі (97,4 1,3%) позитивно ставляться до реформування цієї ланки охорони здоров’я, а 54,3 2,9% з них підтримує впровадження сімейної медицини. Наголосимо на високому відсотку (84,1 1,5%) позитивних відповідей щодо функціонування страхової медицини.

Метою медико-соціологічного дослідження серед лікарів було вивчення їх ставлення до організації спеціалізованої амбулаторно-поліклінічної допомоги та про шляхи її оптимізації. В ході опитування встановлено, що тільки 27,7 2,8% респондентів повністю задоволені своєю роботою, проте умовами праці задоволені 83,7 1,5% лікарів, але в той же час 87,2 1,3% опитаних лікарів відповіли, що їх робочий час використовується нераціонально.. Стосовно оснащення ЛПЗ медичним обладнанням, лише 14,5 3,2% респондентів вважають її достатньою, а 88,2 2,1% лікарів вважають, що лікувальні заклади не забезпечуються в повній мірі необхідними фармацевтичними препаратами та медичними засобами. Лікарі, як і пацієнти, відзначили позитивне ставлення до реформування галузі охорони здоров’я - 97,5 1,5%. При оцінці стану системи охорони здоров’я великого міста організатори охорони здоров’я показали незадовільну забезпеченість ЛПЗ ресурсами різних видів: фінансові труднощі відзначили 95,4 0,9%; недостатнє матеріально-технічне оснащення - 67,4 2,4%; адміністративно-господарчі проблеми - 79,1 1,9% та кадрові проблеми - 55,8 2,5% респондентів. 97,51,3% організаторів охорони здоров’я висловились за необхідність реформування існуючої системи охорони здоров’я. 88,12,1% із них вважають за необхідне введення страхової, а 61,92,4% - сімейної медицини.

Аналіз показників забезпеченості населення міста лікарями основних спеціальностей показав, що на 10 тис. дорослого населення найбільше припадає терапевтів (3,7), хірургів та невропатологів (по 0,6), отоларингологів та офтальмологів (по 0,5), травматологів та підліткових терапевтів (0,4). Показники забезпеченості населення лікарями решти спеціальностей коливаються від 0,01 (алергологи, імунологи) до 0,2 (кардіологи, урологи). Зменшилась в динамиці за сім років забезпеченість населення гематологами, ревматологами, офтальмологами, отоларингологами, невропатологами, терапевтами. Разом з тим залишилась без змін забезпеченість посадами лікарів гастроентеролога, пульмонолога, уролога, зросла - терапевтами підлітковими.

Основними серед показників обсягу роботи амбулаторно-поліклінічних закладів є кількість відвідувань лікарів на прийомі. Конкретні дані свідчать, що найбільший рівень звернень спостерігався до лікарів: терапевтів - 19207,4; невропатологів - 6215,4; травматологів - 6194.1; хірургів - 6191,5; отоларингологів - 3714,5; офтальмологів - 3649,4; а найменша до лікарів сурдолога - 92,8; алерголога - 274,9; нефролога - 393,5; гематолога - 471,5 на 10 тис. дорослого населення.

Показником діяльності лікарів амбулаторно-поліклінічних закладів є виконання ними функцій посади.. Практично всіма спеціалістами вона перевиконується, що говорить про велику навантаженність. Винятком є тільки такі лікарі-спеціалісти як гастроентеролог, ревматолог, імунолог, сурдолог. При цьому треба зазначити, що показники виконання функції посади лікарями-спеціалістами значно коливаються в різних ЛПЗ: хірургів - в 9,7 разів; травматологів - в 20,4 разів; невропатологів - в 4,8 разів. Ці коливання зумовлені нераціональною розстановкою та використанням кадрів лікарів-спеціалістів амбулаторно-поліклінічної ланки.

У відповідності з програмою дослідження методом експертної оцінки амбулаторні прийоми були розділені на обгрунтовані та необгрунтовані. Нами виявлене вірогідне необгрунтоване навантаження лікарів деяких спеціальностей. За питомою вагою необгрунтованих прийомів лікарські спеціальності поділилися таким чином: сурдолог - 74,2 2,3%; отоларинголог - 46,2 2,5%; офтальмолог - 43,5 2,5%; невропатолог - 43,4 2,5%; хірург - 41,2 2,2%.

Методом експертного перерозподілу було встановлено, що від лікарів-спеціалістів до лікарів загальної практики - сімейних лікарів може бути переданою така питома вага амбулаторних прийомів: пульмонолога - 34,5 2,5%; травматолога - 31,3 2,5%; гастроентеролога - 26,1 2,5%; кардіолога 23,2 2,6%; ревматолога - 25,7 2,5%; невропатолога - 11,3 2,8%; хірурга - 11,3 2,8%.

Однією з важливих ланок надання спеціалізованої медичної допомоги населенню в амбулаторно-поліклінічних умовах є хірургічна допомога. Встановлено, що рівень оперативних втручань, проведених в амбулаторних умовах на 10 тис. дорослого населення, складає 658 32,8. В абсолютних величинах це становить 21-22 тис. за рік. За останні сім років кількість хірургічних операцій в амбулаторних умовах зросла на 8,5%.

В обов’язки лікарів-спеціалістів всіх профілів входить проведення організаційно-методичної роботи, значення якої зростає в період переходу на систему сімейної медицини. Щомісяця на неї витрачається понад 275 хвилин (4,5 годин). Але ця робота ніде не враховується, і час для її проведення не виділяється.

Наведені вище дані стали основою для продовження дослідницької роботи та прийняття управлінських рішень по реструктуризації системи спеціалізованої амбулаторно-поліклінічної допомоги населенню. Нами запропонована та адаптована до умов міста з кількістю дорослого населення 100-450 тис. чоловік система, заснована на конкордантності амбулаторно-поліклінічної медичної допомоги дорослому населенню в трьох рівнях. Рис.2.

На першому рівні надається первинна медико-санітарна допомога в поліклініці, яка обслуговує населення мікрорайону чисельністю 9-12 тис. чоловік. На другому рівні здійснюється лікувально-діагностична та профілактична допомога в поліклініці, яка обслуговує населення житлового району чисельністю 36-48 тис. чоловік за спеціальностями: хірургія, неврологія, офтальмологія, отоларингологія, кардіологія, інфекційні хвороби. На третьому рівні надається консультативно-діагностично-лікувально-експертна допомога за всіма спеціальностями в поліклініці, яка обслуговує населення міста та проводить організаційно-методичну роботу по відношенню до поліклінік нижчих рівнів.

Лікарська | Мікрорайон | Житловий район | Місто

спеціальність | 9-12 тис. населення | 36-48 тис. населення | Населення міста

Поліклініка першого

рівня | Поліклініка другого

рівня | Поліклініка третього

рівня

Лікар загальної

практики-сімейної

медицини

Офтальмолог

Отоларинголог

Невропатолог

Хірург

Травматолог

Інфекціоніст

Кардіолог

Гастроентеролог

Гематолог

Геріатр

Алерголог

Імунолог

Невропатолог

Нефролог

Нейрохірург

Комбустіолог

Проктолог

Пульмонолог

Сурдолог

Ревматолог

Уролог

Рис. 2 Спеціалізація поліклінічної допомоги дорослому міському населенню.

Запропонована нами організаційна модель надання амбулаторно-поліклінічної медичної допомоги дорослому міському населенню передбачає таку послідовність:

- первинне медико-санітарне обслуговування для населення мікрорайонів в поліклініці першого рівня;

- періодичне медичне обслуговування для населення житлового району в поліклініці другого рівня;

- епізодичне медичне обслуговування населення міста в поліклініці третього рівня.

Метод поетапного планування поліклінічної допомоги у великому промисловому місті дозволяє представити основні види медичної допомоги і тим самим наблизити їх до населення в територіальних закладах, а вузькоспеціалізовані види медичної допомоги розгортати в закладах, що обслуговують населення міста, виходячи з достатності контингентів хворих при централізації деяких видів спеціалізованої медичної допомоги.

Таким чином, система амбулаторно-поліклінічної допомоги населенню великого міста повинна базуватися на єдиній функціонально-організаційній структурі мережі закладів, етапності в організації спеціалізованих видів допомоги в рамках єдиного медичного простору з різним рівнем спеціалізації - від територіальних закладів до міських спеціалізованих центрів.

Результатом проведеної науково-дослідної роботи став розрахунок забезпеченості дорослого населення посадами лікарів-спеціалістів для отримання амбулаторно-поліклінічної допомоги. Нашим розрахунком встановлено, що потреба забезпеченості посадами лікарів-спеціалістів в цілому на 0,75 (3,04 проти 3,79) на 10 тис. дорослого населення нижче від нормативної. При цьому потреба в лікарях-спеціалістах інфекціоністі, урологу залишається без змін; в лікарях-спеціалістах алергологу, імунологу потребує збільшення; в гастроентерологу, кардіологу, офтальмологу, отоларингологу, проктологу, пульмонологу, невропатологу, хірургу, травматологу потребує зменшення та розширенння за рахунок гематолога, геріатра, нефролога, комбустіолога та нейрохірурга. Табл. 1.

За основний системоутворюючий елемент мережі поліклінічних закладів приймається мінімальна функціональна одиниця - лікарська посада, яка забезпечена повним навантаженням - необхідним числом відвідувань на рік до лікаря конкретного профілю, що в свою чергу визначається наявністю відповідних контингентів хворих.

Ми рекомендуємо при формуванні мережі поліклінічних закладів в містах використовувати метод поетапного планування, який засновано на диференціації нормативів потреби населення в тому чи іншому виді спеціалізованої медичної допомоги та можливості організації самостійних прийомів зі спеціальних видів допомоги, виходячи з чисельності населення в різних структурних елементах міста. При цьому треба мати на увазі, що в штаті закладу доцільно мати як мінімум двох вузьких спеціалістів одного й того ж профілю.

Таблиця 1

Порівняння розрахункової та нормативної кількості штатних посад лікарів-спеціалістів (на 10 тис. дорослого населення).

Лікарська посада | Розрахункова потреба | Наказ № 33 від 23.02.00 МОЗ України

згідно

наказу | до

розрахунку

Алерголог | 0,04 | 0,02 | +0,02

Гастроентеролог | 0,11 | 0,25 | -0,14

Гематолог | 0,06 | - | +0,06

Імунолог | 0,07 | 0,02 | +0,05

Кардіолог | 0,21 | 0,3 | -0,09

Нефролог | 0,04 | - | +0,04

Отоларинголог | 0,35 | 0,5 | -0,15

Офтальмолог | 0,32 | 0,5 | -0,18

Пульмонолог | 0,04 | 0,15 | -0,11

Проктолог | 0,07 | 0,15 | -0,08

Ревматолог | 0,11 | 0,15 | -0,04

Невропатолог | 0,50 | 0,5 | -0,05

Травматолог-ортопед | 0,33 | 0,4 | -0,07

Геріатр | 0,04 | - | +0,04

Хірург | 0,37 | 0,5 | -0,13

Інфекціоніст | 0,2 | 0,2 | -

Уролог | 0,15 | 0,15 | -

Сурдолог | одна посада на місто

Нейрохірург | Одна посада | - | +0,04

Комбустіолог | Одна посада | - | +0,04

ВСЬОГО | 3,04 | 3,79 | -0,75

В ході вивчення стану стаціонарної медичної допомоги за даними медико-соціологічного дослідження серед пацієнтів стаціонарних відділень нами встановлено, що для 64,3 2,5% пацієнтів існувала проблема організації харчування. Повністю забезпечені ліками тільки 9,3% пацієнтів стаціонарних відділень, частково - 77,5 2,4%. Повністю купували ліки за власні кошти - 13,2% пацієнтів стаціонарних відділень. Як правило, це пацієнти, що були госпіталізовані в плановому порядку. З госпіталізованих в ургентному стані повністю забезпечені ліками та медичними засобами для надання необхідної невідкладної допомоги, в тому числі і операційної - 82,52,3%. З усієї кількості опитанних, що мали придбати собі необхідні ліки самостійно (частково чи повністю), тільки 6,7% вважали ціни на них доступними.

Найбільшу питому вагу соціально-побутових умов, якими незадоволені пацієнти стаціонарних відділень складають: відсутність умов, в яких можна здійснити виконання правил особистої гігієни - 88,8 2,1%; відсутність гарячого водопостачання - 81,4 2,1%; відсутність у відділенні холодильників для пацієнтів - 78,6 2,3%; незадовільна якість ліжкової білизни - 57,5 2,5%; велика кількість хворих у палатах - 48,3 2,5%; непостійне холодне водопостачання - 24,7 2,7%; низька температура в палатах - 13,6 3,2%. При цьому задоволені всіма аспектами організації стаціонарної допомоги 32,8 2,6% опитаних. Покращання існуючого стану в системі надання стаціонарної медичної допомоги пацієнти вбачають у проведенні її реформування - 67,2 2,5%.

Оцінка стану спеціалізованої медичної допомоги на думку опитаних організаторів охорони здоров'я показала незадовільну забезпеченість ЛПЗ ресурсами різних видів. Так, фінансові труднощі в медичних установах мали 91,6 1,3% респондентів. Незадоволені матеріально-технічним оснащенням лікарні 67,3 2,3%, адміністративно-господарчими проблемами 89 2,8% організаторів охорони здоров'я, основними серед яких є питання організації харчування пацієнтів у лікарні 86,4 2,3% і опалення - 58,8 2,5%. Найбільшу тривогу у організаторів охорони здоров'я викликає забезпеченість ліками (90,6 1,3% опитаних). 93,8 1,3% респондентів вбачають за необхідне проведення реформування існуючої системи стаціонарної спеціалізованої допомоги населенню.

При вивченні стану спеціалізованої стаціонарної допомоги статистичним методом було встановлено, що постійно з великим навантаженням працюють пульмонологічні (до 381,6 дня на рік); неврологічні (365,9); хірургічні (352,2); ортопедичні (357,1) ліжка. При тому терапевтичні (305,4) - працюють недостатньо навантаженими, а комбустіологічні та гастроентерологічні використовуються нерівномірно. Важливим показником організації лікувально-діагностичного процесу в лікарнях є термін перебування хворих в стаціонарах. В цілому середні його терміни в спеціалізованих відділеннях в ході реформи, яку ми проводили, скоротилися на 2,7 дня і в 2000 році склали 12,8 дня.

Дані експертизи свідчать, що 18,4 3,8% пацієнтів госпіталізовано необгрунтовано. Крім того, 37,6 2,8% хворих серед планово госпіталізованих не були обстежені в амбулаторних умовах, або обстежені недостатньо; що потребувало додаткового часу; на їх дообстеження було витрачено 5,8% від загальної кількості проведених хворими ліжко-днів. Суттєвим недоліком є те що 42,7% 2,5% повністю обстежених напередодні планової госпіталізації ті ж обстеження повторювали, що призвело до необгрунтованих затрат коштів та часу до початку лікування. Такі затрати склали 4,2% ліжко-днів. Крім того, у 29,4 2,7% госпіталізованих планово через відсутність необхідних ліків лікування не було почате з першого дня, що вказує на неякісну наступністі між поліклініками та стаціонарами. Вказані затрати склали 4,7% загальної кількості ліжко-днів. Питома вага ліжко-днів, які були використані для перебування хворих у стаціонарі після стабілізації стану, склала 6,1%. Наведене вказує на недостатню раціональність використання спеціалізованого ліжкового фонду.

Для відділень хірургічного профілю важливим показником є перебування хворих у стаціонарі до операціїї. Загальна кількість днів тривалості передопераційної підготовки планових хворих в динамиці така: 1994р. - 16526 ліжко-дня; 1995р. - 14560; 1996р. - 9486; 1997р. - 7074; 1998р. - 6242; 1999р. - 4047; 2000р. - 3110 ліжко-днів. Наведені дані вказують на позитивні зміни. Зменшення цього терміну є наслідком впровадження організаційних заходів.

Проведені дослідження показали, що в місті типові лікарняні корпуси від 8,4% до 87,5% заповнені хворими не повністю, а пристосовані будівлі експлуатуються для розміщення стаціонарних відділень. Наведене вище призводить до нераціонального використання коштів системи охорони здоров'я міста і потребує управлінського рішення з метою усунення вказаного недоліка.

Одним з важливих і реальних шляхів скорочення ресурсних витрат на спеціалізовану стаціонарну допомогу - представляється широке використання денних (ДС) та домашніх стаціонарів (СД), як нових організаційних форм стаціонарозамінюючої спеціалізованої медичної допомоги. В ході виконання роботи, завдяки організаційно-методичним заходам за сім років потужність позалікарняного ліжкового фонду та обсяги діяльності денних та домашніх стаціонарів зросли майже у двічі. Так кількість пролікованих хворих зросла з 16289 чоловік в 1994 р. до 31591 - в 2000 р. В 2000 році ДС функціонували за такими профілями: терапевтичний, хірургічний, неврологічний, гематологічний, травматологічний, пульмонологічний, гастроентерологічний.

Такий підхід відповідним чином відбився на рівні забезпеченості населення стаціонарозамінюючими ліжками; зокрема за період з 1994 по 2000 р.р. цей показник по ДС зріс з 5,4 до 17,2 на 10 тис. дорослого населення. Особливо зростає роль організації стаціонарозамінюючих форм лікування з впровадженням сімейної медицини та наданням допомоги лікарями загальної практики.

Згідно програми дослідження, проведено розрахунок потреби дорослого міського населення в спеціалізованому ліжковому фонді, яка склала: гастроентерологічний - 0,97; кардіологічний - 3,36; нефрологічний - 0,84; пульмонологічний - 1,80; отоларингологічний -1,56; офтальмологічний - 1,61; неврологічний - 3,60; нейрохірургічний - 1,0; травматологічний - 3,28; урологічний - 1,53; ревматологічний - 0,60; хірургічний - 3,83; інфекційний - 2,80; комбустіологічний - 1,0; торакальний - 0,20 на 10 тис. дорослого населення..

Структурна перебудова стаціонарного сектору системи охорони здоров'я великого міста, яка проведена за нашою пропозицією, включає диференціацію ліжкового фонду у відповідності до інтенсивності лікування і догляду; термін перебування в стаціонарі; концентрацію високоспеціалізованої високотехнологічної допомоги в лікарнях чотирьох типів з формуванням єдиного медичного простору: лікарні (відділення) для переважно інтенсивного короткотривалого лікування з гострими захворюваннями і гострими розладами здоров’я; лікарні довготривалого лікування та перебування хронічних хворих; лікарні для проведення реабілітації хворих; лікарні медико-соціального призначення.

Запровадження в місті вищезазначених заходів дозволило скоротити ліжковий фонд на 1620 ліжок і довести загальний рівень забезпеченності ліжками на 10 тис. населення до 72,4 та скоротити необгрунтованість використання ліжкового фонду з 32,8 до 12,4%.

Організаційно-функціональна система надання спеціалізованої медичної допомоги на прикладі офтальмологічної допомоги наведена на рис.3.

Далі ми вивчали як рівень бюджетного фінансування ЛПЗ, які надають спеціалізовану медичну допомогу, та раціональність використання цих асигнувань, так і можливість позабюджетних механізмів залучення коштів. Встановлено, що система спеціалізованої медичної допомоги фінансується до 33,4% від потреби. При цьому до 74,1% фактичного фінансування витрачається на заробітню плату. Незадовільно (до 26,9% від нормативу) фінансуються придбання ліків та (33,7% від нормативу) продуктів харчування.

Надзвичайно важливим під час реформування системи фінансування є необхідність проведення заходів, спрямованих на раціональне використання коштів. У зв’язку з цим нами були визначені шляхи зменшення витрат на спеціалізовану медичну допомогу. Табл. 2.

Впровадження зазначених заходів та створення за нашою пропозицією в місті єдиного медичного фінансового простору дозволило підвищити економічну ефективність організації спеціалізованої медичної допомоги міському населенню: підвищити рівень фінансування в