Академія медичних наук України

Інститут отоларингології

ім. проф. о.с. Коломійченка

Сребняк Ілона Анатоліївна

УДК: 616.284-002.258-089

Клініко-лабораторне обгрунтування тактики хірургічного лікування хворих

на хронічний гнійний середній отит

з холестеатомою та соціально-адекватним слухом

14.01.19 – оториноларингологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Сушко Юрій Олександрович, Інститут отоларингології

ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України,

завідувач відділення тимпанопластики.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Березнюк Володимир Васильович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології;

доктор медичних наук, професор Нечипоренко Віталій Петрович, Донецький Державний медичний університет ім. Горького МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології факультету післядипломної освіти.

Провідна установа

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться 22.11.2002 р. о 16 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології АМН України за адресою: 03057, Україна м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 18.10.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Розкладка А.І.

Актуальність теми. Хронічний гнійний середній отит (ХГСО) залишається одним з найбільш розповсюджених захворювань середнього вуха, а питома вага холестеатомної форми залишається досить високою і за даними окремих авторів становить до 63% [В.М. Бобров, 1997; Ф.В. Семенов, 1998; И.П. Енин, 1999; В.А. Быстренин, Л.В. Быстренина, 1999 та ін.]. В сучасних умовах частота холестеатоми середнього вуха по всій вірогідності не буде знижуватися внаслідок збільшення захворюваності на гостру респіраторну вірусну інфекцію, яка викликається толерантною флорою, загальною сенсибілізацією населення, що визначає рівень захворюваності на хронічний секреторний середній отит. Не вирішеними лишаються також питання патогенезу холестеатоми середнього вуха. Відомо, що в окремих випадках розвиток холестеатоми продовжується роками і не приводить до значних деструктивних ушкоджень звукопровідного апарату середнього вуха, в інших випадках спостерігаються виражені деструктивні зміни, які супроводжуються прогресуючою приглухуватістю, а, інколи, і внутрішньочерепними ускладненнями. Механізм агресивного росту холестеатоми в повній мірі не вивчено.

Актуальність вибраної теми визначається значною розповсюдженістю ХГСО з холестеатомою, широким застосуванням різних способів сануючих операцій, невирішеністю ряду питань відносно особливостей перебігу холестеатомного процесу у хворих з різними формами холестеатоми, відсутністю даних щодо електронно-мікроскопічних, гістохімічних та біохімічних особливостей інкапсульованої та інвазивної форм холестеатоми, обґрунтування вибору тактики хірургічного лікування хворих з передопераційним нормальним та соціально-адекватним рівнем слуху, а також хворих на ХГСО з холестеатомою за наявності єдиного чуючого вуха або при необхідності виконання сануючої операції у хворих на краще чуючому вусі, відсутністю даних по визначенню факторів, які можуть обумовлювати агресивність перебігу холестеатомного процесу та вірогідність виникнення рецидиву.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота проводилася в рамках наукової тематики відділення тимпанопластики і є фрагментом науково-дослідної роботи Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України “Вивчення особливостей перебігу холестеатомного процесу в залежності від його форми у хворих на хронічний гнійний середній отит для розробки диференційованого лікування”, номер держреєстрації 0101U000893.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи – підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на ХГСО з холестеатомою та передопераційним нормальним або соціально-адекватним рівнем слуху за допомогою клініко-лабораторного дослідження особливостей холестеатоми середнього вуха та розробки ощадливого способу слухозберігаючої сануючої операції.

Для досягнення цієї мети були поставлені такі завдання:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу ХГСО у хворих з різними анатомопатологічними формами холестеатоми.

2. Розробити ощадливий спосіб хірургічної операції у хворих на ХГСО з холестеатомою та передопераційним нормальним і соціально-адекватним рівнем слуху.

3. Розробити показання для виконання ощадливої ендомеатальної сануючої операції з пластикою трепанаційної порожнини вільним м'язево-сполучнотканинним клаптем.

4. Вивчити вплив ендомеатальної сануючої операції на функцію внутрішнього вуха у віддаленому післяопераційному періоді.

5. Оцінити особливості морфології холестеатомного епідермісу та слизової оболонки антромастоїдальної порожнини за даними електронно-мікроскопічного та гістохімічного досліджень.

6. Дослідити активність фосфомоноестераз в біологічних рідинах, холестеатомному матриксі та перифокальних тканинах у хворих на ХГСО з холестеатомою.

7. Визначити фактори агресивності росту холестеатоми за даними клінічного обстеження, інтраопераційних знахідок, електронно-мікроскопічних, гістохімічних та біохімічних досліджень.

Об'єкт дослідження: сироватка крові хворих на ХГСО, ексудат з середнього вуха, холестеатомний матрикс, слизова оболонка антромастоїдальної порожнини, кісткова тканина, хворі на ХГСО без холестеатоми з хронічним мезотимпанитом та хворі на ХГСО з холестеатомою.

Предмет дослідження: активність сукцинатдегідрогенази (СДГ), лактатдегідрогенази (ЛДГ), аденозинтрифосфатази (АТФ-ази), фосфомоноестераз, отомікроскопія, слухова функція у хворих на ХГСО, морфологічні та функціональні результати сануючих операцій у хворих на ХГСО з холестеатомою.

Методи дослідження: клінічні, рентгенографічні, денситометричні, електронно-мікроскопічні, гістохімічні, біохімічні, мікробіологічні.

Наукова новизна одержаних результатів:

1. Розроблено оригінальний спосіб ощадливої ендомеатальної слухозберігаючої сануючої операції у хворих на ХГСО з холестеатомою, який дозволяє при невеликих її розмірах видалити патологічний осередок з максимальним збереженням неушкоджених деструктивним процесом елементів трансмісивного механізму середнього вуха (патент України 41132 А А61F11/00 від 15.08.2001 року).

2. Показаннями для виконання ощадливої ендомеатальної аттико-антротомії з пластикою трепанаційної порожнини вільним м'язево-сполучнотканинним клаптем є наявність передопераційного нормального та соціально-адекватного рівня слуху; інкапсульованої анатомопатологічної форми холестеатоми; диплоетичного або склерозованого типу будови соскоподібного відростку.

3. Визначено комплекс факторів, які можуть обумовлювати агресивність перебігу холестеатомного процесу, а саме: тривалість хронічного процесу до 6-8 років; вузький вхід в холестеатомну порожнину (до

4 мм2); агресивна мікрофлора в ексудаті з вуха – синьогнійна паличка, протей та поєднання цих мікроорганізмів; наявність інвазивної анатомопатологічної форми холестеатоми.

4. Виявлені електронно-мікроскопічні та гістохімічні ознаки інкапсульованої та інвазивної форм холестеатоми. При інвазивній формі холестеатоми визначався значно виражений рівень кератинізації епідермісу з високою активністю СДГ, ЛДГ в цитоплазмі сполучнотканинних клітин периматриксу та ендотеліоцитів судин і АТФ-ази в стінках кровоносних судин.

5. Встановлені відмінності в активності фосфомоноестераз в сироватці крові, слизовій оболонці антро-мастоїдальної порожнини та підлеглій кістковій тканині у хворих на ХГСО з холестеатомою та без холестеатоми, у хворих з різними анатомопатологічними формами холестеатоми, а також в різні терміни захворювання. Визначення активності кислої фосфатази (КФ) в сироватці крові хворих на ХГСО можна використовувати як біохімічний критерій агресивності холестеатоми, оскільки встановлена кореляційна залежність між активністю КФ в сироватці крові і перифокальних тканинах середнього вуха.

6. Доведено ефективність ощадливого способу сануючої операції у хворих на ХГСО з холестеатомою у віддаленому післяопераційному періоді за клініко-морфологічними та функціональними результатами. Позитивний клініко-морфологічний результат у віддаленому періоді отримано в 90,2% спостережень. Соціально-адекватний рівень слуху був збережений в 98% спостережень.

Практичне значення одержаних результатів. Підвищена ефективність хірургічного лікування хворих на ХГСО з холестеатомою з передопераційним нормальним або соціально-адекватним рівнем слуху шляхом розробки оригінального способу ощадливої ендомеатальної слухозберігаючої сануючої операції. Розроблений оригінальний спосіб ощадливої ендомеатальної сануючої операції дозволяє провести операцію через зовнішній слуховий прохід з оглядом порожнини аттику, адитуса та антрума під прямим кутом зору, запобігти травмування м'яких тканин завушної ділянки, максимально зберегти неушкоджені патологічним процесом елементи звукопровідного апарату середнього вуха (ланцюга слухових кісточок, натягнутої частини барабанної перетинки), скоротити час проведення самої операції та термін перебування хворих у стаціонарі після оперативного втручання. Позитивні результати лікування хворих на ХГСО з холестеатомою за допомогою запропонованого нами способу підтверджені клініко-морфологічними та функціональними дослідженнями. Розроблено практичні рекомендації для проведення ощадливого способу сануючої операції.

Визначення агресивності холестеатомного процесу в середньому вусі дозволяє вибрати оптимальні строки проведення оперативного втручання.

Особистий внесок здобувача. Клінічна частина роботи виконана самостійно. Електронно-мікроскопічні, гістохімічні та біохімічні дослідження проводилися за безпосередньою участю дисертанта на базі лабораторії біофізики (зав. – к.б.н. А.Ф. Карась) та лабораторії біохімії (зав. – к.б.н. О.Й. Кизим). Аналіз власних результатів, інтерпретація та формування основних положень роботи проведені спільно із науковим керівником професором Ю.О. Сушком.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали роботи були представлені на науковому засіданні Інституту отоларингології

ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України (червень 2000 р.); VI Міжнародній Конференції “Cholesteatoma & Ear Surgery” 2000 р. (Канн, Франція); IX з'їзді оториноларингологів України, вересень 2000 р. (Київ, Україна); традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів, присвяченій 10-річчю незалежності України, жовтень 2001 р. (Вінниця, Україна); XX Міжнародній конференції молодих вчених-отоларингологів, червень 2002 р. (С.-Пб., Росія).

Результати дослідження впроваджені в лікувальну роботу відділення тимпанопластики Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України, в цикли курсів з мікрохірургії вуха, які проводяться на базі відділення тимпанопластики.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 3 статті у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 4 тези доповідей на міжнародних та вітчизняних наукових конференціях. Одержано деклараційний патент на винахід “Спосіб лікування хворих на хронічний гнійний середній отит з холестеатомою” №41132 А А61F11/00 від 15.08.2001 року.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 153 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, розділів з матеріалів та методів досліджень, двох розділів власних досліджень – “Результати хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит з холестеатомою” та “Вивчення факторів агресивності холестеатомного процесу на основі ферментативних, морфологічних та електронно-мікроскопічних досліджень”, закінчення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що налічує 234 джерела. Робота проілюстрована 36 рисунками та 36 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені результати клініко-аудіологічного обстеження та хірургічного лікування 83 хворих на ХГСО з холестеатомою та передопераційним нормальним та соціально-адекватним рівнем слуху. Хворі були розподілені на три групи. До першої (основної) групи увійшли 41 хворий, яким була виконана розроблена нами ощадлива ендомеатальна слухозберігаюча сануюча операція з пластикою трепанаційної порожнини вільним м'язево-сполучнотканинним клаптем (ЕССМ). Друга та третя групи були групами порівняння. Другу групу склали 22 хворих, яким була виконана модифікована радикальна операція (консервативно-радикальна). У 20 хворих третьої групи застосовували відкритий варіант тимпанопластики.

В роботі використовували такі методи клінічного обстеження хворих: отомікроскопічне, аудіометричне, рентгенографічне або денситометричне, а також лабораторні методи – бактеріологічного, гістохімічного, електронно-мікроскопічного та біохімічного досліджень.

При отомікроскопічному дослідженні визначали локалізацію перфорації, проводився вимір розмірів входу в холестеатомну порожнину, оцінювався стан латеральної стінки аттика (ЛСА), також звертали увагу на наявність та характер виділень з вуха. Вимір розмірів входу в порожнину здійснювався за допомогою мікрохірургічного інструменту – вушного гнучкого мікрораспатора (Micro-France, Франція). Пневматизація соскоподібного відростку оцінювалася за даними рентгенографії в проекції за Шюллером або комп'ютерної томографії скроневої кістки. Комп'ютерну томографію виконували на томографі “Somatom ARTX“ фірми Siеmens (Німеччина) у двох проекціях – коронарній та аксіальній, окремо кожної скроневої кістки, товщина зрізу становила 2 мм.

Для оцінки слухової функції використовувався комплекс взаємоконтролюючих тестів, що включали акуметрію, а також порогові, надпорогові, тональні та мовні тести. Аудіометричне обстеження виконували на аудіометрі МА-31 (Німеччина). Оцінка сприйняття хворими кістково- та повітряно-проведених звуків до та після різних способів сануючих втручань оцінювалася на п'яти частотах – 0,5, 1, 2, 3 та 4 кГц, тобто в діапазоні мовних частот. Рівень практично нормального та соціально-адекватного слуху визначали за класифікацією В.Г. Базарова, А.І. Розкладки (1989).

Бактеріологічні дослідження були спрямовані на визначення якісного та кількісного складу мікрофлори середнього вуха і виконувалися згідно наказу №535 Міністерства охорони здоров'я СРСР від 22.04.1985 року.

Клінічна та функціональна оцінка ефективності оперативного втручання проводилася безпосередньо після закінчення стаціонарного лікування, а також в строки 3, 6, 12 місяців і у віддаленому післяопераційному періоді – в терміни 2-3 роки після операції. Функціональні результати проведених операцій оцінювалися за ступенем збереження передопераційного рівня слуху.

Біохімічне дослідження активності фосфомоноестераз – лужної (ЛФ) і кислої (КФ) фосфатаз в сироватці крові, ексудаті з середнього вуха та операційному матеріалі (холестеатомному матриксі, слизовій оболонці антро-мастоїдальної порожнини, підлеглій кістковій тканині) проведено спектрофотометричним методом з використанням хромогенного субстрату – пара-нітрофенолфосфату. Білок визначали за методом Лоурі та співавт. (1951).

Проведено електронно-мікроскопічне дослідження біоптатів холестеатомного матриксу та слизової оболонки антромастоїдальної порожнини. Вивчення і фотографування зрізів проводили в електронних мікроскопах типу ЭМВ 100-АК, ПЭМ-100 при прискорюючій напрузі 75 кіловольт та збільшенні в діапазоні 7-60 тисяч разів.

Гістохімічні дослідження були спрямовані на визначення активності сукцинатдегідрогенази (СДГ), лактатдегідрогенази (ЛДГ), аденозинтрифосфатази (АТФ-ази).

Дані клінічних і лабораторних досліджень оброблялись за методом варіаційної статистики з використанням критерію Ст'юдента.

Результати досліджень та їх обговорення. Клінічні ознаки агресивності холестеатомного процесу визначали на основі особливостей клінічного перебігу захворювання, даних бактеріологічного дослідження ексудату з вуха, розмірів входу в холестеатомну порожнину та інтраопераційних знахідок – анатомопатологічної форми холестеатоми, її розповсюдженості, наявності деструктивних змін оточуючих анатомічних структур (кісткова стінка каналу лицьового нерва, напівколові канали, слухові кісточки). До них відносяться: тривалість хронічного процесу до 6-8 років; вузький вхід в холестеатомну порожнину (до 4 мм2); агресивна мікрофлора в ексудаті з вуха, зокрема синьогнійна паличка, протей та поєднання цих мікроорганізмів; наявність інвазивної анатомопатологічної форми холестеатоми.

Соціально-адекватний передопераційний рівень слуху визначався у всіх досліджуваних хворих. Практично нормальний рівень слуху з порогами сприйняття повітряно-проведених звуків у мовному діапазоні частот від 0 до 15 дБ (середній поріг – 9,8 дБ) визначався у 13 (15,6%) хворих, з яких 10 хворих були з I групи та 3 хворих – з II групи.

На основі даних проведеного клінічного аналізу здійснювався вибір способу оперативного втручання (табл. 1).

Таблиця 1

Вибір способу сануючої операції у досліджуваних хворих

Критерії Варіанти сануючих операцій

ЕССМ МРО ВТ

Анатомопатологічна форма холестеатоми: інкапсульована інвазивна + - + + + ±

Тип будови соскоподібного відростку: пневматизований диплоетичний склерозований - ± + ± ± + ± + +

Розповсюдженість холестеатоми: аттик аттик-антрум аттик-антрум-ретротимпанум аттик-соскоподібний відросток + + - ± - + ± + - + + +

Розташування холестеатоми по відношенню до тіла ковадла: латеральне медіальне змішане + - ± + + + + + +

Анатомічні особливості: передлежання сигмовидного синусу звисання твердої мозкової оболонки середньої черепної ямки + - + + + +

Примітки:

+ - операція показана

± - операція можлива при наявності інших показань

- - операція не показана

За даними таблиці 1, розроблений нами оригінальний спосіб ощадливої ендомеатальної слухозберігаючої сануючої операції (ЕССМ) показаний при інкапсульованій формі холестеатоми, яка розташована латерально або змішано по відношенню до голівки молоточка та тіла ковадла, при диплоетичному та склерозованому соскоподібному відростку.

При виконанні ЕССМ можна уникнути такого недоліку, який притаманний іншим відомим способам сануючих отомікрохірургічних операцій, а саме інтраопераційного травмування м'яких тканин завушної ділянки. Поряд із цим, внаслідок кращого огляду барабанної порожнини при ендомеатальному підході, забезпечується максимальне збереження неушкоджених патологічним процесом елементів трансмісивного механізму середнього вуха. Крім того, спосіб дозволяє зберегти нормальний об'єм зовнішнього слухового проходу після операції завдяки виконанню пластики трепанаційної порожнини вільним м'язево-сполучнотканинним клаптем, а також відсутня необхідність виконання меатоконхопластики.

Показаннями до проведення ощадливої ЕССМ у хворих на ХГСО з холестеатомою є наявність інкапсульованої форми холестеатоми невеликих розмірів у склерозованому або диплоетичному соскоподібному відростку, передопераційного нормального або соціально-адекватного рівня слуху. Враховуючи зменшений інтраопераційний травматизм, можливо виконання розробленої операції у хворих за наявністю холестеатомного процесу в краще чуючому або єдино чуючому вусі.

ЕССМ виконувалася наступним чином. Після місцевої інфільтраційної анестезії шкіри зовнішнього слухового проходу 2% розчином новокаїну (4 мл) ендомеатально виконують два розтини шкіри зовнішнього слухового проходу: один поздовжній розтин по верхній його стінці від переднього краю перфорації барабанної перетинки назовні у напрямку зовнішнього слухового отвору довжиною 10-12 мм та другий розтин – напівциркулярний по верхній та задній його стінкам, який з'єднується з першим. Шкіра відшаровується від кісткових стінок слухового проходу до рівня фіброзного барабанного кільця і формується П-подібний клапоть на нижній ніжці. Кісткова частина операції виконується за допомогою доліт. Збивають латеральну стінку аттика, адитуса, а в разі поширення холестеатомного процесу далі, збивається задня кісткова стінка зовнішнього слухового проходу, розкривається антрум, а для повного огляду холестеатомного міхура, якщо потрібно і соскоподібний відросток. Видаляють холестеатому, грануляції. В утворену операційну порожнину вкладають вільний м'язево-сполучнотканинний клапоть із завушної ділянки. Відшаровану шкіру зовнішнього слухового проходу повертають на місце. Зовнішній слуховий прохід тампонують мазевими турундами, які видаляють на 2-3 добу після операції. Час знаходження хворих в стаціонарі складає 7-10 діб.

Поряд із визначенням агресивності холестеатомного процесу на основі клінічних даних додатково проводилися електронно-мікроскопічні, гістохімічні дослідження холестеатомного матриксу та слизової оболонки антромастоїдальної порожнини, а також вивчалася активність ферментів фосфомоноестеразного типу в сироватці крові хворих та перифокальних структурах середнього вуха.

Морфофункціональні дослідження препаратів холестеатоми підтверджують однотипність структурної будови холестеатоми та епітеліального покрову глибоких відділів зовнішнього слухового проходу. Для епітеліоцитів обох форм холестеатоми характерною є підвищена базофілія, яка була найбільш вираженою в клітинах шипуватого шару. Порівняльний аналіз дозволив встановити більш виражені зміни метаболізму та структурної організації як на клітинному, так і на субклітинному рівні при інвазивній формі холестеатоми порівняно з інкапсульованою. Характерними особливостями при цьому є наявність більшої інфільтрації запальних клітин, переважання процесів набряку зі збереженням високої активності АТФ-ази, яка відповідає за активний транспорт речовин через мембрани, підвищення активності ЛДГ в поверхнево розміщених епітеліоцитах, активнішого кератиноутворення з виявленням при ультраструктурному дослідженні багатопластинчастих ліпідних та ліпопротеїдних комплексів, а також збільшення кератогеалінових комплексів з рихлим їх розміщенням та чередуванням переважно вузьких пластинок кератогеаліну з широкими електронно світлими смугами. Активність СДГ, ЛДГ в матриксі інвазивної холестеатоми складала 14,85±2,05 та 17,65±3,55 у.о. відповідно, що майже в 1,5 та 2 рази вище активності цих ферментів в клітинах матриксу інкапсульованої холестеатоми. Така ж тенденція щодо підвищення активності цих ферментів визначалася і при дослідженні клітин периматриксу обох форм холестеатоми. Активність АТФ-ази була підвищена в стінках кровоносних судин периматриксу інвазивної форми холестеатоми і складала 14,45±2,38 у.о., а інкапсульованої холестеатоми – 12,76±1,57 у.о.

Додатковим підтвердженням високої функціональної активності периматриксу є виявлення при електронно-мікроскопічному дослідженні значної кількості фіброцитів та фібробластів з розвинутою ергастоплазмою, великою кількістю вакуолей різної електронної густини, інвагінацій ядра та цитоплазми з наявністю поряд лежачих фібрил. Такі факти свідчать про активну секреторну функцію сполучнотканинних клітин, зокрема фібробластів, яка пов'язана з фібрилогенезом, а морфогістохімічна картина – про підвищення функціональної активності епітеліоцитів та рівня кератинізації епідермісу.

При обох формах холестеатоми в поверхневих шарах епідермісу знаходили ядра з явищами лізису, а також велику кількість ліпопротеїдних кератогеалінових утворень та кератинових пластинок. При інкапсульованій формі холестеатоми шар кератогеаліну ущільнений, а при інвазивній – пластинки кератогіаліну рихло розміщені з достатньо широкими просвітами між ними, що може вказувати на наявність активних гідролітичних процесів. Цим фактом була обумовлена необхідність проведення біохімічного дослідження по визначенню активності ферментів фосфомоноестеразного типу у перифокальних тканинах, сироватці крові та ексудаті з вуха хворих на ХГСО з холестеатомою.

Згідно одержаних даних, виявлена суттєва різниця в активності КФ і ЛФ в матриксі та оточуючих його тканинах середнього вуха – слизовій оболонці антромастоїдальної порожнині та підлеглій кістці. Активність ЛФ і КФ була вищою в слизовій оболонці і кістковій тканині у хворих на ХГСО з холестеатомою на відміну від такої у пацієнтів з ХГСО без холестеатоми (Рис. 1, 2). Аналогічна закономірність спостерігалась і в сироватці крові хворих. Цей факт, очевидно, пов'язаний з більш вираженим запальним процесом в уражених тканинах хворих на ХГСО з холестеатомою.

Найвища активність КФ визначалася в холестеатомному матриксі, в якому вона в 11,8 разів перевищувала активність ЛФ. За наявності холестеатомного процесу показник активності КФ в слизовій оболонці в три рази, а в кістковій тканині – в 1,6 разів був вищим, ніж у пацієнтів на ХГСО без холестеатоми.

Нами встановлено тісний взаємозв'язок між активністю КФ в перифокальних тканинах середнього вуха та сироватці крові. Так, у хворих на ХГСО з холестеатомою коефіцієнт кореляції активності КФ в сироватці крові та слизовій оболонці складав 0,76 (p<0,05). Виявлена також кореляція між активністю КФ в сироватці крові та холестеатомному матриксі (0,62; p<0,05), слизовій оболонці та підлеглій кістковій тканині (0,63; p<0,01). Отримані дані свідчать про те, що визначення активності КФ в сироватці крові хворих на ХГСО може бути одним із об'єктивних біохімічних критеріїв, який характеризує агресивність холестеатоми.

У хворих з інвазивною формою холестеатоми визначається тенденція до підвищення активності ЛФ в оточуючих холестеатому тканинах – слизовій оболонці та підлеглій кістковій тканині, що може вказувати на більш виражену резорбцію кістки у хворих з цією анатомопатологічною формою холестеатоми в порівнянні з інкапсульованою формою холестеатоми.

Рис. 1. Активність КФ у перифокальних тканинах хворих на ХГСО

Рис. 2. Активність ЛФ в перифокальних тканинах хворих на ХГСО

Встановлені особливості активності фосфомоноестераз в залежності від давності захворювання ХГСО з холестеатомою. Найбільші зміни в активності КФ і ЛФ відмічені в сироватці крові, слизовій оболонці і кістковій тканині хворих з терміном захворювання 6-10 років, порівняно з термінами 1-5 та 11-20 років.

На основі проведених біохімічних досліджень можна зробити припущення, що агресивність холестеатомного процесу пояснюється активністю ферментативних систем фосфатазного типу. Це підтверджується встановленим нами фактом високої активності КФ в холестеатомному матриксі та поряд розташованій слизовій оболонці, а також підвищеним рівнем активності ЛФ в слизовій оболонці та підлеглій кістці у хворих на ХГСО з холестеатомою. Можна припустити, що, розщеплюючи фосфорно-ефірні зв'язки в молекулі колагену – органічному матриксі кістки, ферменти дестабілізують макроструктуру цього основного сполучнотканинного білку, що приводить до деструкції кісткових структур середнього вуха. Встановлена кореляція між активністю КФ в перифокальних структурах середнього вуха і сироватці крові дозволяє використовувати тест визначення КФ в цій біологічній рідині як один із біохімічних показників агресивності холестеатоми в доопераційному періоді. Це слід враховувати при визначенні строків проведення оперативних втручань.

За результатами роботи визначені клініко-лабораторні ознаки інкапсульованої та інвазивної форми холестеатоми (Табл. 2).

Таблиця 2

Клініко-лабораторні ознаки різних

анатомопатологічних форм холестеатоми

Клініко-лабораторні ознаки Анатомопатологічні форми холестеатоми

Інкапсульована Інвазивна

Давність захворювання до 20 років і більше до 6-8 років

Частота загострень 2-3 рази на рік 3-4 рази на рік і більше або постійна оторея

Розмір входу в холестеатомну порожнину більше 4 ммІ до 4 ммІ

Бактеріальна мікрофлора St. аureus, St. saprophyticus Ps. аeroginosa, Pr. vulgaris та їх поєднання

Пневматизація соскоподібного відростку відсутність виражена або зменшена

Активність ЛФ та КФ: сироватка крові ексудат холестеатомний матрикс слизова оболонка кісткова тканина ++ ++ + ++ + ++ +++ +++ +++ +++

Активність СДГ, ЛДГ в матриксі та периматриксі + +++

Активність АТФ-ази в стінках кровоносних судин + +++

Наявність значної кількості судин в периматриксі - +++

Примітки:

- - відсутність ознаки

+ - наявність ознаки

++ - ознака виражена

+++ - ознака виражена суттєво

Спеціальний розділ роботи присвячений вивченню ефективності різних хірургічних втручань за допомогою клініко-морфологічних і функціональних результатів сануючих операцій у хворих на ХГСО з холестеатомою.

Позитивний клініко-морфологічний результат у віддаленому післяопераційному періоді спостерігали у 37 із 41 хворого (90,2%)

I групи, у 19 із 22 пацієнтів (86,4%) II групи та у 18 з 20 (90%) III групи. Середній строк перебування в стаціонарі хворих I групи складав 10 діб,

II групи – 26 діб, III групи – 19 діб.

Статистичний аналіз показав, що величини порогів сприйняття кістково-проведених (КПЗ), повітряно-проведених звуків (ППЗ) та кістково-повітряного інтервалу (КПІ) у хворих першої групи вірогідно не відрізнялись до та після операції Р>0,95 (р<0,05). В другій досліджуваній групі відмінності між значеннями порогів сприйняття КПЗ, ППЗ та КПІ до та після операції є статистично вірогідними Р>0,95 (р<0,05). В третій групі хворих для показників порогів сприйняття КПЗ та ППЗ значення

t складали 3,0 та 1,98 відповідно, що свідчить про вірогідність відмінностей (Р=0,95) визначених порогів до та після операції. Однак різниця між величинами КПІ до і після операції (t=1,35) не є статистично вірогідною.

Аналіз результатів розробленого нами оригінального способу ощадливої ЕССМ у хворих на ХГСО з холестеатомою, які мали до операції нормальний або соціально-адекватний рівень слуху та інкапсульовану форму холестеатоми, показав, що використання такого способу хірургічної санації дозволяє отримати достатньо високий стійкий клініко-морфологічний та функціональний ефект: значне прискорення строків загоєння операційної порожнини, скорочення часу перебування хворих у стаціонарі (до 8-10 діб) та збереження передопераційного рівня слуху.

ВИСНОВКИ

1. Встановлена залежність клінічного перебігу хронічного гнійного середнього отиту, ускладненого холестеатомою, від її анатомопатологічної форми. Для інкапсульованої форми холестеатоми характерні загострення у вигляді отореї не більше 2-3 разів на рік, для інвазивної – 3-4 рази і більше або постійна оторея з наявністю характерних загальноклінічних ознак запалення.

2. Визначені клінічні ознаки агресивності холестеатомного процесу – тривалість захворювання 6-8 років з загостреннями до 5-6 разів на рік або постійною отореєю; вузький вхід в холестеатомну порожнину (до 4 мм2); агресивна мікрофлора в ексудаті з вуха: наявність синьогнійної палички, протея та поєднання цих мікроорганізмів; інвазивна анатомопатологічна форма холестеатоми.

3. Розроблено оригінальний спосіб ощадливої ендомеатальної слухозберігаючої сануючої операції з пластикою трепанаційної порожнини вільним м'язево-сполучнотканинним клаптем у хворих на ХГСО з холестеатомою, які мали перед операцією нормальний або соціально-адекватний рівень слуху.

4. В результаті застосування запропонованого способу операції соціально-адекватний передопераційний рівень слуху був збережений в 98% спостережень (не визначено статистично вірогідної різниці в порогах сприйняття кістково- та повітряно-проведених звуків і значень кістково-повітряного інтервалу до та після операції (Р>0,95)). Позитивний клініко-морфологічний результат у віддаленому періоді після операції був отриманий в 90,2% спостережень.

5. Встановлено суттєве підвищення активності лужної та кислої фосфатаз в сироватці крові, слизовій оболонці та кістковій тканині хворих на ХГСО з холестеатомою порівняно з активністю цих ферментів у хворих на ХГСО без холестеатоми, причому відмічена найбільш висока їх активність в сироватці крові хворих з інвазивною формою холестеатоми.

6. Гістохімічними показниками, які характеризують агресивність холестеатомного процесу, є високий рівень кератиноутворення, що супроводжується підвищенням активності СДГ, ЛДГ в матриксі, периматриксі та АТФ-ази в стінках кровоносних судин периматриксу і складає відповідно при інвазивній формі холестеатоми 14,85±2,05; 10,55±2,75 та 14,45±2,38 у.о. (при інкапсульованій формі ці показники дорівнювали 10,55±2,75; 9,33±3,85 та 12,76±1,57 у.о. відповідно).

7. Інкапсульованій формі холестеатоми притаманна підвищена функціональна активність епітеліоцитів, інтенсивне утворення кератогіаліну, колагену та незначна клітинна інфільтрація. Для інвазивної форми холестеатоми характерним є посилення деструктивно-дистрофічних явищ з переважанням літичних процесів в епітеліоцитах матриксу, явищ каріопікнозу, появою підвищеної кількості клітин з лізосомами як в матриксі, так і в периматриксі, значних пошкоджень ендотеліоцитів, вираженої клітинної інфільтрації та наявності значної кількості кровоносних судин в периматриксі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При вирішенні питання про спосіб сануючої операції у хворих на ХГСО з холестеатомою та передопераційним нормальним та соціально-адекватним рівнем слуху рекомендується комплексний підхід, який включає визначення особливостей клінічного перебігу захворювання, типу пневматизації соскоподібного відростку, мікробної флори, розмірів входу в холестеатомну порожнину, анатомопатологічної форми холестеатоми.

2. Для хірургічної реабілітації хворих на ХГСО з інкапсульованою формою холестеатоми невеликих розмірів, передопераційним нормальним та соціально-адекватним рівнем слуху, склерозованому та диплоетичному типі будови соскоподібного відростку найбільш доцільним є спосіб оригінальної ощадливої ендомеатальної слухозберігаючої сануючої операції з пластикою трепанаційної порожнини вільним м'язево-сполучнотканинним клаптем.

3. Проведення оперативного лікування у хворих на ХГСО з холестеатомою та передопераційним нормальним та соціально-адекватним рівнем слуху необхідно проводити якомога швидше, при наявності ще не ушкоджених патологічним процесом елементів звукопровідного апарату середнього вуха.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сушко Ю.А., Мищанчук Н.С., Сребняк И.А. Состояние слуховой и вестибулярной функций у больных в отдаленном периоде после санирующих операций по поводу хронического гнойного среднего отита // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1996. - №2.

- С. 6-11. (Здобувачем виконувалася клінічна частина роботи, статистична обробка та аналіз результатів досліджень).

2. Сушко Ю.А., Борисенко О.Н., Сребняк И.А., Сербин Г.С. Применение Дуо-септола в отохирургии // Клиническая антибиотикотерапия. - 2000. - №1. - С. 24. (Здобувачем виконувалася клінічна частина роботи та статистична обробка результатів дослідження).

3. Сушко Ю.А., Борисенко О.Н., Сребняк И.А. Клинико-морфологические и функциональные результаты санирующих операций у больных с социально-адекватным слухом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2000. - №5. - С. 31-34. (Здобувач була головним виконавцем дослідження, їй належить головна ідея публікації, статистична обробка та аналіз результатів).

4. Сушко Ю.А., Борисенко О.Н., Сребняк И.А., Полищук Г.С., Злый В.В. Тактика хирургического лечения хронического гнойного среднего отита с холестеатомой у детей // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2001. - №5 (додаток). - С. 52-53. (Здобувачем виконувалася клінічна частина роботи, проводився аналіз одержаних результатів та статистична обробка матеріалу).

5. Сребняк И.А., Кизим А.И. Изучение активности щелочной и кислой фосфатаз в биологических жидкостях и перифокальных тканях среднего уха у больных хроническим гнойным средним отитом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2002.- №3. - С. 44-49. (Здобувачем виконувалася клінічна робота, проводився аналіз та статистична обробка одержаних результатів).

6. Спосіб лікування хронічного гнійного середнього отиту. Деклараційний патент України №41132 А від 15.08.01 р. /Сушко Ю.О., Сребняк І.А.

7. Borysenko O., Sushko Y., Sribnyak I. Hearing after three techniques of tympanoplasty / In: Proceedings of the sixth International Conference Cholesteatoma & Ear Surgery (29 June – 2 July 2000, Cannes, France). - 2000. - P. 745-750.

8. Sribnyak I., Soushko Y., Borysenko O., Mistchanchuk N. Long-term functional results after surgical procedures: endomeatal attico-antrotomy and radical mastoidectomy in the patients with cholesteatomatous chronic otitis media / In: Proceedings of the sixth International Conference Cholesteatoma & Ear Surgery (29 June – 2 July 2000, Cannes, France). - 2000. - P. 969-971.

АНОТАЦІЯ

Сребняк І.А. Клініко-лабораторне обґрунтування тактики хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит з холестеатомою та соціально-адекватним слухом. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук по спеціальності 14.01.19 – оториноларингологія. – Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка Академії медичних наук України, Київ, 2002.

Оригінальний спосіб ощадливої ендомеатальної слухозберігаючої сануючої операції з пластикою трепанаційної порожнини вільним м'язево-сполучнотканинним клаптем дозволяє видалити холестеатому та зберегти передопераційний нормальний або соціально-адекватний рівень слуху внаслідок збереження неушкоджених патологічним процесом елементів трансмісивного механізму середнього вуха. Запропонованим способом прооперований 41 хворий, у 37 (90,2%) з яких у віддаленому післяопераційному періоді отримано позитивний клініко-морфологічний результат. При статистичному аналізі функціональних результатів операції показано відсутність відмінностей у порогах сприйняття кістково- та повітряно-проведених звуків і значень кістково-повітряного інтервалу до та після операції (P>0,95; p<0,05). Розроблений спосіб дозволив підвищити ефективність лікування хворих на ХГСО з холестеатомою.

Визначені клініко-лабораторні фактори агресивності холестеатоми: давність захворювання до 6-8 років, вузький вхід в холестеатомну порожнину (до 4 мм2), агресивна мікрофлора в ексудаті з вуха – синьогнійна паличка, протей та поєднання цих мікроорганізмів, наявність інвазивної форми холестеатоми, підвищення активності сукцинатдегідрогенази і лактатдегідрогенази в матриксі та периматриксі, наявність значної кількості судин в периматриксі, висока активність аденозинтрифосфатази в стінках кровоносних судин, підвищення активності фосфомоноестераз в сироватці крові хворих, ексудаті з вуха та перифокальних тканинах.

Ключові слова: середнє вухо, хронічний гнійний середній отит, сануючі операції, соціально-адекватній слух, холестеатомa, фосфомоноестерази, фактори агресивності.

Аннотация

Сребняк И.А. Клинико-лабораторное обоснование тактики хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом с предоперационным нормальным и социально-адекватным слухом. –

Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 – оториноларингология. – Институт отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко Академии медицинских наук Украины, Киев, 2002.

Диссертация посвящена вопросу хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) с холестеатомой и предоперационным нормальным или социально-адекватным слухом, клинико-лабораторному обоснованию тактики их лечения. Автором определены клинические факторы агрессивности холестеатомного процесса, к которым относятся длительность заболевания до 6-8 лет, узкий вход в холестеатомную полость (до 4 мм2), агрессивная микрофлора в экссудате из уха – синегнойная палочка, протей и сочетание этих микроорганизмов, наличие инвазивной формы холестеатомы.

Электронно-микроскопическим исследованием был подтвержден факт активации кератинизации матрикса обеих форм холестеатоми: в поверхностных слоях эпидермиса находили ядра с явлениями лизиса, а также большое количество липопротеидных кератогеалиновых образований и кератиновых пластинок. При инкапсулированной холестеатоме слой кератогеалина уплотнен, а при инвазивной – пластинки кератогиалина располагаются рыхло с достаточно широкими просветами между ними, что может указывать на наличие активных гидролитических процессов. Этим обусловлена необходимость проведения биохимического исследования по определению активности гидролитических ферментов в перифокальных тканях, сыворотке крови и экссудате из уха больных.

Биохимическими исследованиями выявлена существенная разница в активности ЩФ и КФ в матриксе и окружающих его тканях – слизистой оболочке и подлежащей кости. Определялась тенденция к повышению активности ЩФ в слизистой оболочке и подлежащей костной ткани больных с инвазивной формой холестеатомы. Высокая активность

КФ определялась в холестеатомном матриксе, которая в 11,8 раз превышала активность ЩФ. При наличии холестеатомного процесса показатель активности КФ в слизистой оболочке в три раза, а в костной ткани – в 1,6 раз был выше, чем у пациентов с нехолестеатомной формой ХГСО.

Установлена тесная взаимосвязь между активностью КФ в перифокальных тканях среднего уха и сыворотке крови. Так, у больных ХГСО с холестеатомой коэффициент корреляции активности КФ в сыворотке крови и слизистой оболочке составлял 0,76; p<0,05. Определена также корреляция между активностью КФ в сыворотке крови и холестеатомном матриксе (0,62; p<0,05), слизистой оболочке и подлежащей кости (0,63; p<0,01). Полученные данные свидетельствуют о том, что определение активности КФ в сыворотке крови больных ХГСО может являться одним из объективных биохимических критериев, характеризующих агрессивность холестеатомы.

Разработан оригинальный способ щадящей эндомеатальной слухосохраняющей санирующей операции с пластикой трепанационной полости свободным мышечно-соединительно-тканным лоскутом, который позволяет сберечь предоперационный нормальный или социально-адекватный слух и удалить холестеатому, сохраняя целыми неповрежденные патологическим процессом элементы трансмиссивного механизма среднего уха (барабанной перепонки, цепи слуховых косточек). Определены показания, противопоказания и эффективность такой операции. Средний срок нахождения больных в стационаре составил 10 суток. Предложенным способом прооперирован 41 пациент, у 37 (90,2%) из которых в отдаленном послеоперационном периоде отмечался положительный клинико-морфологический результат. При оценке функциональных результатов, статистический анализ показал, что величины порогов восприятия костно-проведенных звуков (КПЗ), воздушно-проведенных звуков (ВПЗ) и костно-воздушного интервала (КВИ) на частотах 0,5-4 кГц у этих больных достоверно не отличались как до, так и после операции и составляли соответственно КПЗ – (6,8±2,4) дБ и (7,1±1,3) дБ; ППЗ – (22,78±3,18) дБ и (23,89±3,16) дБ; КВИ – (16,5±3,04) дБ и (15,8±2,68) дБ; P>0,95 (p<0,05).

Таким образом, применение предложенного способа эндомеатальной слухосохраняющей санирующей операции позволяет достичь положительные клинико-морфологические и функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде.

Ключевые слова: среднее ухо, хронический гнойный средний отит, санирующие операции, социально-адекватный слух, холестеатома, ферменты, агрессивность.

SUMMARY

Srebnyak I.A. Clinical-laboratory base of surgical treatment the patients with chronic purulent otitis media with cholesteatoma. – Manuscript.

Thesis for a candidate's degree of medical sciences on speciality 14.01.19 – otorhinolaryngology. – The O.S. Kolomiychenko Otolaryngology Institute of Medical Sciences Academy of Ukraine, Kyiv, 2002.

The thesis is devoted to a surgical treatment of the patients with chronic cholesteatomas otitis media and normal or social-adequate preoperative hearing function, clinical-laboratory base of treatment choice, aggressive cholesteatoma study.

Author proposed an original spare endomeatal hearing preserved surgical procedure with trepanation cavity free muscular-conjunctive flap's plastic. This operation type allows of cholesteatomas removing and preserved preoperative normal or social-adequate hearing function due to the preservation of middle ear transmissive mechanism structures. 41 patients underwent original spare endomeatal hearing preserved surgical procedure. Positive morphological results in follow-up were noted in 37 (90,2%) of them. There were no any statistically reliable differences in bone and air hearing thresholds, as air-bone gaps on all speech frequencies before operation and in the follow-up (p<0,05).

Clinical-laboratory aggressive cholesteatoma's criteria are the terms of disease 6-8 years, narrow cholesteatoma cavity entry (<4 mm2), aggressive microbe agents in middle ear effusion – Ps.aeroginosa, Pr.vulgaris