АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

На правах рукопису

ШЕВЧУК ІГОР МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616-07+616-089+616.37-002+616-06

ДІАГНОСТИКА СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ ПАНКРЕОНЕКРОЗУ ТА ЕТАПНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ

НА ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

І ЙОГО УСКЛАДНЕННЯ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук професор Копчак Володимир Михайлович, завідувач відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчних шляхів Інституту хірургії та трансплантології АМН України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, академік АМН України Павловський Михайло Петрович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії

доктор медичних наук, професор Томашук Іван Прокопович, головний хірург Лікувально-оздоровчого об'єднання при Кабінеті Міністрів України

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Лупальцов Володимир Іванович, Харківський медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.

Захист дисертації відбудеться “ 4 ” березня 2002 року об 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 28 січня 2002 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.561.01

доктор медичних наук, професор Ничитайло М. Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворюваність на гострий панкреатит (ГП) серед невідкладних захворювань органів черевної порожнини становить від 4 до 16% і посідає третє місце після гострого апендициту і гострого холециститу (В. А. Козлов і співавт.,1995; В. Ф. Чикаев і співавт., 1995; В. С. Земсков і співавт., 1998; О. В. Лігоненко, 1998). Біліарний ГП виявляють у 37,7–65% хворих, аліментарні чинники переважають у 20–40% (М. П. Павловський і співавт., 1999; H. G. Beger, 1995; P. G. Lankisher і співавт., 1996; C. Neves і співавт., 1998). Найчастіше ГП виникає у пацієнтів віком від 30 до 60 років, при цьому часто переважає гострий некротичний панкреатит (ГНП), який вимагає хірургічного лікування (В. С. Савельев і співавт., 1983; Ю. Н. Кошель і співавт., 1998; Е. Н. Клигуненко і співавт., 2000; П. Д. Фомін і співавт., 2000). У структурі післяопераційної летальності 62,5–78% припадає на гнійно–септичні ускладнення та сепсис (И. А. Криворучко і співавт., 2000; T. Ito і співавт., 1994). Основним резервом поліпшення результатів лікування хворих є розробка нових способів діагностики ГНП, впровадження етапної хірургічної тактики з максимальним використанням мініінвазивних та лапаротомних втручань, відповідно до стадії захворювання.

У літературі наведено численні лабораторні методи діагностики ГП (И. П. Томашук, 1992; В. П. Андрющенко і співавт., 1998; І. О. Гіленко і співавт., 1998; В. И. Бондарев і співавт., 1999; А. А. Переяслов, 1999), проте, вони не завжди інформативні, оскільки більшість із них можна використовувати переважно в ранні терміни ГНП, в період "цитокінової атаки" (В. Ю. Мишин, 1997; Р. И. Новикова і співавт., 2000). У зв'язку з цим, актуальним є впровадження лабораторних методів діагностики, придатних для визначення ступеня тяжкості панкреонекрозу (ПН) на етапах його перебігу від ферментної ендотоксемії до гнійно–септичних ускладнень. Важливим є також виявлення ранніх діагностичних ознак гнійних ускладнень ПН за даними комп'ютерної томографії (КТ).

В останні десятиріччя розроблені тестувальні системи для оцінки тяжкості стану хворих і прогнозу захворювання (J. H. C. Ranson, 1979; С. А. Шалимов і співавт., 1990; В. И. Филин і співавт., 1994; М. И. Филимонов і співавт., 1997; М. М. Гвоздяк і співавт., 1999). Проте, вони дозволяють в повному обсязі оцінити стан хворого лише впродовж двох діб від початку захворювання, громіздкі і не пов'язані з ефективністю лікування, тривалість якого значно більша (М. М. Гвоздяк і співавт., 1999; А. А. Шалимов і співавт., 2000; Ю. П. ДиМанго, 1998; C. Letoublon і співавт., 1996). Низка інших новітніх систем не знайшла ще достатньо широкого застосування (В. Ф. Саенко і співавт., 1998; W. A. Knaus і співавт., 1995; D. R. Jones і співавт., 1992).

Не розв'язано питання показань до вибору методу і обсягу хірургічного втручання у хворих на різні форми ГП. Існуючі в літературі повідомлення часто суперечливі (Н. А. Шор і співавт., 1994; В. Г. Верзаков і співавт., 1998; І. О. Ковальська, 2000; В. В. Крыжевский, 2000). Недостатньо опрацьовано хірургічну тактику у хворих з біліарним інтерстиціальним та ГНП (Г. А. Клименко і співавт., 1998; И. А. Криворучко і співавт., 1998). Необхідною є чітка систематизація методів хірургічного лікування хворих на ГП, залежно від форми захворювання, наявності ПН і його ускладнень.

Не менш актуальним є питання удосконалення хірургічної тактики у хворих на ГНП з використанням мініінвазивних методів на етапах перебігу захворювання.

Не визначено хірургічної тактики у хворих на ГНП, особливо при інфікуванні сальникової сумки та підшлункової залози (ПЗ). Деякі автори вважають необхідним виконання ранніх лапаротомних втручань, здійснення програмованої етапної панкреатосеквестректомії, формування лапаростоми (В.І. Десятерик і співавт., 1997; О. И. Бондарчук і співавт., 1998; Б. С. Запорожченко і співавт., 1998); інші – доводять, що показання до дренування сальникової сумки і виконання прямого втручання на ПЗ під час первинної операції виникають не більше, ніж у 5% хворих (А. П. Радзиховский, 2000). Деякі автори віддають перевагу широкому використанню відеолапароскопічних втручань, при виникненні місцевих ускладнень ГНП рекомендують здійснювати черезшкірну пункцію та цілеспрямоване введення антибіотиків у сальникову сумку (В. І. Мамчич і співавт., 1999; М. Ю. Ничитайло і співавт., 2000; A. M. Echenique і співавт., 1998). Інші дослідники у період гнійно–септичних ускладнень ПН віддають перевагу радикальній панкреатосеквестректомії з формуванням замкненої сальникової сумки й тривалим її промиванням розчинами антисептиків після операції (В. И. Лупальцов і співавт., 2000; H. G. Beger і співавт., 1995; G. Farkas і співавт., 1996; P. Pederzoli і співавт., 1995). Наведене свідчить про необхідність пошуків і розпрацювання індивідуалізованої хірургічної тактики до хворих з ГНП, залежно від ступеня тяжкості ПН, що і стало предметом цього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексних наукових робіт кафедри госпітальної хірургії Івано–Франківської державної медичної академії: "Оптимізація діагностики і лікувальної тактики при патології позапечінкових жовчних шляхів, ускладненій реактивним панкреатитом" (номер державної реєстрації 01014008341, здійсненої в період 1993–1995 рр.), у проведенні якої дисертант брав участь як виконавець, і "Клініко–функціональна характеристика малоінвазивних оперативних втручань у хворих на жовчнокам'яну хворобу і гострий панкреатит" (номер державної реєстрації 01014008340, виконаної в період 1996–2000 рр.), в якій дисертант був відповідальним виконавцем дослідження.

Мета дослідження: випрацювати нові методи діагностики ПН та його хірургічного лікування, зокрема, з використанням мініінвазивних методів, на цій підставі виробити етапну хірургічну тактику лікування хворих на ГП та його ускладнення.

Задачі дослідження:

1. Вивчити газовий склад крові у хворих на ГП та визначити його зміни залежно від клінічних форм захворювання. На основі вивчення змін концентрації метану в крові, результатів КТ і ультразвукового дослідження (УЗД) розпрацювати комплексну етапну хірургічну тактику лікування хворих на ГНП та його ускладнення.

2. Опрацювати спосіб діагностики ступеня тяжкості ПН за визначенням концентрації метану в крові з використанням методу газової хроматографії.

3. Розробити спосіб ранньої діагностики заочеревинної флегмони у хворих з ПН за допомогою КТ.

4. Удосконалити методи лікування хворих на ГНП, ускладнений розлитим ферментним перитонітом, з використанням лапароскопічних технологій та інтермітуючого перитонеального діалізу (ІПД) зі застосуванням полійонних розчинів.

5. Визначити показання і методи лікування хворих на ГНП і його ускладнення з використанням мініінвазивних оперативних втручань.

6. Оцінити ефективність випрацюваної тактики лікування хворих на ГНП і його ускладнення.

Об'єкт дослідження – хворі на ГП та його ускладнення.

Предмет дослідження – ГП і його ускладнення, комплексне етапне хірургічне лікування хворих з пріоритетним використанням мініінвазивних технологій, лапаротомних втручань та нових методів діагностики ступеня тяжкості ПН.

Методи дослідження. З метою оцінки загального стану хворих виконували загальноклінічні дослідження: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма, вміст глюкози в крові, загальний аналіз сечі, електрокардіографія; ступінь тяжкості ГП і ендотоксикозу оцінювали за показниками газового складу крові, вмістом пептидів середньої молекулярної маси (ПСММ), величинами лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), цитобіохімічного індексу інтоксикації (ЦБІІ) та цитобіохімічного індексу регресії ендотоксикозу (ЦБІРЕТ); інтенсивність перекисного окислення ліпідів визначали за вмістом в крові малонового діальдегіду (МДА), дієнових кон'югатів (ДК); для вивчення ефективності застосування перфторану визначали парціальний тиск кисню (РО2) черезшкірно, сатурацію крові (СК), величину внутрішньолегеневого шунтування (ВЛШ), серцевого викиду (СВ), показники системного транспорту кисню та його засвоєння; для вибору методу оперативного втручання проводили УЗД з допплерографічним картуванням, КТ з контрастним підсиленням, бактеріологічне дослідження перитонеального ексудату і матеріалу, отриманого під час черезшкірного пункційного втручання; виконували ендоскопічну гастродуоденофіброскопію (ЕГДФС) та ендоскопічну ретроградну панкреатикохолангіографію (ЕРПХГ), а при необхідності – папілосфінктеротомію (ПСТ).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше сформульовано концепцію етапного хірургічного лікування ГНП, яка передбачає пріоритетне використання мініінвазивних методів хірургічного втручання в ранній, ензимно–токсичний період захворювання, за наявності локальних постнекротичних ускладнень та виконання лапаротомних втручань, переважно в період виникнення гнійно–септичних ускладнень ПН. Науково обґрунтовано показання до застосування диференційованої хірургічної тактики та вибору методів хірургічного втручання. Обґрунтовано принципи вибору мініінвазивних і лапаротомних хірургічних втручань за різних форм ГП. Удосконалено принципи вибору мініінвазивних втручань у хворих на ГНП у період ферментної ендотоксемії та при виникненні локальних постнекротичних і гнійних ускладнень ПН.

Подальший розвиток отримала тактика лікування ферментного перитоніту за ГНП на підставі застосування лапароскопічного дренування черевної порожнини та її санації з використанням полійонних розчинів, збалансованих з плазмою крові (патент України № 29195 А від 16. 10. 2000).

При виникненні гнійно–септичних ускладнень ПН вперше запропоновано новий метод визначення ранньої діагностичної ознаки формування заочеревинної флегмони – симптом "торочкуватості" (патент України № 36392 А від 16. 04. 2001).

Удосконалено спосіб зовнішнього дренування позапечінкових жовчних проток, який запобігає виникненню декомпресійних ускладнень (патент України № 36393 А від 16. 04. 2001).

Вперше оцінено зміни показників газового складу крові у хворих з різними формами ГП з використанням методу газової хроматографії. Вперше опрацьовано метод визначення вмісту метану в крові (патент України № 17511 А від 06. 05. 1997). Доведено, що зміни концентрації в крові метану у хворих з різними формами ГП корелюють з тяжкістю пошкодження ПЗ.

Вперше встановлено, що за важкого ГНП, якого супроводжує сепсис і поліорганна недостатність, настає збільшення концентрації метану в крові, спричинене глибокими порушеннями структурно–функціонального стану ПЗ. Вперше опрацьовано метод діагностики ПН (патент України № 20638 А від 05. 08. 1997), за яким ПН діагностують при концентрації метану в крові понад 0,005%.

Практичне значення одержаних результатів. Сформульовано і рекомендовано для практичного використання основні принципи лікування хворих на ГП – індивідуальний підхід до вибору методу, обсягу і термінів хірургічних заходів.

На підставі аналізу концентрації метану в крові у пацієнтів з різними формами ГНП виділено групи хворих, яким показано інтенсивне консервативне лікування, застосування методів інтенсивної терапії у поєднанні з мініінвазивними або відкритими оперативними втручаннями. Запропоновано робочу класифікацію ускладнень, в якій виділено ГНП, ускладнений ферментним перитонітом, утворенням парапанкреатичного інфільтрату, інфікований некроз ПЗ зі сприятливим і важким перебігом. Встановлено, що за концентрації метану в крові обсягом понад 0,005% і наявності клінічних ознак панкреатичного сепсису хворим абсолютно показана лапаротомія.

Визначено показання до лапароскопічних мініінвазивних втручань у хворих на ГНП, ускладнений ферментним перитонітом. Доведено високу ефективність мініінвазивних методів у комплексному лікуванні хворих з ускладненнями ГНП. Ці методи дозволяють зберегти асептичний перебіг ПН й уникнути лапаротомії. Визначено показання до ранніх лапаротомних втручань.

Одним із основних показань до лапаротомії при виникненні гнійно–септичних ускладнень ПН є поява клінічних ознак панкреатичного сепсису при підтвердженні причини його виникнення на підставі результатів КТ з контрастним підсиленням, УЗД і бактеріологічного дослідження матеріалу, отриманого під час черезшкірної пункції сальникової сумки. Відзначено, що основними елементами хірургічного втручання за наявності гнійно–септичних ускладнень ПН є панкреатосеквестректомія з ретельним видаленням усіх некротизованих тканин ПЗ і парапанкреатичної клітковини, формування замкненої сальникової сумки та тривале промивання її порожнини розчинами антисептиків після операції. Виявлення під час КТ у хворих з ГНП ранньої ознаки запальної інфільтрації заочеревинної клітковини – симптому "торочкуватості", яка при несприятливому перебігу може перейти у заочеревинну флегмону, повинно розглядатися як підстава до інтенсифікації консервативного лікування з обов'язковим ендолімфатичним введенням антибіотиків, а за його неефективності – як показання до хірургічного втручання, спрямованого на санацію гнійно–некротичного вогнища.

Результати наукових досліджень впроваджено у лікувально–діагностичний процес хірургічних відділень Івано–Франківської обласної клінічної лікарні, Івано–Франківської міської клінічної лікарні № 1, Інституту хірургії та трансплантології АМН України, Львівського обласного клінічного діагностичного центру, Хмельницької обласної клінічної лікарні, Тернопільської міської клінічної лікарні № 2, а також використовуються в лекціях і під час практичних занять субординаторів, інтернів, хірургів передатестаційного циклу кафедри госпітальної хірургії Івано–Франківської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є завершеним самостійним науковим дослідженням. Внесок автора у її виконання полягає у проведенні інформаційно–патентного пошуку, аналізу літературних джерел, визначенні актуальних проблем за темою дисертації, виборі напрямку, обсягу і методів дослідження, формуванні мети і завдань роботи. Сформовано базу показників, проведено статистичне обрахування результатів дослідження, узагальнено результати наукової роботи. Більшість оперативних втручань виконав особисто здобувач.

Автор опрацював основні теоретичні й практичні положення дисертаційної роботи. Викладені в дисертації ідеї, наукові положення та висновки автор сформулював самостійно.

На підставі особистого досвіду та результатів досліджень науково обґрунтовано показання до інтенсивного консервативного лікування, мініінвазивних і лапаротомних оперативних втручань у хворих з приводу різних форм ГП та його ускладнень.

Деякі наукові пропозиції, захищені патентами, опрацьовувалися з участю наукових працівників Інституту хірургії та трансплантології АМН України і Прикарпатського технічного університету нафти й газу. Вивчення змін газового складу крові у хворих на ГП дозволило у подальшому запропонувати спосіб діагностики ПН за визначенням концентрації метану в крові та спосіб виявлення метану в малих обсягах крові хворих з використанням методу газової хроматографії.

Внаслідок наукової співпраці співробітників кафедри госпітальної хірургії Івано–Франківської державної медичної академії і науковців Інституту хірургії та трансплантології АМН України опрацьовано метод лікування ферментного перитоніту у хворих з ГНП та спосіб запобігання декомпресійного синдрому при зовнішньому дренуванні позапечінкових жовчних проток.

Результатом співпраці науковців кафедр госпітальної хірургії, променевої діагностики і променевої терапії Івано–Франківської державної медичної академії й Інституту хірургії та трансплантології АМН України було встановлення ранньої діагностичної ознаки запальної інфільтрації заочеревинної клітковини у хворих з ПН – симптому "торочкуватості".

Наукові пропозиції автора апробовані у хірургічному відділенні Івано–Франківської обласної клінічної лікарні, відділі хірургії підшлункової залози і реконструктивної хірургії жовчних шляхів Інституту хірургії та трансплантології АМН України.

У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал, його участь є визначальною і полягала у бібліографічному пошуку, клінічних, інструментальних дослідженнях, хірургічних втручаннях, статистичних обрахуваннях, аналізі отриманих результатів, формулюванні висновків. Співавторство інших наукових працівників і практичних лікарів у роботах, опублікованих за матеріалами дисертації, полягає у співучасті в діагностично–лікувальному процесі, консультативній допомозі та матеріальному забезпеченні. Всього під час роботи над обраною темою автор розробив і впровадив у клінічну практику 3 нові способи діагностики і 2 нові способи лікування, захищені патентами, в яких здобувачеві належить 85% ідей.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на: XVII обласній науковій конференції молодих вчених–медиків (Івано–Франківськ, 1992 р.); науково–практичній конференції "Актуальные вопросы физиологических аспектов гравитационной хирургии, детоксикации и перитонеального диализа в клинической практике" (Хмельницький, 25–26 травня 1994 р.); Міжнародному конгресі молодих вчених–українців (Івано–Франківськ, 25–28 жовтня 1995 р.); республіканській науково–практичній конференції "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков" (Київ, 22–23 листопада 1996 р.); ювілейній науково–практичній конференції "Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги", присвяченій 25–річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (Львів, 27–28 лютого 1997 р.); республіканському семінарі "Роль і місце екстракорпоральних методів детоксикації в інтенсивній терапії" (Івано–Франківськ, 25–26 вересня 1997 р.); Міжнародній науковій конференції "Актуальні питання сучасної хірургії. Нові технології в хірургії", присвяченій 100–річчю з дня народження проф. О. В. Фединця (Ужгород, 18–20 вересня 1997 р.); VIII Міжнародному конгресі хірургів республіки Молдова (Кишинів, 9–11 жовтня 1997 р.); республіканській науково–практичній конференції "Новые технологии в хирургии", присвяченій 75–річчю кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України (Київ, 20–21 листопада 1997 р.); республіканській науковій конференції "Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії", присвяченій 80–річчю з дня народження академіка О. О. Шалімова (Київ, 21–23 січня 1998 р.); Всеукраїнській науковій конференції "Проблеми гемодіалізу та трансплантації нирки в Україні" (Львів, 5–6 травня 1998 р.); VII Міжнародному конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Ужгород, 16–20 серпня 1998 р.); II конгресі хірургів України (Донецьк, 4–8 жовтня 1998 р.); Міжнародній науково–практичній конференції "Актуальні питання госпітальної хірургії", присвяченій 50–річчю кафедри госпітальної хірургії Ужгородського державного університету (Ужгород, 6–8 травня 1999 р.); Всеукраїнській науковій конференції "Проблеми імунології в хірургії. Нові технології в хірургії" (Івано–Франківськ, 22–24 вересня 1999 р.); II конгресі гепатологів України "Дискуссионные проблемы гепатологии на рубеже тысячелетий" (Київ, 20–22 вересня 2000 р.); науково–практичній конференції "Діагностика та методи комплексного лікування гострої патології панкреатодуоденобіліарної області" (Чернівці, 21–22 вересня 2000 р.); засіданнях наукового товариства хірургів Івано–Франківської області (Івано–Франківськ, 1997, 1999, 2000 рр.).

Апробацію дисертаційної роботи проведено на розширеному засіданні наукової комісії з участю співробітників кафедр госпітальної, факультетської, загальної хірургії, кафедр хірургії стоматологічного факультету, променевої діагностики і променевої терапії, екстремальної та військової медицини з курсом анестезіології і реаніматології, госпітальної терапії № 1, медичної хімії Івано–Франківської державної медичної академії та хірургів обласної клінічної лікарні (28 березня 2001 р.).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковано у 48 друкованих роботах, серед них 24 статті у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України (14 статей – одноосібних), 17 тез. Отримано 5 патентів України. Видано 2 інформаційні листи МОЗ України.

Cтруктура дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 260 сторінках машинописного тексту, вона складається із вступу, 6 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення їх результатів, висновків, списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 19 таблицями, 40 рисунками. Список використаних джерел включає 462 посилання, серед них кирилицею – 311, латиною – 151.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У першому розділі здійснено аналіз сучасних методів діагностики і лікування ГП. Аналіз джерел літератури свідчить, що ця проблема аж ніяк не вирішена. Спостерігається ріст захворюваності, збільшується питома вага некротичних форм ГП. Сьогочасні методи лабораторної діагностики не завжди інформативні, оскільки можуть використовуватися переважно в ранні періоди ГНП. Актуальним є опрацювання нових методів діагностики, придатних до застосування на етапах перебігу ПН. Хірургічна тактика лікування хворих з ГНП на сьогодні не є кінцево сформульованою. Джерела літератури щодо вибору оптимальних термінів і характеру оперативного втручання часто суперечливі. Недостатньо опрацьовано хірургічну тактику у хворих з біліарним ГП. Не менш актуальними є питання використання мініінвазивних методів у хворих з ГНП як у ранні періоди, так і в період ускладнень, що має безсумнівні переваги над невиправдано широким застосуванням відкритих операцій. Не розв'язано питання вибору оптимального обсягу операції з приводу ПН та способів завершення лапаротомії. У зв'язку з цим є очевидною необхідність опрацювання нових методів діагностики ПН, індивідуалізованої етапної хірургічної тактики при лікуванні хворих на ГНП з широким використанням мініінвазивних методів, спрямованих на максимальне збереження життєздатної паренхіми ПЗ і асептичного характеру ПН.

У другому розділі подано аналіз результатів клініко–лабораторних, інструментальних методів дослідження та комплексного хірургічного лікування 440 хворих на ГП, які перебували в клініці госпітальної хірургії Івано–Франківської державної медичної академії впродовж 1990–2000 років. У період 1990–1995 р. до міської клінічної лікарні № 1 м. Івано–Франківська, де містилася кафедра, госпіталізовано 208 хворих на ГП. Із вересня 1996 до серпня 2000 р. у клініку, переведену на базу обласної клінічної лікарні, госпіталізовано 232 хворих, переважно з некротичними формами ГП і його ускладненнями. Спеціальні обстеження проведено у 221 хворого, у них опрацьовували нові методичні підходи до діагностики й хірургічного лікування різних форм ГП та його ускладнень. Вік хворих від 20 до 81 року. Серед обстежених переважали чоловіки – 118 (53,4%). У чоловіків ГП найчастіше діагностували у віковій групі від 30 до 50 років, у жінок – у віці від 40 до 49 та від 60 до 69 років. Найменшу захворюваність відзначено у пацієнтів 70 років і старше.

Причиною виникнення ГП найчастіше були жовчнокам'яна хвороба та її ускладнення, а також аліментарні чинники, серед яких переважало надуживання алкоголю. Захворювання позапечінкових жовчних проток виявлено у 99 (44,8%) пацієнтів, аліментарні чинники – у 107 (48,4%). Посттравматичний панкреатит, як наслідок закритої травми органів черевної порожнини, діагностовано у 7 (3,2%) хворих. У 8 (3,6%) пацієнтів причина виникнення захворювання не встановлена. Серед 79 (76,7%) жінок ГП був спричинений захворюванням біліарної системи, серед чоловіків – переважно вживанням алкоголю – у 86 (72,9%). Жовчнокам'яну хворобу як провідний етіологічний чинник діагностовано у 20 (16,95%) чоловіків, травму – у 7 (5,93%). Встановлено, що 50 (32,5%) хворих з ГНП госпіталізовано у термін понад 7 діб від початку захворювання, тобто у період формування демаркаційних зон у ділянках некрозу та утворення секвестрів.

Під час обстеження хворих, крім аналізу клінічних ознак захворювання, використовували комплекс лабораторних та інструментальних методів дослідження. Із продуктів перекисного окислення ліпідів визначали вміст ДК – за методом В. Б. Гаврилова і співавторів (1988) і МДА – за методом Э. Н. Коробейниковой (1989). Вираженість ендотоксикозу визначали за концентрацією ПСММ в крові – за методом Н. И. Габриэляна і співавторів (1981), ЛІІ, а також за ЦБІІ і ЦБІРЕТ, що свідчили про ефективність проведеного лікування, за методом А. З. Вафина і співавторів (1999). Діагноз синдрому поліорганної недостатності (СПОН) встановлювали при функціональній неспроможності двох органів чи систем і більше (за класифікацією В. В. Чаленко, 1998). Для оцінки важкості стану хворих з ГНП та прогнозу перебігу захворювання використовували шкалу APACHE II (Acute Phisiologic And Chronic Health Evaluation).

Для виконання ЕГДФС та ендоскопічної ПСТ використовували апарати "Olimpus" (Японія). Під час лапароскопії застосовували обладнання та інструменти фірми "Karl Storz" (Німеччина). PO2 визначали черезшкірно з допомогою оксимонітора "ТСМ–2" (Radiometer, Данія). СК контролювали з допомогою пульсоксиметра "Ютас" (Україна). СВ визначали за термодилюційним методом (монітор HZV–Automatic–Computer C800 RP, Німеччина). Величину ВЛШ та показники системного транспорту кисню і його засвоєння обчислювали за відомими таблицями і формулами. Для УЗД використовували ультразвукові апарати: Aloka AU–530, Японія; "SonoSiteTM 180", США; Siеmens–Sonoline-"Elegra", Німеччина Для КТ ПЗ застосовували апарат Somaton СR Siemens (Німеччина), який дозволяє одержати зрізи товщиною від 2 до 9 мм. Отримані під час КТ зображення визначали за класифікацією Е. J. Baltazar та співавторів (1990). Для визначення газів крові застосовували газові хроматографи ЛХМ–80–3, ЛХМ–80–6 (СРСР). Визначали кисень (О2), азот (N2), вуглекислий газ (CO2) і органічні гази – метан (CH4) і його гомологи. Використовували при цьому від 1 до 5 мл крові хворого. Статистичне вичислення результатів досліджень здійснено з використанням варіаційно–статистичного методу, обчислювали розмір (М), ймовірну середню помилку середнього розміру (m), вірогідність розходження середніх розмірів за Стьюдентом–Фішером. Обчислення проведені на PС IBM 586 з допомогою програми Exсell з пакету Microsoft Officе 97 і програми "Statgraphics".

За нашими матеріалами, частота некротичних форм ГП за останнє десятиріччя значно зросла. Зокрема, у період 1990–1995 р. ГНП у клініці виявляли у 18,7% хворих на ГП, а у 1996–2000 р. – у 49,6%. За Міжнародною класифікацією ГП (Атланта, 1992 р.) усіх хворих розподілено на дві групи: перша – 67 (30,3%) пацієнтів з легким перебігом (інтерстиціальна форма), друга – 154 (69,7%) хворих з важким перебігом (некротична форма) ГП. Тотальний ПН діагностовано у 45 (29,2%) хворих, субтотальний - у 30 (19,5%), вогнищевий - у 79 (51,3%).

У період 1990–1995р. показаннями до виконання операції у хворих на ГП (група порівняння) були: наростання перитоніту та інтоксикації, зниження артеріального тиску менше 11,99/6,66 кПа (90/50 мм рт. ст.), зменшення діурезу менше 1000 мл на добу на фоні адекватної корекції розладів водно–електролітного стану, збільшення вираженої жовтяниці протягом 3 діб, неефективність консервативного лікування хворих протягом 1–2 діб на фоні жовчнокам'яної хвороби. За такими показаннями прооперовано 50 (24%) хворих із 208, які перебували на стаціонарному лікуванні з діагнозом ГП. Діагностичне лапароскопічне дослідження органів черевної порожнини проведено у 17 (34%) хворих, в 11 (64,7%) із них верифіковано ГНП. Лапаротомію у першу добу після діагностичної лапароскопії виконано у 9 (64,3%) хворих з групи порівняння. Необхідність здійснення відкритої операції була зумовлена виявом під час діагностичної лапароскопії геморагічного ексудату у черевній порожнині. У 5 хворих лапаротомне втручання після лапароскопії виконано при ознаках абсцедування ПЗ, наростанні больового та інтоксикаційного синдромів. Лапароскопічне дренування черевної порожнини, як метод лікування ферментного перитоніту при ГНП, застосовано тільки у 3 хворих. У групі порівняння лапаротомію виконано у 42 (84%) хворих, із них з приводу ГНП – у 39, інтерстиціального ГП – у 3. Протягом 3 діб з часу госпіталізації лапаротомію виконано у 42 (78,6%), зокрема з приводу біліарного ГНП – у 17 (40,5%) хворих. Обсяг лапаротомії при цьому передбачав виконання холецистектомії, дренування сальникової сумки і черевної порожнини з формуванням широкої оментопанкреатостоми. Показаннями до дренування жовчовивідних шляхів були наявність мастилоподібної жовчі, конкрементів і гною у загальній жовчній протоці та її розширення понад 0,9 см. За відсутності вищевказаних патологічних змін у позапечінкових жовчних протоках здійснювали тільки дренування сальникової сумки і черевної порожнини,а саме оперативне втручання також завершували формуванням оментопанкреатостоми. Повторне відкрите оперативне втручання з приводу гнійно–септичних ускладнень виконане у 8 (19%) хворих, серед них зовнішнє дренування гострої кісти, яка нагноїлася – у 2, дренування абсцесу ПЗ – у 1. По одному повторному оперативному втручанню проведено у 4 хворих, по два – в 1 і по 3 – в 1. Після операції померло 13 (26%) із 50 хворих. Основною причиною смерті були СПОН і респіраторний дистрес-синдром – у 5 хворих, гостра печінково-ниркова недостатність – у 6, арозивна кровотеча – в 1, розлитий гнійний перитоніт – в 1. Високі показники летальності після виконання раннього лапаротомного оперативного втручання у хворих на ГП спонукали нас переглянути хірургічну тактику.

Починаючи з вересня 1996 р., ми застосували нові методичні підходи до лікування хворих на ГП. За цей час у клініку госпіталізовано 232 хворих на ГП, у 115 (49,6%) із них діагностовано некротичні форми захворювання.

У третьому розділі ми послідовно вивчили зміни показників загальноклінічних досліджень та газового складу крові у 171 хворого на ГП, які включені в основну групу. Кількість лейкоцитів у крові в день госпіталізації понад 9 ґ 109 в 1 л відзначено у 33 (19,3%) хворих на ГП, у середньому 12,3 ± 0,6 ґ 109 в 1 л. Збільшення кількості паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів у формулі крові у межах від 8 до 49% виявлено у 52 (30,4%) хворих; зменшення кількості лімфоцитів – у 35 (20,5%), зокрема менше 10% – у 18 (10,5%). Підвищення рівня загального білірубіну виявлено у 33 (19,3%) із 171 хворого, із них у 32 – він становив 23,7–100, у 1 – 211 мкмоль/л. Підвищення рівня некон'югованого білірубіну виявлено у 30 (90,9%) кон'югованого – у 3 хворих, що свідчило про наявність обтураційної жовтяниці. Концентрація креатиніну була збільшеною у 23 (13,5%) хворих і становила у середньому 268,3 ± 0,6 мкмоль/л. Рівень сечовини перевищував норму у 17 (9,9%) хворих і становив 9,07–35,5 ммоль/л. Активність аспартатамінотрансферази перевищувала норму у 20 (11,7%) хворих і становила у середньому 1,4 ± 0,2 мкмоль/(л·год), аланінамінотрансферази також у 20 (11,7%) хворих і становила у середньому 1,9 ± 0,2 мкмоль/(л·год). Вміст глюкози у крові перевищував норму у 19 (11,1%) із 171 хворого і становив у середньому 12,4 ± 3,4 ммоль/л. Підвищення активності ?–амілази від 40,0 до 136 г/(л·год) виявлено у 37 (21,6%) хворих із 171; зменшення рівня кальцію до 2 ммоль/л – у 3 (1,8%); активність амілази сечі перевищувала норму у 34 (19,9%) хворих.

При визначенні вмісту ПСММ у 86 (97,7%) із 88 хворих на ГНП він перевищував норму і становив у середньому 0,410 ± 0,054 ум. од., в нормі – 0,240 ± 0,047 ум. од. Звичайно, рівень ПСММ у хворих з інтерстиціальним ГП не відрізнявся від норми або дещо перевищував її. Збільшення ЛІІ виявлено у 112 (65,5%) із 171 хворого, у середньому він становив 5,92 ± 0,391 ум. од., в нормі – 0,3–1,5 ум. од. Підвищення рівня ДК виявлено у 138 (80,7%) хворих, він становив у середньому 3,114 ± 0,067 од. опт. щільн., в нормі – 1,45 ± 0,07 од. опт. щільн.; МДА – 5,006 ± 0,063 нмоль/мл, в нормі – 3,69 ± 0,14 нмоль/мл. У першу добу лікування в стаціонарі за результатами обчислення ЦБІІ ендогенну інтоксикацію (ЕІ) IV–V ступеня верифіковано у 57 (33,3%), II–III ступеня – у 58 (33,9%), I ступеня – у 3 (1,8%) хворих з основної групи. Важкість перебігу ГП оцінювали за шкалою АРАСНЕ II у всіх 115 хворих на ГНП з основної групи. Понад 35 балів (прогнозована летальність до 85%) ствердили у 4 (3,5%) хворих, від 30 до 34 балів (летальність до 70%) – у 13 (11,3%), від 25 до 29 балів (летальність до 50%) – у 34 (29,6%), від 20 до 24 балів (летальність до 30%) – у 32 (27,8%), від 15 до 19 балів (летальність до 25%) – у 29 (25,2%), менше 15 балів – в 1 (0,9%) хворого. Таким чином, у 51 (44,3%) із 115 хворих на ГНП з основної групи прогнозували важкий перебіг ПН з ймовірною летальністю 50% і вище.

Застосування загальноклінічних методів дослідження і визначення важкості ЕІ у хворих на ГП дозволяють встановити тільки попередній діагноз і визначити ступінь ЕІ. Для уточнення топічного діагнозу, поширення патологічного процесу в тканині ПЗ та діагностики ускладнень ГП необхідно проведення спеціальних методів дослідження.

При розвитку синдрому ентеральної недостатності, транслокації патогенних товстокишкових мікроорганізмів до некротизованих ділянок ПЗ значно активуються процеси дезінтеграції, гниття і розпаду тканин, які відбуваються в анаеробних умовах. Це сприяє посиленому утворенню продуктів тканинного розпаду, зокрема метану, патогенними сапрофітними мікроорганізмами (Е. соli, Ps. aeruginosa, P. mirabilis, S. аureus та ін.), яким притаманні метаноутворювальні властивості. Зазначене стало підставою для вивчення концентрації органічних (метан) і неорганічних (кисень, азот, вуглекислий газ) газів у крові з використанням методу газової хроматографії. У 20 здорових осіб віком від 20 до 45 років метан визначали в крові у дуже малій об'ємній концентрації – 0,00038 ± 0,000054%, концентрація кисню становила 7,17 ± 1,07%, азоту – 31,93 ± 4,24%, вуглекислого газу – 2,33 ± 0,12%. Така слідова концентрація метану в крові підтверджує його природну інертність, і ми не брали її до уваги. Обсяжна концентрація метану в крові 7 хворих з інтерстиціальним ГП становила 0,00032 ± 0,001%, тобто неістотно відрізнялася від його концентрації у здорових осіб і пацієнтів з іншими гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини.

Концентрацію органічних і неорганічних газів у крові ми визначили під час лікування у 55 (47,8%) хворих на ГНП із основної групи, зокрема у 14 (25,4%) – з ГНП, ускладненим розвитком парапанкреатичного інфільтрату, підтвердженого УЗД, який клінічно виявлявся утворенням запального інфільтрату в надчеревній ділянці на 4–7 добу захворювання. Інфільтрат, звичайно, був нерухомим, малоболючим, з нечіткими контурами, без виражених ознак ЕІ. На початку лікування об'ємна концентрація метану в крові хворих з ГНП, ускладненим розвитком парапанкреатичного інфільтрату, становила 0,0011 ± 0,0002%, кисню – 6,50 ± 1,59%, азоту – 29,36 ± 4,70%, вуглекислого газу – 1,79 ± 0,21%. Перед виписуванням зі стаціонару концентрація метану становила 0,0005 ± 0,0001% (P<0,05), кисню – 5,09 ± 1,57% (Р>0,05), азоту – 22,43 ± 7,73% (Р>0,05), вуглекислого газу – 1,40 ± 0,20% (Р>0,05). Тобто, концентрація метану в крові цих хворих перед виписуванням була значно нижчою, ніж на початку лікування (P<0,05). Різниця концентрації інших газів у крові хворих була статистично неістотною (Р>0,05). Це свідчило про усунення некротичної дезорганізації паренхіми ПЗ й ефективність проведеного консервативного лікування. На початку захворювання у хворих з ГНП, ускладненим парапанкреатичним інфільтратом, концентрація метану у 3,4 разу, тобто на 73% (Р<0,05), перевищувала показники пацієнтів з інтерстиціальним ГП.

Концентрація метану у хворих з ГНП, ускладненим розлитим ферментним перитонітом, була в 10,7 разу вищою, ніж при інтерстиціальному ГП (Р<0,05). Зокрема, у 19 (34,5%) хворих перед початком лікування обсяжна концентрація метану в крові становила 0,0016 ± 0,0004%, кисню – 5,36 ± 0,98%, азоту – 29,77 ± 3,91%, вуглекислого газу – 1,42 ± 0,12%. Концентрація кисню у цих хворих була зменшена у 2 рази (Р<0,05), концентрація азоту – в 1,9 (Р<0,05) разу у порівнянні з відповідними показниками у хворих з інтерстиціальним ГП. Неістотною була різниця концентрації вуглекислого газу.

Концентрацію метану та інших газів у крові вивчено також у 22 (40%) хворих з інфікованим ГНП. У 8 із них об'ємна концентрація метану в крові перед початком лікування становила 0,0013 ± 0,0004%, кисню – 5,78 ± 1,24%, азоту – 34,44 ± 5,08%, вуглекислого газу – 4,22 ± 2,55%. Під час операції ПН головки ПЗ діагностовано у 4, субтотальне ураження ПЗ – у 4 хворих, однак, не відзначено розвитку панкреатичного сепсису і тяжкого СПОН, що розцінювали як сприятливий перебіг захворювання. У цих хворих під час бактеріологічного дослідження видалених секвестрів і гною Е. соli в концентрації 5 ґ 105 – 5 ґ 106 мікробних тіл в 1 см3 виявлено у 5, P. aeruginosa в концентрації 5 ґ 105 мікробних тіл в 1 см3 – у 2 хворих. Після оперативного втручання, перед виписуванням зі стаціонару, концентрація метану в крові цих хворих зменшилася на 39,8% від вихідної (Р<0,05).

У 14 (25,4%) хворих із важким перебігом інфікованого ГНП, у яких виникли різні системні ускладнення, починаючи від тяжкого панкреатогенного шоку, гострої ниркової недостатності, респіраторного дистрес–синдрому в ранніх стадіях захворювання до утворення кишкової нориці й арозивної кровотечі – у період виникнення гнійно–септичних ускладнень, відзначено субтотальне і тотальне ураження ПЗ. За результами бактеріологічного дослідження, Е. сoli в концентрації 5 ґ 105 – 5 ґ 106 мікробних тіл в 1 см3 виявлено у 7 хворих, Рs. aeruginosa – у 4, асоціації Р. мirabilis та Рs. aeruginosa – в 1, E. сoli та Рs. aeruginosa – в 1, S. fecalis та E. сoli у такій самій концентрації – в 1 випадку. Об'ємна концентрація метану в крові цих хворих перед операцією становила 0,0067 ± 0,0009%, що у 20,9 разу вище, ніж при інтерстиціальному ГП (Р<0,05). Чутливість методу визначення концентрації метану в крові становить 92,9%.

З огляду на фізичну природу метану, який є летким газом, найбільш значні