АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М. Д. СТРАЖЕСКА

СИСА ЛЮДМИЛА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.124.2-007.61:616.12-008.331.1:616.127.2-007.61+796.071

КЛІНІКО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ГІПЕРТРОФІІ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА РІЗНОГО ГЕНЕЗУ

( У СПОРТСМЕНІВ, ПРИ ГІПЕРТОНІЧНІЙ ХВОРОБІ, ГІПЕРТРОФІЧНІЙ КАРДІОМІОПАТІЇ)

14.01.11 - Кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацїї на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертація є рукопис

Робота виконана в Інституті кардіологіі ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України, м. Київ та кардіоревматологічному центрі імені професора Мінакова, Управління охорони здоров’я Одеського місьвиконкому, м. Одеса

Науковий керівник доктор медичних наук,

професор Сіренко Юрій Миколайович,

завідуючий відділу симптоматичних гіпертензій

Інституту кардіологіі ім. акад. М. Д. Стражеска

АМН України, м. Київ

Офіційні опоненти: доктор медичних наук,

професор Свіщенко Євгенія Петрівна,

завідуюча відділу гіпертонічної хвороби

Інституту кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска

АМН України, м. Київ

доктор медичних наук, професор Целуйко Віра Йосипівна,

завідуюча кафедри кардіології та функціональної діагностики

Харківської медичної академії післядипломної освіти

МОЗ України, м. Харків

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, кафедра госпітальної терапії №1, м. Київ

Захист відбудеться “___” __________2002 року о ____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного Ополчення, 5)

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Інститута кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного Ополчення, 5)

Автореферат розісланий “___” _____________ 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогоднішній день вважається загальновизнаним, що гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ), яка є компенсаторною реакцією міокарду на підвищене навантаження при цілому ряді захворювань, приводить до розвитку таких ускладнень, що можуть визначати перебіг і результат захворювання (Никитин Ю. П., 1999; Свищенко Е. П., 1994). Природа факторів, що викликають гіпертрофію серця, а також саме явище гіпертрофії та її оборотність вивчалися багатьма вітчизняними і закордонними дослідниками (Купчинская Е. Г., 2000; Сидоренко Б. А., 1998; Минаков А. И., 1993; Devereux R. B., 1994). Більшість з них вказує, що найважливішою причиною гіпертрофії є зміна гемодинамічних умов, що ведуть до збільшення виконаної серцем роботи (Глотов М. Н., 1994; Гринченко Т. М., 1999; Firht G. D., 1998). У рамках цього залишається відкритим питання, чому у спортсменів високої кваліфікації ГЛШ розвивається від 12,5% до 47,6% випадків? Причому - відзначена відсутність абсолютного зв'язку між віком, спортивним стажем, характером спортивних навантажень з однієї сторони - і ступенем виразності гіпертрофії - з іншої сторони (Fagard R. H., 1992). Аналогічна ситуація стосується й іншого стану, при якому гіпертрофія міокарда є ведучою морфологічною ознакою – гіпертонічної хвороби (ГХ). Хоча багато авторів і надають визначеного значення рівню артеріального тиску (АТ), стану тонусу периферійних судин, типу гемодинаміки, тривалості перебігу захворювання у формуванні гіпертрофії серця, однак прямої залежності між цими факторами та індексом маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) більшість з них не відзначають (Дядык А. И., 1995; Мазур Н. А., 1999; Dzau V. J., 1993).

У той же час, відомі форми гіпертрофії міокарда, при яких видимі причинні гемодинамічні порушення відсутні ( Амосова Е. Н. 1997; Лещинский М. П., 1990; Сторожаков Г. И., 1995). До них відноситься гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП). У генезі цього захворювання ключова роль приділяється спадкоємним факторам (Целуйко В. И., 1998; Spirito P., 1997).

Численні невирішені питання пов’язані з ранньою діагостикою ГЛШ, яка супроводжує різноманітні захворювання, а інколи виявляється і без захворювання, обгрунтовують актуальність цієї проблеми для лікарів багатьох спеціальностей. У зв'язку з цим, значну цікавість представляють дослідження впливу генетичних факторів на формування ГЛШ різного генезу, вивчення стану серцево-судинної системи та виявлення загальних патофізіологічних механізмів з метою розробки критеріїв визначення ризику розвитку ГЛШ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження дисертаційної роботи є частиною науково-дослідної теми: ’’Вивчення особливостей ураження органів-мішеней у хворих на ессенціальну та ренопаренхіматозну артеріальну гіпертензію, розроблення методів ранньої діагностики і дослідження можливостей антигіпиртензивної органопротекторної терапії”, виконаної у Інституті кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска 1998-2001 р., № державної реєстрації 0101V000120.

Мета і задачі дослідження: На підставі вивчення загальних патогенетичних процесів при гіпертрофії серця, обумовленої різними етіологічними факторами – фізичною напругою (у спортсменів високої кваліфікації), підвищеним артеріальним тиском (при гіпертонічній хворобі), а також спадковими детермінантами (при гіпертрофічній кардіоміопатії) визначити вплив генетичних факторів на формування ГЛШ, зміни структури і функції серця, фізичну працездатність, метаболічні зміни та стан системи перекісного окислювання ліпідів з антирадикальним захистом та розробити критерії визначення ризику розвитку гіпертрофії лівого шлуночка.

Задачі дослідження:

1. Дослідити роль спадковості в розвитку гіпертрофії міокарда у спортсменів з гіпертрофією лівого шлуночка, хворих на гіпертонічну хворобу та гіпертрофічну кардіоміопатію методом клініко-генеалогічного дослідження.

2. Виявити асоціативні зв'язки антигенів головного комплексу гістозумістності з гіпертрофією лівого шлуночка у спортсменів, хворих на гіпертонічну хворобу та гіпертрофічну кардіоміопатію, та оцінити їх спадкоємну маніфестантність.

3. Здійснити дослідження стану систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка, фізичної працездатності у спортсменів із гіпертрофією лівого шлуночка, хворих на гіпертонічну хворобу та гіпертрофічну кардіоміопатію і оцінити іх діагностичну значимість.

4. Дослідити частоту і типи порушень ритму та наявність пізніх потенціалів шлуночків у групах спостереження.

5. Вивчити зміни кислотно-лужної рівноваги, перекісного окислювання ліпідів, системи антирадикального захисту та показників метаболізму, які супроводжують розвиток гіпертрофії лівого шлуночка, обумовленої різними факторами.

6.

Об’єкт дослідження: гіпертрофія лівого шлуночка різного генезу на прикладі хворих на гіпертонічну хворобу, гіпертрофічну кардіоміопатію та у спортсменів.

Предмет дослідження: спадкова обумовленість гіпертрофіі лівого шлуночка, зв’язок з антигенами системи HLA, гемодинамічні та біохімічні зміни.

Методи дослідження: клініко-генеалогічне обстеження, HLA-типування, ехокардіографічне дослідження, Холтерівське ЕКГ моніторування, визначення пізніх потенціалів шлуночків, велоергометрія та біохімічні методи визначення показників метаболізму.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше, на підставі проведеного клініко-генеалогічного дослідження і вивчення асоціативних зв'язків антигенів системи HLA з гіпертрофією лівого шлуночка різного генезу, дана загальна характеристика генотипа, який сприяє маніфестації гіпертрофії лівого шлуночка з указівкою її маркерів.

становлено, що при гіпертрофії лівого шлуночка різного генезу спостерігаються односпрямовані зміни продуктивної роботи серця в спокої зі зростанням долі індивідуумів з гіперкінетичним типом гемодинаміки. При цьому - у спортсменів і хворих на гіпертонічну хворобу підтримка високого серцевого викиду здійснювалась переважно за рахунок об’ємзалежних механізмів, а у хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію – за рахунок збільшення частоти серцевих скорочень.

оказано, що при всіх типах гіпертрофії лівого шлуночка спостерігалося погіршення параметрів трансмітрального кровотоку. Вперше встановлено, що найменш виражені порушення були у спортсменів і проявлялися лише збільшенням максимальної швидкості пізнього піку в час систоли передсердь та ії площі, тоді як у хворих на ГХ та ГКМП спостерігалося значне достовірне порушення параметрів як систоли передсердь, так і раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка.

Встановлено, що в групі хворих на ГКМП частота виявлення аритмій та пізніх потенціалів шлуночків (ППШ) була найбільшою і при цьому прямо корелювала зі зростанням ІММЛШ. У 56% хворих на ГКМП при пороговій реакції на фізичне навантаження спостерігалася депресія сегмента ST.

Встановлені у сироватці та еритроцитах крові однотипні зміни в усіх групах: кислотно-лужної рівноваги - в бік алкалозу, збільшений вміст катехоламінів, підсилення окислюючих властивостей та збільшення окислених метаболітів, активація перекісного окислювання ліпідів та збільшення рівню загальних ліпідів, холестерина та -ліпопротеідів.

Практичне значення одержаних результатів. У хворих з гіпертрофією лівого шлуночка різного генезу доцільно проводити генеалогічне обстеження родичів I-III ступеня споріднення для виявлення осіб з достовірною гіпертрофією лівого шлуночка. Обґрунтована необхідність проведення HLA-типування у спортсменів для раннього виявлення і визначення ризику розвитку гіпертрофії лівого шлуночка. Спортсменам з виявленим специфічним маркером гіпертрофії лівого шлуночка по системі антигенів HLA не рекомендувати займатися спортом на професійному рівні.

Рекомендовано для своєчасної оцінки функціонального стану міокарда при гіпертрофії лівого шлуночка, проведення доплерівської ехокардіографіі з оцінкою показників трансмітрального кровотоку. Показана важливість проведення Холтерівського ЕКГ моніторування і навантажувальних проб для контролю розвитку ускладнень гіпертрофії лівого шлуночка.

Результати дисертаційної роботи впроваджені в роботу клініки Інституту кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України (відділ гіпертонічної хвороби), Одеського кардіоревматологічного центра ім. проф. Мінакова, кардіологічне відділення ЦМЛ м. Білгород-Дністровський. На підставі результатів дисертаційної роботи впроваджені практичні рекомендації на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб Одеського державного медичного університету щодо ранньої діагностики ГЛШ та пропозиції для професійного відбору спортсменів, спрямовані на збереження їхнього здоров’я та працездатності.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею автора. Внесок автора складається у виборі напрямку дослідження, формулювання мети і задач даної наукової теми, обсягу і методів дослідження, узагальнення отриманих результатів і формулювання висновків і практичних рекомендацій. Автор самостійно організовував дослідження, безпосередньо проводив генеалогічне і клініко-функціональні дослідження, брав активну участь у більшій частині біохімічних дослідженнь. Збір, формування автоматизованої бази даних, статистична обробка, аналіз і узагальнення результатів, підготовка результатів дисертаційної роботи, автореферату та оригінальних статтей до друку виконані автором самостійно.

Запозичень ідей і розробок співавторів публікацій при виконані дисертаційної роботи не було.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені в дисертацію, доповідались на: III конференції молодих вчених, січень 2002 р., м. Київ, розширеній науково-практичній конференції в інституті кардіології ім. М. Д. Стражеска за участтю відділів гіпертронічної хвороби, симптоматичних гіпертензій та відділу некороногених захворювань міокарду, протокол засідання №40 - Київ, червень 2001 р.; на розширеному засіданні кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб та кардіоревматологічного центру, протокол засідання №54 - Одеса, Одеський державний медичний університет МОЗ України, жовтень 2001 р; на обласних науково-практичних конференціях, Одеса (2000 р., 2001р.).

Публікації результатів досліджень. За темою дисертації опубліковано 5 наукових робіт, в тому числі 4 статті у виданнях, затверджених ВАК України та 1 тези.

Структура дисертацїї. Дисертація викладена на 142 сторінках друкованого тексту, має 27 таблиць і 3 малюнка. Складається зі вступу,огляду літератури, матеріалів і методів, розділу власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури із 223 джерел, що складається із 116 джерел кирилицею та 107 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика обстежених. Основний контингент хворих спостерігався в кардіоревматологічному центрі м.Одеси, областному фізкультурному диспансері і ЦМЛ м. Білгород-Дністровський. При цьому було досліджено 124 пацієнта з гіпертрофією міокарда різної етіології. Вони склали основну групу, що була розділена на три підгрупи: перша (I) - 32 спортсмена високої кваліфікації (майстра спорту і спортсмени I-го розряду, 19-29 років), що займаються легкою атлетикою, у яких при ехокардіографічному скринінгу індекс маси міокарда лівого шлуночка перевищував 134 г/м2 у чоловіків та 110 г/м2 у жінок. Другу підгрупу (II) склали 68 хворих в віці 22-35 років, що страждають на ГХ II стадії. Діагноз ГХ ставився на загальновизнаних критеріях ВОЗ. Тривалість захворювання від 2 до 10 років. Серед них 60 хворих (90%) мали серцеву недостатність I стадії, 8 хворих (10%) – II-А стадію. Третю (III) підгрупу сформували хворі на ГКМП - 24 пацієнта (24-36 років). Тривалість клінічних проявів захворювання від 3 до 12 років. Усі хворі мали ГКМП асиметричної форми. Діагноз гіпертрофічної кардіоміопатії в усіх випадках був підтверджений за допомогою ехокардіографії, при якої враховувалися наступні ознаки: асиметричність або тотальність враження міжшлункової перетінки, ії гіпокінез та утовщення (від 15мм до 22мм), зменшення розмірів порожнини лівого шлуночка, помірне розширення лівого передсердя (у частини хворих). За допомогою метода секторального сканування визначали варіант гіпертрофії міжшлункової перетінки. При цьому нами були умовно виділені три варіанта ії гіпертрофії: базальна (верхній треті), середній треті та дифузна або тотальна. Так, 5 хворих (22,6%) мали базальну гіпертрофію, 7 хворих (28,3% ) – середній треті, а 12 хворих (49,1%) мали тотальну гіпертрофію міжшлункової перетінки. При цьому, ні у кого із хворих не було виявлено обструкції виносного тракту. Серцеву недостатність I стадії мали 22 хворих (92%) на ГКМП. Хворі на ГХ і ГКМП одержували базисну терапію, що складалася з -блокаторів, антагоністів ангіотензинперетворювального ферменту в дозах індивідуально підібраних для кожного хворого в залежності від ступеня захворювання. У дні проведення інструментальних обстежень терапія в цих групах хворих скасовувалась. Також, у всіх групах на наявність ГЛШ були обстежені родичі I-III ступеня споріднення: 170 родичів у групі спортсменів, 230 родичів у групі хворих на ГХ і 141 родич у хворих на ГКМП. Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб, порівняних за віком і статутом, у яких ІММЛШ не перевищував норму.

Методи дослідження. З метою вивчення ролі спадковості у виникненні гіпертрофії міокарда в обстежених групах проводилося популяційне і клініко-генеалогічне дослідження. Клініко-генеалогічне дослідження основних підгруп хворих та іх родин полягало у визначенні специфічного внутрішньосімейного накопичення патологічного фенотипу в різних поколіннях відносно частоти цієї ознаки в популяції вцілому. Для об'єктивної оцінки сімейного накопичення патологічного фенотипу ГЛШ служив коефіцієнт специфічного внутрішньосімейного накопичення патологічної ознаки (КСВН). Коефіцієнт вважався достовірним, якщо його величина перевищувала 20 (Зарецкая Ю. М, 1983).

Характер спадкування гіпертрофії ЛШ у спортсменів, хворих на ГХ та ГКМП і рівень пенетратності відповідного гена визначали за допомогою методу визначення типу спадкування при неповній генеалогічній інформацїї (Сироткин В. М.,1978). Для визначення характеру спадкування ознаки і пенетратності відповідного гена в конкретній популяції зі застосуванням запропонованих показників Ng (спадковість по домінантному типу) і Np (по рецесивному типу) – досить знати частоту ознаки в популяції, число хворих дітей у родинах, у яких хоча б один із батьків хворий, і окремо – у яких батьки були здорові.

HLA-типування проводилося з використанням мікролімфоцитотоксичного тесту (P. Terasaki, 1978). В основі методу - реакція антителзалежної цитотоксичності в присутності комплементу. Якщо на лімфоцитах дослідженого індивідуума маються визначені HLA детермінанти, вони поєднуються з антитілами, що містяться в діагностичних сироватках. У присутності комплементу такі клітки гинуть і надалі офарблюються еозином у рожевий колір. Лімфоцити індивідуумів, що не містять ці антигени детермінанти, не приєднують антитіла, не гинуть у присутності комплементу і при фарбуванні еозином залишаються незабарвленими (блідими).

Крім того, усім обстежуваним здійснювали комплексне ехокардіографічне дослідження (ЕхоКГ), велоергомертричну пробу (ВЕМ), Холтерівське ЕКГ моніторування, визначення пізніх потенціалів шлуночків.

Комплексне ультразвукове обстеження серця проводили з використанням апарата Aloka SSD-630 з доплерівським приладом UGR-38 (Японія) з механічним датчиком 3,5 МГц у положенні хворого на лівому боці за загальноприйнятою методикою (Н. Шиллер, М. А. Осипов, 1993).

Кінцево-діастолічний (КДО) і кінцево-систолічний (КСО) об’єми ЛШ вимірювали за формулою L. Teicholz (1972). Фракцію викиду (ФВ,%) обчислювали як співвідношення різниці кінцево-діастолічного і кінцево-систолічного об’ємів до кінцево-діастолічного об’єму ЛШ. За кривою систолічного потоку в аорті реєстрували його максимальну швидкість (v) і тривалість (t); обчислювали ударний об’єм (УО, мл). Хвилинний об’єм кровообігу (ХОК,мл/хв) одержували як добуток УО і частоти серцевих скорочень (ЧСС).

Серцевий індекс (СІ, мл/хв/м2) і ударний індекс (УІ, мл/м2) обчислювали відповідно як співвідношення ХОК і УО до площі поверхні тіла, визначеною за стандартною номограмою.

Відносну товщину стінки ЛШ (ВТЛШ) обчислювали за формулою: ВТЛШ=23СЛШ/КДР, де ЗСЛШ – товщина задньої стінки ЛШ, КДР – кінцево-діастолічний розмір ЛШ. Відповідно даних ЕхоКГ, обчислювали масу міокарда ЛШ. При цьому використовували рекомендації Penn Convention (Devereux R. B., 1995): ММЛШ =1,04 [(ТМШПд+КДР+ТЗСд) – КДР]-13,6. Індекс маси міокарда вичислювали шляхом відношення ММЛШ до площі поверхні тіла.

Потік крові через мітральний клапан реєстрували доплерівським датчиком, вмонтованим в ехокардіограф. Визначали максимальну швидкість раннього діастолічного наповнення в час ранньої діастоли Е (см/с), максимальну швидкість пізнього діастолічного наповнення в час систоли передсердь А (см/с), їх співвідношення Е/А. Площі піків раннього діастолічного наповнення час ранньої діастоли Е1 (см2) та пізнього діастолічного наповнення в час систоли передсердь А1 (см2) та їх співвідношення Е1/А1.

Пробу з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі проводили усім досліджуваним за допомогою велоергометра “Медикор” (Венгрія) та дванадцятиканального електрокардіографа “Біосет” (Німеччина) за методикою Аронова В. С. (1974). Досягали навантаження, що дорівнює 75% від максимальної потужності або субмаксимальної ЧСС, розрахованої для даного віку, статі та маси тіла. ВЕМ пробу припинили за зростанням рівня АТ до 220/110 мм рт ст. та за інших стандартних критерій зупинки навантаження.

Також у крові за допомогою біологічного мікроаналізатора фірми “Rodelkis” (Венгрія) визначали стан кислотно-лужної рівноваги. У еритроцитах та сироватці крові спектрофотомертрично визначали по швидкості зменшення або збільшення коферментів активніть ферментів гликолізу та глюконеогенезу – гексокінази, піруваткінази та фруктозодифосфотази, активність фермента пентозофосфатного шляху – глюкозо–6-фосфатдегідрогенази (Сторожаков Г. И.,1987). Для оцінки процесів перекісного окислювання ліпідів (ПОЛ) у крові визначали вміст одного із продуктів перекісного окислювання ліпідів – малонового діальдегіда по методу І. Д. Стальної (1977), визначали кількість сульфгідрільних та дісульфідних груп водорозчинних білків, активність глютатіонредуктази (Веревкина И. В.,1977).

Вміст електролитів крові визначали методом вогненної фотомертії. Загальними клінічними лабораторними методами визначали вміст катехоламінів (Пахомова В. А. ,1982).

Збір, оцінка й аналіз результатів досліджень проводилися за допомогою комп'ютера IBM Pentium 600 і пакета статистичних програм Statgraf Version 3,0 Microsoft Excel 5.0 методами варіаційної статистики. Використовувався критерій t Ст’юдента.

Результати дослідження

Для визначення ролі спадковості в патогенезі розвитку ГЛШ проведене клініко-генеалогічне внутрішньосімейне обстеження 170 родичів I-III ступеня споріднення, 32 виявлених при ехокардіографічному скринінгу спортсменів з ІММЛШ перевищуючим прийняту норму, 230 родичів I-III ступеня споріднення, 68 виявлених хворих на ГХ із ГЛШ та 141 родича I-III ступеня споріднення, 24 виявлених при популяційному обстеженні хворих на ГКМП.

Результати показали генетичну обумовленість гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, що чітко прослідковується у всіх групах обстежених. Так, у групі спортсменів ГЛШ виявлена в 43% родичів (із них - у 32 пробандів і 42 родичів). Найбільше число серед виявлених із ГЛШ склали батьки або діти пробанда. Коефіцієнт СВН ГЛШ у цій групі був середнім –26,4. У групі хворих на ГХ 49,1% обстежених родичів мали ГЛШ (з них – 68 пробандів і 45 родичів), 25% випадків носили повторний характер. Коефіцієнт СВН у цій групі був вище, ніж у групі спортсменів і склав 34,3. Найбільше число серед виявлених хворих склали також батьки або діти пробанда.

Результати показали чітку генетичну детермінованість ГЛШ, що прослідковується і при ГКМП. Так, ГЛШ виявлена в 50,5% родичів (з них – у 24 пробандів і 47 родичів). Коефіцієнт специфічного внутрішньосімейного накопичення виявився найвищим і склав 59,7. Найбільше число серед виявлених хворих, також як у групах спортсменів і хворих на ГХ, склали батьки або діти пробанда.

За результатами HLA-типування при усіх формах гіпертрофії серця виявлені тісні асоціативні зв'язки між антигенами системи HLA і ГЛШ (таб.1).

Так, у спортсменів у сублокусі HLA-A3 було виявлено 64,52% позитивних реакцій при відносному ризику розвитку захворювання (R) рівному 5,22, що слід вважати достовірною ознакою, тому що відносний ризик розвитку захворювання вважається значимим при величині R більше 2 (Зарецкая Ю. М, 1983). У хворих на ГХ у цьому сублокусі було 55,08% позитивних реакцій при відносному ризику розвитку захворювання рівному 3,37 (р<0,05). У групі хворих на ГКМП спостерігалося 55,31% позитивних реакцій при R рівному 3,48 (р<0,05).

Також тісні взаємозв'язки між антигенами і ГЛШ у всіх групах виявлені в сублокусі HLA-B7. Так, у спортсменів у цьому сублокусі було 45,16% позитивних реакцій при R = 2,95 (р<0,05), у хворих на ГХ – 43,31% при R = 2,47 (р<0,05), у хворих на ГКМП – 37,04% при R = 2,22 (р<0,05).

Такі тісні взаємозв'язки вказують на спадковий характер виникнення ГЛШ, не відбиваючи ії специфічності. Так, у загальній популяції (n = 594) у сублокусах HLA-A3 і HLA-B7 позитивних реакцій було лише 13,21% і 10,94% відповідно. У той же час, специфічними для гіпертрофії лівого шлуночка у спортсменів виявився антиген у сублокусі HLA-Cw4 при R = 2,54 (р<0,05). Для хворих на ГХ - у сублокусах B8 і Cw3, при R рівному 6,65 (р<0,05) і 2,58 (р<0,05) відповідно, а для хворих на ГКМП – Bw22 при R рівному 5,60 (р<0,05).

Таким чином, в результаті проведення клініко-генеалогічного обстеження, HLA-типування спортсменів, хворих на ГХ і ГКМП та іх родичів дана загальна характеристика генотипу, який сприяє маніфестації гіпертрофії лівого шлуночка та зазначені ії специфічні маркери при різних станах.

Вивчення показників гемодинаміки показало, що на момент обстеження, як у спортсменів, так і в хворих на ГХ та ГКМП частіше зустрічався гіперкінетичний тип гемодинаміки – 53,0%, 69,0% і 54,0% випадків відповідно. Попредтим, достовірні зміни величин середніх по групам показників систолічноі функції в порівнянні з контролем відзначалися тільки у хворих на ГХ. Так, у цій групі пацієнтів був підвищений УІ – 55,8±2,7 мл/м2 (р<0,05), СІ – 4,42±0,11 л/хв/м2 (р<0,05) і ФВ – 72,5±1,9% (р<0,05) в порівнянні з контрольною групою: УІ - 39,5±4,2 мл/м2, СІ - 3,80±0,19 л/хв/м2 та ФВ – 62,1±4,3%.

Величина КДО була достовірно збільшеною у порівнянні з контрольною групою тільки у хворих на ГХ і складала 130,3±3,7 мл (р<0,01) проти 118,7±3,4 мл (р<0,05) в контролі. У пацієнтів з ГКМП - навпаки значення КДО було достовірно зниженим – 74,5±5,2 мл (р<0,01). У хворих цієї групи високий рівень серцевого викиду підтримувався за рахунок достовірно збільшеної ЧСС 96,1±2,3 проти 75,4±1,4 в контрольній групі (р<0,05).

Таблиця 1

Розподіл антигенів у обстежених групах

Антиген | Популяція, n=594 | Спортсмени, n=36 | Хворі ГХ, n=68 | Хворі ГКМП, n=24

% | % | R | % | R | % | R

A1 | 8,38 | 16,13 | 1,0 | 16,67 | 0,93 | 18,52 | 1,15

A2 | 23,87 | 38,71 | 0,69 | 46,67 | 0,69 | 15,81 | 1,17

A3 | 13,21 | 64,52 | 5,22* | 55,08 | 3,67* | 55,31 | 3,48*

A4 | 7,39 | 16,31 | 1,17 | 11,67 | 0,77 | 11,11 | 0,75

A25 | 10,37 | 16,13 | 0,76 | 18,31 | 0,90 | 14,18 | 0,66

A26 | 0,71 | - | - | 1,62 | 1,21 | - | -

A28 | 3,55 | 6,45 | 0,86 | 6,67 | 0,86 | 7,40 | 1,04

A29 | 3,70 | 6,45 | 0,85 | 5,04 | 0,71 | 3,60 | 0,47

Aw30 | 1,57 | 3,23 | 0,96 | 3,33 | 1,03 | 3,70 | 1,06

Aw31 | 0,57 | - | - | 1,69 | 1,47 | - | -

B5 | 8,95 | 19,35 | 0,90 | 18,30 | 1,02 | 18,52 | 1,07

B7 | 10,94 | 45,16 | 2,95* | 43,31 | 2,47* | 37,04 | 2,22*

B8 | 6,11 | 9,68 | 0,76 | 8,31 | 6,65* | 7,40 | 0,56

1,35 | 1,28 | 16,13 | 1,15 | 12,67 | 1,35 | 3,70

B15 | 6,11 | 3,23 | 1,29 | 10,05 | 0,62 | 14,81 | 1,19

B16 | 6,68 | 12,90 | 1,03 | 11,66 | 0,80 | 14,81 | 1,09

B17 | 3,41 | 6,45 | 0,79 | 5,03 | 0,85 | 7,40 | 0,41

B18 | 4,12 | 9,68 | 0,68 | 8,33 | 0,93 | 3,70 | 0,38

Bw21 | 0,85 | 3,23 | 0,56 | 3,69 | 0,79 | 4,80 | 1,35

Bw22 | 1,28 | 6,45 | 1,13 | 4,21 | 0,68 | 4,80 | 5,60*

B27 | 2,99 | 16,13 | 1,04 | 11,66 | 0,84 | 14,15 | 0,93

Bw35 | 9,80 | 6,45 | 0,93 | 20,09 | 0,99 | 28,31 | 1,78

B40 | 4,41 | 17,18 | 0,82 | 8,33 | 0,53 | 18,53 | 1,12

Cw2 | 3,84 | 19,35 | 0,90 | 8,19 | 0,68 | 8,59 | 0,80

Cw3 | 8,95 | 19,35 | 1,72 | 12,14 | 2,58* | 9,35 | 0,94

Cw4 | 13,64 | 26,13 | 2,54* | 15,15 | 0,86 | 20,16 | 1,19

Примітки: *- статистично достовірно в порівняні з популяцією

За результатами вивчення діастолічної функції в групі хворих на ГХ і ГКМП відзначене достовірне, у порівнянні з групою контроля, зменшення максимальної швидкості раннього піка трансмітрального кровотоку – 64,8±2,8 см/с (р<0,05) і 60,7±4,3 см/с (р<0,05) відповідно. Протилежні зміни спостерігались з показником максимальної швидкості пізнього піку: величина А у хворих на ГХ та ГКМП була достовірно збільшеною: 74,5±2,4 см/с (р<0,05) і 71,8±3,5 см/с (р<0,05) проти 59,0±4,2 см/с в контролі. Слід визначити, що достовірне збільшення величин А спостерігалось і в групі спортсменів: 70,5±3,3 см/с (р<0,05).

Таким чином, значення співвідношення Е/А у хворих на ГХ та ГКМП було значно менше, ніж в групі контролю: 0,90±0,05 (р<0,05) та 0,84±0,09 (р<0,05) проти 1,20±0,06. Достовірне зменшення площі раннього піка відзначено в групах хворих на ГХ та ГКМП – 7,5±0,6 см2 (р<0,05) та 6,12±1,4 см2 (р<0,05) проти 9,8±0,7 см2 у контролі.

Збільшення площі під кривою пізнього піку у всіх трьох групах було достовірним: спортсмени – 8,2±0,3 см2 (р<0,05), хворі на ГХ – 8,7±0,5 см2 (р<0,05), хворі на ГКМП –7,9±0,5 см2 (р<0,05) в порівнянні з контролем – 6,9±0,2 см2. Як наслідок достовірні зміни в порівнянні з групою контролю співвідношення Е1/А1 були виявлені при всіх формах ГЛШ. У спортсменів значення цього показника було лише на 12,2% нижче контролю (р<0,05), у хворих на ГХ – на 38,1% (р<0,05), а в хворих на ГКМП – на 43,9% (р<0,05). Слід зазначити, що у спортсменів, незважаючи на зниження рівня цього показника, його абсолютне значення не виходило за межі нормальних величин і було достовірно більше, ніж у хворих на ГХ та ГКМП –1,22±0,06 (р<0,05) проти 0,86±0,10 (р<0,05) та 0,78±0,09 (р<0,05).

Необхідно відзначити, що в групах хворих на ГХ і ГКМП знаходили збільшення лінійного розміру лівого передсердя, найбільш виражене було у хворих на ГКМП – 45,3±2,4 мм (р<0,05 у порівнянні з контролем), що відповідає вищеописаній ступені порушення трансмитрального кровотоку.

Група хворих на ГХ за результатами ЕхоКГ була розділена відповідно до типу ремоделювання ЛШ на концентричну гіпертрофію (n=37) і ексцентричну (n=31). Виділені групи практично не розрізнялися за рівнем систоличного артеріального тиску (САТ) і діастолічного (ДАТ). Разом з тим, індекс маси міокарда у хворих з концентричною гіпертрофією був значно вище в порівнянні з ексцентричною гіпертрофією і склав 185,0±5 г/м2 проти 143,0±3 г/м2 (р<0,05).

У хворих з концентричною ГЛШ рівень КДО був достовірно менше, ніж у хворих з ексцентричною ГЛШ: 129±7 мл у порівнянні з 137±6 мл (р<0,05). Величина КСО також була менше: 30,0±3,3 мл і 46,3±5,0 мл (р<0,05) відповідно.

У хворих з концентричною гіпертрофією ЛШ спостерігались більш значимі порушення діастолічної функції. Так, максимальна швидкість раннього піку у цій підгрупі була 60,3±2,1 см/с проти 72,8±2,8 см/с (р<0,05) у групі з ексцентричною гіпертрофією. А максимальна швидкість пізнього піку дорівнювала 78,5±2,4 см/с відповідно до 69,3±1,3 см/с (р<0,05) у групі з ексцентричною гіпертрофією. На погіршення діастолічної функції у хворих з концентричною ГЛШ вказували і достовірно більші значення лінійного розміру лівого передсердя: 3,79±0,14 см проти 3,31±0,11 см (р<0,05). Зміни величини ЛП і КДО приводили до достовірної зміни рівня співвідношення ЛП/КДР, що у хворих з концентричною ГЛШ був на 25% більше (р<0,05).

В усіх трьох групах було проведене Холтерівське ЕКГ моніторування, що виявило різні порушення серцевого ритму (таб.2).

Таблиця 2

Частота виявлення порушень ритму у хворих с ГЛШ

(по результатам ДМ ЕКГ)

Характер аритмії | Групи хворих

Спортсмени n=32 | Хворі на ГХ n=68 | Хворі ГКМП n=24

Абс | % | Абс | % | Абс | %

Екстрасистоли:

Надшлункові | 12 | 37,7 | 24 | 35,3 | 9 | 39,7

Шлункові | 8 | 25,0 | 19 | 27,9 | 13 | 54,1

ШЕВГ | 7 | 21,8 | 14 | 20,6 | 10 | 41,6

Політопні | 4 | 12,5 | 11 | 16,2 | 8 | 33,3

Парні | 5 | 15,6 | 3 | 4,4 | 6 | 25,0

Ранні | 2 | 6,2 | 3 | 4,4 | 16,6

Параксизми надшлункової тахикардії | 1 | 3,1 | 3 | 4,4 | 4 | 16,6

Параксизми шлункової тахикардії | - | - | 1 | 1,5 | 2 | 8,2

Миготіння передсердій | - | - | 2 | 3,0 | 5 | 20,8

Тріпотіння передсерій | - | - | 1 | 1,5 | 1 | 4,1

Так, у спортсменів аритмії виявлені в 53,4%, у хворих на ГХ – 63,2%, у хворих на ГКМП – 79,8% випадків. Причому, у спортсменів та хворих на ГХ переважно виявлялися надшлункові аритмії – 37,7% і 35,3% відповідно. А в хворих на ГКМП - шлункові – 54,1%, з них 41,6% хворих на ГКМП мали шлункові екстрасистоли високих градацій.

Нестійкі пароксизми тахікардії фіксувалися в основному серед хворих на ГХ і ГКМП (надшлункові – 4,4% і 16,6%; шлункові - 1,5% і 8,2% відповідно) і лише в одному випадку нами зареєстрований короткий пароксизм надшлункової тахікардії у спортсмена. Фібріляція і тріпотіння передсердь (короткі пароксизми) виявлялися серед хворих на ГКМП – у 24,9%, поява яких прямо корелювала зі збільшенням лінійного розміру лівого передсердя (r=0,51, p<0,05).

Необхідно також відзначити, що загальна кількість зареєстрованих шлуночкових екстрасистол у хворих на ГХ та ГКМП (394±101, p<0,05 та 456±108, p<0,05 відповідно), їхнє число на 1000 шлуночкових комплексів (3,9±0,8, p<0,05 та 5,3±0,9, p<0,05), а також саме загальне число пробіжок шлункової тахікардії (1,9±0,8, p<0,05 та 2,2±0,3, p<0,05) та кількість комплексів їх складових (21,1±8,0, p<0,05 та 29,3±13,2, p<0,05), були достовірно більше, ніж у спортсменів із ГЛШ ( ШЕ - 204±71, p<0,05; число ШЕ на 1000 комплексів - 2,1±0,4, p<0,05) (таб.3).

Таблиця 3

Кількість суправентрикулярних та шлункових порушень ритму під час ДМ ЕКГ в обстежених групах (М±m)

Показники | Групи спостереження

Спортсмени

(n=19) | Хворі ГХ

(n=43) | Хворі ГКМП (n=19)

Усього НШЕ | 78±19 | 144±58 | 179±60

Число НШЕ на 1000 комплексів | 1,20,3 | 3,50,8 | 2,60,8

Число пробіжек НШТ | 1 | 1,50,7 | 2,70,9

Кількість комплексів,

у НШТ | 18 | 146 | 2910

Усього ШЕ | 20471 | 394101 | 456108

Число ШЕ на 1000 комплексів | 2,10,4 | 3,90,8 | 5,30,9

Одинарні ШЕ | 13952 | 270105 | 352137

Парні ШЕ | 1,60,2 | 4,20,2 | 3,61,1

Ранні ШЕ | 32 | 1,20,3 | 3,21,7

Число “пробіжок” ШТ | - | 1,90,8 | 2,20,3

Кількість комплексів, входящих в ШТ | - | 21,18,0 | 29,313,2

Аналогічна тенденція до електричної нестабільності спостерігалася в усіх групах обстежених при реєстрації посиленої усередненої ЕКГ. Так, ППШ зареєстровані в найбільшій кількості в групі хворих на ГКМП – 32,9%. При цьому, в групі хворих на ГКМП виявлено, що зі збільшенням ІММЛШ зростало як загальне число порушень ритму (r=0,51, p<0,05), так і частота зустрічі ППШ (r=0,42, p<0,05). У групі спортсменів із ГЛШ ППШ виявлені тільки в 6,2%, а у хворих на ГХ– 8,9% випадків. В групі контролю ППШ реєструвалися в 1 випадку.

Проба з фізичним навантаженням на ВЕМ виконана у всіх досліджуваних групах. При виконанні проби особи групи контролю та спортсмени при навантаженні зуміли досягти субмаксимальної напруги, яка супроводжувалась фізіологічною реакцією: помірним зростанням САТ і ЧСС, практично нормальним значенням ДАТ.

В групах хворих на ГХ та ГКМП фізичне навантаження було припинено на пороговій напрузі. Так, у 15% хворих на ГКМП на ЕКГ з’явилась депресія сегмента ST на 1мм та більше, у 30% хворих – порушення ритму, у 13,3% - болі в області серця, у 41,7% інверсія зубця Т. В групі хворих на ГХ у 18 хворих (26%) проба зупинена в зв'язку з високим АТ, а в 4 хворих (5,8%) через задишку, болі в області серця, запаморочення.

Таким чином, не всі обстежені змогли досягти субмаксимальної потужності навантаження, тому в групах хворих на ГХ і ГКМП об’єм виконаної роботи був достовірно нижче контрольних величин – 3569,98±6,85 Дж (р<0,05) і 1540,71±7,14 Дж (р<0,001) відповідно проти 6641,63±4,12 Дж у контролі.

За результатами реституції відзначено, що через 5 хвилин у групах спортсменів і контролю відбулося повне відновлення показників САТ і ЧСС практично до норми. У групах хворих ГХ і ГКМП не відбулася нормалізація показників САТ, ДАТ, ЧСС через 5 хвилин після припинення навантаження. У хворих на ГХ залишилися підвищеними показники САТ, ДАТ і ЧСС. У хворих на ГКМП при нормалізації АТ зберігалося підвищення ЧСС.

Стан кислотно-лужної рівноваги був вивчений у включених в дослідження спортсменів із ГЛШ, хворих на ГХ і ГКМП, а також у осіб з групи контролю. Переважним станом кислотно-лужної рівноваги явився метаболічний алкалоз в усіх групах спостереження.

Вважають, що алкалоз є компенсаторною реакцією, при якому збільшується вміст катехоламінів в сироватці крові (Карпов Ю. А., и соавт.,1995г.). На підставі цього, в сироватці крові були досліджені вміст катехоламінів та продуктів іх метаболізму. В результаті дослідження виявлені односпрямовані зміни - збільшення норадреналіну, дофамину та ваніліл-миндальної кислоти в усіх групах без достовірної різниці між групами, за винятком зменшення вмісту норадреналіну в групі спортсменів. Так, в групі хворих на ГХ та ГКМП вміст норадреналіну склав 54,11±4,02 нмоль/с/мл (р<0,05) та 57,10±4,40 нмоль/с/мл (р<0,05) відповідно у порівнянні з контролем 35,70±2,17нмоль/с/мл, дофаміну – 438,3±30,3 нмоль/с/мл (р<0,05) та 498,5±38,0 нмоль/с/мл (р<0,05) проти 356,6±40,2 нмоль/с/мл та ваніліл-миндальної кислоти – 3,70±0,41 нмоль/с/мл (р<0,05) і 4,31±0,51 нмоль/с/мл (р<0,05) проти 2,70±0,17нмоль/с/мл відповідно.

Крім того, були досліджені біохімічні показники активності ферментів гліколізу та пентозофосфатного шляху в еритроцитах крові. В усіх групах знайдене збільшення активності гексокінази. Так, в групі хворих на ГКМП воно дорівнювало 4,05±0,77 нмоль/с/мл (р<0,05), в групі хворих на ГХ – 3,01±0,76 нмоль/с/мл (р<0,05), у спортсменів –3,95±0,67 нмоль/с/мл (р<0,05) в порівнянні з контрольною групою –1,29±0,43 нмоль/с/мл. Також були отримані достовірні зміни ключового ферменту окислювання – глюкозо–6-фосфата в пентозофосфатному шляху в усіх групах. В групі хворих на ГКМП вміст фермента склав 5,72±1,23 нмоль/с/мл (р<0,05), у хворих на ГХ – 4,80±0,66 нмоль/с/мл (р<0,05), у спортменів – 5,61±1,25 нмоль/с/мл (р<0,05) проти 3,27±0,38 нмоль/с/мл в контролі.

Нами був досліджений стан ПОЛ на прикладі вмісту в еритроцитах та сироватці крові малонового діальдегіду (МДА) та глютатіон-редуктази. У порівнянні з контрольною групою в еритроцитах крові вміст малонового діальдегіду був підвищений приблизно в 5 разів у всіх досліджених групах (р < 0,001 для всіх груп у порівнянні з контролем). Різниці між обстеженими групами осіб із ГЛШ по рівню МДА не виявлено. Також достовірно підвищеним виявився рівень глютатіон-редуктази у всіх групах у порівнянні з контролем. Однак достовірної різниці між групами пацієнтів із ГЛШ по рівню підвищення глютатіон-редуктази також не було виявлено.

При дослідженні змісту малонового діальдегіда і глютатіон-редуктази в сироватці крові виявлені аналогічні зміни. Так, вміст МДА в сироватці у всіх досліджених групах був в 5 разів вищим у порівнянні з контролем (р < 0,001 для всіх груп). Достовірної різниці між групами осіб з ГЛШ також не було виявлено. Таку ж спрямованість носили і зміни вмісту глютатіон-редуктази – достовірне підвищення у всіх групах з ГЛШ у порівнянні з контролем без достовірної різниці між групами (р < 0,001 для всіх груп).

В усіх групах відзначене значне достовірне