МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

Сидоров Олександр Геннадійович

УДК 616.12-008+616-003-092+616-053.31

КАРДІАЛЬНА ДЕЗАДАПТАЦІЯ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНІЙ ГІПОКСІЇ У НОВОНАРОДЖЕНИХ

14.01.10 – Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, професор Іванова Маргарита Василівна, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри шпитальної педіатрії.

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор Лихачова Аза Сергіївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри неонатології.

доктор медичних наук, Поберська Валентина Олександрівна, Український науково-дослідний інститут дитячої курортології та фізіотерапії , зам. директора з науки.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ, відділ неонатології.

Захист відбудеться “__16__” ___квітня___________ 2002 р. о ____10______ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52. 600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий “_13___ ” _____березня_____________ 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради О.А.Хренов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Постгіпоксичне пошкодження серця у новонароджених є наслідком порушення адаптації серцево-судинної системи в ранньому неонатальному періоді (Суліма О.Г., Добрянський Д.О., Пясецька Н.М., 1999). За даними Лукіної Л.И. і Котлукової Н.Т. (1994), близько 20% новонароджених, що перенесли гіпоксію в перинатальному періоді, мають клініку постгіпоксичного пошкодження серця. Гострота цієї проблеми особливо велика у зв’язку з тим, що гіпоксія займає важливе місце в структурі захворюваності новонароджених, як доношених, так і недоношених. Так, при загальній захворюваності новонароджених в Автономній Республіці Крим у 2001 році 257,7‰, захворюваність від причин, пов'язаних із гіпоксією та асфіксією, склала 82,6‰. У структурі неонатальної смертності асфіксія та її ускладнення зайняли перше місце і склали 29,68 на 10000.

Уявлення про пошкодження серця у новонароджених, що перенесли гіпоксію в перинатальному періоді, в останнє десятиріччя істотно доповнилося новими клінічними (Дементьева Г.М., 1993, Приходько В.С., 2000, Симонова Л.В., Котлукова Н.П., 2000) та патоморфологічними даними (Третьякова О.С. і співавт., 1997).

Разом із тим, існує ще багато питань стосовно постгіпоксичних серцевих порушень у новонароджених. Насамперед, це стосується назви патології. Різними авторами вона називається постгіпоксичною кардіопатією (Сенаторова А.С., 1994), метаболічною кардіоміопатією (Шабалов Н.П., 1999), постгіпоксичною дезадаптацією серцево-судинної системи (Симонова Л.В. и соавт., 2001). Також не існує систематизованих даних про клінічну картину, не до кінця розшифровані патогенетичні механізми, існують значні проблеми в розумінні внутрішньо- і позаутробних патофізіологічних чинників серцевої недостатності (Эммануилидис Г.К., Байлен Б. Г., 1994)

У зв’язку зі сказаним з’ясування цих, ще до кінця не вирішених питань, більш глибоке розуміння патогенетичних процесів у серцево-судинній системі новонароджених, що перенесли анте- та інтранатальну гіпоксію, із використанням морфологічних (найбільш доказових) методів дослідження, виглядає необхідним та перспективним не тільки з метою зниження перинатальних утрат, але й запобігання розвитку кардіальної патології у старшому віці (Школьникова М.А., 1997).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри шпитальної педіатрії Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського МОЗ України “Особливості фізіології та патології періоду новонародженості дітей з малою вагою” (номер державної реєстрації 0196 U 013433).

Мета дослідження: встановити клінічні варіанти кардіальної дезадаптації при перинатальній гіпоксії на підставі різних патогенетичних механізмів їх розвитку та оптимізувати принципи терапії постасфіксичних пошкоджень серцево-судинної системи.

Задачі дослідження:

1. Встановити роль кардіальної дезадаптації в розвитку критичних станів у новонароджених, що перенесли перинатальну гіпоксію.

2. Виявити клінічні варіанти кардіальної дезадаптації у новонароджених у постасфіксичному періоді.

3. Вивчити патогенетичні механізми гіпоксичного пошкодження серця за допомогою гістологічного та ультраструктурного методів дослідження.

4. Розробити прогностичні критерії розвитку серцево-судинної недостатності в ранньому неонатальному періоді у новонароджених, що перенесли анте- та інтранатальну гіпоксію.

5. Оптимізувати принципи інтенсивної терапії постасфіксичних пошкоджень серцево-судинної системи у новонароджених.

Об'єкт дослідження: новонароджені з важкими ускладненнями перинатальної гіпоксії.

Предмет дослідження: клінічні прояви і патофізіологічні механізми постгіпоксичної кардіальної дезадаптації.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, біохімічні, інструментальні (моніторування частоти серцевих скорочень, рентгенографія органів грудної клітки, електрокардіографія в 12 стандартних відведеннях, ехокардіографія), гістологічне та ультраструктурне дослідження тканини серця хворих, що вмерли від ускладнень перинатальної гіпоксії.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено прогностичні критерії розвитку загрожуючих життю станів у новонароджених в ранньому неонатальному періоді, зумовлених перенесеною перинатальною гіпоксією. Доведено низьку прогностичну значимість ступеня важкості асфіксії у пологах для розвитку критичних станів у перші три доби життя.

Розкрито деякі патогенетичні механізми розвитку гіпоксичного пошкодження серця на основі клінічних та інструментальних методів обстеження хворих, а також гістологічних і ультраструктурних досліджень серцевої тканини новонароджених, що вмерли від ускладнень перинатальної гіпоксії.

Встановлено, що кардіальна дезадаптація при перинатальній гіпоксії розвивається по одному з трьох клінічних варіантів: персистуючий фетальний кровообіг, субендокардіальна ішемія, порушення ритму й провідності.

Дано патофізіологічне обґрунтування принципів інтенсивної терапії гіпоксичних уражень серцево-судинної системи.

Практичне значення одержаних результатів. Результати досліджень розширюють і поглиблюють розуміння патофізіологічної суті пошкоджуючої дії перинатальної гіпоксії на організм плоду і новонародженого і, зокрема, на його серцево-судинну систему.

Встановлено терміни розвитку критичних станів у новонароджених, що перенесли перинатальну гіпоксію.

Запропоновано нову систематику клінічних варіантів постгіпоксичної кардіальної дезадаптації.

Вдосконалено диференційно-діагностичні критерії легеневої й серцево-судинної недостатності в новонароджених, що підпали під вплив важкої гіпоксії в анте- та інтранатальному періодах.

Доведено, що забезпечення адекватної оксигенації і відновлення мікроциркуляції – найважливіші ланки інтенсивної терапії постасфіксичного пошкодження серця.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати дослідження впроваджені в роботу відділення реанімації новонароджених і недоношених дітей з виїзною неонатальною бригадою реанімації Кримської республіканської дитячої клінічної лікарні (Сімферополь), відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених клінічного об’єднання “Центр охорони материнства та дитинства” (Сімферополь), відділення новонароджених Ялтинського пологового будинку, відділення новонароджених Керченського пологового будинку, відділення новонароджених Феодосійського пологового будинку, відділення новонароджених міського пологового будинку (Євпаторія), а також використовуються в навчальному процесі кафедри шпитальної педіатрії Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором здійснено патентний пошук, результати якого висвітлені в розділі “Огляд літератури”. Дисертантом особисто проводився відбір спостерігаємих хворих, їх комплексне обстеження. Автором самостійно виконано науковий аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації. Основні публікації за темою дисертації носять приоритетний характер.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені та обговорені на: III міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Тернопіль, 1995); XV Європейському конгресі патологів (Копенгаген, 1995); науково-практичній конференції “Сучасна аритмологія – проблеми й перспективи” (Феодосія, 1999); науково-практичній конференції “Сучасні підходи до діагностики і лікування ревматичних хвороб” (Феодосія, 2000); III науково-практичній конференції “Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології” (Київ, 2000); пленумі правління асоціації анестезіологів України (Ялта, 2001); міжкафедральному засіданні кафедр педіатричного профілю Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського МОЗ України (Сімферополь, листопад 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 робіт у наукових виданнях, у тому числі 5 в зареєстрованих ВАК України виданнях.

Автор висловлює глибоку вдячність доктору медичних наук, професору кафедри анатомії людини Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського І.В. Задніпряному за консультації і практичну допомогу, надану при виконанні гістологічних та ультраструктурних досліджень.

Структура та обсяг дисертації. Робота обсягом 159 сторінок машинописного тексту складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, клінічної характеристики досліджуваних, результатів власного дослідження, обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 249 робіт. Робота ілюстрована 15 таблицями, 31 рисунком, 4 виписками з історій хвороби.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи досліджень. Клінічні обстеження виконані в м Сімферополі на базі відділення реанімації новонароджених і недоношених дітей з виїзною неонатальною бригадою реанімації Кримської Республіканської дитячої клінічної лікарні (КРДКЛ). Морфологічні дослідження проведені на базах КРДКЛ і кафедри анатомії людини Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського МОЗ України.

Під спостереженням перебувало 119 новонароджених, що перенесли важку перинатальну гіпоксію. На хронічну внутрішньоутробну гіпоксію вказували дані анамнезу матері (стан її здоров'я, особливості перебігу вагітності й пологів). Результати кардіотокографії, доплерівського дослідження матково-плацентарного, плодово-плацентарного кровообігу, гістологічного дослідження плаценти підтверджували наявність антенатальної гіпоксії.

Стан дитини безпосередньо після народження оцінювався за шкалою Апгар на першій і п'ятій хвилинах життя. Вивчалися причини та особливості декомпенсації стану новонароджених і, відповідно, потреба в наданні кваліфікованої медичної допомоги. При надходженні хворих у спеціалізований стаціонар проводилися загальноклінічні обстеження, особливу увагу звертали на симптоми з боку серцево-судинної системи.

У подальшому проводили динамічне спостереження. З метою аналізу зміни частоти серцевих скорочень і виявлення різних видів аритмій здійснювався цілодобовий моніторинг частоти серцевих скорочень та електрокардіографічної кривої, а також частоти, артеріального тиску й насичення гемоглобіну киснем.

Крім загальноклінічного обстеження проводилося вивчення водно-електролітних змін. Здійснювався аналіз лабораторних показників в динаміці. Для оцінки змін із боку легень, гемодинаміки малого кола кровообігу й серця всім дітям при надходженні проводилася рентгенографія органів грудної клітки.

Електрокардіограму записували у дванадцяти стандартних відведеннях. Здійснювали розрахунок тривалості інтервалів, їх порівняння з нормативними показниками. Перераховані вище показники електрокардіограми аналізувалися в динаміці після компенсації стану й переводу дитини в соматичне відділення. Проводили запис кардіоінтервалограми.

Всі новонароджені консультувалися дитячим невропатологом, окулістом, із потреби, хірургом або нейрохірургом. При наявності показань проводилася ехоенцефалоскопія, нейросонографія, доплерехокардіографія, електроенцефалографія, комп'ютерна томографія.

Звичайному патогістологічному дослідженню (Непомнящих Л.М., Лушникова Е.Л., 1986) піддавали фрагменти стінок правого й лівого шлуночків, міжшлункової перегородки 61 померлого новонародженого.

Ультраструктурному аналізу піддавали ділянки областей переднього папілярного м'яза лівого шлуночка, папілярного м'яза правого шлуночка і міжшлункової перегородки 13 померлих новонароджених. Забір матеріалу, його фіксацію і дофіксацію, залиття в пластичну суміш Epon-Araldit проводили за методикою R.B Jennings (1975), модифікованою І.В. Задніпряним (1990).

Результати клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження оброблено математичними методами варіаційної статистики за допомогою пакетів прикладних статистичних програм “Statistica 5.0”, “Microsoft Excel”. Достовірність розбіжностей визначали за критерієм Стюдента (t). Проводили кореляційний аналіз з обчисленням коефіцієнта рангової кореляції Спірмена, коефіцієнта кореляції знаків (RXY). Оцінку розподілу частот у класах варіаційного ряду проводили шляхом виміру асиметрії (Аs) і показника ексцесу (Ех), використовуючи центральні моменти розподілу третього й четвертого порядків.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Серед 119 хворих хлопчиків було 80 (67,2%), дівчаток 39 (32,8%). Доношеними народилося 59 новонароджених, недоношеними – 60.

В основу розподілу хворих на групи лягли критерії ступеня важкості асфіксії при народженні, запропоновані МКХ-10 у рубриці P 21 (P21.0 – P21.1): у I групу ввійшло 27 новонароджених із важкою асфіксією при народженні, II групу становили 73 дитини із середньою та помірною асфіксією при народженні, у III групу включено 19 немовлят без ознак асфіксії при народженні.

При вивченні особливостей перебігу антенатального періоду в досліджуваних новонароджених найчастіше були вказівки на гестози (32,8%), анемію вагітних (26,1%), загрозу переривання вагітності (24,4%).

За результатами кардіотокографії (КТГ) початкові ознаки порушення життєдіяльності плоду зареєстровані в 37,8%, про серйозні порушення стану плоду свідчили результати КТГ у 22,7% випадків. Доплерівське дослідження кровообігу виявляло недостатність як матково-плацентарного, так і плацентарно-плодового кровообігу аж до його критичного порушення – нульового діастолічного кровообігу (у 4 досліджуваних новонароджених).

Підтвердженням дії внутрішньоутробної гіпоксії в досліджуваних новонароджених є результати аналізу патогістологічного дослідження плаценти, що вказували на гостру і підгостру плацентарну недостатність, хронічну дихальну й метаболічну недостатність у 54,6% випадків.

Патологія пологів була визначальною в розвитку важкої асфіксії при народженні в 22,7% новонароджених.

Стан 26,8% новонароджених ставав критичним вже з перших хвилин життя. Стан інших дітей погіршувався поступово з розвитком критичного стану до кінця першої – на третю добу життя. При цьому розвивались зміни з боку центральної нервової, дихальної, серцево-судинної й сечовидільної систем.

У 105 новонароджених в динаміці відмічалось наростання легеневої недостатності, отже, всі ці діти зазнали гіпоксію не тільки в анте- та інтранатальному періоді. Забезпечити компенсацію основних параметрів гомеостазу цим новонародженим вдалося шляхом штучної вентиляції легень. Окрім респіраторної всім новонародженим проводилась інфузійна терапія, що включала розчин глюкози, основні електроліти (К, Na, Ca,) за фізіологічною потребою залежно від доби життя, а також симптоматична терапія.

Незважаючи на проведену терапію, 61 новонароджений помер. У структурі летальності переважали крововиливи в різні структури мозку. В ряді випадків внутрішньочерепні крововиливи поєднувалися з хворобою гіалінових мембран, неонатальною аспірацією меконію, перфорацією кишечнику.

Клінічні та інструментальні ознаки кардіальної дезадаптації. Симптоми з боку серцево-судинної системи виявлялися вже при первинному огляді хворого. Достовірних розбіжностей у досліджуваних групах не спостерігалося (р>0,05). Це вказувало на низьку прогностичну значущість ступеня важкості асфіксії при народженні в оцінці можливості прояву постгіпоксичної кардіальної патології.

У 87,4% досліджуваних новонароджених виявлялася блідість, сірість, мармуровість, і генералізований ціаноз, а також симптом “білої плями”. Порушення ритму серця спостерігалися в 46,2% новонароджених. Тахікардія відмічена у 31,1% досліджуваних. Стійка брадикардія реєструвалася у 4,2% досліджуваних, епізоди короткочасної брадикардії у 10,9% новонароджених. Вона є підтвердженням гіпоксичного пригнічення активності водія ритму. За даними аналізу добового моніторування частоти серцевих скорочень, брадикардія розвивалася в 18 новонароджених, а наростаюча брадикардія в більшості випадків передувала летальному результату. З іншого боку, такі порушення ритму можуть бути пов'язані з дією центрального контуру регуляції. Про високий рівень його функціонування свідчило збільшення індексу напруги за даними кардіоінтервалограми.

Приглушеність серцевих тонів відзначена в 79,8%, систолічний шум у 16,8%, збільшення розмірів серця у 25,2%, порушення васкуляризації легень, за даними рентгенографії органів грудної клітки, у 66,4%, схильність до артеріальної гіпотензії – у 31,1%. Все це відображає порушення контрактильності міокарда.

Аналіз добових коливань частоти серцевих скорочень (ЧСС) з використанням моментів 3 і 4 порядків показує, що найбільший показник ексцесу (4,95) із вершиною коливань ЧСС 10-19 відмічається на 2-у добу інтенсивної терапії. Це, очевидно, відображає розвиток в цей період ”фіксованого ритму”. А високий показник ексцесу на 5-у добу (4,01) із вершиною розподілу коливань ЧСС 20-29 ударів свідчить про стабілізацію ритму.

Артеріальний тиск при надходженні дітей в стаціонар був: систолічний 58,122,34, діастолічний – 33,341,4. В той же час, в перші дві доби достовірно частіше (р<0,01) виявлялась артеріальна гіпотензія. В майбутньому у 16 новонароджених відмічалась схильність до розвитку артеріальної гіпертензії. При цьому систолічний тиск збільшувався до 112 мм рт.ст, діастолічний – до 72 мм рт. ст. В цілому, артеріальна гіпотензія відмічена у 31,1% новонароджених, артеріальна гіпертензія – у 13,4% досліджуваних.

На рентгенограмах органів грудної клітки також виявлялись ознаки змін із боку серцево-судинної системи. Більше, ніж у половини випадків зниження пневматизації було викликано гемодинамічними порушеннями: підсиленням, збагаченням судинного малюнка в прикореневих відділах, аж до набряку проміжної тканини. З розвитком перибронхіального набряку пов'язана поява симптому “повітряної бронхограми” у доношених новонароджених. Ця картина відображає першу стадію розвитку синдрому гострого легеневого пошкодження. У частини досліджуваних дітей васкуляризація легень на рентгенограмах була нормальною або зниженою, що поєднувалось із збільшенням розмірів серця. В цілому, розширення серединної тіні відмічалось на рентгенограмах, виконаних в перші декілька діб, у 30 хворих. На кожній четвертій з них відмічається розширення кардіо-торакального індексу. На рентгенограмах 3 новонароджених ми виявили кулясту конфігурацію серця.

Про персистуючий фетальний кровообіг свідчили дані доплерехокардіографії: наявність відкритого овального вікна у 90,9% досліджуваних, збільшення швидкості кровообігу на легеневій артерії до 1,24 м/с, при середній - 1,11±0,03 м/с.

На дисфункцію міокарда, порушення обмінних процесів у серці, за нашими даними, вказували наступні електрокардіографічні ознаки: відхилення тривалості інтервалу QT від розрахункової для даної тривалості інтервалу R-R, зміна амплітуди зубців QRS, порушення реполяризації.

В ході проведення дослідження нами виявлені наступні електрокардіографічні зміни: збільшення тривалості PQ – 8 (6,7%), укорочення тривалості QT – 15 (12,6%), збільшення тривалості QT – 60 (50,4%), повна блокада ніжок пучка Гіса – 1 (0,8%), блокада передньої галузі лівої ніжки пучка Гиса – 1 (0,8%), неповна блокада правої ніжки пучка Гіса – 64 (53,8%), пароксизмальна тахікардія – 2 (1,6%), екстрасистолія – 8 (6,7%), міграція водія ритму – 4 (3,4%), електрична альтернація QRS – 11 (9,2%), мікровольтаж QRS — 10 (8,4%), ознаки субендокардіальної ішемії – 13 (10,9%).

Характеристика морфологічних змін серця. При гістологічному та ультраструктурному дослідженні виявлено, що порушення функцій серця зумовлені комплексом інтрамуральних, інтравазальних, периваскулярних і клітинних змін.

Мозаїчність виявленої картини, очевидно, зумовлена реакцією резистентних судин серця і венулярної ланки його судинного русла. В зонах помірного обмеження коронарної гемоперфузії адаптаційно відкриті артеріоли переважали над судинами з функціонально звуженим просвітом.

Більш виражена циркуляторна гіпоксія зумовлювала спазм або парез судин гемо-мікроциркуляторного русла серця. Відмічалась деформація ендотеліальних клітин внаслідок утворення численних впинань їх цитолеми. Ми виявили гідропічну дистрофію ендотеліоцитів з оклюзією частини мікросудин. Порушувалась робота механізмів, що координували нутритивний кровоток, — прекапілярних сфінктерів і клітин ендотелію в устях кровоносних капілярів, які реагували на коливання осмотичного тиску змінами об'єму. Екстравазальними факторами, що значно впливають на мікрогемодинаміку в міокарді, був пасивний спазм, обумовлений компресією судин при периваскулярному набряку, крововиливи.

Компресія судин набряклою рідиною, пошкодження кардіоміоцитів внаслідок їх високої чутливості до впливу біогенних амінів та неадекватності транспортно-трофічного забезпечення викликає більш виражені розлади мікроциркуляції в даному регіоні, ніж в інших. Із розвитком набряку пов'язано виявлене нами при ехокардіографії стовщення до 5 мм. міжшлуночкової перегородки у 12 новонароджених і задньої стінки лівого шлуночка у 15 досліджуваних.

Порушення мікроциркуляції приводять до дефіциту забезпечення енергією скорочувальних кардіоміоцитів. Його ультраструктурними ознаками є зміни мітохондрій у вигляді просвітління матриксу, фрагментації та гомогенізації їх крист, поява електронно-щільних включень.

Загибель клітин носила як характер міоцитолізису, так і контрактурних змін. Міоцитолізис відображає деградацію структур під впливом гідролітичних ферментів, що, мабуть, пов'язано із закисленням внутрішнього середовища в результаті ацидозу. Контрактурні зміни пов'язані з агрегацією надмолекулярних структур, викликаних порушенням проникності мембран, і просочуванням клітини плазмою крові у випадку некрозів.

Деякі електрокардіографічні і доплерехокардіографічні ознаки паралельно з морфологічними наведені в табл. 1.

Таблиця 1.

Електрокардіографічні, доплерехокардіографічні і гістологічні, ультраструктурні паралелі

ЕКГ І ДЕхоКГ ОЗНАКА | ГІСТОЛОГІЧНІ ТА УЛЬТРАСТРУКТУРНІ ЗМІНИ

Збільшення товщини міжшлункової перегородки і задньої стінки лівого шлуночка | Нерівномірне кровонаповнення судин, їхнє повнокров'я з явищами стазу і вторинного парезу, виражений набряк

Зменшення тривалості QT | Значні по площі контрактурні пошкодження

Повна блокада ніжок пучка Гіса | Макроскопічно: множинні крововиливи під ендокардом; мікроскопічно: повнокров'я судин, стази, периваскулярний набряк, мікрогеморрагії і великі крововиливи в субендокардіальному відділі; ультраструктурно: у скорочувальних кардіоміоцитах міофібрили фрагментовані, цілісність мітохондріальних мембран порушена, у мітохондріях фрагментація крист, множинні дрібні електроноплотні включення

Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса | Поруч із найбільш пошкодженими кардіоміоцитами в стінці правого шлуночка множинні фібробласти і колагенові волокна

Пароксизмальна тахікардія | Деструкція міофібрил скорочувальних кардіоміоцитів на рівні Z – смуг, набряк між м'язовими філаментами, скорочення ізотропних дисків

Субендокардіальна ішемія | Множинні контрактурні й міоцитолітічні пошкодження кардіоміоцитів у субендокардіальному відділі

Пошкодження описаних типів у своїх початкових стадіях оборотні і, якщо вплив, що пошкоджує, був короткочасним, некрозу піддається лише невелика кількість клітин. У клітинах з оборотними пошкодженнями розвиваються процеси внутрішньоклітинної регенерації: відновлюється саркоплазматичний ретикулум, збільшується число рибосом і полірибосом, відбувається новоутворення міофібрил.

Розподіл зазначених типів пошкоджень у міокарді носить мозаїчний характер, що відображає функціональну гетерогенність кардіоміоцитів. Ми знайшли переважну локалізацію гістологічних та ультраструктурних змін як мікроциркуляторної, так і клітинної ланок, у субендокардіальних областях. Достовірних розбіжностей вираженості змін від ступеня важкості асфіксії при народженні виявлено не було (p>0,05).

Гістологічний та ультраструктурний аналізи свідчать, що в основі всіх кардіальних порушень при перинатальній гіпоксії лежать порушення мікроциркуляції в міокарді та дефіцит забезпечення енергією кардіоміоцитів. Клінічно це виявляється порушенням адаптації серця до нових умов існування (кардіальна дезадаптація).

Зона переважної локалізації структурних змін призводить до розвитку одного з наступних клінічних варіантів постгіпоксичного пошкодження серця: 1. персистуючий фетальний кровообіг, 2. субендокардіальна ішемія, 3. порушення ритму й провідності.

Розподіл на перераховані вище варіанти умовно, оскільки патогенетично цілком обґрунтоване клінічне поєднання цих варіантів.

Наслідком кардіальної дисфункції є розвиток серцевої недостатності. Вона розвивається протягом декілька годин або 1-2 діб. З клінічної точки зору дуже важно з’ясувати очевидну причину ускладнення стану. Тому, нами розроблені диференційно-діагностичні критерії серцевої та легеневої недостатності у новонароджених, що перенесли перинатальну гіпоксію (табл.2).

Таблиця 2

Диференційно-діагностичні критерії легеневої й серцевої недостатності в новонароджених, що перенесли перинатальну гіпоксію.

ОЗНАКА | НЕДОСТАТНІСТЬ

Легенева | Серцева

Генералізований ціаноз | Типовий | Типовий з вишневим або мармуровим відтінком

Блідість | Не характерна, але може бути при декомпенсації | Типова

Симптом “білої плями” 3 с. і більш | Не характерний | Типовий

Погано обумовлений пульс на периферичних артеріях | Не характерний | Типовий

Задишка більше 80 у хвилину | Типова | Типова

Крепітація | Типова, підсилюється на початку ШВЛ | Типова в нижніх відділах

Тахікардія | Не більш 180 | Типова

Систолічний шум | Не характерний | Типовий

Олігурія | Не характерна | Типова

Гепатомегалія | Не характерна | Типова

Рентгенограма органів грудної клітки | Зниження пневматизації (ателектази), сітчасто-зернистий рисунок | Порушення васкуляризації легень (зниження, застій у прикореневих відділах), розширення тіні серця

ЕКГ перевантаження шлуночків | Може бути правого | Типово, правого і (чи) лівого

Клінічний ефект лікування

Відповідь на подих 100% киснем | Типовий | Значного поліпшення немає

Відповідь на ШВЛ | Типовий | Значного поліпшення немає

Відповідь на інотропні препарати | Значного поліпшення немає | Типовий

Патофізіологічні механізми пошкодження серця, як й інших органів і систем, при перинатальній гіпоксії дають можливість обґрунтувати підходи до проведення комплексної інтенсивної терапії. Вона повинна будуватися на наступних принципах: припинення дії гіпоксії, відновлення мікроциркуляції, керування об'ємами водяних секторів, створення максимально обмежувального режиму функціонування всіх систем організму, відновлення аеробного газообміну.

Тільки методи інтенсивної терапії – інфузійна терапія, керування обсягами водяних секторів, штучна вентиляція легень забезпечують підтримку життя й створення умов, при яких настають адаптаційні реакції.

ВИСНОВКИ

Виявлення ролі, особливостей клінічних проявів, характерних морфо-функціональних змін серця сприяє можливості розуміння патогенетичних механізмів, прогнозування, розробці методів діагностики, обгрунтуванню терапевтичних заходів лікування посгіпоксичного пошкодження серця у новонароджених.

1. Доведено, що важким ускладненням перинатальної гіпоксії є кардіальна дезадаптація, що приводить до розвитку серцевої недостатності та є основою розвитку кардіальної патології у старшому віці.

2. Встановлено, що основними клінічними варіантами кардіальної дезадаптації є: персистуючий фетальний кровообіг, субендокардіальна ішемія, порушення ритму й провідності.

3. Патоморфологічною основою порушень серцевих функцій є виражені розлади мікроциркуляції у вигляді комплексу інтравазальних, екстравазальних та інтрамуральних порушень, а також пошкодження кардіоміоцитів по типу міоцитолізису й контрактурних змін.

4. Профілактика й лікування постасфіксичного пошкодження різних органів і систем при перинатальній гіпоксії повинно проводитися шляхом застосування комплексу заходів: адекватна респіраторна підтримка, відновлення ефективної мікроциркуляції, забезпечення достатнього надходження енергетичного й пластичного матеріалу.

5. Загрозливі життю новонароджених стани зумовлені ускладненнями перинатальної гіпоксії, розвиваються незалежно від наявності й ступеня важкості асфіксії при народженні в перші три доби життя.

6. Інтенсивне спостереження за новонародженими, що перенесли перинатальну гіпоксію, рання діагностика та адекватне лікування кардіальної дезадаптації дозволяє запобігти розвитку серцево-судинної недостатності.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При наявності документованих об'єктивними методами обстеження (кардіотокографія, доплерівське дослідження матково-плацентарного й плодово-плацентарного кровообігу) даних про перенесену хронічну внутрішньоутробну гіпоксію плоду, незалежно від важкості асфіксії у пологах, доцільно проводити інтенсивне спостереження за новонародженими протягом перших трьох діб життя з погодинним моніторуванням частоти серцевих скорочень, частоти дихальних рухів, щоденним записом електрокардіограми.

2. При розвитку клінічної симптоматики постасфіксичного синдрому (поява задишки, тахікардії, рухових розладів, змін нервово-рефлекторної збудливості, судомного синдрому) необхідно провести обстеження, спрямоване на виявлення кардіальної дезадаптації та установити її клінічний варіант шляхом моніторингу електрокардіограми кожні 12 годин, проведення доплерехокардіографії.

3. При наростанні ціанозу, задишки, тахікардії необхідно провести диференціальну діагностику легеневої й серцево-судинної недостатності за розробленою схемою.

4. При появі перших симптомів постасфіксичного пошкодження з боку центральної нервової, дихальної або серцево-судинної систем необхідно негайно забезпечити наступний комплекс терапевтичних заходів: додаткова оксигенація шляхом застосування відповідного ступеню важкості стану методу респіраторної підтримки (оксигенація лицевою маскою, самостійне дихання під постійним позитивним тиском, штучна вентиляція легень), відновлення мікроциркуляції (інотропна терапія у ефективній дозі), достатнє надходження енергетичного матеріалу (розчин глюкози за фізіологічною потребою).

СПИСОК ДРУКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Причины нарушений ритма сердца в неонатальном периоде // Таврический медико-биологический вестник.-– 1999.– №3-4.– С. 74-77.

2. Взаимосвязь синдрома дыхательных расстройств с изменениями в центральной нервной системе и сердце у новорожденных при тяжелой перинатальной гипоксии // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.– 2001.– №2 (д).– С.28-30. (співавт.: Щедрова О.В., Сухарєва І.Є., Атамуратов А.Г., Брюханов С.О.).

Особистий внесок здобувача (95%) полягає в наданні ідеї статті, клінічному підборі новонароджених, проведенні клінічного обстеження, гістологічного й ультраструктурного дослідження, аналізі одержаних результатів, підготовці статті до друку.

3. Клинико-морфологические изменения в проводящей системе сердца при гипоксии пре- и постнатального периодов у новорожденных и методы их коррекции // Вісник морфології.– 1998.– Т.1, №1.– С.58-59. (співавт.: Задніпряний І.В., Іванова М.В., Третьякова О.С.).

Особистий внесок здобувача (80%) полягає в клінічному підборі новонароджених, їх обстеженні, проведенні морфологічних досліджень та аналізі одержаних результатів, підготовці статті до друку.

4. Компенсаторно-приспособительные механизмы в проводящей системе сердца // Проблемы, достижения и перспиктивы развития медико-биологичесих наук и практического здравоохранения: Труды Крымского мед. ин-та.– Т.131.– Симферополь, 1995.– С.95-98. (співавт.: Задніпряний І.В., Григоренко В.М., Мещеряков В.В.. Ярова О.Я.).

Особистий внесок здобувача (80%) полягає в наданні ідеї статті, проведенні огляду літератури, аналізі одержаних результатів, підготовці статті до друку.

5. Деякі ультраструктурні ознаки гіпоксичного ураження серця новонароджених. // Педіатрія, акушерство та гінекологія.– 2000.– №2.– С. 46. (співавт. Третьякова О.С., Задніпряний І.В., Деркач Н.Н.).

Особистий внесок здобувача (80%) полягає в клінічному підборі новонароджених, їх обстеженні, проведенні морфологічних досліджень та аналізі одержаних результатів, підготовці статті до друку.

6. Морфологические основы электрической нестабильности миокарда у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию // Вестник аритмологии.– 2000.– №19.– С.57-60.

Сидоров О.Г. Кардіальна дезадаптація при перинатальній гіпоксії у новонароджених.– Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. – Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2002.

Дисертація присвячена вивченню постгіпоксичного ушкодження серця у новонароджених та обґрунтуванню принципів її інтенсивної терапії.

У 119 новонароджених проаналізовано причини антенатальної гіпоксії, дана розгорнута клінічна картина постгіпоксичного ураження серцево-судинної системи. Разом із такими симптомами як блідість, сірість, мармуровість, акроціаноз, генералізований ціаноз зустрічалися порушення ритму серця (тахі- і брадикардія), зниження звучності тонів серця, систолічний шум. На електрокардіограмі виявлялись відхилення сегменту ST, що говорить про порушення реполяризації. На ЕКГ виявлено збільшення тривалості інтервалу QT, зміна амплітуди зубців QRS.

У 61 померлого новонародженого проведено гістологічне дослідження тканин серця, у 13 померлих новонароджених піддавали ультраструктурному аналізу ділянки областей папіллярних м’язів правого та лівого шлуночків і міжшлункової перегородки. Встановлені електрокардіографічні, доплерехокардіографічні і гістологічні, ультраструктурні паралелі.

Встановлено варіанти постгіпоксичної кардіальної дезадаптації: персистенція фетального кровообігу, субендокардіальна ішемія, порушення ритму й провідності.

Діагностика цих клінічних варіантів припускає застосування інструментальних методів дослідження: моніторування електрокардіограми, проведення доплерехокардіографії.

Ключові слова: порушення адаптації серцево-судинної системи, перинатальна гіпоксія, новонароджені.

Сидоров А.Г. Кардиальная дезадаптация при перинатальной гипоксии у новорожденных. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского МЗ Украины, Симферополь, 2002.

Диссертация посвящена изучению клинической картины и патофизиологических механизмов постгипоксической кардиальной дезадаптации у новорожденных и обоснованию принципов её интенсивной терапии.

Показано, что тяжелые осложнения перинатальной гипоксии развиваются в первые трое суток жизни вне зависимости от тяжести асфиксии при рождении. Наряду с поражением центральной нервной и дыхательной систем под влиянием анте- и интранатальной гипоксии выявляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Появляются нарушения периферической гемодинамики: бледность, серость, мраморность, акроцианоз, генерализованный цианоз, симптом “белого пятна”. У части детей отмечается гипотензии, выявляются нарушения ритма сердца (тахи- и брадикардия), снижение звучности тонов сердца, систолический шум. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаруживаются нарушение васкуляризации легких (её снижение при персистирующей легочной гипертензии или усиление при сердечной недостаточности) расширение тени сердца за счет правого или левого желудочка. Установлено, что нарушения функций сердца – постгипоксическая кардиальная дезадаптация — развиваются по одному из клинических вариантов: персистенция фетального кровообращения, субэндокардиальная ишемия, нарушение ритма и проводимости.

Диагностика этих клинических вариантов предполагает применение инструментальных методов исследования: мониторирование электрокардиограммы и документированная запись ЭКГ каждые 12 часов, проведение допплерэхокардиографии.

Патофизиологической основой нарушения сердечных функций являются выраженные расстройства микроциркуляции (спазм или паретическое зияние сосудов гемо-микроциркуляторного русла, периваскулярный отек и множественные кровоизлияния), миоцитолизис и контрактурные повреждения кардиомиоцитов. Эти морфологические изменения в своих начальных стадиях обратимы. Преимущественной зоной их локализации является субэндокардиальный отдел.

Патофизиологические механизмы повреждения сердца, как и других органов и систем, при перинатальной гипоксии дают возможность обосновать подходы к проведению комплексной интенсивной терапии. Она предполагает: обеспечение адекватной оксигенации, восстановление микроциркуляции, создание максимально ограничительного режима, достаточное поступление энергетического и пластического материала.

Ключевые слова: нарушение адаптации сердечно-сосудистой системы, перинатальная гипоксия, новорожденные.

Sydorov O.G. The cardiac disadaptation in the neonates undergone perinatal hypoxia. –Manuscript.

The thesis for Candidate of Medical Science degree by speciality 14.01.10 – Pediatrics.–Crimean State Medical University named after S.I. Georgievsky, MPH of Ukraine, Simferopol, 2002.

The thesis is dedicated to investigation of cardiac alteration in neonates undergone perinatal hypoxia.

In 119 neonates the analysis of causes of antenatal hypoxia was made and clinical picture of posthypoxic alterations were described. Clinically this changes manifested by arrhythmias, muted heart tones, systolic bluster. This symptoms were associated with whiteness of skin, general cyanosis, marble of skin. There were changes of last part of ventricle complex ECG such as displacement from isoelrctric line ST segment, as fending of repolarisation processes. About deep infringement descent of amplitude of basis cogs in standard assignation from limbs, as sign of changing of microvoltage. There were prolonged QT interval.

In 61 dead neonates, the heart tissues were histologically analyzed, the ultrastructural analysis made in 13 cases. The correlation between the severity of clinical signs and the degree of the histological and ultrastructural cardiac alteration were found. The increasing number of electrocardiographic and echocardiographic features of alterations in the cardiac conduction in posthypoxic states is a prognostically unfavorable sign.

The types of cardiac disadaptation: persistent fetal circulatin, subendocardial ischemia, rhythm disturbances were found.

Key words: disturbances of adaptation of cardiovascular system, perinatal hypoxia, neonates.