МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ШИПОВИЧ Олег Карлович

УДК: 616. 233-036.12

ОСОБЛИВОСТІ РЕСПІРАТОРНО-ГЕМОДИНАМІЧНИХ

ДОБОВИХ РИТМІВ І ХРОНОТЕРАПІЯ ХВОРИХ

НА ХРОНІЧНИЙ БРОНХІТ

14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному інституті удосконалення лікарів МОЗ України.

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Дейнега Володимир Григорович, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів, завідувач кафедри терапії - 1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Безбородько Борис Миколайович, Запорізький державний медичний університет, професор кафедри факультетської терапії;

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Кубишкін Володимир Федорович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, 1-й медичний факультет, завідувач кафедри госпітальної терапії -1.

Провідна установа:

Інститут терапії АМН України, м. Харків, відділ артеріальної гіпертонії.

Захист дисертації відбудеться 20.03.2002р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02. в Запорізькому державному медичному університеті (69035, м. Запоріжжя, проспект Маяковського, 26)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університету (69035, м. Запоріжжя, проспект Маяковського, 26).

Автореферат розісланий 18.02.2002р.

Вчений секретар спеціалізованої ради,

доктор медичних наук, професор Волошин М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Хвороби органів дихання є однією з найважливіших соціально-гігієнічних проблем нашого часу. Збільшення хронічних неспецифічних захворювань легень (ХНЗЛ) пояснюється забрудненням атмосферного повітря, розповсюдженістю паління, значною частотою гострих бронхітів і пневмоній, змінами реактивності організму людини (Фещенко Ю.І., 1993; Павлюк І.В., Кудинцева Т.З., 1995; Рубцов Р.В., Беднарик О.Н., Крушевський В.Д., Галабурда Л.Д.,1996). У відповідності з сучасними уявленнями, хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ) - це патологічний стан, що проявляється хронічним бронхітом (ХБ) і емфіземою легень, який функціонально характеризується як прогресуюча і частково зворотна обструкція дихальних шляхів, котра часто супроводжується гіперреактивністю бронхів (Пилипчук Н.С., Подлесних Г.А., Пилипчук В.Н., 1993; Поливода С.Н., Кудінцева Т.З., Ахтирський О.О., 1998). Частота ХБ значно перебільшує частоту інших захворювань легень, а також витрати на їх лікування (Кузнєцова А.Г., Ларін М.В., Іванов А.В., 1996; Овчаренко С.І., Чічкова Н.В., Маколкін В.І., 1996; Reyes Abila, 1997). За числом смертельних випадків хронічний бронхіт займає четверте місце після серцевих, неопластичних захворювань та уражень центральної нервової системи (Мягков І.І., Назар П.С., 1991). Хронічні неспецифічні захворювання легень являються єдиною з провідних причин смерті частота якої зростає (Робоча група канадського торакального товариства, 1995). У патогенезі хронічних неспецифічних захворювань легень, однією з головних ланок, є порушення бронхіальної прохідності (Єлісеєв О.М., 1995; Коркушко О.В., Іванов Л.А. 1995; Шальмін А.С., Герман А.К., Ахтирський О.І., 1995). Домінуючою причиною ХБ є порушення координованої діяльності війчастого епітелію бронхів і реологічних властивостей бронхіального секрету під впливом різноманітних хімічних і механічних домішок у вдихуваному повітрі (Свінцицький А.С., Дземан М.І., Карпенко О.І., 1993; Пилипчук В.М., 1994).

Одним з нових напрямків сучасної науки є вивчення біологічних ритмів в організмі. Відомі добові зміни симптоматики і період критичного стану для багатьох розповсюджених захворювань (Тащук В.К., Поліщук О.Ю., Менчіц Є.А., Романюк М.В., 1996; Mormont M.C., 1997; Yamamoto N., Tamura T., Ohe Y., Oshita F., 1997). Встановлено достатньо тісний зв'язок ряду захворювань з добовою активністю людини (Григорян С.В., 1979; Березкін М.В., 1980; Humm C., 1997).

В пульмонологічній практиці роль біологічних ритмів ще недостатньо вивчена. При хронічних обструктивних захворюваннях легень в основному страждає дихальна і серцево-судинна системи, які пов'язані як органічно, так і функціонально (Кубишкін В.Ф., Солдатченко С.С., 1984; Butler Jon, 1994; Фуштей І.М., Семенцев А.С., Мягков А.П., Кашигін М.Ю., 1995; Соколов Є.І., Попкова А.М., Медведєв С.Н., 1996; Conte G., Rigon N., Perrone A., 1998).

Порушення вентиляційно-перфузійних стосунків при неспецифічному бронхолегеневому запальному процесі негайно компенсується підвищенням тиску в системі легеневої артерії. При цьому, адаптаційно-компенсаторні відхилення у великому колі кровообігу можуть мати різноманітний характер у залежності від етапу становлення даного патологічного процесу (Свінцицький А.С., Дземан М.І., Карпенко О.І., 1993). Ось чому вивчення добових ритмів гемодинаміки та функції зовнішнього дихання у хворих на хронічний бронхіт з позиції хронобіології видається актуальним для покращення якості діагностики і ефективності реабілітаційних заходів цієї категорії хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведене дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи “Саногенний принцип санаторно-курортної реабілітації осіб, що постраждали від аварії на Чорнобильській АЕС” кафедри терапії-1 Запорізького державного інституту удосконалення лікарів, № держреєстрації 0195V06488. У рамках зазначеної теми автором розроблено хронотерапевтичний підхід в реабілітації хворих на хронічний обструктивний бронхіт.

Мета і задачі дослідження. Встановити особливості добових ритмів зовнішнього дихання та гемодинаміки у хворих на хронічний бронхіт і розробити раціональний режим хронотерапії для їх найбільш ефективної реабілітації.

Задачі дослідження:

а) дослідити структуру добових ритмів зовнішнього дихання у хворих на хронічні обструктивні та необструктивні бронхіти;

б) вивчити добові ритми гемодинаміки у пацієнтів з хронічними обструктивними та необструктивними бронхітами;

в) встановити наявність синхронних змін у дихальній та серцево-судинній системах у хворих на хронічні бронхіти;

г) обгрунтувати хронотерапевтичний підхід в лікуванні та комплексній реабілітації хворих хронічними обструктивними бронхітами;

д) оцінити вплив хронотерапії на динаміку змін добових ритмів зовнішнього дихання, гемодинаміку та ефективність лікування хронічного обструктивного бронхіту.

Об'єкт дослідження - хворі на хронічний обструктивний та необструктивний бронхіти.

Предмет дослідження - добові коливання показників функції зовнішнього дихання та гемодинаміки.

Методи дослідження. Використовували методи комп'ютерної пневмотахографії, спірографії, електрокардіографії для оцінки стану серцево-судинної та дихальної систем, а також математичний аналіз серцевого ритму – варіаційну пульсометрію.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексне цілодобове дослідження функції зовнішнього дихання і гемодинаміки хворих на хронічний бронхіт та встановлена чітка добова періодичність у діяльності дихальної та серцево-судинної систем у здорових осіб, яка характеризується максимумом функціональної активності о 12-й та 18-й годинах. Виявлені значні порушення циркадної організації зовнішнього дихання і гемодинаміки при хронічних бронхітах, що проявляється змінами середньодобового рівня і амплітуди коливань на 25-30% та зміщенням акрофаз досліджуваних параметрів на 24-у годину. Обгрунтовано біоритмологічний підхід в лікуванні та реабілітації хворих на хронічний бронхіт. В результаті хронотерапії хронічного бронхіту вдалось досягти гармонізації добових ритмів показників гемодинаміки і зовнішнього дихання, що привело до нормалізації артеріального тиску і показників варіаційної пульсометрії без використання специфічних гіпотензивних препаратів.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження слугують основою для використання отриманих результатів про добові ритми гемодинаміки і дихальної функції легень при хронічних бронхітах у роботі лікувально-профілактичних закладів, що забезпечує: а) покращення якості ранньої діагностики й визначення ступеня важкості захворювання; б) підвищення ефективності лікувальних заходів завдяки використанню методу хронотерапії; в) скорочення строків лікування та реабілітації хворих. Практичні рекомендації дослідження впроваджено у клінічну практику спеціалізованої медико-санітарної частини №1, профілакторіїв Запорізької теплової та атомної електростанцій м. Енергодара. Данні про добові ритми гемодинаміки і дихальної функції легень при хронічних бронхітах використовуються в педагогічному процесі на кафедрах фтизіатрії і пульмонології та терапії-1 Запорізького державного інституту удосконалення лікарів.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації самостійно визначив мету і задачі дослідження, провів патентно-інформаційний пошук, проаналізував наукову літературу з даної проблеми, особисто розробив програму і методику досліджень. Здійснив відбір тематичних хворих та контрольної групи, провів їх комплексне клінікоанамнестичне обстеження. Проводив лікування пацієнтів з врахуванням циркадних ритмів функціонування серцевої та дихальної систем, здійснював контроль за ефективністю терапії, динамічне спостереження за станом хворих. Самостійно провів аналіз і статистичну обробка первинного матеріалу, сформулював основні положення, висновки, практичні рекомендації, написав та оформив публікації та всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були повідомлені на 58-й, 59-й та 60-й підсумкових наукових конференціях Запорізького державного інституту удосконалення лікарів (Запоріжжя, 1998, 1999), нараді-семінарі пульмонологів, терапевтів, педіатрів, алергологів України (Київ 2000), регіональній конференції по освітній програмі (Запоріжжя 2000), 11-му національному конгресі по захворюванням органів дихання (Москва 2001). Дисертація апробована на спільному засіданні кафедр терапiї-1, терапiї-2, фтизіатрії і пульмонології, сімейної медицини, соціальної гігієни та організації охорони здоров'я Запорізького державного інституту удосконалення лікарів (2 березня 2001р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових робіт, 8 без співавторів, з них 3 статті у виданнях, внесених до переліку ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена у традиційному стилі. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів, результатів досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Обсяг дисертації 205 сторінок машинописного тексту, ілюстрованого 24 рисунками, 22 таблицями. Використано 488 наукових джерел, з яких 188 написано латиною.

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач було відібрано 102 хворих (чоловіків) хронічним бронхітом, що знаходились на лікуванні в пульмонологічному відділенні Спеціалізованої медико-санітарної частини №1 (СМСЧ-1) у 1996-1999рр . Вік обстежених - 30-56 років, давність захворювання - 5-17 років, стаж роботи - від 6 до 22 років. Контрольна група складалася з 20 практично здорових осіб, у яких під час профілактичного огляду не виявлено клінічних, функціональних та рентгенологічних ознак легеневої і серцевої патології, а в анамнезі відсутні вказівки на перенесені хронічні неспецифічні захворювання, туберкульоз, прояви алергії. У відібраних хворих діагноз хронічного бронхіту встановлений на підставі клініко-лабораторного, рентгенологічного і частково бронхоскопічного обстеження, а ступінь дихальної недостатності - на підставі пневмотахографії та спірографії. Всі пацієнти були розподілені на 3 групи: 1-а контрольна група - 20 практично здорових осіб; 2-а група - 38 хворих хронічним необструктивним бронхітом; 3-я група - 64 хворих на хронічний обструктивний бронхіт.

Для визначення ефективності хронотерапії було відібрано 40 обстежених з хронічним обструктивним бронхітом, що мали синдром дихальної недостатності І - ІІ ступеня (ОФВ1 та ПШВ нижчі, або рівні 70% необхідної), вони склали І групу. Основною скаргою цих пацієнтів була задишка, що посилювалась при фізичному навантаженні та кашлі переважно в пізній вечірній та передранковий час. Контрольна ІІ група складалась з 24 хворих. При однакових препаратах і фізіопроцедурах, лікування в групах відрізнялось за часом і кратністю прийому медикаментів та процедур. Якщо в контрольній групі хворі приймали медикаменти (бронхолітики, муколітики і мукорегулятори) 3-4 рази на добу, як правило, після прийому їжі, то лікування хворих у головній групі відбувалось методом хронотерапії, на основі аналізу добових ритмів бронхіальної прохідності. Препарати (бронхолітики та муколітики) призначались увечері після 21 год. та при необхідності вранці о 6 год., тобто суворо фіксовано у відповідності з отриманим спірографічним профілем. Крім медикаментозного лікування, обидві групи відвідували сольову камеру, причому контрольна група хворих отримувала процедуру о 9 годині ранку, в той час як головна - о 18 годині вечора. Курс лікування в обох групах склав 14 днів. Дослідження проводилось в умовах стаціонару на другий день після госпіталізації, до призначення медикаментозного лікування. Вивчення добових коливань параметрів зовнішнього дихання й гемодинаміки проводилось 4 рази на добу о 6, 12, 18, 24 год. Досліджували частоту дихання (ЧД), дихальний об'єм (ДО), хвилинний об'єм дихання (ХОД), пікову швидкість видиху (ПШВ), життєву ємність легень (ЖЄЛ), пневмотахометрію видиху (ПТМвид), об'єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1), швидкісні характеристики видиху (VEmax, VE25-75), індекс Тіффно (ОФВ1/ЖЄЛ), частоту пульсу, артеріальний тиск систолічний (АТС), діастоличний (АТД) та середньодинамічний (АТСер). За формулами вираховувались гемодинамічі показники: ударний і хвилинний об'єм серця (УОС, ХОС); питомий периферійний опір (ППО), варіаційна пульсометрія. Визначались максимальні (акрофаза), мінімальні (батифаза) та середньодобові (мезор) показники.

Результати досліджень та їх обговорення. При дослідженні добової динаміки дихального об'єму виявлено, що у пацієнтів 1-ї групи проявляється чіткий коливальний характер цього показника (денні значення вірогідно перевищують ранкові і вечірні). Середньодобовий рівень ДО дорівнює 520,6±12,4 мл, його коливання - в межах 472,4-558,8 мл. Максимальна величина реєструється о 18 год., мінімальна - о 24 год. Середня амплітуда рівна 29,0±1,95, що складає 5,6% від середньодобового рівня, з довірчим інтервалом від 9,8 до 48,2. В 2-й групі коливання ДО - в межах від 645,6 до 729,9 мл при середньодобовому рівні 673,9±24,69 мл. Акрофаза відмічається о 12 год., а батифаза - о 6 год. Середня амплітуда коливань рівна 31,5±1,43 мл з довірчим інтервалом від 7,0 до 56,0, що складає 4,7% мезора. В 3-й групі величина мезора ДО досягає 686,3±20,54 мл, коливання погодинних значень знаходяться в межах від 617,9 до 756,4 мл. Час акрофази - 18 год., батифази - 6 год. Середня амплітуда рівна 47,9±1,22 мл (6.9%) з довірчим інтервалом від 26,6 до 69,3 мл. При порівнянні добових кривих ДО виявлене достовірне збільшення середньодобового рівня дихального об'єму в групах хворих у порівнянні з контрольною групою. Добові коливання ДО в групі хворих на хронічний обструктивний бронхіт характеризуються високою амплітудою, величина якої перевищує таку в 1-й групі. При аналізі добової динаміки хвилинного об'єму дихання в контрольній групі встановлено, що його коливальний характер (від 6,6 до 8,3 л) підтверджується достовірними погодинними відмінностями. Середньодобовий рівень дорівнює 7,5±0,11 л. Максимум значення відповідає 18 год., мінімум - 24 год. Коливання амплітуди знаходяться в межах від 0,1 до 0,9 л, її середнє значення рівне 0,5±0,04 л, що складає 6.7% від середньодобового рівня. Величина мезора ХОД в групі хворих необструктивним бронхітом рівна 11,7±0,28 л (межа коливань від 10,7 до 12,9 л). Максимальна величина реєструється о 12 год., мінімальна - о 6 год. Середня амплітуда коливань дорівнює 0,6±0,03 л (5,1%). Середньодобовий рівень ХОД у хворих хронічним обструктивним бронхітом складає 13,6±0,31 л, (11,7-14,8). Максимум ХОД реєструється о 18 год., мінімум - о 6 год. Коливання амплітуди - від 0,7 до 1,9 л, її середня величина - 1,3±0,03 л, що складає 9,5% мезора. При порівнянні основних параметрів ритму за добовими кривими ХОД слід відзначити, що величина середньодобового рівня в групах хворих достовірно перевищує таку в контрольній групі. Найбільша амплітуда коливань відзначається у хворих обструктивним бронхітом. Середньодобова величина ПТМвид. у здорових складає 3.9±0,09 л/с, коливання - від 3.6 до 4.3 л/с Максимальне значення реєструється о 18 год., мінімальне - о 6 год. Середня амплітуда коливань рівна 0,25±0,01 (6,4% від середньодобового рівня) з довірчим інтервалом від 0.1 до 0.4 л/с. В групі хворих хронічним необструктивним бронхітом середньодобовий рівень ПТМвид. складає 3,3±0,08 л/с (2,9 - 3,7). Акрофаза реєструється о 12 год., батифаза - о 24 год. Величина амплітуди коливань - 0,3±0,01 л/с, що складає 9,1% мезора, при довірчому інтервалі від 0,1 до 0,5 л/с. Величина мезора ПТМвид. у хворих на хронічний обструктивний бронхіт дорівнює 2,4±0,07 л/с, коливання погодинних значень - 1,9 - 3,0 л/с. Максимальне значення відзначається о 12 год., мінімальне - о 24 год. Середня амплітуда коливань складає 0,4±0,01 л/с, що відповідає 16,7% середньодобового рівня з довірчим інтервалом від 0,2 до 0,6 л/с. При порівнянні добових кривих ПТМвид. виявляється достовірна відмінність у величині середньодобового рівня в усіх групах. Для хворих обструктивним бронхітом характерна найбільш висока амплітуда коливань ПТМвид. протягом доби у порівнянні з контрольною групою. Акрофази в 2-й і 3-й групах реєструються раніше, ніж в 1-й (о 12 год. замість 18 год.), зниження величини ПТМвид. у хворих відбувається більш різко, і о 24 год. вона менша, ніж о 6 год. Коливальний характер ПТМвид. протягом доби не викликає сумнівів, бо її денні значення вірогідно перевищують ранкові і вечірні. Таким чином, при обстеженні деяких параметрів, що характеризують добову динаміку вентиляційної функції легень, виявлено: ДО, ХОД, ПТМвид. характеризуються наявністю добового ритму. Середньодобовий рівень ДО і ХОД в групах хворих достовірно вищий, а ПТМвид нижчий ніж в контрольній групі. Найбільша амплітуда коливань ДО, ХОД і ПТМвид характерна для хворих хронічним обструктивним бронхітом; наявне зміщення акрофаз вищезгаданих параметрів у хворих на більш ранні години порівняно зі здоровими обстеженими.

В контрольній групі середньодобовий рівень частоти серцевих скорочень (ЧСС) дорівнює 61,4±0,88 ударів за хвилину з коливаннями протягом доби від 56,4 до 66,9 уд./хв. Максимальне значення пульсу реєструється о 18 год., мінімальне - о 6 год. Середня амплітуда коливань складає 3,35±0,33 уд./хв. (5,4% середньодобового рівня) з довірчим інтервалом від 1,2 до 5,5 уд./хв. В другій групі хворих величина мезора достовірно вища (72,1±1,5; Р<0,001), ніж в першій групі, коливання ЧСС складають 67,9-77,9 уд./хв. Максимум відмічається о 12 год., мінімум - о 6 год. Амплітуда коливань дорівнює 3,25±0,15 уд./хв. (довірчий інтервал від 0,7 до 5,8), що складає 4,5% середньодобового рівня. Середньодобовий рівень ЧСС в групі хворих на хронічний обструктивний бронхіт складає 75,3±1,49 уд./хв. з коливаннями від 70,8 до 80,6 уд./хв. Акрофаза реєструється о 12 год., а батифаза - о 24 год. Середня амплітуда складає 4,4% від мезора і дорівнює 3,3±0,16 уд./хв. При порівнянні добових кривих ЧСС між групами чітко видно, що значення пульсу о 12, 18 і 24 год. у всіх трьох групах достовірно відрізняється від показників о 6-й годині. Характерним є збільшення частоти пульсу в денні години і зниження його опівночі до вихідного рівня. Але у здорових акрофаза реєструється о 18 год., в той час, як у групах хворих максимуми відмічаються о 12год. Для першої групи характерна однопікова добова крива з вираженою амплітудою коливань. Добові криві ЧСС в другій і третій групах мають плосковершинний характер з менш вираженою, порівняно з першою групою, амплітудою, нечіткими акрофазами і достовірно більш високим середньодобовим рівнем.

Коливання систолічного артеріального тиску (АТС) в контрольній групі знаходяться в інтервалі від 112,7 до 128,1 мм рт. ст., його середньодобовий рівень склав 121,5±1,24 мм рт. ст. Максимальне значення реєструється о 18 год., мінімальне - о 6 год. Середня амплітуда складає 4,9±0,39 (4,0% від середньодобового рівня) з довірчим інтервалом від 1,0 до 8,8. В групі хворих хронічним необструктивним бронхітом мезор АТС склав 135,3±1,77 мм рт. ст. (довірчий інтервал від 132,1 до 137,2). О 18 і 24 год. значення АТС однакові, тобто є дві акрофази, батифаза реєструється о 12 год. Середня амплітуда становить 2,1±0,06, що складає 1,5% від середньодобового рівня. АТС в групі хворих обструктивним бронхітом коливається від 136,8 до 143,3 мм рт. ст., його середньодобовий рівень становить 140,9±1,72 мм рт. ст. Як і в другій групі, о 18 і 24 год. величини АТС однакові, мінімум - о 12 год. Середня амплітуда складає 2,6±0,08 мм рт. ст. (1,8%), коливання її знаходяться в межах від 1,1 до 4,1 мм рт. ст. Добові криві відрізняються за рівнем, який в першій групі нижчий, ніж в другій і третій групах. Погодинні значення АТС у здорових достовірно відрізняються від вихідного 6-ти годинного рівня. Звертає на себе увагу той факт, що добові криві в групах хворих інвертовані стосовно нормального ходу добової кривої в першій групі. АТС у хворих має найбільш високі значення в світанкові та вечірні години, і знижується в денний період, в той час як у здорових осіб він, постійно підвищуючись, досягає максимуму до 18 год., а потім повертається до вихідного рівня. Мають місце відмінності мезора між другою і третьою групами, величина якого у хворих обструктивним бронхітом достовірно вища, ніж у хворих необструктивним бронхітом. Артеріальний тиск діастолічний (АТД) у здорових осіб також чітко коливається протягом доби від 75,8 до 81,8 мм рт. ст. Середня амплітуда складає 2,1±0,12 мм рт. ст. (2,7% мезора) з довірчим інтервалом від 0,9 до 3,3 мм рт. ст. Максимальні значення фіксуються о 6 і 24 год., мінімальні - о 18 год. Середньодобовий рівень АТД в другій групі складає 86,5±1,27 мм рт. ст. з довірчим інтервалом від 83,8 до 88,8 мм рт. ст. Акрофази - о 6 і 24 год., батифаза - о 12 год. Середня амплітуда становить 1,6±0,06 мм рт. ст. ( від 0,5 до 2,7), що складає 1,8% середньодобового рівня. В третій групі хворих коливання АТД становить 87,3 - 93,0 мм рт. ст. (з амплітудою 1,8±0,07 - 2% від мезора) з середньодобовим значенням 90,3±1,2 мм рт. ст. Максимуми реєструються о 6 і 24 год., мінімум - о 18 год. Таким чином, при порівнянні добових кривих АТД виявляється, що основними відмінностями кривих другої і третьої груп від першої є: достовірно більш високий середньодобовий рівень (Р<0,001); нижча амплітуда коливань, мінімальні значення припадають на більш ранні години. Величина мезора АТД в групі хворих обструктивним бронхітом достовірно перевищує таку не тільки в групі здорових, але і в групі хворих необструктивним бронхітом. Мезор середньодинамічного артеріального тиску (АТСер) у здорових осіб становить 89,5±1,27 мм рт. ст., коливання протягом доби 87,3 - 92,3 мм рт. ст. Максимум і мінімум реєструються о 18 і 6 год. відповідно. Середня амплітуда складає 1,75±0,11 мм рт. ст. (1,9%) Середньодобовий рівень АТСер у групі хворих необструктивним бронхітом становить 98,9±1,29 мм рт. ст., коливання погодинних значень в межах від 96,4 до 101,3 мм рт. ст. Акрофази відмічаються о 6 і 24 год., батифаза - о 12 год., середня амплітуда становить 1,55±0,05 мм рт. ст. (довірчий інтервал від 0,6 до 2,5 мм рт. ст.), що відповідає 1,6% мезора. В третій групі значення мезора АТСер ще вище, ніж в двох попередніх, і становить 103,8±1,23 мм рт. ст. з межею коливань від 101,4 до 105,7 мм рт. ст. Максимальні значення реєструються о 6 і 24 год., мінімальні показники - о 12 і 18 год. Амплітуда коливань складає 1,5% середньодобового рівня (1,55±0,05 мм рт. ст.) з довірчим інтервалом від 0,7 до 2,4 мм рт. ст. При порівнянні результатів, одержаних при дослідженні, виявилось, що добові криві АТСер хворих достовірно відрізняються за рівнем від контрольної групи. Крім цього, має місце інверсія кривих другої і третьої груп стосовно першої, що є наслідком розбіжності максимумів і мінімумів значень. Амплітуда коливань АТСер у хворих порівняно зі здоровими знижена, між другою і третьою групами є відмінність у величині середньодобового рівня, який достовірно вищий у групі хворих обструктивним бронхітом.

При дослідженні ударного об'єму серця (УОС) в групі здорових осіб виявлено, що коливання його знаходяться в межах 70,3 - 84,2 мл при середньодобовому рівні 76,9±2,22 мл. Максимальне значення УОС - о 18 год., мінімальне - о 6 год. Середня амплітуда становить 4,25±0,31мл, що складає 5,5% середньодобового рівня, з довірчим інтервалом від 1,2 до 7,3 мл. Мезор УОС в групі хворих необструктивним бронхітом (51,7±1,91) значно нижчий, ніж в першій групі, добові коливання недостовірні - від 50,0 до 54,6 мл. Акрофаза реєструється о 24 год., батифази співпадають о 6, 12 та 18 год. Коливання амплітуди в межах від 1,1 до 2,9 мл, її середня величина дорівнює 2,0±0,05 мл, що відповідає 3,9% середньодобового рівня. У хворих хронічним обструктивним акрофази реєструються о 6 і 18 год., батифаза - о 12 год. Середня амплітуда складає 1,5±0,08 мл (3,2%) з довірчим інтервалом від 0,1 до 2,9 мл. При порівнянні добових кривих УОС видно, що крива в І групі відрізняється значно вищим рівнем, чіткою акрофазою, вираженою амплітудою коливань, тоді як криві ІІ і ІІІ груп мають монотонний характер, рівень їх достовірно нижчий, фази максимумів і мінімумів невиражені. Добові коливання хвилинного об'єму серця (ХОС) чітко виражені - від 3,9 до 5,5 л у здорових осіб, середньодобовий рівень - 4,7±0,16 л. Максимальна величина ХОС реєструється о 18 год., мінімальна - о 6 год. Середня амплітуда складає 0,45±0,03 л (9,5%) з довірчим інтервалом - 0,1 - 0,8 л. В другій групі коливання ХОС протягом доби в основному недостовірні (3,4 - 3,9 л), середньодобовий рівень - 3,7±0,11 л. Реєструються два максимуми - о 12 і 18год., при мінімальному значенні о 6 год. Коливання амплітуди в межах 4%. Такі ж незначні добові коливання ХОС і в третій групі (3,4 - 3,7 л) при мезорі 3,5±0,11. Максимальне значення відмічається о 18 год., а мінімальне - о 6 і 24 год. Середня амплітуда становить 0,1±0,01 л (2,8% середньодобового рівня). Добові криві ХОС в групах хворих характеризуються низьким рівнем, монотонністю, фазовими зрушеннями, що відрізняє їх від добової кривої у здорових осіб. При порівнянні параметрів ритму між групами хворих необструктивним і обструктивним бронхітом не було виявлено суттєвих відмінностей у величині мезора, в той час як амплітуда коливань в третій групі достовірно нижча, ніж в другій групі. Коливальний характер питомого периферійного опору (ППО) в першій групі підтверджується достовірними відмінностями погодинних значень (від 40,3 до 55,4) при середньодобовому рівні - 48,7±1,28. Максимум показника відмічається о 6 год., мінімум не визначається. Середня амплітуда коливань становить - 4,9±0,35, що складає 10,1% середньодобового рівня. В другій групі коливання ППО незначні (56,1 - 61,0), середньодобовий рівень - 57,7±1,75. Максимальне значення реєструється о 6 год., мінімальне - о 18 год. Середня амплітуда коливань 4,9±0,08 (3,3%) з довірчим інтервалом від 0,5 до 3,3. У хворих третьої групи середньодобовий рівень ППО складає 59,4±2,33, інтервал коливань погодинних значень - від 54,2 до 63,6. Максимум значення виявляється о 6 год., мінімум - о 18год. Середня амплітуда становить 2,2±0,09 (3,7% мезора), довірчий інтервал від 0,6 до 3,9. У хворих необструктивним бронхітом крива ППО монотонна, плосковершинна, внаслідок чого фазу мінімуму виявити неможливо. Добова крива ППО у хворих ІІІ групи має лише одну точку ( о 18 год.), відхилення якої від вихідного рівня достовірні, в решту часу доби відхилення цього показника від 6-ти годинного рівня несуттєві. Таким чином, у хворих хронічним бронхітом є певні зміни добових ритмів: збільшення середньодобового рівня ЧСС, АТС, АТД, АТСер та ППО і зниження УОС та ХОС; амплітуда коливань всіх вищеназваних параметрів в групах хворих знижена порівняно з контрольною групою; виявлені фазові зрушення в добовій динаміці ЧСС, АТД, УОС, ХОС і ППО; найбільш значні, аж до інверсії ритму, з боку АТС і АТСер; між групами хворих хронічним обструктивним і необструктивним бронхітом основні відмінності полягають не стільки в зміні акрофази, скільки у величині середньодобового рівня і амплітуди коливань. У хворих необструктивним бронхітом має місце неузгодженість між акрофазами параметрів зовнішнього дихання і гемодинаміки, які, на відміну від здорових, зміщені на ранкові години. Синхронізація останніх порушена не тільки стосовно респіраторних показників, але й між собою. В групі хворих обструктивним бронхітом неузгодженість показників обох систем виражена ще більше, ніж у хворих необструктивним бронхітом, і характеризується патологічними зміщеннями в ранкову і вечірню фази добового циклу.

Ефективність лікування оцінювалась за загальним станом пацієнтів, за даними фізикального та повторного ритмологічного дослідження показників гемодинаміки та бронхіальної прохідності. Для того, щоб оцінити зміни під впливом різних схем лікування, вираховувалась різниця показників в абсолютних значеннях і в % від вихідних величин.

Аналіз отриманих даних свідчить, що хороший ефект відмічався у 9 хворих (37,5%) контрольної групи і у 28 (70,0%) хворих основної групи, задовільний - у 10 (41,6%) і 11 (27,5%) відповідно, відсутність ефекту зареєстровано у 1 хворого (2,5%) І групи і у 5 пацієнтів (20,8%) ІІ групи. Під впливом лікування у хворих контрольної групи частота задишки знизилась зі 100% до 88,8%, у хворих, що одержували хронотерапію цей показник знизився на 34,9%. Зменшення кашлю у осіб контрольної групи відзначено у 26,7%, а в основній - у 44%. Біль і дискомфорт в грудях суттєво зменшився у хворих ІІ групи з 50% до 21,2%. Приступи задухи до лікування констатували всі хворі обох груп (100%). Після традиційного лікування цей показник знизився до 61,1%, а в результаті хронотерапії - до 31,8%. Хрипи над легенями до лікування вислуховувались у всіх хворих. В І групі вологі хрипи після лікування не виявлялись, а зменшення сухих хрипів було значним (з 90,9% до 56%). В ІІ групі після лікування зменшення сухих хрипів було недостовірне, а вологі хрипи, що фіксувались у 8,3% пацієнтів, в процесі лікування зникли. Під впливом комплексного лікування змінювався характер харкотиння з гнійного на слизовий, полегшувалось його виділення або припинялось зовсім. В контрольній групі зменшення слизового харкотиння мало місце в 13,9%, а в основній - 16,7%. Частота виділення гнійного харкотиння в І групі зменшилась з 24,3 до 4,5%, а в ІІ - з 25,0 до 5,5%. В обох групах хворі відзначали зменшення та припинення головного болю, дискомфорту і болю в ділянці серця, однак в ІІ групі зменшення цих ознак є недостовірним. Так, під впливом лікування у хворих першої групи біль в ділянці серця зменшився з 28,7 до 10,6%, а головні болі - з 24,2 до 7,5%. В другій групі зменшення цих симптомів відбулося з 25,0 до 16,6% і з 36,1 до 27,7% відповідно.

При порівнянні акрофаз параметрів зовнішнього дихання до лікування привертає увагу той факт, що у хворих хронічним обструктивним бронхітом виявлений значний десинхроноз досліджуваних параметрів. Виявилось, що найгірші показники бронхіальної прохідності реєструються о 6 і 24 год. Погодинні значення ОФВ1, ОФВ1/ЖЄЛ і швидкісні характеристики видиху (VEmax, VE50, VE75 і ПШВ) у цей час були мінімальними, не перебільшуючи 30 - 40 % необхідних величин. При аналізі добової динаміки ОФВ1 в процесі лікування виявлено, що вихідний рівень його складає 33,2±2,18% необхідного в першій групі і - 37,7±2,23% в другій. Добові коливання ОФВ1 в І групі - від 1,04 до 1,24 л, в ІІ - від 1,04 до 1,34 л. Мінімальні значення фіксуються о 24 год., максимальні о 12 год. Після лікування приріст цього показника склав в контрольній групі 0,37 л (26,8% від вихідного рівня), а в групі хворих, які отримували хронотерапію, його величина збільшилась на 0,68 л (49,3%), що достовірно більше порівняно з контролем. Порівнюючи добові криві, що характеризують коливання ОФВ1, слід відзначити, що в І групі найбільше збільшення рівня ОФВ1 відзначається о 12 год. Після курсу хронотерапії мають місце рівномірні зрушення порівняно з фоновим рівнем всіх погодинних значень, в результаті чого в І групі середнє збільшення показника значно вище, ніж в контрольній. Крім цього, відмічається зниження розмаху коливань; максимум значення фіксується о 18 год., тобто відбулося більш тривале покращення бронхіальної прохідності протягом дня. З даних, що характеризують динаміку ОФВ1/ФЖЄЛ в процесі лікування, випливає, що в контрольній групі його середньодобовий рівень з 53,7±1,78 підвищився до 62,9±1,88, що складає 17,1% вихідної величини. В І групі підвищення цього показника також достовірне, хоча й менш виражене - 13,9% (з 55,3±1,88 до 63,0±2,23). Міжгрупові відмінності виявляються тільки о 12 год., коли підвищення в контрольній групі більш значне (26,8% ) і о 24 год., коли збільшення індексу Тіффно в ІІ групі складало 9,7% вихідного рівня і було недостовірним, а в І групі його приріст склав 23,9% і характеризувався високим ступенем достовірності (Р<0,001). Максимуми в обох групах до лікування визначались о 12 год., мінімуми значень - о 24 год. Добова крива коливань цього параметру в контрольній групі хворих після лікування відрізняється від вихідної значним збільшенням рівня і розмаху коливань. В групі хворих, що пройшли курс хронотерапії, змінився не тільки рівень, але і форма кривої, яка характеризує добову динаміку індексу Тіффно. Так, до лікування, починаючи з 12 год., відзначалось неухильне зниження його величини до мінімуму о 24 год. Після лікування, починаючи з ранкових годин, йде поступове підвищення показника до 18 год., а потім поступове зниження до 24 год. При вивченні добової динаміки VЕmax виявлено, що вихідний середньодобовий рівень у хворих контрольної групи коливався від 1,87 до 2,34 л/с і складав 2,15±0,08 л/с (25,4% необхідної величини). Після лікування його значення підвищилось до 2,65±0,12 л/с (на 23,2% вихідного рівня). У хворих І групи фонове значення VЕmax з 2,31±0,10 (27,8% необхідної) збільшилось до 3,40±0,15 (41,2%), що склало приріст в 47,2%. Середньодобові величини після лікування мають достовірні відмінності. Аналіз добових коливань швидкості видиху на рівні 50% ФЖЄЛ показав, що в процесі лікування відбулись зміни і цього показника. Так, вихідна величина середнього рівня VE50 в ІІ групі була 1,39±0,06 л/с (24,3% необхідної) з коливаннями від 1,16 до 1,50 л/с. Після лікування її значення збільшилось на 0,2 л/с, що склало 14,4% вихідного рівня з коливаннями від 1,17 до 1,93 л/с. В І групі хворих фоновий середньодобовий рівень VE50 дорівнював 1,41±0,08 л/с (25,4% необхідної) при коливаннях від 1,25 до 1,44 л/с, а після хронотерапії його величина склала 2,14±0,12 л/с (1,92 - 2,39 л/с), що відповідає збільшенню на 51,8% по відношенню до вихідної. Міжгрупові відмінності VE50 після лікування характеризуються високим ступенем достовірності. При фонових дослідженнях максимуми параметрів в обох групах відповідали 12-й год., а мінімуми - 24-й год. В контрольній групі зміни торкнулись тільки 12-ти і 18-ти год. значень. В І групі позитивна динаміка відмічена на всьому добовому проміжку. При чому, якщо в ІІ групі максимальне значення відмічається о 12 год. (30,3%), то в І - о 18 год. (65,9%). В зв'язку з цим в контрольній групі форма кривої не змінилась, а в групі хворих, які лікувались методом хронотерапії, відбулось зміщення акрофази вправо, що змінило структуру добової кривої. Дослідження миттєвої швидкості видиху на рівні 75% ФЖЄЛ дозволило встановити, що фонові середньодобові величини цього параметру складали 0,77±0,05 л/с (27,2% необхідної) в першій групі і 0,75±0,05 л/с (27,4% необхідної) в другій. Добові коливання параметру в контрольній групі були від 0,61±0,04 до 0,87±0,05, а в І-й його величина коливалась від 0,67±0,04 до 0,81±0,06 л/с. Акрофази і батифази збігались і визначались о 12 і 24 год. відповідно. Після проведеного лікування відбулось достовірне підвищення рівня VE75 в обох групах, хоча, якщо у хворих контрольної групи його величина досягла 0,79±0,05 л/с, що відповідало збільшенню на 15,6% від вихідної, то у хворих основної групи приріст був більш вираженим - 1,00±0,06 л/с і склав 33,3% від фонового значення.

Наведені дані свідчать, що у хворих, які отримували стандартну терапію, амплітуда коливань під впливом лікування виросла. Найбільш значне підвищення добової амплітуди фіксується для ОФВ1 (10,3%), VEmax (9,6%), VE50 (6,5%) і VE75 (14,7%). В групі хворих, які лікувались по методу хронотерапії, відбулися зворотні зміни - амплітуда коливань всіх досліджуваних показників (крім індексу Тіффно) знизилась порівняно з вихідною. Подібні відмінності в динаміці цього параметру добового ритму пояснюються тим, що в контрольній групі збільшились значення показників лише в денну фазу, тоді як в ранкові і вечірні години їх зміна була незначною, тобто збільшилась різниця між максимальними і мінімальними величинами. У хворих І групи, виявлено підвищення всіх погодинних значень, в результаті чого скоротився розрив між максимумами і мінімумами. Таким чином, дослідження добових ритмів показників бронхіальної прохідності, що було проведено у хворих хронічним обструктивним бронхітом, дозволило встановити: а) середньодобові значення ФЖЄЛ, ОФВ1, індексу Тіффно, VEmax, VE50 і VE75 характеризується низьким рівнем, який знаходиться в межах 24 - 55% необхідних величин; б) найбільше зниження показників бронхіальної прохідності реєструється