МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

іМ. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

Соколовська Олена Олексіївна

УДК 616.12-008.331.1:615.225.2:616-07+616.89

ПСИХОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ЕФЕКТИВНОСТІ АНТИГіПЕРТЕНЗИВНОї ТЕРАПІЇ

14.01.11 – Кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь - 2002

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Георгієвського МОЗ України

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент Легконогов Олександр Вікторович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, кафедра госпітальної терапії № 

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Кузнєцов Микола Степанович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії № ;

доктор медичних наук, професор Сєркова Валентина Костянтинівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії.

Провідна установа: Інститут кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України, м. Київ, відділ гіпертонічної хвороби.

Захист відбудеться “_15_”_-січня _2003 р. о _12_ годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

Автореферат розісланий “_13_”__грудня__2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради | А.Д. Сахалтуєв

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гіпертонічна хвороба (ГХ) є однією з провідних проблем сучасної кардіології у зв'язку із широкою поширеністю і частим роз-витком її в осіб працездатного віку. В Україні в 1999 р. показник поширеності артеріальної гіпертензії (АГ), за даними офіційної статистики, склав 15,9%, а за результатами епідеміологічних досліджень досягав 40-45% серед дорослого населення, що свідчить про недостатнє виявлення АГ [Москаленко В.Ф., Коваленко В.М., 2000]. У зв'язку з цим важливою та актуальною представля-ється своєчасна діагностика АГ, яка здійснюється, насамперед, за допомогою добового моніторування АТ (ДМАТ) [Сіренко Ю.М., Гранич В.М., 1999; Verdecchia2000]. Існує також і можливість гіпердіагностики АГ при так званій "гіпертен-зії білого халата", причини якої, а також психологічні особливості, що призво-дять до розвитку такого роду реакції, у даний час вивчені недостатньо [Munakataet al., 1998; LantelmeMilon2000].

Лікування АГ дозволяє істотно (на 20%) знизити смертність від серцево-судинних ускладнень, однак лише у чверті хворих на АГ вдається адекватно контролювати АТ [Рекомендації з лікування АГ, 1998; Burt V.I. et al., 1995]. Припинення антигіпертензивної терапії або нерегулярний прийом препаратів можуть призводити до підвищення АТ і наступного повернення показників внутрішньосерцевої гемодинаміки до вихідного рівня [Лерман О.Б. та співавт., 1997]. Відмовлення від лікування залежить від ставлення хворого до свого стану і визначається його психологічними рисами, що сприяють фор-муванню соматоформного фундаменту захворювання. Виходячи з цього, перс-пективною є можливість передбачати відмовлення хворих на ГХ від тривалої антигіпертен-зивної терапії в ранній термін з урахуванням їх психологічних особливостей.

Ефективність лікування АГ залежить від правильного підбору антигіпер-тензивних засобів, адекватного впливу на такі оборотні фактори ризику, як паління, гіподинамія, гіперхолесте-ринемія, цукровий діабет, і заходів, спрямо-ваних на покращення якості життя і психологічного статусу пацієнтів [ВООЗ, 1999; HanssonDahlof1990]. Це пов'язано, насамперед, з активною участю психологічних факторів у патогенезі і перебігу ГХ із формуванням характерного профілю особистості, а також їхнім впливом на прогноз захво-рювання і прихильність до антигіпертензивної терапії [Остроумова О.Д. та співавт., 2002; Carelset al., 1998; Kulkarniet al., 1998]. Пошук можливо-стей корекції психопатологічних змін під впливом антигіпертензивних засобів, які широко використовуються, таких, як інгібітори ангіотензинперетворюю-чого ферменту (ІАПФ), бета-блокатори і діуретики [Сіренко Ю.М., 2001; Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. 2001], набуває значення також через можливу появу небажаних побічних ефектів при додатковому призначенні хворим на ГХ психотропних препаратів [Roerig].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисерта-ційна робота виконана в рамках наукової теми "Нові підходи до діагностики і лікування серцево-судинних захворювань і синдромів ішемічного і некоронар-ного генезу" (номер державної реєстрації 0197U016139), яка розроблюється на кафедрі госпітальної терапії № Кримського державного медичного універси-тету ім. С.І.Георгієвського.

Мета дослідження: оптимізація лікування хворих на гіпертонічну хворобу з урахуванням динаміки психологічного статусу і психологічних предикторів ефективності антигіпертензивної терапії.

Задачі дослідження:

1. Провести порівняльний аналіз психологічного статусу хворих на гіпертонічну хворобу і здоровими особами та зіставити дані психологічного обстеження з результатами ДМАТ.

2. Виявити особливості особистості і показників ДМАТ у пацієнтів з "гіпертензією білого халата".

3. Визначити особливості добової динаміки АТ і характер психологіч-ного статусу хворих на гіпертонічну хворобу з реакцією "білого халата".

4. Проаналізувати антигіпертензивний ефект за даними ДМАТ і дина-міку психологічного статусу хворих на гіпертонічну хворобу протягом 12_тижневої терапії ІАПФ еналаприлом та в поєднанні його з гідрохлортіазидом іабо) атенололом.

5. Виявити психологічні особливості хворих на гіпертонічну хворобу в залежності від наступної ефективності антигіпертензивної терапії.

6. Установити особливості особистості хворих, що відмовилися від тривалого прийому антигіпертензивних засобів.

7. Проаналізувати ефективність безперервної антигіпертензивної терапії протягом 1_,5 років за даними ДМАТ, динаміки ехокардіографічних показників і психологічного статусу хворих на гіпертонічну хворобу.

Об'єкт дослідження – зміна показників ДМАТ і психологічний статус хворих на гіпертонічну хворобу на тлі антигіпертензивної терапії.

Предмет дослідження – оцінка ефективності антигіпертензивної терапії з урахуванням психологічного статусу і показників ДМАТ.

Методи дослідження – загальноклінічні, добове моніторування АТ, доплер-ехокардіографія, методи психологічного обстеження (MMPI у модифі-ка-ції Ф.Б.Березіна і тест реактивної та особистісної тривоги Спілбергера).

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше зіставлено показники психологічного статусу і ДМАТ хворих на ГХ із різним добовим ритмом і варіабельністю АТ. Визначено можливості корекції психопатологіч-них змін під впливом монотерапії еналаприлом і його застосу-вання з гідро-хлор-тіазидом і (або) атенололом. Установлено психологічні предиктори ефек-тивності антигіпертензивної терапії. Виявлено особливості осо-бистості хворих на ГХ, що відмовилися від тривалої антигіпертензивної тера-пії. Отри-мано нові дані про "гіпертензію білого халата" і реакцію "білого халата", про-ведено комплексну оцінку психологічного стану пацієнтів з даними феноменами.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані дані виявили більш виражені психологічні зміни в хворих на ГХ із недостатнім зниженням АТ вночі і нічною АГ, а також психологічні особливості, що призводять до неефективності наступної антигіпертензивної терапії і до відмови від постій-ного лікування. На основі результатів проведеного дослідження запропоно-вано включити метод психологічного тестування в план обстеження пацієнтів з підвищеним АТ для виключення "гіпертензії білого халата" і реакції "білого халата", а також хворих з важко коригованою гіпертензією і відсутністю ліку-вальної дисципліни. Продемонстро-вано можливість корекції психопатологіч-них порушень у процесі монотерапії еналаприлом і його поєднанням з гідро-хлортіазидом і (або) атенололом. Використання цих лікарських препаратів рекомендовано для терапії хворих на ГХ із невротичними рисами характеру.

Впровадження в практику. Результати дослідження впроваджені в Кримському клінічному кардіологічному диспансері, інфарктному відділенні 6_ї міської клінічної лікарні м.Сімферополя, кардіологічному відділенні 7_ї міської клінічної лікарні м.Сімферополя, поліклініці залізничної лікарні Крим-ського відділення Придніпровської залізниці. Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі госпітальної терапії № Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведені збір і клі-нічне обстеження хворих із застосуванням ДМАТ і методів психологічного тестування, лікування пацієнтів і контроль за ефективністю терапії, проаналі-зована наукова і патентна інформація з досліджуваної проблеми. Науковий аналіз і статистична обробка одержаних результатів виконані здобувачем самостійно. Автором у повному обсязі написані всі розділи дисертації і забез-печене впровадження результатів дослідження в клінічну практику.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації були апробовані на Об'єднаному пленумі кардіологів, ревматологів і кардіохірургів України за міжнародною участю "Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики, лікування" (Київ, 1999); VI Конгресі кардіологів України (Київ, 2000); науково-практичній конференції "Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми" (Київ, 2002).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 12 друкованих працях, в тому числі в 6 статтях у зареєстрованих ВАК України виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 179 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, розділів огляду літера-тури, матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків і практичних рекомендацій. Перелік використаної літератури включає 265 джерел. Робота проілюстрована 38 таблицями і 25 рисунками, яки займають у дисертації 40 сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. У дослідження були включені 154 паці-є-нта з підвищенням АТ за даними проведених у клініці повторних його вимі-рів. Середній вік обстежених склав 52,90,7 роки у віковому діапазоні 25-70 років (58 чоловіків і 96 жінок). Середні значення АТ при стандартному вимірі (казу-альний АТ) для систолічного і діастолічного АТ (відпо-відно САТ і ДАТ) склали відповідно 161,21,4 і 97,70,8 мм рт.ст. у діапазоні 140-220 і 80_ мм рт.ст. На початковому етапі обстеження у всіх хворих було діагнос-товано ГХ, в тому числі в 60 спостереженнях ГХ I стадії, 85 - II, 9 - III стадії. Контрольну групу склала 31 практично здорова особа у віці 51,52,4 року (12 чоловіків і 19 жінок).

Усім включеним у дослідження проводилися загальноклінічне обстеження, оцінка та аналіз клініко-анамнестичних даних, реєстрація електрокардіограми, дослідження картини судин очного дна, рентгенографія органів грудної клітки, допплер-ехокардіографія, загальні аналізи крові і сечі, визначення глюкози, калію і креатиніну сироватки крові. Вимірювання АТ стандартним способом проводилося після 10-хвилинного відпочинку тричі в положенні хворого сидячи з двохвилинними інтервалами на одній і тій же руці. Врахову-валося середнє значення 3-х вимірів АТ.

ДМАТ проводилося за допомогою апарата АВРМ-02/0 Meditech (Угорщина). Оцінювалися середні, максимальні і мінімальні значення САТ, ДАТ і пульсовий АТ (ПАТ), а також частота серцевих скорочень (ЧСС) у денний (6:00-23:00) і нічний (23:00-6:00) періоди; індекс часу (ІЧ) (гіпертонічне наванта-ження) як відсоток вимірів САТ і ДАТ, що перевищують граничні значення; індекс площі (ІП) гіпертензії – інтеграл залежності АТ від часу над граничними значеннями АТ; варіабельність (стандартне відхилення від середньої величини) САТ і ДАТ (відповідно ВарСАТ і ВарДАТ); добовий індекс (ДІ), інакше, ступінь нічного зниження АТ (різниця між середньоденними і середньонічними значен-нями АТ, виражена у відсотках до середньоденних показників). Подвійний добуток (ПД), що відображає навантаження на серцево-судинну систему в різні періоди доби, розраховувався за формулою: ПД=САТхЧСС/100.

АГ діагностувалася при граничних значеннях середньодобового АТ вище 130/80 мм рт.ст., середньоденного 140/90 мм рт.ст., середньонічного АТ - 120/70 мм рт.ст. Різниця між казуальним виміром АТ і середньодобовими показниками АТ, за даними ДМАТ, визначалася як клініко-амбулаторна різниця АТ. Особи з АТ вище 140/90 мм рт.ст. при вимірі стандартним способом і середньодобовими показниками АТ за даними ДМАТ, що не досягають 125/80 мм рт.ст., класифікувалися як мають "гіпертензію білого халата" (ГБХ) [ВООЗ, 1999]. Реакцію "білого халата" відзначали в хворих на ГХ із перевищенням середньодобових значень АТ, за даними ДМАТ, клінічних вимірів АТ більше ніж на 20/15 мм рт.ст.

127 хворих на ГХ у залежності від тяжкості АГ, стадії захворювання, на-явності і (або) адекватності попереднього лікування, супутніх захворювань були розділені на 3 групи. Пацієнтам 1-ї групи (33 особи) призначався еналаприлу малеат (едніт, Угорщина) у початковій дозі 5-10 мг/добу у залеж-ності від рівня АТ в 1 або 2 прийоми. За результатами контрольних вимірів АТ і ДМАТ при недостатній ефективності лікування доза еналаприлу збільшува-лася до 20_ мг/добу. Хворим 2_ї групи (49 осіб) еналаприл 5_ мг/добу призначався в поєднанні з гідрохлортіазидом (Україна) 12,5_25 мг/добу. Пацієнти 3_ї групи (45 осіб) приймали еналаприл 5_ мг/добу, гідрохлортіазид 12,5_ мг/добу та атенолол 25_мг/добу в 1-2 прийоми. Препарати призначалися з урахуванням циркадного ритму АТ за даними ДМАТ (Ольбинская Л.И. та співавт, 1998). Контроль за ефек-тивністю терапії здійснювався по динаміці клінічних проявів захворю-вання і даним ДМАТ через 4, 12 тижнів і 1_,5 року після включення хворих у дослідження.

Ультразвукове дослідження серця проводилося за загальноприйнятою методикою на апараті Esaote Biomedica Sim 5000 plus (Італія) [Шіллер Н., Осипов М.А., 1993; ACC/AHA Guidelines for the clinical application of echo1997]. Вимірювалися діаметр лівого передсердя (ДЛП) у діас-толу, кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний розміри (відповідно КДР і КСР) порожнини лівого шлуночка (ЛШ), товщина міокарда задньої стінки (ТЗС) ЛШ, товщина міокарда міжшлуночкової перегородки (ТМШП), діаметр пра-вого шлуночка у діастолу. Розраховувалися кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний об'єм (КДО і КСО) ЛШ, фракція викиду ЛШ, показник p (спів-відношення сумарної товщини стінок ЛШ до його КДР). Маса міокарда (ММ) ЛШ обчислювалася за модифікованою формулою R.Devereux [Devereux R.B.al., 1986; De Simone G. et al., 1998]: ММ ЛШ=0,80х{1,04х[(ТМЖП+КДР+ТЗС ЛЖ)3–(КДР)3]}+0,6. Індекси КДО, КСО, ММ ЛШ (відповідно ІКДО, ІКСО, ІММ ЛШ) розраховували як відно-шення відповідних показників до площі поверхні тіла.

Психологічне обстеження пацієнтів з використанням варіанта тесту MMPI у модифікації Ф.Б.Березина (1976) та адаптованої шкали самооцінки реактивної та особистісної тривоги Спілбергера проводилося перед включенням у дослідження, на тлі терапії через 12 тижнів і через 1_,5 роки.

Опитник MMPI, що містить набір з 377 тверджень, включає 3 оцінні (L, F і K) і 10 клінічних шкал. Шкала L дозволяє виявити тенденцію досліджуваного проявити себе в найбільш вигідному світлі, F указує на перекручування результатів дослідження, можливо, з метою привернення уваги до наявних утруднень і конфліктів, шкала K використовується для корекції надмірної замкнутості чи відкритості. За допомогою 10 клінічних шкал оцінюються іпохондричні (1-а шкала), тривожно-депресивні (2-а), істероїдні (3-я), параноя-льні (6-а), психастенічні (7-а), шизоїдні (8-а), гіпоманіакальні тенденції (9-а), рівень соціальної адаптації (4-а), вираженість чоловічих і жіночих рис харак-теру (5-а), ступінь екстра- та інтраверсії (0-а шкала). Результат MMPI 70 Т_балів вважається верхньою межею норми. Графічне вираження оцінок кожної з досліджуваних тенденцій складає профіль особистості.

Тест Спілбергера, що складається з 40 суджень і 4-х варіантів відповіді на них, використовується для визначення рівня реактивної (у даний момент) і особистісної тривожності [Альманах психологических тестов.-М.:КСП,1995]. Результати оцінюються в такий спосіб: до 35 – низька тривожність, 36_– помірна, 46 і більше – висока тривожність.

Для статистичної обробки одержаних даних використовувалися методи варіаційної статистики на основі програмного пакета Statistica 5.0 for Windows. Порівняльний статистичний аналіз розходжень між сукупностями ознак про-водився з використанням непарного (для незалежних варіант) і парного (для зв'язаних даних) t-критерію Ст'юдента. Дослідження взаємозв'язків між ознаками здійснювалося за допомогою методів кореляційного і регресійного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. Дані ДМАТ підтвердили наявність АГ у 127 пацієнтів (середній вік 53,30,8 роки) з 154 обстежених, що склало 82,5%, в тому числі 47 чоловіків (середній вік 54,21,3 роки) і 80 жінок (середній вік 52,81,0 року). При цьому м'яка, помірна і тяжка АГ виявлені відповідно в 51, 44 і 32 випадках. У 33 пацієнтів діагностовано I стадію АГ, у 85 – II, у 9 хворих – III стадію. Середньодобові показники САТ і ДАТ у групі пацієнтів із ГХ склали відповідно 150,01,5 мм рт.ст. і 88,01,0 мм рт.ст., у здорових осіб (контрольна група) – 116,91,2 мм рт.ст. і 71,41,50 мм рт.ст. Хворі на ГХ, у порівнянні зі здоровими особами, характеризувалися, поряд з підвищенням середніх значень АТ в усі періоди реєстрації (доба, день і ніч) за даними ДМАТ, більш високими середніми показниками ІЧ і ІП АТ, а також варіабельності АТ, що у більшій мірі вважаються факторами ризику серцево-судинних ускладнень АГ [Леонова М.В. та співавт., 1997; White W.B. et al., 1989; Fratolla A. et al., 1993]. Середні показники ЧСС хворих на ГХ і здорових осіб істотно не розрізнялися, проте, ПД, що відображає навантаження на серцево-судинну систему [Комаров Ф.И. та співавт., 2001; Lund-Johansen1999], у хворих на ГХ виявився достовірно вищим.

При аналізі добового профілю АТ у здорових переважали особи з норма-льним нічним зниженням АТ (більше 80% dippers), тоді як у більшості випад-ків ГХ відзначалися порушення добового ритму АТ – значна частина пацієнтів (45,7%) характеризувалася недостатнім нічним зниженням АТ (non-dippers).

Ступінь нічного зниження САТ і ДАТ корелював з показниками варіабельності САТ (r відповідно 0,48 і 0,43; p<0,001) і ДАТ (r відповідно 0,53 і 0,58; p<0,001). При цьому пацієнти із ДІ АТ понад 10% характеризувалися достовірно більш високими значеннями добової і денної варіабельності САТ, ДАТ і ЧСС, у той час як середньодобові значення і ІП САТ, середні показники пульсового АТ, ІЧ і ІП АТ в нічний час були вище у пацієнтів із ДІ АТ менше 10%. Варіабельність АТ в нічні години не залежала від ДІ АТ. Підвищена варіабельність АТ в хворих з нормальним чи надмірним нічним зниженням АТ може бути пов'язана з порушенням механізмів регуляції АТ, які призводять до значних його коливань протягом доби.

Тяжкість захворювання визначалася як показниками ДМАТ, так і значен-нями казуального САТ і ДАТ. При більш тяжкому перебігу АГ розходження між показниками ДМАТ і казуальними вимірами АТ нівелювалися, про що свідчить негативна кореляція між ступенем тяжкості АГ, з одного боку, і клініко-амбулаторною різницею ДАТ, з іншого (r = _,29, p<0,05).

Вираженість нічного зниження АТ не залежала від ступеня тяжкості і стадії АГ. Добовий профіль АТ визначається механізмами регуляції АТ протягом доби, забезпечуваними центральною нервовою системою, серцем, судинами, нейрогуморальними факторами [Гончарук В.Д., Баюс Р.М., 2000; Мищенко Л.А., Свищенко Е.П., 2002; Schankert H. et al.,1996]. Можливо, особливості цих регуляторних механізмів є індивідуальними і не пов'язані з прогресуванням захворювання.

У хворих на ГХ, у порівнянні зі здоровими особами, відзначалися більш високі середні значення ДЛП, ТЗС ЛШ, ТМШП, ММ, ІММ ЛШ і ?р за даними ехокардіографії. Пацієнти з ГХ із підвищеною добовою варіабельністю САТ, в порівнянні з хворими з нормальною варіабельністю САТ, відрізнялися більш високими показниками ТЗС і ІММ ЛШ, що характеризують вираженість гіпертрофії ЛШ. Пацієнти з підвищеною добовою варіабельністю ДАТ характеризувалися достовірно більш високими значеннями ДЛП. Таким чином, прогресування гіпертрофії ЛШ може бути пов'язане з підвищеною варіабельністю САТ, тоді як дилатація лівого передсердя і, можливо, перевага діастолічної дисфункції міокарда відзначалася в хворих з підвищенням варіабельності ДАТ.

Результати проведеного кореляційного аналізу продемонстрували досто-вірний зв'язок між більшістю параметрів структурно-функціонального стану серця і показниками ДМАТ. Так, ДЛП хворих на ГХ корелював із середньо-добовими і денними показниками САТ, максимальним і мінімальним САТ, ІЧ та ІП САТ, ДАТ, варіабельністю ДАТ, ІП ДАТ, а також максимальним нічним САТ, ІКДО ЛШ – з максимальним нічним САТ, ТЗС ЛШ і ТМШП, ІММ ЛШ, ?р – з більшістю показників, що характеризують САТ і ДАТ в усі періоди доби, за винятком варіабельності АТ і ступеня нічного зниження АТ.

При оцінці психологічного статусу хворі на ГХ характеризувалися більш високими, в порівнянні зі здоровими особами, показниками 1_ї шкали (відповідно 66,00,8 проти 51,52,1 Т_балів; p<0,001), 2_ї (57,60,9 проти 50,91,4 Т-балів; p<0,01), 3_ї (60,00,9 проти 49,11,7 Т_балів; p<0,001), 6_ї (57,01,0 проти 46,51,9 Т-балів; p<0,001), 7_ї (58,20,9 проти 48,32,1 Т_балів; p<0,001), 8_ї (60,11,1 проти 47,41,9 Т-балів; p<0,001) і F шкал (56,20,9 проти 46,21,6 Т_балів; p<0,001), що свідчить виражену дисгармонічність психологічного стану, підвищений рівень невротиза-ції з вираженою тривогою, іпохондричністю, зниженим фоном настрою, психастенічністю, ригідністю тривожного афекту. Хворі намага-ються привернути до себе увагу, схильні до демонстрації тяжкості стану, своєї безпорадності. Відхід із зовнішнього середовища у внутрішній світ, підозрі-лість, ворожість до навколишнього утруднюють соціально-психологічну адаптацію.

Результати, одержані за допомогою тесту Спілбергера, продемонстрували в пацієнтів із ГХ, у порівнянні зі здоровими особами, більш високі показники реактивної (42,51,1 проти 30,81,1 балів; p<0,001) та особистісної тривоги (44,71,0 проти 31,01,0 бала; p<0,001); середній рівень тривожності хворих на ГХ розцінений як помірний (у контрольній групі – низький). Підвищення осо-бистісної тривожності виражалося в стані підвищеного занепокоєння в різних ситуаціях, розцінюваних людиною як загрозливі. Підвищення реактивної три-воги може бути пов'язано з наявністю таких психотравмуючих факторів, як страх перед ускладненнями АГ (інсультом, інфарктом), можливою інвалідністю.

Частина осіб з вираженими змінами психологічного профілю (рівень однієї чи декількох шкал більше 70 Т-балів) серед хворих на ГХ виявилася значно вище, ніж серед здорових обстежуваних (59,8% проти 16,7%; p<0,001).

Хворі з підвищеною середньодобовою варіабельністю САТ характеризу-валися більш вираженими іпохондричними розладами (1-а шкала MMPI), у пацієнтів з підвищеною денною варіабельністю САТ відзначався підйом за шкалами невротичної тріади (1_а, 2_а і 3_я шкали), що відображає тривожно-депресивні, іпохондричні та істероїдні розлади. При підвищеній нічній варіа-бельності САТ виявилися більш високими показники 7_ї шкали MMPI, що свідчить про перевагу психастенічних тенденцій.

Профіль особистості хворих із ДІ АТ менше 10% (non-dippers і night-peakers) характеризувався більш високими показниками 6-ї, 7-ї та 8-ї шкал MMPI, у порівнянні з пацієнтами, в яких ДІ АТ перевищував 10% (dippers і over-dippers). Таким чином, для хворих з недостатнім зниженням АТ в нічний час і нічною АГ характерні більш виражена емоційна ригідність, схильність до постійних сумнівів, замкнутість, підозрілість.

При порівняльному вивченні результатів психологічного тестування встановлено, що пацієнти з ГХ II стадії характеризувалися більш високими показниками 1_ї, 2_ї, 7_ї, 8_ї, і меншими – 9_ї шкали, яки відображають закло-потаність станом свого здоров'я, підвищену тривожність, замкнутість, зни-ження настрою, схильність до виникнення сумнівів, у порівнянні з пацієнтами з ГХ I стадії. Хворі на ГХ III стадії, навпроти, відрізнялися більш низькими показниками 1_ї, 2_ї, 3_ї, 6_ї, 8_ї і F шкал MMPI у порівнянні з пацієнтами з ГХ II стадії, а також значеннями 3_ї, 9_ї і F шкал, у порівнянні з хворими на ГХ I стадії. Таким чином, у хворих з III стадією ГХ зниження настрою, актив-ності і віри в успішний результат терапії стає більш вираженим, у той же час змен-шуються замкнутість і афективна ригідність пацієнтів. Оскільки іпохонд-рич-ність і схильність до витиснення тривоги в хворих на ГХ III стадії ви-явилися менш вираженими, то тривожність набуває більш невизначеної спрямованості.

Одержані при ДМАТ середні значення АТ були нижче АТ, вимірюваного стандартним способом, при цьому середня клініко-амбулаторна різниця АТ серед пацієнтів з підвищеним казуальним АТ склала в середньому 17,50,9/13,10,7 мм рт.ст. У 17,5 % пацієнтів (19,0% серед чоловіків і 16,7% - серед жінок; p>0,05) було діагностовано ГБХ. Показники ДМАТ і структурно-функціонального стану серця в осіб із ГБХ вірогідно не відрізнялися від аналогічних показників здорових осіб.

За результатами тесту MMPI пацієнти з ГБХ характеризувалися дисгар-мо-нічністю профілю особистості та, у порівнянні з контрольною групою, вірогі-дно більш високими показниками 1_ї, 3_ї, 7_ї і F шкал (відповідно 63,91,5, 64,51,5, 61,81,6, 59,71,3 Т_балів проти 51,52,1, 49,11,7, 48,32,1, 46,21,6 Т_балів; p у всіх випадках <0,001), які відображають вираженість іпохондрич-них, істероїдних і психастенічних рис, а також рівнями реактив-ної та особисті-сної тривожності за даними тесту Спілбергера (40,71,7 проти 30,81,1 балів і 42,22,4 проти 31,01,0 балів; p в обох випадках <0,001). Це характеризує пацієнтів із ГБХ як осіб з підвищеною тривожною фіксацією на своєму сома-тич-ному стані, недовірливих; прагнення привернути до себе увагу призводить до формування демонстративного поводження. Таким чином підтверджується припущення, що ГБХ по суті не специфічна реакція, а прояв загальної підви-щеної реактивності організму на стресові впливи [Lantelme P. et al., 1997].

У порівнянні з хворими на ГХ, у пацієнтів із ГБХ виявлені відносно більш високі показники 3_ї шкали, що відповідає вираженості істероїдних рис, і низькі значення 2_ї, 6_ї і 8_ї і L шкал MMPI, що пов'язано з більш значимим зниженням настрою, ригідністю, замкнутістю і, можливо, ворожістю до навколишнього в хворих на ГХ.

У 32,3% хворих на ГХ відзначалася реакція "білого халата". За віком, тривалістю захворювання, показниками ДМАТ вони не відрізнялися від хворих на ГХ без даної реакції. Середня клініко-амбулаторна різниця САТ і ДАТ склала відповідно 23,90,9 мм рт.ст. і 16,51,0 мм рт.ст.

За даними психологічного тестування, хворі з реакцією "білого халата", на відміну від пацієнтів із ГХ, які не виявляють дану реакцію, характеризува-лися більш високими показниками 1_ї (відповідно 69,51,4 проти 64,30,9 Т_балів; p<0,01), 2_ї (60,91,5 проти 56,01,0 Т_балів; p<0,05), 3_ї (64,31,6 проти 57,91,1 Т_балів; p<0,01) і 7_ї (61,71,6 проти 56,61,1 Т_балів; p<0,05) шкал MMPI, а також реактивної й особистісної тривоги (відповідно 46,02,2 проти 40,41,1 і 48,31,9 проти 43,01,1 балів; p в обох випадках <0,05). Таким чином, реакція "білого халата" зустрічається в пацієнтів з високим рівнем три-вожності та іпохондричної настроєності, схильністю до демонстрації тяжкості стану.

Результати довгострокової антигіпертензивної терапії, простежені в 67 хворих на ГХ, продемонстрували, що ефективність лікування зростає зі збіль-шенням його тривалості. Так, якщо на тлі проведеної терапії через 4 тижні зниження АТ відзначалося в 64,2% пацієнтів, то через 12 тижнів антигіпертен-зивний ефект був досягнутий у 70,2% спостережень, і через 1_,5 роки – у 87,0% хворих на ГХ. При цьому переносимість препаратів можна розцінювати як гарну (тільки в 2-х випадках потрібна була відміна еналаприлу). Нормаліза-ція АТ відзначена в 35,8% випадків через 1 місяць, у 50,7% - через 3 місяці та у 65,2% - через 1-1,5 роки антигіпертензивного лікування.

Через 4 тижні терапії достовірно знизилася більшість показників ДМАТ - як середні значення АТ, так і ІЧ АТ, ІП АТ і ПД, за виключенням варіабельністі АТ (табл. 1). До 12 тижнів відбулося більш виражене зниження показників ДМАТ в усі періоди доби, вірогідно знизилися варіабельність ДАТ вночі і ПАТ у денний час. Так, середньодобові показники САТ і ДАТ знизилися відповідно на 11,6% і 10,9% через 4 тижні і на 14,7% і 14,4% через 12 тижнів, середньоденні – на 10,7% і 9,5% через 4 тижні і на 13,4% і 13,2% через 12 тижнів, середньонічні – на 13,7% і 14,4 % через 4 тижні і на 17,5% і 17,7% через 12 тижнів безперервної антигіпертензивної терапії. Відзначалася тенденція до нормалізації добового ритму АТ: через 12 тижнів поряд з достовірним підвищенням ДІ САТ і ДІ ДАТ зросло число пацієнтів з нормальним добовим ритмом АТ (dippers), що стали переважати серед хворих на ГХ (58,2%), і зменшилося число осіб з патологічним профілем АТ (non-dippers - 28,4% і over-dippers - 6,0%).

Аналіз змін показників ДМАТ у залежності від стадії і ступеня тяжкості АГ показав відсутність істотних розходжень ефективності антигіпертензивної терапії серед хворих на ГХ I, II і III стадій і більш повільне досягнення ефекту в хворих на м'яку АГ, хоча до закінчення 3 місяців від початку терапії ефективність лікування при всіх ступенях тяжкості АГ істотно не розрізнялася.

При тривалому лікуванні АГ протягом 1_,5 років антигіпертензивний ефект був досягнутий у 87,0% спостережень. Ефективна терапія супроводжу-валася достовірним зниженням САТ, ДАТ і ПАТ (їх середніх, максимальних і мінімальних значень, ІЧ АТ і ІП АТ) і ПД в усі періоди реєстрації. Показники варіабельності АТ і ЧСС істотно не змінилися. За 1_,5 року не спостерігалося прогресування структурно-функціональних змін серця. У групі порівняння, що склали 9 хворих, яки протягом 1_,5 року нерегулярно приймали антигіпер-тензивні засоби, просліджувалася тенденція до підвищення показників ДМАТ з достовірним підвищенням варіабельності ДАТ.

Таблиця 1

Зміни показників ДМАТ (Mm) на тлі ефективної антигіпертензивної терапії протягом 12 тижнів

Показники | До лікування | Через 4 тижні | Через 12 тижнів | р1-2 | р1-3 | р2-3

Середньодобові показники | САТ, мм рт.ст. | 156,53,4 | 138,33,2 | 133,52,8 | <0,001 | <0,001 | >0,05

САТmax, мм рт.ст. | 199,44,7 | 183,44,4 | 172,83,5 | <0,001 | <0,001 | <0,05

САТmin, мм рт.ст. | 123,53,3 | 106,82,9 | 103,52,5 | <0,001 | <0,001 | >0,05

ВарСАТ, мм рт.ст. | 16,20,7 | 17,00,9 | 15,10,5 | >0,05 | >0,05 | <0,05

ДІ САТ, % | 6,11,5 | 9,11,5 | 10,41,1 | <0,05 | <0,01 | >0,05

ІЧ САТ, % | 80,04,1 | 49,95,6 | 38,64,9 | <0,001 | <0,001 | >0,05

ІП САТ, мм рт.ст.•ч | 594,772,2 | 284,753,5 | 202,949,2 | <0,001 | <0,001 | >0,05

ДАТ, мм рт.ст. | 93,52,1 | 83,32,1 | 80,01,6 | <0,001 | <0,001 | >0,05

ДАТmax, мм рт.ст. | 122,52,7 | 117,23,0 | 107,92,0 | <0,05 | <0,05 | <0,01

ДАТmin, мм рт.ст. | 68,72,1 | 58,22,1 | 56,81,5 | <0,001 | <0,001 | >0,05

ВарДАТ, мм рт.ст. | 11,70,5 | 13,00,6 | 11,20,4 | <0,05 | >0,05 | <0,01

ДІ ДАТ, % | 9,51,6 | 14,01,6 | 13,91,3 | <0,05 | <0,05 | >0,05

ІЧ ДАТ, % | 66,25,5 | 39,05,2 | 27,24,4 | <0,001 | <0,001 | <0,05

ІП ДАТ, мм рт.ст.•ч | 247,730,7 | 123,422,8 | 70,718,1 | <0,001 | <0,001 | <0,05

ПАТ, мм рт.ст. | 63,02,3 | 55,01,9 | 53,61,9 | <0,001 | <0,001 | >0,05

Середньоденні показники | САТ, мм рт.ст. | 159,63,5 | 142,63,2 | 138,22,7 | <0,001 | <0,001 | >0,05

САТmax, мм рт.ст. | 199,34,6 | 183,44,4 | 172,53,5 | <0,001 | <0,001 | <0,05

САТmin, мм рт.ст. | 129,13,1 | 110,02,8 | 108,72,3 | <0,001 | <0,001 | >0,05

ВарСАТ, мм рт.ст. | 15,40,6 | 16,50,9 | 14,10,5 | >0,05 | >0,05 | <0,01

ІЧ САТ, % | 77,15,0 | 46,15,7 | 37,44,7 | <0,001 | <0,001 | >0,05

ІП САТ, мм рт.ст.•ч | 537,669,5 | 258,755,5 | 182,645,4 | <0,001 | <0,001 | >0,05

ДАТ, мм рт.ст. | 96,52,2 | 87,32,0 | 83,81,5 | <0,001 | <0,001 | >0,05

ДАТmax, мм рт.ст. | 122,42,7 | 116,92,9 | 107,92,0 | <0,05 | <0,001 | <0,01

ДАТmin, мм рт.ст. | 72,22,3 | 61,41,8 | 60,91,5 | <0,001 | <0,001 | >0,05

ВарДАТ, мм рт.ст. | 10,90,4 | 12,40,6 | 10,30,4 | <0,05 | >0,05 | <0,01

ІЧ ДАТ, % | 67,45,4 | 39,45,2 | 28,74,3 | <0,001 | <0,001 | >0,05

ІП ДАТ, мм рт.ст.•ч | 250,231,6 | 132,825,7 | 73,718,6 | <0,001 | <0,001 | <0,01

ПАТ, мм рт.ст. | 63,12,3 | 55,32,0 | 54,31,9 | <0,001 | <0,001 | >0,05

Середньонічні показники | САТ, мм рт.ст. | 149,43,9 | 128,93,6 | 123,23,3 | <0,001 | <0,001 | >0,05

САТmax, мм рт.ст. | 173,04,5 | 153,94,1 | 143,94,2 | <0,001 | <0,001 | <0,05

САТmin, мм рт.ст. | 129,43,9 | 111,13,2 | 106,22,8 | <0,001 | <0,001 | >0,05

ВарСАТ, мм рт.ст. | 12,60,7 | 12,40,6 | 11,10,7 | <0,05 | <0,05 | >0,05

ІЧ САТ, % | 86,53,7 | 60,06,7 | 42,26,1 | <0,001 | <0,001 | <0,05

ІП САТ, мм рт.ст.•ч | 728,988,7 | 347,163,8 | 249,160,7 | <0,001 | <0,001 | >0,05

ДАТ, мм рт.ст. | 86,92,3 | 74,42,5 | 71,51,8 | <0,001 | <0,001 | >0,05

ДАТmax, мм рт.ст. | 102,62,8 | 91,23,0 | 86,12,2 | <0,001 | <0,001 | >0,05

ДАТmin, мм рт.ст. | 72,92,2 | 61,32,5 | 58,01,6 | <0,001 | <0,001 | >0,05

ВарДАТ, мм рт.ст. | 8,90,6 | 8,90,5 | 8,30,4 | >0,05 | >0,05 | >0,05

ІЧ ДАТ, % | 64,26,3 | 37,76,3 | 24,85,3 | <0,001 | <0,001 | <0,05

ІП ДАТ, мм рт.ст.•ч | 251,238,8 | 104,423,0 | 64,919,0 | <0,001 | <0,001 | >0,05

ПАТ, мм рт.ст. | 62,92,5 | 66,611,8 | 51,81,9 | >0,05 | <0,001 | >0,05

Примітка. p1_ – достовірність розходжень показників хворих на ГХ через 4 тижні і до лікування, p1_ – через 12 тижнів і до лікування, p2_ – через 4 і 12 тижнів.

Антигіпертензивна ефективність залежно від терапії значно не відрізня-лася, достигнув у 1-ї групі хворих – 68,7%, у 2-ї – 70,4%, у 3-ї – 70,8% через 12 тижнів терапії. Незважаючи на те, що ЧСС під впливом бета-адреноблокатора атенололу знизилась, наявність помірної брадикардії лише в декількох випад-ках потребувала зниження дози атенололу.

У проведеному дослідженні вивчалися предиктори ефективності антигі-пертензивної терапії. У хворих з наступним незадовільним результатом моно-терапії ена-лаприлом (1-а група) відзначалися більш високі показники варіабе-льності САТ (відповідно 18,42,2 проти 14,20,8 мм рт.ст; p<0,05) і варіабель-ності ДАТ (12,80,8 проти 9,90,7 мм рт.ст; p<0,05) у денний час; у пацієнтів, що при-ймали комбіновані режими терапії (2-а і 3-я групи) характерних рис результа-тів ДМАТ не відзначено. Вік і давність захворювання в хворих порів-нюваних груп достовірно не розрізнялися.

Вихідний психологічний статус хворих, у яких 3_місячна терапія вияви-лася неефективною, характеризувався більш низькими показниками 9-ї шкали MMPI (43,35,2 проти 59,71,7 Т_балів; p<0,01), і високими – 0-ї шкали (63,061,6 проти 47,02,2 Т_балів; p<0,01), що свідчить про більш низький рівень активності та оптимізму, недостатню віру в успішний результат ліку-вання, труднощах при міжособистісном спілкуванні, зокрема, у встановленні контакту з лікарем, ніж у пацієнтів з досягнутим антигіпертензивним ефектом. При аналізі психологічного стану хворих на ГХ із відсутністю антигіпертензи-вного ефекту в залежності від застосованих препаратів, у всіх 3-х групах ви-значено підвищення значень 0_ї шкали (шкала інтраверсії). У 1_й групі також відзначені більш низькі вихідні рівні 9_ї шкали, що свідчить про поєднання підвищеної інтравертованості зі зниженням активності і песимізмом. У 3_й групі більш високі показники 0_ї шкали поєднувалися з підвищеними рівнями 1_ї шкали та особистісної тривоги, що вказує на обмеження сфери спілкування, пов'язане з відчуттям соматичного неблагополуччя і підвищенням тривожності.

Необхідність тривалого прийому антигіпертензивних лікарських засобів з можливою появою побічних ефектів може призводити до погіршення якості життя пацієнтів і зменшення прихильності до терапії [Callender J.S., 1988; Huggins C.E., 2002]. На тлі проведеної 12-тижневої терапії психологічний стан пацієнтів покращився у 85,1% спостережень, що виражалося в зниженні пока-зників 1_ї, 2_ї, 6_ї, 7_ї, 8_ї і 0_ї шкал MMPI, а також рівня реактивної та особис-тісної тривоги за даними тесту Спілбергера (табл. ). Одержані дані вказують на зменшення вираженості невротичних рис осо-бистості хворих на ГХ, зок-рема, тривожності, схильності до виникнення хво-робливих сумнівів, "дратів-ливої слабкості", іпохондричної фіксації, ригідності афекту, покращився настрій хворих. Одночасно відбулося зменшення замкну-тості, підозрілості пацієнтів, підвищення активності та оптимістичності. Усі ці зміни свідчать про покращення загального самопочут-тя хворих, підвищення їх працездатності і соціально-психологічної адаптації.

У 1-й і 2-й групах достовірне покращення психологічного профілю від-значено за 1_ю, 2_ю, 7_ю шкалами MMPI, що відображають вираженість іпохо-ндричної, тривожно-депресивної і психастенічної симптоматики. Більш помі-тна динаміка психологічного статусу спостерігалася при лікуванні еналапри-лом у поєднанні з гідрохлортіазидом і атенололом (3_я група хворих на ГХ) – зниження показників 1-ї, 2-ї, 6_ї, 7-ї, 8-ї і 0-ї шкал. Зниження рівня реактивної та особистісної тривоги відмічено у всіх групах.

Достовірне ослаблення іпохондричних, тривожно-депресивних і психастенічних розладів (1_я, 2_я і 7_я шкали) спостерігалося як у хворих з ефективною антигіпертензивною терапією, так і в пацієнтів з відсутністю адекватного зниження АТ (табл. 2). Зменшення афективної ригідності, аутичності і пов'язане з цим покращення міжособистісного спілкування (6_а, 8_а і 0_а шкали) спостерігалося тільки серед осіб, терапія яких була ефективною. При цьому покращення психологічного стану відмічено в 93,6% випадках ефективної терапії та в 65,0% - неефективного лікування (p<0,01).

Таблиця 2

Динаміка показників психологічного статусу хворих на ГХ за даними MMPI (у Т_балах) і тесту Спілбергера (у балах) на тлі антигіпертензивного лікування протягом 12 тижнів (Mm)

Шкали | Всі хворі (n=67) | На тлі ефективного лікування (n=47) | На тлі неефективної терапії (n=20)

До 

лікування | Через 

12 тижнів | До 

лікування | Через 

12 тижнів | До 

лікування | Через 

12 тижнів

L | 48,80,9 | 48,51,0 | 48,21,1 | 47,71,2 | 49,62,1 | 50,51,9

F | 56,61,3 | 56,81,3 | 57,81,6 | 57,01,5 | 56,32,6 | 56,32,5

K | 51,91,0 | 50,81,1 | 51,81,3 | 50,61,4 | 52,31,9 | 51,11,7

1 | 65,91,0 | 60,71,3*** | 65,71,3 | 59,91,4*** | 67,92,5 | 62,82,7*

2 | 55,51,3 | 51,21,3*** | 55,01,6 | 50,41,5*** | 57,13,1 | 53,12,8*

3 | 58,11,2 | 57,31,4 | 58,41,7 | 57,31,7 | 57,52,2 | 57,52,6

4 | 51,71,0 | 51,51,2 | 51,51,3 | 50,91,3 | 53,72,5 | 53,12,6

5 | 44,90,6 | 45,71,0 | 45,10,8 | 45,51,1 | 44,70,8 | 46,12,1

6 | 56,51,6 | 53,21,4** | 57,12,1 | 53,11,8** | 55,51,8 | 53,42,1

7 | 57,11,3 | 51,91,4*** | 57,21,6 | 52,11,6*** | 59,12,5 | 51,42,9*

8 | 58,01,6 | 55,01,5** | 58,72,0 | 55,91,9** | 58,23,0 | 52,92,4

9 | 53,71,4 | 54,01,3 | 56,01,7 | 55,51,6 | 48,12,1 | 50,21,9

0 | 54,01,5 | 50,32,0** | 49,51,0 | 46,11,6* | 62,61,8 | 58,13,9

РТ | 41,91,8 | 36,81,5*** | 42,92,6 | 36,61,7*** | 40,41,3 | 37,61,8*

ОТ | 45,01,5 | 39,51,5*** | 45,02,0 | 37,91,3*** | 48,01,2 | 44,62,1*

Примітка. L, F, K, 1-0 – шкали MMPI, РТ – реактивна тривога, ОТ – особистісна тривога. * -