Таким чином, зниження тривоги, зменшення вираженості психастенічних та іпохондричних розладів, покращення настрою, очевидно, відзначаються незалежно від досягнутого антигіпертензивного ефекту і пов'язані з контролем АТ при одно- і дворазовому протягом доби прийомі препаратів, поодинокими побічними явищами, а також впливом еналаприлу та атенололу на центральну нервову систему. Експериментальні дослідження продемонстрували, що ангіотензинперетворюючий фермент руйнує лей- і мет-енкефаліни [Erdos E.G. et al., 1978; Skidgelet al., 1987; Deddish P.A et al., 1997]. Показано зниження метаболізму опіоїдних пептидів завдяки блокуванню розщеплення енкефалінів і пролонгуванню їхніх ефектів під дією ІАПФ [ Калинская Л.Н., Кононенко В.Я., 1996; Hiranuma T. et al.; 1998]. Крім того, ІАПФ знижують активність симпатоадреналової системи [Morioka S. et al., 1983; Polonia J.J. et al., 1988], що знижує рівень тривоги [Березін Ф.Б. та співавт., 1976]. Установлено паралелізм між вираженістю симпатикотонії і наростанням невротичних розладів [Волков В.С. та співавт., 1998]. Одним із можливих механізмів покращення психологічного стану вважається підсилення кровопостачання головного мозку за рахунок підвищення синтезу оксиду азоту під дією ІАПФ [Govantes C., Marin J., 1996].

Сукупне застосування з гідрохлортіазидом, монотерапія яким може погіршувати психологічний статус [Маношкіна Е.М. та співавт., 1993; Coelho A.M. et al., 1997], не зменшує позитивний пси-хологічний вплив еналаприлу. Комбінація з гідрохлортіа-зидом і атенололом підсилює сприятливий вплив на психологічний профіль пацієнтів завдяки вираженому зниженню АТ і більш значи-мому зниженню симпатичного тонусу під впливом бета-блокатора.

Аналізуючи динаміку психологічного статусу хворих на ГХ, що безпере-рвно лікувалися протягом 1_,5 років, ми відзначили позитивні зміни психоло-гічного стану в усіх спостереженнях. Поряд зі значним зниженням показників 1_ї, 2_ї, 6_ї, 7_ї, 8_ї шкал, реактивної та особистісної тривоги, що спостеріга-ється через 12 тижнів терапії, відбулося зниження також рівня 3_ї шкали, яка відображає вираженість істероїдних проявів. Психологічний статус пацієнтів, що перервали антигіпертензивну терапію, через 1_,5 роки достовірно не змінився.

Із первинно включених у дослідження 127 хворих на ГХ 26 пацієнтів (20,5%) припинили регулярний прийом лікарських препаратів у термін до 1 місяця. Встановлено, що вони були молодше пацієнтів, прихильних до антигіпертензивної терапії (середній вік відповідно 49,62,0 проти 54,40,9 років; p<0,05), характеризувалися більш низькими вихідними казуальним САТ і такими показниками ДМАТ, як ІЧ ДАТ, середніми нічними САТ, ІЧ і ІП АТ. Виявлено більш високі, в порівнянні з пацієнтами, які безперервно лікувалися протягом 3-х місяців, значення 4_ї (60,02,0 проти 50,60,8 T-балів; p<0,001) і 8_ї шкал MMPI (65,51,8 проти 58,71,3 T-балів; p<0,05). Це характеризує хворих, схильних до відмови від тривалої антигіпертензивної терапії, як осіб з більш вираженою аутичністю, небажанням дотримуватись загальноприйнятих норм, непослідовністю поводження, ворожістю, що утруднює міжособистісне спілкування і соціально-психологічну адаптацію. Ймовірно, ці особливості, визначаючи відношення до хвороби і лікування, є перешкодою до адекватного співробітництва.

ВИСНОВКИ

У дисертації приводиться теоретичне узагальнення та обґрунтовується новий підхід до діагностики і диференційної діагностики артеріальної гіпертензії і "гіпертензії білого халата" з урахуванням результатів добового моніторування АТ і психологічного тестування. Продемонстровано можли-вість покращення психологічного статусу хворих на гіпертонічну хворобу на тлі тривалої безперервної антигіпертензивної терапії.

1. Психологічний статус хворих на гіпертонічну хворобу характеризується дисгармонічністю особистісного профілю з підвищеним рівнем невротичних і психотичих розладів. Показники психологічного стану хворих на гіпертонічну хворобу розрізняються в залежності від типу добового профілю АТ і варіабельності систолічного АТ.

2. При добовому моніторуванні АТ "гіпертензія білого халата" виявляється в 17,5% осіб з підвищеним казуальним АТ. Пацієнти з "гіпертензією білого халата" характеризуються вираженою іпохондричністю, тривожно-помисливими та істероїдними рисами, підвищеним тривожним реагуванням на повсякденні подразники.

3. Реакція "білого халата", що спостерігається в 32,3% хворих на гіпертонічну хворобу, супроводжується більш вираженими явищами невротизації особистості у вигляді іпохондричних, тривожно-депресивних, істероїдних і психастенічних розладів у порівнянні з пацієнтами без даного феномена.

4. Позитивна динаміка показників добового моніторування АТ на тлі антигіпер-тензивної терапії у 85,1% випадків супроводжується покращен-ням психо-логічного статусу. Психокоригуючий вплив антигіпертензивної терапії може виявлятися і незалежно від наявності антигіпертензивного ефекту.

5. Ефективність антигіпертензивної терапії та її позитивний вплив на психологічний профіль хворих на гіпертонічну хворобу зберігаються при тривалому безперервному лікуванні.

6. Незадовільним результатам антигіпертензивної терапії сприяють вихідні зміни психологічного статусу, що характеризуються зниженням оптимізму та труднощами при міжособистісних контактах.

7. Імовірність відмови від постійної антигіпертензивної терапії підвищується в хворих із психологічними особливостями, що свідчать про порушення соціально-психологічної адаптації, і молодих пацієнтів з більш легким перебігом захворювання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Проведення добового моніторування АТ і психологічного тестування показано всім пацієнтам з підвищеним казуальним АТ для виключення "гіпертензії білого халата" і реакції "білого халата".

2. Введення в клінічну практику методу психологічного тестування для оцінки ефективності антигіпертензивної терапії дозволяє диференційовано підійти до проведення лікування.

3. Хворим на гіпертонічну хворобу з наявністю психологічних змін невротич-ного характеру може бути рекомендовано призначення еналаприлу в початковій дозі 5-10 мг/добу у вигляді монотерапії та у поєднанні з гідрохлортіазидом 12,5-25 мг/добу і (або) атенололом 25-50 мг/добу з наступною корекцією дози до досягнення антигіпертензивного ефекту.

4. Для прогнозування неефективності наступної антигіпертензивної терапії і виявлення пацієнтів з високою ймовірністю відмовлення від лікування показано проведення психологічного тестування і добового моніторування АТ.

список праць, ОПУБЛІКОВАНИХ за темою ДИСЕРТАЦІЇ

1. Психопатологические особенности личности больных гипертонической болезнью и их коррекция в процессе лечения эналаприлом. //Таврический медико-биологический вестник.–1999.-№ 1-2.-С.27-31.

2. Психологические особенности лиц с "гипертензией белого халата". //Таврический медико-биологический вестник.-2001.-№ .-С.83-86.(у співавт. з Легконоговим О.В.)

Особистий внесок здобувача заключається в наданні ідеї статті, клінічному підборі хворих, проведенні ДМАТ, психологічного тестування пацієнтів, ста-тистичної обробки та аналізі одержаних даних, підготовки статті до друку.

3. Психологические предикторы неэффективности антигипертензивной терапии. //Таврический медико-биологический вестник.-2002.-№ .-С.139-142.

4. Результаты длительной антигипертензивной терапии и динамика психологического статуса больных гипертонической болезнью. //Таврический медико-биологический вестник.-2002.-№ 4.-С.72-76.

5. Психологические аспекты отказа от длительной антигипер-тензивной терапии. //Таврический журнал психиатрии.-2002.-№ 3(20).-С.62-64.

6. Динамика артериального давления по данным суточного мониторирования и коррекция психологического статуса больных гипертонической болезнью при лечении эналаприлом. //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КГМУ им. С.И.Георгиевского.–Симферополь.–2001.-Т.137,Ч.2.-С.172-175.(у співавт. з Легконоговим О.В.)

Особистий внесок здобувача заключається в клінічному підборі хворих, прове-денні контролю за ефективністю терапії за допомогою добового монітору-вання артеріального тиску і психологічного тестування пацієнтів, статистич-ній обробці та аналізі одержаних даних, підготовці статті до друку.

7. Оценка эффективности антигипертензивной терапии с учетом психологического статуса. //Современные аспекты реабилитации больных в условиях Сакского центрального военного клинического санатория: Сб. науч.-практ. работ.-Симферополь: Таврия-Плюс.-2002.-с.259-261. (у співавт. з Кубишкіним В.Ф., Легконоговим О.В.)

8. Психологический статус больных гипертонической болез-нью при различных показателях суточного профиля артериального давления. //Современные аспекты реабилитации больных в условиях Сакского центрального военного клинического санатория. Сб. науч.-практ. работ.-Симферополь: Таврия-Плюс,2002.-С.253-254.

9. Психологические аспекты лечения эссенциальной гипертензии эналаприлом. //Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики, лікування. Об’єднаний пленум кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю: Тези доп.-Київ.-1999.-С.161-162.

10. Динамика артериального давления и психологического статуса больных гипертонической болезнью при лечении эналаприлом. //Матеріали VI Конгресу кардіологів України: Тези наук. доп.-Київ: Моріон.-2000.-С.184.

11. Особенности личности пациентов с "гипертензией белого халата". //Матеріали Української науково-практичної конференції "Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми": Тези наук. доп.-Київ.-2002.-С.99. (у співавт. з Легконоговим О.В.)

12. Психологические предикторы эффективности антигипертензивной терапии. //Матеріали Української науково-практичної конференції "Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми": Тези наук. доп.-Київ.-2002.-С.65-66.(у співавт. з Кубишкіним В.Ф., Легконоговим О.В.)

Соколовська О.О. Психологічні аспекти ефективності антигіпертензивної терапії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. – Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського. – Сімферополь, 2002.

Обстежено 154 пацієнти з підвищеним артеріальним тиском (АТ). Добове моніторування АТ підтвердило наявність артеріальної гіпертензії у 127 хворих на гіпертонічну хворобу, які характеризувались значною дисгармоніч-ністю психологічного стану з переважанням невротичних рис, ригідності та аутичності. Позитивна динаміка показників добового моніторування АТ на тлі антигіпертензивної терапії еналаприлом, або його поєднанням з гідрохлортіа-зидом i (або) атенололом у 85,1% випадків супроводжувалась покращенням психологічного стану з послабленням тривожно-депресивних, іпохондричних, психастенічних розладів, замкнутості та афективної ригідності. Психокоригу-ючий вплив лікування проявлявся і незалежно від присутності антигіпертензи-вного ефекту. Незадовільним результатам антигіпертензивної терапії сприяли вихідні зміни психологічного статусу з характерними зниженням оптимізму і труднощами при міжособистісних контактах. Імовірність відмови від постій-ної антигіпертензивної терапії підвищувалась у хворих з психологічними осо-бливостями, які відображають порушення соціально-психологічної адаптації, і молодих пацієнтів з більш легким перебігом захворювання. У 17,5% пацієнтів з підвищеним артеріальним тиском при добовому моніторуванні АТ виявлено "гіпертензію білого халата", при якій визначено підвищення іпохондричної фіксації, тривожно-помисливі та істероїдні риси. У 32,3% хворих на гіпертоні-чну хворобу відмічена реакція "білого халата", яка супроводжувалася знач-ними явищами невротизації особистості у вигляді іпохондричних, тривожно-депресивних, істероїдних і психастенічних розладів.

Ключові слова: гіпертонічна хвороба, добове моніторування артеріального тиску, психологічні особливості, гіпотензивна терапія.

Sokolovskaya H.A. Psychological aspects of antihypertensive therapy efficiency. – Manuscript.

Dissertation for competition of candidate of medical sciences degree for specialty 14.01.11 - cardiology. – Crimean State Medical University named after S.I.Georgievsky. – Simferopol, 2002.

154 patients with increased blood pressure (BP) were observed. Ambulatory BP monitoring confirmed presence of an arterial hypertension in 127 with essential hypertension who were characterized with disharmonious psychological status and prevalence neurotic features, rigidity and autism. Positive dynamics of ambulatory BP monitoring data during antihypertensive therapy with enalapril or enalapril in a combination with hydrochlorotiazide and (or) atenolol were accompanied by an improvement of a psychological condition with reduction of alarm-depressive, hypochondriac and psychasthenic disturbances, autism and affective rigidity. Psychocorrecting influence could appear independently on efficiency of treatment. Changes of the psychological status with decreasing in optimism and difficulties in interpersonal contacts promoted unsatisfactory results of antihypertensive therapy. The probability of a constant antihypertensive therapy interruption raised in patients with the psychological features reflecting disturbances of social-psychological adaptation, and young patients with easier course of the disease. In 17,5 % of the patients with the increased blood pressure was revealed "white coat hypertension" with ambulatory BP monitoring when increased alarm-hypochondriac and isteroid features were noted. In 32,3 % of the patients with essential hypertension "white coat" reaction was marked, it was accompanied by neurotic characteristics, such as hypochondria, alarm-depressive, isteroid and psychasthenic disturbances.

Key words: essential hypertension, psychological feathers of personality, ambulatory blood pressure monitoring, antihypertensive therapy.

Соколовская Е.А. Психологические аспекты эффективности антигипертензивной терапии. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского – Симферополь, 2002.

Работа посвящена изучению психологических аспектов эффективности антигипертензивной терапии под контролем суточного мониторирования АД (СМАД). Обследованы 154 пациента с повышением АД по данным проведен-ных в клинике повторных его измерений. Контрольную группу составил 31 практически здоровый человек. Для оценки тяжести гипертонической болезни (ГБ) и антигипертензивного эффекта использовались клинико-анамнестиче-ские данные, результаты общеклинического обследования, применялись стан-дартный способ измере-ния АД, СМАД, допплер-эхокардиография. Исследова-ние психологического статуса проводилось с помощью метода MMPI в моди-фикации Ф.Б.Березина и теста реактивной и личностной тревоги Спилбергера.

Данные СМАД подтвердили наличие артериальной гипертензии (АГ) у 127 пациентов. Больные ГБ, по сравнению со здоровыми лицами, характеризо-ва-лись повышением как средних значений АД по данным СМАД, так и пока-за-телями индексов времени и площади АД, двойного произведения, вариа-бель-ности АД, а также преобладанием лиц с нарушенным суточным профилем АД.

Пациенты с ГБ характеризовались более высокими, по сравнению со здо-ровыми лицами, показателями 1-й, 2-й, 3_й, 6-й, 7-й, 8-й и F-шкал MMPI, реак-тивной и личностной тревоги по данным теста Спилбергера, что свидетельст-вует о повышенном уровне невротизации с выраженной тревогой, ипохондри-ческой фиксацией, склонностью к демонстрации тяжести состояния, снижен-ным настроением, психастеничностью, эмоциональной ригидностью, замкну-тостью, подозрительностью. При сопоставлении показателей СМАД и психо-логического состояния больных ГБ отмечено, что недостаточное снижение АД в ночное время и ночная АГ сопровождаются более выраженной эмоциональ-ной ригидностью, склонностью к постоянным сомнениям, замкнутостью. У пациентов с повышенной дневной вариабельностью САД отмечены тревожно-депрессивные, ипохондрические и истероидные расстройства, при повышен-ной ночной вариабельности САД преобладали психастенические расстройства.

У 17,5% пациентов с повышенным казуальным АД при СМАД выявлена "гипертензия белого халата", они характеризовались дисгармонично-стью профиля личности и, в сравнении с контрольной группой, достоверно более высокими уровнями ипохондрических, истероидных и психастенических черт.

Среди больных ГБ у 32,3% пациентов отмечалась реакция "белого халата", пациенты с которой не отличались по возрасту, дли-тельности заболевания и показателям СМАД от больных ГБ, не обнаружи-вающих данной реакции. Реакция "белого халата" сопровождалась более выраженными явлениями невротизации личности в виде ипохондрических, тревожно-депрессивных, истероидных и психастенических расстройств.

Больным ГБ была назначена антигипертензивная монотерапия эналапри-лом (33 пациента), эналаприлом в сочетании с гидрохлортиазидом (49 боль-ных) и с гидрохлортиазидом и атенололом (45 пациентов). Терапия в течение 12-ти недель привела к достоверному снижению большинства показателей СМАД – как средних значений АД, так и индексов времени, площади АД и двойного произведения. Отмечена нормализация средней степени ночного снижения АД с уменьшением числа лиц с патологическим профилем АД; вариабельность АД существенно не изменилась.

Эффективность долгосрочной антигипертензивной терапии больных ГБ с увеличением длительности сохраня-ется. Так, если через 4 недели снижение АД отмечалось у 64,2% больных, то через 12 недель антигипертензивный эффект был достигнут в 70,2% наблюде-ний, и через 1-1,5 года – у 87,0% пациентов. В группе больных ГБ, отказав-шихся от регулярного приема препаратов (9 пациентов), прослеживалась тенденция к повышению показателей СМАД с достоверным повышением вариабельности ДАД.

Антигипертензивная эффективность изучаемых режимов терапии суще-ственно не различалась. Продемонстрировано, что монотерапия эналаприлом, а также сочетание его с гидрохлортиазидом и (или) атенололом являются эффективными и безопасными комбинациями препаратов.

Неудовлетворительным результатам антигипертензивной терапии спо-собствовали исходные изменения психологического статуса, характеризую-щиеся снижением оптимизма и затруднениями при межличностных контактах. Высокая вариабельность АД по данным СМАД предрасполагала к последую-щей неэффективности терапии эналаприлом.

26 пациентов прекратили регулярный прием лекарственных препаратов в срок до 1 месяца. Вероятность отказа от постоянной антигипертензивной те-рапии повышается у больных с психологическими особенностями, свидетельствующими о нарушении социально-психологической адаптации, и молодых пациентов с более низкими исходными казуальным САД, индексом времени ДАД, средними ночными показателями САД, индексов времени и площади АД.

Сог-ласно полученным результатам, монотерапия эналаприлом или использование его в сочетании с гидрохлортиазидом и атенололом оказывают благоприятное влияние на психологический статус больных ГБ, ослабляя нев-ротические проявления (ипохондрические, тревожно-депрессивные) и психо-тические в виде уменьшения проявлений психастении, аутизма и аффективной ригидности. У больных ГБ, отказавшихся от непрерывной антигипертензивной терапии и продолжавших ситуативный прием препаратов, положительной динамики показателей СМАД и психологического профиля не отмечалось.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, психологические особенности личности, суточное мониторирование артериального давления, гипотензивная терапия.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ | - | артеріальна гіпертензія

АТ | - | артеріальний тиск

ВарДАТ | - | варіабельність діастолічного артеріального тиску

ВарСАТ | - | варіабельність систолічного артеріального тиску

ВООЗ | - | Всесвітня організація охорони здоров'я

ГБХ | - | "гіпертензія білого халату"

ГХ | - | гіпертонічна хвороба

ДАТ | - | діастолічний артеріальний тиск

ДАТmax | - | максимальний діастолічний артеріальний тиск

ДАТmin | - | мінімальний діастолічний артеріальний тиск

ДІ | - | добовий індекс

ДЛП | - | діаметр лівого передсердя

ДМАТ | - | добове моніторування артеріального тиску

ІАПФ | - | інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту

ІКДО | - | індекс кінцево-діастолічного об'єму

ІММ | - | індекс маси міокарда

ІП | - | індекс площі

ІЧ | - | індекс часу

КДО | - | кінцево-діастолічний об'єм

КДР | - | кінцево-діастолічний розмір

КСО | - | кінцево-систолічний об'єм

КСР | - | кінцево-систолічний розмір

ЛШ | - | лівий шлуночок

ММ | - | маса міокарда

ПАТ | - | пульсовий артеріальний тиск

ПД | - | подвійний добуток

САТ | - | систолічний артеріальний тиск

САТmax | - | максимальний систолічний артеріальний тиск

САТmin | - | мінімальний систолічний артеріальний тиск

ТЗС | - | товщина задньої стінки

ТМШП | - | товщина міжшлуночкової перегородки

ЧСС | - | частота серцевих скорочень

MMPI | - | Minnesota Multiphasic Personality Inventory