ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ШНІЦЕР РОМАН ІВАНОВИЧ

УДК 616 – 072.1 – 71:616.366 – 002 – 036.11

ЕНДОВІДЕОХІРУРГІЧНІ ВТРУЧАННЯ

ПРИ ОКРЕМИХ УСКЛАДНЕНИХ ФОРМАХ ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ

14.01.03 - Хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЛЬВІВ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Ужгородському національному університеті Міністерства освіти і науки України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Русин Василь Іванович – завідувач кафедри госпітальної хірургії Ужгородського національного університету Міністерства науки і освіти України

Офіційні опоненти:

· доктор медичних наук, професор Андрющенко Віктор Петрович – завідувач кафедри загальної хірургії Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

· доктор медичних наук, професор Грубнік Володимир Володимирович – завідувач кафедри хірургічних хвороб з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного університету МОЗ України

Провідна установа

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії

Захист відбудеться 29 березня 2002 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського державного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців 6).

Автореферат розісланий 26 лютого 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання печінки, жовчного міхура та жовчних проток відносяться до розповсюджених захворювань. Жовчнокам’яну хворобу (ЖКХ) вважають хворобою цивілізації, а гострий холецистит у структурі гострих хірургічних захворювань черевної порожнини за частотою займає друге місце після гострого апендициту (Шалімов О.О., 1997; Бударин В.Н., Темнышов С.В., 1999). Надзвичайно швидке зростання кількості хворих на ЖКХ дозволило деяким дослідникам припустити думку про те, що, у зв’язку з еволюцією, жовчний міхур перестав виконувати функції, для яких він був створений (Bachrach W.H., Hofman A.F., 1982; Eldar S., Eitan A., 1998). Через кожне повоєнне десятиліття в Європі кількість хворих на ЖКХ подвоюється (Koperna T., Kisser M., 1996). Діагностиці та лікуванню хворих на гострий холецистит (ГХ) присвячено багато монографій, статей та доповідей. Водночас досвід показує, що не у повній мірі і недостатньо твердо хірурги засвоюють основні положення, необхідні для лікування хворих. Це пов’язано також з тим, що в спеціальній літературі висловлюються різні неоднозначні рекомендації, які часом заперечують одна одну. Проте практичним хірургам необхідні чіткі та однозначні вказівки, які вони могли б сприйняти та використовувати у практичній роботі.

Незаперечними є досягнення останніх років у діагностиці та лікуванні захворювань печінки і жовчних шляхів. Це передусім висока чутливість та специфічність ультразвукових досліджень (УЗД) і ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії (ЕРХПГ). Дослідження з імунології і біохімії печінки обґрунтували застосування ентеросорбції, плазмо- і гемосорбції, внутрішньовенного лазерного опромінення крові (ВЛОК) у лікуванні хворих на ГХ і його ускладнень (Андрющенко В.П., 1996; Гнатюк М.С., 1998). Появилися нові технології операцій, які ініціювали перегляд деяких позицій, які видавалися сталими протягом десятиріч. Впровадження лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) здійснило “другу французьку революцію” в хірургії взагалі і в лікуванні ЖКХ зокрема (Morisset P., 1980). Привабливими у цьому методі лікування ЖКХ є мала травматичність без зменшення радикальності, скорочення термінів знаходження пацієнта у стаціонарі і втрати ним працездатності, косметичність операції і відносно низький відсоток ускладнень. Наприклад у США застосування ЛХЕ дозволило заощадити у 1993 році 1 мільярд доларів (Bernard H.R., 1993). Проте аналіз першого набутого досвіду ЛХЕ вказав на майже утричі вищий відсоток пошкодження позапечінкових жовчних проток (ПЖП) на відміну від традиційної холецистектомії (Baird D.R., 1992; Bjerkesset T., 1997). Пошкодження ПЖП під час ЛХЕ ще й досі перетворює хворих на “жовчних інвалідів”, тому перед хірургами постало питання, чи не приносять вони в жертву здоров’я пацієнта на догоду “ефемерному” технічному прогресові, або чи співвідносяться між собою ризик і вигоди цієї операції. У хірургічному лексиконі появився новий термін – “конверсія”, тобто перехід під час операції від лапароскопії до лапаротомного доступу. Терміни і методи лікування різноманітних виявів ЖКХ методом лапароскопії стали новим “каменем спотикання” в абдомінальній хірургії.

Відкритими у лікуванні хворих на гострий холецистит є такі питання, як:

- безпосередні результати лікування хворих на ГХ лапароскопічним методом;

- вплив різних чинників на частоту конверсій і відсоткове співвідношення окремих форм конверсії;

- випрацювання алгоритму діагностики ГХ та його окремих ускладнених форм;

- випрацювання обґрунтованих стандартів щодо термінів і методів лікування хворих на ГХ та його ускладнені форми;

- чинники ризику пошкодження ПЖП під час ЛХЕ та методи їх профілактики.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота є підрозділом наукової програми кафедри госпітальної хірургії медичного факультету Ужгородського національного університету з держбюджетної тематики “Діагностика та лікування ускладнень цирозу печінки”, номер державної реєстрації № 0196 И 003254

Мета і задачі дослідження. Для покращання результатів хірургічного лікування хворих на окремі ускладнені форми ГХ відеоендоскопічними методами вивчити частоту і причини конверсії під час ЛХЕ і випрацювати стандарти діагностики та лікування таких хворих.

Задачі дослідження:

· розпрацювати і впровадити алгоритм діагностики ГХ та його окремих ускладнених форм;

· випрацювати обґрунтовані стандарти щодо термінів і методів лікування хворих на ГХ та його ускладнені форми;

· проаналізувати вплив різних чинників на частоту конверсій і відсоткове співвідношення окремих форм конверсії;

· вивчити чинники ризику пошкодження ПЖП під час ЛХЕ та методи їх профілактики;

· узагальнити безпосередні результати лікування хворих на ГХ лапароскопічним методом.

Об’єкт дослідження – гострий холецистит та його окремі ускладнені форми у хворих на жовчнокам’яну хворобу.

Предмет дослідження – безпосередні результати ЛХЕ у хворих на ГХ взагалі та його ускладнені форми зокрема, методи передопераційної діагностики ускладнених форм ГХ, можливості ЛХЕ у діагностиці та лікуванні ускладнених форм ГХ, причини конверсії при ЛХЕ.

Методи дослідження – загальноклінічні обстеження хворих, вивчення анатомічних змін печінки, жовчного міхура і ПЖП з допомогою оглядової рентгеноскопії (РС) та рентгенографії (РГ), УЗД і комп’ютерної томографії (КТ), ЕРХПГ, лапароскопії, радіоізотопного скенування печінки, вивчення стану верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за допомогою фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС), лапароскопії.

Наукова новизна одержаних результатів. Автор на великій кількості клінічних спостережень проаналізував ефективність лапароскопічних втручань у лікуванні хворих на ГХ і його ускладнені форми, вивчив частоту і відсоткове співвідношення різних ускладнень ГХ, випрацював стандарти діагностики і лікування ускладнених форм ГХ, з’ясував причини конверсії при ЛХЕ і вплив різних чинників на її частоту, вивчив чинники ризику пошкоджень ПЖП і методи їх профілактики.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено, що у 88 % хворих ЛХЕ можлива без конверсії і є ефективним методом лікування хворих на ГХ.

Стверджено, що на частоту конверсії при ЛХЕ суттєво впливають ускладнені форми ГХ, а також термін виконання операції: після трьох діб з початку приступу частота конверсії наближається до 100 %.

З’ясовано, що для ефективної діагностики ускладнених форм ГХ передопераційне обстеження за показаннями повинно включати КТ, ФЕГДС і ЕРХПГ.

Встановлено, що при певних ускладнених формах ГХ лапароскопію можна використовувати тільки як метод діагностики, а не лікування, що зумовлено завданням профілактики пошкоджень ПЖП.

Результати роботи широко використовуються у діагностично-лікувальному процесі медичних установ Закарпаття, а також у навчальному процесі на медичному факультеті УжНУ.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто виконав 400 оперативних втручаннь за темою дисертації. У 113 операціях брав участь як асистент. Клінічно обстежив 513 хворих із гострим холециститом. Брав участь у виконанні ФЕГДС і ЕРПХГ у хворих на ГХ. Особисто вивчив безпосередні результати лапароскопічного лікування хворих на ГХ та його ускладнені форми.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації і результати досліджень викладено на засіданнях Асоціації хірургів Закарпаття (1998, 1999, 2001). За матеріалами дисертації зроблено повідомлення: на міжнародній науковій конференції “Актуальні питання сучасної хірургії” (м. Ужгород, 1997); на міжнародній науковій конференції, присвяченій 50 – річчю кафедри госпітальної хірургії УжНУ, “Актуальні питання госпітальної хірургії” (м. Ужгород, 1999); на науково – практичній конференції “Деякі питання ургентної хірургії” (м. Ужгород, 2001).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 9 друкованих працях, зокрема у трьох монографіях, чотирьох журнальних статтях, в одному збірнику наукових праць, у тезах однієї конференції.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, 5 розділів, висновків і списку використаних джерел. Роботу викладено на 142 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 16 таблицями і 23 рисунками. Бібліографічний показчик містить 187 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи. За період від 1992 до 2001 року у хірургічній клініці на базі Обласної клінічної лікарні (м. Ужгород) виконано 2 011 ЛХЕ. Із них, у 1 498 (74.5%) хворих на хронічний калькульозний холецистит і у 513 (25.5%) – на гострий калькульозний холецистит.

Серед 513 пацієнтів, оперованих з приводу гострого холециститу, переважали жінки – 413 (80.5%); чоловіків було 100 (19.5%). Вік хворих був у межах 22 – 78 років (середній вік – 55.4 року), причому у віці до 60 років жінок було 380 (92%), чоловіків – 87 (87%), що відповідає повідомленням більшості авторів (Королёв Б.А., 1990; Алиев С.А., 1998).

У більшості хворих – 439 (85.6%) було флегмонозне запалення жовчного міхура, у 38 (7.4 %) пацієнтів ГХ був катаральним; у 28 (5.5 %) хворих була емпієма жовчного міхура, у 8 (1.6%) – гострий гангренозний холецистит.

Ускладнення, на фоні яких розвивався і проходив гострий холецистит у наших хворих, представлено у табл. 1.

Таблиця 1

Ускладнення, які супроводжували гострий холецистит

Ускладнення | Кількість хворих

Механічна жовтяниця та холангіт | 18 (3.4 %) | Біліарні та біліодигестивні нориці | 16 (3.1 %) | Гострий панкреатит | 14 (2.7 %) | Портальна гіпертензія | 9 (1.7 %) | Кісти холедоха | 1 (0.2 %) | Всього | 58 (11.3 %)

У чотирьох пацієнтів гострий холангіт поєднувався із спонтанними внутрішніми біліарними норицями (СВБН), ще у двох хворих гострий панкреатит перебігав на фоні механічної жовтяниці, тому загальна кількість хворих із ускладненими формами ГХ склала 52 особи.

Кожне із вказаних ускладнень потребує спеціальних додаткових методів обстеження хворих, ендоскопічних маніпуляцій, або ж відмови від ЛХЕ і переходу на традиційну холецистектомію, оскільки будь-яке з них, змінивши анатомію трикутника Кало, кількісно суттєво збільшує ризик пошкодження ПЖП.

РЕЗУЛЬТАТИ РОБОТИ

У клініці випрацювано алгоритм обстеження хворих на ГХ, основною метою застосування якого стало визначення можливості виконання у кожного конкретного хворого саме ЛХЕ. Комплекс передопераційної діагностики лабораторними й інструментальними методами мав також на меті оцінку функціональних резервів організму перед оперативним втручанням.

До обов’язкових лабораторних методів дослідження у наших хворих віднесли загальний клінічний аналіз крові, визначення цукру крові, білірубіну з обов’язковим розподілом за фракціями, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, лужної фосфатази, холестерину, креатиніну, загального білка, електролітів сироватки крові; аналіз крові на RW, визначення групи крові і резус-фактору; загальний аналіз і амілаза сечі. Цей обсяг лабораторного обстеження був виконаний у 100 % хворих.

Додатковими лабораторними дослідженнями були коагулограма і визначення кислотно-лужного стану. Коагулограму виконували при підозрі на порушення зсідання крові, також всім хворим із гіпербілірубінемією. Кислотно-лужний баланс визначали у процесі інтенсивної терапії у пацієнтів з холангітом, ендотоксичним шоком, декомпенсацією супровідних захворювань.

У хворих на ГХ використано такі апаратні та інструментальні дослідження:

Спірометрію, як скринінг-тест для оцінки функціональних резервів системи дихання, виконували усім хворим в плані передопераційного приготування. Також усім хворим без винятку записували ЕКГ, виконували оглядову РС органів грудної клітки у поєднанні з оглядовою РС живота.

УЗД виконано всім 513 пацієнтам із ГХ: неінвазивність у поєднанні з високою інформативністю зробили цей метод обов’язковим у хворих на ЖКХ. Додаткового проводили ультразвукове дуплексне сканування судин гепатопанкреатичної зони. Визначали розміри ворітної, верхньої та нижньої брижових вен, селезінкової вени та артерії, а також лінійну та обсяжну швидкість кровоплину в них. Показанням для застосування методу були виявлені у дев’яти хворих ознак портальної гіпертензії.

Показаннями для ФЕГДС були: гострий панкреатит, механічна жовтяниця, симптом “мікроцисти”, ознаки портальної гіпертензії. Під час ФЕГДС оцінювали стан слизової оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, особливо ділянки великого дуоденального сосочка, а також наявність вільної жовчі у просвіті дванадцятипалої кишки. За показаннями ФЕГДС переходила у ЕРХПГ. Показаннями для ЕРХПГ ми вважали: механічну жовтяницю, симптом “мікроцисти”. Протипоказанням для ЕРХПГ був гострий біліарний панкреатит, загальний важкий стан хворого.

У 57 хворих виконано КТ. Показаннями для КТ були: механічна жовтяниця, холангіт, біліо-біліарні та біліо-дигестивні нориці, портальна гіпертензія, гострий панкреатит.

Як додатковий інструментальний метод обстеження використовували радіоізотопне скенування печінки. Показанням для його використання була наявність у хворого на ГХ портальної гіпертензії.

Загальну кількість використаних методів обстеження відображено у табл. 2.

Таблиця 2

Обсяг використаних інструментальних методів обстеження хворих

Вид обстеження | Кількість обстежених | Відсоток | Лабораторне обстеження | 513 | 100 | Спірометрія | 513 | 100 | ЕКГ | 513 | 100 | Оглядова РС грудної клітки | 513 | 100 | Оглядова РС черевної порожнини | 513 | 100 | УЗД | 513 | 100 | КТ | 57 | 11.0 | ФЕГДС | 42 | 8.1 | ЕРХПГ | 17 | 3.3 | Радіоізотопне скенування печінки | 9 | 1.7 | Дуплекс-скенування судин портальної зони | 9 | 1.7 |

Усіх 513 хворих оперовано. Операцію починали із лапароскопії з допомогою ендовідеокамери на фоні карбоперитонеуму. При деструктивних формах гострого холециститу, емпіємі і водянці для полегшення захоплення інструментами жовчного міхура ми виконували його пункцію і відсмоктування рідкого вмісту під контролем лапароскопа. Для чіткого визначення терміну операції ми користувалися такою класифікацією операцій за часом виконання: невідкладні – у перші 3 доби з часу захворювання; ранні відтерміновані – через 4-14 діб; пізні відтерміновані – від 15 до 30 діб; планові – пізніше 30 доби з часу захворювання.

За невідкладними показаннями прооперовано 467 (91.0%) хворих. Ранні відтерміновані операції виконано у 18 (3.5%) хворих. Пізні відтерміновані оперативні втручання виконано у 14 (2.7%) пацієнтів. Планово, через 1.5 місяця після зняття гострого приступу, оперовано 14 (2.7%) пацієнтів.

З приводу неускладненого ГХ оперовано 461 хворого. Про “неускладнений” перебіг ГХ свідчили результати інструментальних методів обстеження, головним серед яких було УЗД.

Із 461 операції 433(94 %) проведено у невідкладному порядку, 14 (3 %) – у ранньому відтермінованому, 14 (3 %) – у пізньому відтермінованому. В плановому порядку, тобто через 1 місяць від початку захворювання не виконували жодної операції. Загальною тенденцією у виконанні взагалі всіх операцій було намагання виконати їх у перші три доби від початку захворювання. Тільки пізнє звернення хворого за медичною допомогою змусило нас виконати 28 операцій у пізніший термін. У пацієнтів із неускладненими формами ГХ летальних випадків не було.

При ускладнених формах гострого холециститу виконо 52 оперативні втручання. Із 52 операцій з приводу ускладнених форм ГХ 34 (65 %) були у невідкладному порядку, 4 (7.7 %) – у ранньому відтермінованому, і 14 (27.3 %) – у плановому порядку. Слід відзначити, що навіть при ускладнених формах ГХ ми намагалися виконати ЛХЕ у перші три доби з моменту захворювання.

Пацієнта із гострим холециститом на фоні кісти холедоха оперовано у невідкладному порядку. В цьому випадку лапароскопію виконано як найбільш точний метод діагностики, оскільки конверсія вже була запланована необхідністю радикального видалення кісти холедоха. У цій групі хворих не було летальних випадків.

Із 18 хворих з механічною жовтяницею і холангітом 12 оперовано в невідкладному порядку, 4 – у ранньому відтермінованому та 2 – у плановому.

Всі 12 пацієнтів, оперованих у невідкладному порядку, мали гострий гнійний холангіт, причому у трьох із них розвинулись явища ендотоксичного шоку. Лапароскопія була тут використана також як метод діагностики, оскільки конверсію заплановано ще перед операцією. Шести хворим із дванадцяти застосовано холецистектомію з холедохолітоекстракцією і зовнішнім дренуванням холедоха за Кером. Ще 4 пацієнтам, у зв’язку з наявністю СВБН цю операцію було доповнено пілоропластикою за Джаддом. Ще одному хворому таку ж операцію доповнено трансдуоденальною папілосфінктеротомією. У 1 хворого із 12 із хронічною недостатністю кровообігу ІІ б ступеня виконано лапароскопічну холецистостомію.

Не можна погодитися із думкою деяких авторів, що гострий холангіт перестав бути протипоказанням до ЛХЕ (Go P.M., 1993; Koperna T., 1996). Адекватна санація жовчних проток в умовах гострого холангіту можлива лише після їх ретельної ревізії. Це потребує забезпечення, крім лапароскопічного обладнання, ще і пристроями для лапароскопічного УЗД, фіброхоледохоскопії, холангіоманометрії, лапароскопічної або ендоскопічної ретроградної холангіографії, що є проблемою для багатьох клінік України. Мала травматичність лапароскопічних та ендоскопічних технологій при достатньому технічному забезпеченні лапароскопії відіграє вирішальну роль у зниженні летальності цієї групи хворих. Згідно з повідомленнями літератури, ще одним надзвичайно ефективним малоінвазивним методом лікування хворих гострим гнійним холангітом є назобіліарне стентування гепатикохоледоха (Дзвонковський Т.М., 1999), яке швидко ліквідує біліарну гіпертензію. Проте, в наших умовах питання знову упирається у фінансове і технічне забезпечення.

У комплексному лікуванні хворих ми використовували внутрішньовенне лазерне опромінення крові (ВЛОК), ентеросорбцію, а також плазмаферез, як засоби впливу на місцевий і загальний імунітет. Подальші дослідження у цьому напрямку при лікуванні хворих на гострий гнійний холангіт є обнадійливими (Павловський М.П.. 1992; Гринчук Ф.В., 1999).

Четверо хворих із вісімнадцяти, які були оперовані у ранньому відтермінованому порядку, не мали ознак холангіту. Провідним був синдром механічної жовтяниці. У всіх випадках механічна жовтяниця була зумовлена єдиним конкрементом холедоха, що було встановлено після ЕРХПГ і КТ. Оскільки камінь був одиноким, жовчну обструкцію успішно ліквідовано шляхом ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ) і літоекстракції. Лікування завершено ЛХЕ без конверсії. Двоє із вісімнадцяти, оперованих у плановому порядку, віднесені у групу хворих із гострим панкреатитом, оскільки у них переважала клініка гострого панкреатиту, хоча була і механічна жовтяниця; тактика їх лікування була зумовлена саме наявністю гострого панкреатиту.

У групі з 18 хворих з механічною жовтяницею і холангітом після операції померло двоє хворих: один з ендотоксичним шоком і гострою нирковою недостатністю, інший – із правобічною плевропневмонією і гострою серцево-судинною недостатністю.

Усіх шістнадцять хворих із СВБН оперовано у невідкладному порядку. Конверсію здійснено в усіх цих пацієнтів. У чотирьох із них при явищах гострого холангіту, конверсія була запланована ще перед операцією. Обсяг втручання у них описано при характеристиці групи хворих із гострим холангітом.

Іншим хворим із СВБН виконано різноманітні оперативні втручання. У двох випадках холецисто-товстокишкової нориці виконано холецистектомію з висіченням нориці і зашиванням дефекту стінки товстої кишки. У двох хворих із холецисто-дуоденальною норицею виконано холецистектомію з висіченням нориці і пілоропластикою за Джаддом. У 8 пацієнтів з холецисто-холедохеальними норицями (синдром Міріззі) здійснено такі види операцій: гепатикоєюностомія – у 2 хворих, вільна пластика гепатикохоледоха на Т-подібному дренажі – у 2 хворих, пластика гепатикохоледоха стінкою жовчного міхура на Т-подібному дренажі – у 4 хворих. У 2 пацієнтів із 16 під час ЛХЕ був пошкоджений гепатикохоледох, що і зумовило необхідність конверсії. Обидва пошкодження сталися у період опановування ЛХЕ. У всіх інших пацієнтів до конверсії вдалися через виражений рубцево-інфільтраційний процес в ділянці трикутника Кало, що збільшувало ризик пошкодження ПЖП. У цій групі пацієнтів не було летальних випадків.

Чотирнадцять хворих, у яких гострий холецистит ускладнився гострим панкреатитом оперовано планово. Всім цим пацієнтам у перші дві доби після госпіталізації виконували ЕПСТ, приймаючи до уваги протокову теорію виникнення гострого панкреатиту. У двох пацієнтів після ЕПСТ видалили вклинений конкремент дистального відділу холедоха з допомогою кошика Дорміа. Ще у двох хворих лапароскопічно дренували черевну порожнину при ферментному перитоніті. Консервативна терапія після описаних маніпуляцій дозволила повністю ліквідувати гострі запальні явища й усіх хворих оперовано лапароскопічно у плановому порядку у різні терміни пізніше місяця з часу захворювання. Конверсії не було у жодного хворого, як і летальних випадків.

Дев’ять хворих із портальною гіпертензією оперовано терміново. Конверсія була в одного хворого з портальною гіпертензією і варикозно розширеними венами ІІІ ступеня на грунті цирозу печінки. Гіперваскуляризація гепатодуоденальної зв’язки створювала потенційну небезпеку кровотечі під час ЛХЕ. Летальності не було.

ЛХЕ без конверсії у лапаротомію виконано у 451 хворого із 513, що склало 88% усіх операцій. У 62 пацієнтів ми були вимушені перейти на лапаротомний спосіб операції, тобто вдатися до конверсії, що склало 12 %.

Аналізуючи причини всіх 62 конверсій ми вважали за доцільне виділити два види конверсії:

· конверсія із необхідності – пов’язана або з пошкодженням ендоскопічної апаратури, або з розвитком значних інтраопераційних ускладнень та неможливістю їх ендоскопічної корекції;

· конверсія за розсудом - коли операційний ризик закінчення операції ендоскопічно надзвичайно високий через складності топографо-анатомічної ситуації в черевній порожнині або у ділянці оперативного втручання.

Конверсій із необхідності серед усіх 513 оперативних втручань було 10 (16 %), конверсій за розсудом – 52 (84 %). Серед причин 10 конверсій із необхідності на першому місці знаходиться кровотеча з ложа жовчного міхура – 4 хворих, потім слідує пошкодження ендоскопічної апаратури – 2 хворих, пошкодження гепатикохоледоха – 2 хворих, перфорація жовчного міхура з контамінацією черевної порожнини гнійним вмістом – 1 хворий, кровотеча з міхурової артерії – 1 хворий. Причинами 52 конверсій за розсудом стали: рубцево-інфільтраційний процес у ділянці шийки жовчного міхура – 38 хворих, холецисто-дуоденальна нориця – 6 хворих, холецисто-холедохеальна нориця – 6 хворих, холецисто-товстокишкова нориця – 2 хворих.

Ми провели порівняльний аналіз кількості і видів конверсії при операціях з приводу як неускладненого ГХ, так і його ускладнених форм.

Із 461 операції при неускладненому ГХ виконано 36 конверсій, що склало 7.8%. Тобто, успішних ЛХЕ при неускладненому ГХ було 425 (92.2 %). Із 36 конверсій 8 (22.3 %) були із необхідності і 28 (77.7 %) за розсудом. Причинами конверсії із необхідності були: кровотеча з ложа жовчного міхура (4 хворих), поламання ендоскопічної апаратури (2), кровотеча з міхурової артерії (1), перфорація жовчного міхура при його флегмоні з контамінацією гнійної мікрофлори у черевній порожнині (1). Жодну із названих причин конверсії не можна було передбачити перед операцією, в зв’язку з чим вона і отримала назву “із необхідності”. Причинами конверсії за розсудом при неускладненому перебігу ГХ у всіх 28 хворих були виражені рубцево-інфільтраційні зміни у ділянці трикутника Кало, які не дозволяли чітко ідентифікувати його елементи. Відповідно, з метою профілактики пошкодження ПЖП ми вдавалися до лапаротомного доступу.

Із приводу ускладнених форм ГХ застосовано 52 ЛХЕ, із яких 26 (50 %) втручань супроводжувала конверсія, успішних ЛХЕ було 26. Відсоток конверсії при ускладнених формах значно вищий ніж взагалі (50 % до 12 %), і ніж при неускладнених формах (50 % до 7.8 %). Конверсій за необхідністю було 2 (7.7 %) – обидві зумовлені пошкодженням ПЖП. За розсудом виконано 24 (92.3 %) конверсії: із них 14 зумовлені наявністю СВБН і 10 – рубцево-інфільтраційними змінами трикутника Кало. Двадцять шість конверсій при ускладнених формах ГХ склали 41.9 % від усіх 62 конверсій взагалі.

Кількість успішних ЛХЕ і ЛХЕ з конверсією при кожній ускладненій формі ГХ представлена в таблиці 3.

Таблиця 3

Кількість конверсій під час операцій з приводу ускладнених форм гострого холециститу

Ускладнення | Кількість операцій | Кількість конверсій | Відсоток конверсій | Кіста холедоха | 1 | 1 | 100 % | Механічна жовтяниця і холангіт | 18 | 12 | 66.6 % | Спонтанні внутрішні біліарні нориці,

серед них синдром Міріззі | 12

8 | 12

8 | 100 %

100 % | Гострий панкреатит | 12–– | Портальна гіпертензія | 9 | 1 | 11.1 % | Всього | 52 | 26 | 50 % |

Якщо аналізувати кількість конверсій у залежності від терміну операції, то при невідкладних операціях виконано 34 конверсії; при ранніх відтермінованих – 14, пізніх відтермінованих – 14, натомість при планових – жодної (табл.4).

Таблиця 4

Кількість конверсій у залежності від терміну операції

Термін операції | Кількість операцій | Кількість конверсій | Відсоток конверсій | Невідкладні | 467 | 34 | 7 % | Ранні відтерміновані | 18 | 14 | 77.7 % | Пізні відтерміновані | 14 | 14 | 100 % | Планові | 14––

Всього | 513 | 62 | 12 % |

Привертає увагу різке зростання відсотка конверсій зі збільшенням терміну операції, причому “межею” є перші три доби з моменту захворювання. Тобто, через три доби від початку захворювання навіть на фоні консервативної терапії інфільтрація гепатодуоденальної зв’язки і трикутника Кало стає настільки вираженою, що зумовлює необхідність традиційного лапаротомного доступу.

Порівнюючи кількість успішних лапароскопічних холецистектомій (451) із кількістю флегмонозних і гангренозних форм ГХ (447), можна зауважити, що важкість запальних змін стінки жовчного міхура не впливає на частоту конверсії.

Загальна летальність у групі 513 хворих склала 0.4 %. Пошкодження ПЖП було у 2 хворих (0.4 %).

Порівняльна характеристика кількості операцій і конверсій при ускладнених і неускладнених формах представлена на рис. 1.

Неускладнені форми

461 операція | Ускладнені форми

52 операції

425 (92.2 %)

успішні ЛХЕ | 36 (7.8 %)

конверсії | 26 (50 %)

успішні ЛХЕ | 26 (50 %)

конверсії

8 (22.3 %)

із необхідності | 28 (77.7 %)

за розсудом | 2 (7.7 %)

із необхідності | 24 (92.3 %)

за розсудом

кровотеча з ложа

міхура – 4 | рубцево-інфільтраційні зміни трикутника Кало – 28 | пошкодження ПЖП – 2 | СВБН – 14

пошкодження апаратури – 2 | рубцево-інфільтраційні зміни трикутника Кало – 10

перфорація міхура – 1

кровотеча з міхурової артерії – 1

Летальність – 0 % | Летальність – 3.8 %

Рис.1. Кількість операцій і причини конверсії при ускладнених і неускладнених формах ГХ.

Підсумовуючи, слід сказати, що при певних видах ускладнених форм ГХ конверсія сягає 100 %. У цих випадках лапароскопія є методом інтраопераційної діагностики, і перехід на лапаротомний спосіб операції розглядається не як невдача хірурга, а як необхідність, зумовлена профілактикою пошкодження ПЖП (конверсія за розсудом). На кількість конверсій також суттєво впливає час виконання оперативного втручання – кількість конверсій скачкоподібно збільшується після трьох діб з часу захворювання.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в дослідженні безпосередніх результатів лікування гострого холециститу лапароскопічним методом, вивченні впливу різних чинників на частоту конверсії і відсоткового співвідношення її окремих форм, створенні обґрунтованих стандартів щодо діагностики терміну і методів лікування гострого холециститу і його ускладнених форм з метою оптимізації застосування лапароскопічної холецистектомії і покращання результатів хірургічного лікування хворих на гострий холецистит і його ускладнені форми.

1. Серед ускладнених форм гострого холециститу у хворих найчастіше трапляються: механічна жовтяниця та холангіт – 3.4 %, біліобіліарні та біліодигестивні нориці – 3.1 %, гострий панкреатит – 2.7 %, портальна гіпертензія – 1.7 %, кіста холедоха – 0.2 %.

2. Лапароскопічна холецистектомія у 88 % при гострому холециститі закінчується без конверсії і є ефективним методом лікування.

3. При лапароскопічному лікуванні гострого холециститу в 12 % хворих виконують конверсію. У 84% пацієнтів конверсія зумовлена профілактикою пошкоджень позапечінкових жовчних проток, у 16 % – це конверсія із необхідності.

4. При виконанні лапароскопічної холецистектомії у термін до трьох діб від початку захворювання у 93 % хворих втручання закінчується лапароскопічно, після трьох діб частота конверсії становить від 77.7 % до 100 %.

5. В 11.3 % випадків хворі на гострий холецистит потребують спеціальних передопераційних інструментальних методів обстеження: фіброезофагогастродуоденоскопії (8.1%), ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії (3.3 %), комп’ютерної томографії (11 %). Забезпеченість лікувального закладу цими інструментами для цих методів обстеження хворих є запорукою низького відсотка конверсій і пошкоджень позапечінкових жовчних проток.

6. Ендоскопічну відеотехніку при окремих ускладнених формах гострого холециститу (кісти холедоха, спонтанні внутрішні біліарні нориці) можна використовувати винятково як діагностичний засіб. Механічна жовтяниця і холангіт у 67 %, портальна гіпертензія – в 11 % хворих диктують необхідність конверсії.

7. Чинниками ризику пошкоджень позапечінкових жовчних проток є: небезпечна анатомія, небезпечні патологічні дані, небезпечна хірургія. Стандартизований підхід до всебічного передопераційного обстеження хворих на гострий холецистит, яким планується лапароскопічна холецистектомія, є потужним чинником профілактики пошкоджень позапечінкових жовчних проток. При ендовідеохірургічних методах лікування гострого холециститу та окремих його ускладнених форм це пошкодження настає у 0.4% хворих..

8. Застосування розпрацьованих алгоритмів діагностики і лікування та розмежування конверсії на “із необхідності” та “за розсудом”, при застосуванні лапароскопічних методик, дозволило знизити летальність в досліджуваній групі хворих з ускладненими формами гострого холециститу до 3.8 %.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

АНОТАЦІЯ

Шніцер Р.І. Ендовідеохірургічні втручання при окремих ускладнених формах гострого холециститу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2002.

На підставі результатів клінічного обстеження і узагальнення безпосередніх результатів хірургічного лікування лапароскопічним методом 513 хворих на гострий холецистит і його окремі ускладнені форми, до яких віднесли гострий холецистит на фоні кісти холедоха, механічної жовтяниці та холангіту, спонтанних внутрішніх біліарних нориць, гострого панкреатиту та портальної гіпертензії, проведено аналіз ефективності лапароскопічних втручань, частоту і причини конверсії у хворих на гострий холецистит і його ускладнені форми. Вперше виділено два види конверсії: конверсія “із необхідності” і конверсія “за розсудом”. Автор розпрацював і впровадив стандарти діагностики і лікування хворих з окремими ускладненими формами гострого холециститу, дослідив причини конверсії і вплив різних чинників на її частоту. Встановлено, що лапароскопічна холецистектомія у 88 % випадків не вимагає конверсії і є ефективним методом лікування хворих на гострого холециститу. Автор довів, що на частоту конверсії при лапароскопічній холецистектомії суттєво впливають окремі ускладнені форми гострого холециститу, при деяких із них лапароскопію можна використовувати тільки як метод діагностики, а не лікування. Стверджено, що після трьох діб від початку захворювання частота конверсії наближається до 100 %.

Ключові слова: гострий холецистит, ускладнені форми, хірургічне лікування, лапароскопічна холецистектомія, конверсія, позапечінкові жовчні протоки, пошкодження.

АННОТАЦИЯ

Шницер Р.И. Эндовидеохирургические вмешательства при отдельных осложненных формах острого холецистита. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Львовский государственный медицинский университет им. Данила Галицкого МЗ Украины, Львов, 2002.

На основании клинического обследования и обобщения непосредственных результатов хирургического лечения лапароскопическим методом 513 больных острым холециститом и его отдельными осложненными формами проведен анализ эффективности лапароскопической холецистектомии в лечении больных с острым холециститом и его осложненными формами. К осложненным формам острого холецистита отнесли его протекание на фоне механической желтухи и холангита (18 больных), спонтанных внутренних желчных свищей (16 больных), острого панкреатита (14 больных), портальной гипертензии (9 больных) и кисты холедоха (1 больной). В клинике разработан алгоритм обследования больных острым холециститом, основной целью использования которого стало определение возможности применения у каждого конкретного больного именно лапароскопической холецистектомии. Лабораторные обследования были стандартными. Использованые инструментальные обследования: ультразвуковая диагностика, обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости и грудной клетки, фиброэзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, компъютерная томография. При выявлении признаков портальной гипертензии использовали ультразвуковое дуплекссканнирование сосудов гепатопортальной зоны и радиоизотопное сканнирование печени и селезенки. Лапароскопическая холецистэктомия без перехода на лапаротомный доступ (конверсии) выполнена у 451 (88 %) больного. Конверсия потребовалась у 62 (12 %) пациентов. Выделены два вида конверсии: по необходимости – конверсия в связи с поломкой аппаратуры или развитием интраоперационных осложнений без возможности их эндоскопической коррекции; и по рассудительности – когда высок риск окончания операции эндоскопически в связи со сложной топографо-анатомической ситуацией в зоне оперативного вмешательства. Конверсий по необходимости было 10 (16 %), по рассудительности – 52 (84 %). По поводу неосложненных форм острого холецистита была выполнена 461 операция. При осложненных формах было выполнено 52 операции. В срочном порядке в первые три дня оперирован 91 % пациентов, в раннем отсроченном периоде (4-10 дней от момента заболевания) – 3.5 %, в позднем отсроченном – 2.7 %, в плановом порядке (в разные сроки через месяц от начала заболевания) – 2.7 %. В группе больных с неосложненными формами острого холецистита к конверсии прибегли в 7.8 % операций, в группе с осложненными – в 50 % всех операций. В 1-й группе конверсия по необходимости и конверсия по рассудительности соотносились как 22.3 % к 77.7%, во 2-й группе – как 7.7 % к 92.3 %, то есть при осложненных формах преобладала конверсия по рассудительности в связи с более высоким риском повреждения внепеченочных желчных протоков. Летальность во 2 группе составила 3.8 %, повреждения гепатикохоледоха произошли в 2 случаях (3.8 %). В первой группе повреждений гепатикохоледоха и летальных исходов не было. Установлено, что при определенных осложненных формах острого холецистита , таких как острый холецистит при наличии кисты холедоха или спонтанных внутренних желчных свищей конверсия необходима в 100 % операций и здесь лапароскопия может служить лишь наиболее точным методом диагностики. При механической желтухе и холангите конверсия потребовалась у 66.6 % больных, при портальной гипертензии – у 11.1 %. При анализе количества конверсий в зависимости от срока операции установлено, что при выполнении операции в первые три дня от начала заболевания 93 % операций заканчиваются без конверсии, при более поздних сроках операции процент конверсии наростает от 77 % до 100 %. Поэтому даже при осложненных формах острого холецистита автор старался выполнить лапароскопическую холецистэктомию в первые три дня с момента начала заболевания: из 52 операций 34 (65 %) были выполнены в срочном порядке, т.е. в первые три дня. При сравнении количества успешных лапароскопических холецистектомий (451) и количества флегмонозных и гангренозных форм острого холецистита (447) установлено, что тяжесть воспалительных изменений стенки желчного пузыря не повлияла на частоту конверсии. Среди факторов риска повреждения внепеченочных желчных протоков автор выделяет : опасную анатомию, опасные патологические данные, опасную хирургию. Автор предложил четкую систему мер по диагностике и лечению повреждений гепатикохоледоха во время и после операции с упором на неинвазивные и малоинвазивные методы. Установлено также, что мощным фактором профилактики указаных повреждений есть предоперационное обследование больных с помощью фиброэзофагогастродуоденоскопии, компъютерной томографии и