АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

СПУЗЯК Роман Михайлович

УДК 616-073.75:616-006-033.2+616.711

КОМПЛЕКСНА ПРОМЕНЕВА ДІАГНОСТИКА МЕТАСТАТИЧНИХ УРАЖЕНЬ ХРЕБТА

14.01.23 – променева діагностика, променева терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті медичної радіології ім С.П. Григор'єва АМН України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

Доктор медичних наук, професор Пилипенко Микола Іванович – завідувач кафедри променевої діагностики, променевої терапії та радіаційної медицини Харківського Державного медичного Університету.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

Доктор медичних наук Рогожин Володимир Олексійович – директор клініко-діагностичного центру “Здоров'я літніх людей” АМН України

Доктор медичних наук, професор Грунтовський Генадій Харламп'євич – завідувач відділом захворювань та пошкоджень хребта Інституту патології хребта та суглобів ім. М.I. Сітенка АМН України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Київська медична академія після дипломної освіти ім. П.Л. Шупика АМН України, кафедра медичної радіології

Захист відбудеться 16.01.2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 при інституті онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці інституту онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий 15.12.2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук Синюта Б.Ф.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Злоякiснi новоутворення є однією з найважливiших медико-бiологiчних та соцiально-економiчних проблем в Україні. Захворюванiсть та смертнiсть вiд раку стабiльно зростають, ризик їх збільшується в зв'язку з несприятливою екологічною ситуацією в країні та значним постарінням населення. Онкологiчнi захворювання є причиною понад 15% всiх смертей в Українi, вони посідають друге мiсце в структурi смертностi; 35% померлих від раку – особи працездатного віку (Шалімов С.О., 2001). На підставі даних канцер-реєстру встановлено, що в структурі захворюваностi чоловічого населення перше місце займає рак легені (22,3%), а жіночого – рак грудної залози (19,3%) (Шалімов С.О., Федоренко З.П., Гулак Л.О., 2001). Згідно з прогнозними оцінками загальна кількість онкологічних хворих, що реєструватимуться щорічно, до 2010 року досягне 180 тис. осіб, а до 2020 року – понад 200 тис. хворих, тобто рівень захворюваності населення зросте більше ніж на 25% (Шалімов С.О., 2001).

У звўязку зі зростанням oнкологiчних захворювань спостерiгається тенденцiя до зростання метастатичних пухлин в рiзних органах та системах. Вiдомо, що “злоякiснiсть” пухлини зумовлюється передусiм її здатнiстю до iнфiльтративного росту та метастазування, на чому наголошують Б.П. Ахмедов (1984), Г. Наумов (1991). Проблема метастазування має важливе клiнiчне значення, бо метастатичнi змiни ускладнюють перебiг хвороби та погiршують якiсть життя онкологiчних хворих, загибель бiльшостi яких є результатом дисемiнацiї пухлинного процесу (Б.П. Ахмедов).

Однією з систем, куди нерідко метастазують ракові пухлини, є кісткова система. Найчастіше кісткові метастази уражують хребет. Клінічні прояви метастатичного ураження хребта є неспецифічними. Подібні зміни спостерігаються і при інших захворюваннях хребта (дегенеративно-дистрофічних, спондилітах, спондилопатіях, мієломній хворобі та інших), що значно ускладнює своєчасне встановлення діагнозу і вимагає проведення диференціальної діагностики.

Променеві методи діагностики - єдині у прижиттєвому виявленні патологічних змін кістяка, в тому числі й метастатичних уражень, а звичайна рентгенографія ще й досі залишається вихідним методом променевого дослідження. Рентгенологічна картина виражених змін структури і форми хребців при метастазах нерідко нагадує патологічні зміни хребта при інших його захворюваннях. Ранню рентгенодіагностику метастатичних уражень хребта не розроблено.

Аналіз даних літератури показав, що сучасні променеві методи дослідження: остеосцинтиграфія (ОСГ), рентгенівська комп'ютерна (КТ) та магнітнорезонансна томографія (МРТ), дають можливість візуалізувати зміни в кістяку, оточуючих тканинах, в тому числі й при метастатичних ураженнях хребта (Soderlund V., 1996; Limouris G.S., Voliotopoulos B., 1992; Vattimo A., Burroni L., 1995; Link T.M., Souik J., 1995; Бондарчук Н.І., 2000; Батышев С.В, 2000). Різні ж принципи отримання діагностичних зображень при рентгенографії, ОСГ, КТ та МРТ потребують вивчення їхніх переваг та недоліків у диференціальній діагностиці метастатичних уражень хребта, бо навіть застосування цих методів далеко не завжди дозволяє своєчасно встановити діагноз метастазів, що, можливо, пов'язано з відсутністю чітко аргументованої послідовності діагностичних процедур, а деколи і невиправданим їх використанням (Algra P.R., Bloem J.L., 1991). Тому пошук оптимального застосування кожного з променевих методів у єдиному комплексі діагностичних втручань з метою своєчасного виявлення метастатичних уражень хребта і проведення диференціальної діагностики є актуальним, що стало підставою для виконання нашої роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційної роботи затверджена Вченою радою Харківського НДІ медичної радіології ім. С.П.Григор'єва (протокол № 4 від 19.03.97 р.) і пов'язана з науково-дослідною роботою інституту за темами: “Розробити стандартизовані технології для діагностики та лікування пухлин молочної, щитовидної залоз та геніталій” (шифр теми ВН.34.00.3.97, № держ. реєстрації 0197U013672); “Розробка і практична реалізація комплексу статистичної обробки формалізованої медичної інформації бази даних онкологічних хворих” (шифр теми ВН.34.00.1.98, № держ. реєстрації 0398U002644); “Оцінка інформативності медичних показників, які обчислюються при роботі з базою даних онкологічних хворих” (шифр теми ВН.34.00.3.00, № держ. реєстрації 0100U002388).

Мета роботи: поліпшення ранньої діагностики метастатичних уражень хребта з використанням комплексу методів променевої діагностики.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості рентгенологічної картини метастазів у хребет залежно від локалізації первинної пухлини.

2. Вивчити можливості звичайної рентгенографії (з використанням рентгенограмметричних показників) у визначенні стану хребетного канала при метастатичних ураженнях хребта.

3. Провести порівняльну оцінку рентгенологічного та радіонуклідного методів в діагностиці метастатичних уражень хребта.

4. Оцінити діагностичні можливості КТ і МРТ у ранньому виявленні метастазів у хребет.

5. Розробити диференціальну діагностику метастатичних уражень хребта з іншими патологічними станами (гормональною спондилопатією, мієломною хворобою).

6. Розробити алгоритм променевого дослідження при підозрі на метастатичне ураження хребта.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного променевого дослідження хребта у хворих на злоякісні новоутворення розроблено:

- науково обгрунтований діагностичний алгоритм застосування рентгенографії, ОСГ, КТ та МРТ в ранній діагностиці метастатичного ураження хребта;

- основи диференціальної діагностики метастатичних уражень хребта із застосуванням комплексного променевого дослідження хворих;

- методику рентгенограмметрії для вивчення стану хребетного каналу у хворих з метастатичними ураженнями хребта і показано, що причиною больового синдрому при цьому є не тільки деструктивні зміни у хребцях, а й стеноз хребетного каналу.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено, що комплексне застосування методів променевої діагностики надає можливість раніше визначити метастатичне ураження хребців при ракових пухлинах різної локалізації, що:

по-перше, скорочує терміни визначення вторинних уражень хребта;

по-друге, дозволяє раніше визначитися в виборі їх адекватної терапії і відповідно підвищити її ефективність, що, врешті-решт, зумовлює кращий прогноз перебігу онкологічного захворювання і підвищує якість життя онкологічних хворих.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практичну діяльність відділення променевої діагностики та радіонуклідної терапії Інституту медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМН України, Харківського обласного онкологічного диспансеру. Матеріали дисертації включено до викладання на кафедрах променевої діагностики та променевої терапії ХДМУ, ХМАПО. Видано інформаційний лист “Діагностичний алгоритм променевого дослідження при метастатичних ураженнях хребта” № 82-2000 (протокол №3 від 15.09.2000 р.)

Особистий внесок здобувача. Здобувач Р.М.Спузяк брав участь у проведенні всіх методів променевої діагностики, які висвітлені в дисертаційній роботі. Самостійно виконував рентгенологічне дослідження хребта онкологічним хворим, результати якого наведено в роботі. Самостійно проводив вивчення рентгенограмметричних показників при метастатичних ураженнях хребта. Виконання радіонуклідного дослідження, комп'ютерної та магнітнорезонансної томографії та аналіз їх результатів проводив спільно зі співробітниками відділення променевої діагностики та радіонуклідної терапії Інституту медичної радіології АМН України, співробітниками кафедри променевої діагностики ХДМУ.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи доповідалися на республіканській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми променевої діагностики, променевого лікування передраку та раку молочної залози, раку легень” (Кіровоград, 1996), І міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 1997), спільному засіданні Харківського відділення АРУ і ортопедичної наукової спілки (Харків, 1997), республіканській науково-практичній конференції “Радіологія голови та шиї. Нейрорадіологія” (Одеса, 1998), республіканській науково-практичній конференції “Кардіоваскулярна та інтервенційна радіологія. Контрастні речовини“ (Донецьк, 1998), республіканській науково-практичній конференції “Кістково-м'язова радіологія. Фізика медичних зображень” (Харків, 1999), обласній науково-практичній конференції “Рак грудної залози” (Харків, 1999), науково-практичній конференції молодих учених ХМАПО “Медицина на межі століть: відкриття і перспективи” (Харків, 1999), Українському конгресі радіологів УКР'2000 (Київ, 2000), на ІІ з'їзді онкологів країн СНД (Київ, 2000), науково-практичній конференції “Проблеми діагностики та реабілітації поєднаних захворювань щитовидної залози та внутрішніх органів” (Харків, 2000), на ІІІ Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000), на IV з`їзді гематологів та трансфузіологів України (Київ, 2001).

Публікації. Основні результати досліджень, які отримано в дисертаційній роботі, викладено в 18 публікаціях: 8 статтях, 10 тезах науково-практичних конференцій.

Структура і обсяг роботи. Дисертація містить вступ, огляд наукової літератури, чотири розділи власних досліджень, висновки, практичні рекомендації та список використаної наукової літератури, який налічує 157 джерел (вітчизняних – 82, іноземних -75). Робота викладена на 159 сторінках машинописного тексту, включає 40 таблиць, 53 ілюстрації, 3 рисунка.

основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. У процесі виконання роботи проведено вивчення клінічних, лабораторних та рентгенологічних досліджень у 155 хворих на рак різних локалізацій з метастазами в хребет та підозрою на них, із них 75 хворих на рак грудної залози, 15 - щитоподібної залози, 7 - передміхурової залози, 13 - легені, 3 - матки, 21 - на мієломну хворобу, 21 - на гормональну спондилопатію. Розподіл хворих за віком та статтю подано в табл.1.

Таблиця 1

Розподіл хворих з різними нозологічними формами за віком і статтю

Стать Чоловіки Жінки Ра-зом

Вік (роки) До 40 41-50 51-60 61-70 Ст. 70 До 40 41-50 51-60 61-70 Ст70

РГрЗ 1 - - - - 6 18 21 21 8 75

РЩЗ - 1 - 1 2 - 1 4 4 2 15

РЛ - - 5 5 1 - - 2 - - 13

РПмЗ - 1 - 5 1 - - - - - 7

РМ - - - - - - - - 3 - 3

МХв 1 2 2 2 1 1 3 3 4 2 21

ГСп - 2 1 - - - - 2 9 7 21

Разом 34 121 155

Клінічна симптоматика власне метастатичного ураження хребта була неспецифічною і включала наявність радикулярного синдрому (69 - 100%), болей в кінцівках (15,3 - 33,3%), порушення їх функції (13,3 - 33,3%), а також локальні та загальні симптоми. Вказані симптоми, за виключенням локальних, спостерігалися і у хворих на мієломну хворобу та гормональну спондилопатію.

Всім 155 хворим з підозрою на метастатичне ураження хребта проводили променеве дослідження, яке включало рентгенографію (100%), ОСГ (35,6%), КТ (27,1%) і МРТ (10,3%) відповідних відділів хребта

Звичайну рентгенографію хребта проводили в прямій та бічній проекціях в стандартних режимах на апаратах TUR D 800-1 та EDR 750 B, яку в необхідних випадках (20,7%) доповнювали звичайною томографією в бічній проекції через остюкові відростки. На звичайних спондилограмах проводили аналіз: стану тіла хребця (за формою, розмірами, структурою, контурами), дужок, поперечних, суглобових та остюкових відростків, дуговідросткових суглобів, міжхребцевих просторів; осі хребта та паравертебральних м`яких тканин.

Для оцінки стану хребетного каналу у 32 хворих вивчали рентгенограмметричні показники: фронтальний розмір хребетного каналу, який вимірюється на рентгенограмі в прямій проекції між ніжками дужки хребця; сагітальний розмір хребетного каналу, який вимірюється на рентгенограмі в бічній проекції від задньої поверхні тіла хребця до лінії, що проведена через верхній і нижній суглобові відростки; відношення сагітального розміру хребетного каналу до середньосагітального розміру хребця, який вимірюється на бічній рентгенограмі від переднього до заднього краю тіла хребця в його середньому відділі; площа хребетного каналу на звичайних рентгенограмах обчислюється як половина добутку фронтального та сагітального його розмірів; горизонтальний розмір міжхребцевого отвору вимірюється між задньою поверхнею тіла та передньою поверхнею нижнього суглобового відростка вище розташованого хребця; вертикальний розмір - між дужками суміжних хребців; індекс висоти та індекс ширини міжхребцевого отвору, зменшення яких може свідчити про наявність фораменального стенозу.

У частини хворих з метою визначення рентгенонегативних метастазів звичайна рентгенографія була застосована разом з ОСГ. Остеосцинтиграфію виконували на гамма-камерах “Ohio Nuclear 110” (США) і МВ-9100 (ВНР) та томографічній гамма-камері “ТАМАРА” з використанням фосфатних сполук, мічених 99mТс.

Для детальнішого вивчення структурних змін (коли дані рентгенографії були сумнівними) та визначення поширеності патологічного процесу застосовували КТ, яка допомагала запобігти сумаційному ефекту порівняно зі звичайною рентгенографією. КТ виконували на комп'ютерному томографі СТ МАХ (General Electric, США) із кроком томографії 5 мм (інколи 2 мм) та товщиною зрізу 5 мм. Аналіз комп'ютерних томограм проводили за тією самою схемою, що й звичайних рентгенограм.

Стан хребетного каналу (сагітальний, фронтальний розміри та площа) за даними КТ оцінювали на рівні зрізів, виконаних через ніжки дуг хребців, на яких визначалося тіло і дуга, що створювали повне кільце – хребцевий отвір (при збереженні кісткових стінок) або між збереженими стінками та пухлинним компонентом. Визначення цих показників проводили 22 хворим (38 хребців), у яких за даними звичайної рентгенографії визначали нечіткість або зруйнування кісткових стінок хребетного каналу та 5 пацієнтам (32 хребця) без метастатичного ураження хребців, які склали контрольну групу.

Магнітнорезонансну томографію виконували на апараті "ОБРАЗ-1" з напруженістю магнітного поля 0,12 Т, в SE-послідовності з отриманням Т1- і Т2-зважених зображень у сагітальній, фронтальній та аксіальній проекціях. На МР-томограмах оцінювали характер МР-сигналу від хребців, їх форму та розміри; характер МР-сигналу та стан міжхребцевих дисків; спинного мозку, його оболонок і лікворних шляхів.

Отримані результати обстежень було статистично оброблено з обчисленням ефективності, чутливості та специфічності для рентгенографії, ОСГ, КТ і МРТ у визначенні метастатичних уражень хребта. Усі розрахунки проведено у статистичному середовищі STATISTICA.

Результати дослідження та їх обговорення. При вивченні звичайних рентгенограм хребта з підозрою на його метастатичне ураження у 113 хворих на рак грудної, щитоподібної, передміхурової залоз, легені і матки метастази у хребет визначалися у 90 (585 хребців) пацієнтів. З них остеолітичні метастази виявлено у 67 пацієнтів (349 хребців - 59,7%), остеобластичні – у 11 (133 хребця - 22,7%), змішані – у 12 (103хребця - 17,6%). Найчастіше за нашими спостереженнями траплялися метастази раку грудної залози у 65 пацієнтів (86,7% від 75 хворих на рак грудної залози), та значно рідше – при інших локалізаціях первиної пухлини. Поперекові хребці уражувалися у 82 хворих (91,1%), у 65 хворих (72,2%) – грудні, та лише у 17 хворих (18,9%) – шийні.

При проведенні КТ хребта у 39 хворих на рак додаткові осередки метастатичного ураження виявлено у 25 хворих (64,1%) у порівнянні з даними рентгенографії. В одному випадку при рентгенологічній підозрі на метастатичну деструкцію, за даними КТ, вторинних змін не встановлено. При проведенні остеосцинтиграфії 51 хворому на рак додаткові ділянки метастатичного ураження, які не визначалися на звичайних рентгенограмах, виявлено у 12 пацієнтів (23,5%). При проведенні МРТ хребта у 12 хворих на рак додаткові осередки метастатичного ураження визначалися у 5 хворих (41,7%), у яких на звичайних рентгенограмах його чітких ознак виявлено не було.

Детальне вивчення метастатичних уражень різних елементів 585 уражених хребців показало, що найчастіше уражувалися тіла хребців (350 ділянок ураження - 59,8%). Метастатичне ураження дужок хребців визначалося у 168 хребцях (28,7%), суглобових відростків - у 34 хребцях (5,8%), рідше остюкових – у 22 (3,8%) та поперечних – у 11 (1,9%). Серед усіх ділянок метастатичного ураження, які визначалися на звичайних рентгенограмах, 76,7% припало на рак грудної залози, значно менше – на раки інших локалізацій.

Однією з рентгенологічних ознак метастазів у хребці були патологічні переломи їх тіл, які спостерігалися на фоні літичної деструкції та лише у 3 випадках - при поєднанні деструктивних та склеротичних змін. Серед усіх хворих на рак з підозрою на метастази в хребет патологічні переломи визначали в 103 хребцях (17,6% від кількості уражених метастазами хребців). За нашими спостереженнями компремовані хребці мали клиноподібну форму. Із 103 патологічно компремованих хребців переломи І ступеня визначалися у 35 хребцях, ІІ – у 24, ІІІ – у 20 та IV – у 24. При зменшенні вертикальних розмірів тіл хребців сагітальний та фронтальний розміри збільшувалися. Оскільки частіше уражувалися грудні та поперекові хребці рентгенограмметричні показники при різних ступенях компресії та оцінку стану хребетного каналу вивчали саме для цих відділів.

Порівняння отриманих розмірів тіл уражених хребців з даними контрольної групи показало, що при патологічних переломах хребців спостерігається явне монотонне зростання як сагітального, так і фронтального розміру їх тіл у прямій залежності від ступеня компресії. Порівняння проведено з використанням непараметричного критерія Манна-Уітні (U-критерій). Проводячи однофакторний аналіз, ми користувалися вільним від розподілу критерієм Краскела-Уолліса, на підставі якого нульову гіпотезу про відсутність впливу ступеня компресії на розміри хребців було відхилено, тобто вплив ступеня компресії є достовірно значущим. Як змінна розглядався ступінь компресії, а як відгук – розміри тіл хребців. При цьому рівні значущості становили: для грудного відділу фронтального розміру – р=0,0014, сагітального – р=0,0001; для поперекового відділу фронтального розміру – р=0,0001, сагітального – р=0,0002.

З метою встановлення залежності вираженості больового синдрому від форми та ступеня патологічної компресії та для оцінки стану хребетного каналу у хворих з метастатичним ураженням хребта нами проведено вивчення рентгенограмметричних показників. Групу склали 32 хворих (50 компремованих хребців), у яких на звичайних рентгенограмах кісткові стінки хребетного каналу були збережені. З метою порівняльної оцінки змін сагітального і фронтального розмірів, а також площі хребетного каналу рентгенограмметричні показники вивчено у контрольній групі, коли форма і структура хребців були незміненими.

Ми визначили, що площа хребетного каналу стабільно зменшується при збільшенні ступеня компресії, що й пояснює вираженість больового синдрому при патологічних переломах хребців. Кореляційний аналіз підтвердив залежність площі хребетного каналу від фронтального (R=0,97) та сагітального (R=0,98) розмірів. Рівень значущості не перевищує 0,05. Факторний аналіз, який проведено за допомогою критерію Краскела-Уолліса, підтверджує достовірну значущість фактора ступеня компресії на розміри хребетного канала. Відповідні рівні значущості становили: для грудного відділу фронтального розміру р=0,03, сагітального – р=0,0008, площі – р=0,002; для поперекового відділу фронтального розміру р=0,04, сагітального – р=0,000, площі – р=0,003.

Аналіз рентгенограмметричних вимірювань на звичайних спондилограмах показав, що у 5 хворих виявлено незначне звуження хребетного каналу (площа його від 2,48 до 1,8 см2), у 8 – помірне звуження ( від 1,6 до 0,935 см2), що трактувалося нами як концентричний стеноз. У 15 хворих ми визначали зменшення сагітального розміру хребетного каналу, що було зумовлено збільшенням передньозаднього розміру компремованого хребця, що розцінювали як медіальний стеноз. При повному зруйнуванні тіла хребця або зруйнуванні його дужки, коли кісткові стінки хребетного каналу чітко не визначалися на рентгенограмах, вимірювання розмірів останнього проводили при КТ. Визначення цих показників проводили 22 хворим (38 хребців) з метастазами та 5 пацієнтам (32 хребця) без метастатичного ураження хребців (контрольна група). Оцінку стану хребетного каналу проводили на томографічних зрізах, виконаних через ніжки дуг хребців, на яких визначалися тіло і дуга, що створювали повне кільце - хребцевий отвір (при збереженні кісткових стінок). При зруйнуванні дуги чи заднього контуру тіла хребця вимірювання розмірів хребетного каналу проводили між його збереженими стінками та пухлинним компонентом, який і приводив до зменшення розмірів та, відповідно, площі каналу.

Показники, що характеризують розміри міжхребцевих отворів у поперековому відділі склали: горизонтальний розмір від 8 до 15 мм (у 14 хворих < 13 мм) при нормі 13-18 мм; вертикальний від 13 до 25 мм (у 8 пацієнтів < 20 мм) при нормі 20-25 мм, що свідчило про розвиток фораменального стенозу.

Отримані при КТ рентгенограмметричні дані (розміри та площа хребетного каналу) були найближчими до анатомічних, бо враховувався масштаб і не було проекційного збільшення абсолютних розмірів як на звичайних рентгенограмах. За даними КТ на рівні уражених хребців сагітальний розмір хребетного каналу коливався від 8 до 17 мм у грудному відділі (в контрольній групі - 13-18 мм) та 11-18 мм - в поперековому (в контрольній групі - 15-20 мм). Фронтальний розмір хребетного каналу визначався в межах від 12 до 20 мм у грудному відділі (в контрольній групі - 13-22 мм) та в поперековому - від 15 до 25 мм (в контрольній групі - 22-30 мм). Площа хребетного каналу була в межах від 63мм2 до 188мм2 - у грудному відділі ( в контрольній групі 98-187мм2 ) та в поперековому відділі - 98-252 мм2 (в контрольній групі - 140-270 мм2). Крім того, застосування КТ-рентгенограмметрії дозволило визначити площу хребетного каналу на рівні ураження із зруйнуванням його кісткових стінок (дужок, задньої поверхні тіл хребців), що було неможливо зробити на звичайних рентгенограммах.

Таким чином, при метастатичному ураженні хребта причиною больового синдрому є не тільки деструктивні зміни у хребцях, а і стеноз хребетного каналу, зумовлений патологічною компресією тіл уражених хребців чи поширенням пухлинного процесу (м'якотканинного компоненту) на вміст хребетного каналу.

За даними звичайної рентгенографії значно частіше траплялися остеолітичні зміни - в 349 хребцях (59,7%), остеобластичні - в 133 хребцях (22,7%), змішані - в 103 хребцях (17,6%). Суттєвої залежності рентгенологічних проявів метастазів у хребці від первинної пухлини не помічено. Однак, за нашими спостереженнями, при раку грудної та щитоподібної залоз частіше зустрічалися остеолітичні (49%) і змішані (35%) метастази, на що звертають увагу Hiraki A., Tabata M. (1997) та інші. Для метастазів раку легені, за нашими даними, характернішими були остеолітичні зміни. Слід підкреслити, що в наших спостереженнях хворих на рак передміхурової залози, крім остеобластичних метастазів, які Рейнбергом С.А. (1964), Theissen P. (1994), Fujii Y. (1995) та іншими вважаються характерними для цієї локалізації, майже половина всіх метастатичних уражень хребців представлена змішаними (33%) і остеолітичними (16%) метастазами.

На підставі вивчення рентгенологічної картини хребта у 155 хворих з підозрою на метастатичне ураження доведено, що рентгенографія залишається досить точним методом променевої діагностики у виявленні метастазів у хребет, бо чутливість її, за нашими даними, склала 71,2% (виявлено 585 осередків ураження з 822 референтно встановлених метастазів); специфічність - 69,3% (1376 осередків без метастазів з 1985 референтно неметастатичних змін), ефективність - 69,9%.

У наших спостереженнях, за даними рентгенографії, у 23 хворих на рак прямих рентгенологічних ознак метастатичного ураження (патологічні зміни структури та форми хребців) не відзначено. З них у 18 хворих на звичайних рентгенограмах визначалися нечіткість структури та контурів елементів хребців, але з упевненістю встановити метастатичне ураження в цих випадках було неможливо, тобто ці ознаки були сумнівними. Це вимагало застосувати інші променеві методи для детальнішого вивчення змін, і метастатичне ураження було підтверджено в 16 хворих (88,8%). Тому такі прояви, як нечіткість контурів та структури елементів хребців, ми вважаємо “ранніми рентгенологічними” ознаками можливого метастатичного ураження, а їх наявність стала підставою для подальшого променевого дослідження.

У загальному комплексі променевого дослідження кістяка рентгенологічний метод поєднувався із остеосцинтиграфією у 55 хворих, із них: 33 - на рак грудної залози, 9 - щитоподібної залози, 4 - на рак легені, 3 - передміхурової залози, 2 - на рак матки, 2 – на мієломну хворобу та 2 – на гормональну спондилопатію. Серед всіх пацієнтів, яким було проведено радіонуклідне дослідження кістяка, гіперфіксацію РФП виявлено в 733 патологічно змінених ділянках у 37 хворих. Із них метастатичне ураження хребців визначалося у 34 хворого (672 осередка), а у 3 хворих патологічне накопичення РФП було зумовлено неметастатичними змінами (61 осередок - хибнопозитивні результати за рахунок мієломної хвороби та дегенеративно-дистрофічних змін). Із 18 випадків, коли за даними ОСГ патологічних змін не спостерігали, метастази виявлено у 14 хворих (124 осередку ураження): з них у 11 - при літичних метастазах з патологічними переломами хребців, у 2 - при остеобластичних та у 1 - при змішаних метастазах. При ОСГ 2 хворим на мієломну хворобу в одному спостереженні визначалося патологічне накопичення РФП у проекції ураженого хребця, а в іншому випадку - ні. В 2 спостереженнях хворих на гормональну спондилопатію патологічного накопичення РФП не виявлено. За нашими даними, чутливість радіонуклідного методу в діагностиці метастатичних уражень хребта (кістяка) склала - 84,4%, специфічність - 70,4%, ефективність - 81,5%. При поєднанні ОСГ зі звичайною рентгенографією у 55 хворих чутливість склала 85,3%, специфічність - 72,9%, а ефективність їх поєднанного застосування підвищилася до 82,8%. При поєднанному застосуванні рентгенографії, ОСГ і КТ у 42 хворих показники чутливості, специфічності та ефективності збільшилися відповідно до 98,99%, 95,2% та 98,1%.

Ми провели вивчення в порівняльному аспекті діагностичних можливостей комп'ютерної та магнітнорезонансної томографії у виявленні метастатичних уражень хребців у хворих на раки різних локалізацій. У більшості випадків КТ чи МРТ призначали хворим, яким за даними звичайної рентгенографії і (чи) остеосцинтиграфії встановити чи виключити метастатичне ураження хребців було важко.

З цією метою КТ хребта проведено 42 хворим, з них на рак грудної залози - 29, на рак щитоподібної залози - 1, на рак легені - 5, на рак передміхурової залози - 2, матки - 2, на мієломну хворобу - 1, гормональну спондилопатію - 2. За даними КТ, остеолітичні метастази виявлено у 29 хворих (522 осередку ураження). Із них на рак грудної залози - у 23, щитоподібної залози - у 1, легені - у 4, матки - у 1. За даними КТ визначалася літична деструкція у 1 хворого на мієломну хворобу (5 хибнопозитивних осередків ураження). Зруйнування дужок хребців на комп'ютерних томограмах визначалося у 20 хворих на рак грудної залози, з них ізольоване ураження виявлено у 4 пацієнтів. Змішані метастази в хребті при КТ виявлено у 6 хворих: у 4 - на рак грудної та 2 - на рак передміхурової залоз. Остеобластичні метастази в хребці за даними КТ визначалися лише у 1 хворої на рак грудної залози. У 2 хворих на рак легені і матки на комп'ютерних томограмах метастатичних змін не знайдено (7 хибнонегативних осередків). У 2 хворих на гормональну спондилопатію, в яких за даними рентгенографії не виключалося метастатичне ураження хребта, при КТ визначався дифузний остеопороз, на фоні якого і виникали патологічні деформації хребців. У тих спостереженнях, коли на звичайних рентгенограмах визначалися остеосклеротичні зміни, на комп'ютерних томограмах нерідко на фоні ущільненої структури визначалися осередки деструкції, що трактувалося вже як змішані метастази. КТ надавала можливість визначення поширеності деструктивного процесу не тільки в тілах хребців, а й в їх дужках, у суміжних відділах ребер (при КТ грудних хребців), а також поширення метастатичного процесу на хребетний канал та поза його межами, завдяки візуалізації м'якотканинного пухлинного компонента, що руйнував кісткові стінки хребетного каналу. За нашими даними при проведенні КТ (разом із звичайною рентгенографією) 42 хворим чутливість склала 98,7%, специфічність – 83,3%, а ефективність – 97,9%.

Магнітнорезонансну томографію хребта проведено 16 хворим із підозрою на метастатичне ураження хребців з больовим синдромом різного ступеня вираженості. Серед них - 8 хворих на рак грудної залози, 2 - на рак легені, 2 – на рак передміхурової залози, 1 - на рак матки, 2 - на мієломну хворобу та одна хвора на гормональну спондилопатію. Метастатичне ураження хребців, за даними МРТ, виявлено у 12 хворих (371 осередок ураження з 377 осередків встановлених референтно), із них: у 7 - на рак грудної залози, у 2 - на рак легені, 2 - рак передміхурової залози та в одної хворої на рак матки. Метастатичне ураження хребців визначалося у вигляді неоднорідного МР-сигналу (частіше зниження) від уражених хребців на Т1- і посилення на Т2-зважених томограмах, патологічних переломів їх тіл із стисненням спинного мозку і (чи) його оболонок на рівні компремованих хребців. Зміни з боку спинного мозку та порушення лікворотоку визначалися у 10 хворих. Слід підкреслити, що на Т2-зважених томограмах візуалізувалися осередки метастатичного ураження у вигляді посиленого сигналу при незміненій формі хребців у 5 хворих (41,7%), у яких на звичайних рентгенограмах чітких ознак метастатичного ураження виявлено не було. Патологічні зміни хребців, подібні до метастатичних, на МРТ було виявлено у 2 пацієнтів із солітарною мієломою (2 хибнопозитивних осередку ураження), що вимагало проводити диференціальну діагностику з урахуванням результатів лабораторних досліджень крові, сечі та даних морфологічного дослідження. В одному випадку було виявлено ознаки гормональної спондилопатії (5 осередків ураження) у вигляді патологічної компресії тіл хребців та збільшення міжхребцевих просторів, сигнал від змінених хребців був незмінений.

За результатами наших досліджень ми не знайшли залежності між МРТ-картиною метастазів у хребці та їх рентгеноморфологічними проявами, тобто за її даними неможливо було чітко визначити характер структурних змін уражених хребців, бо посилення МР-сигналу спостерігалося як при остеолітичних, так і при змішаних метастазах, навіть з переважанням остеосклеротичних змін, що виявлялися на рентгенограмах і КТ. Тобто зниження чи підвищення МР-сигналу вказували лише на наявність патологічно зміненої структури і не давали повної інформації саме про характер цих змін, і тільки за даними МРТ не можна впевнено проводити диференціальну діагностику метастатичних уражень хребта. Про це свідчить невисока специфічність МРТ, яка за нашими даними склала 71,4%. Проте завдяки своїм високим панорамним можливостям і достатньо високим чутливості (98,4%) та ефективності (98,7%) МРТ дозволяла раніше виявити метастатичні ураження хребта та їх поширеність, отримати більш повну уяву про стан хребетного каналу, спинного мозку та його оболонок при метастатичному ураженні хребта. Відзначено, що поєднання МРТ із звичайною рентгенографією (16 хворим) підвищує показники специфічності і чутливості до 77,8% та 99,2% відповідно.

З метою розробки диференціальної променевої діагностики метастатичних уражень хребта із подібними за клінічною та рентгенологічною картиною захворюваннями ми вивчли дані клініки, результати лабораторних досліджень та променевих методів дослідження у 21 хворого віком 38 - 71 рік на мієломну хворобу. На підставі рентгенологічної картини хребта у 12 хворих виявлено дифузно-поротичну форму, у 4 – змішану (поєднання дифузного остеопорозу з осередками деструкції), у 4 – солітарну мієлому, в одному випадку діагноз мієломної хвороби було виключено. Дані, отримані при ОСГ у вигляді патологічного накопичення в зонах ураження, не мали особливостей, що відрізняли б їх від метастазів. Тобто в цих спостереженнях принципового диференціально-діагностичного значення радіонуклідний метод не мав. Застосування рентгенівської КТ та МРТ, безумовно, раніше дозволяло виявити структурні зміни уражених хребців. Але слід відзначити, що семіотичні ознаки мієломи, за їх даними, помітно не відрізнялися від таких при метастазах у хребці. Тому принципове диференціально-діагностичне значення мали дані морфологічного дослідження пунктату осередку ураження, які й дозволяли встановити мієломну хворобу.

Проведено аналіз клінічних даних і результатів променевого дослідження хребта у 21 хворого на гормональну спондилопатію, з них у 18 жінок, 3 чоловіків. Аналіз результатів рентгенографії хребта показав, що у хворих цієї групи основними рентгенологічними ознаками були дифузний остеопороз, патологічні деформації тіл хребців, деформації хребетного стовбура, розширення міжхребцевих просторів. Майже у всіх хворих патологічні деформації хребців мали вигляд двовгнутих лінз. Оцінити характер структурних змін у компремованих хребцях за даними рентгенографії було важко, тому ми використовували КТ і МРТ. З нашого погляду, ОСГ не може відігравати значної ролі в диференціальній діагностиці метастазів і гормональної спондилопатії, бо в наших спостереженнях вона давала хибні результати.

Результати наших досліджень демонструють, що успіх і вірогідність диференціальної діагностики метастатичних уражень хребта залежать від даних комплексу методів променевого дослідження із строгим урахуванням клінічних даних та результатів лабораторних досліджень.

Таким чином, ми вважаємо, що у визначенні метастатичних уражень хребта і проведенні диференціальної діагностики їх з іншою патологією, яка має подібну рентгенологічну картину, має застосовуватися комплексне променеве дослідження. Тому нами запропоновано діагностичний алгоритм (рис.1), який становить схему комплексного променевого дослідження хребта для своєчасного визначення метастатичних уражень. Виявлення метастазів у хребет на перших етапах променевого дослідження (рентгенографія, ОСГ) виключає необхідність використання інших коштовних методів. У разі негативних або сумнівних результатів, отриманих за даними традиційних методів променевого дослідження, необхідно виконувати КТ і (чи) МРТ, що скорочує терміни визначення метастазів у хребет.

Рис.1 Діагностичний алгоритм променевого дослідження хребта при підозрі на його метастатичне ураження.

Підсумовуючи результати досліджень, необхідно відзначити, що дану проблему не слід вважати остаточно вирішеною. Подальший розвиток обладнання для проведення рентгенографії, ОСГ, КТ, МРТ сприятиме більш аргументованому застосуванню променевих методів з високою діагностичною ефективністю.

ВИСНОВКИ

1. При пухлинах, які дають метастази в кістки, в хребті спостерігалися найчастіше остеолітичні (59,7%), рідше - остеобластичні (22,7%) та змішані (17,6%) метастази. При наявності больового синдрому традиційна спондилографія є провідною в діагностиці метастатичних уражень хребта. Вивчення рентгенограм хребта у хворих на рак грудної, щитоподібної та передміхурової залоз, легень і матки не виявило істотної залежності характеру структурних змін метастатичних уражень від локалізації первинної пухлини. Наявність “ранніх рентгенологічних” ознак метастатичного ураження, таких як нечіткість контурів та структури елементів хребців, є підставою для подальшого променевого дослідження хребта для точнішого вивчення кісткової структури. У визначенні метастатичних уражень хребта чутливість рентгенографії склала 71,2%, специфічність – 69,3% та ефективність – 69,9%.

2. Використання рентгенограмметричних показників на звичайних рентгенограмах дало можливість оцінити стан хребетного каналу при метастатичних ураженнях хребців. Вираженість больового синдрому при патологічних переломах хребців була зумовлена переважно стенозом хребетного каналу, ступінь якого перебував у прямій залежності від величини компресії уражених метастазами хребців, чи наявністю м'якотканинного пухлинного компонента, який спричинював стиснення спинного мозку.

3. Порівняльна оцінка рентгенографії і ОСГ показала більш високу чутливість останньої (визначення рентгенонегативних метастазів у 23,5%) при низькій її специфічності. За нашими даними чутливість радіонуклідного методу в діагностиці метастатичних уражень хребта (кістяка) склала 84,4%, специфічність - 70,4%, ефективність - 81,5%. Поєднання ОСГ зі звичайною рентгенографією підвищує показники чутливості, специфічності та діагностичної ефективності, які відповідно склали 85,3%, 72,9%, 82,8%.

4. Найбільш повну інформацію про характер структурних змін хребців і стан кісткових стінок хребетного каналу при метастатичних ураженнях надавала КТ. Застосування рентгенографії разом із КТ підвищило показники чутливості і специфічності відповідно до 98,7% та 83,3%. Ефективність поєднаного виконання рентгенографії та КТ склала 97,9%. МРТ є методом вибору в вивченні патологічних змін м'яких тканин і вмісту хребетного каналу, в тому числі й при метастатичних ураженнях хребта. Чутливість її склала 98,4%, специфічність – 71,4%, ефективність – 97,9%. КТ і МРТ - методи променевої діагностики, які доповнюють один одного, а їх застосування в комплексі променевого дослідження сприяє ранній та точнішій діагностиці метастатичного ураження хребта.

5. Комплексне променеве дослідження хребта при проведенні диференціальної діагностики метастатичних уражень, гормональної спондилопатії і мієломної хвороби більш ефективне при поєднанному застосуванні рентгенографії, ОСГ і КТ (специфічність – 95,2%), ніж рентгенографії та МРТ (специфічність – 77,8%). Проте показники діагностичної ефективності їх істотно не відрізняються (відповідно склали 98,1% та 98,7%). Диференціальна діагностика метастатичних уражень хребта, гормональної спондилопатії та мієломної хвороби повинна проводитися на основі використання комплексу методів променевого дослідження з ретельним урахуванням клінічних даних і результатів лабораторних досліджень.

6. Розроблений і запропонований діагностичний алгоритм комплексного використання променевих методів дослідження хребта дозволив раніше виявити його метастатичне ураження, і, відповідно, раніше визначитися відносно адекватного лікування, націленого на поліпшення якості життя.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

За наявності клінічних проявів можливого метастатичного ураження хребта променеве дослідження треба починати зі звичайної рентгенографії. У разі отримання позитивних результатів (виявлення метастазів у хребет) променеве дослідження хребта можна вважати достатнім чи доповнити остеосцинтиграфією з метою виявлення субклінічних метастазів в інших відділах кістяка.

В разі отримання негативних результатів рентгенографії при виражених