МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

САЦИК СЕРГІЙ ПЕТРОВИЧ

УДК 616.712-001.S + 616.711-001.S

ЗАКРИТА ПОЄДНАНА ТОРАКО-СКЕЛЕТНА ТРАВМА

(КЛІНІКО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА,

ПРОБЛЕМИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ)

14. 01. 03. – Хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Гур'єв Сергій Омелянович, Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, заступник директора з наукової роботи.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Сокур Петро Павлович, кафедра пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор.

Заслужений діяч науки і техніки України, двічі Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Скляренко Євген Тимофійович, кафедра травматології та ортопедії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор.

Провідна установа: Інститут хірургії та трансплантології АМН України

Захист дисертації відбудеться 20.02.2003 р. о 13-30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.01 при Українському Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця за адресою: 01601, м. Київ, бульвар Т.Шевченка 17.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Українського Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна 3.

Автореферат розісланий 17.01.2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, к.м.н., доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Поєднані й множинні пошкодження становлять 17,6-80 % від усіх механічних пошкоджень (Бечик С.А. 1985, Гуревич К.Я. 1988, Шапошников Ю.Г. 1990), причому важкі травми, що виникають на транспорті і при падінні з висоти становлять 60-91 % (Вагнер Е.А 1981, Нагібеда А.Н. 1990, Макаров А.В. 1993, Мазуренко О.В 1998). Особливу складність у діагностиці й лікуванні представляє закрита поєднана торако-скелетна травма (ЗПТСТ), що зустрічається в 14-60,2 % постраждалих із поєднаними пошкодженнями (Ткаченко С.С. 1990, Барамія Н.М. 2000). Летальність при поєднаних і множинних пошкодженнях залишається високою (27-47,6 %), а при поєднаній торако-скелетній травмі – 50-70 % (Вагнер Е.А. 1981, Шапот Ю.Б. 1992, Журавльов С.М., Теодоракіс К.А. 1993).

У гострий період травми основними причинами смерті є крововтрата, необоротний шок, черепно-мозкова травма, гостра дихальна недостатність, а в ранньому періоді – гнійно-септичні легенево-плевральні і позалегеневі ускладнення, що становлять 60-70 % всіх ускладнень раннього періоду (Єршова І.А. 1986, Єрюхин І.А., Гуманенко Є.К. 1989, Шапот Ю.Б. 1991, Єрюхин І.А. 1994, Флорикян А. К. 1998, Liegler D.W., Agarwal N.N. 1994).

При поєднаних травмах спостерігається висока рання смертність, а саме: більше 60% постраждалих гине в перші 6 годин і більше 70% – протягом першої доби (Брюсов П. Г., Нечаєв Є.А.1996, Гуманенко Є.К. 1997, Шейко Д.В. 1999, Haas N.P. 1995, Lehmann U. 1995, Lonner J.H. 1995, Zhuravlov S.M. 1995).

Актуальність теми обумовлюється кількома важливими обставинами:

1) високим відсотком діагностичних помилок внаслідок стертої клінічної картини пошкоджень грудної клітки та скелета на фоні травматичного шоку, черепно-мозкової, абдомінальної травми або алкогольного сп'яніння;

2) обмеженим часом для визначення послідовності й термінів хірургічного лікування як торако-скелетних, так і позаторако-скелетних пошкоджень;

3) відсутністю чітких критеріїв для визначення об'єму оперативного втручання, пов'язаних із комплексною оцінкою тяжкості поєднаної травми й прогнозуванням її клінічного перебігу;

4) соціальною й економічною значимістю, обумовленою незадовільними результатами лікування пошкоджень у працездатної частини населення.

Всі ці обставини послужили основою для планування і проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота була виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України (УНПЦЕМД та МК) в складі галузевої програми УНПЦЕМД та МК відповідно до планів НДР УНПЦЕМД та МК “Вивчити перебіг травматичної хвороби у постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС, розробити ефективні технології надання медичної допомоги хворим з метою зменшення інвалідності та смертності.” (1997-1999 рр. № державної реєстрації 0197 V 014440) та “Науково обґрунтувати системи та стандартизовані протоколи надання медичної допомоги постраждалим з поєднаною травмою” (2000-2002 рр. № державної реєстрації 0100 V 002784). Дисертант в комплексних темах виконував окремі фрагменти.

Мета і задачі дослідження. Оптимізація та підвищення ефективності лікувально-діагностичного процесу у постраждалих із закритою поєднаною торако-скелетною травмою, для зменшення летальності та покращення результатів лікування.

Для досягнення мети поставлені задачі:

1. Вивчити клініко-нозологічну структуру та механізми виникнення пошкоджень грудної клітки та скелета у постраждалих із закритою поєднаною торако-скелетною травмою.

2. Вивчити та зробити аналіз ускладнень перебігу травматичної хвороби у постраждалих із закритою поєднаною торако-скелетною травмою.

3. Вивчити та зробити аналіз летальності у постраждалих із закритими поєднаними торако-скелетними пошкодженнями.

4. Вивчити та зробити аналіз ефективності лікувальних та діагностичних заходів у хворих із закритими поєднаними торако-скелетними пошкодженнями.

5. Розробити науково обґрунтовані пропозиції щодо оптимізації лікувально-діагностичного процесу у постраждалих із закритою поєднаною торако-скелетною травмою.

Об'єкт дослідження – постраждалі з поєднаною торако-скелетною травмою.

Предмет дослідження – клініко-епідеміологічні характеристики закритих поєднаних торако-скелетних пошкоджень, діагностика та хірургічне лікування постраждалих із закритою поєднаною торако-скелетною травмою.

Методи дослідження При проведенні дисертаційного дослідження були використані методи дослідження: клінічний, інструментальний, експертної оцінки, статистичний для оцінки ефективності діагностики та лікування. З метою встановлення вірогідності явища, а також різниці груп порівняння був використаний метод дисперсійного аналізу за непараметричною методикою, а саме визначення критерію Фрідмана. З метою вивчення вірогідності впливу тих чи інших факторів на виникнення та перебіг травматичного процесу, а також визначення взаємовпливу різних факторів був проведений кореляційний аналіз за методом визначення поліхоричного показника зв'язку С та показника взаємного сполучення за методикою запропонованою К.Пирсоном.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше на статистично обґрунтованому клінічному матеріалі в медико-географічних умовах України вивчена структура пошкоджень грудної клітки та скелета при ЗПТСТ і характер зв'язаних із нею ускладнень.

Вперше зроблений науковий аналіз впливу результатів застосування існуючих діагностичних заходів на кінцевий результат лікування постраждалих із закритою поєднаною торако-скелетною травмою.

Вперше доведено та науково обґрунтовано раціональність використання комплексної оцінки тяжкості й прогнозування клінічного перебігу ЗПТСТ у гострому й ранньому періодах травматичної хвороби і, на основі цього, обрані терміни й методи хірургічного лікування пошкоджень грудної клітки та скелета при ЗПТСТ.

Розроблені і науково обґрунтовані пропозиції для оптимізації процесу діагностики та лікування постраждалих цієї категорії, які направлені на удосконалення надання екстреної медичної допомоги, профілактики ускладнень та зниження летальності.

Практичне значення отриманих результатів.

Розроблено і впроваджений у практику схему діагностики і диференційований підхід до надання допомоги хворим з пошкодженнями грудної клітки та скелета при ЗПТСТ.

Вироблено практичні рекомендації з організації допомоги й лікуванню хворих з пошкодженнями грудної клітки та скелета при ЗПТСТ.

Проведені дослідження дозволили встановити особливості клінічного перебігу пошкоджень грудної клітки та скелета в сполученні з черепно-мозковою травмою, пошкодженнями органів черевної порожнини, що давало можливість визначитися з питанням подальшої лікувальної тактики.

Аргументовано необхідність комплексного обстеження постраждалих, послідовність її проведення, що дозволило скоротити час передопераційної підготовки.

Доведено можливість вибору оптимального об'єму оперативного втручання, з обліком інтраопераційної картини, що дає кращий результат хірургічного лікування пошкоджень грудної клітки та скелета при ЗПТСТ.

Послідовне застосування пункційних і контрастних методів розпізнавання пошкоджень при поєднаній травмі сприяє уточненню ранньої діагностики і, отже, поліпшенню результатів.

Розроблена система надання медичної допомоги постраждалим із ЗПТСТ у залежності від співвідношення ступеня тяжкості травми, що складається, яка впроваджена в практичну роботу УНПЦЕМД та МК, Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги і може являтися для практичного лікаря керівництвом до дії.

За допомогою перерахованого вище вдалося поліпшити результати лікування травматичної хвороби в постраждалих з пошкодженнями грудної клітки та скелета при тяжкій ЗПТСТ, а саме знизити летальність на 20 %, скоротити середній ліжко-день у даної категорії постраждалих на 30,45 %.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено всі клінічні спостереження та інструментальні дослідження. Особисто проводив оперативні втручання спільно з співробітниками центру. Систематизував та проаналізував отримані результати, провів їх узагальнення, статистичну обробку. Спільно з науковим керівником сформулював основні висновки та рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були викладені у вигляді доповідей на наступних наукових форумах: конференції молодих учених Української військово-медичної академії (Київ – 1998), з'їзді геронтологів (Київ – 1999), конференції Київської медичної академії післядипломної освіти (Київ – 2000), XIII з'їзді травматологів України (Донецьк – 2001), науково-практичній конференції “Екстрена медична допомога: сучасні проблеми організації” (Київ – 2001), вчених радах Українського науково-практичного центра екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України (Київ – 1999, 2000, 2001), першій Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги” (Київ – 2002).

Публікації. Основні матеріали дисертаційного дослідження викладені у 8 наукових працях, серед них 2 журнальні статті, 6 статей у збірниках наукових праць; з них 7 робіт у виданнях, що рекомендовані ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Основний текст роботи викладено на 163 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, власних спостережень (3 розділи), підсумку, висновків, списку використаної літератури, що нараховує 180 вітчизняних і 62 закордонних джерел наукової інформації (обсяг 25 сторінок). Робота ілюстрована 23 малюнками і 66 таблицями (обсяг 47 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В роботі проаналізовано лікування 251 постраждалого із закритою поєднаною торако-скелетною травмою (ЗПТСТ), що перебували на лікуванні у центрі політравми Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф м. Києва в 1998 – 1999 роках.

Враховуючи умови проведення, мету та завдання даного дослідження нами визначено, що ознакою “закритості” травми було відсутність відкритих пошкоджень торакального компонента травми. Що стосується скелетного компонента, то пошкодження у постраждалих масиву вивчення могло мати, як відкритий, так і закритий характер. По друге, враховуючи частоту сполучення пошкоджень грудної клітки та скелету, а також характер перебігу травматичної хвороби у таких постраждалих, у даному дослідженні торако-скелетна травма виступає як єдина, умовна нозологічна одиниця. Це дозволяє провести дослідження в більш оптимальному обсязі, та на достатньо високому методологічному рівні.

Обсяг дослідження не є випадковим, а визначений за допомогою методики, яка широко застосовується в медико-статистичних і клінічних обстеженнях (Мерков А.М., 1963; Поляков Л.Е., 1971), та є достатнім для проведення повноцінного аналізу й отримання вірогідних результатів.

З метою якісного аналізу фактичного матеріалу дослідження нами було проведено розподіл масиву вивчення на групи відповідно до результату перебігу травматичної хвороби, а саме: перша група – одужавші (постраждалі, лікування яких закінчилося випискою зі стаціонару) і друга група – померлі (постраждалі, лікування яких закінчилося летальним наслідком).

У масиві вивчення осіб чоловічої статі було 66,53 % (серед одужавших – 71,53 %, серед померлих – 59,81 %), осіб жіночої статі – 33,47 % (відповідно 28,47 % і 40,19 %), тобто чоловіки у два рази частіше піддавалися поєднаній травмі грудної клітки та скелета. Осіб працездатного віку (чоловіки 18-60 років, жінки 18-55 років) було 75,70 %, із них чоловіків – 75,79 %, жінок – 24,21 %.

Результати власних досліджень. Торако-скелетна травма у масиві вивчення відмічена у 20,32 % постраждалих, поєднання торако-скелетної травми з абдомінальною виявлено у 20,72 % випадків, поєднання з краніальною – у 23,90 %, а поєднання з краніо-абдомінальною – у 35,06 %.

В стані алкогольного сп'яніння було 46,22 % постраждалих, співвідношення чоловіків та жінок – 4: 1. Серед постраждалих, що поступили без наявності алкоголю в крові чоловіків було 54,81 %, жінок – 45,19 %.

93,23 % постраждалих доставлені в лікарню бригадами швидкої допомоги, транспортна госпіталізація – 4,38 %, попутнім транспортом – 0,40 %, звернулися самостійно 1,99 %. Основна маса постраждалих госпіталізована в перші дві години після травми. При чому, питома вага померлих, яких госпіталізовано в першу годину після травми (62,62 %) значно більша ніж в одужавших (46,53 %).

За механізмом отримання травми масив вивчення розподілився: падіння з висоти – 37,85 %, прямий удар – 45,02 %, стиснення – 15,54 %, механізмом травми не відомий – 1,59 %.

Основними видами травматизму серед постраждалих із ЗПТСТ є дорожньо-транспортні пригоди (53,39 %) і кримінальна травма (29,48 %).

Розподіл структури торакальної та скелетної травми за ознакою результату лікування представлено табл. 1, 2.

Таблиця 1

Розподіл структури торакальної травми у групах за ознакою результату лікування

Скелетний сегмент Група одужавших (питома вага, %) Група померлих (питома вага, %) Загальний масив (питома вага, %)

до даної групи в загальному масиві до даної групи в загальному масиві

Забій грудної клітки 34,03 19,52 25,23 10,76 30,28

Перелом груднини 4,17 2,39 0,93 0,40 2,79

Перелом 1-2 ребер 30,56 17,53 9,35 3,98 21,51

Перелом 3-4 ребер 15,97 9,16 10,28 4,38 13,55

Перелом 5-6 ребер 9,72 5,58 11,21 4,78 10,36

Перелом > 6 ребер 5,56 3,19 42,99 18,33 21,51

Двобічні переломи ребер 6,25 3,59 26,17 11,16 14,74

Фрагментарні переломи ребер 4,17 2,39 16,82 7,17 9,56

Пневмоторакс 16,24 9,16 17,75 7,57 16,73

Гемоторакс 5,56 3,19 24,30 10,35 13,54

Гемо-пневмоторакс 18,05 10,36 34,58 14,74 25,10

Таблиця 2

Аналіз розподілу структури скелетної травми у групах за ознакою результату лікування

Скелетний сегмент Група одужавших (питома вага, %) Група померлих (питома вага, %) Загальний масив (питома вага, %)

до даної групи в загальному масиві до даної групи в загальному масиві

Проксимальний відділ нижньої кінцівки 18,06 10,36 31,78 13,55 23,91

Дистальний відділ нижньої кінцівки 34,72 19,92 41,12 41,12 34,45

Хребет 18,06 10,36 11,22 4,78 15,14

Таз 25,00 14,34 60,75 25,90 40,24

Надпліччя 24,31 13,94 25,23 10,76 24,70

Проксимальний відділ верхньої кінцівки 8,33 4,78 14,02 5,98 10,76

Дистальний відділ нижньої кінцівки 16,67 9,56 11,22 4,78 14,34

У стані шоку доставлені 89,64 % хворий, причому із шоком ІV ступеня і в термінальному стані доставлено 11,55 %, наявність та ступінь шоку мають велике прогностичне значення для результату травматичного процесу. Приєднання до торако-скелетних інших пошкоджень значно погіршує стан постраждалих, а нерідко визначає летальний наслідок (табл.3).

Таблиця 3

Аналіз розподілу загального масиву постраждалих за ознакою ступенів шоку в залежності від поєднань торако-скелетної травми

Ступені шоку Поєднання пошкоджень Всього

Г + С * Г + С + Ж* Г + С + Ч* Г + С + Ч + Ж*

питома вага % ранг питома вага % ранг питома вага % ранг питома вага % ранг питома вага % ранг

0 3,19 2 1,20 5 3,98 3 1,99 4 10,36 5

І 10,36 1 3,19 4 9,16 1 10,36 2 33,07 1

ІІ 3,19 2 5,18 2 6,37 2 12,35 1 27,09 2

ІІІ 3,19 2 6,77 1 2,39 4 5,18 3 17,53 3

ІV 0,40 3 4,38 3 1,99 5 5,18 3 11,95 4

Всього 20,32 - 20,72 - 23,90 - 35,06 - 100 -

* – Г – грудна клітка, С – скелет, Ж – живіт, Ч – черепно-мозкова травма.

Рентгенологічне дослідження має вирішальне значення в діагностиці травматичних пошкоджень і виконувалось, як правило, при поступленні, до оперативних утручань. Так до невідкладних оперативних втручань оглядова рентгенографія органів грудної клітки (ОГК) виконана у 70,52 % постраждалих, після – у 20,72 %. Первинна оглядова рентгенографія ОГК не виконана у 8,76 %. Це пов'язано з тим, що час перебування у стаціонарі у цього контингенту, який увійшов до групи померлих, склав у середньому 2,33 години. Усім потерпілим, у яких при рентгенологічному дослідженні виявлено непрямі ознаки гемотораксу, або з неякісними рентгенограмами, а також усім потерпілим із клінічними ознаками пошкоджень ОГК, яким до оперативних втручань не виконувалась рентгенографія ОГК – виконувалась пункція плевральної порожнини.

Діагностика скелетного компонента ЗПТСТ проводилась паралельно з діагностикою торакального компоненту по загальній методиці.

По тяжкості анатомічних пошкоджень, використовуючи систему PTS усі, постраждалі були розділені на 4 клінічні групи (табл.4).

Таблиця 4

Аналіз розподілу масиву постраждалих по системі PTS

в залежності від характеру пошкоджень

Сума балів Характер пошкоджень (питома вага, %) Всього

Г+С * Г+С+Ж * Г+С+Ч * Г+С+Ч+Ж *

0 – 19 10,76 4,78 9,16 8,37 33,07

20 – 34 5,58 5,58 10,76 13,94 35,86

35 – 48 3,59 7,56 2,39 8,77 22,31

49 і більше 0,40 2,79 1,59 3,98 8,76

Всього 20,32 20,72 23,90 35,06 100

* – Г – грудна клітка, С – скелет, Ж – живіт, Ч – черепно-мозкова травма.

Результати лікування ЗПТСТ у значній мірі залежать від своєчасно наданої допомоги. Тому допомога, надана на місці пригоди (отримання травми), відіграє важливу роль у подальшому лікуванні постраждалого.

Проведений ретроспективний аналіз лікувальних заходів, які проводилися бригадами швидкої медичної допомоги у 233 постраждалих, доставлених із місця отримання травми. З цього числа вижили 54,94 % постраждалих, померли – 45,06 %. Аналіз лікувальних заходів, що проводилися постраждалим на догоспітальному етапі лікування, свідчить про вкрай недостатню, як за обсягом, так і за рівнем надання медичну допомогу постраждалим із ЗПТСТ на догоспітальному етапі лікування.

Хірургічне лікування на стаціонарному етапі лікування в 11,55 % постраждалих почалося протягом 30 хвилин із моменту надходження, у 30,07 % – від 30 хвилин до 1 години, у 21,13 % – від 1 до 2 годин. Усього протягом 2 годин оперативне втручання розпочато у 62,75 % постраждалих. У масиві вивчення оперативне лікування проведене у 85,26 % постраждалих, виконано 698 операцій.

Для ліквідації пневмо-, гемо- або пневмо-гемотораксу в 60,96 % постраждалих був виконаний торакоцентез з наступним дренуванням плевральної порожнини по Бюлау. Аналіз довів доцільність виконання вказаних маніпуляцій.

Термінову торакотомію виконали в 2,79 % постраждалих за абсолютними показниками, у зв'язку із загрозою для життя. З них гемостатичні показання були в 42,86 %. У них усіх було пошкодження міжреберної артерії, із великим або прогресуючим гемотораксом при позитивній пробі Рувілуа-Грегуара. У 42,86 % постраждалих торакотомія виконана з метою припинення поступлення повітря до плевральної порожнини і під час операції знайдені розриви легеневої паренхіми, а у 14,28 % торакотомія виконана для прямого масажу серця.

В лікуванні постраждалих із переломами ребер повинно бути проведено знеболювання й відновлення каркасності грудної клітки, коли спостерігається її патологічна рухливість. При порушенні каркасності грудної клітки робили її фіксацію. З 170 постраждалих із пошкодженням реберного каркаса у 15,29 % були фрагментарні переломи ребер. Серед постраждалих із фрагментарними переломами ребер в 8 % був відзначений центральний реберний клапан, у 8 % відповідно – передньобоковий, у 4 % боковий, і в 12 % – задній. У 15,29 % постраждалих були правобічні множинні (5 і більше) переломи ребер, у 33,1 % – лівосторонні множинні й у 21,0 % – двосторонні множинні переломи ребер, що не викликали нестабільності грудної стінки і не вимагали оперативного втручання.

Усунення реберного клапана потребувало 1,99 % постраждалих. У 0,4 % постраждалих показаннями до екстреної торакотомії були масивний гемоторакс і підозра на пошкодження серця, тому остеосинтез відламків ребер проводився на заключному етапі торакотомії. 1,59 % постраждалих із наявністю фрагментарних переломів ребер, потребували оперативного втручання на грудинно-реберному каркасі в різний термін після травми. У 0,8 % постраждалих фіксацію нестабільної грудної стінки виконана при надходженні без розкриття плевральної порожнини (екстраплеврально) – спицями Кіршнера, проведеними черезшкірно-підфасціально над флотуючим фрагментом грудної стінки. У 0,8 % постраждалих фіксація нестабільної грудної стінки виконана тим же способом на п'яту та вісімнадцяту добу після поступлення.

На підставі аналізу надання медичної допомоги постраждалим із ЗПТСТ, ми вважаємо, що вже при надходженні потерпілого з нестабільною грудною стінкою, що викликане наявністю центральних, передньобокових чи бічних реберних клапанів, що складаються більш ніж із трьох ребер чи множинними переломами ребер у передньобокових відділах із значним зміщенням відламків повинні відноситься, до групи постраждалих із важкими анатомо-функціональними порушеннями, і їхнє лікування повинне бути спрямоване на найшвидшу тимчасову чи остаточну хірургічну стабілізацію пошкоджень грудинно-реберного каркаса. Так при важкій і вкрай важкій поєднаній травмі і при відсутності показань до екстреної торакотомії у найближчому періоді після травми (до однієї доби) із нашої точки зору доцільно проводити мінімальне по обсягу оперативне втручання, а саме через шкірну екстраплевральну фіксацію спицями Кіршнера флотуючого сегмента грудної стінки.

У лікуванні пошкоджень кістяка при ЗПТСТ дотримувалися положення про те, що не стійкий, а тим більше критичний стан потерпілого, необоротний характер окремих пошкоджень, несприятливий прогноз у цілому є абсолютними протипоказаннями до остеосинтезу в шоковому періоді та періоді нестійкої адаптації травматичної хвороби.

В першу чергу оперативне лікування застосовували у постраждалих із переломами стегна, тому що дане скелетне пошкодження є одним із найбільш тяжких та за даними деяких авторів значно ускладнює перебіг травматичної хвороби. Усього постраждалих із переломами стегна в загальному масиві було 23,90 %, із них потребували оперативного лікування 35,0 %. Серед оперованих остеосинтез пластиною був виконаний у 80,95 % оперованих, інтрамедулярний остеосинтез стегна – у 4,76 %, апарат зовнішньої фіксації (АЗФ) був застосований в оперативному лікуванні у 14,28 %. За терміном виконання оперативного втручання масив оперованих розподілився таким чином: 42,85 % потребували операції у першу добу, 23,81 % – на другу добу, 33,34 % – після 48 годин перебування у стаціонарі.

Що стосується корекції переломів проксимального відділу нижніх кінцівок, то оперативного лікування потребувало 22,34 % постраждалих із даним видом пошкоджень, із них остеосинтез пластиною було виконано у 14,29 %, інтрамедулярний остеосинтез у 9,52 %, застосування АЗФ у 76,19 %. При тому 23,81 % потребували оперативного втручання в першу добу (усі із застосуванням АЗФ), 76,19 % – після четвертої доби. При порівнянні вище вказаних даних видно, що оперативне втручання на стегні було більш активне як за обсягом так і за терміном втручання.

Аналіз реалізації лікувально-діагностичних заходів у постраждалих із ЗПТСТ довів, що збільшення обсягу та частоти пошкоджень таза у даного контингенту постраждалих змушують шукати більш прогресивні методи лікування пошкоджень таза, що дозволяють здійснювати ранню активізацію постраждалих. Лікування починається із заповнення об'єму циркулюючої крові з урахуванням гемодинамічних показників і загальної крововтрати. Нами розроблена та застосовується така медична технологія: після стабілізації гемодинаміки проводили внутрішньотазову новокаїнову блокаду по Школьнікову-Селіванову з додаванням поліглюкіну (0,25 % розчин новокаїну і поліглюкін в співвідношенні 4:1), що забезпечувало велику тривалість знеболювання, далі зсув відламків по довжині усували кістяковим витягом, а зсув відламків по ширині усували за допомогою стискання таза в поперечному напрямку бандажем, або АЗФ. В більш пізніший термін при тяжких переломах кісток таза (розриви лонного і крижово-клубового зчленування, переломі дна кульшівки зі зміщенням, тощо) показане оперативне лікування із застосуванням стабільних методів фіксації, що поліпшувало прогноз для життя та працездатності.

У перші 5-7 діб застосовувалося виключно оперативне втручання за допомогою АЗФ. Усього воно було виконане у 9,90 % всіх постраждалих із травмою таза або 66,67 % всіх оперованих, остеосинтез погружними імплантантами було застосоване у 33,33 % оперованих та було виконане через 1-3 тижні після травми. Всього оперативне лікування переломів тазу потребувалося у 14,83 % постраждалих із даною патологією.

Оперативного втручання з приводу переломів ключиці потребували 12,90 % постраждалих із даним видом пошкоджень, із них в 50 % оперативне втручання виконано при надходженні в стаціонар, а 50 % на 2-7 добу після травми. Остеосинтез у 75 % виконували за допомогою пластини, а у 25 % спицями Кіршнера.

Лікування постраждалих із переломами проксимального та дистального відділу верхньої кінцівки не потребувало негайного хірургічного втручання і виконане у відстроченому порядку в різні терміни. При переломах плечової кістки оперативного лікування потребували 14,81 % постраждалих із даним видом пошкоджень, із них у 75 % виконано остеосинтез пластиною, в 25 % – остеосинтез АЗФ. При переломах кісток дистального відділу верхніх кінцівок оперативного лікування потребували 19,44 % постраждалих із даним видом пошкоджень, із них у 42,86 % виконано остеосинтез пластиною, в 42,86 % – інтамедулярний остеосинтез спицями, в 14,28 % – остеосинтез АЗФ.

Таким чином оперативне втручання з приводу скелетного компоненту пошкодження потребувалося у 30,27 % постраждалих із ЗПТСТ, із них розподіл за методами склав такий: остеосинтез пластинами – 48,68 %, інтрамедулярний остеосинтез стержнями – 3,95 %, інтрамедулярний остеосинтез спицями – 6,58 %, остеосинтез АЗФ – 40,79 %.

Проведений аналіз свідчить про наявність певної закономірності у потребі оперативних втручань. По-перше, найбільшу відносну потребу в оперативних втручаннях вимагають пошкодження нижніх кінцівок, а також тазу. По-друге, встановлено, що потреба може не співпадати з оперативною активністю. Таким чином, корекції потребують усі пошкодження кістяка у постраждалих із ЗПТСТ, але методика та методи лікування залежать від стану постраждалого та анатомічного сегмента пошкодження.

За нашими даними поєднана закрита торако-скелетна травма супроводжувалася ускладненнями в 30,28 % постраждалих. Нами спостерігалися в основному інфекційні ускладнення перебігу травматичного процесу у постраждалих із ЗПТСТ, а саме ускладнення з боку системи зовнішнього дихання (пневмонія, плеврит, бронхіт), нагноєння після операційних і травматичних ран, що майже завжди співпадали, а також деякі інші.

Аналіз даних свідчить, що найбільшу питому вагу, як у групі одужавших, так і у групі померлих складають ускладнення з боку системи зовнішнього дихання. Так хоча пневмонія займає перше рангове місце у обох групах, вона зустрічається у 1,24 рази частіше у групі померлих. У той же час плеврит зустрічається у групі одужавших в 11,94 рази частіше, а бронхіт навпаки у групі померлих зустрічається в 2,02 рази частіше чим у групі одужавших. Це свідчить про те, що найбільший ризик для життя мають ускладнення з боку верхніх дихальних шляхів, а не плеври і необхідно враховувати при проведенні лікувальних заходів.

Найбільшим тяжким ускладненням травматичної хвороби є смерть постраждалого. Аналіз даних свідчить про наступне: у перші 6 годин перебування у стаціонарі декомпенсований травматичний шок був причиною смерті у 86,84 % померлих у даний термін, а також набряк головного мозку – 10,53 %. Що стосується травми несумісної з життям, то вона зустрічається у 2,63 % померлих. При тому, летальність від шоку за часами даного періоду свідчать, що найбільш небезпечними є третя і четверта години. У перші 6 – 12 годин шок залишався основною причиною смерті у 85,71 % померлих. Починаючи з 12-13 години летальність від шоку у певній мірі зменшується до 50 %, але починають зростати інші летальні ускладнення пошкодження.

Всього за першу добу вмирає 47,66 % масиву померлих від ЗПТСТ, із них 82,35 % від шоку, 13,73 % від набряку головного мозку і лише 1,96 % від травми первинно несумісної з життям та 1,96 % від виникнення гострої соматичної патології. Подальший перебіг травматичної хвороби постраждалих із ЗПТСТ характеризується постійним зменшенням летальності від шоку з одночасним зростанням ризику летальності від поліорганної недостатності, насамперед від респіраторного дістрес синдрому.

Таким чином, по періодах травматичної хвороби летальність складає: у шоковий період – 47,66 %, у період нестійкої адаптації травматичної хвороби – 37,38 %, у період стійкої адаптації травматичної хвороби – 14,96 %. Такий розподіл причин смерті свідчить про наявність різної сили та інтенсивності прояву різних причин у різні періоди перебігу травматичної хвороби, що обумовлено особливостями патогенетичних механізмів травматичного процесу за періодами травматичної хвороби та викликає необхідність своєчасного виконання оптимального комплексу лікувальних заходів. Також слід визначити, що має місце залежність між результатом лікування постраждалих та своєчасним наданням медичної допомоги, причому у оптимальному обсязі.

Вищенаведене вказує на те, що торако-скелетна травма є окремою специфічною нозологічною формою пошкодження, що характеризується високим ризиком виникнення травматичного стану та розвитку травматичної хвороби у постраждалих, та потребує спеціальних програм лікування.

Впровадження комплексу заходів і схеми діагностики та лікування постраждалих із ЗПТСТ у центрі політравми УНПЦЕМД та МК дозволили знизити середній ліжко-день у даної категорії постраждалих з 12,94 до 9,0, тобто на 30,45 %. Також внаслідок впровадження комплексу лікувально-діагностичних заходів значно зменшилися ускладнення травматичного процесу, насамперед летальність, яка у групі спостережень склала 42,63 %, але на протязі двох років вона знизилася до 34,10 %, тобто на 20 %.

Висновки

В роботі вирішена актуальна медична задача – по діагностиці та лікуванню постраждалих із закритою торако-скелетною травмою поєднаною з іншими травматичними пошкодженнями (абдомінальною та черепно-мозковою травмами), розроблені рекомендації по оптимізації та підвищенню ефективності лікувально-діагностичного процесу, що привело до зменшення летальності та терміну лікування.

1. Закрита поєднана торако-скелетна травма в структурі поєднаної травми складає 26 %. Торако-скелетні пошкодження спостерігається лише в 20,32 % постраждалих, а у 79,68 % постраждалих поєднується з пошкодженнями інших органів та систем.

2. Основним механізмом виникнення пошкодження у постраждалих із закритою поєднаною торако-скелетною травмою був прямий удар (45,02 %), падіння склало 37,85 %, а стиснення або дистракція – 15,54 %. Основними видами травматизму серед постраждалих із закритою поєднаною торако-скелетною травмою є дорожньо-транспортні пригоди та кримінальна травма, які складають 82,87 % у загальному масиві вивчення.

3. Поєднана закрита травма грудної клітки та скелета характеризується як правило тяжкими пошкодженнями. Часто пошкодження носять множинний характер. Серед торакальних пошкоджень основним пошкодженням реберного каркаса у групі виживших був забій грудної клітки різного ступеня тяжкості, у групі померлих – пошкодження більше шести ребер. Двобічні переломи ребер зустрічаються у 14,74 % постраждалих, фрагментарні переломи – 9,56 %. Наявність гемо-, пневмо- або гемо-пневмотораксу в загальному масиві становить 55,38 %. Основним раннім ускладненням закритої травми грудної клітки при поєднаній торако-скелетній травмі є гемо-пневмоторакс 25,10 % (45,33 % всіх ранніх ускладнень), що в значному ступені визначає перебіг травматичної хвороби у постраждалих із закритою поєднаною торако-скелетною травмою.

4. Пошкодження дистального відділу нижньої кінцівки та таза є основним скелетним пошкодженням і спостерігаються у 62,55 % постраждалих. Пошкодження одного сегмента скелета складає 49,00 %, двох – 31,48 %, трьох – 12,75 %, чотирьох і більше сегментів – 6,77 %.

5. Основним обтяжливим моментом у перебігу травматичної хвороби у постраждалих із торако-скелетними пошкодженнями є висока частота виникнення та тяжкість травматичного шоку, який обумовлює термін і черговість лікувально-діагностичних заходів. У стані клінічно маніфікованого шоку спостерігалося 89,64 % постраждалих, причому із шоком IV ступеня – 11,55 % постраждалих із закритою поєднаною торако-скелетною травмою, або 12,89 % постраждалих із шоком. Тяжкість перебігу травматичної хвороби у постраждалих із закритою поєднаною торако-скелетною травмою та летальність знаходяться в прямої залежності від характеру, обсягу й кількості поєднаних пошкоджень організму. Закрита торако-скелетна травма супроводжувалася ускладненнями в 30,28 % випадків. З боку органів грудної клітки найчастіше спостерігалася пост травматична пневмонія у 29,08 % постраждалих.

6. Загальна летальність у постраждалих із закритою поєднаною торако-скелетною травмою складає 42,63 %. Основними причинами смерті є шок у 59,01 %, набряк головного мозку – 22,43 %, пневмонія (респіраторний дістрес синдром) – 14,02 %.

7. Раціональне використання достатньо простих, легко здійсненних, але інформативних інструментальних досліджень (катетеризації, пункції, лапароцентез і інші) дозволяє вчасно й повноцінно діагностувати пошкодження при тяжкій закритій поєднаній торако-скелетній травмі, особливо при травмах, ускладнених шоком та комою, що дозволяє значно покращити результати лікування.

8. Застосування комплексного підходу до лікування постраждалих із закритою поєднаною торако-скелетною травмою, заснованому на підставах стандартизації оцінки тяжкості пошкодження та стану постраждалого, проведення оптимально-мінімального обсягу лікувально-діагностичних (у тому числі хірургічних) заходів дозволяє підвищити якість та ефективність надання медичної допомоги постраждалим, зменшити летальність на 20 %, а також зменшити термін перебування постраждалих у стаціонарі на 30,45 %.

Практичні рекомендації

1. При проведенні діагностичних заходів у постраждалих із закритою поєднаною торако-скелетною травмою необхідно враховувати, що є вірогідний зв'язок характеру та обсягу торако-скелетного пошкодження від механізму травмування та виду травматизму.

2. Для діагностики торакальних і абдомінальних пошкоджень у постраждалих з поєднаною травмою на фоні тяжкого шоку доцільно використовувати торакопункції та лапароцентез до проведення рентгенологічного дослідження.

3. При використанні штучної вентиляції легень у всіх випадках політравми з наявністю гемо- чи пневмотораксу доцільно та необхідно негайно дренувати плевральну порожнину.

4. При надходженні потерпілого з нестабільною грудною стінкою, що викликане наявністю центральних, передньобокових чи бічних реберних клапанів, які складаються більш ніж із трьох ребер чи множинними переломами ребер у передньобокових відділах із значним зміщенням відламків повинні відноситься, до групи постраждалих із важкими анатомо-функціональними порушеннями, а їхнє лікування повинне бути спрямоване на найшвидшу тимчасову чи остаточну хірургічну стабілізацію пошкоджень грудинно-реберного каркаса.

5. Оперативне втручання на кістяку доцільно виконувати у постраждалих, при відсутності вираженого розладу свідомості, при рівні систолічного тиску не менш 100 мм рт.ст., при тахікардії не більше 100 за 1 хвилину, при нормальному об'ємі циркулюючої крові чи зниженому не більше як на 10 %.

Список основних публікацій за темою дисертації

1. Гур'єв С.О., Рощин Г.Г., Барамія Н.М., Заруцький Я.Л., Кукуруз Я.С., Новіков Ф.М., Гергая Т.В., Сацик С.П., Вендолін Ю.В. Полісистемні та поліорганні пошкодження (Повідомлення 1: Постановка проблеми. Епідеміологічні характеристики, деякі питання етіології) // “Літопис травматології та ортопедії” присвячений 75-річчю кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету. – К.: “Ленвіт” – 1999. – С. 72-73.

Дисертантом проведений підбір, реферування літературних джерел щодо вивчаємої проблеми та частковий підбір матеріалу та його аналіз.

2. Сацик С.П., Гергая Т.В., Жученко П.І., Голак А.Р. Принципы реализации диагностического процесса у пострадавших с сочетанной торако-скелетной травмой // Проблеми військової охорони здоров'я: Зб. наук. пр. Української військово-медичної академії (за редакцією проф. В.Я.Білого) – Київ, 1999. – Випуск 5. – С. 334-337.

Дисертантом розроблені основні принципи реалізації діагностичного процесу у постраждалих з поєднаною торако-скелетною травмою.

3. Гур'єв С.О., Барамія Н.М., Новіков Ф.М., Вендолін Ю.В., Кузьмін В.Ю., Кукуруз Я.С., Сацик С.П., Голак А.Р. Скелетная травма, как компонент полисистемных и полиорганных повреждений (структурно-нозоологический аспект) // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ, 2000. – Випуск 9. – Книга 2. – С. 25-30.

Дисертант приймав участь у зборі матеріалу написанні розділів щодо результатів дослідження та їх аналізу.

4. Гур'єв С.О., Гергая Т.В., Жученко П.І., Кузьмін В.Ю., Сацик С.П. Полісистемні та поліорганні пошкодження у віковому аспекті // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ, 2000. – Випуск 9. – Книга 2. – С. 30-33.

Дисертант приймав участь у підборі матеріалу, його аналізі та розрахунках.

5. Жученко П.І., Новіков Ф.М., Барамія Н.М., Гур'єв С.О., Білогривенко С.Г., Сацик С.П., Калін А.В. Аналіз важкості пошкоджень, летальності і сроків оперативного лікування переломів стегнової кістки у постраждалих з поєднаною травмою // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ, 2000. – Випуск 9. – Книга 2. – С. 142-149.

Дисертант приймав участь у зборі матеріалу, аналізі важкості пошкоджень, летальності.

6. Гур'єв С.О., Заруцький Я.Л., Знахарчук В.М., Кузьмін В.Ю., Марциняк С.М., Рощин Г.Г., Сацик С.П. Остеопороз, як компонент поліорганної недостатності в постраждалих з полісистемними та поліорганними пошкодженнями // Проблеми остеології (науково-практичний журнал) – Том 3, № 4, жовтень-грудень 2000. –

С. 29-31.

Дисертантом проведений збір даних, їх аналіз, інтерпретація щодо постраждалих із торако-скелетною та торако-абдоміно-скелетною травмою.

7. Гурьев С.Е., Гергая Т.В., Кузьмін В.Ю., Кукуруз Я.С., Марциняк С.М., Сацик С.П. Аналіз потреби в оперативних втручаннях у постраждалих з політравмою // Збірник наукових праць з'їзду. ХІІІ з'їзд ортопедів-травматологів України (12-14 вересня 2001 р. м. Донецьк). – С. 52-54.

Дисертант приймав участь у зборі матеріалу, аналізі та статистичній обробці отриманих результатів.

8. Сацик С.П. Хірургічне лікування постраждалих із закритою поєднаною торако-скелетною травмою // Проблеми військової охорони здоров'я: Зб. наук. пр. Української військово-медичної академії (за редакцією проф. В.Я.Білого). – Київ, 2002. – Випуск 11. – С. 331-338.

Анотація

Сацик С.П. Закрита поєднана торако-скелетна травма (клініко-епідеміологічна характеристика, проблеми діагностики та лікування). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14. 01. 03 – хірургія. – Національний медичний університет

ім.