Одеський державний медичний університет

СТОКАЛЮК ТЕТЯНА АНАТОЛІЇВНА

УДК 618.38-07-08:477.74

Особливості прогнозування, діагностики та лікування невиношування вагітності у жінок, що проживають в умовах приморського міста

14.01.01- акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса-2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті

МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Андрієвський

Олександр Георгійович,

Одеський державний медичний університет,

професор кафедри акушерства і гінекології №2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

доктор медичних наук, професор Рожковська Наталія Миколаївна,

Одеський державний медичний університет, професор кафедри акушерства і гінекології № 1.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця,

кафедра акушерства та гінекології № 1 МОЗ України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться 12.09.2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.01 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65026, м. Одеса, провулок Валіхівський, 2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65026, м. Одеса, провулок Валіхівський, 3).

Автореферат розісланий 11.08.2002 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н., ст.н.с. Р.В. Соболєв

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Питанням етіопатогенезу, діагностики, лікування та профілактики невиношування вагітності присвячена значна кількість досліджень, але ще і сьогодні акушери та педіатри вважають цю проблему однією з найважливіших в охороні здоров'я (Венцковський Б.М.., 1977, Дубосарська З.М., 1995). Дані епідеміологічних досліджень свідчать про різноманіття етіологічних факторів самовільного аборту та передчасних пологів, а чинники невиношування вагітності тісно зв'язані з численними соціальними та медичними факторами (Кулаков В.І., 1991; Лук'янова О.М., 1999; Телющенко О.В., 1993). Різноманітні прояви порушень функції гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи, що виникають внаслідок "ножиць" між стрімкими темпами технотронного перетворення біосфери та адаптаційними резервами організму, умовно визначеними, як "еколого-генеративний дисонанс" (Коломійцева А.Г., 1992; Михайленко О.Т., 1992; Запорожан В.М., 1997), є важливим напрямком у вивченні чинників невиношування та обгрунтуванні патогенетичних принципів лікування (Вдовиченко Ю.П., 1996; Венцковський Б.М., 1997; Серов В.М., 1997; Степанківська Г.К.; Шевчук А.Т., 1998).

Відомо, що на території Одеської області та в місті Одесі склалась кризисна екологічна ситуація, яка є загрозою для здоров'я і життя населення (Топчієв О.Г., 1996; Муха Б.Б., 1995; Бондар С.М.,1998), це виявляється в недостатній якості води, високому рівні забруднення повітря, катастрофічному забрудненні шельфової зони Чорного моря та річок, забрудненні підземних вод, повсюдній ерозії грунту, появі понад допустимих концентрацій ядохімікатів, солей важких металів та ін.

За багатьма показниками техногенного навантаження на міське середовище, Одеса стоїть в одному ряду з агломераціцями Донбасу та Придніпров'я, яке погіршується наявністю трьох наймогутніших портово-промислових комплексів - Одеського, Іллічівського, порту Південного, з розвинутою інфрастуктурою (Топчієв О.Г., Воробйов Ю.Л. та співавт., 1999; Христенко С.М. та співавт., 1999). За ступенями забрудненості місто Одесу можливо розподілити на:

1)

2)

міста;

3)

Виходячи з вищевикладеного, сучасним і актуальним є вивчення особливостей виникнення, профілактики, діагностики, перебігу та лікування невиношування в такому специфічному середовищі, як умови приморського міста. Перспективи вирішення різних аспектів цієї наукової задачі визначають

медичні аспекти репродуктивного здоров'я жіночого населення приморського

міста, дозволять знизити відсоток ускладнень під час вагітності, пологів та

післяпологового періоду, перинатальну захворюваність та смертність.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертація виконана у відповідності до плану науково-дослідних робіт Одеського державного медичного університету і є фрагментом комплексної теми; "Патогенетичні механізми формування фетоплацентарної недостатності і питання її пофілактики" (№ держреєстрації 095U022689).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження стало вивчення особливостей виникнення, профілактики, діагностики та лікування невиношування вагітності у жінок, які проживають в умовах приморського міста.

Для досягнення мети поставлені наступні задачі:

1. Вивчити еколого-медико-соціальну характеристику невиношування вагітності в умовах приморського міста у жінок, що проживають в умовах різних районів: “промислового”, “центрального”, “рекреаційного”.

2. Розробити систему оцінок ризику переривання вагітності та визначити її прогностичну ефективність відповідно до еколого-медико-соціальної характеристики невиношування вагітності в умовах приморського міста.

3. Вивчити значення клінічних та ультразвукових ознак загрози переривання вагітності для прогнозування перебігу вагітності та пологів у жінок, які проживають в умовах приморського міста.

4. Вивчити особливості гормонального статусу у жінок, які проживають в умовах “промислового”, “центрального”, “рекреаційного” районів приморського міста поза та під час вагітності.

5. На підставі отриманих даних оцінити терапевтичні ефекти в результаті запропонованого лікування у жінок з невиношуванням, які проживають в умовах приморського міста.

Об'єкт дослідження: невиношування у жінок приморського міста.

Предмет дослідження: прогнозування, діагностика та лікування невиношування вагітності у жінок, які проживають в умовах приморського міста.

Методи дослідження: епідеміологічний, клінічний, ультразвуковий радіоімуноферментний, статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в акушерсько-гінекологічній практиці складена еколого-медико-соціальна характеристика чинників невиношування вагітності в умовах приморського міста. Визначено частоту виявлення еколого-медико-соціальних особливостей, що зумовлюють невиношування вагітності в приморському місті, розроблено систему оцінок

ризику переривання вагітності на базі чинників ризику. Вперше визначено

значення клінічних та ультразвукових ознак загрози переривання вагітності, їх співвідношення в прогнозі для виходу вагітності та пологів у жінок, які проживають в умовах приморського міста. Вивчено особливості гормонального статусу жінок “промислового”, “центрального”, “рекреаційного” районів, що відповідають реакціям; “напруга”, “нестійкість”, “виснаження”, створюючи визначені передумови для патологічного ускладнення вагітності. Вперше встановлено позитивний вплив біогенних стимуляторів типу екстракту плаценти на фетоплацентарний комплекс та лікування невиношування.

Практичне значення одержаних результатів. У результаті аналізу еколого-медико-соціальних характеристик невиношування вагітності в умовах приморського міста визначені екологічно найбільш вразливі території. На підставі еколого-медико-соціальних особливостей, які є властивими для даного регіону, розроблені чинники ризику переривання вагітності, що дають уявлення про ризик виникнення невиношування. Визначено залежність патологічних клінічних та ультразвукових ознак загрози переривання вагітності і, відповідно, перебігу вагітності від еколого-медико-соціальних особливостей проживання жінок, що дає можливість прогнозування результату вагітності.

На підставі даних про гормональний баланс у жінок. що проживають в умовах приморського міста, як під час вагітності, так і поза нею, можна сформувати групи ризику по невиношуванню в залежності від територіальної належності, що дає можливість профілактики цієї патології у жінок репродуктивного віку. Запропонований терапевтичний комплекс позитивно впливає на фетометричні показники плода, гормональний баланс під час вагітності, сприяє зменшенню ускладнень під час вагітності і пологів, покращує показники фізичного розвитку та стан новонародженого при зниженні частоти деяких перинатальних ускладнень. Результати досліджень впроваджені в роботу ЦЧЦБКЛ на ВТ, та пологовому будинку № 5 м. Одеси.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею автора. Внесок автора полягає у виборі напрямку наукової задачі, проведення патентно-інформаційного пошуку, підготування матеріалів до планування. Визначено обсяги і методи дослідження, узагальнено одержані результати, сформульовано висновки та практичні рекомендації. Автор безпосередньо проводив клінічні дослідження і брав активну участь у проведенні лабораторних досліджень. Самостійно проведено статистичне опрацювання отриманого матеріалу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були викладені на 2-ій науково-практичній конференції лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку України (3-4 жовтня 1994, м. Одеса,), 10-ому

з'їзді акушерів-гінекологів України (1996, м.Одеса.), наукової конференції

офтальмологів, присвяченій 90-річчю акад. Н.О. Пучковської (1998, м. Одеса,), засіданнях Асоціації акушерів-гінекологів м. Одеси і Миколаєва 1997, 1998, 1999 рр.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 статей в фахових виданнях, затверджених ВАК України, 4 в часописах та збірниках з'їздів та наукових конференцій.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів, 4-х розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій списку використаної літератури, який складається з 202 вітчизняних та російськомовних, а також 105 іноземних джерел. Текст викладений на 178 сторінках, містить 14 малюнків, 33 таблиці.

ОСНОВНий зМІСТ РОБОТИ.

Матеріали і методи дослідження. Методом ретроспективного аналізу експертизи медичної документації та анкетування сімей з використанням “карти поглибленого вивчення передчасних пологів” були обстежені 500 жінок. Основна група (376) за проживанням та місцем роботи була розділена на: 124 жінки, які проживають в “промисловому районі”, 131 - в “центральному районі”, 121 - в “рекреаційному районі” у віці від 16-ти до 45 років та мали в анамнезі маловагових дітей або передчасні пологи. У контрольну групу за методикою пар-аналогів увійшли 124 жінки, які народили доношених дітей у той же час і в той же термін. Групи жінок, які обстежені були однорідними та підібрані методом рондомізації. Зв'язок передчасних пологів і чинників ризику визначали обчисленням відносного ризику (ВР) за формулою:

ВP = | a·d

b·c

де “а” і “c” - кількість жінок із передчасними пологами, , “

b” і “d” - відповідно кількість жінок, які народили своєчасно, схильних і несхильних до факторів ризику, рахуючи, чим більше або менше одиниці, тим більш тісний позитивний або негативний зв'язок між частотою передчасних пологів і факторами ризику. У жінок виявлялися характеристики, асоційовані з передчасними пологами, як фактори високого ризику ті, при яких передчасні пологи відбувалися вірогідно частіше, ніж у групі жінок, які народили своєчасно. Після визначення “цінності” кожного чинника, оцінки підсумовували, що і характеризувало розмір ризику виникнення передчасних пологів для кожної жінки.

До групи високого ризику по передчасних пологах увійшли жінки з оцінкою ризику 10,0 і вище (таблиця 1).

Таблиця 1.

Еколого-медико-соціальні фактори ризику передчасних пологів та їх оцінка

Фактори ризику передчасних пологів | Відносний ризик

1. Вікова група 30 років і більше

2. Переривання вагітності відбувається в лютому-березні

3. Неповна родина

4. Житлоплоща на одну людину менше 5 м2

5. Відсутність або неповні комунальні послуги

6. Наявність шкідливих факторів на виробництві протягом

3-х років до зачаття

7. Фізичне перенавантаження

8. Психоемоційне навантаження

9. Суб'єктивна оцінка свого стану до вагітності як “гарний”

10. Ендокринопатії в анамнезі

11. Алергічні захворювання

12. Серцево-судинні захворювання

13. Хвороби сечовивідних шляхів

14. Частота фізичних відхилень у розвитку

15. Частота захворювань у дитинстві | 1,1

2,3

1,8

2,7

2,4

2,3

1,4

1,8

1,3

3,1

1,7

0,9

0,3

0,1

0,6

16. Погане та нераціональне харчування з дефіцитом білків під час вагітності

17. Конфліктні ситуації в родині

18. Вживання алкоголю

19. Паління (більше 5-ти сигарет у день)

20. Наявність значних фінансових проблем під час вагітності

21. Незапланована вагітність

22. Небажана вагітність

23. Охоплення раннім медичним обстеженням

24. Інфекційні захворювання в I-му триместрі

25. Ранні токсикози вагітних

26. Анемії вагітних (середнього і важкого ступеня)

27. Тривалість проживання в екорайоні більше 5-ти років |

1,4

1,9

0,3

0,2

1,4

1,3

1,7

2,1

3,1

2,1

1,2

3,1

При вивченні прогностичного значення часу виникнення та ступеня виразності клінічних і ультразвукових ознак загрози переривання вагітності для наступного виношування її, формування інших видів патології вагітності і пологів, а також залежності стану новонародженого від часу виникнення загрози переривання вагітності проаналізовано 647 вагітностей, що ускладнилися загрозою переривання вагітності та завершилися передчасними або своєчасними пологами (контрольна група 223 жінки з фізіологічною вагітністю).

Ультразвукові дослідження (УЗ) проводили на апараті Dоrnier - 2200, що працює в реальному масштабі часу. Виходячи з того, що вагітність, яка ускладнилася загрозою переривання в третьому триместрі часто закінчувалася передчасними пологами, а застосування токолітичних препаратів та інших лікарських засобів впливало на природний плин пологів, аналіз ускладнень вагітності та пологів у цієї категорії жінок не проводили.

При визначенні стану гормонального балансу у жінок приморського міста поза вагітністю було обстежено 189 жінок, із них 62 жінки, які проживають в умовах “промислового району”, 64 — “центрального району”, 63 - “рекреаційного району” з терміном проживания “до 5-ти років”, “5-10-ти років”, “більш 10 років” в 1-ій і 2-ій фазах менструального циклу (на 12-16 і 21-26 дні).

Дослідження гормонального балансу у вагітних проводили у 422 жінок, які мешкають в умовах приморського міста, із них 142 (33,6)% жінки, які проживають у “рекреаційному районі”, 140 (33,2)% - у “центральному районі” і 140 (33,2)% - у “промисловому районі”. Контрольну групу склали 60 вагітних, які були досліджені, (14,2)% по 20 жінок у кожній підгрупі, гормональний статус визначався. як у 1-ому, так і у 2-ому триместрах. Визначення вмісту гормонів фетоплацентарного комплексу у сироватці крові проводили радіоімунним методом з використанням стандартних наборів: РІА-ЕСТРАДІОЛ-ПР, РІА-ПРОГЕСТЕРОН-ПР, “бета - ХГ” ІФА “Діаплюс”, РІА-ПЛ 1251, СТЕРОН-E3-125, СТЕРОН -К- 125 М, РІА-ПРОЛАКТИН -ПР.

З огляду на поодинокі роботи, присвячені вивченню тканинних

препаратів на плин патологічної вагітності, на наш погляд перспективним є

застосування екстракту плаценти при невиношуванні вагітності.

Було обстежено 98 вагітних: 1-а група (26) із невиношуванням, що по

тим або іншим чинникам не отримували лікування - відмова від лікування, різноманітні упередження. 2-а група - одержувала загальноприйняту терапію (гормональну, спазмолітики і т.д.) (23). Вагітні третьої групи (25) отримували загальноприйняту терапію і запропоновану нами (ЕКСТРАКТ ПЛАЦЕНТИ - 1-ий курс - 5-7 тижнів - 14 днів; 2-ий курс - 13-15 тижнів - 14 днів по 1,0 мл. в/м). Контрольна група - 24 вагітних із фізіологічною вагітністю. До настання вагітності всі жінки вимірювали базальну температуру, дату підйому якої використовували для визначення терміну зачаття. УЗ дослідження проводили з використанням методики наповнення сечового міхура для кращої візуалізації.

Динаміка зростання внутрішнього діаметра плідного яйця у вагітних з невиношуванням у результаті лікування представлена у таблиці 2

Таблиця 2.

Динаміка зростання внутрішнього діаметру плідного яйця у вагітних з невиношуванням у результаті лікування (М±m, см)

п\п | Термін вагітності

в тижнях | Внутрішній діаметр плідного яйця

Контроль-на група п-24 | 1-а група
п-26 | 2-а група
п-23 | 3-я група
п-25

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

1.. | 3 тижні | 1,62±0,06 | 1,54±0,04
| 1,52±0,05 | 1,60±0,04

2. | 4 тижні | 2,24±0,07 | 2,15±0,06
| 2,18±0,09
| 2,12±0,08

3. | 5 тижнів | 2,83±0,05 | 2,31±0,09* | 2,29±0,07 * | 2,33±0,06 *

4. | 6 тижнів | 3,36±0.07 | 2,71±0,09 * | 3,06±0,04 ** * | 3,12±0,04 ** *

5. | 7 тижнів | 3,94±0,09 | 3,01±0,08*
| 3,31±0,07** * |

3,47±0,09 ** *

6. | 8 тижнів | 4,49±0,08 | 3,44±0,07*
| 3,98±0,09 ** *

| 4,11±0,08 ***

7. | 9 тижнів | 5,06±0,07

| 4,04±0,09*
| 4,51±0,09 ** *
| 4,81±0,1 ** *

***

8. | 10 тижнів | 5,62±0,09 | 4,71±0,11*
| 5,12±0,11 ** *
| 5,21±0,12 ** *

9. | 11 тижнів | 6,16±0,11 | 5,24±0,09*
| 5,63±0,12 ** *
| 5,81±0,11 ** *

10. | 12 тижнів | 6,74±0,12 | 5,63±0,13*
| 6,04±0,12 ** *
| 6,26±0,14 ** *

11. | 13 тижнів | 7,28±0,15 | 5,94±0,17*
| 6,57±0,11 ** *
| 6,74±0,13 ** *

Примітка:

* - показники І групи вірогідно відрізняються від групи контролю

(p<0,05);

** - показники контрольної групи вірогідно відрізняються від І та ІІ груп

(p<0,05);

*** - показники контрольної групи відрізняються від І, ІІ, ІІІ груп

(p<0,05);

При ехографічному дослідженні проводили біометрію матки, плідного яйця, ембріону, хоріону, плаценти.

Отримані нами цифрові дані опрацьовувалися методами варіаційної статистики. Розраховувалось середнє значення (М), помилка середньої арифметичної (м), квадратичне відхилення (б). ?ля оцінки істотних розходжень порівнюваних показників використовувався параметричний критерій Ст'юдента (t). Розходження, що спостерігаються рахувалися не випадковими, коли вірогідність “р” помилкового прийняття “нульової гіпотези” не перевищувала 0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ обговорення

У результаті проведених досліджень нами встановлено, що протягом останніх п'ятьох років відзначається збільшення питомої ваги недоношеної вагітності з 4,9% у 1994 р. до 7,2% у 1999 р. причому частота недоношення вірогідно вище в мешканок “промислового району” (9,38±0,70)%, ніж “центрального району“ (6,41±0,61)% і “рекреаційного району“ (4,21±0,97%). При вивченні основних еколого-медико-соціальних особливостей, що характеризують невиношування вагітності в приморському місті встановлено, що значна частина недоношувания властива віковій групі “30 років і більш”, відповідно частота недоношування в “промисловому районі” - (37,3±2,7)%, “центральному” - (33,4±2,9)%, “рекреаційному” - (30,6±2,6)%, при достовірному розходженні між 1-ою і 2-ою групою. Подібна картина відзначається і з тимчасовим чинником переривання вагітності (лютий-березень), відповідно: (32,3±2,2)%; (29,1±2,6)%; (25,9±2,1)%; “конфліктні ситуації в сім'ї”: (6,7±3,4)%; (8,3±2,3)%; (7,9±2,0)%; “вживання алкоголю (міцні напої)”: (17,30±3,17)%; (3,31±0,91)%; (2,41±0,64)%; “паління (більш 5-ти цигарок)”: (12,12±1,40)%; (7,21±0,60)%; (6,31±0,94)%.

На виношування вагітності також впливав родинний стан жінки. Так “неповні сім'ї” у “промисловому районі” склали (7,91±0,94)%, що вірогідно вище (р<0,01), чим у “центральному районі” (4,91±0,11)% і в “рекреаційному” (2.40±0,07)%. Жінок, які народили недоношених дітей, у яких житлова площа на члена сім'ї припадала менше 5 м2 у “промисловому районі” мешкало вірогідно більше, ніж у “центральному” (26,4±3,1) %, проти (16,4±2,3)% р <0,001, як в “рекреаційному” (11,3±1,2)%, так і відсутність або неповні комунальні послуги (63,7±4,3)%, проти (25,6±2,9)%, (11,4±2,1)%.

Наявність шкідливих чинників на виробництві протягом 3-х років до зачаття в жінки “промислового району” зустрічалася в 1,8 рази частіше, ніж у жінок “центрального району” і в 4 рази частіше, ніж у жінок “рекреаційного району”. Фізичну перенапругу відзначали відповідно в (68,8±3,9)%, (24,7±2,1)%, (7,4±0,9)%, при відсутності достовірних розходжень між районами в таких чинниках ризику, як “психоемоційне напруження”, “суб'єктивна оцінка свого стану, як “добрий”, “ендокринопатії в анамнезі”, “захворювання серцево-судинної системи”. Вірогідно збільшувалася частота алергічних захворювань у жінок, які проживають в “промисловому районі” (14,3±1,9)%, в порівнянні (8,4±1,7)% р<0,05 і (14,3±1,9)% в порівнянні (7,6±1,3)% при відсутності достовірних розходжень у двох останніх. Подібна картина спостерігалася і з хворобами “сечевиводящих шляхів”. При достовірних розходженнях у групах, що були досліджені частота “фізичних відхилень у розвитку” у “промисловому районі” у 1,3 рази зустрічалася частіше, ніж у “центральному” і в 2,0 рази, чим у “рекреаційному”, як і “частота захворювань у дитинстві” відповідно: у 1,3 і 2,2 рази; “погане і нераціональне харчування з дефіцитом білків під час вагітності”: у 1,9 і 2,5 рази. Вірогідно частіше “незапланована вагітність” спостерігалася в жінок з “промислового району”, чим “центрального” і “рекреаційного” відповідно в 2,9 і 4 рази, як і "небажана вагітність" (в 3,1 і 8,1 рази). Подібна динаміка визначалася також і з "інфекційними захворюваннями в 1-ому триместрі", "анеміями вагітних (середнього та тяжкого ступеня)".

Після розробки системи оцінок передчасних пологів визначена прогностична ефективність. До групи високого ризику увійшли жінки з 10 балами і вище.

Нами встановлено, що найчастішими клінічними проявами загрози переривання вагітності як у 1-ому 57,3%. так і в 2-му 55,8% триместрі був "больовий синдром". Кров'янисті виділення з статевих шляхів, як самостійний симптом загрози переривання вагітності, спостерігали відповідно в 15,2% та 26,9%, в той же час, як в сполученні з больовим синдромом і 1-ому триместрі зустрічався в 27,5% та в 17,3% у 2-му триместрі вагітності.

Встановлено, що в 1-ому триместрі в терміні 5-7 тижнів найчастіше при ультразвуковій діагностиці зустрічаються такі ознаки загрози переривання вагітності: "відсутність жовкового мішечка або його патологія ", "часткове відшарування плідного яйця", "витончення децидуальної оболонки в нижньому сегменті"; в 8-18 тижнів: "деструктивні зміни в хоріоні", "скорочення довжини шийки матки до 39 мм і менше", в 11-13 тижнів: "деструктивні зміни в хоріоні", "гіпертонус міометрію та місця розташування хоріону", "часткове відшарування плідного яйця".

В 2-му триместрі вагітності відсутні характерні ознаки в терміновому диапазоні, які властиві клінічним групам.

В групі "больовий синдром" - "гіпертонус міометрію", "гіпертрофія

плаценти", "деструктивні зміни в плаценті", в клінічній групі "кров'янисті виділення" і "біль та кров'янисті виділення" - "відшарування плаценти або

плідного яйця", "деструктивні зміни в плаценті", "гіпертрофія плаценти", при наявності максимальної кількості ознак, що зустрічаються в групі "біль і кров'янисті виділення".

Встановлено, що перебіг вагітності в клінічній групі "біль", частіше ускладнювався гестозами 2-ої половини вагітності (26,7±1,9)% проти (11,90±1,35 та 16,1±1,9)%, як і багатоводдям (8,5±1,3)%, (4,30±0,89)%, (5,1±1,1)%, в той час, як в групі "біль і кров'янисті виділення" достовірно частіше зустрічалися: передлежання плаценти, передчасне відшарування плаценти, неправильне положення плода.

В пологах максимальна частота ускладнень приходилася на клінічну групу "біль і кров'янисті виділення", частота передчасних пологів складає (40,7±4,9)%; (21,8±2,9)%, (30,4±4,3)%. Кесарських розтинів (47,1±4,1)%, (20,9±3,3)%, (15,1±2.7)%, аномалій пологової діяльності (59,92±3,11)%, (17,31±2,95)%, (26,71±3,16)%, як і ендометритів та флебітів.

Відмічено також вірогідне зниження. як антрометричних показників, так і зниження бальності за шкалою Апгар в групі "біль і кров'янисті виділення", а також підвищення частоти такої патології, як гіпоксія, гіпотрофія, порушення мозкового кровообігу першого ступеня, аномалії розвитку плода.

При вивченні особливостей гормонального балансу у жінок в залежності від терміну проживання в районах міста, що були досліджені, встановлено, що в "промисловому районі" має місце вірогідне зниження гормонального рівня в групі з терміном "5-10 років" з вірогідною негативною динамікою в групі "більше 10 років", в той же час як у жінок "центрального району" вірогідне зниження виникає в групі "більше 10 років", при відсутності вірогідних змін в "рекреаційному районі".

У жінок з ознаками загрози переривання вагітності, що проживають в умовах приморського міста в залежності від районування відмічалися різні адаптаційні реакції фетоплацентарного комплексу. В умовах "рекреаційного району" переважає картина. що відповідає реакції "напруга", "центрального" - "нестійкості", "промислового району" - "виснаження", що каже про різні етапи розвитку ранніх доклінічних порушень стану адаптації фетоплацентарного комплексу.

Оцінюючи ефект терапевтичної дії запропонованого препарату за даними показників фетометрії встановлено вірогідне зниження показників в 1-ій групі відносно контрольної групи внутрішнього діаметра плідного яйця, швидкості росту внутрішнього діаметра плідного яйця, крижово-тім'яного розміру голівки, кола голівки, кола живота, довжини стегнової кістки. В 3-ій групі жінок. що досліджувались, спостерігалися вірогідно цифри, що менш відрізнялися від контрольної групи порівняно з 2-ою групою жінок. за даними плацентографії, в 3-ій групі відмічалися дані, що більше наближені до

контрольної порівняно з достовірно збільшеними розмірами плаценти в 2-

ій групі.

Оцінюючи динаміку гормонального балансу у жінок із невиношуванням,

які мешкають в умовах приморського міста в 1-ому і 2-ому триместрах вагітності в результаті лікування встановлено, що вміст ХГ у 1-ому триместрі в 1-ій групі, що була досліджена вірогідно знижується щодо контрольної, у той час, як у 2-ій досліджуваній групі відзначається достовірне підвищення вмісту ХГ щодо 1-ої досліджуваної групи й у 3-ій групі відносно 2-ої. Подібна картина відзначається і з динамікою ХГ у 2-ому триместрі. Декілька інша картина динаміки гормону спостерігається і з вмістом ПЛ. Так при достовірному зменшенні вмісту ПЛ у 1-ій досліджуваній групі щодо контрольної в 1-ому триместрі: 2,11±0,09 проти 3,36±0,11 р<0,05 на 59,2%, у 2-ому; 81,42±2,15 проти 98,21±2,17 р<0,05 на 20,6% і при достовірному збільшенні вмісту ПЛ у 2-ій досліджуваній групі щодо 1-ої відповідно: на 47,17% і 13,50%, відсутні достовірні розходження між вмістом гормону в 2-ій і 3-ій досліджуваних групах при деякій тенденції до підвищення в останній (2,99±0,10 проти 3,19±0,09 р>0,05 і 92,40±2,07 проти 96,41±1,94 р>0,05). При цьому має місце відсутність достовірних розходжень між контрольною і 3-тьою досліджуваними групами, як у 1-ому, так і в 2-ому триместрах вагітності. Подібна картина спостерігається і з вмістом ЕЗ у вагітних із невиношуванням, що проживають у приморському місті в 1-ому і 2-ому триместрах вагітності в результаті лікування.

При вивченні динаміки зміни К и П слід зазначити відсутність достовірних розходжень у 1-ому триместрі вагітності, у той же час спостерігається картина достовірного підвищення вмісту гормонів у результаті лікування з максимальним ефектом у 3-ій досліджуваній групі.

У результаті лікування вірогідно знижується частота таких основних клінічних проявів, як “больовий синдром”, “кров'янисті виділення”, “больовий синдром і кров'янисті виділення”, ускладнень вагітності таких, як: гестози 2-ої половини вагітності, багатоводдя, передлежання плаценти, неправильні положення плода. Знижується частота передчасних пологів, аномалій пологової діяльності (слабкість пологових сил, дискоординована пологова діяльність), кровотечі в пологах, хоріонамніоніти, ендометрити, при зменшенні кількості оперативних пологорозрішень шляхом операції кесарева розтину. Що стосується запропонованого лікування, то слід зазначити його позитивний вплив на показники фізичного розвитку новонароджених (довжина, як у хлопчиків, так і дівчинок) і маса тіла (у дівчинок); на стан новонароджених (підвищення бальної оцінки за шкалою Апгар), при зниженні перинатальних ускладнень таких, як гіпоксія, порушення мозкового кровообігу 1-ого ступеня, гіпотрофія плода.

Отже, можна говорити про позитивний вплив запропонованого нами

терапевтичного комплексу на репродуктивне здоров'я жінок, що проживають в умовах приморського міста, який знижує частоту невиношування,

ускладнень під час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді.

Висновки.

В дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що полягає у вияві комплексу медико-соціальних факторів та знаходиться в залежності від районування міста. Найбільш сприятливо впливає на виношування в умовах приморського міста комплекс еколого-медико-соціальних факторів, які властиві “рекреаційному району”, а несприятливо - фактори “промислового району” при терміні проживання більш 5 років. Комплекс еколого-медико-соціальних факторів, які властиві “рекреаційному району” не впливають на виношування вагітності, а фактори “промислового району”, при терміні проживання більш 5 років, збільшують частоту невиношування вагітності.

1. У жінок з ознаками загрози переривання вагітності, що проживають в умовах приморського міста в залежності від районування формуються реакції фетоплацентарного комплексу: в “рекреаційному районі” - “напруга”, в “центральному районі” - “нестійкість”, в “промисловому районі” - “виснаження”.

2. Фактори ризику та розроблена системи оцінок на основі аналізу еколого-медико-соціальних характеристик невиношування вагітності в умовах приморського міста є прогностичними щодо невиношування вагітності.

3. У вагітних жінок, що проживають у “промисловому районі” відмічено підвищення хоріогонічного гормону (ХГ), плацентарного лактогену (ПЛ), прогестерону (ПР), естріолу (Е3), кортизолу (К) та пролактину (П), як проява компенсаторної реакції ФПК на вплив специфічних еколого-медико-соціальних факторів.

4. При ознаках загрози переривання вагітності в залежності від терміну властиві характерні тріади ультразвукових (УЗ) ознак:

5-7 тижнів: “відсутність жовкового мішечку або його патологія”; “часткове відшарування плідного яйця”; “витончення децидуальної оболонки в нижньому сегменті”;

8-10 тижнів: “деструктивні зміни в хоріоні”; “гіпертонус міометрія в місці розташування хоріону”; “скорочення довжини шийки матки”;

11-13 тижнів: “деструктивні зміни в хоріоні”; “гіпертрофія міометрію в місці розміщення хоріону”; “часткове відшарування плідного яйця”).

5. У 2-ому триместрі вагітності характерні поєднання УЗ ознак за клінічними симптомами: “

біль”: “гіпертонус міометрія”; “гіпертрофія плаценти”; “деструктивні зміни в плаценті”;“

кров'янисті виділення” і “біль і кров'янисті виділення”: “відшарування

плаценти або плідного яйця”; “деструктивні зміни в плаценті”; “гіпертрофія

плаценти”.

6. У жінок, що проживають в умовах приморського міста, з невиношуванням, у клінічній групі “біль і кров'янисті виділення” визначено найчастіші ускладнення під час вагітності:

-

-

-

-

7. Запропонований терапевтичний комплекс лікування із включенням екстракту плаценти (1-ий курс - 5-7 тижнів - 14 днів по 1,0 мл в/м; 2-ий курс - 13-15 тижнів - 14 днів по 1,0 мл. в/м). покращує показники гормонального балансу на (6,7)%, знижує частоту основних клінічних симптомів при загрозі переривання вагітності на (12.5)%, знижує ускладнення під час вагітності на (43,3)% та пологів на (17,6)%, та стан новонародженого на (14.1)%, позитивно впливає на показники фізичного розвитку (19,9)%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Зелинский А.А., Андриевский А.Г, Стокалюк ТА. Некоторые вопросы эпидемиологического изучения условий возникновения невынашивания беременности в условиях приморского города. // Вісник морської медицини - 1999.-№4-С. 9-10.

2. Андриевский А.Г., Стокалюк Т.А., Громанчук С.П. Влияние особенностей психологической адаптации матерей, работающих на водном транспорте, на исход родов. // Архів псіхіатрії. -2000.-№ 1-2. -С.32-34.

3. Стокалюк Т.А. Особенности эпидемиологии невынашивания в усло-виях приморского города. // Вісник морської медицини.- 2000- №1.-С.17-19.

4. Андриевский А.Г. Стокалюк Т.А., Громанчук С.П. Соотношение некоторых клинических симптомов и ультразвуковых признаков патологического течения беременности у женщин с угрозой прерывания беременности. // Вісник морської медицини. - 2000.- №2. - С.31-36.

5. Зелінський О.О., Андрієвський О.Г., Стокалюк Т.А. Деякі зміни фетоплацентарної системи при загрозі передчасних пологів у мешканок приморського регіону півдня України // Одеський медичний журнал.-2000.- №3.-С.81-83.

6. Стокалюк Т.А., Громанчук С.П., Андриевский А.Г. Значение признаков угрозы прерывания беременности для прогнозирования осложнений течения беременности при плацентарной недостаточности. // Вісник морської медицини .-2000.-№3.-С.81-84.

7. Стокалюк Т.А., Головатюк И.Л., Пшеминская О.М. Менструальная функция у девочек, матери которых во время менструации принимали туринал // Матеріали 2-ої науково-практичної конференції лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку України "Актуальні питання гінекології дітей та підлітків".- 1995.-Т.№2.- С.67.

8. Манасова Г.С., Стокалюк Т.А., Живац І.В., Домброван Н.Ю. До діагностики порушення кровообігу в судинах пуповини // Програма і тези робіт - 10 з'ізд акушерів-гінекологів -2 книга - 1996.- С.15.

9. Стокалюк Т.А., Гордєєв В.С., Домброван Н.Ю., Слюсаренко С.А. Передчасні пологи і передчасний розрив плодових оболонок // Програма і тези робіт - 10 з'ізд акушерів-гінекологів -2 книга - 1996.- С.21.

10. Зелинский А.А., Стокалюк Т.А., Гордеев В.С. Тканевая терапия синдрома угрозы прерывания беременности // Тези - Наукова конференція офтальмологів, присвячена 90-річчю акад. Н.О. Пучковської - Одеса.- 1998.-С.250-252

Анотація

Стокалюк Т.А. Особливості прогнозування, діагностики і лікування невиношування вагітності у жінок, що проживають а умовах приморського міста. -Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство і гінекологія. - Одеський державний медичний університет, МОЗ України, Одеса, 2002.

Відповідно цілям і задачами роботи зроблений ретроспективний аналіз медичної документації й анкетування сімей із використанням "Карти поглибленого вивчення передчасних пологів у 500 випадках в умовах районування за екологічною ситуацією: “промисловий район”, “центральний район”, “рекреаційний район”; визначені головні еколого-медико-соціальні фактори ризику, розроблена бальна шкала прогнозування невиношування у цієї групи населення.

Вивчено особливості гормонального балансу в жінок, що мешкають в умовах приморського міста і встановлено, що зниження гормональної функції в жінок “центрального району” відзначається при терміні проживання більш 10 років у цій місцевості, а “промислового району” більш 5-ти років.

Запропоноване лікування, як доповнення до звичайної терапії невиношування: екстракт плаценти 1-ий курс 5-7 тижнів - 14 днів, 2-ой курс - 13-15 тижнів - 14 днів - 1,0 мл в/м підвищує ефективність терапевтичних заходів при невиношуванні, поліпшує фетометричні показники (внутрішній діаметр плідного яйця, швидкість росту внутрішнього діаметру плідного яйця, крижово-тім'яний розмір плода, обсяг голівки, довжина стегнової кістки), оптимізує дані плацентографії. У результаті лікування зменшується кількість ускладнень, як під час вагітності, пологів і післяпологового періоду, так і з боку новонародженого.

Ключові слова: невиношування вагітності, вагітність, пологи,

гормональний баланс, екстракт плаценти

Аннотация

Стокалюк Т.А. Особенности прогнозирования, диагностики и лечения невынашивания беременности у женщин, проживающих а условиях приморского города. -Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология.- Одесский государственный медицинский университет, МЗ Украины, Одесса, 2002.

В соответствии с целями и задачами работы произведен ретроспективный анализ медицинской документации и анкетирование семей с использованием "Карты углубленного изучения преждевременных родов в 500 случаях в условиях районирования по экологической ситуации: “промышленный район”, “центральный район”, “рекреационный район”; определены ведущие эколого-медико-социальные факторы риска, разработана бальная шкала прогнозирования невынашивания у этой группы населения.

Были изучены влияние, прогностическое значение и соответствие с ультразвуковыми признаками основных клинических симптомов угрозы прерывания беременности таких как “боли”, “кровянистые выделения”, “боли и кровянистые выделения”, определены специфические ультразвуковые симптомы угрозы прерывания беременности в сроковом диапазоне: 5-7 , 8-10, 11-13, 14-16, 17-20 недель беременности.

Изучены особенности гормонального баланса у женщин, проживающих в условиях приморского города и установлено, что снижение гормональной функции у женщин “центрального района” отмечается при стаже проживания более 10 лет в этой местности, а “промышленного района” более 5-ти лет. В то же время во время беременности компенсаторно-приспособительную реакцию у женщин с угрозой прерывания у жителей “рекреационного района” можно определить как “напряжение, “центрального района” - “неустойчивость”, “промышленного района” - “истощение”.

Предложенное лечение, как дополнение к общепринятой терапии невынашивания: экстракт плаценты 1-ый курс 5-7 недель - 14 дней, 2-ой курс - 13-15 недель - 14 дней - 1,0 мл в/м повышает эффективность терапевтических мероприятий при невынашивании, улучшая фетометрические показатели (внутренний диаметр плодного яйца, скорость роста внутреннего диаметра плодного яйца, крестцово-теменной размер плода, окружность головки, длина бедренной кости), оптимизирует данные плацентографии. В результате лечения уменьшается количество осложнений как во время беременности, родов и послеродового периода, так и со стороны новорожденного.

Ключевые слова: невынашивание беременности, беременность, роды, гормональный баланс, экстракт плаценты.

SUMMARY

Stokalyuk T.A. Peculiarities of prognosis, diagnosis and treatment of miscarriage in women residing under the conditions of seaside city. - A manuscript. These for a kandidat of medical science degree in specialty 14.01.01 - obstetrics and gynecology. Odessa state medical university, Odessa, 2002

According to the aims of the work there was made a retrospective analysis of medical documentation and questionnaire of the families by using charts of profound study of premature deliveries in 500 cases under the conditions of district ranging by ecological situation: "industrial district", "central district", "recreation district". There were defined ecological, medical and social risk factors, devised mark scale of miscarriage prognosis in this group of population.

Peculiarities of hormonal balance were studied in women residing under the conditions of the seaside city. It was established that reduction of the hormonal function in women of the "central district" was noted in the period of residence in this locality for over 10 years, and of the "industrial district" - for over 5 years. The proposed treatment as additional to conventional therapy includes placenta extraction: the 1st course for 14 days in 5-7 weeks, the 2nd course for 14 days m 13-15 weeks in a dose 1.0 ml IM. It increases the efficacy of therapeutic measures in miscarriage improving fetometric indices (internal diameter of the fetal egg, speed of growth of the internal fetal egg, sacro-parietal size of the head, circumference of the head, the length of the femoral bone) and optimizes the placentographic data. The treatment results in reduction of the amount of complications during pregnancy, delivery and postpartum period and of the newbom.

Key words: treatment of miscarriage, pregnancy, delivery, hormonal balance, placenta extraction.

п\п | Термін вагіт-ності

в тиж-нях | Внутрішній діаметр плідного яйця

Контроль-на група п-24 | 1-а група
п-26 | 2-а група
п-23 | 3-я група
п-25

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

1. | 3 тижні | 1,62±0,06 | 1,54±0,04
р3-р4>0,05 | 1,52±0,05
р3-р5>0,05; р4-р5> 0,05 | 1,60±0,04
р3-р6>0,05; р4-р6> 0,05; 5-р6> 0,05

2 | 4 тижні | 2,24±0,07 | 2,15±0,06
р3-р4>0,05 | 2,18±0,09
р3-р5>0,05; р4-р5> 0,05 | 2,12±0,08
р3-рб>0,05; р4-р6> 0,05; р5-рб>0,05

3 | 5 тижнів | 2,83±0,05 | 2,31±0,09
р3-р4<0,05 | 2,29±0,07
р3-р5<0,05; р4-р5>0,05 | 2,33±0,06
р3-р6<0,05; р4-р6>0,05;р5-р6> 0,05

4 | 6

тижнів | 3,36±0.07 | 2,71±0,09
р3-р4<0,01 | 3,06±0,04
р3-р5<0,05; р4-р5<0,05 | 3,12±0,04
р3-рб<0,05; p4-p6<0,05; р5-p6>0,05

5 | 7 тижнів | 3,94±0,09 | 3,01±0,08
р3-р4<0,01 | 3,31±0,07
р3-р5<0,05; р4-р5<0,05 | 3,47±0,09
р3-рб<0,05; р4-р6<0,05; р5-p6>0,05

6 | 8 тижнів | 4,49±0,08 | 3,44±0,07
р3-р4<0,01 | 3,98±0,09
р3-р5<0,05; р4-р5<0,05 | 4,11±0,08
р3-рб<0,05; р4-р6<0,05; р5-рб> 0,05

7 | 9 тижнів | 5,06±0,07 | 4,04±0,09
р3-р4<0,01 | 4,51±0,09
р3-р5<0,05; р4-р5<0,05 | 4,81±0,1
р3-р6<0,05; р4-рб<0,05;р5- рб<0,05

8 | 10 тижнів | 5,62±0,09 | 4,71±0,11
р3-р4<0,01 | 5,12±0,11
р3-р5<0,05; р4-р5<0,05 | 5,21±0,12
р3-рб<0,05; р4-р6<0,05; р5-рб>0,05

9 | 11 тижнів | 6,16±0,11 | 5,24±0,09
р3-р4<0,01 | 5,63±0,12
р3-р5<0,05; р4-р5<0,05 | 5,81±0,11
р3-р6<0,05; р4-рб<0,05; р5-рб>0,05

10 | 12 тижнів | 6,74±0,12 | 5,63±0,13
р3-р4<0,01 | 6,04±0,12
р3-р5<0,05; р4-р5<0,05 | 6,26±0,14
р3-рб<0,05; р4-р6<0,05; р5-рб> 0,05

11 | 13 тижнів | 7,28±0,15 | 5,94±0,17
р3-р4<0,05 | 6,57±0,11
р3-р5<0,05; р4-р5<0,05 | 6,74±0,13