МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

СТОЄВА ТЕТЯНА ВІКТОРІВНА

УДК 616.248-022.828-053.2-08-039.76

ВІДНОВЛЮВАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ,

ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ ГРИБКОВОГО ГЕНЕЗУ,

НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМУ ТА

АМБУЛАТОРНО-ПОЛІКЛІНІЧНОМУ ЕТАПАХ

14.01.33 - курортологія та фізіотерапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Одеса – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі факультетської педіатрії Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки та техніки України Зубаренко Олександр Всеволодович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської педіатрії

Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор Галіна Ірина Віталіївна, Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України, головний науковий співробітник клінічного відділу;

- доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії

Провідна установа - Український науково-дослідний інститут дитячої курортології та фізіотерапії МОЗ України, відділ медичної реабілітації, м. Євпаторія.

Захист дисертації відбудеться 21 червня 2002 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий 19 травня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник ___________ Г.О. Дмітрієва

1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Бронхіальна астма є розповсюдженим хронічним захворюванням, поширеність якого з кожним роком зростає в усьому світі й охоплює близько 5-12 % дитячого населення (О.І. Ласиця, 2000; И.И. Балаболкин, 2001; E.Battistini, 1993). Причину цього вбачають у першу чергу в прогресуючому погіршенні умов довкілля. Різке зростання навантаження на дитячий організм ксенобіотиків, переважно полютантів, які безпосередньо контактують з респіраторним трактом і призводять до зниження активності факторів імунного захисту, підвищення рівня сенсибілізації, обумовлює високу розповсюдженість бронхіальної астми та її більш тяжкий перебіг (І.С. Сміян, 1995; А.Г. Чучалин, 1997; С.Ю. Каганов, 1999).

Несприятливі екологічні зміни спричинили зрушення біоценозу навколишнього повітряного середовища і призвели до збільшення концентрації мікроміцетів (А.В. Соболев, 1998; В.М. Лещенко, 1999). В останні роки трапляються повідомлення про зростання ролі грибів у розвитку захворювань органів дихання, в тому числі обумовлених сенсибілізацією до грибів. Найбільш розповсюдженою і клінічно вираженою формою респіраторної алергії, що викликано сенсибілізацією до грибів, є бронхіальна астма (И.И. Балаболкин, 1995; В.Б. Антонов, 1998). Втім, стосовно частоти випадків бронхіальної астми грибкового генезу дані наукових досліджень неоднорідні - від 34 до 78 % (Т.С. Ласиця, 1998; А.В. Соболев, 1999; Д.К. Новиков, 2001; K. Inoue, M. Nagata, 1997). Поряд із цим питання лікування й реабілітації дітей із грибковою бронхіальною астмою теж залишаються остаточно не вирішеними. За наявності мікотичної сенсибілізації не завжди досить ефективні традиційні протиалергічні протизапальні препарати базисної терапії, а застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів на фоні грибкової сенсибілізації може призвести до виникнення грибкових ускладнень (И.И. Балаболкин, 2000; З.Ш. Голевцева, 2001). Тому з метою досягнення стійкої ремісії, попередження ускладнень і поліпшення якості життя дітей, хворих на бронхіальну астму, необхідна розробка комплексів відновлювального лікування з урахуванням етіопатогенетичних особливостей мікоалергії та обмеженням медикаментозного навантаження.

Таким вимогам у значній мірі відповідають фізичні лікувальні фактори, що здатні справляти багатогранну дію на основні ланки патогенезу при хронічній патології, дозволяють зменшити застосування медикаментозної терапії та запобігти виникненню небажаних побічних ефектів (І.В. Галіна, 1999; М.М. Каладзе, 2000; В.О. Поберська, 2000).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації є фрагментами науково-дослідної роботи кафедри факультетської педіатрії Одеського державного медичного університету (№ держреєстрації 0195U030245), яка присвячена питанням медичної реабілітації дітей із захворюваннями органів дихання із застосуванням фізичних факторів. Дисертантом безпосередньо виконано фрагмент роботи, що стосується санаторно-поліклінічного етапу відновлювального лікування дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу.

Мета дослідження. Підвищити ефективність відновлювального лікування дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового походження, шляхом застосування фізичних факторів у вигляді

2

ультразвукових інгаляцій циклоферону, повітря палат, очищеного від мікроміцетів, та аромафітотерапії.

Задачі дослідження:

1. Визначити клініко-функціональні, мікологічні й імунологічні особливості у дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу.

2. Вивчити вплив ультразвукових інгаляцій циклоферону й очищеного від мікроміцетів повітря палат на динаміку клініко-функціональних показників, параметри системного та місцевого імунітету й мікробіоценозу дихальних шляхів у дітей із бронхіальною астмою грибкового генезу на санаторно-курортному етапі відновлювального лікування.

3. Дослідити вплив аромафітотерапії на динаміку клініко-функціональних показників, імунний статус і параметри мікробіоценозу дихальних шляхів дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу, на амбулаторно-поліклінічному етапі відновлювального лікування.

4. Розробити комплекс етапного відновлювального лікування дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу, із застосуванням інгаляцій циклоферону і елімінаційних антимікотичних заходів на санаторно-курортному етапі та аромафітотерапії на амбулаторно-поліклінічному етапі відновлювального лікування.

5. Проаналізувати ефективність запропонованого комплексу відновлювального лікування за результатами безпосередніх і віддалених спостережень.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на сучасному етапі встановлено високий рівень мікоалергії (84,3 %) з домінуванням сенсибілізації до грибів роду Candida, Penicillium, Cladosporium при бронхіальній астмі у дітей.

На підставі комплексної оцінки стану системної та місцевої імунологічної реактивності дітей з грибковою бронхіальною астмою виявлено суттєві порушення у системі місцевого імунітету та дисбіоценоз дихальних шляхів.

Вперше встановлено різну патогенетичну спрямованість механізмів дії досліджуваних фізичних факторів при бронхіальній астмі грибкового генезу у дітей: переважно імунокоригувальна дія ультразвукових інгаляцій циклоферону, що потенційована повітрям палат, очищеним від мікроміцетів, і переважний вплив аромафітотерапії (Thуmus vulgaris L) на стан мікробіоценозу дихальних шляхів.

Доведено, що включення ультразвукових інгаляцій циклоферону в комплекс відновлювального лікування дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу, на санаторно-курортному етапі в поєднанні з використанням очищеного повітря палат сприяє позитивній динаміці клінічного перебігу бронхіальної астми, нормалізації функції зовнішнього дихання та факторів місцевого і системного імунітету.

Включення в комплекс відновлювального лікування аромафітотерапії на амбулаторно-поліклінічному етапі пролонгує терапевтичний ефект, який отримано на санаторно-курортному етапі, дозволяє відновити біоценоз дихальних шляхів й спричинює активацію факторів макрофагального місцевого захисту.

На підставі клініко-функціональних, імунологічних і мікологічних досліджень вперше показано доцільність застосування й терапевтичну ефективність комплексу, який послідовно

3

включає ультразвукові інгаляції циклоферону, очищене від мікроміцетів повітря палат і аромафітотерапію, в етапному відновлювальному лікуванні дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу, що визначається зниженням рівня грибкової сенсибілізації, зменшенням частоти загострень і подовженням періодів ремісії захворювання.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано схему комплексного етапного відновлювального лікування дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу, з використанням елімінаційних антимікотичних заходів і ультразвукових інгаляцій імуномодулюючого препарату циклоферон на санаторному етапі, та аромафітотерапії – на амбулаторно-поліклінічному етапі. Застосування запропонованої програми сприяло підвищенню терапевтичного ефекту, що виявляється поліпшенням клініко-функціональних показників, відновленням імунологічної реактивності, нормалізацією мікробіоценозу дихальних шляхів, скороченням періодів загострення захворювання, подовженням періодів ремісії, поліпшенням якості життя дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу.

Для практичної охорони здоров’я розроблено критерії формування групи ризику щодо розвитку грибкової сенсибілізації.

Запропоновані лікувально-реабілітаційні методики нескладні для застосування у практичній медицині, доступні та неінвазивні.

Комплекс відновлювального лікування впроваджено у роботу різних медичних установ: стаціонарного й поліклінічного відділень дитячої залізничної клінічної лікарні, дитячої басейнової лікарні, дитячої поліклініки № 5 і дитячого санаторію “Зелена гірка” МОЗ України (місто Одеса).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є індивідуальною роботою автора. Самостійно проведено інформаційний і патентний пошук, аналіз наукової літератури з проблеми, обґрунтовані напрямки дослідження. Самостійно виконані в повному обсязі клінічні та функціональні обстеження і комплекс розроблених лікувально-реабілітаційних заходів. Статистична обробка результатів дослідження, їх узагальнення, інтерпретація та висновки здійснені самостійно. Автор провела впровадження матеріалів дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені на засіданнях Одеської обласної наукової спілки педіатрів (1998-2001р.р.), міжнародній науково-практичній конференції “Медична реабілітація, курортологія і фізіотерапія” (Ялта, 1999), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми дитячої алергології й імунології” (Запоріжжя, 1999), ІХ національному конгресі із захворювань органів дихання (Москва, 1999), науково-практичній конференції “Здоров'я школярів на рубежі тисячоріч” (Харків, 2000), VІ та VІІ міжнародних науково-практичних конференціях “Сучасні досягнення валеології та спортивної медицини” (Одеса, 2000, 2001), ІІІ з'їзді імунологів і алергологів СНД (Сочі, 2000), VІ міжнародному конгресі з реабілітації в медицині (Ейлат, 2000), міжнародній медичній конференції студентів і молодих учених “Сучасні проблеми клінічної і теоретичної медицини” (Дніпропетровськ, 2001).

Апробацію дисертаційної роботи проведено на спільному засіданні кафедр факультетської педіатрії, пропедевтики дитячих хвороб та УПК “Здоров'я матері та дитини. Спадкові хвороби” Одеського державного медичного університету та на засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології.

4

Публікації. Матеріали за темою дисертаційної роботи викладено в 20 публікаціях, з яких 7 – статті у провідних фахових виданнях, 1 – патент України на винахід.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 187 аркушах друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, обґрунтування методів дослідження і лікування, розділів власних спостережень, обговорення результатів, висновків, переліку використаних літературних джерел (228 вітчизняних та 58 іноземних). Дисертація містить 54 таблиці і 11 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на результатах обстеження й відновлювального лікування 177 дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового походження.

У роботі використані загальноклінічні та спеціальні методи обстеження.

З метою виявлення грибкової сенсибілізації та визначення особливостей спектру мікоалергенів проводили алерготестування in vitro. Діагностику специфічної сенсибілізації здійснювали методом імунотермістометрії за допомогою приладу ІТМ-1 з використанням алергенів грибів: Candіda Albіcans, Aspergіllus Flavus, Aspergіllus Nіger, Rhіzopus Nіgrіcans, Penіcіllіum notatum, Alternarіa Tenіus, Cladosporіum Herbarum. Сутність методу полягає в реєстрації змін теплопровідності, в’язкості, мікротемпературних властивостей біологічної рідини в процесі протікання в ній імунологічної реакції при додаванні відповідних алергенів (С.В. Зайков, Б.М. Пухлик, 1996).

Функцію зовнішнього дихання оцінювали на основі комплексного аналізу даних спірографії на апараті Spirosift-5000 з реєстрацією петлі “потік – об’єм”. Аналізували показники життєвої ємності легенів (VC – ЖЄЛ), об’єму форсованого видиху (FEV1 –ОФВ1), відношення об’єму форсованого видиху до життєвої ємності легенів – індексу Тіффно (FEV1/VC – ІТ). При цьому враховувалися максимальні об'ємні швидкості руху повітря під час форсованого видиху при 25, 50, 75 % FVC (МОШ25, МОШ50, МОШ75). Індивідуальний моніторинг пікового потоку видихуваного повітря проводили з допомогою портативних пік-флоуметрів "Peak-Flow".

Для визначення стану системної реактивності організму застосовували імунологічне дослідження, комплекс якого складався з вивчення показників клітинної (вміст Т- і В-лімфоцитів та їх субпопуляцій за методом розеткоутворення (Mendes, 1976)), гуморальної (вміст імуноглобулінів класів А, М, G за методом імунодифузії в гелі за методикою G. Mancini і співав., 1965) і фагоцитарної (підрахунок відсотка фагоцитуючих клітин і фагоцитарного індексу при інкубації лейкоконцентрату зі Staphylococcus aureus та рівень киснезалежного метаболізму в спонтанному та індукованому варіантах із застосуванням в якості індикатора нітросинього тетразолію (В.К. Логинский, 1978)) ланок імунітету.

Активність факторів місцевої імунологічної реактивності визначали за даними функціонального стану альвеолярних макрофагів шляхом дослідження поглинальної здатності та кисневозалежного метаболізму (A.B. Segal, 1974), рівня s-IgА за методом радіальної імунодифузії у гелі при вимірюванні кільця преципітації (за Манчіні). Цитоморфологічний аналіз мокротиння проводили на підставі вивчення особливостей процентного складу клітин у досліджуваному матеріалі (С.Н. Авдеев, 1998).

5

В роботі також застосовано мікологічний аналіз мокротиння, який включав мікроскопію нативного мазка, культурологічне дослідження з визначенням кількості грибкової флори у представленому матеріалі та ідентифікацію виділеної культури гриба (П.Н. Кашкин, В.В. Лисин, 1983).

Результати досліджень та їхнє обговорення

Проведені дослідження дозволили виявити наявність сенсибілізації до грибів у 84,3 % дітей, що страждають на бронхіальну астму. Аналогічні дані отримані в роботах И.И Балаболкина (1987), Н.В. Калининой с соавт. (1998). Найчастіше спостерігали алергію до грибів роду Саndіdа аlbісаns (57,5 %), Реnісіllіuм notatum

(50 %) і Сlаdоsроrіuм herbarum (28,3 %).

За допомогою бальної оцінки було встановлено, що інформативними факторами щодо наявності грибкової сенсибілізації є несприятливі житлові умови (присутність плісені в приміщенні, де мешкає дитина), одержання багаторазових курсів антибіотиків та інгаляційних глюкокортикостероїдів. Диференційованими ознаками сенсибілізації до пліснявих грибів були непереносимість вологої погоди і сирих приміщень. До ознак сенсибілізації дріжджовими грибами належали нестерпність харчових продуктів, що містять дріжджові гриби (квас, кефір, дріжджове тісто, здоба, виноградний сік).

У 2/3 хворих на бронхіальну астму грибкового генезу до початку відновлювального лікування виявлено зміни функції зовнішнього дихання, які траплялися частіше порівняно з даними М.Н. Ковалевской (1996), щодо змін спірографічних показників у періоді ремісії бронхіальної астми в дітей. Порушення бронхіальної прохідності на різних рівнях бронхіального дерева прогресувало зі зменшенням калібру бронхів (МОС25 – 61,5 %, МОС50 - 52,6 %, МОС75 - 50,1 %).

Важливо підкреслити, що при бронхіальній астмі грибкового генезу встановлено зрушення у функціонуванні системного і місцевого імунітету. До найбільш значущих відхилень у стані імунологічної реактивності хворих належала депресія функціональної активності фагоцитарної ланки (зниження в 1,7 разу кількості активних фагоцитів та їхньої поглинальної функції, пригнічення мікробоцидних властивостей за параметрами НСТ-тесту), що відповідає даним С.Ю. Каганова (1999). Порушення в Т-клітинній ланці імунітету виражалися зменшенням у 1,4 разу відносної й абсолютної кількості Т-лімфоцитів. Зниження кількості Т-клітин відбувалося за рахунок популяції ТФР- і ТФЧ- лімфоцитів. Характерно, що у 67,8 % хворих виявлено значну еозинофілію.

Аналіз стану місцевого імунітету з вивченням функціональної активності альвеолярних макрофагів показав зниження фагоцитарного числа в 1,9 разів (р<0,001), фагоцитарного індексу в 2,4 рази (р<0,001) та підвищення показників НСТ-тесту в 1,5 рази, що свідчило про неспроможність розвитку адекватного респіраторного вибуху. Одночасно встановлено зміни щодо співвідношення клітин цитограми мокротиння, які виявлялися збільшенням питомої ваги еозинофілів і нейтрофілів з синхронним зниженням кількості альвеолярних макрофагів (р<0,001). Важливо зазначити, що у більшості хворих зареєстровано відхилення від нормативних величин рівня s-IgА в бік збільшення його концентрації, яке на нашу думку обумовлено відповідною

6

реакцією організму на надлишкову антигену стимуляцію грибковими алергенами. Означені особливості відрізняються від даних Л.А. Матвеевой (1990) та С.Ю. Каганова (1999), які спостерігали зниження рівня секреторного IgА у дітей з бронхіальною астмою негрибкової етіології.

Мікологічне дослідження мокротиння дозволило зареєструвати наявність грибкової флори у 54,8 % дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу. Найчастіше ідентифікували гриби роду Саndіdа аlbісаns. За даними С.О. Буровой (1998), А.В. Соболева (1999), присутність грибкової флори у мокротинні призводить до виникнення грибкової сенсибілізації з подальшим формуванням різних форм мікогенної алергії. Слід зазначити, що виділення грибів з мокротиння спостерігалося в дітей з найбільш вираженими зрушеннями в системі місцевого імунітету.

Отримані дані щодо провідної ролі порушень місцевої та загальної імунологічної реактивності у дітей з грибковою бронхіальною астмою стали підставою для включення в комплекс відновлювального лікування імуномодулюючого препарату циклоферон. В роботі проведено вивчення ефективності застосування циклоферону окремо та в комплексі з елімінаційними заходами (очищення повітря палат від мікроміцетів) на санаторно-курортному етапі відновлювального лікування. До переваг використання циклоферону належить його стимулювальний вплив на біосинтез власних інтерферонів, які не мають антигенності (О.А. Алексеев, 1998), та синтетичне походження, що важливо при призначенні препарату хворим з алергічними захворюваннями. Для надання топічного ефекту циклоферон призначали у вигляді ультразвукових інгаляцій. З метою оцінки ефективності імуномодулюючої аерозольтерапії було обстежено 69 дітей із бронхіальною астмою грибкового генезу, які отримували ультразвукові інгаляції циклоферону дозою 5 мг/кг на фоні традиційної базисної терапії. Курс аерозольтерапії складався з 8 процедур, що проводилися через день. Діти контрольної групи (n=38) одержували тільки традиційну базисну терапію. У результаті проведеного лікування з залученням ультразвукових інгаляцій циклоферону відзначалася нормалізація клініко-функціональних показників у вигляді зникнення денних симптомів захворювання в (63,0±3,9)% дітей основної групи і (50,0±4,0)% дітей групи контролю (р<0,05). Серед показників функції зовнішнього дихання в основній групі вірогідно порівняно з групою контролю підвищилися рівні ОФВ1 (р<0,05) і МОШ25 (р<0,05). Після курсу аерозольтерапії значних позитивних змін зазнали показникі функціональної активності фагоцитарної системи. Вірогідність різниці між показниками макрофагальної ланки в основній і контрольній групах становила за фагоцитарною активністю - р<0,001, за фагоцитарним індексом - р<0,01, за НСТ - р<0,01, за Rк-НСТ - р<0,001. Важливо, що нормалізацію параметрів активності фагоцитарної системи також зареєстровано в стані місцевого імунітету. Кількість активних фагоцитів і фагоцитарний індекс зросли вдвічі. Позитивні зміни стосувалися метаболічної активності фагоцитуючих клітин, що свідчило про зростання мікробоцидної здатності клітин. Поряд з цим простежувалось вірогідне зниження вмісту грибкової флори в мокротинні хворих основної групи (в 53,3 % ) порівняно з контрольною групою (р<0,05). Спираючись на сучасні уявлення (Л.В. Беш, О.І. Ласиця, 1996; Л.І. Чернишова, 2001) щодо провідної патогенетичної ролі місцевих факторів захисту при бронхіальній астмі, одним з

7

механізмів реалізації терапевтичного ефекту інгаляцій циклоферону можна вважати одержану нормалізацію функціональної активності фагоцитарної системи та біоценозу дихальних шляхів.

З урахуванням етіологічної значущості мікогенних сенсибілізаторів у розвитку захворювання, на санаторно-курортному етапі відновлювального лікування було передбачено перебування дітей із грибковою бронхіальною астмою в палатах з очищеним повітрям. Елімінацію мікроміцетів з повітряного середовища здійснювали з допомогою електронного очисника “Супер-плюс”. Середня тривалість перебування дітей у палатах становила 16-18 годин на добу. Спостереження за хворими, які перебували у палатах з очищеним повітрям (n=25), показало позитивну клінічну динаміку поряд із поліпшенням показників функції зовнішнього дихання. У даній групі дітей, порівняно з хворими, що одержували тільки традиційну базисну терапію, визначали вірогідне підвищення об'ємних і швидкісних показників функції зовнішнього дихання за тестами ОФВ1 (р<0,05), ІТ (р<0,05), і МОШ25 (р<0,001). Одночасно з цим зареєстровано вірогідне зниження рівня еозинофілів периферичної крові (р<0,01) та питомої ваги еозинофілів у цитологічному складі мокротиння (р<0,01). Майже у третини обстежених хворих основної групи зареєстровано елімінацію грибкової флори з мокротиння. Отримані дані відповідають результатам попередніх досліджень И.И. Васильевой (1995) та І.В. Солодової (1998) щодо протиалергічного антифлогестичного механізму впливу очищення навколишнього повітря.

Вивчення результатів клініко-функціонального, імунологічного і мікологічного обстеження дітей (n=42), яким на санаторно-курортному етапі відновлювального лікування призначали поєднане застосування елімінаційних антимікотичних заходів та аерозольтерапії з циклофероном, виявило перевагу запропонованої схеми лікування порівняно з комплексом монофізіотерапії циклофероном. Так, зникнення денних і нічних симптомів захворювання та відновлення функції зовнішнього дихання відбувалось вірогідно раніше у дітей основної групи, що дозволило знизити дозу препаратів базисної терапії.

У системі імунологічної реактивності спостерігалося відновлення функціональної активності фагоцитарної ланки за показниками ФА, ФІ, НСТ-спонтанного, НСТ-індукованого, RкНСТ-тесту. Поряд з цим зареєстрована нормалізація показників Т-клітинної ланки імунітету та зниження рівня еозинофілів (рис. 1).

8

Рис. 1. Динаміка показників імунологічної реактивності дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу, під впливом комплексу санаторно-курортного відновлювального лікування

З боку місцевого імунітету дихальних шляхів відзначалася нормалізація клітинних співвідношень у цитограмі, що виражалося збільшенням рівня альвеолярних макрофагів поряд зі зниженням питомої ваги еозинофілів. Також спостерігалося значне поліпшення функціональної активності системи місцевого фагоцитозу: підвищення на 23,7 % фагоцитарної активності (р<0,001) і збільшення у 2,1 разу фагоцитарного індексу (р<0,001) поряд із тенденцією до відновлення процесів окислювального метаболізму (р>0,05).

Мікологічні дослідження свідчили про елімінацію грибкової флори з мокротиння у 62,5 % хворих основної групи, тимчасом як у пацієнтів групи контролю ерадикація грибкової флори з мокротиння відбувалась лише в 20 % (р<0,01).

Втім у третини дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу, після І санаторно-курортного етапу лікування не було досягнуто повної елімінації грибкової флори з мокротиння, а при динамічному обстеженні через місячний термін виявлено відсутність стабілізації показників пікфлоуметрії, параметрів імунограми, тенденцію до пригнічення функціонального стану окремих показників місцевого імунітету.

У зв'язку з цим для досягнення стійкого імунокоригувального ефекту та нормалізації стану мікобіоти дихальних шляхів пацієнтам основної групи призначали ІІ – амбулаторно-поліклінічний етап комплексного відновлювального лікування із залученням аромафітотерапії препаратом Thymus vulgаrіs L.

Доцільність застосування Thуmus vulgaris L обумовлена високим вмістом фенолу (34-42 %) і його похідних, що визначає виражені фунгіцидні властивості препарату (Н.В. Нагорна, 1998; K. Hadek, 1997). Перед початком процедур усім дітям проводилося тестування з визначенням індивідуальної чутливості до аромапрепарату. Концентрація ароматичних речовин при проведенні групових процедур складала біотичну дозу (0,3-0,5 мг/м3). Сеанси аромафітотерапії проводили двічі на день, щодня протягом двох тижнів. Після закінчення групових сеансів упродовж міжкурсового періоду хворим призначалася індивідуальна аромафітотерапія Thуmus vulgaris L.

Аналіз даних, отриманих після застосування Thуmus vulgaris L у 26 дітей із бронхіальною астмою грибкового генезу, показав позитивну динаміку клінічних симптомів: ліквідацію нічних симптомів у 53,9 % дітей основної групи й у 41,7 % контрольної групи, пацієнти якої одержували тільки традиційну терапію (р<0,01); У дітей основної групи відбувалося вірогідне порівняно з групою контролю збільшення ОФВ1, ІТ, МОШ25 (р<0,01). Під час імунологічного дослідження спостерігалося збільшення кількості Т-лімфоцитів з одночасним зниженням коефіцієнта ТФР/ТФЧ. Вміст еозинофілів у периферичній крові знизився в 1,9 разу (р<0,05). Також зареєстроване підвищення фагоцитарної активності клітин з підсиленням молекулярних механізмів фунгіцидності за даними НСТ-тесту.

Позитивні зміни відбувалися в системі місцевого імунітету за показниками функціональної активності фагоцитозу. Аналіз біоценозу дихальних шляхів у дітей основної групи виявив зниження вмісту грибкової флори з 46,1 % до 3,84 %. Таким чином, поряд з

9

позитивним впливом аромафітотерапії на системний імунітет (И.З. Самосюк и соавт., 1998; С.А. Сюрин, 1998 та інші) отримано дані щодо активації факторів місцевого захисту.

Аналіз результатів, проведений по завершенні першого та другого етапів відновлювального лікування, виявив поліпшення загального стану хворих як в основній групі, пацієнти якої отримували комплекс імунокоригуючої аерозольтерапії з елімінаційними заходами на І етапі та аромафітотерапію на ІІ етапі відновлювального лікування, так і в контрольній групі дітей. Проте більш виражена динаміка клінічних симптомів відбувалася у хворих основної групи (у (88,6±3,6)% дітей), і лише у (68,4±2,8)% дітей групи контролю (р<0,001) (рис. 2).

Рис. 2. Динаміка регресу клінічних симптомів у дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу під впливом комплексного етапного відновлювального лікування

Порівняно з показниками, отриманими після першого етапу відновлювального лікування, у дітей основної групи наприкінці другого етапу зареєстроване підвищення показника МОШ75 (р<0,01), що свідчить про відновлення бронхіальної прохідності на рівні дрібних бронхів (рис. 3).

Рис. 3. Динаміка показників функції зовнішнього дихання у дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу, під впливом комплексного етапного відновлювального лікування

* - Вірогідність щодо групи контролю. ** - Вірогідність щодо групи „до лікування”

Застосування комплексного етапного відновлювального лікування дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового походження, дозволяє одержати стійкий імунокоригувальний ефект у вигляді нормалізації відносного вмісту лімфоцитів (до початку лікування—(42,5±1,7)%, після лікування—(34,8±0,7)%, р<0,001), Т-лімфоцитів ((39,9±3,0)% і (52,3±2,4)% до і після лікування відповідно, р<0,01), відновлення співвідношення ТФР/ТФЧ (р<0,01).

Після закінчення комплексного етапного відновлювального лікування у пацієнтів основної групи спостерігалося поліпшення місцевого імунітету, що виражалось підвищенням питомої ваги альвеолярних макрофагів поряд із зниженням питомої ваги еозинофілів і нейтрофілів, та було вірогідним порівняно як із групою контролю, так і з показниками, отриманими до лікування (рис. 4).

макрофаги нейтрофіли лімфоцити еозинофіли

Рис. 4. Динаміка цитологічних співвідношень у мокротинні дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу, під впливом комплексного етапного відновлювального лікування

Важливо зазначити на позитивну динаміку в стані місцевих показників функціональної активності фагоцитарної системи (рис. 5). Вірогідне збільшення кількості активних фагоцитів та фагоцитарного індексу (р<0,001), відновлення метаболічної активності фагоцитуючих клітин за даними НСТ-тесту (р<0,001) і рівня s-IgA.

11

Рис. 5. Динаміка показників функціонального стану макрофагальної ланки імунітету у дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу, під впливом комплексного етапного відновлювального лікування

При мікологічному дослідженні зареєстроване вірогідне, порівняно з групою контролю, зниження вмісту грибкової флори в мокротинні дітей основної групи (р<0,01). Важливо зазначити, що нормалізація біоценозу дихальних шляхів спостерігалась переважно у разі відновлення показників місцевого захисту, що свідчило про підвищення активності антигрибкового імунітету.

Аналіз ефективності проведеного етапного відновлювального лікування у віддаленому періоді (через 1 рік) дозволив виявити збільшення в 2 рази періодів ремісії на фоні позитивних змін клінічних і функціональних параметрів, стійкої нормалізації показників макрофагальної ланки імунної відповіді і зниження рівня грибкової сенсибілізації у 69 % хворих (в 3 рази порівняно з контролем).

На підставі отриманих даних було розроблено та обґрунтовано програму комплексного відновлювального лікування дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового походження, що передбачала диференційоване застосування фізичних лікувальних факторів (Рис. 6).

Санаторно-курортний етап Амбулаторно-поліклінічний етап

відновлювального лікування відновлювального лікування

Комплекс із включенням:

· Традиційної базисної терапії

· Ультразвукових інгаляцій циклоферону

· Палат з очищеним повітрям | Комплекс із включенням:

· Традиційної базисної терапії

· Групових сеансів аромафітотерапії з ефірною олією Thymus vulgaris L

· Індивідуальної аромафітотерапії з ефірною олією Thymus vulgaris L

Рис.6. Схема комплексного етапного відновлювального лікування дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу

12

ВИСНОВКИ

1. При бронхіальній астмі у дітей визначається високий рівень (84,3 %) грибкової сенсибілізації з перевагою алергії до грибів роду Candida albicans (57,5 %), Penicillium notatum (50,0 %) і Cladosporium herbarum (28,3 %) та порушення мікробіоценозу дихальних шляхів у вигляді наявності грибкової флори у 55 % обстежених.

2. У 2/3 дітей із грибковою бронхіальною астмою в періоді ремісії зберігаються деякі нічні і денні симптоми захворювання поряд зі змінами функції зовнішнього дихання. Стан імунологічної реактивності обстежених дітей характеризується наявністю суттєвих порушень місцевого (зниження питомої ваги і функціональної активності альвеолярних макрофагів, збільшення вмісту еозинофілів, відхилення від нормативних значень рівня s-IgА) і системного імунітету з депресією показників макрофагальної ланки, дисбалансом субпопуляций Т-лімфоцитів.

3. Поєднане призначення ультразвукових інгаляцій циклоферону і очищення повітря палат від мікроміцетів у комплексі відновлювального лікування на санаторно-курортному етапі сприяє вірогідному поліпшенню клінічних показників, відновленню прохідності бронхів середнього й великого калібрів, зниженню вмісту грибкової флори в мокротинні обстежених дітей. Розроблений терапевтичний комплекс справляє імуномодулюючу дію, що виявляється нормалізацією рівня й функціональної активності альвеолярних макрофагів, відновленням процесів окисного метаболізму клітин, вирівнюванням дисбалансу субпопуляцій Т-лімфоцитів.

4. Включення аромафітотерапії із застосуванням препарату Thуmus vulgaris L у комплекс відновлювального лікування на амбулаторно-поліклінічному етапі дозволяє вірогідно зменшити денні й нічні симптоми захворювання (р<0,001), поліпшити показники прохідності бронхіального дерева, сприяє нормалізації мікробіоценозу дихальних шляхів.

5. Розроблений комплекс із послідовним застосуванням ультразвукових інгаляцій циклоферону в поєднанні з палатами очищеного повітря на санаторно-курортному етапі й аромафітотерапії на амбулаторно-поліклінічному етапі відновлювального лікування сприяє підвищенню ефективності застосовуваних лікувальних факторів за рахунок потенціювання імунокоригувального ефекту, що виявляється стабільною позитивною динамікою показників системного й місцевого імунітету, стійкою нормалізацією клініко-функціональних параметрів і біоценозу дихальних шляхів.

6. Ефективність запропонованої програми етапного відновлювального лікування підтверджена результатами віддалених спостережень, які визначили зниження в 3,4 разу рівня грибкової сенсибілізації в обстежених дітей, скорочення періодів загострення захворювання, подовження в 2 рази періодів ремісії, що сприяло поліпшенню якості життя дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Стоєва Т.В. Діагностика та етіологічний спектр при мікотичній сенсибілізації у дітей, хворих на бронхіальну астму // Імунологія та алергологія. - 2000.- № 4.- С. 33-35.

2. Зубаренко О.В., Стоєва Т.В. Деякі особливості грибкової сенсибілізації при бронхіальній астмі у дітей // Одеський медичний журнал. - 2001.- №. 5.- С. 48-50. (Дисертантом особисто

13

проведене дослідження особливостей мікосенсибілізації у дітей з бронхіальною астмою, статистична обробка і аналіз отриманих даних).

3. Зубаренко О.В., Стоєва Т.В., Федорчук Т.І., Доценко С.А. Використання інгаляцій циклоферону та ароматерапії в комплексній етапній реабілітації дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу // Медична реабілітація курортологія і фізіотерапія. - 2001.- №. 3.- С. 8-10. (Дисертантом особисто проведене мікологічне та імунологічне обстеження дітей, проведено статистичну обробку і аналіз отриманих даних).

4. Зубаренко О.В., Стоєва Т.В., Кравченко Л.Г. Обґрунтування та оцінка ефективності комплексної реабілітації при бронхіальній астмі грибкового генезу у дітей // Буковинський медичний вісник. - 2001.- №3.- С.204-206. (Дисертантом особисто проведене алергологічне, імунологічне та мікологічне обстеження дітей з грибковою бронхіальною астмою, розроблено лікувально-реабілітаційний комплекс, проведено статистичну обробку і аналіз отриманих даних).

5. Стоева Т.В., Зубаренко А.В., Лотыш Н.Г. Ароматерапия в реабилитации детей с бронхиальной астмой грибкового генеза // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2001.- №2.- С.37-39. (Дисертантом особисто проведене обстеження дітей з грибковою бронхіальною астмою, розроблено і впроваджено лікувально-реабілітаційний комплекс, проведено статистичну обробку даних).

6. Стоева Т.В., Зубаренко А.В. Применение циклоферона при бронхиальной астме грибкового генеза у детей // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского – 2001.- Том 137, часть 2. С.168-170. (Дисертантом особисто проведене обстеження дітей з грибковою бронхіальною астмою, проаналізовано ефективність застосування циклоферону, проведено статистичну обробку отриманих даних).

7. Еколого-гігієнічні, біологічні чинники та особливості стану дітей з респіраторними захворюваннями на сучасному етапі / Кравченко Л.Г., Зубаренко О.В., Кас’яненко Г.В., Стоєва Т.В., Портнова О.О. // Гігієна населених міст: Зб. наук. праць науково-гігієнічного центру МОЗ України. Київ. - 1999.- № 35.- С. 340-345. (Дисертантом особисто проаналізовано значущість мікогених сенсибілізуючих чинників у розвитку бронхіальної астми у дітей).

8. Патент на винахід № 39047 А. Спосіб реабілітації дітей з бронхіальною астмою/ О.В. Зубаренко, Т.В. Стоєва, Л.Г.Кравченко. – Опубл. 15.05.2001. Бюл. №4. (Здобувачу належить ідея способу, особисто проведено мікологічне, імунологічне обстеження, статистична обробка результатів, оформлення матеріалів).

9. Стоева Т.В., Зубаренко А.В., Дмитриев И.Б. Этапная диагностика грибковой сенсибилизации при бронхиальной астме у детей //сб. Актуальные проблемы детской аллергологии и иммунологии.- Запорожье.- 1999.- С. 83-87. (Дисертантом особисто розроблена програма етапної діагностики алергії до грибів при бронхіальній астмі, проведено аналіз отриманих результатів).

10. Стоева Т.В., Зубаренко А.В., Гнидой И.Б. Палаты экологически чистого воздуха в реабилитации детей, больных бронхиальной астмой // Международная научно-практическая

14

конференция “Мед. Реабилитация, курортология и физиотерапия”.- Ялта. - 1999.- С. 222-223. (Дисертантом проведено вивчення ефективності застосування палат з очищеним повітрям у реабілітації дітей з грибковою бронхіальною астмою).

11. Стоева Т.В. Пути повышения эффективности восстановительного лечения детей, больных бронхиальной астмой грибкового генеза // Актуальные вопросы курортной науки. - Пятигорск. - 1999.- С. 240-242.

12. Стоева Т.В. Экологические аспекты реабилитации детей с бронхиальной астмой грибкового генеза // IX национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва. - 1999.- С. 117.

13. Стоева Т.В. Грибковая сенсибилизация при бронхиальной астме у детей, пути оптимизации восстановительной терапии // VI Международный конгресс “Реабилитация в медицине и иммунореабилитация. - Израиль. - 2000.- С. 17.

14. Стоева Т.В. Особенности иммунного статуса детей, больных бронхиальной астмой грибкового генеза // Мат III съезда иммунологов и аллергологов СНГ. - Сочи. - 2000.- С. 61.

15. Зубаренко А.В., Стоева Т.В. Эффективность комплексной реабилитации детей больных бронхиальной астмой грибкового генеза // X национальный конгресс по болезням органов дыхания. - СПб.- 2000.- С. 101. (Дисертантом особисто проаналізовано ефективність запропонованої схеми комплексної реабілітації).

16. Зубаренко А.В., Стоева Т.В. Безаллергенные палаты в реабилитации детей, больных бронхиальной астмой грибкового генеза // Матер.VI Міжнародної науково-практичної конференції “Сучасні досягнення валеології та спортивної медицини”. - Одеса, 2000.- С. 188. (Дисертантом особисто вивчено ефективність застосування палат з очищеним повітрям у реабілітації дітей, хворих на грибкову бронхіальну астму).

17. Стоєва Т.В., Зубаренко О.В. Імуномодулюючий вплив інгаляцій циклоферону при бронхіальній астмі у дітей //ПАГ.- 2001.- С. 88. (Дисертантом особисто проведено обстеження дітей з грибковою бронхіальною астмою, вивчено ефективність застосування циклоферону у даного контингенту хворих).

18. Стоева Т.В., Зубаренко А.В., Кравченко Л.Г. Антифунгальное действие ароматерапии при грибковой бронхиальной астме у детей // XI национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 2001.- С.103. (Дисертантом особисто проаналізовано ефективність застосування аромафітотерапії у відновлювальному лікуванні дітей з грибковою бронхіальною астмою).

19. Л.Г. Кравченко, А.В. Зубаренко, Стоева Т.В. Патогенетические аспекты применения физических факторов в программе реабилитации детей с бронхиальной астмой. Москва. //Интерастма. 2001. –С.155 (Дисертантом особисто проведено комплекс алергологічного, мікологічного та імунологічного обстеження дітей , хворих на бронхіальну астму).

20. Стоєва Т.В. Функціональний стан фагоцитарної системи при бронхіальній астмі грибкового генезу у дітей. //Перинатологія та педіатрія. –Київ. –2001.- С.108.

15

АНОТАЦІЯ

Стоєва Т.В. Відновлювальне лікування дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу, на санаторно-курортному та амбулаторно-поліклінічному етапах. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.33 – курортологія та фізіотерапія. – Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології, Одеса, 2001.

Дисертація присвячена обґрунтуванню та розробленню програми етапного відновлювального лікування дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу.

На підставі даних комплексного (клініко-функціонального, алергологічного, мікологічного, імунологічного) обстеження 177 дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового походження, встановлено високий рівень грибкової сенсибілізації з домінуванням алергії до грибів роду Candida, Penicillium і Cladosporium, поряд із клініко-функціональними змінами, зниженням показників системної та місцевої імунологічної реактивності, дисбіоценозом дихальних шляхів.

Розроблено схему послідовного відновлювального лікування дітей, хворих на бронхіальну астму грибкового генезу, на санаторно-курортному та амбулаторно-поліклінічному етапах, із застосуванням імуномодулюючої аерозольтерапії циклофероном, елімінаційних антимікотичних заходів та аромафітотерапії.

Ефективність запропонованої схеми підтверджено даними безпосередніх та віддалених спостережень.

Ключові слова: діти, бронхіальна астма, грибкова сенсибілізація, фізичні лікувальні фактори, відновлювальне лікування.

АННОТАЦИЯ

Стоева Т.В. Восстановительное лечение детей, больных бронхиальной астмой грибкового генеза, на санаторно-курортном и амбулаторно-поликлиническом этапах. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.33. – курортология и физиотерапия. – Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии МЗ Украины, Одесса, 2002.

Диссертация посвящена обоснованию и разработке программы этапного восстановительного лечения детей с бронхиальной астмой грибкового генеза, с применением физических факторов. Исследование проводилось у 177 детей, больных грибковой бронхиальной астмой, в периоде ремиссии, на санаторно-курортном и амбулаторно-поликлиническом этапах восстановительного лечения. Комплекс обследования включал клинико-функциональное, аллергологическое, микологическое и иммунологическое исследование.

Анализ полученных данных выявил высокий уровень грибковой сенсибилизации (84,3%), спектр которой представлен аллергенами Candida albicans, Aspergillus flavus, Aspergillus niger, Penicillium notatum, Cladosporium herbarum, Rhizopus nigricans, Alternaria tenius, наряду с клинико-функциональными изменениями, снижением показателей системного и местного иммунитета, угнетением функциональной активности макрофагальной системы, дисбиоценозом дыхательных путей.

16

Разработана программа восстановительного лечения детей с бронхиальной астмой грибкового генеза, осуществляемая последовательно на санаторном и амбулаторном этапах, и предусматривающая включение в лечебно-реабилитационный комплекс иммуномодулирующей аэрозольтерапии, элиминационных антимикотических мероприятий, и аромафитотерапии.

Показано, что применение на санаторно-курортном этапе восстановительного лечения ультразвуковых ингаляций циклоферона в сочетании с соблюдением элиминационного антимикотичеого режима (очищение воздушной среды палат от микомицетов) оказывает положительный клинико-функциональный эффект, способствует восстановлению иммунных процессов и нормализации микробиоценоза дыхательных путей у детей с грибковой бронхиальной астмой.

Установлено, что одним из основных механизмов терапевтической эффективности ультразвуковых ингаляций циклоферона является нормализация функциональной активности местных факторов защиты, угнетение которых имело место до начала лечения (дисбаланс клеточных соотношений с преобладанием удельного веса эозинофилов и снижением уровня и функциональной активности альвеолярных макрофагов, отклонение от нормативных величин уровня s-IgA).

Для достижения стойкого эффекта и закрепления результатов, полученных на санаторном этапе, обоснована необходимость проведения амбулаторного этапа восстановительного лечения с использованием аромафитотерапии.

Включение аромафитотерапии (Thуmus vulgaris L) в комплекс восстановительного лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе позволяет достоверно уменьшить симптомы заболевания, улучшить показатели проходимости бронхиального дерева, способствует восстановлению биоценоза дыхательных путей.

Разработанный комплекс с последовательным применением ультразвуковых ингаляций циклоферона в сочетании с палатами экологически чистого воздуха на санаторно-курортном этапе и ароматерапии на амбулаторно-поликлиническом этапе восстановительного лечения, способствует повышению терапевтической эффективности применяемых лечебных факторов за счет потенцирования иммуннокорригирующего эффекта, что проявляется положительной динамикой клинико-функциональных параметров, нормализацией показателей системного и местного иммунитета, восстановлением биоценоза дыхательных путей.

Эффективность предложенной программы этапного восстановительного лечения подтверждена результатами отдаленных наблюдений, определивших снижение уровня грибковой сенсибилизации, сокращение периодов обострения заболевания, удлинение периодов ремиссии, что способствовало улучшению качества жизни детей, больных бронхиальной астмой грибкового генеза.

Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, грибковая сенсибилизация, физические факторы, восстановительное лечение.

17

SUMMARY

Stoyeva T.V. Stage rehabilitation treatment of children with fungal genesis bronchial asthma. - Manuscript.

The dissertation on