МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ШУЛЬГІНА ВІРА ВІКТОРІВНА

УДК 616-002.77-036.2-084

СОЦІАЛЬНО-ГІГІЄНІЧНІ ПРОБЛЕМИ РЕВМАТИЗМУ

СЕРЕД МІСЬКОГО НАСЕЛЕННЯ ТА НАУКОВЕ ОБГРУНТУВАННЯ ШЛЯХІВ ЇХ ВИРІШЕННЯ

14. 02.03 – соціальна медицина

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі соціальної медицини та ООЗ Буковинської державної медичної академії МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Ясинський Цезар Володимирович,

Буковинська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри соціальної медицини та ООЗ.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Пономаренко Віктор Михайлович, Український інститут громадського здоров’я МОЗ України, директор інституту;

доктор медичних наук, професор Сайдакова Наталья Олександрівна, Інститут урології і нефрології АМН України, головний науковий співробітник відділу епідеміології і організації методичної роботи в урології та нефрології.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, МОЗ України, м. Київ, кафедра Управління охорони здоровя.

Захист відбудеться “ 3” жовтня 2002 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.01 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ-57, пр. Перемоги, 34, санітарно-гігієнічний корпус, аудиторія 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий “ 2 ” липня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради О.П. Яворовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Встановлення пріоритетів медико-соціального забезпечення згідно з проектом Концепції розвитку охорони здоров’я в Україні з метою формування системи орієнтованої на кінцеві результати, набуває все більшої значущості. Масштаби поширеності хронічних хвороб, зростаюча динаміка захворюваності, труднощі діагностики, лікування і реабілітації потребують подальшої розробки багатоаспектних заходів спря-мо--ваних на раннє виявлення захворювань. Автори фундамен-тальних дос-ліджень (Е.Г. Гончарук, Ю.В. Вороненко, М.І. Марце-нюк, 1989; А.М. Сер-дюк, 1995; В.М. Пономаренко, 1995; А.П. Кар-тиш, 1995), вказують на багатоплановість і складність завдань, оскільки в процесі життєдіяльності, населення зазнає дії впливу комплексу біотичних і абіотичних факторів середовища, які за певних умов досить активно призводять до розвитку донозологічних станів, а в подальшому патології органів і систем, що обтяжує перебіг тих чи інших захворювань, в тому числі і ревматизму. Медико-соціальне значення цього захворювання поля-гає у прогресуючому погіршенні якості життя, підвищенні частоти непрацездатності, рівня інва-лідності та смертності (В.Н. Коваленко, А.Г. Каминский, 2000; В.Н. Ано-хин, 1997; Н.А. Шостак, 1996). У другій половині 80-х років, з'явилась тенденція до зростання захворюваності, значного збільшення числа ревматичних вад серця, особливо у несприятливих у економічному та екологічному відно-шен-ні регіонах (В.А. Насонова з соавторами, 1994; В.А. Насонова, О.М. Фо-ло-меева, В.Н. Амирджанова, 1992). З такої епідеміологічної характеристики хвороби випливають дослідження ревматизму з позицій соціально-гігієнічних, що охоплюють вивчення провідних тенденцій і закономірностей захворюваності та поширеності ревма-тизму, встановлення взаємоз’вязків виникнення і перебігу ревма-тизму з факторами ендогенного і екзогенного змісту (Ю.А. Горяев, А.Л. Мень-ши-кова, 1996; В.Л. Бобылев с соавторами, 1995 та інші). Згадані вище проблеми як у вітчизняній, так і зарубіжній медичній науці ще не знайшли належної уваги, широкого висвітлення у науковій літературі, а з ряду питань досить суперечливі (О.М. Фоло-меева, Л.И. Бе-неволенская, 1996; Б.С. Белов, 1995; R.M. Pope, 1990). Дослідження в цьому напрямку на території України, починаючи з 90-х років, майже не проводились (В.Н. Коваленко, А.Г. Камин--ский, 2000), в основному вони спрямовувались на вивчення цього захворювання з клінічної точки зору.

Актуальність теми дослідження визначається необхідністю розробки науково-обгрунтованого комплексу заходів, спрямованих на медично-соціальну профілактику ревматизму та удосконалення медичного обслуго-вування цього контингенту хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконане дослідження є фрагментом планової наукової роботи кафедри госпітальної терапії, лікувальної фізкультури та спортивної медицини Буковинської державної медичної академії: “Створення реєстру гострого інфаркту міокарда Північної Буковини з визначенням циркадіанних ритмів та клініко-функціональних предикторів перебігу гострої стадії” (1997-2000 рр.), № держ-реєстрації ІН. 17.00.0001.97. Робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт академії (ДР № 0197V015111), затвердженого МОЗ України, та планом науково-дослідних робіт, затвердженого Вченою радою академії (протокол №1 від 27 лютого 1997 р.).

Мета дослідження: Розробити та впровадити в практику систему медико-соціальних заходів, направлених на удосконалення профілактики рев-матизму на підставі виявлення основних особливостей та закономір-ностей захворюваності і поширеності цієї патології та її наслідків серед міського населення.

Завдання дослідження обґрунтовані поставленою метою передбачали:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження - захворюваність та поширеність ревматизму серед міського населення м.Чернівці, з загальною чисельністю мешканців близько 300 тисяч чоловік.

Предмет дослідження - особливості та тенденції захворю-ваності та поширеності ревматизму, тимчасова непрацездатність, інвалідність, смерт-ність, чинники ризику, організація медико-соціальної допомоги населенню.

Методи дослідження – статистичний, демографічний, мате-матичної статистики, опитування та метод проспективного і ретроспективного спостереження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні, за нових економічних умов, на основі системного підходу проведено комплексне медико-соціальне вивчення ревматизму серед міського насе-лення у екологічно несприятливій місцевості. Вперше, встановлені законо-мірності виникнення та перебігу ревматизму в залежності від природно-кліматичних, соціально-гігієнічних та соціально-економічних факторів; показано вперше з урахуванням виявлених особливостей захворюваності вплив ревматизму на якість життя хворих, тимчасову непрацездатність, інвалідність і смертність в усіх статево-вікових групах населення, визначені демографічні та економічні їх наслідки; вперше розроблена, апробована і впроваджена в практику багатофакторна математична модель прогнозування ревматизму як скринінгова система своєчасного виявлення груп підвищеного ризику виникнення цього захворювання.

Практичне значення одержаних результатів полягає у виявлені закономірностей захворюваності, поширеності ревматизму та його наслідків серед міських жителів, в установленні їх віково-статевих, професійних та географічних особливостей, що явилось підставою для розробки системи первинної та вторинної профілактики ревматизму.

Розроблена та впроваджена в практику система прогно-зування ревматизму як метод своєчасного виявлення його при профілактичних оглядах. Використання такої системи прогнозу-вання в практиці охорони здоров’я буде сприяти не тільки своєчасному виявленню ревматизму, але і дозволить встановити для диференційного диспансерного спостереження ступінь ризику виникнення загострень та ускладнень цього захворювання. Система пройшла випробування та впроваджена в практику в Чернівецьких КМУ міських поліклініках № 2 і № 3 та в міських лікарнях № 7 та № 8 міста Кривого Рогу.

Особистий внесок здобувача - проаналізовані сучасні науково-інфор-маційні джерела світової літератури з проблеми епідеміології та профілактики ревматизму, самостійно сформульовані актуальність, мета, задачі, підібрані адекватні методи дослідження. Особисто проведено епідеміологічний аналіз, відбір та спостереження за контингентами обстежених з метою виявлення чинників ризику та антиризику. Спільно з науковим керівником розроблена система прогнозування виникнення та перебігу ревматизму. Самостійно сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації допо-відались і обговорювались на: Українській республіканській науково-практичній конфе-рен-ції “Актуальні питання клінічної медицини та екології” (Полтава, 1998 р.); підсумкових наукових конференціях Буковинської державної медичної академії (1998, 1999, 2000 рр.); засіданні кафедри соціальної медицини і ООЗ та кафедри госпітальної терапії, лікувальної фізкультури та спортивної медицини БДМА (1998,1999, 2000 рр.); науково-практичній конференції, присвяченій 10-річчю ЧОМДЦ “Актуальні питання клініко-лабораторної діагностики захворювань людини” (Чернівці, 2001 р.); засіданні апробаційної Ради “Соціальна медицина” при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця (Київ, 2001 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць, з них 3 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Основний текст дисертації викладений на 123 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, 6 основних розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел літератури, що містить 180 праць (126 вітчизняних – російською і українською мовами та 54 – іноземних) на 18 сторінках та 5 додатків. Робота проілюстрована 41 таблицею і 6 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Програма, методи, обє’кти дослідження. Реалізація мети і завдань дослідження проводилась в декілька етапів, з використанням сучасних методів, у відповідності до програмно-цільової структури (табл. 1).

В роботі використані: для кількісної характеристики захворюваності, розповсюдженості та наслідків ревматизму статистичний метод; демографічний метод – для обчислення середньої тривалості прийдешнього життя та визначення впливу ревматизму на демографічні та економічні наслідки його; метод опитування – для виявлення чинників ризику та визначення інформативної значущості їх; імовірнісний метод Байеса та послідовний аналіз Вальда - для розробки системи прогнозування.

Дослідження проводилось на протязі 1994-1998 років серед усіх верств населення міста Чернівці з загальною чисельністю мешканців близько 300 тисяч чоловік, яким надавалась медична допомога в лікувально-профілактичних закладах Ленінського, Першотравневого та Садгірського районів міста. Базами вивчення служили дитячі лікарні № 1, № 2, поліклініка для підлітків та студентів та міські лікарні № 1, № 2, № 3 і № 4 для дорослих.

На першому етапі вивчалась поширеність ревматизму за частотою звернень шляхом суцільного обліку контингентів хворих за типом диспансерної статистики на основі первинно-облікової медичної документації серед усіх верств населення міста. При вивченні параметру поширеності враховувались всі хворі незалежно від терміну і способу виявлення, включаючи осіб, які не звертались в поточному році внаслідок ремісії та з інших причин. Цей метод доповнювався результатами щорічних медичних оглядів, тобто для вивчення захворюваності та поширеності ревматизму було використано два методи.

Джерелами вивчення були історії розвитку дитини (ф. 112/о), медичні карти амбулаторного хворого (ф. 025/о) та (ф. 025-ю/о), індивідуальні карти дитини (для школи, дитячого садка, будинку дитини (ф. 026/о), медичні карти стаціонарного хворого (ф. 003/о), журнали видачі листків непрацездатності (ф. 036/о), направлення на МСЕК (ф. 088/о), лікарські свідоцтва про смерть (ф. 106/о). На всіх осіб з установленим діагнозом ревматизму, а також на осіб із “імовірним” ревматизмом заповнювались спеціальні статистичні карти. Усього, таким чином, було заповнено 1849 карт, в тому числі на чоловіків – 645, на жінок – 1204 (статкарти заповнювались також на померлих від ревматизму). В наступному всі заповнені статкарти були доповнені даними з інших документів (історії хвороби, лікарські свідоцтва про смерть, матеріали виходу на тимчасову непрацездатність, інвалідність тощо). Дані, які не були відображені в первинно-обліковій документації, але вкрай важливі для вияснення зв’язку ревматизму зі способом життя хворих, побутом, умовами праці, супутніми та перенесеними захворюваннями збирались безпосередньо у хворих або їх родичів шляхом опитування. Такий послідовний сбір матеріалу дозволив прослідкувати за станом здоров’я хворих як до виникнення захворювання, так у більш віддалений термін на всіх етапах надання медичної допомоги (у такий спосіб було доповнено 845 карт).

На другому етапі дослідження з метою характеристики ревматизму як хронічного інфекційно-алергічного захворювання, виявлення його чинників ризику та антиризику, визначення впливу ревматизму на якість життя хворих і внесення поправочних коефіцієнтів до показників захворюваності та поширеності ревматизму, було проведено за спеціальною програмою опитування та медичний огляд 334 хворих. Особлива увага приділялась виявленню факторів, гіпотетично сприяючих виникненню ревматизму, починаючи з раннього дитинства. В період дитинства (дошкільний та шкільний період) зверталась увага на матеріальні умови життя, наявність батьків, зловживання ними алкоголю, контакт з хворими на ревматизм та з вогнищами хронічних інфекцій. В період трудової діяльності поряд з вище перерахованими факторами вивчалась впливовість шкідливих звичок (паління тютюну, вживання алкоголю), оточуючий психологічний клімат та інші соціально-гігієнічні компоненти способу життя. Оцінка впливу ревматизму на якість життя проводилась за спеціально розробленою програмою методом опитування (60 практично здорових та 104 хворих) .

На третьому етапі на основі спостереження за 223 практично здоровими та 184 хворими на ревматизм були зібрані дані для розробки системи прогнозування (інформація вносилась на спеціальні карти).

Аргументованість вибору об’єкта дослідження визначили обставини типовості м.Чернівці для багатьох міст обласного значення за ознаками кількості населення, демографічних показників, рівнем здоров’я, станом закладів охорони здоров’я, мережею кадрового потенціалу, забезпеченістю ліжковим фондом, наявністю промислових, науково-педагогічних, культур-них закладів, що загалом забезпечує логічність екстраполяції отриманих результатів дослідження без обмежень для всієї території країни.

Результати дослідження. В результаті дослідження визначено, що показники захворюваності на ревматизм серед міських жителів, виявились заниженими майже на 30 %, показники поширеності, більше ніж у 2 рази. Вагомими причинами недообліку хворих на ревматизм є різні порушення установленої системи обліку захворювань (65,6 %) та низька медична активність населення (34,4 %). Перша причина могла бути усуненою шляхом упорядкування реєстрації захворювань в листах для запису уточнених діагнозів та статталонах (ф. 025-2/о) у відповідності із зверненням хворих. Що стосується другої причини, то вона при існуючій системі обліку захворювань практично не підлягає корекції, оскільки передбачає реєстрацію лише тих хворих, які звертаються до медичних закладів тільки в поточному році, хоча значна кількість хворих на ревматизм на протязі року і більше в період ремісії або з інших причин за медичною допомогою не звертається. Виходячи з наведеного, звітні дані, навіть при повному усунені порушень в системі обліку захворювань, не можуть дати вичерпної уяви про захворюваність і поширеність ревматизму. Це може бути досягнуто лише при проведені спеціальних досліджень, що передбачають поглиблене вивчення контингентів хворих незалежно від строків звернення за медичною допомогою та способів виявлення (включаючи профілактичні огляди).

За даними проведеного дослідження захворюваність на ревматизм (вперше виявлений ревматизм) серед жителів міста на кінець 1998 року складала 2,1, поширеність (контингенти Під терміном “контингенти” мається на увазі відношення загального числа взятих на облік хворих до населення, включаючи і тих, які не звертались в період ремісії.) – 70,0 на 10 тисяч населення (табл.2).

Таблиця 2

Захворюваність на ревматизм дітей, підлітків та дорослих

серед жителів міста Чернівці в 1998 р.

(на 10 000 дітей, підлітків і дорослих)

Групи населення | Всього вперше виявлено | В тому числі: | Поширеність ревматизму | первинний ревматизм | активний з вадою серця | хронічний ревматизм | Діти (0-14) | 2,8 | 2,3 | 0,5 | - | 25 | Підлітки та дорослі | 2,0 | 0,6 | 0,9 | 0,5 | 79 | Всього | 2,1 | 0,9 | 0,8 | 0,4 | 70 |

Як видно з таблиці 2, що стосується захворюваності на первинний ревматизм (гостра ревматична лихоманка – по класифі-кації МКХ-10), то у дітей вона майже в 4 рази вища ніж у підлітків та дорослих і складає відповідно у дітей 2,3, у підлітків та дорослих 0,6; поширеність - 25 і 79 на 10 тисяч населення.

До 1995 року захворюваність та поширеність ревматизму залишались майже стабільними, з 1995 року з’явилась тенденція до зростання, внаслідок чого у 1998 році захворюваність серед дітей зросла на 11,6 %, серед підлітків та дорослих на 5,2 %; поширеність за цей період у дітей збільшилась на 4,2 %, у підлітків та дорослих на 8,2 %. Наведений феномен зростання захворюваності серед міського населення м.Чернівці, за нашою думкою, зумовлений соціально-економічними негараздами в країні та погіршенням медичного обслуговування населення, оскільки реальна заробітна плата населення зменшилась протягом цих років майже в 3,5 рази, кошти на медичне забезпечення становили 25 % від тих, що виділялись державою на охорону здоров’я в 1991 році.

Виявлені статево-вікові особливості захворюваності на ревма-тизм (вперше виявлений ревматизм) міських жителів, засвідчили найвищу захворю-ваність у дітей вікової групи 10-14 років, серед підлітків та дорослих – від 15 до 35 років (рис.1). У дітей віком до 14 років цей показник у хлопчиків і дівчаток був майже однаковим, однак серед дівчаток підлітків і дорослих жінок він вищий в порівнянні з чоловіками у 1,8 рази. Ці особливості захворюваності на ревматизм серед обох статей зберігаються при стандартизації показників за віком, претендуючи на достовірність та необхідність належного урахування їх в умовах диспансерного нагляду.

Рис. 1. Статево-вікові особливості захворюваності на ревматизм жителів міста Чернівці (на 10 000 населення відповідного віку і статі)

Найвища поширеність ревматизму серед дітей також при-ходиться на вікову групу 10-14 років, серед підлітків і дорослих – на вікові групи в межах 15-45 років (рис.2). Починаючи з 45-річного віку поширеність ревматизму поступово знижується, досягаючи мінімуму у віці 70 років.

Рис. 2. Статево-вікові особливості поширеності ревматизму серед жителів міста Чернівці ( на 10 000 населення відповідного віку і статі)

Захворюваність на ревматизм характеризується схильністю до вираженої сезонності, найбільш високі рівні звернень в зоні Північної Буковини серед підлітків та дорослих приходяться на весну та осінь (рис.3).

Рис. 3. Сезонні коливання частоти звернень з приводу ревматизму дорослих і підлітків за період 1994-1995 року (у % до середньомісячного рівня)

На відміну від дорослих, у дітей шкільного віку, рівень звернень з приводу ревматизму починає зростати у вересні-жовтні і залишається на високому рівні до квітня місяця (рис. 4).

Рис.4. Сезонні коливання звернень з приводу ревматизму дітей шкільного віку

за період 1994-1995 року (у % до середньомісячного рівня)

У квітні місяці рівень звернень знижувався і тримався на низькому рівні до початку занять у школі, тобто був не стільки пов’язаний з дією метеорологічних факторів, скільки зі зміною характеру спілкування дітей під час відвідування школи, що впливало на особливості опірності організму та сприяло послабленню чи активізації дії джерела ревматичної інфекції та механізму її передачі.

Захворюваність на ревматизм серед дітей, на відміну від захворюваності на неінфекційні хвороби, має визначений вогнищевий характер, випадки захворювання по території міста розподіляються нерівномірно, а сконцентро-вані в місцях інтен-сивного скупченням населення та вулицях зі значним рухом.

Виявлений також вплив на розвиток ревматизму професійно-виробничих факторів (табл. 3,4), доказом чого є переважаюча реєстрація захворювань у осіб, професійна орієнтація яких супроводжується високою імовірністю інтенсивного контакту з джерелами стрептоко-кової інфекції (лікарі, медичні сестри, санітарки, вчителі, продавці, працівники зв’язку, водії) або працюю-чих у несприятливих санітарно-гігієнічних умовах (будівельники, робітники громадського харчування, прибиральниці, різноробочі).

Таблиця 3

Стандартизовані зворотнім методом Керріджа показники розповсюдженості ревматизму серед окремих професій робітників

(на 1000 робітників кожної професії)

Ранги | Професійні групи | Стандартизовані показники

1. | Робітники громадського харчування | 7,9

2. | Будівельники | 7,1

3. | Водії та кондуктори міського транспорту | 6,3

4. | Різноробочі | 6,1

5. | Металісти | 3,3

6. Текстильники | 3,1

7. | Швейники | 2,2

8. | Деревообробники | 2,1

9. | Робітники хімічної промисловості | 1,9

Таблиця 4

Стандартизовані зворотнім методом Керріджа показники розповсюдженості ревматизму серед окремих професій службовців

(на 1000 службовців кожної професії)

Ранги | Професійні групи | Стандартизовані показники

1 | Лікарі, медичні сестри, санітарки | 14,7

2 | Вчителі | 13,9

3 | Працівники зв’язку | 10,6

4 | Продавці | 10,1

5 | Працівники плану та обліку | 3,9

6 | Керівники установ та закладів | 2,8

7 | Інженерно-технічні працівники | 2,3

Хоча стандартизація показників зворотнім методом є менш точною, ніж стандартизація прямим методом, все таки настільки значна різниця в показниках поширеності ревматизму в крайніх групах професій службовців (6:1) та робітників (3:1) свідчить про безумовну наявність несприятливих чинників в умовах праці різних груп професій робітників та службовців. При цьому ступінь впливу серед окремих груп професій службовців була більш сильно виражена, ніж серед робітників.

Наслідки ревматизму. Встановлено, що якість життя у хворих в неактивній фазі ревматизму (при відсутності вад серця) знижена на 20 % в порівнянні з показниками здорових. Особливо низькими є показники якості життя у хворих в неактивній фазі з вадами серця, які по шкалі фізичного та рольового фізичного функціонування знижені у них більше ніж на 50 % в порівнянні з показниками хворих без вад серця.

Тимчасова непрацездатність при ревматизмі складає у віці до 40 років май-же 1/3 тимчасової непрацездатності від хвороб органів кровообігу. В цілому серед усіх зареєстрованих днів непрацездат-ність при ревматизмі займає близько 4,0 %. Загальні та стандарти-зовані показники у жінок виявились вищими, ніж у чоловіків.

Частка інвалідизації в наслідок ревматизму серед загального числа первинно визнаних інвалідами складає 4,6 %, а серед серцево-судинних захворювань – 15,5 %. Інтенсивні показники первинного виходу на інвалід-ність у жінок в усіх вікових групах були значно вищими, ніж у чоловіків, що підтверджує необхідність підвищеної уваги до них при проведенні диспансерного нагляду для введення їх в реабілітаційний процес з метою своєчасного попередження небажаних ускладнень.

Смертність від ревматизму у 1994-1998 роках займала 1,2 % загальної смертності, складаючи 1,3 на 10 тисяч населення, наростала з віком до 60 років і характеризувалась вираженим сезонним характером. Найбільша кількість смертей реєструвалась весною та осінню, показник смертності у жінок виявив-ся майже в 2 рази вищим ніж у чоловіків. Разом з тим, за нашими розра-хунками, смертність від ревматизму в працездатному віці скорочує національ-ний прибуток майже на 0,2 мільярди гривень, що розглядається в якості одного із доказів необхідності визнання пріоритетності цього виду патології.

Чинники ризику та антиризику ревматизму. Для вияв-лення чин-ників ризику досліджуваного захворювання використову-вались направлений урівноважений відбір за методом парної вибір-ки, метод контрольних груп, вагових індексів, метод стандартизації, метод кореляції, критерій Пірсона, кутовий перетворювач Фішера.

Аналіз отриманих кінцевих результатів засвідчив що поряд із загальновідомими чинниками (гострі респіраторні стрептококові інфекції, гост-рий фарингіт, риніт, середній отит, перитонзилярний абсцес, скарлатина, загострен-ня хронічного тонзиліту, передній шийний лімфаденіт, вік, стать, спад-ковість), істотний вплив на розвиток ревматизму чинить ряд соціально-гігіє-нічних факторів (професія, неповноцінне харчування, фізичні, психічні пере-напру-ження, несприятливі умови праці, побуту, переохолодження, конфлікт-ні взаємовідносини та інші). Однак інформація відносно несприятливих чинників дозволяє провести лише якісну оцінку їх впливу і не може вирішити питання про виділення для диферен-ційного диспансерного спостереження осіб з під-вищеним ризиком розвитку ревматизму. Осіб з ранніми ознаками ревматизму можна виявити тільки на основі чіткого визначення сукупної дії несприятливих факторів. Правильну оцінку сукупної дії факторів в умовах невизначеності може дати тільки основана на теорії імовірності система прогнозування. Прогнозування є основою первинної та вторинної профілактики.

Система індивідуального прогнозування ревматизму. Для розробки системи прогнозування був використаний проспективний і ретроспективний метод спостереження. На кожного обстежуваного заповнювалась спеціальна карта, в яку вносились дані про умови побуту, праці, способу життя та інше. За спеціальною соціологічною програмою опитувались не тільки хворі, але і їх родичі, разом з цим для збору необхідної інформації використовувалась також первинно-облікова медична документація (карти амбулаторного хворого, історії хвороби та інше).

З метою оцінки інформативної значущості кожної ознаки і розробки ма-тематичної моделі виникнення ревматизму застосовувався послідовний аналіз Вальда в сполучені з імовірнісним методом Байеса. Зазначений метод в роз-робці систем прогнозування має ряд переваг перед іншими: число спостережень до початку дослідження не планується; може бути використана необмежена кількість факторів з заздалегідь невідомою силою дії; ознаки з надзвичайно малою та великою інформативністю усуваються в процесі розробки системи, яка в свою чергу трансформується до придатності програмування на ЕОМ.

У таблиці-матриці (табл. 5), наведені 28 груп ознак, що складають соці-альні, медичні, психологічні та економічні характе-ристики обстежуваних, назви оз-нак (кількістю 90), прогностичні коефіцієнти негативного та позитивного впливу.

Таблиця 5

Таблиця-матриця виявлення контингентів із підвищеним ризиком

виникнення ревматизму під час профоглядів

№ гру-пи

ознак | Групи ознак | № п/п

ознак | Назва ознаки | Прогностичні коефіцієнти | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | І | Стать | 1 | Чоловіча | 7,8 | 2 | Жіноча | -6,4

ІІ | Вік | 3 | 15-19 | -20,1

4 | 20-29 | -6,6 | 5 | 30-39 | -5,5 | 6 | 40-49 | 13,3 | 7 | 50-59 | 30,3 | 8 | 60 і > | Х | ІІІ | Освіта | 9 | Вища | 23,3 | 10 | Середня загальна та спеціальна | 6,4 | 11 | Незакінчена середня | -8,0 | ІV | Характер праці | 12 | Розумова | 6,0 | 13 | Фізична | 15,0 | 14 | Кваліфікована | 10,4 | 15 | Некваліфікована | -3,4 | V | Особливості праці | 16 | Нічні зміни | Х | 17 | Неоднакове навантаження | -18,1 | 18 | Понаднормова робота | -10,1 | 19 | Часті відрядження | -15,2 | 20 | Контакт із хімічними речовинами | Х | 21 | Запиленість, загазованість на робочому місті | -23,1 | VІ | Мікрокліматичні умови на роботі | 22 | Добрі | 52,5 | 23 | На відкритому повітрі | -5,0 | 24 | Холодно, сиро, протяги | -50,7 | 25 | Різкі коливання температури | -20,1 | 26 | Часті перегрівання та переохолодження | -35,7 | VІІ | Квартира | 27 | Індивідуальна | 106 | 28 | Загальна | -5,0 | 29 | Гуртожиток | -30,5 | 30 | Знімає | 40,1 | Продовження табл. 5 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | VІІІ | Мікрокліматичні умови квартири | 31 | Тепла, сонячна | 12,4 | 32 | Не сонячна | -11,8 | 33 | Сира, холодна | -37,2 | ІХ | Скільки мжилої площі

приходиться на одного члена сім’ї | 34 | До 3-х м | -12,7 | 35 | 4-6 м | -2,9 | 36 | 7-8 м | 11,7 | 37 | 9 мі > | Х | Х | Грошовий прибуток на 1-го члена сім’ї в гривнях | 38 | До 70 грв. | -8,3 | 39 | 71-80 грв. | -7,4 | 40 | 81-90 грв. | 78,1 | 41 | 90 і > | 79,3 | ХІ | Тип конституції | 42 | Астенічний | 1,5 | 43 | Фіброзний | 1,7 | 44 | Ліпоматозний | 4,8 | 45 | Пастозний | -7,8 | ХІІ | Психологічні особливості обстежуваного | 46 | Стриманий | 62,4 | 47 | Конфліктний | -10,1 | 48 | Запальний | -1,9 | 49 | Образливий | 5,9 | ХІІІ | Характер взаємовідносин в сім’ї, колективі | 50 | Нормальний | 12,0 | 51 | Конфліктний | -6,0 | ХІV | Харчування | 52 | Добре | 65,3 | 53 | Задовільне | 8,7 | 54 | Незадовільне | -17,4 | 55 | Нерегулярне в сухом’ятку | -15,0 | ХV | Де харчується | 56 | Вдома | 11,0 | 57 | В їдальні | -18,3 | 58 | Де прийдеться | -10,6 | ХVІ | Фізична зарядка та спорт | 59 | Не займається | -8,8 | 60 | Не систематично | -10,3 | 61 | Систематично | 50,5 | 62 | Регулярно займається спортом | Х | XVII | Щоденний та щотижневий відпочинок | 63 | Відпочиває | 8,1 | 64 | Відпочинок поєднує з роботою | 27,6 | 65 | Відпочинок проводить нераціонально | -33,9 | ХVІІІ | В анамнезі обстежуваного спостерігаються | 66 | Часті ангіни | -80,2 | 67 | Часті ГРЗ | -93,0 | 68 | Часті простудні захворювання | -57,8 | 69 | Часті загострення хр.фарин-гіту, назофарингіту, синусіту,

хр. тонзиліту, хр. холециститу | -68,5 | ХІХ | Хто хворів чи хворіє з членів сім’ї на ревматизм | 70 | Батько | -93,5 | 71 | Мати | -74,7 | 72 | Брати, сестри | -85,3 | 73 | Діти | -94,4 | Продовження табл. 5 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ХХ | Мав чи має постійний кон-такт з хворими на ревма-тизм, ангіну, часті загос-трен--ня хр.тонзиліту та інші вогнища хр. інфекції за міс-цем навчання, роботи та інше | 74 | Так | -11,7 | 75 | Ні | 5,0 | ХХІ |

Чи хворіє на сучасний мо-мент (вогнища хр. інфекції) |

76 | Хр. тонзиліт | -93,0 | 77 | Хр. фарингіт | -83,3 | 78 | Гіпертрофія мигдаликів та аденоїдів | -93,9 | 79 | Карієс зубів | -12,0 | 80 | Хр. холецистит | Х | ХХІІ | Чи з’являлись після перенесеної вогнищевої інфекції або її загострення | 81 | Слабкість | -94,9 | 82 | Підвищення температури вечорами | -95,7 | 83 | Біль в області серця | -90,8 | 84 | Біль у суглобах | -92,6 | ХХІІІ | Часті фізичні перевантаження в анамнезі | 85 | Так | -40,1 | ХХІV | Часті нервово-психічні перенапруження в анамнезі | 86 | Так | -55,7 | ХХV | Психічні стреси (травми) в анамнезі | 87 | Так | -54,7 | ХХVІ | Часта зміна місця роботи | 88 | Так | -87,7 | ХХVІІ | Живе без сім’ї одинокий(а) | 89 | Так | -85,3 | ХХVІІІ | До лікарів звертається рідко | 90 | Так | -11,2 |

Методика роботи з системою прогнозування. Якість прогнозу-вання з використанням запропонованої системи залежить від достовір-ності та повноти отриманої інформації стосовно чинників ризику та правильності заповнення прогностичної карти. В цьому контексті важливо при застосуванні методики проводити повний обсяг відповідей не нехтуючи тими ознаками, прогностичні коефіцієнти яких малі. Індивідуальний ризик виник-нення ревматизму визначається за таблицею-матрицею шляхом знаходження та ділення на 100 алгебраїч-ної суми прогностичних коефіцієнтів (ПК), виявлених у обстежу-ваного ознак. Результати ділення співставляються зі шкалою порогового значення сумарної дії факторів, з подальшим уточненням в умовах клінічного випробування системи, на ній виділено три прогностичні групи: сприятливого прогнозу - (сума ПК > + 1,996); несприятливого прогноз – (значення суми ПК < - 1,996); група, що потребує додаткового обстеження – про-г--ноз сумнівний (значення суми ПК знаходиться в межах від – 1,996 до + 1,996).

Система визначається високою надійністю (імовірність безпомил-ко-во-го прогнозу 90 - 92 %), доступна в використанні, не вимагає для роботи з нею спеціальної підготовки медичних працівників та може застосовуватись в різних закладах охорони здоров’я, виключаючи фельдшерсько-акушерські пункти.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення та новий підхід до вирішення наукової проблеми направленої на запобігання виникнення ревматизму серед міського населення на основі виявлення та оцінки дії чинників ризику і розробки на їх основі науково-обґрунтованої системи прогнозування як основи первинної та вторинної профілактики ревматизму.

2. Застосування аргументовано підібраних методів математичної статистики, зокрема факторного аналізу, послідовного аналізу Вальда у поєднанні з імовірнісним методом Байеса, забезпечили системність аналізу отриманої різноаспектної інформації відносно виникнення ревматизму серед населення та сприяли розробці оригінального способу прогнозування раннього його виявлення, який з високим ступенем надійності може використовуватись в умовах лікувально-профілактичних закладів будь якого рівня.

3. Захворюваність на первинний ревматизм (гостра ревматична лихоманка, МКХ–10) серед міських жителів регіону у дітей в 4 рази вища, ніж у підлітків та дорослих і складає 2,3; у підлітків та дорослих – 0,6, поширеність відповідно 25 і 79 на 10 тисяч населення. До 1995 року захворюваність і поширеність ревматизму залишались стабільними, за період дослідження, захворюваність у дітей збільшилась на 11,6 %, у підлітків та дорослих на 5,2 %, поширеність відповідно на 4,2 % і 8,2 %.

4. Найвища захворюваність на ревматизм (вперше виявлений) серед дітей відмічалась у віковій групі 10-14 років і була майже однакова у хлопчиків і дівчаток; серед дівчат підлітків та дорослих жінок вона у 1,8 рази перевищує показник чоловіків і тримається серед обох статей до 35 років на досить високому рівні, далі з віком поступово знижується, досягаючи мінімуму у чоловіків у віці 65, у жінок у віці 70 років.

5. Виявлені специфічні для епідемічного процесу при ревматизмі ознаки, характерні для хронічного інфекційно-алергічного захворювання: 1) пере-важаюче ураження дітей; 2) вогнищевий характер захворюваності на ревматизм серед дітей по території; 3) часте виникнення ревматизму у дітей в середовищах з хворими на ревматизм, по вулицях з інтенсивним рухом пішоходів та на мікродільницях з високою щільністю населення; 4) хвороба значно частіше реєструється у осіб з вогнищами хронічних інфекцій, працюючих в умовах більшої вірогідності контактування з джерелами стрептококової інфекції (лікарі, вчителі, продавці, водії, тощо).

6. Ревматизм є значною причиною тимчасової непрацездатності. В струк-турі всіх захворювань на його частку приходиться біля 4 % днів непрацездатності і біля 1/3 при серцево-судинних захворюваннях у віці до 40 років. Винятково висока частка ревматизму серед причин інвалідності: 4,6 % від загального числа всіх первинно визнаних інвалідами за період 1994-1998 років та 15,5 % серед серцево-судинних захворювань. Загальні та стандартизовані показники первинної інвалідності при ревматизмі вищі у жінок. Смертність від ревматизму залишалась стабільною і займала серед усіх причин смерті 1,2 %, інтенсивний показник її становив 1,3 на 10 000 населення. У жінок загальні та стандартизовані показники смертності вищі ніж у чоловіків. За нашими розрахунками, смертність від ревматизму у працездатному віці скорочує національний прибуток в розмірі майже 0,2 мільярди гривень, що розглядається в якості одного із доказів необхідності визнання медико-соціальної пріоритетності цього виду патології.

7. Установлено, що поряд із загальновідомими чинниками (гострі респіраторні стрептококові інфекції, гострий фарингіт, риніт, середній отит, перитонзилярний абсцес, скарлатина, загострення хронічного тонзиліту, передній шийний лімфаденіт, вік, стать, спадковість), істотний вплив на розвиток ревматизму чинить і ряд соціально-гігієнічних факторів (професія, неповноцінне харчування, фізичні, психічні перенапруження, несприятливі умови праці, побуту, переохолодження, конфліктні взаємовідносини та інші).

8. На основі багатофакторного епідеміологічного дослідження розроб-лена система прогнозування ревматизму, яка є ефективним технолого-діагно-стич-ним засобом своєчасного виявлення груп підвищеного ризику виникнення ревматизму. Наведений системний спосіб соціально-клінічної діагностики має суттєві медико-економічні переваги (забезпечує своєчасне розпізнавання груп підвищеного ризику виникнення ревматизму майже у 3 рази).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ясинський Ц.В., Шульгіна В.В., Ясинська Е.Ц., Павлуник К.І. Особли-вості розповсюдженості ревматизму серед міських жителів регіону Північної Буковини // Проблеми екології та медицини. – 1998. - № 3-4. – С. 41. Дисертантом розроблена статкарта вивчення захворюваності та розповсюдженості ревматизму.

2. Ясинський Ц.В., Шульгіна В.В., Ясинська Е.Ц., Павлуник К.І. Деякі питання методології епідеміологічних досліджень ревматизму // Буковинський медичний вісник. – 1998. - № 4. – С. 105-108. Дисертантом проведено аналіз літератури, узагальнення та оформлення отриманих даних.

3. Шульгіна В.В., Пішак О.В. Особливості захворюваності та поширеності рев-матизму серед жителів міста Чернівці // Буковинський медичний вісник. – 1999. - № 4. – С. 21-25. Дисертантом проведений аналіз поглибленого вивчення за дани-ми спеціальної реєстрації первинного ревматизму (гострої ревматичної лихоманки МКХ-10), вивченні статево-вікові особливості розповсюдженості ревматизму.

4. Ясинський Ц.В., Шульгіна В.В. Чинники ризику та системи прогнозування виникнення ревматизму серед міських жителів // Буковинський медичний вісник. – 2000. - № 3. – С. 175. Дисертантом проведений аналіз впливу факторів ризику на виникнення ревматизму, розроблений спосіб оцінки сукупної дії факторів на розвиток захворювання.

5. Шульгіна В.В. Особливості захворюваності та поширеності ревматизму серед жителів міста Чернівці // Актуальні питання клініко-лабораторної діагностики захворювань людини / Науково-практична конференція, присвячена 10-річчю ЧОМДЦ. – Чернівці, 2001. – С.155-157. Дисертантом проаналізована динаміка захворюваності та поширеності ревматизму серед жителів міста Чернівці.

6. Шульгіна В.В., Тащук В.К., Ясинська Е.Ц. Інформаційний лист № 73-2000. Методика виявлення груп підвищеного ризику виникнення ревматизму при проф-оглядах. Дисертантом обчислені прогностичні коефіцієнти та проаналізована ефек-тивність раннього виявлення ревматизму при застосуванні