АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

На правах рукопису

СМОРЖЕВСЬКИЙ Валентин Йосипович

УДК 616.13 - 007.271 / 272 - 089

:617/58 - 616/ 132.2

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПОЄДНАНИХ АТЕРОСКЛЕРОТИЧНИХ УРАЖЕНЬ МАГІСТРАЛЬНИХ АРТЕРІЙ НИЖНІХ КІНЦІВОК ТА СЕРЦЯ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2002

Дисертація є рукопис

Робота виконана на кафедрі торакоабдомінальної хірургії КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України та в Інституті хірургії та трансплантології АМН України, м. Київ

Науковий консультант доктор медичних наук, професор Мішалов Володимир Григорович, завідувач кафедрою госпітальної хірургії з курсом торакальної та судинної хірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України Лауреат Державної премії України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ніконенко Олександр Семенович, завідувач кафедрою госпітальної хірургії Запорізького державного медичного Університету МОЗ України Лауреат Державної премії України доктор медичних наук, професор Гусак Володимир Корнійович, директор Донецького інституту невідкладної допомоги АМН України Доктор медичних наук,професор Ситар Леонід Лукич, завідувач відділом хірургії набутих вад серця Інституту серцево – судинної хірургії АМН України ( Київ) Лауреат Державної премії України

Провідна установа: Львівський державний медичнийУніверситет ім. Д. Галицького МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії, м. Львів

Захист відбудеться 06.12.2002 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України ( 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України ( 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 04.11.2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.561.01,

доктор медичних наук, професор Ничитайло М.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Атеросклероз є основною причиною смертності людства, проте, напрямки лікування його наслідків до теперішнього часу не визначені. Так, на початку розвитку судинної хірургії зусилля фахівців були спрямовані на розробку принципів та методів відновлення кровопостачання в ішемізованих органах при ураженні магістральних артерій атеросклеротичним процесом

(А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк, 1979; В. И. Русин, 1989; И. И. Сухарев, 1996;

Л. І. Олійник та співавт., 1996; М. А. Ващенко, 1996; С. В. Верещагин, 1996;

В. Криса, 1998, В. К. Гусак та співавт., 2002).

Найбільшу увагу приділяли збереженню нижніх кінцівок (НК)

(А. В. Покровский, 1987; Б. Л. Гамбарин та співавт., 1988; М. В. Даниленко та співавт., 1988; Б. Н. Миролюбов, Л. М. Миролюбов, 1993; И. И. Сухарев та співавт., 1994, 1995, 1997; І. І. Кобза, 1997; М. М. Иоскевич та співавт., 1998;

Б. Ж. Нурахманов, 1998; H. I. Bahnig та співавт., 1995).

Навіть впровадження оптимальних методик виконання реконструктивних операцій на магістральних артеріях (МА) НК з приводу атеросклеротичного оклюзійно–стенотичного ураження та недостатності кровопостачання в термінальних стадіях не забезпечило досягнення результатів, які б задовольняли хірургів, а саме зберегти кінцівку вдавалося у 65–75% хворих, проте, супутнє атеросклеротичне ураження вінцевих артерій (ВА) серця спричиняло високу післяопераційну летальність (А. В. Губка, 1990; Ю. В. Белов та співавт., 1992;

П. Г. Швальб та співавт., 1995; M. Magherusan та співавт., 1996).

Частота супутньої ішемічної хвороби серця (ІХС) сягає 90%, інфаркт міокарда є причиною смерті 50–67% хворих у госпітальному і майже у 50% – у віддаленому періоді після селективної реконструкції артерій НК. За даними Дніпропетровського НДІ відновлення та експертизи працездатності інвалідів, стенозуючий коронаросклероз виявляють у 47,5% хворих з облітеруючим атеросклерозом НК. Отже, оклюзійно–стенотичне ураження судин життєво важливих органів, насамперед МАНК та серця, часто спричиняє обтяження перебігу післяопераційного періоду або є приводом для відмови від оперативного втручання.

Існуючі методи медикаментозного лікування, як правило, неефективні при вираженій недостатності кровопостачання НК (В. С. Работников та співавт., 1985;

А. С. Никоненко та співавт., 1991; И. И. Затевахин та співавт., 1993; M. E. De Bakey та співавт., 1985).

Отже, розвиток концепції хірургічного лікування поширеного атеросклерозу – реальний шлях не тільки зниження летальності, а й збільшення тривалості життя та поліпшення його якості у таких хворих.

Реконструктивні операції на МАНК, як правило, виконують у відділеннях судинної хірургії, де немає досвіду лікування ІХС. В той же час ІХС та її наслідки є основною причиною госпітальної смертності, оскільки у 90% хворих з хронічною артеріальною недостатністю (ХАН) виявляють ознаки стенокардії.

Отже, оклюзійно–стенотичне ураження МАНК є маркером атеросклеротичного ураження іншого басейну, зокрема, вінцевого (W. B. Kannel та співавт., 1985; J. A. Dormandy, 1989, 1991; G. D. Smith та співавт., 1990; M. H. Criqui та співавт., 1992, 1998).

Дані різних дослідників про необхідність та обсяг обстеження хворих з поширеним атеросклерозом МАНК та серця, діагностичну цінність неінвазивних методів дослідження, наявність прихованої недостатності ВА, показання до виконання оперативного втручання, вибір тактики і техніки операцій суперечливі, що зумовлює доцільність детального вивчення цієї проблеми. Сьогодні ангіологи та кардіохірурги не мають цілісного уявлення про проблему у вигляді єдиної ефективної, теоретично обгрунтованої лікувальної доктрини.

Все це визначило актуальність роботи і стало підставою для здійснення дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у рамках галузевих наукових програм Інституту хірургії та трансплантології АМН України за запланованими темами.

1. Розробити методи діагностики та хірургічного лікування хворих з облітеруючими захворюваннями магістральних артерій нижніх кінцівок на тлі цукрового діабету на основі вивчення патогенетичних особливостей процесу з метою зниження смертності й інвалідності (номер державної реєстрації 81059475).

2. Розробити, удосконалити і впровадити в клінічну практику методи діагностики, хірургічного і комплексного лікування при поєднаних оклюзуючих ураженнях артеріальних судин життєво важливих органів з метою зниження інвалідності і смертності (номер державної реєстрації 01.9.00012562).

3. Розробити методи діагностики і хірургічного лікування захворювань гілок дуги аорти з метою профілактики та лікування порушень кровообігу мозку та інших життєво важливих органів (номер державної реєстрації 01090065792).

4. Діагностика, профілактика і лікування тромбоемболії легеневої артерії (номер державної реєстрації 0196И010231).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження була розробка клінічних, діагностичних критеріїв операбельності, тактики та показань до виконання різних видів реконструктивних операцій у хворих з поєднаним оклюзійно–стенотичним ураженням МАНК та серця для поліпшення безпосередніх та віддалених результатів їх лікування.

Відповідно до цієї мети в дисертації поставлені і вирішені наступні завдання.

1. Вивчити особливості клінічного перебігу та діагностики мультифокального ураження МАНК, поєднаного з ураженням ВА серця.

2. Розробити алгоритм обстеження хворих, спрямований на вивчення поєднаного ураження артерій серця та НК.

3. Визначити показання до поетапного та одномоментного виконання реконструктивних операцій.

4. Розробити шляхи зменшення частоти серцевих ускладнень після операцій на МАНК.

5. Визначити особливості доопераційної підготовки, інтраопераційної корекції порушень гомеостазу, а також післяопераційного ведення хворих з мультифокальним ураженням артерій НК при поширеному атеросклерозі.

6. Розробити нові та вдосконалити існуючі методи відновних і реконструктивних операцій на МА з приводу ХАН НК та ІХС. Розробити, виготовити та впровадити нові медико–технічні пристрої та інструменти з метою поліпшення техніки виконання реконструктивних втручань.

7. Вивчити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих, визначити найбільш ефективну хірургічну тактику у хворих з поширеним атеросклеротичним оклюзійно–стенотичним ураженням артерій НК та серця.

Об'єкт дослідження: оклюзійно–стенотичне ураження МАНК та серця.

Предмет дослідження: хірургічне лікування хворих з ХАН НК та серця.

Методи дослідження: аналіз даних анамнезу та клінічного обстеження пацієнтів, дуплексне сканування (вивчення структури атеросклеротичної бляшки, визначення діаметра судини); ультразвукова допплерографія (УЗДГ) з спектральним аналізом допплерівських сигналів, електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія, проби з навантаженням (визначення функціонального стану серця та його резервних можливостей), рентгеноконтрастна ангіографія (дослідження анатомічних та структурних змін судин), коронаровентрикулографія (визначення анатомічних та структурних змін серця та ступеня ураження ВА); статистичні (аналіз одержаних результатів).

Дослідження в цьому напрямку дозволить вирішити актуальне, практично важливе завдання, спрямоване на значне підвищення якості хірургічного лікування багатьох хворих, більшість з яких до теперішнього часу вважали неоперабельними.

Наукова новизна одержаних результатів. Під час виконання роботи вперше виявлені ознаки, характерні для недостатності кровопостачання серця та поширеного ураження атеросклерозом МАНК.

Вперше в Україні комплексно поставлена проблема надання кваліфікованої хірургічної допомоги хворим з поєднаним оклюзійно–стенотичним ураженням МАНК та серця.

Беручи до уваги фактори ризику, вперше розроблені показання та протипоказання, обсяг, етапність та послідовність виконання реконструктивних оперативних втручань на судинах серця та МАНК.

Обгрунтовані показання до виконання реконструктивних операцій на артеріальних басейнах серця та НК, в тому числі під час одномоментного втручання на обох артеріальних басейнах.

Запропоновані нові і вдосконалені існуючі методи виконання окремих етапів операцій, а також технічні пристрої, які використовували під час відновлення кровопостачання серця та МАНК (а. с. № 1175495), патенти України та Росії, посвідчення про галузеві раціоналізаторські пропозиції МОЗ України (№ 703 від 01.03.88, № 979 від 07.08.89, № 1010 від 01.12.89, № 1059 від 20.02.90), та Інституту хірургії та трансплантології АМН України (№ 40, 155, 312, 315, 339, 372).

Вперше визначені особливості хірургічної тактики при поширеному атеросклеротичному ураженні ВА та МАНК.

Вперше в Україні комплексно вивчені безпосередні та віддалені результати застосування розробленої тактики та методики хірургічного лікування хворих з атеросклеротичним ураженням МАНК та серця.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження свідчать, що атеросклероз, як правило, є поширеним, його перебіг характеризується ознаками недостатності кровообігу серця чи МАНК.

При мультифокальному поширенні атеросклеротичного процесу в артеріях НК збільшується вірогідність ураження оклюзійно–стенотичним процесом ВА.

На основі вивчення стану вінцевого русла, насосної функції міокарда у хворих з атеросклеротичним ураженням артерій серця та МАНК виділені та обгрунтовані фактори ризику хірургічного лікування таких хворих.

Основним принципом хірургічного лікування хворих з мультифокальним атеросклеротичним ураженням МАНК, асоційованим з стенозуючим коронаросклерозом, є повна реваскуляризація міокарда, а також пряма реконструкція оклюзованого сегмента периферичного артеріального басейну. При необхідності виконання одномоментного втручання його обсяг не повинен бути протипоказанням до реваскуляризації.

Диференційований вибір методу відновлення кровопостачання на основі вивчення особливостей ураження артерій НК при асоційованому коронаросклерозі, стану центральної та регіонарної гемодинаміки, а також оптимізація методів відновних операцій дали можливість зменшити частоту незадовільних результатів, підвищити операбельність пацієнтів, ефективність хірургічної допомоги, наданої таким хворим.

Особистий внесок здобувача. Автор проаналізував понад 300 джерел наукової літератури, присвячених проблемі, що вивчається, а також досвід відділу кардіохірургії та трансплантації серця Інституту хірургії та трансплантології АМН України з лікування 132 хворих з множинним та поєднаним атеросклеротичним ураженням МАНК та серця. Викладені автором в роботі дані одержані ним особисто.

Здобувач обгрунтував, розробив і впровадив у практику нові способи хірургічного лікування та їх забезпечення, реконструктивні операції у хворих з поширеним атеросклерозом.

Майже 75% операції виконані особисто дисертантом, решта – під його керівництвом. Автор самостійно здійснив статистичний аналіз результатів, вивчив наслідки операцій, проаналізував їх ускладнення. Автором самостійно розроблені, виготовлені і запроваджені в практику різні інструменти, використання яких дозволило більш технічно досконало і легко виконувати різні види реконструктивних операцій. Дисертант власноруч здійснив аналіз клінічного матеріалу, вивчив можливості сучасних методів діагностики, розробив план дослідження.

Здобувачем особисто написані всі розділи дисертації, здійснені аналіз та обробка одержаних результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і матеріали за темою дисертації викладені на: I науково–практичній конференції "Изобретательство и рационализация на современном этапе развития здравоохранения" (Київ, 1988);

III з'їзді кардіологів УРСР (Чернівці, 1988); XVI з'їзді хірургів УРСР (Одеса, 1988); Всесоюзній конференції молодих вчених з міжнародною участю (Москва, 1988);

V Всесоюзному з'їзді геронтологів і геріатрів (Київ, 1988); II з'їзді онкологів, рентгенологів і радіологів Казахстану (Алма–Ата, 1988); Всесоюзній конференції ангіологів (Ростов–на–Дону, 1989); XII Всесоюзному з'їзді рентгенологів і радіологів (Ленінград,1990); I Всесоюзному з'їзді серцево–судинних хірургів (Москва, 1990); I Конгресі ревматологів України (Тернопіль, 1993); IV з'їзді кардіологів України ( Дніпропетровськ, 1993); I з'їзді хірургів України (Львів, 1994); II Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 1994);

III Всеросійському з'їзді серцево–судинних хірургів (Москва, 1996); II, III, IV, V, VI, VII наукових конференціях Асоціації серцево–судинних хірургів України ( Київ, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999); Міжнародній науковій конференції "Сучасні медичні технології в хірургії" (Київ, 1997); науковій конференції, присвяченій 80–річчю академіка О. О. Шалімова (Київ, 1998); республіканській науково–практичній конференції з міжнародною участю “Нове в хірургії та трансплантології” (Київ, 2002); XX з'їзд хірургів України (Тернопіль, 2002).

Публікації за темою дисертації. Матеріали дисертації опубліковані в 1 монографіЇ, 2 методичних рекомендаціях, 2 інформаційних листках, 62 наукових роботах, у тому числі 21 – в періодичних часописах, рекомендованих ВАК України, 25 – у збірниках наукових праць, 16 – у матеріалах конференцій, симпозіумів, з'їздів. Отримане 1 авторське свідоцтво СРСР, 1 патент України, 1 патент Росії, 4 посвідчення на галузеві рацпропозиції.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 273 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, 6 розділів власних досліджень, заключення та висновків. Текст ілюстрований 27 таблицями та 35 малюнками. Список використаних джерел містить 311 посилань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт, методи та методологія дослідження. В основу роботи покладений аналіз результатів комплексного обстеження та лікування 1735 пацієнтів з ІХС, які перебували у відділені хірургічного лікування ІХС та тромбоемболії легеневої артерії Інституту хірургії та трансплантології АМН України з 1983 по 2000 р. У 849 з них виконані різні оперативні втручання на судинах серця та лівому шлуночку (ЛШ). У 132 (15,5%) пацієнтів виявлене асоційоване атеросклеротичне ураження оклюзійно–стенотичним процесом МАНК та ВА.

Всі хворі чоловікі, віком від 45 до 69 років, у середньому (53,6 ± 5,3) року (див. рисунок). Переважна більшість з них (71%) були працездатного віку, що підтверджує соціальну значущість проблеми удосконалення лікування хворих з стенозуючим процесом у ВА та МАНК. Важливе практичне значення проблеми, що вивчається, також підкреслюється тим, що 71,2 % пацієнтів були віком від 50 до 69 років, що підтверджує демографічну ситуацію в суспільстві.

З 132 пацієнтів 97 (73,4%) госпіталізовані до відділення, оскільки провідною ознакою у них був біль в ділянці серця, тобто прояви стенокардії напруження та спокою. У решти пацієнтів переважали скарги на ішемічний біль в НК.

Причиною оклюзійно–стенозуючого ураження ВА та артерій НК був атеросклероз.

Пацієнти розподілені на три групи.

До 1–ї групи включені 46 пацієнтів з клінічними ознаками ураження ВА серця, яким в першу чергу виконували реконструктивно–відновні операції з реваскуляризації серця; до 2–ї групи – 18 пацієнтів, яким було показане здійснення одномоментної реваскуляризації серця та НК; до 3–ї групи – 68 пацієнтів, яким в першу чергу було показане виконання операції на судинах НК.

Внаслідок тяжкої стенокардії та гангрени дистальних відділів НК 19 хворим відмовлено у виконанні реконструктивної операції на судинах серця та НК.

В свою чергу, хворі цих груп в подальшому були проаналізовані за локалізацією патологічного процесу як в артеріях серця, так і НК. До контрольних для цих груп включені пацієнти, яким здійснювали операції на судинах серця (50) та НК (50) без поєднаного атеросклеротичного ураження судин. Значну увагу у виявлені хворих з атеросклеротичним ураженням МАНК та серця приділяли даним анамнезу та клінічного обстеження.

Клінічне обстеження хворих починали з аналізу даних анамнезу. Так, вивчаючи типові клінічні ознаки стенокардії та недостатності кровопостачання НК, встановили, що тривалість існування клінічних проявів стенокардії становила від 3 міс до 15 років, оклюзійно–стенотичного ураження МАНК – від 1 до 10 років

(табл. 1).

У значної кількості пацієнтів з ІХС, незважаючи на нетривалий період її існування, за даними ЕКГ виявлене мультифокальне ураження ВА, в той же час клінічні прояви стенокардії не були достатньо виражені. У 9 (6,8%) хворих відзначене ураження однієї артерії без суттєвих змін віхидних клініко–функціональних параметрів. За такої ситуації у хворих визначали варіантну стенокардію.

Таблиця 1.

Розподіл пацієнтів різного віку за тривалістю існування ІХС та атеросклеротичного ураження МАНК на початку дослідження

Вік, років Клінічні прояви Кількість хворих за тривалості захворювання, років

1 1 – 2 3 – 5 6 – 10 10 разом

45 – 49 ІХС ХАН НК 3 3 17 10 7 14 2 1 2 35 35

50 – 59 ІХС ХАН НК 3 7 14 19 32 23 17 18 5 11 71 71

60 – 69 ІХС ХАН НК 2 6 4 7 12 10 9 8 1 7 38 38

Всі групи ІХС ХАН НК 5 13 34 35 49 47 31 28 7 20 132 132

Клінічною ознакою стенозуючого коронаросклерозу у цих хворих була стенокардія (табл. 2).

Таблиця 2

Клінічні прояви ІХС залежно від віку у пацієнтів різних груп на початку дослідження

Вік, років Група хворих Стенокардія Кількість епізодів інфаркту міокарда Початок ІХС

0 Напруження спо-кою неста-більна 1 2 3 Алш з ІМ з СТ

40 – 49 1–ша 2–га 3–тя 5 1 5 2 3 1 4 2 – 4 2 5 – 3 1 4 – – 3 – – 11 5 5 – 1 –

50 – 59 1–ша 2–га 3–тя 4 2 24 10 4 12 12 3 – 9 6 14 7 1 3 – – – 2 – – 18 7 17 8 2 15

60 – 69 1–ша 2–га 3–тя 3 1 23 5 2 3 1 – – 3 2 3 2 1 1 – – – – – – 5 3 4 4 – 9

Примітка. Алш – аневризма ЛШ; ІМ – інфаркт міокарда; СТ – стенокардія.

У 68 (51,5%) пацієнтів спостерігали стенокардію напруження, у 42 (31,8%) – стенокардію спокою та напруження. Вазоспастична стенокардія відзначена у 22 (16,6%) хворих. Характер та частота виникнення больового синдрому при стенокардії напруження були різні. Як правило, приступ стенокардії виникав внаслідок фізичного навантаження, ходьби і швидко зникав у спокої або після застосування нітрогліцерину. Частота приступів болю в ділянці серця або за грудиною становила від 1 – 5 на тиждень до 40 епізодів і більше за добу. При стенокардії спокою больовий синдром виникав незалежно від часу доби, але частіше вночі, під час повного фізичного спокою. Ці приступи були більш тривалі, більш інтенсивні, ніж у пацієнтів з стенокардією напруження, для їх усунення необхідна була значна доза нітрогліцерину. Відомості про інфаркт міокарда в анамнезі були у 71 (53,7%) пацієнта, в тому числі один – у 48 (36,3%), два – у 19 (14,3%), три і більше – у 4 (3%).

Недостатність кровообігу І стадії за класифікацією М. Д. Стражеска та

В. Х. Василенка, затвердженою на XІІ Всесоюзному зўїзді терапевтів у 1935 р. (В. Х. Василенко, 1972), спостерігали у 52 (39,3%) хворих, ІІ А стадії – у 47 (35,6%). В той же час пацієнти були розподілені за функціональним класом (ФК) стабільної стенокардії напруження за Канадською класифікацією стабільної стенокардії. До ІІ ФК належало 57 (43,2%), ІІІ– 31 (23,5%), ІV– 44 (33,5%) пацієнтів.

Рідкі приступи стенокардії у спокої не є обовўязковим критерієм встановлення у пацієнта IV ФК.

Важливе значення у діагностиці оклюзійно–стенотичного ураження МАНК мають дані анамнезу та клінічного огляду. Симптоми оклюзійного ураження артерій розподіляли на дві групи: ті, що виявляють під час навантаження, та у спокої. За нашими даними, які співпадають з даними інших дослідників (А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк, 1979; А. В. Покровский, 1979; И. И. Сухарев, 1995), ознакою ХАН НК є специфічний мўязовий біль – симптом “переміжної кульгавості”. Практично в усіх хворих, у яких рівень закупорення був вище підколінної артерії, ми спостерігали цей симптом. При ураженні артерій гомілки він був невираженим. У цих хворих переважали трофічні розлади на стопі.

Важливе клінічне значення на першому етапі встановлення діагнозу мали клінічні проби. Так, проба Ратшофа, за якою після підняття нижньої кінцівки (або обох) під кутом 45є при одночасних згинально–розгинальних рухах в гомілково–стопних суглобах з швидкістю один рух за 1 с через 5 – 10 с при ішемії кінцівки виявляли збліднення шкіри стопи та гомілки. При подальшому опусканні кінцівки заповнення підшкірних вен стопи (у нормі – через 5 – 7 с) запізнюється, а гіперемія шкіри зберігається більше 3 с.

Для оцінки ступеня ХАН НК використовували класифікацію, запропоновану у 1977 р. А. В. Покровським, за якою виділяють стадії недостатності артеріального кровопостачання НК та ступені зрушення регіонарного кровообігу.

Стадії ішемічного синдрому:

І. Біль в НК виникає при дистанції ходьби понад 1000 м

ІІ А. Ходьба без болю на відстань понад 200 м

ІІ Б. Біль в НК виникає при ходьбі на відстань менше 200 м

ІІІ. Поява болю менш ніж через 25 м або у спокої

IV. Виникнення виразково–некротичних змін.

Ступені розладу регіонарного кровообігу:

1. Початкові прояви

2. Переміжні зрушення

3. Стійка судинна недостатність

4. Виникнення ускладнень (некроз і т. ін.).

Прояви недостатності кровопостачання НК у обстежених хворих залежно від анатомічних варіантів атеросклеротичного ураження НК наведені в табл. 3.

Таблиця 3.

Стадія ішемії НК залежно від віку та локалізації атеросклеротичного ураження артерій

Вік, років Група пацієн-тів Частота ураження сегмента відповідно до стадії ішемії

аорто–клубового стегново–підколінного аорто–стегново–підколінного

II III II III II III

45 – 49 1–ша 2–га 3–тя 1 – – – 1 3 2 – 5 8 3 13 2 – – – 1 3

50 – 59 1–ша 2–га 3–тя 3 – – – 2 7 10 – 8 5 4 3 1 – – 1 1 4

60 – 69 1–ша 2–га 3–тя 1 – – – 1 2 4 – 5 7 4 11 – – – 1 1 4

Найбільш суттєві розлади кровопостачання НК виявлені у пацієнтів 2–ї та 3–ї груп.

З 46 пацієнтів 1–ї групи у 7 (20%) внаслідок стенокардії перебіг атеросклеротичного ураження артерій НК був безсимптомним, воно виявлене під час пальпації судин або спроби здійснити коронаровентрикулографію черезстегновим доступом. Оскільки приступи стенокардії, а не біль в НК примушували пацієнтів зупинятися під час ходьби і припиняти фізичне навантаження, “замасковану” ішемію НК не спостерігали у хворих з більш високим функціональним резервом серця.

З основних факторів ризику (табл. 4) супутня гіпертонічна хвороба не перевищувала 2Б стадії, хронічна серцева недостатність – 2А стадії. При більш тяжких стадіях цих захворювань пацієнтів вважали неоперабельними.

Таблиця 4.

Супутні захворювання, які були факторами ризику в обстежених пацієнтів

Фактор ризику Кількість спостережень

абс. %

Артеріальна гіпертензія 74 56

Цукровий діабет 28 21,2

Паління 81 61,4

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки 9 6,8

Хронічний пієлонефрит 12 9,0

Хронічна мозкова артеріальна недостатність 15 11,4

Ожиріння 17 12,9

Супутні захворювання в умовах сучасної терапії не відігравали вирішальної ролі під час обгрунтування показань до виконання реконструктивних операцій на судинах.

У 5 (3,8%) пацієнтів виявлене ураження не тільки артерій серця та НК, а й артерій нирок, у 15 (11,4%) – екстракраніальних артерій.

Отже, ознаками системного атеросклерозу є більшість супутніх захворювань, що потребувало не тільки проведення відповідної передопераційної підготовки, а й диференційованого вибору тактики хірургічного лікування.

В усіх 849 хворих виконані різні оперативні втручання на судинах серця та ЛШ. У 132 (15,5%) з них відзначене поєднане атеросклеротичне ураження МАНК та ВА. Характер оперативних втручань показаний в табл. 5–9.

Таблиця 5.

Оперативні втручання, виконані на серці у пацієнтів 1–ї групи

Оперативне втручання Кількість операцій

абс. %

РЕД ВА 5 10.9

АВШ–1 АВШ, аорто–брахіоцефальне шунтування без ШК 3 1 6,5 2,2

АВШ–2 8 17,4

АВШ–3 24 52,1

АВШ–4 3 6,5

Непряма реваскуляризація міокарда В тому числі: Ендоваскулярна оклюзія ВГА Ендоваскулярне звуження венозного синуса серця 2 1 1 4,4

Разом 46 100

Примітка. РЕД – рентгеноендоваскулярна дилатація; АВШ – аортовінцеве шунтування; ШК – штучний кровообіг; ВГА – внутрішня грудна артерія.

Таблиця 6

Види реваскуляризації НК у пацієнтів 1–ї групи на другому етапі хірургічного лікування поширеного атеросклерозу

Вид реваскуляризації Кількість спостережень

абс. кількість реваскуляризованих кінцівок %

Аорто–стегнове біфуркаційне шунтування 5 10 10,9

Однобічне аорто–стегнове шунтування 5 5 10,9

Стегново–підколінне шунтування 8 12 17,4

Ендартеректомія з стегново–підколінного сегмента артерій 9 15 19,6

РЕД МАНК 7 9 15,2

Не оперовані 12 12 26,0

Разом 46 51 100

Таблиця 7

Характер одномоментних оперативних втручань у пацієнтів 2–ї групи

Судинна реконструкція Реваскуляризація серця через ВА

ПМША+ОГ ПМША+ОГ+ПВА ПМША+ОГ+ДГ+ПВА ПМША+ОГ+аневризмектомія ЛШ

Аорто–стегнове біфуркаційне шунтування 1 – – –

Аорто–стегнове шунтування однобічне 1 1 1 –

Ендартеректомія з клубових артерій 1 – 1 1

Ендартеректомія з поверхневої стегнової артерії 2 2 2 –

Стегново–підколінне шунтування 3 2 – –

8 5 4 1

Примітка. ПМША – передня міжшлуночкова артерія; ОГ – огинаюча гілка лівої ВА; ПВА – права ВА; ДГ – діагональна гілка.

Таблиця 8

Оперативні втручання на першому етапі хірургічного лікування у пацієнтів 3–ї групи

Вид реваскуляризації Кількість спостережень

абс. кількість реваскуляризованих кінцівок %

Аорто–стегнове біфуркаційне шунтування 14 28 20,6

Однобічне аорто–стегнове шунтування 10 10 14,7

Стегново–підколінне шунтування 28 31 41,2

Ендартеректомія з стегново–підколінного сегмента артерій 9 10 13,2

РЕД МАНК 7 7 10,3

Разом 68 82 100

З них симультанних 13

Загалом 81

Таблиця 9

Відстрочені оперативні втручання на ВА серця

Операції Кількість операцій

АВШ – 2 9

АВШ – 3 17

АВШ–3, аневризмектомія ЛШ АВШ–2, аневризмектомія ЛШ 1 3

РЕД ВА 4

Разом 34

З метою оцінки клінічних даних, крім загальноклінічних методів обстеження, застосовували неінвазивні та інвазивні методи дослідження.

Використовували такі неінвазивні методи вивчення та аналізу функціонального стану серцево–судинної системи: стандартну ЕКГ, рентгенологічне дослідження грудної клітки, велоергометрію, черезстравохідну електрокардіостимуляцію, фармакологічну стрес–ехокардіографію, тетраполярну реографію, надзвукову допплерівську флоуметрію артерій НК та екстракраніальних. На завершальному етапі обстеження проводили селективну коронарографію та рентгеноконтрастну аортоартеріографію. До контрольної групи включені 13 здорових осіб віком від 40 до 60 років. ЕКГ проводили перед операцією та в різні строки після неї з застосуванням апаратів Mingograf – 82 фірми “Siemens” (Німеччина), Acta Cinosis фірми “Еsaote Biomedica” (Італія). Рентгенологічне дослідження серця та легень виконували на апараті РУМ–2. Пробу з фізичним навантаженням виконували на велоергометрі Acta Cinosis фірми “Еsaote Biomedica” (Італія) з моніторуванням ЕКГ у 12 відведеннях на апараті “Ergometry System 380” фірми “Elema” (Швеція); частоту скорочень серця, артеріальний тиск, показники вентиляції легень, газообміну визначали за допомогою газоаналізатора “Oxycon” фірми “Hellige” (Німеччина). Черезстравохідну електрокардіостимуляцію здійснювали для уточнення діагнозу ІХС і оцінки вінцевого резерву серця на апараті ЕКСП–Д за допомогою провода–електрода стравохідного (Росія). Ехокардіографію виконували на апаратах Aloka та Toshiba SSH фірми “Toshiba” (Японія) в двохмірному режимі. Ультразвукове сканування проводили на сканерах Ultramark–9 фірми “ATL–2” (США), AU–4 Idea фірми “Esaote Sp–a” (Італія). Фармакологічну пробу з добутаміном проводили для визначення життєздатності акінетичних відділів міокарда. Пробу виконували з використанням препарату добутрекс фірми “Lilley” (Німеччина) – розчину добутаміну гідрохлориду. Тетраполярну реографію проводили на пристрої УРГ – 2М (Росія). Ехолокацію судин НК здійснювали за допомогою надзвукового скануючого ехофлоуметра Ultramark–9 (США) та Dobtek (Великобританія). Графічний запис кривих лінійної швидкості кровотоку проводили на поліграфі Mingograf–82 фірми “Siemens”(Німеччина). Рентгенологічне дослідження проводили в рентгенологічному відділенні на ангіографічній установці “Angioscop” фірми “Siemens” (Німеччина), обладнаній ЕОП РДР 11/39 фірми “Digital Equipment Corporation” (США) з програмним забезпеченням фірми “Siemens” (Німеччина) та Тridoros–5S, Тridoros–Optymatic фірми “Siemens” (Німеччина). Селективну коронаровентрикулографію проводили за методикою Джадкінса. Тиск в камерах серця визначали за допомогою електроманометрів ЕМТ – 35 фірми “Elema” (Швеція). Криву тиску виписували на апараті Mingograf – 82 фірми “Siemens” (Німеччина). Для вивчення коронарограм використовували апарат Cipro 35N фірми “Siemens” (Німеччина).

Для оцінки результатів реконструктивних операцій розроблені критерії прохідності артерій та алошунтів з огляду на показники регіонарного кровотоку.

Найближчі результати реконструктивних операцій вивчені у 132 хворих, які перебували в клініці, віддалені – у 105 (79,5%) пацієнтів в строки від 6 міс до 5 років. З цією метою пацієнтів госпіталізували або обстежували амбулаторно. На основі аналізу даних диспансерного нагляду за хворим розроблена карта ризику оперативного втручання.

Статистична обробка отриманих даних проведена на персональному комп'ютері за допомогою методу альтернативного варіювання, показники вірогідності розбіжності визначали за t–критерієм Стўюдента (О. П. Минцер та співавт., 1991).

Після комплексного обстеження хворих з оклюзією черевної частини аорти, клубових та стегнових артерій виділені три групи відповідно до рівня оклюзії. Аналіз отриманих результатів дав можливість встановити недостатність кровопостачання в одному з басейнів, що вивчали, з подальшим спостереженням за хворим.

Під час аналізу анамнезу хвороби встановлено, що в 1–й групі у 6 (13%) хворих поширений атеросклероз проявився одночасно ознаками стенокардії та переміжної кульгавості, у 35 (76%) – спочатку виникли приступи стенокардії, а через 1 – 12 років – переміжної кульгавості. У 3 (6,5%) пацієнтів захворювання проявлялося ХАН НК, стенокардія у них виникла у строки від 1 міс до 9 років. У 2 (4,3%) пацієнтів з переміжною кульгавістю строки появи недостатності ВА встановити не вдалося через її безбольовий перебіг.

Внаслідок ішемії НК та обмеженої фізичної активності, клінічно стенокардія може не проявлятись. Одночасне виникнення стенокардії та переміжної кульгавості спостерігали у 18 (11%) пацієнтів, у 46 (40%) – спочатку зўявилися ознаки недостатності вінцевого кровообігу, а через 1 міс – 13 років – симптоми ішемії НК. У 52 (39%) пацієнтів першою ознакою поширеного атеросклерозу була переміжна кульгавість, у подальшому приєдналася стенокардія. Не знали про існування ІХС 16 (12%) пацієнтів, її виявлено у стаціонарі. Під час первинного обстеження 68 (51,5%) пацієнтів скаржились тільки на переміжну кульгавість, 32 (47%) з них – раніше відзначали приступи стенокардії, які зникли до моменту звернення в клініку. У 36 пацієнтів приступів стенокардії не було. Таким чином, ступінь ішемії НК обмежувала фізичну активність цих пацієнтів до рівня, недостатнього для виникнення серцевого приступу.

Безбольова форма ІХС відзначена у 70 (53%) пацієнтів 1–ї та 2–ї груп з низькою фізичною активністю, дистанцією, яку пацієнт проходив без болю, обмеженою до 100 м (у 5), 50 м (у 39) та болем у спокої (у 12). Вважаємо, що ця обставина – одна з основних причин безболісного перебігу ІХС у пацієнтів з поєднаним атеросклеротичним ураженням артерій серця та НК. У 46 (34,8%) пацієнтів 1–ї групи, 18 (13,6%) – 2–ї групи та у 68 (51,5%) – 3–ї групи проведена верифікація оклюзуючого атеросклерозу МАНК за даними ультразвукової флоуметрії. При оклюзії клубових артерій максимальна лінійна швидкість кровотоку по загальній стегновій артерії становила (13,3 ± 2,1) см/с, підколінній – (7,9 ± 0,84) см/с (Р > 0,05), передній гомілковій – (6,3 ± 0,58) см/с (Р > 0,05), задній – (10,1 ± 1,7) см/с (Р > 0,05), в нормі – (12,9 ± 1,4) см/с. Найбільш інформативним критерієм ішемічного синдрому є зменшення швидкості кровотоку по стегнових артеріях до 17 см/с та нижче. Чутливість цього критерія 80%, специфічність – 98%. Ми є прибічниками повного клінічного обстеження серцево–судинної системи при зверненні пацієнта в клініку. Найбільш об'єктивним, постійним та інформативним показником ступеня ішемії НК є стегново–плечовий (СПІ) і кісточково–плечовий (КПІ) індекси. Залежно від ступеня ішемії НК вони змінювалися від 0,89 до 0,6 – на стегні, від 0,68 до 0,31 – на кісточці (Р < 0,05).

Найбільш низькі показники СПІ та КПІ спостерігали у неоперабельних пацієнтів з ІХС, що підтверджує значення тяжкості ураження атеросклерозом різних судинних басейнів. Під час вивчення діяльності серця у 94% пацієнтів 1–ї групи відзначене зниження фракції викиду (ФВ) ЛШ менше 50%, у 56% – підвищення кінцево–діастолічного тиску (КДТ). У 96 % пацієнтів сумарна частота ураження ВА перевищувала 20%. Для хворих 2–ї групи характерне зниження ФВ до 45% та підвищення КДТ вище 12 мм рт. ст. у 70%, сумарна частота ураження ВА у 81% пацієнтів становила 20–50%. В 3–й групі відзначене зниження ФВ у 93% хворих, підвищення КДТ – у 67%, сумарна частота ураження ВА у 53% пацієнтів становила від 30 до 50%. Крім того, встановлена залежність між ступенем ураження вінцевого русла та поширеністю атеросклерозу черевної частини аорти і артерій НК. Такий самий взаємозв'язок встановлений між показниками скоротливої функції міокарда та поширеністю ураження МАНК. Стан та зміни пружно–в'язких властивостей стінки артерій відіграють важливу роль в патогенезі розладів кровообігу в організмі.

Антропометричні дослідження та визначення артеріального тиску у пацієнтів з мультифокальним атеросклеротичним ураженням артерій серця та НК проведені у 15 пацієнтів. Під час аналізу віку, росту, маси тіла, площі його поверхні різниця між групами хворих не виявлена (Р > 0,05). Вивчені еластичні властивості стінки черевної частини аорти у пацієнтів з поєднаним ураженням артерій серця та НК.

Індекс жорсткості стінки артерій у пацієнтів основної групи суттєво перевищував (Р < 0,05) такий в контрольній групі. При атеросклерозі спостерігають не пов'язане з віком зниження розтяжіння стінки артерій та збільшення індексу її жорсткості, патологічний процес поширюється на всю артеріальну систему, при цьому виявляють виражені зміни. Вивчений стан кардіогемодинаміки при ураженні артерій НК. У пацієнтів з ІХС залежно від ФК без атеросклеротичного ураження МАНК при недостовірній різниці показників систолічного тиску в правому шлуночку відзначено достовірну різницю максимальної швидкості підвищення тиску у ЛШ. Тобто, у пацієнтів з ІХС в регуляції серцевого викиду більш виражено беруть участь праві відділи серця. При прогресуванні проявів недостатності кровопостачання НК відзначали збереження інотропної функції серця, що спричиняло виникнення ускладнень після виконання реконструктивних операцій на судинах.

У пацієнтів з оклюзією черевної частини аорти та МАНК як фактор обтяження виявляли ураження атеросклерозом інших судинних басейнів, що зумовило відмову від виконання реконструктивних втручань на судинах, а хворих вважали неоперабельними. Такий стан проблеми хірургічної допомоги цьому контингенту хворих потребував пошуку нових підходів до обгрунтування показань та тактики здійснення оперативних втручань. Під час розробки тактики та показань до проведення оперативного лікування таких хворих брали до уваги наступні фактори:–

прогноз стану пацієнта під час проведення подальшого консервативного лікування;–

наявність місцевих ознак операбельності;–

ступінь ризику операції з огляду на стан життєво важливих органів.

Накопичений досвід клініки щодо лікування цього контингенту хворих свідчить, що показання до проведення оперативного лікування слід встановлювати на основі комплексного аналізу стану хворого, зважаючи на наступні фактори:–

клінічні прояви ІХС та переміжної кульгавості;–

стан вінцевого русла;–

стан міокарда та насосної функції серця;–

місце ураження, поширеність атеросклеротичного процесу в судинах, збереження задовільного стану дистального русла.

На підставі аналізу результатів комплексного обстеження хворих визначені показання до виконання операцій та обраний їх метод. Прямими показаннями до здійснення першочергової реваскуляризації серця вважали:–

ознаки тяжкої стенокардії, толерантної до антиангінальної терапії;–

нестабільну стенокардію;–

рефрактерну до антиангінальної терапії стенокардію спокою та напруження III–IV ФК;–

хронічну аневризму ЛШ серця з утворенням тромбів в порожнині аневризми та клінічними ознаками ІХС;–

ураження стовбура лівої ВА.

Проведення ультразвукового сканування судин та допплерфлоуметрії дозволило розробити показання до здійснення першочергової реконструкції артерій НК:–

виражені ознаки ішемії НК, що переважали тяжкість стенокардії, яка піддавалась антиангінальній терапії;–

поява критичної ішемії НК після виконання АВШ внаслідок прогресування атеросклерозу.

Показанням до виконання одномоментних реконструктивних операцій на судинах НК та серця було поєднання тяжкої стенокардії (III – IV ФК) з вираженими клінічними проявами ішемії НК (IIБ – III стадії) за неефективності консервативної терапії.

Показання до виконання реконструктивних операцій повинні грунтуватись на даних аналізу клінічного перебігу захворювання, характеру та локалізації оклюзії, ступеня ішемії тканин НК. Тільки такий підхід дозволяє обрати адекватний метод реконструктивного втручання на тому чи іншому судинному басейні.

Базуючись на зазначених критеріях вибору методу, реконструктивні операції на серці та НК були розподілені на два види:

1. Пряма реваскуляризація

2. Непряма реваскуляризація.

При порушенні насосної та скоротливої функції міокарда передопераційна підготовка хворих була спрямована на відновлення та оптимізацію основних параметрів центральної гемодинаміки, вінцевого кровообігу, а також поліпшення реологічних властивостей крові. Тривалість передопераційної підготовки не перевищувала 10 – 15 діб. Основними принципами анестезіологічного забезпечення були: 1. Плавний вхід в наркоз. 2. Адекватне знеболення. 3. Підтримка стабільних показників гемодинаміки на всіх етапах операції. 4. Підтримання кислотно–основного балансу та складу крові.

Важливе значення має операційний період, коли виконували АВШ, накладали від 2