ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ШАПОШНІКОВА ЮЛІЯ МИКОЛАЇВНА

УДК 616 - 005.4 - 085.22:546.175

КЛІТИННІ ТА ГУМОРАЛЬНІ МЕХАНІЗМИ РОЗВИТКУ

ТОЛЕРАНТНОСТІ ДО ОРГАНІЧНИХ НІТРАТІВ У ХВОРИХ

НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ХАРКІВ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кравчун Павло Григорович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії та клінічної фармакології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Целуйко Віра Йосипівна, Харківська державна медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики.

Доктор медичних наук, професор Рачинський Іван Данилович, Сумський державний університет Міністерства освіти і науки України, медичний факультет, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

Провідна установа: Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска Академії медичних наук України, відділ атеросклерозу та ішемічної хвороби серця, м. Київ

Захист відбудеться 26 вересня 2002 року о 13 годні 30 хвилин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, проспект Леніна 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна 4.

Автореферат розісланий 09.08.2002 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доцент _____________________ Л.І. Овчаренко.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми. Нітрогліцерин та пролонговані нітрати – надійна та ефективна група антиангінальних засобів, які широко використовуються у медичній практиці понад 125 років. Не дивлячись на понад вікову історію застосування, нітрогліцерин весь цей час залишається еталонним засобом для усунення нападів стенокардії (Лутай М.І. 1999р., Дзяк Г.В., 1998р.). Проведені рандомізовані дослідження з використанням нітратів, не дають однозначних відповідей, стосовно можливості впливу цих препаратів на ризик розвитку раптових гострих коронарних подій та на їх кінцеві результати. На теперішній час доведено, що органічні нітрати (ОН) не тільки зменшують частоту та тривалість ішемії міокарду, входять до групи вибору при нестабільній стенокардії, а й суттєво покращують якість життя хворих на ішемічну хворобу серця (Niemeyer M.G., Cleophas T.J., Zwinderman A.N., 2001р.).

Враховуючи, що у 1980 році Forchgott, відкрив існування ендотеліального фактору релаксації, потім Ignarro та Palmer у 1987 довели ідентичність оксиду азоту (NO) та ендотеліального фактору релаксації, а також визначення того, що ОН в організмі людини підлягають біотрансформації з утворенням NO, терапію ОН розглядають як "замісну", спрямовану на компенсацію дефіциту ендогенного оксиду азоту. Певно, найбільш ефективним застосуванням ОН повинно бути за умов порушення ендотеліального синтезу ЕФР, зокрема у хворих з коронарним атеросклерозом, коли вазомоторний тонус є зниженим.

Створення нових форм ОН пролонгованої дії, які забезпечують підтримку високої концентрації препарату у крові, поставило перед дослідниками ряд нових задач, пов`язаних з проблемою розвитку толерантності. За визначенням Rutherford, під толерантністю до нітратів розуміють послаблення або втрату одного чи декількох ефектів ОН після тривалого їх використання. За даними досліджень ряду авторів (Abrams, Метелиці В.І., Марцевича С.Ю та ін.) величина та тривалість ефекту нітропрепаратів знижується в різні строки, з індивідуальною втратою тих чи інших властивостей препарату, що ускладнює своєчасне виявлення толерантності та корекцію антиангінальної терапії.

Розвиток толерантності до нітратів розглядається як складний багатофакторний процес, ключову роль в ініціації якого відіграє функціональний стан ендотелію (Munzel T.,1997; Munzel T., Sayegh H. et al., 1995р.). Важливим є також вплив нейрогуморальної активації (Fung.H.L., Bauer J.A., 1994; Parker J.O., Parcer G.D., 1992р.) та виснаження сульфгідрильних груп (Aldershvile J., 1997р.; Munzel T., 1997р.). Найбільш вірогідними причинами втрати вазодилатуючого впливу нітратів на клітинному рівні є інактивація оксиду азоту, за рахунок збільшеної ендотеліальної продукції супероксидного аніон-радикала та індукція ендотеліального синтезу вазоконстрикторів в сполученні з підвищеною чутливістю до них судинної стінки, яке контролюється ендотеліном-1 (Radi R., Beckman J.S. et al., 1991р.; White C.R., Brock T.A. et al., 1994р.). Вважається, що головна роль у виникненні клітинних механізмів розвитку цього феномену, належить ангіотензину-ІІ, завдяки його спроможності стимулювати продукцію супероксиду судинною стінкою та експресію ЕТ-1 (Munzel T., Giaid A. et al., 1995р.; Munzel T., 1997р.).

Перспективним напрямком медикаментозної корекції толерантності до органічних нітратів, в тому числі повної толерантності, є використання перерваних схем призначення з тривалістю безнітратного інтервалу не менш ніж 12 годин, або пошук альтернативних, в тому числі в комбінації з іншими препаратами.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно до тематики наукових досліджень по проблемі “Артеріальна гіпертонія, атеросклероз, ішемічна (коронарна) хвороба серця”, є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи “Дисфункція ендотелію та тромбоцитарного гемостазу при гострому інфаркті міокарду, способи її корекції”, кафедри госпітальної терапії та клінічної фармакології Харківського державного медичного університету, № Державної реєстрації 01980002624. Автор є співвиконавцем комплексної теми.

Мета і задачі дослідження: Підвищення ефективності антиангінальної терапії хворих на ішемічну хворобу серця шляхом визначення клітинних та гуморальних маркерів розвитку толерантності до органічних нітратів та її подолання за допомогою використання альтернативних схем лікування.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні задачі:

1. Виявити взаємозв`язок показників системи тромбоцитарного гемостазу, ендотеліальної функції зі станом ліпідного обміну, гемодинамічними показниками та формуванням толерантності до органічних нітратів у хворих на ішемічну хворобу серця.

2. Визначити можливості використання тромбоцитарної моделі щодо оцінки індивідуальної чутливості до органічних нітратів.

3. Вивчити гуморальні зрушення, які визначають індивідуальну чутливість та ризик розвитку толерантності до нітратів.

4. Оцінити можливість використання різних схем лікування хворих на ІХС, спрямованих на запобігання розвитку толерантності до нітратів.

5. Вивчити клінічну ефективність додаткового призначення інгібіторів АПФ та вплив цієї схеми на гуморальні показники, які визначають ризик розвитку толерантності до нітратів.

Об`єкт дослідження: хворі на ішемічну хворобу серця (стабільну стенокардію напруження ІІІ функціонального класу).

Предмет дослідження: гуморальні та клітинні механізми, які визначають ефективність замісної терапії органічними нітратами, можливість використання тромбоцитарної моделі для оцінки індивідуальної чутливості до ОН, обґрунтування патогенетичних маркерів (гуморальних та клітинних) в якості критеріїв високого ризику розвитку толерантності до нітратів, порівняння застосування різних схем призначення ОН.

Методи дослідження: Усім хворим було проведене комплексне клінічне обстеження: крові і сечі, біохімічне дослідження крові (функціональні проби печінки, нирок). Клініко-інструментальне обстеження, яке включало електрокардіографію в спокої, рентгентелебачення органів грудної порожнини, ультразвукове обстеження. З метою визначення ефективної індивідуальної разової дози ОН проводили парні велоергометрії (ПВЕМ).

Визначення індивідуальної чутливості до антиагрегаційного ефекту ІСДН на тромбоцитарній моделі – аналізатор агрегації “Універсальний агрегометр”. Плазмовий та тромбоцитарний рівень цАМФ і цГМФ; плазмовий рівень ендотеліну-1, ліпідний спектр крові визначали імуноферментним методом. Інтенсивність перекисного окислення ліпідів - за змістом ТБК-активних продуктів в плазмі крові оцінювали за допомогою спектрометричного методу, рівень нітриту (NO2) визначали спектрофотометричним методом за реакцією Грісса (спектрофотометр СФ-26), сульфгідрильні групи у цільній крові - калориметричний метод з реактивом Елмана. Ехокардiографічне обстеження здійснювали на апараті "Aloka SSD-280" (Японія).

Математичний аналіз отриманих результатів проведений на ЕОМ типу “Pentium-II”.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначені можливі механізми розвитку толерантності до ОН на підставі особливостей змін вазоконстрикторних та вазодилаторних систем у хворих з розвинутою толерантністю та достатньою чутливістю до терапії органічними нітратами.

Встановлені гуморальні та клітинні чинники, які пов'язані з чутливістю до замісної терапії органічними нітратами. Доведено, що функціональна активність ендотелію визначає ефективність терапії ОН та ризик розвитку феномену толерантності.

Виявлено, що за умов розвитку толерантності до пролонгованих нітратів, відбувається активація процесів перекисного окислення ліпідів та підвищення рівня ендотеліну-1, що сприяє посиленню інактивації екзогенного оксиду азоту, підвищує чутливість судин до вазоконстрикторних стимулів та пояснює втрату ефективності замісної терапії.

На підставі визначених гуморальних зрушень, які сприяють розвитку толерантності до нітратів, опрацьовані різні схеми призначення ОН та проведено порівняльну оцінку їх ефективності щодо відвернення феномену толерантності.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено Спосіб прогнозування ризику розвитку толерантності до нітропрепаратів у хворих на ішемічну хворобу серця, який полягає у тому, що співвідношення у плазмі крові рівнів ТБК-активних продуктів та нітриту у вихідному стані більш ніж 1.39 є несприятливим щодо розвитку толерантності до органічних нітратів. Це дозволяє виділити групу хворих на ІХС, у яких розвиток цього феномену є вірогідно високим.

Доведено, що зниження чутливості до антиагрегаційного ефекту ізосорбіда дінітрату (ІСДН) in vitro за строками збігається з розвитком толерантності до антиішемічного та антиангінального ефектів препарату за даними ПВЕМ. Встановлено, що зниження сумарного індексу агрегації тромбоцитів (ЗСІАТ) менш ніж на 60% може бути використаним як критерій втрати чутливості до ОН при тривалому використанні.

Розроблено прогностичні критерії розвитку толерантності до пролонгованих нітратів на підставі аналізу функціонального стану ендотелію, активності тромбоцитарного гемостазу, які дозволяють достовірно проводити оцінку ефективності замісної терапії ОН, та своєчасно її корегувати.

Розроблені рекомендації що до оптимізації антиангінальної терапії хворих на ІХС органічними нітратами з урахуванням індивідуальної чутливості до терапії. Результати роботи впроваджені в лікувальних і наукових закладах Харкова (Інститут терапії АМН України, Обласна клінічна лікарня, Обласна студентська лікарня № 20), Харківської області (Ізюмська ЦРЛ), а також обласному кардіологічному диспансері м. Хмельницька, що підтверджено відповідними актами.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана під час навчання в очній аспірантурі в Харківському державному медичному університеті. Автором роботи самостійно проводився підбір тематичних хворих для наступного обстеження та медикаментозного лікування. Дисертант забезпечував всебічне обстеження пацієнтів, здійснював контроль за ефективністю лікування. Більша частина таких методів дослідження як велоергометрія, ехокардіографія, визначення агрегаційної здатності тромбоцитів самостійно здійснювались здобувачем. Також дисертант брав участь в імуноферментних дослідженнях циклічних нуклеотидів і ліпідів, визначенні ендотеліну-1. Автор самостійно проводив статистичну обробку даних та їх аналіз, оформлював дисертацію.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на розширеному засіданні кафедри госпітальної терапії та клінічної фармакології Харківського державного медичного університету 17.12.2001 р. Основні положення результатів дисертаційної роботи викладені та обговорені на ІІІ Республіканській науково-практичній конференції “Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов”(Харків, 2000р.), Українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів.” (Київ,2001р.), Об'єднаному пленумі правління Українського наукового товариства кардіологів та лікарів-інтерністів “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії” (Київ, 2001 р.), Республіканській науково-дослідній конференції “Атеросклероз и атеротромбоз: новое в патогенезе, клинике, лечении.”(Харків,2001р.), на внутрішньовузівських наукових конференціях (1999-2001р.).

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 14 робіт, з них 3 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 9 тез в матеріалах пленумів і наукових конференцій, 2 деклараційні патенти на винаходи.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 187 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження 6 розділів власних спостережень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 264 джерела, з них 133 джерела на російській та українській мові, та 131 джерело закордонних авторів, що складає 27 сторінок. Дисертація ілюстрована і документована 29 таблицями, 15 рисунками, що займають 18 повних сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

Матеріали і методи. Робота базується на клінічних спостереженнях за 125 хворими на ІХС із стабільною стенокардією напруження ІІІ функціонального класу, серед яких було 105 чоловіків (84%) і 20 жінок (16%). Середній вік досліджених склав (50.2±7.5) років. Ступінь важкості стабільної стенокардії оцінювали за функціональним класом, згідно класифікації Канадської асоціації кардіологів у модифікації ВКНЦ АМН СРСР. Діагноз ішемічної хвороби серця був веріфікований наявністю “класичної” стенокардії напруження, достовірним інфарктом міокарду у анамнезі та позитивним тестом велоергометрії.

Умовами включення були: призначення селективного в1- адреноблокатора атенололу, у дозі 50 мг на добу, не менш ніж за один місяць до дослідження, та скасування інших антиангінальних препаратів, окрім нітрогліцерину не менш ніж за 2 тижні.

До складу контрольної групи увійшли 25 осіб, при детальному дослідженні яких з застосуванням клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень не були виявлені ознаки захворювання серцево-судинної системи.

Були досліджені наступні схеми застосування пролонгованих нітратів: хворі І групи (42 особи) - приймали ізосорбіда дінітрат по безперервній схемі; хворі ІІ групи – (36 чоловік) були на перерваній схемі призначення ОН з тривалістю безнітратного періоду не менш ніж 12 годин на добу; хворі ІІІ групи – (47 осіб) в доповнення до перерваної схеми призначення отримували інгібітор АПФ ІІ покоління – еналапрілу малеат у дозі 10 мг на добу. Усі групи хворих були статистично однорідні і в якості пролонгованої форми ОН отримували ІСДН у дозі 40-120 мг, в залежності від результатів ПВЄМ.

Разову дозу ІСДН підбирали індивідуально, за допомогою ПВЕМ. Ефективною вважали дозу, через 2 години після прийому якої приріст тривалості фізичного навантаження складав 2 хвилини і більше (Dt). ПВЕМ проводили на велоергометрі фірми "Seca - Cardiotest" з комп'ютеризованою регуляцією режиму навантажень за методикою безперервно ступінчасто-зростаючого навантаження.

Ехокардiографічне обстеження проводилося на апараті "Aloka SSD-280" (Японія) за загальноприйнятою методикою.

У плазмі крові хворих визначали рівень ендотеліну-1 імуноферментним методом за допомогою наборів фірми Amersham (Англія). Інтенсивність перекисного окислення ліпідів оцінювали за вмістом ТБК-активних продуктів спектрофотометричним методом. Ліпідний спектр крові визначали імуноферментним методом, типізацію дисліпідемій проводили за методикою D.S.Fridrickson (1965). Плазмовий рівень стабільного метаболіту NO – NO2 визначали спектрофотометричним методом за реакцією Грісса, рівень SH-груп у цільній крові - колориметричним методом з реактивом Еллмана. Концентрацію цГМФ та цАМФ у плазмі крові та у тромбоцитах досліджували імуноферментним методом за допомогою комерційних стандартних тест-систем науково-виробничого підприємства “Immunotech” (м. Москва).

АДФ-індуційовану агрегацію тромбоцитів реєстрували за зміною оптичної щільності (530 нм) у збагаченій тромбоцитами плазмі, за методикою, яка розроблена у Інституті терапії з використанням ЕОМ-сумісного агрегометра, як агрегуючий компонент використовували АДФ фірми “Reanal” у кінцевій концентрації 10-6М. Індивідуальну чутливість тромбоцитів до нітратів in vitro визначали за впливом попередньої інкубації збагаченої тромбоцитами плазми з ІСДН (препарат “Ізокет” фірми Schwarz Pharma (Німеччина)) на показники АДФ-індуційованої агрегації.

Для виявлення хворих, у яких розвинулась толерантність до препарату, та контролю за ефективністю терапії усі обстеження повторювали через кожні 2 тижні. Усі хворі вели щоденник спостереження, в якому відмічали свій стан та ефективність лікування органічними нітратами. Крім того розраховували коефіцієнт ефективності ІСДН за формулою, запропонованою Л.Г. Воронковим та В.О. Куць.

Математичний аналіз отриманих результатів проведений на ЕОМ типу “Pentium-II” за допомогою електронних таблиць “Exel-5” та статистичної програми “Statistica for Windows v.5.5а” (“Start Soft”, США).

Результати дослідження і їх обговорення

Встановлено достовірне підвищення рівня ЕТ-1 на 39% (Р<0.05) серед хворих на стенокардію, в порівнянні з контролем. Слід відзначити, що при дослідженні рівня індикатора NO – нітритів, та концентрації цГМФ у плазмі, що виступають у якості показника вазодилаторної активності ендотелію, встановлено значне зниження їх вмісту у плазмі крові на 22.6% (Р<0.05) та 25.1% (Р<0.05) відповідно, в той же час середнє значення плазмового цАМФ знизилося незначно, лише на 10,5%, та не досягло достовірних відмінностей з контролем (Р>0.05). При проведені кореляційного аналізу був виявлений негативний зв`язок середньої сили (r=-0.57; Р<0.05) між рівнем NO2 у плазмі хворих та інтенсивністю ПОЛ, що свідчить про підвищення активності оксидативного стресу у хворих стабільною стенокардією напруження ІІІ функціонального класу. Таким чином, результати, які було отримано під час дослідження, дають підставу стверджувати, що у базальному стані, до початку лікування ОН у хворих на стенокардію напруження ІІІ функціонального класу, відмічалося достовірне підвищення змісту вазоконстрикторів (ЕТ-1) та зниження рівня вазодилататорів (NO) відносно контролю. Аналіз інтенсивності ПОЛ показав достовірне підвищення (майже у 2 рази) вмісту ТБК-активних продуктів в порівнянні з контролем, що свідчить про більш високу активність процесів пероксидації та створює додаткові умови для посиленої інактивації NO.

Аналіз ліпідного спектру крові у хворих на стабільну стенокардію напруження ІІІ функціонального класу виявив достовірне підвищення рівня загального холестерину (ЗХ), в середньому на 19% (Р<0.05), підвищення ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) на 21% (Р<0.05), а також тенденцію до зниження рівня ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) на 13.4% (Р<0.05); інші показники не мали достовірних відмінностей в порівнянні з групою контролю. Нормоліпідемія була присутня у 53 хворих (42.4%), дисліпопротеїдемія (ДЛП) типа II А у 25.6 % (32 хворих), типа II Б – у 23.2% (29 пацієнтів), типа IV – у 8.8% (11 осіб).

При різноманітних типах порушення ліпідного обміну встановлене зниження концентрації вазорелаксантів, та підвищення рівня вазоконстрикторів в порівнянні з нормоліпідемією. При цьому найбільші зміни ендотеліальної функції спостерігалися у хворих з ДЛП II А та II Б типів. Проведений кореляційний аналіз між показниками ліпідного обміну та факторами регуляції судинного тонусу у хворих з ДЛП II A і ДЛП II Б типів, показав наявність позитивного зв`язку між вмістом ЕТ-1, ПОЛ та ЗХ (r=0.51 та r=0.48 відповідно, Р<0.05), а також між цими показниками та ЛПНЩ (r=0.36 та r=0.38; Р<0.05). Був виявлений негативний кореляційний зв`язок між вмістом NO2 , плазмовою концентрацією цГМФ та ЗХС (r=-0.41 та r=-0.32 відповідно, Р<0.05), а також ЛПНЩ (r=-0.42 та r=-0.36 відповідно, Р<0.05). Виявлена залежність між плазмовим рівнем цАМФ та ЗХС (r=-0.29, Р<0.05), а також між цАМФ та ЛПНЩ (r=-0.28, Р<0.05) у хворих з ДЛП II A.

Враховуючи безсумнівну роль артеріальної гіпертензії, як одного з головних чинників ризику ІХС та прогресування ендотеліальної дисфункції, був проведений порівняльний аналіз нейрогуморальних показників судинного тонусу в залежності від наявності артеріальної гіпертензії. У хворих з супутньою гіпертонією ІІ стадії, у співставленні з пацієнтами без ГХ відмічали достовірні відмінності за такими показниками як: високий вміст нітритів та ТБК-активних продуктів у плазмі крові; також спостерігалася тенденція до підвищення рівня ендотеліну-1; тоді, як у пацієнтів з ГХ І стадії достовірних відмінностей по цим показникам не було виявлено. Проведений кореляційний аналіз між показниками гуморальної регуляції судинного тонусу у хворих з супутньою гіпертонічною хворобою І і ІІ стадії, виявив достовірний зв`язок між рівнем ендотеліну-1 та вмістом ТБК-активних продуктів з рівнем систолічного артеріального тиску (САТ) (r=0.47; P<0.05) і (r=0.52; P<0.05) відповідно, а також існування негативного кореляційного зв`язку між вмістом NO2 та рівнем САТ (r=-0.34; P<0.05). Таким чином, наявність ДЛП та гіпертонічної хвороби сприяє негативному впливу на показники ендотеліальної функції, та поглиблює дисбаланс між ендотеліальними вазодилататорами, вазоконстрикторами та проагрегантами у бік останніх.

При співставленні показників ендотеліальної функції у хворих стабільною стенокардією напруження ІІІ функціонального класу, які перенесли інфаркт міокарду в анамнезі, визначено достовірне підвищення рівня ЕТ-1 (Р<0.05), а також тенденція до зниження вмісту цГМФ і цАМФ (Р>0.05). Виявлено позитивний кореляційний зв`язок між вмістом ЕТ-1 та наявністю інфаркту міокарда в анамнезі (r= + 0.47, Р<0.05), а також негативний зв`язок між низьким вмістом NO2 та перенесеним інфарктом міокарду (r=-0.36, Р<0.05), що свідчить про домінуючий вплив дисбалансу у системі вазоконстриктори/вазодилататори. Також в нашому дослідженні було встановлено, що наявність ожиріння та тривалість захворювання понад 10 років є несприятливими факторами, які поглиблюють ендотеліальну дисфункцію та сприяють ускладненню перебігу захворювання.

Крім того у хворих стабільною стенокардією ІІІ функціонального класу в порівнянні з контролем відмічалася активація тромбоцитарного гемостазу, що проявлялося достовірним підвищенням спонтанної агрегації (Р<0.01), ступеню, та, особливо, швидкості індуційованої агрегації (Р<0.05), (приблизно у 2 рази, порівняно з групою контролю), при одночасному зниженні дезагрегації (Р<0.05), що сприяє швидкому переходу агрегації в необоротний процес, та посилює швидкість тромбоутворення. При оцінці динаміки рівня тромбоцитарних нуклеотидів, виявлено суттєве зменшення їх вмісту у досліджуємих хворих – рівень цГМФ зменшився на 22.5% (Р>0.05 ), а цАМФ на 41.7% (P<0.01) відносно групи контролю, що свідчить про стійку активацію тромбоцитарного ланцюга гемостазу. При порівнянні даних результатів з показниками вазорелаксації та агрегації, відзначено, що підвищення рівня вазоконстрикторів і сумарного індексу агрегації тромбоцитів (СІАТ) знаходилося у негативній кореляційній залежності від тромбоцитарної концентрації циклічних нуклеотидів. При цьому найбільша активація тромбоцитарного гемостазу була виявлена у хворих з атерогенною ДЛП ІІ Б типу, а найменша - у пацієнтів з нормоліпідемією.

При достатньому рівні чутливості до ІСДН як у пацієнтів І, так і у пацієнтів ІІ і ІІІ груп , спостерігалося збільшення перенесення фізичних навантажень, зменшення інтенсивності і частоти ангінозних нападів та кількості вжитих таблеток нітрогліцерину, по відношенню до вихідного періоду. Наприкінці періоду стаціонарного лікування (4-й тиждень спостереження) достатній антиангінальний ефект був присутнім у 33 (78.6 %) хворих І групи. Ідентичні показники були відтворені у ІІ та ІІІ групах, де хороший антиангінальний ефект був присутнім у 30 (83.3%) и 41 (87.2%) хворих відповідно, у решти хворих спостерігався задовільний антиангінальний ефект.

Слід відмітити, що після періоду достатньої ефективності, частина досліджуємих хворих втратила чутливість до антиангінального ефекту ІСДН, що проявилося негативною динамікою клінічних показників, суттєвим зниженням толерантності до фізичного навантаження по даним ПВЕМ та погіршенням стану хворих. При індивідуальному аналізу зниження антиангінального ефекту препарату у І груп хворих було виявлено у 2 (4.8%) хворих наприкінці 2 тижня спостереження, 4 тижня – у 5 хворих (11.9%), 6 тижня – у 5 (11.9%), 12 тижня у 4 (9.5%) та у 3 (7.2%) хворих наприкінці 18 тижня спостереження. Це підтверджувалося збільшенням кількості нападів стенокардії напруження та спокою за скаргами хворого, та зменшенням загального обсягу виконаної роботи з (28.3+2.6) кДж до (22.1+2.4) кДж (Р < 0.05), та Dt менш, ніж 2 хвилини, за даними ПВЕМ, що вимагало збільшення дози, або кратності вживання препарату. У хворих ІІ групи толерантність до антиангінального ефекту ІСДН була виявлена у 3-х хворих (8.3%) наприкінці 4 тижня лікування, 6 тижня – у 2 хворих (5.6%) та у 1 (2.8%) хворого наприкінці 14 тижня лікування. Найефективнішою схемою призначення була ІІІ- з додатковим використанням ІАПФ, при якій втрата чутливості до антиангінального ефекту ІСДН розвинулася лише у 1 (2.1%) хворого наприкінці 6 тижня, та у 2 (4.3%) хворих наприкінці 18 тижня лікування.

Аналізуючи динаміку гемодинамічних показників на протязі лікування, слід відзначити, що толерантність до цього ефекту ІСДН виникає раніше, ніж до антиангінального. У хворих І групи втрата чутливості до гемодинамічного ефекту ІСДН відмічалася у 9 (21.3%) хворих наприкінці 1 тижня лікування, 2 тижня – у 5 (11.9%) хворих, 4 тижня – у 2 (4.8%), 6 тижня – у 2 (4.8%) та у 1 (2.4%) - наприкінці 10 тижня лікування і проявлялася зниженням гіпотензивного ефекту препарату та зменшенням його коефіцієнту ефективності. У хворих ІІ групи толерантність до гемодинамічного ефекту ІСДН була виявлена у 3 хворих (8.4%) наприкінці 2 тижня лікування, 4 тижня – у 2 (8.4%) хворих та у 1 (2.8%) хворого в кінці 10 тижня спостереження.

При використанні ІСДН головний біль відмічався у 16 (38.1%) досліджених І групи, у 13 (36.1%) – ІІ групи та у 11 (23.4%) хворих ІІІ групи. У 6 хворих (4.8%) головний біль був досить інтенсивним і потребував зниження початкової дози ІСДН або застосування симптоматичних засобів. В нашому дослідженні не отримала підтвердження гіпотеза про те, що спонтанне зникнення головного болю після 5-7 днів лікування може бути ознакою толерантності до гемодинамічного ефекту препарату. Зникнення головного болю спостерігалося при наявності досить високого (більш ніж 70%) коефіцієнту ефективності ІСДН та при достатньому антиангінальному та антиішемічному ефектах препарату за даними ПВЕМ.

Слід зазначити, що оцінити феномен толерантності за допомогою аналізу лише скарг хворого та змін показників гемодинаміки досить важко, тому що частіше всього спостерігається часткове зниження, а не повна втрата ефектів ІСДН. Феномен толерантності у співставленні з клінічним ефектом виступає як другорядне явище, тому втрату чутливості до антиангінального ефекту препарату важко відрізнити від динаміки природного перебігу захворювання. Крім того, розвиток толерантності до тих чи інших ефектів препарату розвивається в індивідуальній послідовності.

В цілому за результатами ПВЕМ розвиток толерантності у різні строки був присутнім у 19 (45.2%) хворих І групи, у 6 (16.7%) обстежених з ІІ групи, та у 3 (6.4%) хворих ІІІ групи. Серед них часткова втрата антиішемічного та/або антиангінального ефектів зареєстрована у 16 (84.2 %) хворих I групи та у 4 (66.7%) з ІІ. Розвиток повної толерантності (абсолютна втрата антиангінального та антиішемічного ефектів ІСДН) відбувся у 3 (15.8%) хворих I групи та у 2 (33.3%) II і був відсутнім у ІІІ групі хворих. Ці результати, можливо, пов`язані з особливістю вибірки та розвитком синдрому ранньої негативної післядії при призначенні ІСДН за перерваною схемою. ПВЕМ є високоінформативним методом для об'єктивізації ефективності замісної терапії ІСДН, але велика кратність і тривалість досліджень, ризик розвитку ускладнень, наявність групи хворих з протипоказаннями до проведення ПВЕМ обмежує застосування методу. Крім того ПВЕМ можна застосовувати для контролю за ефективністю лікування ОН, але за його результатами неможливо визначити критерії ризику розвитку толерантності.

Аналізуючи клініко-анамнестичні показники, слід відзначити, що виникнення толерантності до органічних нітратів більш вірогідне у хворих з віком понад 45 років (Р<0.05), тривалим (і11 років) перебігом ІХС (Р<0.001), скаргами на часті напади стенокардії (Р<0.001), наявністю нападів стенокардії спокою (Р<0.001), вживанням сублінгвально більш ніж 5 таблеток нітрогліцерину на добу для скасування нападів стенокардії (Р<0.05), інфарктом міокарду, ожирінням в анамнезі (Р<0.001), наявністю артеріальної гіпертонії (Р<0.05) та тривалим палінням (Р<0.05).

Для виявлення гуморальних факторів, що впливають на ризик розвитку толерантності до терапії ІСДН, було порівняно ідентичні показники в групах хворих зі збереженою чутливістю та розвиненою толерантністю до терапії, яка проводилась.

Як видно з таблиці 1, було виявлено достовірні відмінності за такими показниками як: ендотелін-1, нітрити, ТБК-активні продукти. Не виявлено суттєвих відмінностей у відношенні вмісту цГМФ та цАМФ у плазмі, відмічалася лише тенденція до їх зниження у хворих, у яких протягом лікування розвинулася толерантність до тих чи інших ефектів ІСДН.

Таблиця 1.

Динаміка гуморальних показників у хворих на стабільну стенокардію

напруження ІІІ функціонального класу, в залежності від наявності, або

відсутності толерантності до терапії ІСДН (M + m)

№ Показник Толерантні хворі (n=28) Чутливі хворі (n=97) Р

1. Ендотелін-1 (пг/мл) 7.9 + 0.3 6.0 + 0.2 <0.05

2. Нітрити (мкмоль/л) 6.9 + 0.5 9.5 + 0.9 <0.05

3. цАМФ (пмоль/мл) 29.17 + 0.86 32.86 + 0.93 >0.05

4. цГМФ (пмоль/мл) 6.02 + 0.76 7.69 + 0.73 >0.05

5. ТБК-активні продукти (мкмоль/л) 13.9+1.6 7.3+0.8 <0.05

Проведений кореляційний аналіз виявив достовірні позитивні зв`язки між високим рівнем ЕТ-1, інтенсивністю ПОЛ в базальному стані та розвитком толерантності до ОН протягом лікування (r=0.58, P<0.05; r=0.62 P<0.05) відповідно. Також був виявлений негативний кореляційний зв`язок між вмістом у плазмі NO2, цГМФ і втратою чутливості до нітратів за даними ПВЕМ (r=-0.42, P<0.05; r=-0.48, P<0.05, відповідно). Для хворих стабільною стенокардією напруження ІІІ функціонального класу, у яких протягом лікування пролонгованими нітратами розвинулася толерантність, ще у базальному стані виявлено достовірне підвищення вмісту ЛПНЩ 26% (Р<0.05) та тенденція до підвищення ЗХС і зниження вмісту ЛПВЩ у співставленні з групою хворих зі збереженою чутливістю. Був виявлений позитивний кореляційний зв`язок між високим вихідним рівнем ЛПНЩ і втратою чутливості до органічних нітратів протягом лікування (r=0.53, P<0.05).

Таким чином, ще у вихідних умовах у хворих, в яких в подальшому розвинулася толерантність до ефектів ІСДН дисфункція судинного ендотелію була більш вираженою, про що свідчив високий рівень ЕТ-1, інтенсифікація ПОЛ та знижена концентрація нітритів та цГМФ у плазмі крові. Це дозволяє зробити припущення, що у цих хворих ще у вихідному стані є передумови для посилення дефіциту ендогенного та прискорення інактивації екзогенного оксиду азоту.

У базальному стані, до призначення ІСДН була виявлена тенденція до підвищення рівня СІАТ в групі хворих, у яких протягом лікування розвинулася толерантність (82.3+2.3%), у співставленні з хворими, у яких чутливість до ІСДН залишалася стабільною протягом усього періоду спостереження (77.0+1.7%), та відмічалася на фоні більш виразного пригнічення процесів дезагрегації (54.7+9.6 од./хв., 46.8+8.4 од./хв., відповідно, Р<0,05), але ця тенденція не достигла рівня статистичної достовірності. У тромбоцитах хворих з розвиненою толерантністю до ІСДН у базальному стані рівень цАМФ був достовірно нижче (Р<0.05) (8.24+1.45 пмоль/109 тр.) у порівнянні з пацієнтами зі збереженою чутливістю до органічних нітратів (12.6+2.1 пмоль/109 тр.), а динаміка вмісту цГМФ була несуттєвою та достовірно не відрізнялася (3.41+0,62 пмоль/109 тр. і 4.16+0.76 пмоль/109 тр., відповідно).

При порівнянні результатів агрегації та даних ПВЕМ був виявлений сильний кореляційний взаємозв`язок між зменшенням загального обсягу виконаної роботи і Dt та ЗСІАТ (r=0.72 і r=0.56 відповідно, P<0.05). Виявлене нами зменшення чутливості до антиангрегаційного ефекту ІСДН in vitro співпадає з розвитком толерантності до антиангінального та антиішемічного ефектів препарату за даними ПВЕМ, та може бути використано як критерій оцінки ефективності при тривалому застосуванні ОН. Встановлено, що показник зниження індексу агрегації тромбоцитів на тромбоцитарній моделі іn vitro менш ніж 60% може використовуватись як критерій недостатньої ефективності при тривалому використанні ОН. Крім того, розвиток толерантності до антиішемічного ефекту нітратів, супроводжується зниженням цАМФ і цГМФ в тромбоцитах.

Таким чином, проведене дослідження дозволяє стверджувати, що передумовами для розвитку толерантності при тривалій терапії нітратами є високі вихідні рівні СІАТ, ЕТ-1, ЛПНЩ, інтенсифікація ПОЛ, та низький вміст NO2, а також зменшення плазмових та тромбоцитарних рівнів цАМФ, цГМФ. Встановлено, що співвідношення у плазмі крові рівнів ТБК-активних продуктів та нітриту у вихідному стані більш ніж 1.39 є несприятливим щодо розвитку толерантності до органічних нітратів. Це дозволяє виділити групу хворих на ІХС, у яких розвиток цього феномену є вірогідно високим.

Слід відмітити, що при терапії нітратами існує “період компенсації”, коли достатня антиангінальна терапія супроводжується зростанням ПФН за даними ПВЕМ, нормалізацією показників судинного тонусу та тромбоцитарного гемостазу. В нашому дослідженні встановлено, що за умов розвитку толерантності до пролонгованих нітратів, відбувається подальша активація процесів перекисного окислення ліпідів та підвищення рівня ендотеліну-1, що сприяє посиленню інактивації екзогенного оксиду азоту, зсуву рівноваги у бік вазоконстрикторів та пояснює втрату чутливості до замісної терапії ОН.

На підставі визначених нами гуморальних зрушень, які сприяють розвитку толерантності до нітратів та даних літератури, опрацьовані різні схеми призначення ОН та проведено порівняльну оцінку їх ефективності щодо запобігання феномену толерантності. Незалежно від схеми призначення ОН достовірної зміни ліпідного спектру крові у хворих стабільною стенокардією напруження ІІІ функціонального класу не відбувалося, лише у ІІІ групі хворих, які в доповнення до перерваної схеми призначення ІСДН отримували інгібітор АПФ, зафіксована незначна тенденція до зниження рівня ТГ на 7.9% (P<0.1) та до підвищення ХС ЛПВЩ на 5.8 % (P<0.1).

В процесі лікування СІАТ достовірно знизився при різних схемах призначення ІСДН: у І-й групі на 19.6%, ІІ- на 23.5%, ІІІ- на 28.9% (Р<0.05), але найбільш суттєві зміни показників тромбоцитарно-судинного гемостазу спостерігалися при додатковому призначенні інгібіторів АПФ.

При призначенні ІСДН за неперерваною схемою розвиток толерантності до ОН був найвищим (у 45.2% хворих). Встановлено, що втрата чутливості до препарату не пов'язана з порушеннями біоконверсії: замісна терапія супроводжувалася зростанням рівня нітриту на тлі незмінного рівня SH-груп. Короткий термін спостереження та розвиток толерантності до ОН у індивідуальні строки дозволили виявити лише тенденцію до змін ЕТ-І та ТБК-активних продуктів, які стають достовірними при продовженні спостереження до 18 тижнів.

Призначення ІСДН за перерваною схемою, яка забезпечує безнітратний період не менш, ніж 10-12 г на добу, дозволило знизити розвиток толерантності до 16.7 % (6 пацієнтів). За означений термін спостереження у хворих, які отримували терапію ІСДН за перерваною схемою, відбулися більш виразні, ніж при неперерваній схемі, зміни гуморальних чинників, пов'язаних з ефективністю терапії ОН (табл. 2). Забезпечення безнітратного періоду дозволяє в більшості випадків перервати каскад метаболічних зрушень, які відіграють ключову роль у розвитку толерантності та зумовлені ангіотензином-ІІ, а саме ендотеліальну продукцію супероксиду, Е-1 та чутливість стінки судин до вазоконстрикторних стимулів. Суттєвим недоліком призначення ОН за неперерваною схемою є розвиток синдрому ранньої негативної післядії, який проявляється у зниженні антиішемічного ефекту на тлі збереження антиангінального.

Таблиця 2.

Основні гуморальні показники, які впливають на фактори вазоконстрикції та

вазодилатації у хворих на стабільну стенокардію III функціонального класу

у динаміці лікування (M + m).

Показники I група (n=42) II група (n=36) III група (n=47)

Ендотелін-1 (пг/мл)

До лікування 7.10 + 0.83 7.43 + 0.42 7.65 + 0.59

Після лікування 6.39 + 0.68 6.43 + 0.23 ** 5.89 + 0.52 **

Нітрити (мкмоль/л)

До лікування 8.14 + 0.61 9.83 + 0.66 10.77 + 0.63

Після лікування 10.26 + 0.45** 11.84 + 0.60 ** 13.52 + 0.55**#

цАМФ у плазмі (пмоль/мл)

До лікування 30.42 + 0.94 30.56 + 0.87 30.64 + 0.91

Після лікування 29.68 + 0.96 32.49 + 0.82 34.82 + 1.1

цГМФ у плазмі (пмоль/мл)

До лікування 6.28 + 0.23 5.96 + 0.42 6.37 + 0.46

Після лікування 6.30 + 0.41 8.21 + 0.46** 8.96 + 0.43**

ТБК-активні продукти (мкмоль/л)

До лікування 10.61 + 1.39 10.31 + 0.42 10.03 + 0.37

Після лікування 11.14 + 0.45 8.68 + 0.34 ** 6.75 + 0.41*# **

SH-групи (ммоль/л)

До лікування 19.22 + 1.58 20.97 + 2.01 19.68 + 2.51

Після лікування 17.65 + 1.48 19.36 + 2.38 18.18 + 2.10

Примітка: * - у співставленні з показниками у I группі, Р<0.05.

**- у співставленні з показником до лікування Р<0.05.

# - у співставленні з показниками у І та ІІ групі Р<0.05.

При додатковому, до перерваної схеми прийому ІСДН, призначенні еналапрілу малеату випадків розвитку синдрому ранньої негативної післядії або повної толерантності не виявлено. Часткова втрата чутливості до антиішемічного та/або антиангінального ефектів ІСДН зареєстрована лише у 8.5% (4) хворих.

Зміна параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки не відрізнялася при порівнянні I та II груп обстежених хворих. Лише у ІІІ групі хворих, що додатково приймали еналапрілу малеат, динаміка параметрів була статистично достовірною: кінцево-систолічний розмір зменшився на 10.8 % (Р<0.05), кінцево-діастолічний розмір на 11.9 % (Р<0.05), кінцево-систолічний об`єм на 8.4 % (Р<0.05), кінцево-діастолічний об`єм на 12.6 % (Р<0.05), фракція викиду підвищилася на 13.4 % (Р<0.05).

Обмеження синтезу Е-1 при призначенні ІСДН за перерваною схемою посилюється при додатковому призначенні еналапрілу малеату, що відповідає механізму дії препарату і реалізується через обмеження синтезу ангіотензину.

Додаткове призначення інгібіторів АПФ до перерваної схеми прийму ОН підвищує антиішемічний потенціал нітратів, зменшує ризик розвитку толерантності та синдрому ранньої негативної післядії. Це зумовлено позитивним впливом інгібіторів АПФ на інтенсивність процесів пероксидації ІІ (таблиця2), що забезпечує ефективну біоконверсію ОН та стабільність NO ендогенного та екзогенного походження.

ВИСНОВКИ

1. З метою підвищення ефективності антиангінальної терапії пролонгованими нітратами доцільне їх призначення за перерваною схемою з додатковим застосуванням інгібіторів АПФ, що підвищує антиішемічний потенціал ОН, знижує частоту розвитку повної та часткової толерантності, запобігає розвитку синдрому ранньої негативної післядії, а також сприяє усуненню гуморальних порушень, що лежать в основі розвитку толерантності.

2. При розвитку толерантності до антиангінального та антиішемічного ефектів органічних нітратів, за даними ПВЕМ, відбувається зниження чутливості тромбоцитів що до антиагрегаційного ефекту нітратів in vitro, яке може бути використано для контролю за ефективністю терапії.

3. Передумовами для розвитку толерантності при тривалій терапії нітратами є високі вихідні рівні СІАТ, ендотеліну-1, ЛПНЩ, активності перекисного окислення ліпідів, та низький вміст NO2, а також зменшення плазмових та тромбоцитарних рівнів цАМФ, цГМФ.

4. Співвідношення рівнів ТБК-активних продуктів та нітриту у межах (1.39 – 2.4) є маркером високого ризику розвитку толерантності до ОН.

5. При розвитку толерантності до органічних нітратів відбувається подальша інтенсифікація процесів пероксидації, збільшення рівня ЕТ-1, та, як наслідок, зниження рівню нітриту у плазмі.

6. Використання перерваної схеми призначення органічних нітратів дозволяє знизити частоту розвитку толерантності

7. Позитивний вплив інгібіторів АПФ при їх поєднанні з перерваною схемою прийому ОН