Міністерство охорони здоров'я України

Запорізький державний медичний університет

СТЕПАНОВ ЮРІЙ МИРОНОВИЧ

УДК 616.33-002.2:616.33-018.73-007.17]-07-091.8

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ: КЛІНІКО-БІОХІМІЧНІ ТА МОРФО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ АСПЕКТИ ФОРМУВАННЯ ДИСПЛАСТИЧНИХ ЗМІН СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ШЛУНКА

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Запоріжжя - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Гриценко Іван Іванович, Дніпропетровська

державна медична академія МОЗ України,

завідувач кафедри гастроентерології і терапії факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти: –

Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Дейнега Володимир Григорович, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів МОЗ України, завідувач кафедри терапії №1; –

доктор медичних наук, професор Ганич Оксана Миколаївна, Ужгородський національний університет Міністерства освіти і науки України, професор кафедри внутрішніх хвороб; –

доктор медичних наук, професор Стародуб Євген Михайлович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри терапії і сімейної медицини.

Провідна установа: Інститут терапії АМН України, відділ гастроентерології, м. Харків

Захист відбудеться "15" травня 2002р. о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 в Запорізькому державному медичному університеті (69035, м. Запоріжжя, просп. Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Запорізького державного медичного університету (69035, м. Запоріжжя, просп. Маяковського, 26).

Автореферат розісланий "12" квітня 2002р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н., професор М.А.Волошин

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічний гастрит – досить поширена патологія, якою страждає 20-30 % усього дорослого населення планети, продовжує посідати одне з провідних місць у структурі гастроентерологічної захворюваності (Григор'єв П.Я. з співавт., 1995, 1996; Передерій В.Г. з співавт., 1999). Недостатня вивченість цієї хвороби дозволяє розглядати її як актуальну проблему сучасної гастроентерології та вимагає продовжувати пошук причин її виникнення та вивчення особливостей перебігу. Останнім часом стало відомо, що хронічний гастрит, будучи мультифакторним поліетіологічним захворюванням, обумовлює метаболічну, морфологічну та функціональну дезорганізацію слизової оболонки шлунка (Аруін Л.І. з співавт., 1993, 1998; Хендерсон Д.М., 1997).

Фахівцями багатьох країн вивчається взаємозв'язок хронічного гастриту з розвитком раку шлунка, якому належить одне з провідних місць у структурі онкологічної захворюваності та смертності в Україні (Двойрін В.В. з співавт., 1994, 1995; Бабак О.Я., 2000).

Незадовільний стан ранньої діагностики пов'язаний, перш за все, із несвоєчасним виявленням формування передракових змін у хворих на хронічний гастрит. Згідно з існуючою гістологічною класифікацією ВООЗ, до передракових відносять такі морфологічні зміни, як виражена кишкова метаплазія і дисплазія епітелію (Аруін Л.І. з співавт., 1998; Василенко І.В. з співавт., 2001), при цьому безпосереднім попередником та джерелом раку шлунка вважають дисплазію епітелію шлунка (Садчиков В.Д. з співавт., 1997; Grundman F., 1975; Goldstein N., Lewin K., 1997). Але ефективність морфологічного визначення вираженості дисплазії суттєво обмежена суб'єктивізмом дослідника, а також труднощами у диференціюванні дисплазії з регенеративними змінами слизової оболонки та раком шлунка (Краєвський М.О. з співавт., 1993). Тому, поряд з пошуком інших об'єктивних морфологічних критеріїв, надзвичайно важливим та актуальним є визначення неморфологічних маркерів передракових змін та раннього раку шлунка. Як такі маркери, перш за все, мають розглядатися ендогенні фактори, що сприяють метаболічній, морфологічній та функціональній дезорганізації слизової оболонки шлунка при розвитку в ній диспластичних змін.

Одним з найбільш значущих патогенетичних факторів хронічного гастриту вважається інфекція Helicobacter pylori. Збудник, колонізуючи епітелій шлунка, викликає в ньому каскад послідовних патологічних подій, що призводять у кінцевому підсумку до розвитку дисплазії і навіть раку шлунка (Бабак О.Я., 2000; Correa P., 1995). Важливими медіаторами запалення та передракової перебудови слизової оболонки шлунка є простагландини Е (Ramsey E.J., Harris A.E., 1988; Redfern J.S., Feldman, 1989), гормони гастрин (Уголєв О.М., Радбіль О.С., 1995; Райхлін Н.Т., 1997; Iwase K. et al., 1997) та естрогени (Бассалик Л.С. з співавт., 1987; Дерижанова І.С., Салмін А.Х., 1997; Zhu B., 1992), які здатні виконувати роль промоторів канцерогенезу у шлунку, посилюючи проліферацію його клітин та їх чутливість до ініціюючого ефекту канцерогенів.

Безпосередній механізм гастроканцерогенезу пов’язаний, перш за все, з порушенням морфогенезу, а саме – з клітинним оновленням епітеліоцитів, що спостерігається на стадії прогресування хронічного гастриту, тобто ще до формування пухлини (Саркісов Д.С., Аруін Л.І., 1987; Sipponen P., 1989; Correa P., 1992). Сучасними дослідженнями встановлено, що порушення клітинного оновлення значною мірою пов’язане з розладами мітозу та апоптозу у слизовій оболонці шлунка, а одним з найбільш відомих регуляторів апоптозу визнаний глікопротеїн Fas (АРО-1/СД95). Цей білок (антиген) продукується клітинами у двох формах: як трансмембранний рецептор (mFas) і у розчинному вигляді (sFas) (Фільченков О.О., Стойка Р.С., 1999; Nagata S., Golstein P., 1995).

Отже, прогресування хронічного гастриту, розвиток атрофії та диспластичних змін слизової оболонки шлунка тісно пов’язані з дією ряду ендогенних факторів. Дані літератури про причетність цих факторів до вказаних подій неоднозначні, дискретні, деякі мають взаємовиключний характер. Вони не охоплюють всієї низки ступеневої структурної трансформації епітелію шлунка від розвитку хронічного гастриту до формування раку шлунка.

В зв'язку з цим, вивчення механізму виникнення, прогресування та шляхів трансформації хронічного гастриту у передрак та рак шлунка є надзвичайно важливою та актуальною науковою проблемою. Розкриття сутності та визначення міри участі розчинного Fas-антигену, інфекції Helicobacter pylori, простагландинів Е, гастрину та рецепторів естрогенів у апоптоз-залежному формуванні диспластичних змін у хворих на хронічний гастрит створює перспективи для використання розглянутих морфологічних і метаболічних показників як додаткових маркерів гастроканцерогенезу, що, у свою чергу, сприятиме своєчасній діагностиці передракових змін слизової оболонки шлунка.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота проводилась у рамках наукової тематики та згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, № держреєстрації 01.02.U001579.

Мета дослідження. Встановити характер порушень основних ендогенних факторів, які впливають на процес апоптоз-залежного формування диспластичних змін слизової оболонки шлунка, при прогресуванні хронічного гастриту для оптимізації своєчасної діагностики передракового стану шлунка.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Об'єкт дослідження: хворі на хронічний гастрит з диспластичними змінами слизової оболонки шлунка.

Предмет дослідження: клініко-біохімічні та морфо-функціональні аспекти апоптоз-залежного формування диспластичних змін у слизовій оболонці шлунка при хронічному гастриті.

Методи дослідження: клінічний, ендоскопічний (візуальна оцінка слизової оболонки шлунка та отримання біопсійного матеріалу), морфологічний (верифікація діагнозу, виявлення атрофії слизової оболонки, диспластичних змін і раку шлунка, оцінка апоптозу та мітотичного режиму), біохімічний (визначення Fas-антигену за імуноферментною методикою, простагландинів, рецепторів естрогенів та гастрину – за радіоімунологічними методиками), внутрішньо-шлункова рН-метрія, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на великому клінічному матеріалі вивчені різні за своєю природою групи ендогенних факторів: морфологічних, функціональних і метаболічних, що мають провідне значення у механізмі прогресування хронічного гастриту. Проведено порівняльна оцінка вказаних факторів на всіх етапах гастроканцерогенезу від хронічного гастриту до раку шлунка.

Вперше у хворих на хронічний гастрит та рак шлунка вивчено стан апоптозу епітеліоцитів шлунка у взаємозв'язку з його функціонально-метаболічним регулятором – Fas-антигеном, уточнено роль цих параметрів у формуванні кишкової метаплазії і дисплазії як попередників раку.

Проведено дослідження чутливості слизової оболонки шлунка до естрогенів шляхом порівняльного кількісного аналізу в ній рецепторів естрогенів при атрофічному гастриті і раку шлунка. При цьому встановлено, що у процесі розвитку та поглиблення атрофії наростає експресія рецепторів естрогенів, яка досягає найбільш високих рівнів при формуванні епітеліальної дисплазії та раку.

Вперше у порівняльному аспекті вивчено вміст простагландинів Е у слизовій оболонці шлунка при хронічному гастриті і у пухлинній тканині при захворюванні на рак шлунка. Доведено, що концентрація простагландинів Е у хворих на гастрит перебуває у прямій залежності від вираженості атрофії слизової оболонки шлунка і ступеня її метапластичної та диспластичної трансформації, а у хворих на рак шлунка – від поширеності і ступеня злоякісності новоутворення.

Проведено порівняльний аналіз рівня гастрину у сироватці крові хворих на хронічний гастрит залежно від основних клініко-морфологічних характеристик захворювання з урахуванням атрофічних і диспластичних змін слизової оболонки шлунка. Зіставлення отриманих результатів з показниками гастрину у хворих на рак шлунка дозволяє зробити висновок про суттєву роль гормону у гастроканцерогенезі.

Вивчено зв'язок інфекції Helicobacter pylori з рецепторами естрогенів, простагландинами Е, гастрином. Порівняльний аналіз вказаних показників у хелікобактерпозитивних і хелікобактернегативних хворих на хронічний гастрит свідчить про те, що Helicobacter pylori активізує процеси, які порушують регуляцію проліферації і диференціації клітин епітелію шлунка, сприяючи, таким чином, розвитку диспластичних процесів і раку.

Вперше у хворих на хронічний гастрит вивчені закономірності формування диспластичних змін слизової оболонки шлунка внаслідок поєднання порушень апоптичної активності, мітотичного режиму епітеліоцитів та ендогенних факторів метаболічного, морфологічного і функціонального характеру. Показано особливості взаємовідношень інфекції Helicobacter pylori, простагландинів Е, рецепторів естрогенів, гастрину з характером функціональних порушень і структурною перебудовою слизової оболонки шлунка. Виявлений взаємозв'язок змін вказаних параметрів гомеостазу з клініко-морфологічними наслідками хронічного гастриту дозволяє розглядати їх як промотори гастроканцерогенезу.

Практичне значення одержаних результатів. Практична значущість дослідження полягає у тому, що його результати стали підставою для визначення додаткових морфологічних та біохімічних маркерів диспластичних змін слизової оболонки шлунка та використання їх для покращення своєчасної діагностики передракових станів шлунка.

Отримані результати впроваджені в практику роботи ряду закладів: Інституту гастроентерології АМН України (м.Дніпропетровськ), Інституту терапії АМН України (м.Харків), Військово-медичного центру ВПС України (м.Вінниця), Республіканської клінічної лікарні АР Крим (м.Сімферополь), Донецького обласного ТМО, Закарпатського обласного гастроентерологічного диспансеру (м.Ужгород), Запорізької, Кіровоградської, Миколаївської, Черкаської, Херсонської, Чернігівської обласних лікарень, клінічних лікарень № 6,10,11,16 м.Дніпропетровська, № 2 м.Харкова, № 5 м.Полтави, № 2 м.Тернополя.

Розроблено і апробовано "Спосіб оптимізації діагностики передракових змін слизової оболонки шлунка" (патент на винахід № 39719А, Україна). Видано методичний посібник "Система Fas/Fas-лиганд" (Київ, 2000) та методичні рекомендації для лікарів-інтернів, терапевтів, гастроентерологів "Внутрішньо-шлункова рН-метрія" (Дніпропетровськ, 1997).

Результати дослідження використовуються у навчальному процесі на факультетах післядипломної освіти Дніпропетровської та Тернопільської медичних академій, Харківської медичної академії післядипломної освіти, Донецького, Запорізького та Кримського медичних університетів, Української медичної стоматологічної академії (м.Полтава), Ужгородського національного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто виконано відбір пацієнтів, залучених для дослідження, а також визначення методологічного алгоритму їх обстеження. Здобувач систематизував накопичений матеріал, провів статистичну обробку, аналіз одержаних результатів та їх інтерпретацію, сформулював висновки і практичні рекомендації, які витікають з результатів досліджень. Розробив і впровадив спосіб оптимізації діагностики передракових змін слизової оболонки шлунка, що виникають у хворих на хронічний гастрит.

Розроблені автором наукові положення та одержані дані є самостійним внеском у проблему вивчення механізмів прогресування хронічного гастриту, формування на його тлі атрофії, дисплазії слизової оболонки і на цій підставі покращення своєчасної діагностики передракових станів шлунка. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на І та ІІ Українських конгресах гастроентерологів (Дніпропетровськ, 1995; 2000); Х з'їзді онкологів України (Ялта, 2001); ІІ з'їзді онкологів СНД (Київ, 2000); Х Європейській конференції онкологів (Відень, 1999); ІV міжнародному конгресі "Polonii Medyczne" (Варшава, 2000); Всеросійській науково-практичній конференції "Физиологические науки – клинической гастроэнтерологии" (Есентуки, 2000); Всеросійській науковій конференції з міжнародною участю "Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики" (Санкт-Петербург, 1999); IV та VI Російських гастроентерологічних тижнях (Москва, 1998; 2000); ІІІ Російському науковому форумі "Санкт-Петербург – Гастро-2001" (Санкт-Петербург, 2001); науково-практичній конференції "Світовий досвід, перспективи наукових досліджень у сфері гастроентерології та вітчизняна медична практика" (Київ, 2001); гастроентерологічній конференції "Досягнення сучасної гастроентерології в лікуванні та реабілітації хворих на захворювання шлунково-кишкового тракту" (Вінниця, 1997); Всеукраїнській науково-практичній конференції, присвяченій 20-річчю кафедри гастроентерології ДМА "Досягнення та перспективи гастроентерології" (Дніпропетровськ, 1999); науково-практичній конференції "Актуальні питання гастроентерології та ендокринології" (Харків, 2000); V та VI конференціях гастроентерологів військово-повітряних сил України (Вінниця, 1999; 2000); засіданні Дніпропетровського обласного товариства терапевтів (Дніпропетровськ, 2001); міжнародній конференції "Досягнення та перспективи фармакотерапії захворювань органів травлення" (Полтава, 2001). Апробація дисертації відбулася на міжкафедральному засіданні кафедр терапевтичного профілю Дніпропетровської державної медичної академії (2001 р.).

Публікації. За результатами досліджень опубліковано 44 наукові праці, із яких 28 – у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 15 – у журналах, збірниках наукових праць, матеріалів і тез конгресів, з'їздів, конференцій, 1 патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Структура дисертації зумовлена логікою дослідження і складається із вступу, 7 розділів, висновків, списку використаних джерел (402 найменування, з них 260 – іноземними мовами). Робота проілюстрована 49 таблицями та 102 рисунками. Основний зміст дисертації викладено на 255 сторінках. Загальний обсяг – 301 сторінка друкованого тексту.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 348 осіб: 168 хворих на хронічний гастрит (середній вік 47,7±1,4 років, 57,1 % чоловіків, 42,9 % жінок), 85 хворих на рак шлунка (середній вік 57,5±1,6 років, 64,7 % чоловіків, 35,3 % жінок), 25 здорових осіб, які склали основну контрольну групу. Крім того, із 25 хворих на виразку дванадцатипалої кишки (ДПК), 25 хворих на виразку шлунка та 20 хворих з поліпами шлунка були сформовані додаткові контрольні групи (групи порівняння). У 29,0 % хворих на хронічний гастрит (ХГ) захворювання тривало від 10 до 20 років, у 36,0 % хворих - понад 20 років.

Стан хворих оцінювався за результатами клінічного обстеження, клініко-біохімічних, лабораторних, інструментальних і морфологічних досліджень. Діагностика хронічного гастриту здійснювалася за вимогами сучасної Сіднейсько-Хьюстонської системи (1990-1996) (Аруін Л.І., 1997) з визначенням форми ХГ (атрофічний або неатрофічний), локалізації у шлунку (антральний, фундальний відділи, пангастрит), міри вираженості запалення (лімфоцитарна інфільтрація) слизової оболонки шлунка (СОШ), активності (нейтрофільна інфільтрація) ХГ, наявності інфекції Helicobacter pylori (НР), атрофії, кишкової метаплазії та епітеліальної дисплазії різних ступенів вираженості.

Гістологічна характеристика раку шлунка (РШ) проводилась на підставі існуючих класифікацій: TNM (5 видання), МКХ-10 (онкологічна патологія) та загальновизнаних морфологічних критеріїв РШ. При цьому розглядались такі гістологічні характеристики новоутворень як морфологічний варіант та форма росту, ступінь диференціювання, ступінь структурного (SAT) та клітинного атипізму (САТ), локалізація пухлини у шлунку.

Ендоскопічна характеристика СОШ здійснювалась за допомогою фіброгастроскопії ендоскопами різних модифікацій фірми OLYMPUS (Японія). Дослідження проводилось лише натщесерце, тому особи, які вживали їжу, воду або ліки перорально протягом 12 годин перед гастроскопією, до дослідження не залучались. Після візуального огляду слизової оболонки шлунка використовувалась прицільна щипцева множинна біопсія. Зрізи тканини забарвлювали гематоксилін-еозином, за Романовським-Гімзою та ШИК-реакцією, і вивчали світловою мікроскопією за допомогою мікроскопа "Polivar" (Австрія).

Морфологічні різновиди ХГ визначались за загальновизнаною класифікацією Ц.Г.Масевича (1967). Вираженість атрофічних проявів у вигляді перебудови епітелію (кишкова метаплазія) і передракових змін (епітеліальна дисплазія) визначали за загальноприйнятими методиками. При цьому використовувався підрахунок клітинних елементів моно- і лімфоцитарного рядів диференціації. Для диференціювання дисплазії були використані критерії N.Goldstein, K.Lewin (1997) з виділенням трьох ступенів дисплазії: І – слабкого, ІІ – помірного, ІІІ – тяжкого.

Морфологічне дослідження препаратів СОШ та тканин пухлин у хворих на РШ проводили після видалення пухлини хірургічним способом. При цьому раннім раком вважали пухлини, які були розташовані у слизовій оболонці або частково проникали у підслизовий шар. Поширений РШ був представлений ІІ-ІV стадією захворювання.

Наявність НР в СОШ визначали експрес-уреазним, бактеріоскопічним і гістологічним методами.

Виявлення апоптичних клітин, клітин у стані мітозу і вивчення їх морфологічних особливостей в СОШ і тканинах пухлин здійснювалося шляхом світлової мікроскопії гістологічних препаратів.

Для кількісної оцінки апоптозу використовували так званий апоптичний індекс (АІ), який характеризує кількість епітеліоцитів, що мають морфологічні ознаки апоптозу, з розрахунку на 100 клітин, що досліджуються (у відсотках). Для визначення апоптичного індексу спочатку окремо підраховували загальну кількість клітин з ознаками апоптозу в ядрах, але із збереженою ще цитоплазмою (Ая), а також кількість апоптичних тілець, утворених після фрагментації ядра і розпаду клітин (Ат).

Кількісна оцінка мітотичної активності проводилась за мітотичним індексом (МІ), який підраховувався як середня кількість мітотичних фігур, що знаходяться у 10 послідовно розглянутих полях зору. Патологічні мітози (ПМ) виявляли світловою мікроскопією без уточнення характеру їх порушень. Кількість мітозів визначали у відсотках відносно загальної кількості мітозів.

Оцінка кислотоутворювальної та кислотонейтралізуючої функцій шлунка здійснювалась за методикою внутрішньошлункової топографічної рН-метрії за методом В.М.Чернобрового (1990) натще (базальна секреція) та після парентеральної субмаксимальної стимуляції гістаміну гідрохлоридом у дозі 0,008 мг на 1 кг маси тіла. Вимірювання рН проводилось рН-мікроелектродами (зондами) ПЭ-рН-2 на мікроелектронних рН-метрах "ИКЖ-2" та АГ-ІД-01. Калібрування електродів виконувалось у буферних розчинах зі значенням рН 1,0; 1,68; 4,01; 6,86 од. Оцінка кислотонейтралізуючої (олужнювальної) функції шлунка здійснювалась шляхом зіставлення показників рН фундального та антрального відділів шлунка. При цьому виділяли компенсоване, субкомпенсоване та декомпенсоване кислотоутворення.

Проби крові для визначення концентрації розчинного Fas-антигену і гастрину отримували натщесерце з 8 до 9 ранку з кубітальної вени. Після згортання крові пробірки центрифугували при 500 g протягом 10 хвилин, сироватку відбирали, розливали в промаркіровані пробірки і зберігали при -200С до проведення аналізу.

Визначення розчинного Fas-антигену в сироватці крові проводили імуноферментним методом (Beatty J.D. et al., 1987) за допомогою моноклональних антитіл до повнорозмірного рекомбінантного Fas-антигену ("Coultronics", Франція), отриманих за стандартною методикою (Kohler G., Milstein C., 1975) та очищених методом високоефективної хроматографії на колонці Mono Q ("Pharmacia", Швеція). Для кількісного визначення sFas в сироватці крові на основі вказаних антитіл створювали тест-систему типу “сендвіч". Нижня межа чутливості вказаної тест-системи становила 0,6 нг/мл повнорозмірного Fas-антигену. При цьому використовували планшети для імуноферментного аналізу ("Linbro", США). Концентрацію sFas в зразках сироватки крові визначали спектрофотометрично при довжині хвилі 492 нм на спектрофотометрі MR700 Microplate Reader ("Dynatech Labs", США) і розраховували за калібровочною кривою, окремо в кожному планшеті.

Концентрацію гастрину в сироватці крові визначали стандартним радіоімунологічним методом з використанням тест-наборів ("Cea-Ire-Sorin", Франція). Враховуючи функціональну гетерогенність різних відділів шлунка, визначення рівня гастринемії проводили при різних локалізаціях запального процесу у хворих на ХГ (антральний, фундальний і пангастрит) і пацієнтів з РШ (проксимальний відділ, тіло, антрум і тотальне ураження). При цьому до отримання результатів визначення рівня сироваткового гастрину хворі на ХГ не отримували антацидів та антисекреторних препаратів (блокаторів протонної помпи і гістамінових рецепторів), а хворим на РШ не проводилося специфічне лікування.

Простагландини серії Е (ПГЕ) визначали у біоптатах слизової оболонки шлунка і зразках тканини пухлин радіоімунологічним методом з використанням наборів реактивів ("Clinical Assays", США) після попередньої їх екстракції з гомогенатів тканин у кислому середовищі (рН=3,5-4,0) етилацетатом за методом R.Karmali et al. (1983). Як внутрішній стандарт використовували мічений тритієм [3H]-простагландин Е2 ("Amersham", Великобританія). Концентрацію ПГЕ виражали в нг/г тканини.

Вміст рецепторів естрогенів (РЕ) визначали за радіоімунологічним модифікованим методом Дегтярь В.Г. і співавт. (1982). У роботі використано такий ліганд, як [2, 4, 5, 6 -3Н]-естрадіол-17 ("Amersham", Великобританія). Радіоактивність проб визначали на спектрометрі моделі MARK 3S ("Tracor Europa", Нідерланди). Специфічне зв'язування цитоплазматичних білків-рецепторів з [3Н]-естрадіолом-17 визначали при насичуючій концентрації радіоактивного ліганду 10 нмоль/л і виражали в фемтомолях (фмоль) зв'язаного з рецептором [3H]-стероїду на 1 мг загального цитозольного білка в пробі.

Статистична обробка матеріалів досліджень проводилась з використанням методів варіаційної та непараметричної статистики, що реалізовані пакетами програм статистичного аналізу БИОСТАТ (вид-во "Практика", 1999), EXCEL-97 для ПЕОМ. Оцінка вірогідності відмінностей середніх величин і дисперсій виконувалася за критеріями Стьюдента-Фішера, Вілкоксона-Мана-Уітні. Для множинного порівняння кількох груп спостереження застосовувались методи дисперсійного аналізу і критерій Стьюдента з поправкою Бонферроні. Для оцінки взаємозв'язку між ознаками розраховувались коефіцієнт лінійної кореляції Пірсона та рангової кореляції Спірмена.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Морфо-функціональна характеристика слизової оболонки шлунка у хворих на хронічний гастрит, з передраковими змінами та раком шлунка. Аналіз отриманих результатів свідчить про те, що у хворих на ХГ різноманітність морфологічних форм захворювання обумовлюється, перш за все, ступенем запальних і глибиною атрофічних змін у СОШ, на тлі яких з'являються і прогресують перебудовні процеси епітелію шлунка, а вираженість вказаних патоморфологічних ознак СОШ, як правило, залежить від ступеня НР-обсіменіння. Шляхом співставлення кількох різних біоптатів СОШ (у одного хворого) вдалося встановити, що зона розповсюдження НР перекриває зону активного гастриту (у 89,3 % пацієнтів). Ці факти дозволяють розглядати колонізацію НР як подію, що передує формуванню ХГ, і тим самим вказують на причетність НР до його патогенезу.

Зафіксовано, що при всіх морфологічних формах ХГ переважають НР(+) пацієнти (p<0,05). Однак при атрофічно-гіперпластичному гастриті різниця між НР(+) і НР(-) хворими є мінімальною (2,8 %). Максимальна частота виявлення НР спостерігається при гастриті з ураженням залоз без атрофії (82,4 %). В цілому, НР-інфекція частіше виявляється при таких варіантах ХГ, які не супроводжуються вираженою атрофією та "перебудовою" епітелію шлунка. Так, у хворих на атрофічні форми гастриту НР-інфекція виявлена у 63,5 % випадків, що на 14,6 % менше, ніж у пацієнтів з неатрофічними гастритами (p<0,05). Вказана закономірність може бути обумовлена тим, що при прогресуванні атрофії СОШ порушуються умови, сприятливі для життєдіяльності цього мікроорганізму. Зокрема, при атрофічному гастриті звичайно зменшується кислотоутворення, а поверхневий епітелій продукує менше слизу, під яким, як правило, розташовується НР.

Однак при розгляді групи НР(+) пацієнтів виявилось, що більшість з них (56,9 %) мають морфологічні ознаки атрофії СОШ. Вказана обставина свідчить на користь того, що обсіменіння НР СОШ є подією, яка передує атрофії і опосередкує її розвиток у покривно-ямковому епітелії шлунка у хворих на хелікобактер-асоційований гастрит.

Було проведено оцінку частоти виявлення кишкової метаплазії (КМ) як ознаки, яка визначає "перебудову" СОШ у хворих на АГ, залежно від морфологічної форми захворювання. Виявилось, що КМ є характерною для атрофічного гастриту з "перебудовою" епітелію і атрофічно-гіперпластичного гастриту. Але при першому варіанті частіше (у 62,9 % хворих) виявляється КМ І типу (повна), а при другому (у 57,1 % пацієнтів) – КМ ІІ типу (неповна) (p<0,05). Це вказує на метаплазію товстокишкового типу як досить суттєву структурну зміну СОШ, що відображає певний етап її передракової трансформації при атрофічно-гіперпластичному гастриті.

Оцінка частоти виявлення епітеліальної дисплазії СОШ (Д) свідчить про те, що вона зустрічається на фоні усіх розглянутих варіантів ХГ, але з різною вираженістю. Так, поверхневий гастрит характеризується наявністю лише Д І ступеня (16,7 % хворих). Хронічний гастрит з ураженням залоз без атрофії частіше супроводжується Д І (17,6 % хворих), рідше – Д ІІ (2,9 % хворих) (p<0,05). Аналогічна морфологічна картина спостерігається в групі хворих на хронічний атрофічний гастрит без "перебудови" залоз, в якій частота Д І досягає 29,5 %, частота Д ІІ відповідає аналогічному показнику (2,9 %) попередньої групи пацієнтів (p<0,05).

Цікавою є та обставина, що при атрофічному гастриті з "перебудовою" залоз, який характеризується появою КМ І та КМ ІІ, спостерігається збільшення частоти Д ІІ (до 11,4% хворих) порівняно з попередньою групою хворих. Крім того, в цьому випадку виявляються вогнища Д ІІІ, але їх частота не перевищує 8,6 %. Слід відзначити, що максимальної вираженості дисплазія досягає при атрофічно-гіперпластичній формі ХГ. У таких хворих значно частіше зустрічаються Д ІІ (34,3 % хворих) та Д ІІІ (25,7 %), що суттєво перевищує аналогічні показники в усіх розглянутих раніше групах (p<0,05).

Враховуючи провідну роль інфекції НР у виникненні і прогресуванні атрофічних проявів в СОШ у хворих на ХГ, ми проаналізували частоту виявлення КМ та Д у хворих на АГ залежно від ступеня обсіменіння НР. Виявлено, що КМ І вірогідно частіше (p<0,05) спостерігається у НР-позитивних хворих на ХГ (при помірному і вираженому ступені бактеріального обсіменіння СОШ) порівняно з НР(-) пацієнтами. Окрім того, НР-позитивні пацієнти з вираженим ступенем обсіменіння (+++) частіше мають КМ І (22,9%), ніж хворі з легким ступенем (p<0,05). Аналогічна залежність характерна і для КМ ІІ, на що вказують вірогідні відмінності (p<0,05) як між групами пацієнтів з помірним (++) та вираженим (+++) ступенями обсіменіння НР з одного боку, і НР(-) хворими з іншого, так й між вираженим і легким ступенями обсіменіння СОШ. При оцінці частоти виявлення сумарного показника КМ І + КМ ІІ також відмічена його пряма залежність (p<0,05) від ступеня обсіменіння СОШ НР, що вказує на взаємозв'язок НР з КМ при прогресуванні перебудових процесів у СОШ хворих на АГ.

З'ясовано, що присутність НР у СОШ впливає на вираженість диспластичних змін епітелію шлунка. Так, зокрема, у НР(-) хворих на ХГ Д практично не виявляється (визначена лише у 6 із 52 пацієнтів). Однак вже при легкому (+) ступені бактеріального обсіменіння Д різного ступеня виявляється у 50 % пацієнтів. При помірному (++) ступені обсіменіння НР співвідношення пацієнтів з виявленою Д і хворих з її відсутністю становить 13,2:17,3, що фактично не відрізняється від відповідного показника попередньої групи НР(+) хворих. Однак у цьому випадку помітно збільшується кількість пацієнтів з Д ІІІ порівняно із вказаними значеннями у НР(-) хворих (p<0,05). У хворих з вираженим (+++) ступенем НР-обсіменіння відмічається суттєве переважання (p<0,05) частоти виявлення дисплазії (18,5 %) над аналогічними даними НР(-) пацієнтів (1,2 %).

Отримані факти свідчать про важливу роль КМ та Д у процесі структурної дезорганізації СОШ у хворих на АГ, особливо з атрофічно-гіперпластичною формою захворювання. Пряма залежність між частотою виявлення і вираженістю КМ, Д та ступенем обсіменіння НР дозволяє говорити про причетність цього мікроорганізму до ступеневого процесу формування передракових змін (ПЗ) у шлунку. На користь такої позиції свідчить і більша частота виявлення КМ та Д в антральному відділі шлунка, особливо у осіб старше 55 років (p<0,05), що було зафіксовано нами в процесі дослідження.

Отже, найбільш виражені структурні порушення передракового характеру СОШ спостерігаються при атрофічно-гіперпластичному гастриті, що певною мірою свідчить про передракову сутність саме цієї форми ХГ. Для підтвердження вказаної обставини був проведений порівняльний аналіз частоти виявлення різних морфологічних варіантів так званого "фонового" гастриту у хворих на виразку ДПК (контроль), виразку шлунка (передрак) та РШ (ранній та поширений).

Зафіксована висока частота поєднання атрофічно-гіперпластичного гастриту з карциномою (60 %) і відсутність його при виразці ДПК дає підставу вважати, що саме цей різновид гастриту є захворюванням, яке передує та супроводжує РШ. Це підтверджує і той факт, що атрофічно-гіперпластичний гастрит спостерігається у хворих на ранній та поширений РШ практично з однаковою частотою (52 % та 64 % відповідно), тобто не залежить від об'єму пухлини і, таким чином, від тривалості її існування.

У процесі вивчення динамічного взаємозв'язку КМ та Д з багатоступеневим розвитком РШ на тлі "фонового" ХГ було з'ясовано, що означені ПЗ частіше виявляються у хворих на РШ порівняно із хворими на виразку ДПК та виразку шлунка (p<0,05). Вказана обставина дозволяє вважати ці морфологічні показники індикаторами перебігу передракової перебудови СОШ у хворих на АГ. При цьому найбільші розбіжності між виразкою ДПК та РШ виявляються з боку Д ІІІ (p<0,05), що, у свою чергу, дає можливість вважати саме цей показник попередником та маркером виникнення карциноми шлунка. Але частота виявлення КМ та Д не залежить від ступеня поширеності РШ, що, скоріш за все, відображає той факт, що їх роль пов'язана не стільки з прогресуванням вже сформованого РШ, скільки з більш раннім періодом передракової трансформації атрофічної слизової оболонки шлунка при ХГ.

Відомо, що при проведенні морфологічних досліджень у кожному конкретному препараті КМ і Д СОШ дуже рідко наявні ізольовано в будь-якому одному варіанті, тобто частіше у поле зору морфолога потрапляють одразу кілька їх варіантів. Тому було визнано доцільним дослідити сукупну частоту виявлення ПЗ СОШ для оцінки сумарного морфологічного показника "Дисплазія у поєднанні з кишковою метаплазією" (Д + КМ). Визначено, що частота виявлення Д + КМ у хворих на ранній (92 %) та поширений РШ (88 %) суттєво перевищує аналогічний показник не тільки у контрольній групі хворих на виразку ДПК (16%), але й у групі пацієнтів з передраковим станом шлунка – хронічною виразкою шлунка (52 %). Разом з тим, спостерігається підвищення частоти показника Д + КМ у хворих на хронічну виразку шлунка відносно виразки ДПК, що відображає, ймовірно, патогенетичні особливості ступеневого формування РШ через передраковий стан на фоні атрофічного гастриту. Наведені дані мають також важливе значення у контексті аргументації найбільшої вагомості морфологічного сукупного показника Д + КМ як маркера ПЗ у шлунку та предиктора РШ.

Таким чином, отримані результати свідчать про надзвичайну важливість морфологічних досліджень СОШ у хворих на атрофічний гастрит. Передраковий характер цього захворювання визначається ступенем диспластичних та метапластичних змін СОШ, а найбільше значення мають Д ІІІ, сумарний показник КМ (КМ І + КМ ІІ) та сукупний показник Д + КМ, як фактори високого ризику виникнення РШ. З іншого боку, виявлене часте поєднання вказаних параметрів з хронічним атрофічно-гіперпластичним гастритом у досліджених хворих свідчить, на наш погляд, про те, що виникнення РШ найчастіше є ланцюгом послідовного розвитку відхилень від норми, через передпухлинний стан до злоякісного новоутворення.

Визначення ролі функціональних та органічних факторів походження секреторних розладів сприяє розумінню патогенезу атрофічних і передракових змін у шлунку хворих на ХГ, що, в свою чергу, визначає алгоритм діагностичних і тактику лікувально-профілактичних заходів. Враховуючи ці обставини, нами було оцінено стан кислотоутворювальної та кислотонейтралізуючої функцій шлунка у хворих на ХГ залежно від основних клініко-морфологічних характеристик захворювання.

Аналіз результатів такого дослідження дозволяє стверджувати, що перебіг ХГ характеризується порушеннями функціонального статусу шлунка, який відображається у змінах фундального кислотоутворення та антральної лужної секреції. При цьому у хворих на ХГ найбільш характерними станами базальної і стимульованої кислотопродукції є гіпоацидність та нормацидність.

Олужнювальна (кислотонейтралізуюча) функція шлунка характеризується фактично рівномірним співвідношенням у хворих на ХГ декомпенсованого (34,6%), субкомпенсованого (32,1%) і компенсованого (33,3%) кислотоутворення у базальний період і переважно компенсованого (40,5%) – після стимуляції секреції.

Виявлено також, що кислотопродукція в шлунку залежить від наявності і вираженості атрофічних змін у СОШ, при цьому більшість хворих на АГ мають гіпоацидний, рідше – нормацидний стан кислотної секреції, яка переважно носить декомпенсований характер. Наявність НР-інфекції у хворих на ХГ певним чином відображається на статусі шлункової секреції, обумовлюючи зрушення базальної кислотопродукції в бік гіпоацидності з переважанням декомпенсованого її характеру.

Стан клітинного оновлення слизової оболонки шлунка при хронічному гастриті та гастроканцерогенезі Аналіз стану клітинного оновлення показав, що розвиток диспластичних змін СОШ у хворих на ХГ і виникнення РШ супроводжуються підвищенням інтенсивності апоптозу, мітозу та рівня ПМ, ступінь якого залежить від вираженості метапластичних та диспластичних проявів, що, у свою чергу, свідчить про суттєві порушення морфогенезу та проліферативних процесів у шлунку (табл. 1, 2). При цьому встановлено, що між основними кількісними величинами показників клітинного оновлення існує тісний кореляційний зв'язок, що підтверджує спільний механізм їх походження.

Таблиця 1

Показники апоптозу у хворих на рак шлунка і хронічний атрофічний гастрит з передраковими змінами слизової оболонки

Характер патології | Кількість

спостере-жень

n | Показники апоптозу (М±m)

у ядрах клітин | апоптичні тіла | апоптичний індекс

Ая ( %) | Ат ( %) | АІ ( %)

Контрольна група (здорові) | 25 | 1,2±0,3 | 1,0±0,2 | 2,2±0,3

Метаплазія повна (тонкокишкова) | 37 | 1,7±0,5 | 1,3±0,5 | 3,0±0,7

Метаплазія неповна (товстокишкова) | 33 | 2,4±0,4* | 1,7±0,6 | 4,1±0,6*

Дисплазія І ступеня | 45 | 2,6±0,5* | 1,7±0,8 | 4,3±0,7*

Дисплазія ІІ ступеня | 18 | 2,9±0,5* | 1,9±0,7 | 4,8±0,6*

Дисплазія ІІІ ступеня | 12 | 5,3±0,9*,** | 3,2±0,9* | 8,5±1,4*,**

Рак шлунка ранній | 19 | 5,4±1,5* | 3,6±1,1* | 9,0±2,0*

Рак шлунка поширений | 65 | 6,6±1,6* | 3,6±1,0* | 10,2±2,3*

Примітки: 1. * - р<0,05 порівняно з контрольною групою;

2. **- р<0,05 порівняно з групою хворих на дисплазію ІІ ступеня.

Таблиця 2

Мітотичний режим клітин епітелію слизової оболонки шлунка у хворих на хронічний гастрит з наявністю дисплазії та на рак шлунка (М±m)

Показники мітотичного режиму | ХАРАКТЕР ПАТОЛОГІЇ

Контроль-на група

(n=25) | Диспла-зія І ст.

(n=45) | Дисплазія ІІ ст.

(n=18) | Дисплазія ІІІ ст.

(n=12) | Рак шлунка

ранній

(n=19) | поширений

(n=65)

Мітотичний індекс ( %0) | 3,1±0,5 | 4,0±1,1 | 10,5±2,1*,** | 22,4±3,7*,** | 35,1±2,3*,** | 43,1±3,6*,**

Патологічні мітози ( %) | 2,7±0,4 | 3,2±0,7 | 6,5±1,5*,** | 24,1±2,3*,** | 32,2±1,9*,** | 39,8±3,2*,**

Примітки: 1. * - р<0,05 порівняно з контрольною групою;

2. **- р<0,05 порівняно з попередньою групою хворих.

Була проведена порівняльна кількісна оцінка морфологічних показників апоптозу та мітотичного режиму епітеліоцитів СОШ у НР (+) та НР(-) хворих на ХГ. Виявилось, що наявність НР суттєво впливає на стан структурного гомеостазу СОШ, викликаючи різноманітні його розлади і, перш за все, різке посилення інтенсивності апоптозу, мітозу та питомої ваги патологічних мітозів. Ймовірно, саме такий характер морфологічних порушень при НР-асоційованому ХГ багато в чому визначає промоторну роль НР у гастроканцерогенезі, яка сьогодні активно обговорюється фахівцями (Webb P.M. et al., 1996; Yabuki N. et al., 1997). Це підтверджується тією обставиною, що аналогічна морфологічна картина посилення апоптичної і мітотичної активності, а також рівня ПМ отримана в наших дослідженнях у хворих на РШ.

Враховуючи суттєву роль системи Fas/ Fas-ліганд як мембранного та внутрішньоклітинного ініціатора апоптичного процесу у шлунку, було проведено аналіз вмісту розчинного Fas-антигену (sFas) у сироватці крові хворих на ХГ та РШ. Виявлено, що рівні sFas у сироватці крові хворих на ХГ з легкою та помірною атрофією фактично не відрізняються від контрольного. Інша картина спостерігається у пацієнтів з вираженою атрофією. У цьому випадку вміст sFas у крові досягає величини (6,5±2,0) нг/мл, що у 4 та більше разів перевищує відповідні параметри у здорових осіб (p<0,05), хворих без атрофії, а також у пацієнтів з легкою та помірною атрофією СОШ. Вказані зрушення sFas, ймовірно, пов'язані з підвищенням апоптозу епітеліоцитів шлунка, що спостерігається при глибоких атрофічних процесах в СОШ і, перш за все, при передракових її змінах.

Аналіз вмісту sFas у хворих на НР-асоційований гастрит, показав, що цей показник не стільки пов'язаний з наявністю бактерії у СОШ, скільки залежить від ступеня обсіменіння НР. Так, НР(+) хворі з легким та помірним ступенем бактеріального обсіменіння СОШ характеризуються концентрацією сироваткового sFas, що незначно перевищує аналогічний показник у НР(-) пацієнтів. І лише високий ступінь бактеріального обсіменіння СОШ НР(+) хворих асоціюється з вираженим надлишком сироваткового sFas (4,6±0,8 нг/мл) порівняно з пацієнтами, у яких НР не виявлено (2,1±0,7 нг/мл) (p<0,05).

Вивчення рівня sFas у хворих на АГ з ПЗ шлунка показало, що розвиток КМ ІІ