ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ

ТИХА ІННА АНАТОЛІЇВНА

УДК 618.3-06:616.155.194]:616.441-008.64-092-07-084-085.

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ДІАГНОСТИКИ, ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ТИРЕОПРИВНОЇ АНЕМІЇ ВАГІТНИХ

14.01.01 – Акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: – Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Щербакова Валентина Василівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Громова Антоніна Макарівна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м. Полтава), завідувач кафедри акушерства та гінекології;

доктор медичних наук, професор Золотухін Микола Семенович, Донецький державний медичний університет, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (м. Київ), відділення екстрагенітальної патології вагітних.

Захист відбудеться 28.11.2002 р. о 13.30годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківського державного медичного університету ( 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий 08.10. 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент _____________ О.П.Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Анемія вагітних є одним з основних ускладнень гестаційного процесу. Вивченню анемій вагітних приділяється особлива увага у зв'язку з високою частотою перинатальних ускладнень (Голота В.Я. та співавт., 1992; Грищенко В.І. та співавт., 1993; Венцьківський Б.М., 1997; Паращук Ю.С. та співавт., 1997).

За даними ВООЗ (1991), у світі анемія діагностована у 51% вагітних, причому в регіонах з високою материнською смертністю анемія зустрічається в кожної третьої вагітної. В Україні, тільки за період з 1985 року по 1996 рік, її рівень збільшився в 8 разів (Венцьківський Б.М. та співавт., 1994). Вважають, що в 85 – 98% спостережень анемія у вагітних є наслідком дефіциту заліза (Громова А.М. та співавт., 1994; Воронін К.В. та співавт., 1996; Дворецький Л.І., 1998; Грищенко О.В., 2002).

Актуальність проблеми анемії вагітних обумовлена значним внеском цієї патології в структуру перинатальної захворюваності та смертності. Перебіг вагітності у жінок на фоні анемії ускладнюється невиношуванням, гестозом, гіпоксією та затримкою внутрішньоутробного розвитку плода (Джаббарова Ю.К., 1990; Гайструк А.Н. та співавт., 1996; Beard J.G., 2000). Крім того, у цієї групи вагітних висока частота виникнення різних аномалій родової діяльності та післяпологових ускладнень (Тимошенко Л.В. та співавт., 1993; Романенко Т.Г., 1998; Provan D., 1999).

Розвиток анемії вагітних пов'язаний з впливом різноманітних факторів: дефіцитом в організмі заліза та інших мікроелементів, вітамінів, протеїнів, порушенням ендокринної регуляції гемопоэзу, деяких імунобіологічних процесів та адаптаційних механізмів (Сенчук А.Я., 1996; Беседін В.М. та співавт., 1999; Letsky E.A., 1995; Szarfare S.C. et al., 1997).

Серед факторів ризику розвитку даної патології усе більшого значення набуває ендокринна патологія, зокрема, захворювання щитовидної залози. Тиреоїдні гормони діють на серцево-судинну, нервову, імунну, кровотворну системи, шлунково-кишковий тракт, впливають на синтез гемоглобіну, резорбцію вітаміну В12 та фолієвої кислоти, обмінні процеси в кістковому мозку. У кожної другої вагітної з гіпотиреозом розвивається залізодефіцитна, так звана тиреопривна анемія (Макаров О.В. та співавт., 1997; Кандрор В.І., 1999; Шехтман М.М., 1999).

Перебіг залізодефіцитної анемії супроводжується значними порушеннями в клітинній та гуморальній ланках імунітету (Карпенко В.Г., 1994; Яремчук Т.П., 1995; Skiner S.M. et al., 1984). Тиреопривна анемія вагітних супроводжується також розвитком патологічних змін на рівні клітинних мембран (Рєпіна М.А. та співавт., 1991; Сенчук А.Я., 1996). Дослідженнями останніх років встановлено, що в патогенезі анемій вагітних важливе місце займають зміни в системі гемостазу (Артамонов В.С. та співавт., 1993; Bowie E.Y. et al., 1985).

Більшість робіт вітчизняних та зарубіжних авторів присвячено розробкам схем, режимів антианемічної терапії, дозувань препаратів при лікуванні анемії вагітних, але не особливостям патогенезу і клінічного перебігу захворювання. Крім того, відомості про стан показників імунного і гормонального статусу, процесів ПОЛ – АОСЗ і системи гемостазу у вагітних з тиреопривною анемією нечисленні та суперечливі. Викладені обставини визначили актуальність проведення цього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота “Патогенетичне обґрунтування діагностики, профілактики та лікування тиреопривної анемії вагітних” виконана відповідно до плану наукових досліджень кафедри акушерства та гінекології №1 Харківської медичної академії післядипломної освіти (номер держреєстрації 0101U004263).

Мета дослідження. Уточнити особливості патогенезу тиреопривної анемії вагітних з урахуванням стану гормонального, імунного статусу, процесів перекисного окислення ліпідів та активності антиоксидантної системи захисту, змін системи гемостазу, розробити методи корекції та профілактики виявлених порушень.

Задачі дослідження. Визначити стан гормонального статусу у обстежених жінок з гіпотиреозом і встановити взаємозв'язок виявлених змін з характером клінічних проявів анемії вагітних.

Провести комплексне дослідження імунного статусу вагітних з тиреопривною анемією, визначити його роль в патогенезі захворювання.

Вивчити стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту в плазмі крові вагітних жінок з гіпотиреозом.

Оцінити стан показників системи гемостазу у вагітних з тиреопривною анемією.

На підставі проведених досліджень гормонального, імунного статусу, показників інтенсивності процесів перекисного окислення ліпідів, стану системи гемостазу визначити показання до корекції виявлених порушень в комплексі лікувальних заходів тиреопривної анемії вагітних.

Вивчити вплив рослинного комплексу біологічно активних речовин скутекс на імунний статус, процеси ПОЛ – АОСЗ і систему гемостазу у вагітних з тиреопривною анемією.

Об'єкт дослідження: вагітні із захворюванням щитовидної залози та практично здорові вагітні з фізіологічним перебігом гестаційного періоду.

Предмет дослідження: перебіг гестаційного періоду у вагітних з гіпотиреозом, функціональний стан ендокринної, імунної системи та системи гемостазу у вагітних з тиреопривною анемією, розробка методів корекції та профілактики виявлених порушень.

Методи дослідження: в роботі використані клініко-лабораторні, біохімічні, імунологічні, радіоімунологічні та статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше проведено з'ясування особливостей патогенезу тиреопривної анемії вагітних. Визначено стан гормонального статусу у вагітних з гіпотиреозом та встановлено взаємозв'язок виявлених порушень з характером клінічних проявів анемії. Вперше проведено дослідження імунного статусу вагітних з тиреопривною анемією та визначена його роль в патогенезі захворювання. З'ясована роль мембранодеструктивних процесів та системи гемостазу при тиреопривній анемії вагітних. Запропоновано та обґрунтовано диференційований підхід до лікування та профілактики анемії вагітних при гіпотиреозі. Науково обґрунтовано застосування рослинного препарату скутекс для корекції порушень імунного статусу, ПОЛ – АОСЗ та системи гемостазу.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлені зміни імунного, гормонального статусу та системи гемостазу мають істотне значення в оцінці особливостей патогенезу, диференційованого підходу до проведення комплексу лікувально-профілактичних заходів у вагітних з тиреопривною анемією. Дана робота вказує на значущість процесів перекисного окислення ліпідів та стану антиоксидантної системи захисту в розвитку анемії вагітних з гіпотиреозом, відкриває нові шляхи для патогенетично обґрунтованої терапії цієї патології.

Впроваджено новий препарат – скутекс, який сприяє нормалізації імунологічних порушень, інгібує перекисне окислення ліпідів, нормалізує функціональну активність біоантиокислювальної системи та агрегантний стан крові у вагітних з тиреопривною анемією.

Основні положення, що розроблені в процесі дослідження, впроваджені в роботу міських клінічних пологових будинків №1, №2, №5, №7 м. Харкова. Наукові розробки та практичні рекомендації використовуються в педагогічному процесі кафедр акушерства та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована наукова та патентно-інформаційна література по проблемі анемії вагітних, визначені задачі та методологія дослідження. Проведено формування обстежених груп, первинна обробка та статистичний аналіз результатів клінічних, лабораторних та радіоімунологічних методів дослідження. Велика частина лабораторних досліджень виконана автором безпосередньо або з його участю. Дисертантом написані всі розділи роботи, сформульовані висновки і запропоновані практичні рекомендації, забезпечене їхнє впровадження в практику рододопоміжних установ.

Апробація роботи. Матеріали дисертації представлені на Ювілейній конференції, присвяченій 75–річчю утворення ХІУЛ “Актуальні проблеми медицини” (Харків, 1998 р.), міжкафедральному засіданні співробітників кафедр акушерства та гінекології №1, акушерства та гінекології №2, перинатології і гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти (2002 р.), засіданнях наукового медичного товариства акушерів-гінекологів м. Харкова (2000 р., 2001 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 статті в журналах, що входять у затверджений ВАК України перелік наукових видань, де можуть публікуватися основні результати дисертаційних робіт.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 161 сторінці друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій. Список використаної літератури складає 246 джерел (169 вітчизняних та 77 іноземних авторів). Робота ілюстрована 30 таблицями і 3 малюнками, що займає 22 повні сторінки тексту.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для виконання даної роботи обстежено 136 вагітних жінок. Основну ( І ) групу склали 106 вагітних з анемією і гіпотиреозом при терміні вагітності 22 – 36 тижнів, контрольну ( ІІ ) групу – 30 здорових жінок з фізіологічним перебігом гестації. У зв'язку з однією із задач дослідження – вивчити вплив рослинного комплексу біологічно активних речовин скутекс на виявлені порушення імунного статусу, системи гемостазу і процеси ПОЛ – АОСЗ при тиреопривній анемії, вагітні основної групи розділені на дві підгрупи. До Іа групи віднесено 47 вагітних з анемією та гіпотиреозом, що одержували традиційне антианемічне лікування і тиреоїдин в субтерапевтичних дозах, в Іб групу ввійшли 59 вагітних з анемією та гіпотиреозом, в комплексне лікування яких входив тиреоїдин та препарат скутекс.

Гіпотиреоз діагностовано ендокринологом, підтверджено клінічно, лабораторно, а також при ультразвуковому дослідженні щитовидної залози поза вагітністю. Теперішня вагітність у жінок основної групи настала на фоні субклінічного перебігу гіпотиреозу.

Ступінь тяжкості анемії оцінювали за рівнем гемоглобіну, кількості еритроцитів, кольоровому показнику, гематокриту, середній концентрації гемоглобіну в одному еритроциті і концентрації сироваткового заліза в плазмі крові (М.М.Шехтман, 1999). Стан внутрішньоутробного плода оцінювали за допомогою ультразвукового сканування на апараті “Aloka SSD – 680”. У крові обстежених жінок визначали естрадіол, прогестерон, ПЛ, тироксин, трийодтиронін, тиреотропний гормон з використанням набору реактивів РІА виробництва “Immunotech” (Чехія).

Імунологічний статус оцінювали за кількістю основних популяцій і субпопуляций Т- і В-лімфоцитів, використовуючи моноклональні антитіла до структур мембран СД3, СД4, СД8, СД72. Моноклональні антитіла були отримані в імунологічній компанії ТОВ “Сорбент”, м. Москва. Вміст Ig A, M, G у периферичній крові досліджували методом радіальної імунодифузії (Mancini G. та співавт., 1965). Рівень ЦІК у сироватці крові визначали методом преципітації в розчині поліетиленгліколю (6% ПЕГ). Титр комплементу в сироватці крові оцінювали при 100% гемолізі еритроцитів барана (А.С. Резниченко, 1967).

Концентрацію первинних продуктів ПОЛ – дієнових кон'югатів (ДК) у плазмі крові визначали за методом В.Б. Гаврилова та співавт. (1983), малонового діальдегіду (МДА) – за методом Е.Н. Коробейникової (1989), швидкість перекисного окислення ліпідів у біомембранах еритроцитів і в плазмі крові – за методом С.О. Строєва та В.Г. Макарова (1986). Вміст каталази визначали за методикою М.О. Королюк та співавт. (1988), сульф-гідрильні групи досліджували за методом В.М. Фоломеєва (1981).

Дослідження стану системи гемостазу проводилося за допомогою наборів реактивів фірми “Simko – LTD”, Львів. Результати дослідження були оброблені методом варіаційної статистики з обчисленням середніх величин і помилок (M+m), критерію Ст'юдента і показника вірогідності ( p ), що було виконано за допомогою програми Microsoft Exel 5,0 для Windows 95.

Результати дослідження і їх обговорення. Серед 106 вагітних з гіпотиреозом анемія I ступеня відзначена у 43 жінок, II ступеня – у 46 і III ступеня – у 17 пацієнток. Найбільш вираженими клінічними симптомами у вагітних з тиреопривною анемією були слабкість (82,9%), сухість шкіри (74,5%), підвищене харчування (64,3%). Дитячі інфекції були зареєстровані у 84,3% вагітних. В анамнезі у 48,1% обстежених жінок основної групи відзначені гінекологічні захворювання, при цьому порушення менструального циклу було у 36,8%, вторинна безплідність у 11,3%. З особливостей акушерського анамнезу привертало увагу те, що у 26,4% жінок вагітність закінчилася самовільними абортами та у 14,6% – передчасними пологами.

Проведене дослідження гормонального статусу вагітних з тиреопривною анемією виявило зниження рівня естрадіолу в 1,5 – 1,8 рази, прогестерону в 1,2 – 2,6 рази, ПЛ у 1,4 – 2,6 рази, що прогресує у міру наростання ступеня тяжкості анемії.

Аналіз показників стану тиреоїдного статусу показав, що у вагітних з тиреопривною анемією рівень ТТГ був трохи підвищеним (3,72+0,98 мМОд/л – при анемії ІІІ ступеня, 3,51+0,72 мМОд/л – при анемії І ступеня і 3,40+0,87 мМОд/л – у контролі). Вміст Т3 і Т4 був зниженим і прогресивно зменшувався у міру наростання ступеня тяжкості анемії (Т3 – 1,55+0,12 нмоль/л – при анемії III ст., 1,64+0,15 нмоль/л – при анемії II ст. і 1,75+0,16 нмоль/л – у контролі, р < 0,05; Т4 – 117,8+1,1 нмоль/л, 129,3+1,4 нмоль/л і 139,2+1,3 нмоль/л, відповідно, р < 0,05).

Отримані результати дослідження показників клітинного імунітету в групі вагітних з тиреопривною анемією свідчать про пригнічення факторів імунітету і дозволяють виділити найбільш значущі зміни: зниження Т-клітин (СД3+) і абсолютного вмісту Т-хелперів (СД4+), значне зниження концентрації Т-супресорів (СД8+) і В-клітин (СД72+), а також підвищення імунорегуляторного індексу. При цьому важливо відзначити, що незважаючи на зниження вмісту Т-супресорів (СД8+), ступінь зниження цього показника в порівнянні з контролем склав 1,2 рази. У той же час у групі вагітних з анемією ІІІ ступеня виразність змін була ще більшою і перевищувала 1,7 рази.

У вагітних з тиреопривною анемією відзначалося достовірне (р < 0,05) зниження Ig А в 1,5 рази при важкій формі анемії в порівнянні з вагітними контрольної групи. Концентрація Ig М в основному не зазнавала істотних змін і не виходила за параметри показників контрольної групи. У більшому ступені зміни торкнулися вмісту Ig G , концентрація якого у вагітних з тиреопривною анемією знизилася в 1,4 рази. Зниження вмісту Ig G прогресувало у міру наростання ступеня важкості анемії ( у 1,3 рази – при анемії I ст., у 1,5 рази – при анемії II ст. і в 1,7 рази – при анемії III ст., р < 0,05). У всіх вагітних основної групи відзначено збільшення ЦІК у 1,4 рази у порівнянні з контрольною групою (р < 0,05). Закономірним є і зниження комплементу у вагітних з тиреопривною анемією (40,6+1,3 – при анемії III ст., 45,3+1,5 – у контролі, р < 0,05).

При дослідженні показників ПОЛ – АОСЗ у вагітних з тиреопривною анемією виявлено, що вміст ДК і МДА значно відрізняється від цього показника у здорових вагітних, крім того, посилення продуктів ПОЛ наростає у міру прогресування тяжкості анемії (ДК у 1,5 рази вище при анемії I ст., у 1,7 рази – при анемії II ст., у 1,8 рази – при анемії III ст.; МДА – у 1,5; 1,7; 1,9 рази вище, відповідно, р < 0,05). ІШОЛ у плазмі вагітних із ЗДА і гіпотиреозом була збільшена при анемії I ст. у 1,9 рази, при анемії II ст. – у 2,4 рази, при анемії III ст. – у 2,7 рази та в еритроцитах – у 1,5; 1,9 і 2,5 рази, відповідно, р < 0,05. СШОЛ як у плазмі, так і в еритроцитах, також була збільшена в порівнянні з контролем (при анемії I ст. – у 1,7 рази, при анемії II ст. – у 2,4 рази, при анемії III ст. – у 2,7 рази в плазмі та в еритроцитах – у 1,6; 2,3; 3,1 рази, відповідно, р < 0,05).

Вивчення вмісту “захисного ферменту” – каталази в крові вагітних основної групи показало її зниження в 1,8 рази при анемії I ст., у 2,1 рази при анемії II ст., у 2,3 рази при анемії III ст. (р < 0,05).

У крові вагітних з тиреопривною анемією відзначалося достовірне (р < 0,05) зниження вмісту загальних сульфгідрильних груп у порівнянні з їхнім вмістом у здорових вагітних (у 1,5 рази – при анемії I ст.; у 1,9 рази – при анемії II ст.; у 2,1 рази – при анемії III ст.).

Вивчення загальнокоагуляційного потенціалу показало, що ЧР, який характеризує внутрішній шлях згортання крові, мав тенденцію до зниження в залежності від ступеня анемії і відносно даних контролю (р < 0,05). ПТЧ, що відбиває активність факторів зовнішнього шляху згортання крові, практично не змінювався. Відносно ТЧ, діагностична цінність якого полягає у визначенні стану фібриногенезу, то він вірогідно скорочувався у вагітних із ЗДА і гіпотиреозом у порівнянні з контролем, але не залежав від ступеня тяжкості анемії. Найбільш чуттєвим тестом відображення коагуляційної активності крові є АЧТЧ, який скорочувався, що свідчило про явний розвиток перманентної гіперкоагуляції, яка коригує зі ступенем анемізації вагітної.

Дослідження головного компоненту протизгортаючої системи АТ - III показало зниження його активності у вагітних основної групи в порівнянні з контролем у 1,1 рази при анемії I ст.; у 1,2 рази при анемії II ст.; у 1,3 рази при анемії III ст. (р < 0,05).

На гіперактивність первинної ланки гемостазу у вагітних з тиреопривною анемією вказували показники ІСАТ, які перевищують дані контролю в 2,6 рази при анемії I ступеня, у 3 рази при анемії II ступеня, у 3,5 рази при анемії III ступеня (р < 0,05) і ВАТ – у 1,6; 1,2 і 1,9 рази, відповідно, (р < 0,05).

Про стан внутрішньосудинної гіперкоагуляції свідчила концентрація в плазмі крові патологічних гемокоагулянтів – РКФМ і ПДФФ. При анемії I ступеня, у порівнянні з контролем, концентрація РКФМ збільшувалася в 3 рази, при анемії II ступеня – у 3,5 рази, при анемії III ступеня – у 4,1 рази (р < 0,05). Концентрація ПДФФ у крові вагітних основної групи також збільшувалася у міру тяжкості анемії (у 9,8 рази – при анемії I ст., у 10,2 рази – при анемії II ст., у 11,4 рази – при анемії III ст., р < 0,05), що свідчило про високий рівень тромбінемії і внутрішньосудинної активації згортання крові. Нами відзначено достовірне підвищення ФГ у плазмі крові, як стосовно контролю, так і в порівнянні з анемією I і II ступеня (р < 0,05). Змін ПАП у вагітних основної групи не було відзначено. СФА плазми крові збільшувалася у міру ступеня тяжкості анемії у всіх вагітних з тиреопривною анемією.

Антиплазміновий потенціал у вагітних основної групи характеризувався збільшенням відсотку антиплазміну при I і III ступені анемії на 21,85% і 25,37%, а при анемії II ступеня лише на 12,64%, що обумовлено зниженням ПДАП у цієї групи жінок на 4,36% у порівнянні з контролем. Отримані дані свідчать про активацію антиплазмінової системи у вагітних з тиреопривною анемією без чіткої переваги ШДАП чи ПДАП при різних ступенях тяжкості анемії.

Таким чином, отримані результати дослідження вагітних з тиреопривною анемією показали, що в організмі цих вагітних відбуваються процеси, що відрізняються від таких при фізіологічному перебігу гестації. Підтвердженням цьому служать зміни гормонального, імунного статусу, підвищення в крові токсичних продуктів пероксидації, зниження показників АОСЗ, патологічна активація системи гемостазу, що найбільш виражено при тяжкій формі анемії.

Усе вищевикладене диктувало необхідність пошуку лікувальних препаратів, які мають одночасно імунокоригуючу, антиоксидантну і протитромботичну дію. У цьому плані особливу увагу в останні роки привертають рослинні препарати. Нами проведено вивчення лікувального потенціалу препарату скутекс, який являє собою сухий екстракт шоломника байкальського в таблетках (Tаbulеttае extractum Scutellaris Baicalensis siccum obductae). Препарат синтезований у Державному науковому центрі лікарських засобів і затверджений Фармкомітетом МОЗ України.

Для корекції виявлених порушень у вагітних Іа групи застосовано традиційне комплексне антианемічне лікування, що включало поповнення дефіциту заліза і білка, насичення організму вітамінами і мікроелементами, нормалізацію функціонального стану центральної нервової системи, десенсибілізацію та дезінтоксикацію організму, усунення гіпоксії тканин, профілактику і лікування гіпотрофії плода, лікування супутньої патології. Корекція порушень імунного статусу, ПОЛ – АОСЗ і системи гемостазу проводилася шляхом включення в комплексне лікування вагітних Іб групи препарату скутекс по 1 таблетці (0,05 г) 3 рази на день після їжі протягом 14 днів. При відсутності ефекту курс лікування продовжували до 28 днів.

Для попередження і лікування залізодефіцитних станів у вагітних з тиреопривною анемією застосовували один з комбінованих препаратів: тардіферон, гіно-тардіферон, фенюльс, фероплекс, іровіт, ранферон-12.

При тяжкому ступені анемії використовували препарати заліза для парентерального введення: ферум-лек, жектофер, імферон, тотема.

Антианемічна терапія (100 мг заліза на добу) продовжувалася як мінімум три місяці після стабілізації гемоглобіну на цифрах 100 г/л і більше. Гемотрансфузія проводилася при рівні гемоглобіну менш 70 г/л за наявністю симптомів анемії (слабкість, запаморочення). При гемоглобіні 50 г/л проведення гемотрансфузії було обов'язковим, незалежно від наявності симптоматики. Раціон харчування був розширений за рахунок збільшення білків, вітамінів, мікроелементів.

Індивідуальний аналіз показників гемограми і суб'єктивних відчуттів в обстежених вагітних показав, що під впливом комплексної терапії з препаратом скутекс позитивна динаміка клінічної симптоматики і поліпшення гемограми спостерігали у 51 (86,4%) з 59 пацієнток Іб групи. У той же час курс традиційної терапії привів до клінічного ефекту лише у 32 (68,1%) з 47 пацієнток Iа групи. Ми також не спостерігали переходу вже наявного ступеня анемії до більш важкого. Відсутність клінічного ефекту частіше відзначалася у вагітних Iа групи (31,9%), які одержували лише традиційне лікування.

Запропонований нами метод лікування сприяв також поліпшенню обміну заліза, про що свідчили показники його рівня в сироватці крові (в Iа групі концентрація сироваткового заліза після лікування – 14,51+0,23 мкмоль/л, в Iб – 21,38+0,16 мкмоль/л, у контролі – 22,97+0,33 мкмоль/л, р < 0,05). Аналіз показників гемограми в залежності від ступеня тяжкості анемії показав, що при II і III ступені анемії не спостерігається повної нормалізації гемограми навіть перед пологами.

Отримані дані про вміст естрадіолу, прогестерону і ПЛ у вагітних з тиреопривною анемією свідчать про те, що в результаті лікування поліпшились показники гормоногенезу в обох групах, досягаючи після комплексного лікування препаратом скутекс показників секреції гормонів у здорових вагітних, що підтверджує відсутність необхідності в проведенні стероїдної гормонотерапії.

Вивчення вмісту тиреоїдних гормонів показало, що ТТГ в результаті лікування у вагітних Iа та Iб груп мав тенденцію до зниження, а концентрація Т3 і Т4 в обох групах – до підвищення.

Після проведеного комплексного лікування з включенням препарату скутекс найвиразніші зміни показників клітинного імунітету відзначалися в групі вагітних, які одержували комплексне лікування з препаратом скутекс. Серед інших показників слід зазначити зміну співвідношення Т\В – лімфоцитів у всіх вагітних з тиреопривною анемією. Аналіз вмісту імуноглобулінів після лікування показав, що концентрація Ig А збільшувалася в обох групах, не досягаючи нормальних показників. Рівень Ig М залишався в межах коливань значення контрольної групи. Концентрація Ig G після лікування значно підвищувалася, особливо в Iб групі, не перевищуючи, однак, показник контрольної групи. Рівень ЦІК після лікування вірогідно (р < 0,05) знижувався як в Iа, так і в Iб групах, наближаючись до показників здорових вагітних. Вміст комплементу після лікування підвищувався, але був не вище показника контрольної групи.

В результаті проведеного лікування відбувалося уповільнення процесів ПОЛ – достовірне зниження показників ДК і МДА, а також ІШОЛ і СШОЛ як у плазмі, так і в еритроцитах (p < 0,05). Активність каталази після проведеного лікування вірогідно підвищувалася у всіх вагітних з тиреопривною анемією, досягаючи найвищих показників у вагітних Iб групи. Аналогічні каталазі зміни в процесі лікування спостерігалися також у вмісті загальних сульфгідрильних груп.

Запропонована схема терапії з препаратом скутекс приводила до поліпшення, а в деяких випадках до нормалізації, гемостазіологічних показників. Проведене дослідження показало зниження потенціалу гемокоагуляції та активності тромбоцитарносудинного гемостазу, про що свідчить зменшення ІСАТ у 2,3 рази і ВАТ у 2,5 рази (р < 0,05). Аналогічні зміни відзначені при дослідженні маркерів ДВЗ – синдрому (РКФМ і ПДФФ). У вагітних Іб групи РКФМ знизилися в 4,7 рази, ПДФФ – у 4 рази (р < 0,05), що, мабуть, приводить до купірування хронічного синдрому ДВЗ крові у вагітних з тиреопривною анемією.

Порівняльний аналіз клінічного перебігу вагітності і пологів показав, що у жінок з тиреопривною анемією, які одержували запропоноване комплексне лікування з препаратом скутекс, знизилася частота ускладнень вагітності, мав місце сприятливіший перебіг післяпологового періоду.

Після проведеного лікування в Iб групі спостерігалося поліпшення стану новонароджених та їхнього фізичного розвитку.

Таким чином, аналізуючи результати проведених досліджень у вагітних з тиреопривною анемією, можна зробити висновок, що запропонована нами комплексна терапія з використанням рослинного препарату скутекс знижує частоту важких форм анемії в 1,4 рази, запобігає прогресуванню вже існуючих форм, сприяє корекції імунологічних порушень, поліпшенню показників ПОЛ – АОСЗ, знижує активність первинного гемостазу і загального коагуляційного потенціалу, нормалізує систему фібринолізу, у кінцевому рахунку приводить до купірування субклінічного хронічного синдрому ДВЗ крові.

ВИСНОВКИ

1. В патогенезі тиреопривної анемії істотну значущість мають імунологічні, гормональні, гемостазіологічні зміни, процеси ПОЛ і АОСЗ (чи їхнє сполучення), які визначають вибір терапевтичних заходів.

2. Гормональний статус вагітних з тиреопривною анемією характери-зується зниженням рівня естрадіолу в 1,5 – 1,8 рази, прогестерону в 1,2 – 1,6 рази, плацентарного лактогену в 1,4 – 2,6 рази.

3. Розвиток тиреопривної анемії супроводжується порушенням імунного статусу, що проявляється пригніченням факторів імунітету, яке посилюється у міру наростання ступеня тяжкості анемії.

4. При тиреопривній анемії вагітних спостерігається інтенсифікація процесів ПОЛ і зниження активності АОСЗ, найвиразніші при анемії III ступеня.

5. У вагітних з тиреопривною анемією має місце патологічна активація системи гемостазу, яка проявляється підвищенням загального коагуляційного потенціалу і розвитком субклінічної форми хронічного синдрому ДВЗ крові при анемії II – III ступеня.

6. Включення в комплексне лікування вагітних з тиреопривною анемією рослинного препарату скутекс сприяє нормалізації показників імунного статусу, системи гемостазу, пригніченню процесів ПОЛ та активації АОСЗ.

7. Проведення комплексної терапії з препаратом скутекс сприяє зниженню частоти важких форм анемії в 1,4 рази, прееклампсії – у 3,5 рази, загрози переривання вагітності в 2,7 рази, ХПН – у 2,7 рази, ХГП – у 2,9 рази, ВЗРП у 3,7 рази, порушень скоротливої діяльності матки в 2,5 рази, передчасного відшарування плаценти – у 3,4 рази. У післяпологовому періоді в 4,6 рази рідше розвивається субінволюція матки й у 3,7 рази – інфільтративний мастит.

8. Новонароджені від матерів з тиреопривною анемією, у комплексне лікування яких входив препарат скутекс, мали меншу втрату маси тіла і швидше її відновлення в ранньому неонатальному періоді.

Практичні рекомендації

1. З метою підвищення ефективності терапії тиреопривної анемії при обстеженні вагітних з гіпотиреозом необхідно, крім визначення гемограми, виявлення особливостей імунного, гормонального статусу, стану ПОЛ – АОСЗ і показників системи гемостазу.

2. У зв'язку з порушенням імунного статусу, процесів ПОЛ – АОСЗ і системи гемостазу при тиреопривній анемії в комплексне лікування вагітних рекомендується включати рослинний препарат скутекс, що має імунокоригуючі властивості, нормалізує систему гемостазу і стан ПОЛ – АОСЗ.

3. Скутекс призначається по 1 таблетці (0,05 г) 3 рази на день після їжі протягом 14 днів. При відсутності ефекту курс лікування продовжується до 28 днів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ автором РОБІТ за темою дисертації

1. Тиха І.А. Стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту у вагітних з тиреопривною анемією // ПАГ. – 2001. – №4. – с.113 – 116.

2. Щербакова В.В., Тиха І.А. Залізодефіцитна анемія вагітних //

3. Тиха І.А. Міжнародний медичний журнал. – 2000. – Т.6. – №3. – с.73 – 75.

4. Тиха І.А. Патогенетичне обґрунтування лікування анемії вагітних при захворюваннях щитовидної залози // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. пр. – Київ – Луганськ – Харків. –2001. – Вип. 3(35). – с.112 – 130.

5. Тиха І.А. Особливості імунного статусу вагітних з тиреопривною анемією // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. пр. – Київ – Луганськ – Харків. – 2001. – Вип. 2(34). – с.97 – 102.

АНОТАЦІЯ

Тиха І.А. Патогенетичне обґрунтування діагностики, профілактики та лікування тиреопривної анемії вагітних. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство і гінекологія. – Харківський державний медичний університет, Харків, 2002.

Метою дослідження було уточнення особливостей патогенезу тиреопривної анемії вагітних з урахуванням стану гормонального, імунного статусу, процесів ПОЛ – АОСЗ, змін системи гемостазу, розробка методу корекції і профілактики виявлених порушень. В результаті досліджень встановлено, що виявлені особливості гормонального, імунного статусу, процесів ПОЛ – АОСЗ та системи гемостазу мають суттєве значення в оцінці особливостей патогенезу тиреопривної анемії вагітних, дифереційованого підходу до проведення комплексу лікувально-профілактичних заходів та прогнозування перебігу вагітності. Робота відкриває нові можливості для патогенетично обґрунтованої терапії даної патології. Запропоновано новий препарат – скутекс, сприяючий нормалізації імунних порушень, інгібуючий перекисне окислення ліпідів, нормалізуючий функціональну активність біоантиокислювальної системи та агрегантний стан крові у вагітних з тиреопривною анемією, що сприяє зниженню кількості перинатальних втрат.

Ключові слова: тиреопривна анемія, гіпотиреоз, гормональний статус, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантна система захисту, скутекс, система гемостазу.

АННОТАЦИЯ

Тихая И.А. Патогенетическое обоснование диагностики, профилактики и лечения тиреопривной анемии беременных. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2002.

Работа посвящена уточнению особенностей патогенеза тиреопривной анемии беременных с учетом состояния гормонального, иммунного статуса, процессов ПОЛ – АОСЗ, изменений системы гемостаза, разработке методов коррекции и профилактики выявленных нарушений.

Под наблюдением находилось 136 беременных женщин. Основную ( І ) группу составили 106 беременных с анемией и гипотиреозом при сроке беременности 22 – 36 недель, контрольную ( ІІ ) группу – 30 здоровых женщин с физиологическим течением гестации. Беременные основной группы разделены на две подгруппы. К Іа группе отнесены 47 беременных с анемией и гипотиреозом, получавшие традиционное антианемическое лечение и тиреоидин в субтерапевтических дозах, в Іб группу вошли 59 беременных с анемией и гипотиреозом, в комплексное лечение которых входил тиреоидин и препарат скутекс. Гипотиреоз диагностирован эндокринологом, подтвержден клинически, лабораторно, а также при ультразвуковом исследовании щитовидной железы вне беременности. Настоящая беременность наступила на фоне субклинического течения гипотиреоза.

При исследовании гормонального статуса беременных с тиреопривной анемией выявлено снижение уровня эстрадиола в 1,5 – 1,8 раза, прогестерона в 1,2 – 1,6 раза, ПЛ в 1,4 – 2,6 раза, содержание ТТГ было несколько повышено, а Т3 и Т4 – снижено. Угнетение секреции определяемых гормонов прогрессировало по мере нарастания степени тяжести анемии.

Проведенные исследования иммунного статуса у беременных с тиреопривной анемией выявили ряд особенностей, свидетельствующих об угнетении факторов иммунитета.

Анализ содержания ДК и МДА, ИСОЛ и ССОЛ в плазме и эритроцитах беременных с тиреопривной анемией показал интенсификацию процессов ПОЛ и снижение активности АОСЗ, что наиболее выражено при анемии III степени.

У беременных с тиреопривной анемией происходит патологическая активация системы гемостаза. При этом у беременных, особенно при II – III степени анемии, развивается субклиническая форма хронического синдрома ДВС крови.

Коррекция нарушений иммунного статуса, ПОЛ – АОСЗ и системы гемостаза проводилась путем включения в комплексное лечение беременных с тиреопривной анемией растительного препарата скутекс.

Индивидуальный анализ показателей гемограммы показал ее улучшение у 51 (86,4%) из 59 пациенток Iб группы и у 32 (68,1%) из 47 женщин Iа группы. Проведенное лечение способствовало нормализации показателей гормонального и иммунного статуса, системы гемостаза, угнетению процессов ПОЛ и активации АОСЗ в обеих группах, достигая в Iб группе показателей здоровых беременных.

Сравнительный анализ клинического течения беременности и родов показал, что у женщин с тиреопривной анемией, которые получали комплексное лечение с препаратом скутекс, значительно снизилось число акушерских осложнений. Кроме того, в этой группе состояние детей при рождении оценено как “удовлетворительное” в 76,42+4,39% случаев, признаки асфиксии легкой и средней степени выявлены у 26,57+5,03% новорожденных.

Таким образом, проведенное комплексное исследование иммунного, гормонального статуса, процессов ПОЛ – АОСЗ и системы гемостаза у беременных с тиреопривной анемией позволили уточнить особенности патогенеза, с учетом которых необходимо рекомендовать дифференцированный подход к лечению и прогнозировать исход беременности.

Ключевые слова: тиреопривная анемия, гипотиреоз, гормональный статус, иммунный статус, перекисное окисление липидов, антиоксидантная система защиты, скутекс, система гемостаза.

SUMMARY

Tykha I.A. Pathogenetic framework of diagnostics, prevention and treatment of thyroprival anemia of pregnant women. – Typescript.

Ph.D. (Medicine) thesis on the speciality 14.01.01 – Obstetrics and gynaecology. – Kharkiv State Medical University, Kharkiv, 2002.

The objective of the research was to clarify the specific nature of pathogenesis of thyroprival anemia of pregnant women taking into account the status of hormonal and immune processes, the LPO – AOPS processes, changes in the hemostasis system, development of correction technique and prevention of revealed dysfunctions. It has been found out as a result of research, that the revealed specific features of hormonal and immune status, the LPO – AOPS processes and hemostasis system are essential for assessment of the specific nature of pathogenesis of thyroprival anemia of pregnant women, as well as establishment of the differentiated approach to implementation of the set of treatment and prevention measures and pregnancy advancing forecasting. The paper discovers new opportunities for pathogenetically substantiated therapeutic treatment of given pathology. A new medicine – Skytex– has been proposed, which promotes normalisation of immune dysfunctions, inhibits lipid peroxide oxidation, normalises functional activity of bioantioxidation system and aggregate state of blood in pregnant women suffering thyroprival anemia, and all this leads to reduction of perinatal mortality.

Key words: thyroprival nemia, hypothyroidism, hormonal status, lipid peroxide oxidation, antioxidation protection system, skytex, hemostasis system.

Список скорочень

АОСЗ – антиоксидантна система захисту

АТ –ІІІ – антитромбін ІІІ

АЧТЧ – активований частковий тромбопластиновий час

ВАТ – відсоток адгезивних тромбоцитів

ІСАТ – індекс спонтанної агрегації тромбоцитів

ІШОЛ – індукована швидкість окислення ліпідів

ПАП – потенціальна активність плазміногену

ПДАП – повільно діючі антиплазміни

ПДФФ – продукти деградації фібріногену-фібрину

ПЛ – плацентарний лактоген

ПОЛ – перекисне окислення ліпідів

ПТЧ – протромбіновий час

РКФМ – розчинні комплекси фібрин-мономерів

СШОЛ – спонтанна швидкість окислення ліпідів

СФА – сумарна фібринолітична активність

ТЧ – тромбіновий час

ФГ – фібриноген

ЧР – час рекальціфікації

ШДАП – швидко діючі антиплазміни

Підписано до друку 2.10.2002 р. Формат 60х84 1/6.

Папір офсетний Віддруковано на ризографі

Умовн. друк. арк 0,9 Обл.-вид. арк. 0,8

Замовлення №523/2478 Тираж 100 прим.