Харківська медична академія

післядипломної освіти

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ТАЛОВЕРОВА ЛАРИСА ІВАНІВНА

УДК 616.12:616.8 – 009.17 – 053.2/6 – 08

НЕРЕВМАТИЧНІ КАРДИТИ У ДІТЕЙ ЗІ ЗНИЖЕНОЮ

РЕЗИСТЕНТНІСТЮ ДО ГОСТРИХ РЕСПІРАТОРНИХ

ЗАХВОРЮВАНЬ

(клініко-імунологічна характеристика,

лікування та реабілітація)

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Третьякевич Зоя Миколаївна, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідуюча кафедри пропедевтики дитячих хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Богмат Людмила Федосіївна, Інститут охорони здоров’я дітей і підлітків АМН України, керівник відділу патології підлітків

доктор медичних наук, професор Сенаторова Ганна Сергіївна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри госпітальної педіатрії

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра пропедевтики дитячих хвороб

Захист дисертації відбудеться “_21_” ____05______ 2002 року о _11_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м.Харків, вул.Корчагінців,58)

Автореферат розісланий “_19_” ______04_______ 2002 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво

Підписано до друку 21.03.2002р. Формат 90х60/16

Ум.друк.арк.. 0,9. Облік.-видавн. арк. 0,9

Тираж 100. Замовлення № 8

Редакційно-видавничий відділ

Луганського державного медичного університету

(91000, м.Луганськ, кв.50 річчя Оборони Луганська, 1).

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дані літератури свідчать про зміну сучасної структури серцево-су-дин-них захворювань у дітей (М.О. Школьнікова, І.В. Леонтьева, 1997; О.П. Волосовець, 2000; В.С. Приходько, 2000). В останні роки спостерігається зростання частоти розвитку неревматичних кардитів у дитячому віці (В.В. Бережний, Н.К. Уніч, 1998; В.Г. Майданнік і співавт., 1999, V.R. Lales., K.L. Writh, 1997). Це обумовлено як удосконаленням діагностики, так і поширенням алергизуючих препаратів, змінами реактивності організму, збільшенням частоти й поширеності епідемій респіраторних вірусних, ентеровірусних і бактеріальних інфекцій, які уражують міокард (Е.Г.Несукай, М.Г. Ілляш, 1996).

Більшість вітчизняних і зарубіжних авторів відводять провідну роль в патогенезі неревматичних кардитів імунопатологічним механізмам, що викликані кардіотропною вірусною інфекцією (О.О. Мойбенко, В.Ф. Сагач, 1992; L. Lange, G. Schreiner, 1994). Тому одним з актуальних є питання про зміни у серці під час вогнищевих інфекцій на тлі імунної недостатності (Ю.А. Барштейн і співавт., 1996; П.С. Мощич, А.М. Михайлова, 1998). Відомо, що захворювання, які часто повторюються, посилюють імунні порушення в організмі дитини (Н.М. Калініна і співавт., 1995; З.М. Третьякевич, 1998; А.О. Андрущук і співавт., 1999, K.J. Henricrson 1994). У зв’язку с цим особливу увагу привертає контингент дітей з неревматичним кардитом і частими гострими респіраторними захворюваннями (ГРЗ) в анамнезі.

В останні роки в патогенезі неревматичного кардиту важлива роль відводиться мембрано-деструктивним процесам, до числа яких відносять вільно-радикальне окислення ліпідів (В.Ф. Кубишкін і співавт., 1993; Л.В. Шатіліна і співавт., 1996). Вплив токсичного й інфекційного чинників, гіпоксія, що виникає, створюють умови щодо посилення пероксидації ліпідів в мембранах, активації ендогених фосфоліпаз та інгібірування ферментів антиоксидантного захисту (О.О. Мамон, 1996, I.Higashimoto et al., 1995; L. Liao et al., 1995). Це приводить до накопичення в тканинах токсичних продуктів, які порушують ультраструктурні компоненти і функцію клітинних мембран (В.Г. Флоря, В.Ю. Марев, 1993, T. Gandamihardja et al., 1993). Агресивні продукти пероксидації ліпідів дестабілізують струк--туру ДНК клітин, в тому числі - імунокомпетентних, що веде до порушення їх функції й сприяє підтримці імунопатологичного стану (J.J. Chen, B.P. Yu,1994).

Проте дані літератури про дослідження імунного гомеостазу при неревматичному кардиті у дітей вже постаріли, досить суперечливі, що знайшло своє відображення в різних підходах до лікування дітей з неревматичним кардитом (Ю.Б. Белан, 1989; Г.М. Слуцька і співавт., 1989). В сучасній літературі є матеріали про застосування в комплексній терапії хворих на неревматичний кардит імунодепресантів (J.W. Mason et al., 1995; W.J. Mekenna, M.J. Davies, 1995), імуностимулюючих препаратів (Е.М. Левицька, 1990; Г.І. Натальченко, 1995), антиоксидантів (А.Л. Овчарова, 1998; Б.Г. Дорошенко, 2001). Але більшість цих робіт має відношення до лікування хворих дорослого віку.

Таким чином, в даний час немає єдиного погляду на склад комплексної терапії хворих на неревматичний кардит дітей, особливо контингенту зі зниженою резистентністю до ГРЗ. У зв’язку з цим доцільним є застосування засобів, дія яких обумовлює корекцію імунних порушень, процесів перекисного окислення ліпідів, метаболічного ацидозу та сприяє стабілізації клітинних мембран кардіоміоцитів. Все це свідчить про доцільність проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з планами основних наукових робіт закладу. Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової роботи “Клініко-імунологічні особливості, лікування і реабілітація дітей з рецидивуючими захворюваннями органів дихання, які мешкають в умовах крупного промислового регіону Донбасу” (№ державної реєстрації 0195U01589) кафедри пропедевтики дитячих хвороб Луганського державного медичного університету МОЗ України.

Мета роботи: удосконалення лікувально-реабілітаційних заходів при неревматичних кардитах у дітей, які часто хворіють на ГРЗ, на підставі вивчення їх клінічних, імунологічних, біохімічних особливостей.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4. Розробити комплекс лікувально-реабілітаційних заходів при неревматичних кардитах у дітей зі зниженою резистентністю до гострих респіраторних захворювань із застосуванням тіотриазоліну.

5. Проаналізувати клінічну та імунологічну ефективність запропоно-ваного лікувально-реабілітаційного комплексу.

Об’єкт дослідження: діти з неревматичним кардитом, які часто хворіють на ГРЗ.

Предмет дослідження: клініко-імунологічна характеристика та стан сис-теми ліпоперикисів-антиоксидантів у дітей зі зниженою резистентністю до ГРЗ.

Методи дослідження: клінічні та інструментальні методи для об’єктивної оцінки стану дітей з неревматичним кардитом і частими ГРЗ в анамнезі, імунологічні методи визначення клітинної та гуморальної ланок імунітету, фагоцитарної активності нейтрофілів, біохімічні методи визначення стану системи ліпоперекисів-антиоксидантів, аналітико-статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Автором вперше встановлено особливості впливу преморбідного фону дітей, які часто хворіють на ГРЗ, щодо розвитку в них неревматичного кардиту.

Вперше одержано дані про особливості порушень імунітету та системи ліпоперекисів-антиоксидантів у даної категорії хворих дітей в залежності від перебігу захворювання. Вперше вивчено молекулярний склад ЦІК та фагоцитарну активність нейтрофілів периферичної крові до часток латексу в дітей з кардитом та феноменом частої захворюваності. Доведено, що ступінь порушень імунітету та системи ліпоперекисного гомеостазу залежать від віку дітей.

Вперше на підставі закономірностей, що встановлені в роботі, патогенетично обґрунтовано доцільність включення препарату з імуноактивною та антиоксидантною діями – тіотриазоліну до комплексу лікувально-реабілітаційних заходів для дітей з неревматичним кардитом і частими ГРЗ в анамнезі. Апробовано та проведено оцінку ефективності запропонованого комплексу лікувально-реабілітаційних заходів для даного контингенту дітей. Встановлено, що регресія ознак запалення міокарда відбувається на тлі поліпшення показників імунітету та стабілізації процесів перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту.

Практичне значення роботи. Запропоновано таблицю для скринінгу дітей з частими ГРЗ в анамнезі та ризиком щодо розвитку неревматичного кардиту.

Розроблено патогенетично обґрунтований комплекс лікувально-реабілітаційних заходів при неревматичних кардитах у дітей зі зниженою резистентністю до ГРЗ.

Розроблений комплекс лікувально-реабілітаційних заходів для дітей з неревматичним кардитом і частими ГРЗ в анамнезі (інформаційний лист №17-99 від 16 квітня 1999 р. видано Луганським ЦНТЕІ) впроваджено в практичну роботу лікувально-профілактичних закладів м. Луганська (Луганська обласна дитяча клінічна лікарня, міська дитяча лікарня №1), м. Чернівців (обласна дитяча клінічна лікарня), м. Харків (обласна клінічна інфекційна лікарня), м.Черкас (міська лікарня №1), а також областей: Луганської (центральна міська лікарня м.Антрацит, міська лікарня м. Брянка, дитяча лікарня м.Краснодон, міська лікарня м.Ровеньки, міська дитяча лікарня м.Стаханов, дитяча лікарня м. Свердловськ, територіальне медичне об’єднання Краснодонского району); Кримської (портова лікарня на водному транспорті м.Керч). Дані дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі підготовки лікарів-інтернів на кафедрі педіатрії ФПДО ЛДМУ.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено інформаційно-патентний пошук та аналіз наукової літератури з проблеми, яка вивчалась. Самостійно проводилося клінічне спостереження всіх хворих з неревматичним кардитом і надання їм необхідної допомоги. Дисертантом самостійно виконано переважну частину імунологічних досліджень у дітей з неревматичним кардитом і частими ГРЗ в анамнезі та 76 дітей групи контролю. Усі біохімічні дослідження були виконані за участю автора. Дисертантом проведено статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовані висновки, науково обґрунтовано практичні рекомендації, здійснено впровадження результатів наукових досліджень у клінічну практику.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертаційної роботи викладено на Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання оздоровлення дітей і підлітків” (Харків, 1997), 2 Міжнародному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1998), об’єднаному Пленумі кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю “Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування” (Київ, 1999), 3-ої науково-практичної конференції “Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології” (Київ, 2000), засіданнях Луганської обласної та міської асоціацій педіатрів протягом 1998-2002 р.р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт, у тому числі 4 статті і 1 тези у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України для публікацій результатів дисертаційних робіт, 4 - в матеріалах конференцій, конгресу, в збірниках наукових робіт, 1 – в мережі Internet. Видано інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації. Основний зміст дисертації викладено на 204 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури (248 джерел, з них 65 з латинською графікою) обсягом 25 сторінок. Дисертація проілюстрована 64 таблицями і 4 малюнками. В роботі наведено 4 клінічних приклада.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилось 224 дитини віком від 4 до 14 років (хлопчиків –122 (54,5%), дівчаток –102 (45,5%)). Усі діти протягом року, який передував нагляду, хворіли на ГРЗ не менш 5 разів, що надало нам можливість віднести їх до групи дітей, які часто хворіють на ГРЗ (ДЧХ). Відповідно до поставлених задач робота виконувалася в 2 етапи. Нами проведено вивчення чинників, що можуть впливати на розвиток неревматичного кардиту в ДЧХ. Для цього ретельно вивчався анамнез життя та оцінювали результати об’єктивного обстеження 168 ДЧХ з неревматичним кардитом (основна група). Ці дані порівнювалися з результатами, що було отримано під час обстеження 56 ДЧХ без запального ураження серцевого м’яза (група порівняння). За віком і статтю групи дітей не відрізнялись.

На другому етапі роботи проведено поглиблене комплексне клініко-імунологічне та біохімічне дослідження 168 ДЧХ з неревматичним кардитом. З них у 103 (61,3%) діагностовано гострий перебіг неревматичного кардиту, підгострий – у 65 (38,7%). В залежності від вікових особливостей лейкоцитарного складу крові за віком діти були розподілені на групи: від 4 до 7 років (101 дитина – 60,1%) і від 8 до 14 років (67 – 39,9%) . Ці діти були взяті під нагляд як основна група дослідження. Групу контролю склали 76 здорових дітей. За віком і статтю групи дітей не відрізнялись. Для оцінки ефективності проведених реабілітаційних заходів протягом року здійснено катамнестичне спостереження 39 ДЧХ, які перенесли гострий кардит.

Клінічне обстеження дітей включало збір скарг, даних анамнезу, динамічне, багаторазове, пролонговане загально клінічне обстеження дітей, лабораторні і функціональні методи дослідження (ЕКГ, ФКС, ЕХОКС), при наявності показань консультації вузьких спеціалістів (отоларинголога, алерголога та інших), у ряду хворих УЗД черевної порожнини. Поряд з цим застосовувалися також спеціальні імунологічні, біохімічні методи дослідження.

Діагноз неревматичного кардиту встановлювався відповідно класифікації Н.А. Белоконь (1984). Клінічно діагноз серцевої недостатності визначали відповідно до класифікації М.Д. Стражеска, В.Х. Василенка в модифікації Н.А. Белоконь (1984).

Реєстрація ЕКГ здійснювалася в 12-ти стандартних відведеннях за стандартною методикою. Проводився загальноприйнятий у кардіології кількісний і якісний аналіз ЕКГ (М.К.Осколкова,1988).

Морфометричні показники серця визначали за допомогою одно- й двомірної ЕХОКС. Дослідження серця проводилися на ультразвуковому сканері “Радмир”, модель ТИ 628А. Визначали розміри правого і лівого шлуночків, лівого передсердя, діастолічну товщину й систолічну амплітуду задньої стінки лівого шлуночка й міжшлуночкової перегородки, діаметри аорти й легеневої артерії (Воробьев А.С., Бутаев Т.Д, 1999).

Для оцінки клітинної ланки імунітету в 132 ДЧХ з неревматичним кардитом визначали вміст Т-, В-лімфоцитів, субпопуляції Т-хелпе-рів/ін-дукторів і Т-супресорів/цитотоксиків у лімфоцитотоксичному тесті із застосуванням моноклональних антитіл (МА) класів CD3+, CD4+, CD8+, CD19+ (В.М. Фролов та співавт., 1989). Використовувались МА ЛТ НПО “Сорбент” (Москва). Крім того, у всіх дітей вивчали рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та їх молекулярний склад за методом М.Diogen et al. (1977), в модифікації В.М. Фролова і співавт. (1986). Вміст сироваткових імуноглобулінів класів А, М, G досліджували за G. Mancini et al. (1965). Фагоцитарну активність нейтрофілів (ФАН) периферичної крові до часток латексу досліджували прямим візуальним методом (К.Ф. Чернушенко, 1997). Інтенсивність процесів пероксидації ліпідів (ПОЛ) оцінували за вмістом їх продуктів – дієнових кон’югатів (ДК) і малонового діальдегіду (МДА) у сироватці крові (Т.М. Федорова та співавт., 1983). Функцію антиоксидантної системи (АОС) визначали за активністю каталази (М.А. Королюк і співавт.,1988).

Результати досліджень оброблялись методом варіаційної статистики на ЕОМ ІВМ Pentium 133 з обчисленням середньої величини (М), помилки середньої величини (m), вірогідності різниці (Р) за допомогою t-критерію Стьюдента, коефіцієнту кореляції (r), критерію Хі-квадрат, кутового перетворення Фішера (?), ефективність застосування тіотриазоліну оцінювали дисперсійним методом. Для складення таблиць щодо скринінгу застосовано метод неоднорідної статистичної процедури розпізнавання (A. Wald, 1960).

Результати дослідження та їх обговорення. За спеціально розробленою схемою у всіх ДЧХ вивчали анамнестичні та клінічні дані. Так з’ясовано, що у ДЧХ з неревматичним кардитом (основна група) був більш високий відсоток несприятливих анамнестичних і клінічних факторів у порівнянні з ДЧХ без запального ураження серцевого м’яза (група порівняння). Зокрема, в анамнезі життя дітей основної групи значно частіше, ніж у однолітків групи порівняння, були вказівки на несприятливий перебіг вагітності матерів у вигляді гестозів І й (або) ІІ половин (відповідно 67,3% і 39,3%); загрозу переривання вагітності (25% і 12,5%); патологічний перебіг пологів (26,8% і 14,3%); гострі респіраторні інфекції (ГРВІ) під час вагітності (35,7% і 17,85%). ДЧХ з кардитами в 2,4 рази частіше, ніж діти з групи порівняння, мали при народженні масу тіла 4000 г і більш.

На повторні ГРВІ на першому році життя хворіли 94 дитини (55,95%) основної групи і 20 ДЧХ (35,7%) без запального ураження міокарда. Дитячі інфекційні захворювання в анамнезі в 1,5 рази частіше виявлено серед ДЧХ з кардитом, ніж у дітей групи порівняння.

Встановлено, що більш ніж у третини дітей, які страждали на кардит в сім’ях зустрічалися різні захворювання органів кровообігу. Цей показник був в 1,9 рази вище, ніж в групі порівняння.

При об’єктивному обстеженні встановлено, що хронічні запальні захворювання ЛОР-органів у ДЧХ з кардитом зустрічалися в 69,6% випадків проти 53,5% у групі порівняння. Діти основної групи достовірно частіше мали карієс (44%), харчову та медикаментозну алергію (30,95%); у ДЧХ без запального ураження серця ці стани відмічено відповідно у 28,6% і 17,85%. У ДЧХ з кардитом виявлено більш високу частоту глистних інвазій (19,6% проти 8,9% в дітей групи порівняння). У 69,6% дітей основної групи діагностовано дисплазію сполучної тканини, у 21,4% випадків на тлі максимально виражених ознак. У ДЧХ без запального ураження міокарда ці стани відмічено відповідно в 37,5% і 10,7% випадків.

У більшості дітей основної групи вивчені анамнестичні і клінічні дані сполучалися. У зв’язку з високою частотою цих ознак у ДЧХ з неревматичним кардитом, ми розглядаємо їх як фактори ризику щодо розвитку неревматичного кардиту серед дітей, які часто хворіють на ГРЗ.

Методом послідового факторного аналізу були виділені критерії ризику розвитку неревматичного кардиту в ДЧХ. На основі факторів, які мають альтернативний розподіл і оцінені в балах, складена прогностична таблиця, що призначена для скринінгу ДЧХ з ризиком щодо розвитку неревматичного кардиту (табл.1). При апробації скринінгової таблиці визначена прогностична величина – +11 балів.

Таблиця 1.

Таблиця для скринінгу дітей, які часто хворіють на ГРЗ, що мають загрозу

до розвитку неревматичного кардиту

Фактори ризику |

Кількість балів | При наявності фактору | При відсутності фактору | Захворювання серця у родичів | 3,0 | -2,5 | Ознаки дисплазії сполучної тканини | 2,5 | -2,5 | Токсикоз І і (або) ІІ половини вагітності | 2,5 | -3,0 | ГРВІ у матері під час вагітності | 3,0 | -1,0 | Повторні ГРВІ на першому році життя | 2,0 | -2,0 | Маса дитини при народженні 4000 г і більш | 4,0 | -0,5 | Загроза переривання вагітності | 3,0 | -1,0 | Гельмінтози | 3,5 | -0,5 | Патологічні пологи | 3,0 | -1,0 | Дитячі інфекційні хвороби в анамнезі | 2,0 | -2,0 | Харчова та лікарська алергія | 2,5 | -1,0

Карієс | 2,0 | -1,0 | Хронічні захворювання ЛОР органів | 1,0 | -2,0 | Максимальна сума балів | 34,0 | -20,0 |

Правила роботи з таблицею. Наявність того чи іншого чинника у хворих оцінюється позитивним числом балів, відсутність – негативним числом. Якщо дані про наявність або відсутність чинника невідомі, він оцінюється в 0 балів. Шляхом алгебраїчного складення підраховується загальна сума балів з урахуванням всіх ознак, що внесені до таблиці. ДЧХ, які за результатами оцінки одержали +11 балів і більш, слід віднести до групи ризику щодо формування неревматичного кардиту.

Під час вивчення анамнезу захворювання в ДЧХ з кардитом встановлено, що майже в третини дітей зміни в серці виникли після перенесених двох або трьох інфекцій, які наступали одна за одною через короткий час.

Скарги ДЧХ з гострим і підгострим кардитом були багато в чому схожі. Найбільш частішими скаргами в усіх групах були біль у ділянці серця й підвищена втомлюваність, слабість. Характеристика інших скарг залежала від клінічної групи й віку дітей.

Так, діти молодшої вікової групи з гострим кардитом частиш мали підвищену температуру тіла, зниження апетиту, задишку, нав’язливий кашель, біль у животі, пітливість та ціаноз. Серцебиття, головний біль, артралгії були більш характерними для дітей старшої вікової групи.

При підгострому кардиті у більшості ДЧХ молодшої вікової групи це були: зниження апетиту, біль у животі, наявність задишки під час гри, нав’язливий кашель. У хворих старшої вікової групи частіш відмічали серцебиття, головний біль.

У 1/5 частини ДЧХ, хворих на підгострий кардит мотивом для госпіталізації були зміни з боку серця, які були виявлені при профілактичних оглядах або при дослідженні з приводу інших захворювань.

Аналіз даних об’єктивного обстеження дітей виявив, що більш ніж у половини хворих відмічалися ознаки хронічної інтоксикації. Під час дослідження меж відносної серцевої тупості у хворих на неревматичний кардит виявлено їх розширення у всіх дітей, що перебували під спостереженням. При аускультації серця у більшості хворих виявлено послаблення першого тону або обох тонів разом. Серцеві тони нормальної гучності вислухувалися лише у 5,8% випадків з гострим і в 9,2% - з підгострим кардитом. Майже у всіх дітей, що спостерігалися, відмічався ніжний систолічний шум з зоною максимального вислухування на верхівці й у точці Боткіна-Ерба. Порушення ритму в хворих дітей аускультативно сприймалися як тахікардія у 26,2% випадків, брадикардія - у 13,1%. Слід відмітити, що тахікардію виявляли переважно у ДЧХ молодшої вікової групи (42,2% при гострому і 24,3% - при підгострому кардиті). Брадикардію, напроти, в 4-5 разів частіше реєстрували у хворих старшого віку. Ознаки недостатності кровообігу встановлені при гострому кардиті у 40,6% дітей молодшої і 30,8% - старшої вікових груп і, відповідно, у 51,4% і 17,9% ДЧХ при підгострому кардиті.

Але у верифікації діагнозу суттєву роль грали інструментальні методи дослідження. Дані про зміни електрокардіограми в ДЧХ, хворих на кардит характеризувались порушенням процесів реполярізації, збільшенням систолічного показника, а також різноманітними порушеннями функції автоматизму, провідності, збудливості. Зниження вольтажу комплекса QRS реєструвалися переважно при гострому перебігу захворювання (Р<0,001).

При ехокардіоскопії у ДЧХ з неревматичним кардитом частіше реєструвалися зниження скоротливої здатності міокарда, дилатація переважно лівого шлуночка. У більшості ДЧХ з неревматичним кардитом (66,1%) виявлено різноманітні малі аномалії серця (пролабування мітрального клапану, аномальні хорди). Відмічено також локальне потовщення міжшлуночкової перегородки та задньої стінки лівого шлуночка.

У периферичній крові майже у всіх ДЧХ з неревматичним кардитом визначалася лейкопенія і лімфопенія. Більш суттєву лімфопенію ми спостерігали у ДЧХ з підгострим перебігом захворювання.

При вивченні імунного статусу ДЧХ з гострим кардитом встановлено Т-лімфопенію. При цьому відносний вміст клітин з фенотипом CD3 був зниженим в обох вікових групах у 1,3 рази в порівнянні з віковою нормою, а абсолютний - в 2 і 1,7 рази відповідно у дітей молодшої і старшої вікових груп. Відносна й абсолютна кількість Т-хелперів/індукторів (CD4+) була достовірно меншою, ніж у здорових дітей (в 1,9 і 2,9 рази відповідно у дітей 4-7 років і в 1,5 і 2,0 рази – 8-14 років, Р<0,001). Відносна кількість Т-супресорів/цитотоксиків (CD8+) у дітей 4-7 років була в 1,3 рази нижче від вікової норми (Р<0,001). Абсолютний вміст клітин з фенотипом CD8 у хворих даного віку суттєво не відрізнявся від вікової норми. У дітей старшого віку коливання відносного й абсолютного вмісту CD8+-клітин стосовно показників норми були не суттєвими (Р>0,05). Тому співвідношення CD4+/CD8+ було в 2,4 і 1,7 рази нижчим за вікову норму відповідно у дітей молодшої і старшої вікових груп.

Таким чином, у ДЧХ з гострим кардитом спостерігалась депресія клітинної ланки імунітету переважно за рахунок зменшенням кількості Т-хелперів/індукторів. На нашу думку, це обумовлено частою захворюваністю на ГРЗ даного контингенту дітей.

Для ДЧХ з гострим кардитом було характерним зниження рівня IgA. При цьому у хворих 8-14 років зниження вмісту IgА було більш суттєвим – майже в 2 рази, тоді як у ДЧХ молодшої вікової групи концентрація IgА була зниженою в 1,5 рази. Необхідно підкреслити, що вміст IgА був достовірно нижчим у дітей з наявності осередків хронічної інфекції ЛОР-органів. Зменшення рівней IgА у вивчаємого контингенту дітей може певно пояснити наявність частих ГРЗ.

Вміст IgG в обох вікових групах був достовірно нижче за норму. Ми вважаємо, що зниження рівней IgG пов’язано з їх участю в утворенні ЦІК.

Концентрація ІgМ у даного контингенту дітей за середніми показниками не відрізнялась від фізіологічної норми. Але при індивідуальному аналізі встановлено, що у 20 дітей (31,7%) 4-7 років і 10 дітей (27%) 8-14 років вміст IgМ був підвищеним в 1,3-1,5 рази. На нашу думку підвищення вмісту IgМ може бути обумовлено як первинним вторгненням інфекційного агенту, так і загостренням хронічних запальних захворювань ЛОР-органів.

Крім того, було виявлено збільшення рівня ЦІК у дітей молодшої та старшої вікових груп відповідно у 3 і 2,8 рази, що відбувалося переважно за рахунок підвищення вмісту середньо- та дрібномолекулярних імунних комплексів.

Дослідження ФАН у ДЧХ з гострим кардитом визначило її достовірне пригнічення. При цьому процент фагоцитозу (ПФ) і фагоцитарне число (ФЧ) в них були меншими від вікової норми у молодшій групі - в 1,5 і 1,5 рази відповідно, в старшій – в 1,3 і 1,6 рази. Ми вважаємо, що це пов’язано з частими ГРЗ у дітей, але, в свою чергу, ці обставини можуть обумовлювати послаблення імунної відповіді.

При дослідженні показників стану ліпоперекисів-антиоксидантів у ДЧХ 4-7 років з гострим кардитом кратність зростання МДА складала 2,2, а ДК - 1,7, тоді як у групі дітей віком від 8 до 14 років при даному перебігу кардиту дані показники перевищували вікову норму відповідно в 2,1 та 1,6 рази (Р<0,001). Ферментативна активність каталази в ДЧХ з гострим кардитом була вище показників норми за групами відповідно в 3,2 і 3 рази (Р<0,001). Підвищенням активності каталази свідчило про напруженість системи антиоксидантного захисту у відповідь на активацію системи ПОЛ.

Таким чином, імунний статус ДЧХ з гострим кардитом характеризувався Т-лімфопенією, порушенням субпопуляційного складу Т-клітин за відносним супресорним варіантом, змінами у функціонуванні гуморальної ланки імунітету зі зниженням рівней сироваткових імуноглобулінів А і G, збільшенням вмісту ЦІК переважно за рахунок найпатогенних середньо- і дрібномолекулярних імунних комплексів, а також пригніченням ФАН. Паралельно з цим спостерігалась активація процесів перекисного окислення ліпідів (МДА і ДК) та системи АОЗ за підвищення ферментативної активності каталази. Необхідно відзначити, що порушення імунітету та системи ліпоперекисів-антиоксидантів в ДЧХ з гострим кардитом різних вікових груп мали загальну тенденцію до змін, але в дітей 4-7 років вони були більш значущі.

Більш суттєвими були зміни імунних показників в ДЧХ з підгострим кардитом. Вони характеризувалися зменшенням відносної (в 1,4 рази в обох групах) та абсолютної кількості Т-клітин (у дітей 4-7 років - в 2,7 рази, 8-14 років – в 2 рази). Абсолютний вміст Т-хелперів/індукторів за середніми даними в даного контингенту дітей був знижений за групами відповідно в 2,9 і 2,2 рази (Р<0,001). Відносна кількість Т-супресорів/цитотоксиків (CD8+) в обох групах була достовірно меншою за вікову норму. Абсолютний вміст клітин з фенотипом CD8 був знижений в 2,2 рази у хворих 4-7 років і в 1,7 рази – у ДЧХ старшого віку. Таким чином, аналіз субпопуляційного складу Т-лімфоцитів при підгострому кардиті в ДЧХ виявив більш значуще зменшення кількості Т-хелперів/індукторів при менш суттєвому зменшенні вмісту Т-супресорів/цитотоксиків. На нашу думку, зниження супресорної здібності імуноцитів послаблює фізіологічну толерантність цих клітин до автологічних антигенів, що, вірогідно, сприяє розвитку підгострого перебігу кардиту.

На тлі помірного зменшення середньої кількості В-лімфоцитів (CD19+) відмічена зниження концентрації сироваткових імуноглобулінів всіх класів, особливо IgА (за віковими групами відповідно в 1,9 і 2,1 рази). Ми вважаємо, що коли в формування ЦІК включаються антитіла всіх класів імуноглобулінів, перебіг хвороби є менш сприятливим. Рівні ЦІК були вище вікової норми в 2,2 рази у дітей 4-7 років і в 2 рази - 8-14 років (Р<0,001). При цьому був характерним дисбаланс молекулярного складу ЦІК в бік зростання вмісту найбільш патогенних дрібномолекулярних імунних комплексів (у дітей молодшої вікової групи в 7 разів, старшої – в 5,8), які можуть сприяти ураженню міокарда.

Крім того відмічено пригнічення ФАН. За віковими групами ПФ був знижений в 1,8 і 1,54 рази, а ФЧ - в 2 і 1,8 рази. Відомо, що депресія ФАН сприяє депонуванню та фіксації імунних комплексів на тканинах та, на нашу думку, може обумовлювати підгострий перебіг кардиту.

В ДЧХ з підгострим кардитом достовірно збільшувались показники МДА і ДК у порівнянні з віковою нормою (відповідно в 2 і 1,6 рази у дітей молодшої вікової групи і в 1,8 і 1,5 рази – старшої). Активність основного ферменту АОЗ – каталази також підвищувалась до 60,791,54 мкат/гл у дітей молодшої вікової групи і до 47,341,71 мкат/гл – старшої (у здорових дітей відповідно 25,401,11мкат/гл і 19,501,17мкат/гл, Р<0,001). Оскільки каталаза - інтрацелю-ляр-ний ензим, то підвищення її ферментативної активності в сироватці крові, певно, є наслідком виходу даних ферментів з клітин у результаті дестабілізації клітинних мембран під впливом активації ПОЛ, у зв’язку з чим функціонування системи антиокисного захисту слід визначити недостатнім.

Таким чином, у ДЧХ з підгострим перебігом кардиту обох вікових груп імунні порушення були односпрямовані. Вони характеризувалися Т-лімфопенією, але з менш вираженим порушенням субпопуляцій Т-клітин, помірним зменшенням кількості В-лімфоцитів зі зниженням вмісту сироваткових імуноглобулінів всіх класів, збільшенням рівней ЦІК з дисбалансом їх молекулярного складу переважно за рахунок найбільш патогенних дрібно молекулярних імунних комплексів, а також пригніченням ФАН.

Активація системи пероксидації ліпідів проявлялася накопиченням в крові МДА і ДК, одночасно зі зростанням активності ферменту АОЗ – каталази. Більш значущі порушення системи імунітету і ПОЛ-АОЗ були виявлені у дітей молодшої вікової групи.

У дітей, які перебували під наглядом, виявлено прямі сильні кореляцій-ні зв’язки між показниками ДК, МДА і рівнем дрібномолекулярних імунних комплексів (відповідно r=+0,764 і r=+0,748 при гострому кардиті та r=+0,679 і r=+0,694 при підгострому, P<0,01). Зворотні сильні кореляційні зв’язки встановлено між рівнями ДК, МДА і кількістю CD4+-клітин (відповідно при гострому кардиті r=-0,745 і r=-0,767, при підгострому – r=-0,734 і r=-0,698, Р<0,01). Визначені корелятивні зв’язки свідчать про взаємообумовленість порушень імунітету та перекисного окислення ліпідів та їх залежність від перебігу кардиту.

Одержані дані свідчать про необхідність застосування препаратів з антиоксидантною та імуноактивною діями в комплексі лікувальних заходів при неревматичному кардиті у дітей з частими ГРЗ в анамнезі.

На етапі стаціонарного лікування знаходилось 103 ДЧХ з гострим і 65 з підгострим перебігом кардиту. Всім дітям проводили традиційне лікування, які здійснювали диференційовано у залежності від тяжкості, характеру перебігу й кардіальних проявів: антибактеріальні, нестероідні протизапальні, гормональні, антигістамінні, кардіотрофічні препарати, вітаміни; за показаннями призначали введення поляризуючої суміші, серцевих глікозидів (базисна терапія).

Крім того, 94 ДЧХ з кардитом (основна група) у комплексі загальноприйнятої терапії отримували тіотриазолін.

Тіотриазолін призначали дітям до п’яти років у дозі 20 мг/кг/добу, після п’яти – 300 мг на добу за три прийоми. Курс складав 3 тижні.

Інші 74 ДЧХ з неревматичним кардитом складали групу порівняння і одержували тільки базисну терапію.

В результаті проведених клініко-імунологічних спостережень встановлено, що в дітей, які одержували тіотриазолін в комплексі лікувальних заходів, був більш сприятливий перебіг захворювання: поліпшувалося самопочуття дітей, підвищувався апетит, нормалізувалася температура тіла, зникали явища інтоксикації, починалася позитивна клінічна динаміка кардіальних змін і відновлення процесів реполярізації в міокарді.

У дітей основної групи динаміка показників імунітету в обох вікових групах була односпрямованою. Відмічено достовірне збільшення вмісту Т-лімфоцитів. У ДЧХ як з гострим, так і підгострим кардитом початково знижений вміст Т-хелперів/індукторів мав тенденцію до нормалізації. Кількість Т-супресорів/цитотоксиків достовірно не змінювалась у хворих на гострий кардит, тоді як в ДЧХ з підгострим перебігом захворювання суттєво підвищувалася. Це обумовило відповідну нормалізацію співвідношення CD4+/CD8+. Спостерігалось також підвищення ФАН периферичної крові до часток латексу.

Гуморальні показники імунітету в дітей основної групи характеризувалися достовірно більш значною, ніж в групі порівняння, позитивною динамікою рівня ЦІК з підвищенням питомої ваги великомолекулярних імунних комплексів. Вплив тіотриазоліну на рівні сироваткових IgА, М, G був менш суттєвим.

Більш позитивний вплив розробленого комплексу виявлено на ПОЛ та АОЗ, внаслідок чого відбувалася тенденція до нормалізації показників МДА і ДК і активності ферменту каталази у ДЧХ з гострим кардитом, та значне покращення при підгострому перебігу захворювання.

За результатами дисперсійного аналізу, що був нами проведений, встановлено, що кількість Т-хелперів/індукторів ефективно змінювалась під дією проведеного курсу лікування із застосуванням тіотриазоліну і не залежала від перебігу захворювання (гострий та підгострий кардит). Отже, можна зробити висновок, що лікування із застосуванням тіотриазоліну з однаковим ступенем ефективно як при гострому, так і підгострому перебігу захворювання.

Таким чином, включення тіотриазоліну в комплекс лікувальних заходів при неревматичному кардиті в дітей з частими ГРЗ в анамнезі мало чітко виражений клінічний, імунологічний та біохімічний ефекти. Зворотна динаміка показників імунітету через 3-4 місяці після завершення лікування обумовлює необхідність проведення повторного курсу тіотриазоліну в комплексі реабілітаційних заходів з санацією хронічних вогнищ інфекції ЛОР-органів в даного контингенту дітей.

Повторний курс реабілітаційних заходів не етапі реконвалесценції проведено 39 ДЧХ 4-7 років, які перенесли гострий кардит. 27 з них (основна група) у комплексі лікувальних заходів підчас перебування у стаціонарі одержали курс тіотриазоліну. Групу порівняння склали 12 ДЧХ з такими само початковими показниками здоров’я, які отримали тільки традиційну терапію з приводу гострого кардиту.

Усі діти через 3-4 місяці після лікування у стаціонарі одержували загальнооздоровчі реабілітаційні заходи: раціональні режим дня та харчування, щоденні довготривалі прогулянки на свіжому повітрі, санацію хронічних вогнищ інфекції, фізіолікування, кардіотрофні ліки, вітаміни.

Крім того, 15 дітей, якім у стаціонарі був проведений курс тіотриазоліну, на етапі реабілітації додатково одержували цей засіб (ІІ група). 12 дітей основної групи (І група) і 12 дітей групи порівняння (ІІІ група) протягом року одержували тільки загальнооздоровчі заходи.

Катамнестичне спостереження протягом 7-9 місяців після проведення реабілітаційних заходів підтвердило клініко-імунологічну ефективність розробленого нами комплексу лікувально-реабілітаційних заходів із застосуванням тіотриазоліну.

Вивчення ефективності 2-х етапного лікувально-реабілітаційного комплексу показало позитивну динаміку клініко-функціонального стану серцево-судинної системи у дітей І-ї - (83,3%), ІІ-ї – (93,3%) та ІІІ-ї – (58,3%) груп. Одержані результати свідчать про те, що для отримання стійкої позитивної динаміки відновлення процесів реполярізації та скорочувальної здатності міокарда при гострому кардиті призначення одного курсу тіотриазоліну у складі комплексної терапії є недостатнім. Більш доцільним є застосування даного препарату як у комплексі лікувальних, так і реабілітаційних заходів, тобто два курси на рік, з обов’язковою санацією хронічних вогнищ інфекції.

Показники клітинної ланки імунітету через 7-9 місяців після проведення реабілітаційної терапії у ДЧХ ІІ-ї групи, які в комплексі лікувально-реабілітаційних заходів отримали два курси тіотриазоліну, по більшості параметрів достовірно не відрізнялись від відповідних показників здорових дітей. Основні показники клітинної ланки імунітету у дітей І-ї групи з гострим кардитом, які у стаціонарі одержали курс тіотриазоліну, протягом року хоча і зазнавали позитивну динаміку, але достовірно відрізнялися від вікової норми і відповідних показників ДЧХ ІІ групи. У ДЧХ групи порівняння (ІІІ група) зберігалася Т-лімфопенія переважно за рахунок дефіциту Т-хелперів зі зменшенням співвідношення CD4+/CD8+.

За результатами дисперсійного аналізу з високим ступенем ймовірності підтверджено, що на підвищення кількості Т-хелперів у ДЧХ з гострим кардитом впливає проведення двох курсів тіотриазоліну у комплексі лікувально-реабілітаційних заходів. Ці дані достовірно відрізнялись від показників дітей, які отримали одноразовий курс тіотриазоліну, і групи порівняння

У ДЧХ всіх трьох груп, які перенесли гострий кардит, через 7-9 місяців після проведення реабілітації зберігалась дисімуноглобулінемія зі зниженням рівней ІgA і ІgM. Зменшення загальної концентрації ЦІК характеризувалося більш значною позитивною динамікою молекулярного складу в дітей, які одержали два курси тіотриазоліну (ІІ група). У ДЧХ, які отримали тільки один курс тіотриазоліну, поряд з позитивною динамікою рівня ЦІК зберігалося порушення їх молекулярного складу з перевагою вмісту середньо- і дрібномолекулярних імунних комплексів. Навпаки, у ДЧХ з групи порівняння мав місце більш високий вміст загальних ЦІК за рахунок дрібномолекулярних імунних комплексів. Показники фагоцитарної активності нейтрофілів у ДЧХ, які одержали повний курс лікувально-реабілітаційних заходів з включенням тіотриазоліну, стійко нормалізувалися, в той час у дітей, що отримали один курс тіотриазоліну, і з групи порівняння показники ФАН були достовірно пригнічені.

Покращення показників імунітету супроводжувалося зменшенням частоти респіраторних захворювань протягом року, особливо у дітей, які отримали два курси тіотриазоліну в комплексі лікувально-реабілітаційних заходів.

Одержані результати дозволяють рекомендувати включення тіотриазоліну в комплекс лікувально-реабілітаційних заходів дітей з частими ГРЗ в анамнезі для попередження викликання різноманітних ускладнень (кардиту, нефриту, артриту та інших).

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що виявляється в установленні особливостей порушень імунного стану та системи ліпоперекисів-антиоксидантів у дітей з неревматичним кардитом та частими ГРЗ в анамнезі, в залежності від перебігу захворювання і віку дітей та розробці комплексу лікувально-реабілітаційних заходів.

2. Формуванню неревматичних кардитів у дітей, які часто хворіють, сприяє об-тяжений преморбідний фон (в порядку убування інформативності): спадковість на серцево-судинну патологію, наявність дисплазії сполучної тканини, анте- та перинатальна патологія, повторні захворювання на ГРЗ на першому році життя, глистні інвазії, дитячі інфекційні захворювання в анамнезі, харчова та меди-каментозна алергія, карієс, а також хронічні запальні захворювання ЛОР-органів.

3. Імунні порушення у ДЧХ з гострим перебігом неревматичного кардиту характеризувались Т-лімфопенією з дисбалансом субпопуляцій Т-клітин переважно за рахунок зниження Т-хелперів, зниженням концентрації сироваткових ІgА і IgG, високим вмістом ЦІК