АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА

Турубарова-Леунова Наталія Анатоліївна

УДК 616.12 – 009.72+616.127 – 005.8]: 612.13 – 07:615.03

Особливості стану гемодинаміки у хворих на гострий інфаркт міокарда І нестабільну стенокардію при проведенні стрес-тестів та під впливом медикаментозних засобів

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії

МОЗ України, м. Чернівці

Науковий керівник:

Офіційні опоненти: |

доктор медичних наук, професор

Тащук Віктор Корнійович,

завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики Буковинської державної медичної академії МОЗ України, м. Чернівці.

доктор медичних наук, професор

Шумаков Валентин Олександрович,

завідувач відділу інфаркту міокарда та

відновлювального лікування

Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска

АМН України, м. Київ;

доктор медичних наук, професор

Фуштей Іван Михайлович,

завідувач кафедри терапії 2 Запорізького державного інституту удосконалення лікарів МОЗ України, м. Запоріжжя

Провідна установа: | Інститут терапії АМН України м.Харків,

відділ атеросклерозу та його ускладнень |

Захист дисертації відбудеться 26.11.2002 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий 23.10.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хвороби системи кровообігу залишаються найбільш поширеною групою в структурі захворювань і серед всіх причин смерті складають 60,7% [Москаленко В.Ф., Коваленко В.М., 2001]. За даними В.М.Коваленка, в останній час зростає поширеність як всього класу хвороб кровообігу, так і окремих нозологічних форм. Розповсюдженість ішемічної хвороби серця (ІХС) серед жителів України збільшилась з 1996 по 1999 р. на 22,1% [Лутай М.І., Дорогой А.П., 2000]. Поряд з цим, за останні роки дещо зменшилася кількість випадків гострого інфаркту міокарда (ГІМ), хоча летальність від цієї патології залишається на високому рівні [Коваленко В.М., 2000]. Смертність при ГІМ обумовлена розвитком його ускладнень, одним з яких є серцева недостатність (СН) [Carluccio E. et al., 2000, Giannuzzi P. et al., 2000]. Важливим аспектом проблеми вважається вдосконалення ранньої діагностики дисфункції міокарда та попередження дезадаптованого ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ) [Следзевська І.К., 2002, Амосова К.М., 2001, Шумаков В.О., 2001, Bolognese L. et al., 1999].

Спостерігається постійний інтерес дослідників в пошуках нових напрямків фармакологічної корекції у хворих на гострі форми ІХС. Інтенсивно вивчаються ефективність застосування антикоагулянтів, антагоністів кальцію (АК), інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) та блокаторів ангіотензинових рецепторів (АТ-рецепторів). Разом з тим, дані досліджень свідчать про неоднозначність результатів та значну кількість невирішених проблем. Дискусійними залишаються питання, щодо переваг ефективності низькомолекулярних гепаринів над нефракціонованим гепарином, та доцільності призначення АК у хворих на ГІМ [О.М.Пархоменко, 2001, Brener S.J., 2000, Gurfinkel E.P. et al., 2000]. Доведений позитивний вплив ІАПФ та блокаторів АТ-рецепторів на перебіг гіпертонічної хвороби та хронічної СН [Малая Л.Т., 2001, Визир А.Д., 2000, Воронков Л.Г., 2000], проте зустрічаються лише окремі роботи, щодо доцільності їх застосування в гострому періоді ІМ і при відсутності клінічних ознак СН [Воронков Л.Г., 2002, Пархоменко О.М., 2001, 2002]. В багатьох випадках призначення лікарських засобів проводиться без урахування ранніх ознак дисфункції міокарда та проявів ремоделювання ЛШ. Оптимізація медикаментозної терапії у хворих на ГІМ та ознаками дисфункції міокарда за допомогою медикаментозних тестів та при проведенні стрес-ехокардіографії (стрес-ЕхоКГ), на відміну від стандартної схеми лікування, дозволяє об’єктивізувати та індивідуалізувати призначення лікарських засобів.

Таким чином, перелічені питання є актуальними і потребують проведення подальших досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії, лікувальної фізкультури та спортивної медицини Буковинської державної медичної академії на тему “Створення реєстру гострого інфаркту міокарда Північної Буковини з визначенням циркадіанних ритмів та клініко-функціональних предикторів перебігу гострої стадії, гемодинамічних особливостей реалізації ішемії в умовах обмеження коронарного резерву” (реєстраційний номер 01.97 V015.111). Автор є співвиконавцем зазначеної науково-дослідної теми з 1997 року.

Мета і задачі дослідження. Головною метою даного дослідження є оптимізація діагностики і лікування гострих форм ішемічної хвороби серця шляхом визначення особливостей стану гемодинаміки у хворих на гострий інфаркт міокарда та нестабільну стенокардію при проведенні навантажувального антиортостатичного стрес-тесту на фоні ехокардіографії, а також черезстравохідної електрокардіостимуляції, велоергометрії в залежності від глибини пошкодження серцевого м’язу, типу гемодинаміки, та об’єктивізації впливу медикаментозних засобів для покращання перебігу захворювання.

Задачі дослідження:

1. Дослідити особливості функціонального стану і коронарного резерву у хворих на гострий інфаркт міокарда та нестабільну стенокардію в залежності від глибини пошкодження серцевого м’язу, типу гемодинаміки.

2. Обґрунтувати доцільність проведення антиортостатичного навантаження та реєстрації параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки за даними ехокардіографії для виявлення ознак дисфункції міокарда на початку розвитку гострого інфаркту міокарда і нестабільної стенокардії.

3. Оцінити вплив різних медикаментозних засобів (антикоагулянтів, антагоністів кальцію, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, блокаторів ангіотензинових рецепторів) при включенні їх в комплексну антиангінальну терапію на показники внутрішньосерцевої гемодинаміки при проведенні навантажувальних тестів.

Об’єкт дослідження. Хворі на гострий інфаркт міокарда та нестабільну стенокардію.

Предмет дослідження. Дисфункція міокарда в умовах нестабільного перебігу ішемічної хвороби серця. Особливості внутрішньосерцевої гемодинаміки у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда і нестабільною стенокардією, та вплив на ці параметри медикаментозних засобів.

Методи дослідження. Для визначення стану серцево-судинної системи і впливу медикаментозних засобів використовували загальноклінічні методи дослідження з опитуванням хворого, фізикальним обстеженням, виміром артеріального тиску і реєстрацією електрокардіограми в спокої. З метою визначення стану внутрішньосерцевої гемодинаміки використано антиортостатичний стрес-тест на фоні проведення ехокардіографії. Оцінку толерантності до фізичного навантаження та коронарного резерву здійснювали шляхом проведення навантажувальних тестів (велоергометрії, черезстравохідної електрокардіостимуляції).

Наукова новизна одержаних результатів.

r Вперше проведення стрес-тесту – антиортостатичного навантаження на фоні ехокардіографії дозволило виявити у хворих на гострий інфаркт міокарда та нестабільну стенокардію і визначити в залежності від проявів ремоделювання різні типи гемодинамічної відповіді на навантаження з подальшою екстраполяцією на прогнозування доцільності медикаментозної терапії.

r Вперше при проведенні порівняльного аналізу дії антикоагулянтів був об’єктивізований позитивний вплив надропарину кальцію відповідно змін функціонального стану та коронарного резерву лівого шлуночка.

r Вперше при проведенні порівняльного аналізу різних груп антагоністів кальцію за умов антиортостатичного стрес-тесту був показаний позитивний вплив амлодипіну та дилтіазему і менша дія верапамілу гідрохлорида на стан гемодинаміки та процеси ремоделювання лівого шлуночка.

r Вперше при проведенні порівняльного аналізу інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та блокаторів ангіотензинових рецепторів був виявлений кращий моделюючий вплив еналаприлу малеата і менший ірбезартану на стан гемодинаміки лівого шлуночка.

Практичне значення одержаних результатів. Використання клініко-інструментального діагностичного комплексу (антиортостатичного навантаження на фоні ехокардіографії, черезстравохідної електрокардіостимуляції, велоергометрії) дозволяє визначити функціональний стан та коронарний резерв у хворих на гострий інфаркт міокарда та нестабільну стенокардію на початку розвитку захворювання, виявити пацієнтів з різними типами гемодинаміки, на основі чого прогнозувати перебіг та наслідки захворювання.

Застосування медикаментозних тестів при проведенні антиортостатичного навантаження на фоні ехокардіографії та черезстравохідної електрокардіостимуляції дозволяє об’єктивізувати призначення антикоагулянтів, антагоністів кальцію, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та блокаторів ангіотензинових рецепторів у хворих на гострий інфаркт міокарда та нестабільну стенокардію для попередження розвитку і прогресування дисфункції міокарда та ремоделювання лівого шлуночка.

Впровадження результатів дослідження. Основні положення та висновки, викладені у дисертаційній роботі використовуються під час читання лекцій та практичних занять на кафедрах госпітальної терапії, кардіології та функціональної діагностики Буковинської державної медичної академії, а також в практичній роботі відділень Чернівецького кардіологічного диспансеру, інфарктного відділення інституту терапії АМНУ м. Харків, кардіологічного відділення обласної лікарні в м. Миколаєві, м. Запоріжжя та Черкаському облкардіодиспансері, що підтверджено актами впровадження. За матеріалами дисертації отримано деклараційний патент на винахід (UA 40427А А61В5/02 №2001010545) “Спосіб виявлення дисфункції міокарда у хворих з інфарктом міокарда”.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора в отриманні наукових результатів є основним і полягає у виборі напрямку і методів дослідження, детермінації контингенту груп, що аналізувались, формулюванні мети та завдань дослідження, в проведенні всього об’єму клінічних та інструментальних обстежень (стрес-ехокардіографії, черезстравохідної електрокардіостимуляції, велоергометрії), статистичній обробці, аналізі і узагальненні отриманих результатів, у підготовці наукових даних до публікації та оформлені патенту. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом з науковим керівником. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на 29-ій обласній науковій конференції молодих вчених-медиків (Івано-Франківськ, 1997), науково-практичній конференції молодих вчених “Перспективи розвитку терапії напередодні XXI століття” (Харків, 1999), республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Ефективні методи лікування захворювань серця, судин та інших органів” (Вінниця, 29-30 вересня, 1999), республіканській науково-практичній конференції “Нове в патогенезі, діагностиці та лікуванні хронічної недостатності кровообігу” (Харків, 20-21 травня, 1999), міжнародному симпозіумі “Актуальні питання медичної допомоги населенню” (Чернівці, 10-11 квітня, 2000), VIII конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Трускавець, 2000), ІІІ республіканській науково-практичній конференції “Нове в клінічній фармакології та фармакотерапії захворювань внутрішніх органів” (Харків, 16-17 листопада, 2000), засіданні асоціації терапевтів Чернівецької області (2000), республіканській науково-практичній конференції “Роль первинної та вторинної профілактики основних терапевтичних захворювань в покращенні якості життя” (Харків, 19-20 квітня, 2001), VI з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 18-19 травня, 2001), науково практичній конференції, присвяченої 10-річчю Чернівецького обласного медичного діагностичного центру “Актуальні питання клініко-лабораторної діагностики захворювань людини” (Чернівці, 2001), пленумі правління Українського наукового товариства кардіологів та Асоціації лікарів-інтерністів “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії” (Київ, 26-28 вересня, 2001), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми мікроциркуляції та гемостазу при патології внутрішніх органів” (Чернівці, 16-17 вересня 2002), міжкафедральному засіданні терапевтичних кафедр Буковинської державної медичної академії (1999-2002рр.).

Апробація дисертації була проведена на спільному засіданні наукової комісії Буковинської державної медичної академії, співробітників кафедр госпітальної терапії, лікувальної фізкультури та спортивної медицини, Чернівецького обласного товариства кардіологів та терапевтів ім. В.Х.Василенко (протокол № 2 від 19 вересня 2001 року).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 26 наукових праць, із них 10 статей (3 – одноосібних) у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України та 16 тез в матеріалах наукових конгресів, пленумів, конференцій, в тому числі 2 у закордонних виданнях. Отриманий деклараційний патент України на винахід.

Структура та об’єм дисертації. Робота викладена на 229 сторінках машинописного тексту, містить 26 таблиць та ілюстрована 53 рисунками. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, клінічної характеристики хворих та методів дослідження, 2-х розділів результатів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків та практичних рекомендацій. Бібліографічний покажчик літератури містить 420 джерел, з яких 156 робіт кирилицею та 264 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи. Робота базується на обстеженні 257 хворих, що надійшли в обласний кардіологічний диспансер, яким на догоспітальному етапі був встановлений діагноз гострої коронарної недостатності.

На першому етапі дослідження визначали клініко-функціональні особливості перебігу гострих форм ІХС, де хворі були розподілені на групи з урахуванням пошкодження серцевого м’язу – трансмуральний (т/м), великовогнищевий (в/в), дрібновогнищевий (д/в) ІМ та нестабільна стенокардія (НС). Були проаналізовані характер та іррадіація болю, причини, які обумовлювали дестабілізацію стану, наявність порушень ритму та провідності. Проводився порівняльний аналіз даних ЕКГ та лабораторних методів дослідження.

На другому етапі дослідження визначали функціональний стан ЛШ при проведенні антиортостатичного навантаження на фоні ЕхоКГ, коронарного резерву за допомогою черезстравохідної електрокардіостимуляції (ЧСЕС) та толерантності до фізичного навантаження при проведенні велоергометрії (ВЕМ). Отримані результати проведеного клініко-інструментального дослідження аналізували в залежності від встановленого діагнозу та глибини пошкодження серцевого м’язу. Антиортостатичне навантаження на фоні ЕхоКГ було проведено всім хворим при поступленні та на 10-ту добу перебування в стаціонарі. Методи ЧСЕС та ВЕМ були використані, відповідно, в 59,9% та 57,6% хворих.

На третьому етапі дослідження визначали особливості перебігу ГІМ та НС, зміни гемодинаміки та процеси ремоделювання в залежності від функціонального стану міокарда. Роль методу з підйомом нижніх кінцівок оцінювали в співставленні з ЧСЕС та ВЕМ.

На четвертому етапі дослідження визначали вплив медикаментозних засобів на стан гемодинаміки ЛШ при проведенні короткого курсу лікування. Пацієнтам з гострими коронарними синдромами (ГКС), з рецидивуючим больовим синдромом, крім базисної терапії, яка включала аспірин в дозі 100 мг один раз на добу та сустак-форте в дозі 6,4 мг 4 рази на добу, призначали антикоагулянти протягом 7-ми діб (надропарин кальцію підшкірно в дозі 7500 Од двічі на добу чи гепарин в дозі 5000 Од 4 рази на добу). Пацієнтам зі скаргами на болі переважно в ранкові години, у яких можна припустити вазоспастичний механізм розвитку захворювання, додатково призначали антагоністи кальцію протягом 2-х тижнів (верапамілу гідрохлорид в дозі 40 мг тричі на добу або дилтіазем в дозі 180 мг 1 раз на добу, або амлодипін в дозі 5 мг 1 раз на добу). За результатами стрес-ЕхоКГ, хворим з вичерпаними компенсаторними можливостями міокарда ЛШ (з ІІ та ІІІ типами гемодинаміки) додатково призначали ІАПФ (еналаприлу малеат в дозі 5 мг двічі на добу) або блокатори АТ-рецепторів (ірбезартан в дозі 150 мг 1 роз на добу). Визначення дії різних медикаментозних засобів проводилося при співставленні з групою хворих, які отримували лише базисну терапію. Тест з об’ємним навантаженням проводився при поступленні хворого та після двотижневого лікування в стаціонарі.

Після проведення комплексного клініко-інструментального дослідження у 227 осіб (88,3%) діагностований ГІМ, із них у 58 (25,6%) хворих зареєстрований т/м ІМ, у 86 (37,9%) – в/в, у 83 (36,5%) – д/в ІМ. НС реєструвалась у 30 (11,7 %) хворих. Гіпертонічна хвороба, як супутнє захворювання, діагностована у 157 хворих (61,1%). Вік пацієнтів коливався в межах від 18 до 84 років. Середній вік склав 56,6±0,7 років.

Реєстрація ЕхоКГ показників проводилася на секторальному ехокардіографі “Interspec XL” фірми “BBC Medical Electronic AB” (США) датчиком з частотою 2,5 МГц за рекомендаціями Американського ехокардіографічного товариства [Levy D. et al., 1987]. Функціональний стан ЛШ оцінювали за змінами фракції викиду (ФВ) у відповідь на навантаження [Безюк Н.Н., 1988], та визначали тип гемодинаміки з визначенням позитивних зрушень при зростанні ФВ на 5% і більше (І тип), негативних – при зменшенні ФВ на 5% і більше (ІІІ тип) та відсутності спрямування при коливаннях цього показника в межах ±5% (ІІ тип).

ЧСЕС проводилась всім хворим на НС, д/в ІМ та в 47,8% випадків в/в ІМ за загальноприйнятою методикою в положенні пацієнта лежачи на спині на 2-3 добу захворювання [Киркутис А.А., 1990]. При проведенні ЧСЕС використовували електрокардіостимулятор ПЕКС-1 (Україна) та біполярний стравохідний зонд - електрод ПЕДСП-2 виробництва Кам'янець-Подільського СКБ. Тривалість кожної тестуючої частоти становила 2 хвилини [Лякишев А.А., 1991]. Пробу припиняли і розцінювали як позитивну при виникненні ангінозного нападу та/або депресії сегмента ST горизонтального або косонисхідного типу глибиною не менше 1 мм на відстані 0,08 с від точки j хоча б в одному відведені. Критерієм негативної проби було досягнення частоти стимуляції 160імп/хв за відсутності нападу стенокардії та ішемічних змін на електрокардіограмі (ЕКГ).

Хворим працездатного віку на 10-14-ту добу проводився тест з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі “ВЭ - 02” (Україна). Обстеження виконувалось в першій половині доби, до прийому їжі. Медикаменти в день обстеження не вживались [Амосова Е.Н., 1998]. Навантаження дозувалось індивідуально, в залежності від статі, віку, маси тіла та максимального споживання кисню за розробленими номограмами та таблицями [Приварский Б.П., 1981]. Була застосована безперервнозростаюча навантажувальна методика, тривалістю кожної сходинки 3 хвилини, в положенні сидячи при швидкості педалювання 60 обертів за хвилину [Амосова Е.Н., 1998]. Проба вважалась позитивною при виявленні ЕКГ-ознак ішемії у вигляді депресії сегмента ST тривалістю 0,08 с після точки j горизонтального або косонисхідного типу амплітудою 0,1 мВ і більше або косовисхідного зниження сегмента ST амплітудою 0,2 мВ та більше. У випадку появи депресії сегмента ST при проведенні ЧСЕС та ВЕМ оцінювали глибину і поширеність зони ішемічного ураження за кількісними показниками ішемії: розраховували сумарне зміщення сегмента ST, кількість відведень з ознаками ішемії та середнє зміщення сегмента ST.

Результати обстеження аналізували з визначенням середніх величин, середньоквадратичного відхилення, t-критерія Стьюдента, коефіцієнта кореляції (r) з математичною обробкою даних за допомогою персонального комп’ютеру “Pentium-II” з використанням електронних таблиць “Excel-5” та програми “Statistica for Windows v. 5.0” (Stat Soft, США).

Результати дослідження. Проведений аналіз клініко-функціональних особливостей перебігу гострих форм ІХС показав, що фізичне навантаження провокувало виникнення болю частіше у пацієнтів, яким в подальшому був встановлений т/м та в/в ІМ (p>0,05), менше з д/в ІМ (p<0,01, порівняно з т/м ІМ) та НС (p<0,001, відповідно). При хвилюванні, навпаки, біль відзначали більшість хворих з д/в ІМ та НС (p>0,5) та дещо рідше у пацієнтів з встановленим в/в (p>0,05, порівняно з д/в ІМ) і т/м ІМ (p>0,05, відповідно). Порушення ритму та провідності частіше реєструвалися при т/м та в/в ІМ, при порівнянні з д/в ІМ.

При проведенні аналізу функціонального стану у пацієнтів з гострими формами ІХС в залежності від глибини ІМ, найбільший рівень кінцевого діастолічного об’єму (КДО) реєструвався в групах хворих на в/в та т/м ІМ (р>0,2), на відміну від д/в ІМ (р<0,05). При антиортостатичній пробі цей показник збільшувався у хворих всіх груп. Рівень кінцевого систолічного об’єму (КСО) в стані спокою виявився більшим при в/в ІМ та т/м ІМ, ніж при д/в ІМ (р<0,001) При об’ємному навантаженні цей показник значно зростав у обстежених з т/м ІМ (+18,8%, р<0,001, порівняно з вихідними даними) та менше при д/в ІМ (+12,9%, р<0,01, відповідно). ФВ в стані спокою найбільшою виявилась у хворих на д/в ІМ, проти в/в (р<0,001) та т/м ІМ (р<0,01). При навантажувальній пробі відбувалось зниження ФВ на 8,8% в групі пацієнтів з т/м ІМ (р<0,001, порівняно з вихідними даними) та лише на 3,9% у хворих на д/в ІМ (p<0,01).

Отже, збільшення об’ємів ЛШ та зниження скоротливості вже на початку захворювання свідчить про розвиток дисфункції та ремоделювання міокарда, які щільно пов’язані з глибиною проникнення вогнища некрозу.

В залежності від змін ФВ на об’ємне навантаження, у 31 (12,1%) пацієнта (І група) спостерігався І тип гемодинаміки, у 106 (41,2%) пацієнтів (ІІІ група) – ІІІ тип гемодинаміки та в 120 (46,7%) хворих (ІІ група) – ІІ тип гемодинаміки. У хворих зі сприятливим типом гемодинаміки середній вік був значно меншим порівняно з групою хворих з несприятливим типом і складав, відповідно, 49,9±2,8 років та 58,5±1,3 років (р<0,01). В залежності від глибини пошкодження серцевого м’язу було виявлено, що в І групі д/в ІМ зустрічався в 80,0±8,9% хворих та в/в – в 20,0±8,9% хворих (p<0,001, при співставленні з д/в ІМ), т/м ІМ не реєструвався серед хворих І групи. В ІІ групі частіше спостерігався д/в та в/в ІМ (49,0±4,9% та 45,3±4,8%, відповідно, р>0,5) та значно рідше т/м ІМ (5,7±2,3%, р<0,001, порівняно з д/в ІМ). Серед хворих ІІІ групи, навпаки, т/м ІМ зустрічався у 51,5±5,0% хворих, в/в – у 33,7±4,7% хворих (р<0,01, при порівнянні з т/м ІМ) та д/в – лише у 14,8±3,5% обстежених (р<0,001, відповідно). У хворих з І типом гемодинаміки підвищення артеріального тиску відзначалося в 25,8±7,9% випадків, з ІІ типом – в 50,0±4,6% (p<0,01, при співставленні з І типом) та з ІІІ типом – в 53,8±4,8% (p<0,01, відповідно) випадків. Певна залежність була виявлена між типом гемодинаміки, наявністю порушень ритму та провідності. Так, кількість хворих з екстрасистолією була найменшою в І групі (19,4±7,1%), порівняно з ІІ (39,2±4,5%, p<0,02) та ІІІ (58,5±4,8%, p<0,001) групами. Миготлива аритмія також частіше реєструвалася у обстежених ІІІ групи (23,6±4,1%), дещо менше в ІІ групі (15,8±3,3%, p>0,1, порівняно з ІІІ групою) та найменша кількість спостерігалась в І групі (6,5±4,4%, p<0,01, відповідно). Порушення провідності виявлені у 14,2±3,4% обстежених ІІІ групи, у 7,5±2,4% - ІІ групи (p>0,1, при співставленні з ІІІ групою) та лише у 3,2±3,1% хворих І групи (p<0,02, відповідно). За даними Gaster A.L. (2000), прогноз гострого ІМ з ознаками СН та порушеннями ритму значно важчий, що потребує проведення заходів по попередженню та ранньому виявленні цих ускладнень.

Результати проведеного дослідження також свідчать про особливості змін електрокардіографічних показників в залежності від розподілу хворих з різними типами гемодинаміки. Так, найбільш суттєві зміни сумарної депресії сегмента ST (УST) при поступленні відмічалися у хворих ІІІ та ІІ груп (p>0,2), порівняно з І (p<0,001) групою. Кількість відведень з ішемічними змінами (NST) також виявилась найбільшою у хворих ІІІ групи, меншою в ІІ (p>0,2) і найменшою в І групі (p<0,001).

Згідно отриманим даним ЕхоКГ, середнє значення КДО в стані спокою при першому обстеженні перевищувало норму у всіх групах, хоча було меншим в І групі, при співставленні з ІІ групою (p<0,001) та достовірно не відрізнялося від ІІІ групи (p>0,2). Середній рівень КСО також перевищував норму, хоча і був меншим в І групі, порівняно з ІІ (p<0,001) та достовірно не розрізнявся з ІІІ (p>0,1) групою. У відповідь на об’ємне навантаження КДО збільшувався в І групі на 8,1% (p>0,05), в ІІ – на 8,5% (p<0,001) і в ІІІ – на 6,7% (p<0,02). КСО на фоні антиортостатичної проби зменшувався в І групі на 6,9% (p>0,2) та зростав на 9,3% в ІІ (p<0,02), і на 17,7% (p<0,001) в ІІІ групах.

При аналізі показника ММ, було виявлено, що в стані спокою ММ суттєво не розрізнялась між ІІ та ІІІ групами, і складала, відповідно, 201,3±4,0 г та 197,7±5,7 г (p>0,5) і була меншою в І групі, де складала 185,4г (p<0,02, порівняно з ІІ групою). За даними Kop W.J. (2000), збільшення ММ погіршує гемодинаміку і негативно впливає на якість життя пацієнтів з гострими коронарними синдромами. Встановлені закономірності між типом геометрії ЛШ та функціональним станом ЛШ, як наведено на рисунку 1.

Рис.1 Особливості змін типу геометрії ЛШ в залежності від функціонального стану ЛШ

Згідно отриманим даним, у хворих І групи в 93,5±4,4% випадків спостерігалась нормальна геометрія ЛШ, яка відноситься до І типу [Жарінов О.Й., 1998], і в 6,5±4,4% випадків – ексцентрична гіпертрофія, тобто ІV тип геометрії ЛШ (p<0,001, порівняно з І типом). У хворих ІІ групи в стані спокою в 73,3±4,0% випадків відмічався І тип геометрії ЛШ (p<0,001, порівняно з І групою), в 3,4±1,7% випадків - ІІІ тип, тобто концентрична гіпертрофія і в 23,3±3,9% випадків – ІV тип геометрії ЛШ (p<0,01, відповідно). В ІІІ групі І тип геометрії ЛШ реєструвався у 68,9±4,5% хворих (p<0,001, порівняно з І групою), ІІІ тип – у 7,5±2,6% обстежених (p>0,1, порівняно з ІІ групою) та ІV тип – у 23,6±4,1% хворих (p<0,01, при порівнянні з І групою).

Певні розбіжності спостерігалися після проведення ВЕМ. Так, розрахункове навантаження було майже однаковим у хворих 3-х груп, і складало в І групі – 139,7±6,3 Вт, в ІІ – 130,7±3,5 Вт (p>0,2) і в ІІІ – 137,4±4,2 Вт (p>0,5). При проведенні ВЕМ, досягнуте навантаження виявилося значно більшим у обстежених І групи (116,8±19,8 Вт), меншим в ІІ групі (75,1±8,8 Вт, p>0,05, при співставленні з І групою) і мінімальним у хворих ІІІ групи (66,5±11,0Вт, p<0,05, відповідно).

Згідно отриманим даним, при проведенні ЧСЕС частота припинення стимуляції в І групі була 152,4±5,2 імп/хв та значно меншою в ІІ і ІІІ групах, де складала, відповідно, 133,3±6,6 імп/хв (p<0,02, порівняно з І групою) та 133,5±7,8 імп/хв (p<0,05, відповідно), як наведено на рисунку 2.

Рис.2 Особливості частоти припинення стимуляції при проведенні ЧСЕС в залежності від функціонального стану ЛШ

Примітка. *p<0,05 при співставленні І групи з ІІ та ІІІ групами

При об’єктивізації впливу медикаментозних засобів у хворих на ГКС було встановлено, що застосування антикоагулянтів при лікуванні ГІМ та НС призвело до зменшення УST, NST, сумарної величини негативного зубця Т (УТ), кількості відведень з наявністю негативного зубця Т (NT), а також порушень ритму, особливо при призначенні надропарину кальцію. Аналіз результатів ЕКГ показав також, що екстрасистолія реєструвалася у 34,4±8,4% обстежених, що отримували надропарин кальцію, у 38,7±8,7% (p>0,5) хворих, яким призначався гепарин, і у 36,4 8,4% (p>0,5) хворих групи контролю. Після проведеного лікування кількість хворих з порушеннями ритму зменшилася до 12,5±5,8% (p<0,05, порівняно з вихідними даними) випадків у хворих, що отримували надропарин кальцію і лише до 29,0±8,1% (p>0,2, відповідно) при призначенні гепарину та до 30,3±8,0% (p>0,5, відповідно) в групі контролю.

Аналіз змін ФВ свідчить про тенденцію до зменшення цього показника (-4,2%, p>0,05, порівняно з вихідними даними) при першому антиортостатичному навантажені у хворих, що отримували надропарин кальцію, несуттєве зростання (+2,5%, p>0,1, відповідно) після лікування та відсутність динаміки при повторному стрес-тесті (p>0,5, при співставленні з вихідними даними після лікування). У пацієнтів, яким призначався гепарин, також спостерігалось недостовірне зменшення ФВ (-5,4%, p>0,05) при об’ємному навантаженні, реєструвалась відсутність динаміки після медикаментозної корекції (p>0,5) та деяке зменшення її (-4,9%, p>0,05) після антиортостатичного навантаження. В групі контролю показник ФВ достовірно не змінювався після першого (+2,1%, p>0,2) та другого антиортостатичного навантаження (+3,2%, p>0,2), і зменшувався (-5,4%, p<0,05) в стані спокою після проведеної базисної терапії. При порівнянні результатів в групах, що отримували надропарин кальцію та гепарин, вихідні значення в стані спокою та при об’ємному навантаженні достовірно не розрізнялися (p>0,05 і p>0,1, відповідно). Проте, після прийому антикоагулянтів спостерігалося переважання ФВ у хворих, яким призначався надропарин кальцію, при співставленні з групою, де приймали гепарин (p<0,01), а також після проведення антиортостатичного навантаження на фоні дії антикоагулянтів (p<0,001).

Отже, проведене дослідження показало, що в цілому показники гемодинаміки майже не змінюються, як після призначення надропарину кальцію, так і гепарину, та зменшуються після проведення лише базисної терапії. Проте, якщо при першому об’ємному навантаженні динаміка змін ФВ була однаковою, то на фоні антикоагулянтних засобів ФВ не змінювалась у хворих, які отримували надропарин кальцію та зменшувалась при прийомі гепарину, що говорить про покращання гемодинамічної реакції на навантаження під дією надропарину кальцію.

При розподілі хворих в залежності від типу гемодинаміки, було виявлено, що призначення надропарину кальцію збільшує кількість хворих з І типом до 15,6±6,4% та зменшує з ІІІ від 46,9±8,8% до 6,3±4,3% (p<0,001). При проведенні ЧСЕС порогова стимуляція збільшувалась при прийомі надропарину кальцію на 5,2% (p<0,05) та не змінювалась при призначенні гепарину (p>0,5). Аналіз динаміки ЕКГ за змінами ?ST та NST після припиненя стимуляції наведений в таблиці 1. Отримані результати свідчать, що лікування надропарином кальцію призвело до зменшення УST після припинення стимуляції на 26,6% (p<0,05) та NST на 18,3% (p>0,05), чого не спостерігалося в групі хворих, які отримували гепарин (p>0,5) або лише базисну терапію (p>0,5).

Таблиця 1

Динаміка ЕКГ-показників після припинення стимуляції у хворих на гострі коронарні синдроми на фоні лікування надропарином кальцію (І група), гепарином (ІІ група) та базисної терапії (ІІІ група) при 1-му (до лікування) та 2-му (після лікування) обстеженнях

Показник | Величина показника

І група | ІІ група | ІІІ група

УST (мм) | 1 | 4,13±0,33 | 4,00±0,41 | 4,20±0,43

2 | 3,03±0,42* | 4,00±0,41 | 4,11±0,45

NST | 1 | 2,63±0,19 | 2,75±0,25 | 2,78±0,28

2 | 2,15±0,21 | 2,75±0,25 | 2,69±0,30

Примітка. * p<0,05 між 1-им та 2-им обстеженнями

Таким чином, призначення надропарину кальцію покращує внутрішньосерцеву гемодинаміку та позитивно впливає на коронарний резерв міокарда ЛШ. Згідно результатів досліджень, низькомолекулярні гепарини відіграють значну роль у попередженні розвитку ІМ та випадків смерті. Вони запобігають прогресуванню оклюзій коронарних артерій [Choussat R., Montalescot G., 1999].

З метою визначення гемодинамічних особливостей на фоні прийому АК було виявлено, що після двотижневого прийому верапамілу гідрохлорида або лише базисної терапії достовірних змін гемодинаміки не відбувалося. Призначення дилтіазему призвело до збільшення кількості хворих з І типом гемодинаміки від 12,25,7% до 63,68,4% (p<0,001). Після прийому амлодипіну кількість хворих з ІІ типом гемодинаміки зросла від 40,68,7% до 90,65,2% (p<0,001). Таким чином, аналіз типів гемодинаміки свідчить, що призначення дилтіазему та амлодипіну збільшує резерв насосної функції серця та покращує компенсаторні можливості ЛШ. Призначення цих препаратів позитивно впливало на геометрію ЛШ та попереджувало розвиток його ремоделювання. Так, до лікування, кількість хворих з нормальною геометрією складала 54,58,7% і з ексцентричною гіпертрофією – 45,58,7%. Після прийому дилтіазему нормальна геометрія реєструвалася у 90,95,0% хворих (p<0,001), а ексцентрична гіпертрофія – лише у 9,15,0% (p<0,001). У хворих, що отримували амлодипін, до лікування нормальна геометрія ЛШ визначалася у 34,48,4% хворих і у 81,26,9% (p<0,001) після лікування. Ексцентрична гіпертрофія ЛШ реєструвалася в 65,68,4% випадків при першому обстеженні і 18,86,9% (p<0,001) випадків після проведеного лікування. Таким чином, встановлено більшу ефективність включення в комплексну антиангінальну терапію у хворих на ГІМ та НС дилтіазему або амлодипіну, ніж верапамілу гідрохлорида, що обумовлено позитивним впливом цих препаратів на гемодинамічні показники та скоротливість міокарда, можливістю збільшувати його компенсаторні можливості, попереджувати розвиток дезадаптованого ремоделювання ЛШ, яке впливає на подальше прогресування дисфункції міокарда, що співпадає з думкою інших авторів [Jugdutt B.I., 2000, Sandmann S., 2001], які відмічають, що амлодипін та дилтіазем покращує систолічну функцію, попереджає розвиток фіброзу та сприяє попередженню дезадаптованого ремоделювання ЛШ.

Лікування еналаприлом малеат або ірбезартаном сприяло зниженню КДО і КСО, збільшенню ФВ. Проведене лікування обумовило зростання ФВ у пацієнтів, що приймали еналаприлу малеат на 8,9% (p<0,001) та ірбезартан на 5,7% (p<0,02). Проте, проведення антиортостатичного навантаження та аналіз типів гемодинаміки виявив деякі переваги еналаприлу малеата над ірбезартаном. Так, призначення еналаприлу малеат сприяло появі хворих з І типом гемодинаміки, які склали 8,84,9%, та збільшенню пацієнтів з ІІ типом - від 20,66,9% до 91,24,9% (p<0,001). Хворих з ІІІ типом гемодинаміки після проведеного лікування не спостерігалося. Результати, які були отримані в групі, де призначався ірбезартан, свідчили про зменшення кількості хворих з ІІІ типом гемодинаміки на фоні лікування (від 28,17,9% до 9,45,2%, p<0,05) та збільшення з ІІ типом (від 71,97,9% до 90,65,2%, p<0,05). Проведене дослідження показало, що призначення ІАПФ та блокаторів АТ-рецепторів позитивно впливає на гемодинаміку міокарда, попереджає прогресування дилятації та сприяє її зворотньому розвитку, при деякому переважанні ІАПФ, що узгоджується з результатами інших досліджень [Сидоренко Б.А., 2000, White C.M., 2000].

ВИСНОВКИ

1. Використання клініко-інтрументального діагностичного комплексу (навантажувального антиортостатичного стрес-тесту на фоні ехокардіографії, черезстравохідної електрокардіостимуляції, велоергометрії) обумовлює диференційований підхід до виявлення хворих на гострий інфаркт міокарда та нестабільну стенокардію з розвитком ранньої серцевої недостатності відповідно до особливостей ремоделювання лівого шлуночка, спрямованості гемодинамічних змін та з об’єктивізацією призначення лікарських засобів, що вирішує актуальну задачу сучасної кардіології.

2. В залежності від глибини пошкодження серцевого м’язу вже з перших днів розвитку гострого інфаркту міокарда максимальні об’ємні показники та мінімальні показники скоротливості спостерігаються у хворих з трансмуральним та великовогнищевим інфарктом міокарда, в співставленні з дрібновогнищевим інфарктом міокарда, як в стані спокою, так і після антиортостатичного навантаження.

3. В залежності від спрямованості змін фракції викиду на фоні проведення антиортостатичного навантаження було встановлено, що в групі з позитивними змінами фракції викиду (І тип гемодинаміки) в більшості хворих (80%) реєструється дрібновогнищевий інфаркт міокарда; в групі з відсутніми змінами фракції викиду (ІІ тип гемодинаміки) – зустрічаються однаково часто хворі з дрібновогнищевим (49%) та великовогнищевим інфарктом міокарда (45%), і значно менше з трансмуральним (6%); в групі з негативними змінами динаміки фракції викиду (ІІІ тип гемодинаміки) – навпаки, в більшості хворих діагностується трансмуральний інфаркт міокарда (51,5%), частіше спостерігаються супутня артеріальна гіпертензія (54%), порушення ритму (59%), редукція коронарного резерву.

4. Спостерігається залежність між типом гемодинаміки та типом геометрії лівого шлуночка. У 94% хворих з І типом гемодинаміки реєструється нормальна геометрія лівого шлуночка, яка зберігається за умов антиортостатичного навантаження. При ІІ та ІІІ типах гемодинаміки нормальна геометрія в стані спокою виявляється, відповідно, в 73% та 69% хворих, зростає кількість хворих з ексцентричною гіпертрофією, особливо після антиортостатичного навантаження, відповідно, з 23% до 58% та з 24% до 76% хворих.

5. Призначення надропарину кальцію хворим на гострі коронарні синдроми, на відміну від гепарину, збільшує до 16% кількість хворих з І типом гемодинаміки та покращує коронарний резерв за рахунок підвищення порогової стимуляції при проведенні черезстравохідної електрокардіостимуляції на 5,2% і зменшує сумарну депресію сегмента ST після припинення стимуляції на 27%.

6. На фоні лікування дилтіаземом пацієнтів з гострим інфарктом міокарда та нестабільною стенокардією збільшується кількість хворих з І типом гемодинаміки від 12% до 64%, а при призначенні амлодипіну - кількість хворих з ІІ типом гемодинаміки від 41% до 91%, на відміну від верапамілу гідрохлорида. Після прийому дилтіазему кількість хворих з нормальною геометрією лівого шлуночка збільшується від 55% до 91% та від 34% до 81% після прийому амлодипіну.

7. Призначення еналаприлу малеата та ірбезартану, на відміну від базисної терапії, попереджає розвиток дилятації та покращує систолічну функцію ЛШ в стані спокою у хворих на гострий інфаркт міокарда. Призначення еналаприлу малеата сприяє збільшенню хворих з І типом гемодинаміки до 9 % та з ІІ типом втричі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Проведення антиортостатичного навантаження дозволяє виявляти спрямованість гемодинамічних змін та проявів ремоделювання, прогнозувати подальший перебіг захворювання та визначити індивідуальну тактику лікування у хворих на гострий інфаркт міокарда та нестабільну стенокардію.

2. У хворих на гострі коронарні синдроми з рецидивуючим больовим синдромом доцільно включати в комплексну терапію надропарин кальцію, застосування якого дозволяє зменшити частоту розвитку порушень ритму, покращити функціональний стан міокарда та збільшити коронарний резерв.

3. Для попередження розвитку серцевої недостатності у хворих на гострий інфаркт міокарда та нестабільну стенокардію з вазоспастичним компонентом захворювання доцільно використовувати дилтіазем або амлодипін, які стабілізують гемодинаміку та позитивно впливають на геометрію лівого шлуночка.

4. У комплексну терапію хворих на гострий інфаркт міокарда та нестабільну стенокардію з несприятливим типом гемодинаміки доцільно включати еналаприлу малеат або ірбезартан, які попереджають розвиток дилятації та покращують систолічну функцію лівого шлуночка.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Турубарова Н.А. Вплив деяких препаратів групи антагоністів кальцію на гемодинамічні особливості перебігу гострих форм ішемічної хвороби серця // Буковинський медичний вісник. – 2001. – Том 5, №2. – С. 149-151.

2. Турубарова Н.А. Вплив антикоагулянтів на коронарний резерв і гемодинамічні особливості перебігу гострих коронарних синдромів // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – Збірник наукових праць. – 2001. - Випуск 3(35). – С.270-275.

3. Турубарова Н.А. Вплив інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та блокаторів ангіотензинових рецепторів на гемодинамічні особливості перебігу гострого інфаркту міокарда // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – Збірник наукових праць. – 2001. - Випуск 4 (36). – С.256-260.

4. Турубарова Н.А., Леунов В.В., Тащук В.К. Вплив блокаторів ангіотензинових рецепторів на гемодинамічні особливості перебігу гострого періоду інфаркту міокарда // Лікарська справа. – 2002. - № 3-4. – С. 43-44. (Особисто проведено обстеження 65 хворих, підготовка та написання статті).

5. Тащук В.К., Турубарова Н.А., Іванчук П.Р., Тащук І.А. Особливості функціонального стану міокарда у хворих на гострий інфаркт міокарда // Экпериментальная и клиническая медицина. – 2001. - № 4. – С. 75-77. (Персонально проведено інструментальне обстеження хворих, статистична обробка отриманих результатів, написання розділу “Результати та їх обговорення”).

6. Тащук В.К., Турубарова Н.А., Тащук І.А. Клініко-функціональні детермінанти перебігу гострих форм ішемічної хвороби серця // Проблеми екологічної та медичної