МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВўЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

ТИХОЛАЗ ОЛЕГ ЮРІЙОВИЧ

УДК 618.3+616-053.31

ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА

ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ ПРИ

АБДОМІНАЛЬНОМУ РОЗРОДЖЕННІ

14.01-01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському медичному університеті ім.С.І.Георгієвського МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

кандидат медичних наук, доцент Баскаков Петро Миколайович, Кримський медичний універсистет ім.С.І.Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології післядипломної освіти

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ

член-кор. АМН України та Росії, доктор медичних наук, професор Тимошенко Леонід Васильович, Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

доктор медичних наук, професор Іванюта Сергій Орестович, Національний медичний університет ім. акад.О.О.Богомольця, професор кафедри акушерства та гінекології №3

ПРОВІДНА УСТАНОВА

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться “_21_”_червня_ 2002 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул.Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 14.05.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

канд. мед. наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Операція кесарева розтину є одним з основних наукових напрямків сучасного акушерства (Б.М.Венцківський 1998; Н.Г.Гойда 1999). Це повўязано, в першу чергу, з частотою, що збільшується, даного виду розродження, яка в останні роки досягла 20-25%. Поряд з цим, неможна відмітити суттєвого зниження показників перинатальної патології, відповідно до зростання частоти кесарева розтину, хоча ріст їх числа повўязують з бажанням покращити саме ці дані (В.М.Запорожан та співавт.1999; В.К.Чайка 2000).

Структура показань до абдомінального розродження суттєво змінилась за останні роки (А.Г.Коломийцева, 1998; В.Я.Голота та співавт., 1999 та інш.). На даний момент переважають три групи показань: рубець на матці, аномалії пологової діяльності та сукупність відносних показань в інтересах плода: хронічна внутрішньоутробна гіпоксія, фетоплацентарна недостатність, крупний плід, тазове передлежання та ін. (Г.К.Степанківська 1999; Л.Б.Маркін та співавт., 2000). Виходячи з перинатальних позицій у всіх цих випадках має місце порушення матково-плацентарного кровообігу, що приводить до різного ступеня вираженості гіпоксії у плода.

Причини перинатальної патології при абдомінальному розродженні в повному обўємі невивчені і непроаналізовані. В основному, їх повўязують із захворюваннями матері, які потребують розродження оперативним шляхом, незалежно від прогнозу для плода або від наявності ускладнень вагітності та пологів. Часто лікарі, йдучи на абдомінальне розродження в інтересах плода, одержують непрогнозовану перинатальну патологію. На наш погляд, це повўязано з малими можливостями прогнозування впливу операції кесарева розтину на плід. До сих пір не уточнена ступінь ризику перинатальної смертності в залежності від показань до операції кесарева розтину.

Питання профілактики та лікування фетоплацентарної недостатності є предметом наукових пошуків у вітчизняній та зарубіжній літературі (Л.В.Тимошенко та співавт, 1999; С.О.Іванюта 2000; M.Berland, 1999). При цьому, на нашу думку, перед абдомінальним розродженням слід враховувати ступінь вираженості порушень матково-плацентарного кровообігу та проводити комплексні лікувально-профілактичні заходи з метою зниження частоти перинатальної патології.

Всі викладене вище стало підставою для проведення наукових досліджень щодо вивчення перинатальної патології при абдомінальному розродженні та можливості розробки прогностичних критеріїв та комплексу лікувально-профілактичних заходів з метою зниження її частоти та тяжкості.

Звўязок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедр акушерства та гінекології Кримського медичного університету ім.С.І.Георгієвського “Стан імунологічного статусу та фібринолітичної системи, профілактика порушень, їх корекція та нові методи лікування у жінок з екстрагенітальною та генітальною патологією“ № д.р.0196 V 014531.

Мета роботи і задачі дослідження. Метою роботи стало зниження частоти перинатальної патології при абдомінальному розродженні на підставі розробки та впровадження комплексу прогностичних та лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети були запропоновані такі задачі:

1. Вивчити особливості перинатальних втрат при абдо-мінальному розродженні.

2. Встановити взаємозвўязок між варіантом показань до операції кесарева розтину, а також структурою та причинами перинатальної смертності.

3. Розробити методику прогнозування перинатальної патології при абдомінальному розродженні на підставі комплексної оцінки клініко-функціональних даних.

4. Запропонувати методику корекції фетоплацентарної недостатності у вагітних з рубцем на матці, а також ефективну предопераційну підготовку плода та профілактику гострого дистрес-синдрому.

5. Розробити та впровадити практичні рекомендації щодо зниження частоти перинатальної патології при абдомінальному розродженні.

Обўєкт дослідження – жінки, розроджені шляхом операції кесарева розтину та новороджені.

Предмет дослідження - функціональнй стан фетоплацентарного комплексу.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, кардіотокографічні, ендокринологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчені структура та причини перинатальних втрат при абдомінальному розродженні в залежності від показань. Це дозволило розширити дані про патогенез перинатальної патології при розродженні шляхом операції кесарева розтину, а також науково обгрунтувати необхідність підвищення ефективності загальноприйнятих прогностичних та лікувально-профілактичних заходів.

Вперше вивчено вплив препарату мілдронат на функціональний стан фетоплацентарного комплексу у вагітних з рубцем на матці, а також на гострий дистрес-синдром плоду. Це дозволило науково обгрунтувати необхідність проведення корекції фетоплацентарної недостатності та лікування гострої гіпоксії перед абдомінальним розродженням.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчені основні фактори ризику перинатальної патології у жінок, розроджених шляхом операції кесарева розтину. Це дозволило розробити нову методику прогнозування перинатальних втрат при абдомінальному розродженні.

Розроблено та впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти перинатальної патології при абдомінальному розродженні на підставі використання корекції фетоплацентарної недостатності та лікування гострої гіпоксії плоду препаратом мілдронат.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 1998 по 2002 рр. Автором проведене клініко-лабораторне і функціональне обстеження 180 жінок, 150 з яких розроджені шляхом операції кесарева розтину. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Дослідження виконані безпосередньо автором.

Автор розробив практичні рекомендації щодо зниження частоти перинатальної патології у жінок, розроджених абдомінальним шляхом. Статистична обробка одержаних даних виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були викладені та обговорені на IV пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (Івано-Франківськ, вересень, 2001 р.); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів республіки Крим (вересень, 2001) та на засіданні проблемної комісії Кримського медичного університету ім. С.І.Георгієвського (жовтень, 2001 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 самостійні наукові роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 107 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 126 вітчизняних та російськомовних, а також 93 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 39 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обўєкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети та задач нами було проведено комплексне клініко-лабораторне та функціональне обстеження 150 жінок, розроджених шляхом операції кесарева розтину, які були розподілені на такі групи: І група – 30 жінок, розроджених абдомінальним шляхом з перинатальними втратами, так звана група "прогнозування"; ІІ група – 60 жінок, розроджених шляхом операції кесарева розтину та одержувавших загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи, які були розподілені на дві підгрупи: ІІа – 30 жінок, прооперованих з приводу рубця на матці та ІІб – 30 жінок, розроджених абдомінально у звўяку з прогресуючою гіпоксією плода, що не піддавалась медикаментозній корекції; ІІІ группа – 60 жінок, розроджених шляхом операції кесарева розтину та які одержували запропоновану нами лікувально-профілактичну методику, які також були розподілені на дві підгрупи: ІІІа – 30 жінок, прооперованих з приводу рубця на матці та ІІІб – 30 жінок, розроджених абдомінально у звўязку з прогресуючою гіпоксією плоду, що не піддавалась медикаментозній корекції. Для зіставлення одержаних клініко-лабораторних та функціональних даних були обстежені 30 акушерськи та соматично здорових первородящих, розроджених через природні пологові шляхи, які склали контрольну групу.

Наш вибір був зроблено саме на цих двух основних показаннях до операції кесарева розтину, так як вони складають в структурі всіх показань близько 70% (В.М.Беседін та співавт., 1999; Л.Б.Маркін та співавт., 2000).

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи у жінок з рубцем на матці та гострою гіпоксією плода проводились згідно з рекомендаціями вітчизняної літератури (З.М.Дубосарська та співавт., 1998) та полягали у використанні антиагрегантів (трентал, курантил); антигіпоксантів (рибоксин, вітамін "С", коркарбокси-лаза); білоксинтезуючі засоби (есенціале, ліпостабіл), а также комплексу вітамінів та мінералів.

Основною відмінною особливістю запропонованого нами лікувально-профілактичного комплексу стало використання нового антигіпоксанту – мілдронату за такими методиками:

·

· при гострій гіпоксії плода мілдронат вводили тільки внутрішньовенно в дозі 1 г (10,0 10% розчину на 200,0 фізіологічного розчину) за 20-30 хвилин до початку операції кесарева розтину.

Ехографічні та фетометричні дослідження проводились на ультразвуковому апараті “Phillips”. Кардіотокографічні дослідження були проведені на кардіотокомоніторі “ВМТ 91-41”.

Для оцінки ендокринологічного статусу радіоімунологічним методом (О.Г. Резников, 1990) визначали вміст у сироватці крові естріолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну, плацентарного лактогену та кортизолу.

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Міцера та співавт. (1998).

Результати досліджень та їх обговорення. В наш час не викликає сумнівів той факт, що своєчасне прогнозування акушерських та перинатальних ускладнень є запорукою ефективності лікувально-профілактичних заходів (Н.Г.Гойда, 2000; В.М.Запорожан та співавт., 2000). Для створення нової методики прогнозування перинатальних втрат у жінок, розроджених шляхом операції кесарева розтину, було проаналізовано 30 випадків плодових втрат.

Середній вік обстежених жінок склав 27,2±2,4 роки. На думку ряду вітчизняних та зарубіжних дослідників суттєве значення має ряд особливостей преморбідного фону. Так, тут можна відмітити високий рівень артифіційних абортів (36,7%) та обтяженого акушерського анамнезу (23,3%) за рахунок неплідності (16,7%) та репродуктивних втрат в анамнезі (6,7%). Два останніх фактори, на нашу думку, відіграють суттєву роль в прогнозуванні перинатальних втрат при будь-якому варіанті розродження.

Серед різних варіантів супутньої генітальної патології легко виділити значну питому вагу патологічних змін шийки матки (33,3%), запальних процесів (30,0%) та різних порушень менструального циклу (23,3%). Основними нозологічними формами фонової соматичної захворюваності були цукровий діабет (16,7%), гіпертонічна хвороба (13,3%) та пієлонефрит (13,3%). Це дозволило погодитися з думкою ряду авторів (В.Є.Дашкевич та співавт., 1998; Г.К.Степанківська та співавт., 1998 ) та віднести ці варіанти фонової генітальної та екстрагенітальної патології до суттєвих факторів ризику перинатальних втрат у жінок, розроджених абдомінальним шляхом.

Основою можливої плодової летальності є клінічний перебіг гестаційного процесу (А.Г.Коломійцева та співавт., 1998). Особливо наочно це проглядається в 2 половину вагітності. Так, частіше всього у обстежених жінок мали місце анемія вагітних (60,0%), фетоплацентарна недостатність (43,3%) та пізні гестози (23,3%). Причому, провідними порушеннями в системі мати-плацента-плід були затримка внутрішньоутробного розвитку за асиметричним варіантом (36,7%), відставання дозрівання плаценти, в середньому на 2-3 тиж. (23,3%), багато- (20,0%) та маловоддя (13,3%). Ці моменти були віднесені до суттєвих факторів ризику перинатальних втрат у жінок, розроджених абдомінальним шляхом.

Частота і структура показань до операції кесарева розтину є предметом постійного вивчення як у нас в країні, так і за її межами (В.Я.Голота та співавт., 2000; В.И.Кулаков, 2001). Аналіз одержаних нами результатів свідчить про переважання трьох основних варіантів: передчасне відшарування плаценти (20,0%); рубець на матці (20,0%) та гостра гіпоксія плода (20,0%). Дещо рідше зустрі-чались тяжкі форми пізніх гестозів (13,3%) та цукровий діабет (13,3%).

Особливий інтерес представляють дані про структуру безпосередніх причин перинатальних втрат при абдомінальному розродженні. В першу чергу, тут слід відмітити явне переважання недоношених новонароджених (66,7%) порівняно з доношеними (33,3%). В структурі плодових втрат антенатальні - склали 20,0%, інтранатальні – 36,7% та рання неонатальна смертність - 43,3%. Серед безпосередніх причин перинатальних втрат в кожному другому випадку (46,7%) мали місце гіпоксичні ураження, а в кожному пўятому (20,0%) – синдром респіраторних розладів.

Отже, одержані нами результати дозволяють виділити основні фактори ризику перинатальної смертності при абдомінальному розродженні, які нами в подальшому використані для створення прогностичної моделі.

За основу математичного моделювання була використана послідовна процедура розпізнавання, яка витікає з методу Байєса, а теоретична основа даного методу виходить з теорії розпізнавання образів (О.П.Мінцер та співавт., 2000). Як показник взаємозвўязку між ознаками використаний коефіцієнт парної кореляції Пірсона. Була побудована кореляційна квадратна матриця розміром 60ґ60 (загальне число вивчених показників). Кожний елемент матриці представляє собою коефіцієнт кореляції кожного елементу з кожним. Всього було вивчено близько 3000 коефіцієнтів кореляції, а високо корелятивними вважаємо ознаки, парний коефіцієнт кореляції яких був більше 0,6 за модулем. Такий звўязок вважали близьким до функціонального, так як зміну однієї ознаки можна описати через зміни іншої. Тому для опису всієї системи достатньо було використання одного з них. В результаті були признані високо корелятивними 8 з 60 ознак (13,3%), які були покладені в основу нашої прогностичної моделі. Так, до них були віднесені маса плода, показання до абдомінального розродження, термін гестації, безпосередній вік самої жінки, клінічні особливості перебігу вагітності, супутня екстрагенітальна патологія, репродуктивний анамнез та ехографічні особливості фетоплацентарного комплексу. Для широкого використання розробленої нами методики в будь-якому акушерському стаціонарі запропоновано простий та доступний бальний підхід (табл.1).

Таблиця 1

Методика прогнозування перинатальних втрат

при абдомінальному розродженні

№ Найменування ознак Прогностичний коефіцієнт

1 Маса плода: до 2000г 2000-2499 г 3500-3999 г більше 4000 г 5 4 1 1

2 Показання до операції: передчасне відшарування плаценти тяжкі гестози передлежання плаценти гостра гіпоксія рубець на матці цукровий діабет 5 5 3 4 4 4

3 Термін пологів: передчасні запізнені 5 3

4 Вік жінки: до 18 років понад 35 років 5 4

5 Ускладнення вагітності: пізні гестози фетоплацентарна недостатність анемія вагітних 5 5 5

6 Супутня екстрагенітальна патологія: цукровий діабет гіпертонічна хвороба пієлонефрит 5 4 3

7 Репродуктивний анамнез: вихідна неплідність репродуктивні втрати 3 3

8 Ехографічні особливості фетоплацентарного комплексу: затримка розвитку плода за асиметричним варіантом відставання дозрівання плаценти на 2-3 тижні багатоводдя 4 3 3

маловоддя патологія пуповини 2 3

·

· при сумі балів від 11 до 25 – середня ступінь перинатального ризику;

· при сумі балів більше 25 – максимальний ризик перинатальних втрат.

Отже, багатоаспектний аналіз преморбідного фону, перебігу вагітності та пологів у жінок з перинатальними втратами, розроджених шляхом операції кесарева розтину, дозволив розробити методику прогнозування, яка може бути використана в будь-якому стаціонарі. На її підставі можливо своєчасне вирішення питання про якість надання акушерської і неонатальної допомоги на будь-якому етапі. Клінічні іспити бального методу прогнозування показали його високу чутливість (91,6%) та специфічність (88,2%), що дає нам право рекомендувати її для широкого використання в акушерському стаціонарі будь-якого рівня.

Як було вже відмічено вище, профілактика перинатальних втрат у жінок, розроджених шляхом операції кесарева розтину, проводилась в двох основних напрямках: при наявності рубця на матці, а також на фоні гострої гіпоксії, що виникла, та потребувала швидкого розродження. Нами зроблений саме такий вибір за декількома показаннями. По-перше, в наш час, в структурі всіх показань вони посідають близько 60% (Л.В.Тимошенко та співавт., 1998), а по-друге ефективність загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів залишається недостатньо високою.

Середній вік обстежених жінок з рубцем на матці склав 28,3±2,4 роки. На нашу думку, певний інтерес представляють дані про показання до першої операції кесарева розтину. З широкого спектру показань частіше інших мали місце аномалії пологової діяльності (33,3%), гостра гіпоксія плода (23,3%) та сукупність відносних показань в інтересах плода (20,0%). Набагато рідше зустрічались передчасне відшарування та передлежання плаценти (10,0%), тяжкі форми пізніх гестозів (6,7%) та екстрагенітальна патологія (6,7%). Узагальнюючи одержані клінічні результати до початку застосування різних лікувально-профілактичних методик корекції фетоплацентарної недостатності слід відмітити, що групи ІІа та ІІІа були підібрані з дотриманням принципу рандомізації та достовірно не відрізнялись між собою за основними клінічними параметрами.

Одним з основних підтверджень ефективності профілактичного використання нового антигіпоксанту – мілдронату є зниження сумарної частоти фетоплацентарної недостатності (з 63,3% до 33,3%), а також незначні зміни рівня загрози передчасних пологів (з 13,3% до 6,7%). Частота решти акушерських ускладнень (анемія вагітних та пізні гестози) коливалась в одних і тих же межах. Дуже важливим є і факт відсутності будь-яких алергічних реакцій та індивідуальної нестерпності мілдронату у вагітних жінок з рубцем на матці.

Безумовно, одним з основних аспектів даного етапу досліджень стала оцінка функціонального стану фетоплацентарного комплексу. При цьому, був використаний загальноприйнятий методологічний підхід, що дозволяв представити динаміку клінічних, ехографічних, біометричних, кардіотокографічних та ендокринологічних показ-ників (В.К.Чайка, 1996; Л.Б.Маркін та співавт., 1998).

Найбільш виражені плацентографічні зміни були відмічені в 37-38 тиж., які полягали у більш високому рівні у жінок ІІа підгрупи гіперехогенних включень в плаценті (36,7% порівняно з 16,7%), гіпертрофії (26,7% проти 10,0%) та гіпотрофії плаценти (20,0% порівняно з 6,7%), а також варикозного розширення судин фетоплацентарного комплексу (20,0% проти 10,0%). Динаміка основних біометричних показників свідчить про переважання в ІІа підгрупі затримки внутрішньоутробного розвитку плода за асиметричним варіантом (зменшення розмірів голівки плода, грудної клітини та живота при незміненій довжині трубчастих кісток), причому починаючи вже з 32-33 тиж. вагітності.

Серед широкого спектру сучасних лабораторних показників функціонального стану фетоплацентарного комплексу все більше перевага віддається даним ендокринологічного статусу (О.Г. Резніков та співавт., 1997). Як свідчать одержані нами результати достовірних відмінностей між підгрупами в 24-25 тиж. не встановлено (p>0,05). Поряд з цим, в даний термін відмічено достовірне зниження відносно контрольної групи вмісту естріолу (p<0,05) та естрадіолу (p<0,05). Надалі, в 32-33 тиж. на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів додатково до цього відбулося достовірне зменшення рівня хоріонічного гонадотропіну (p<0,05) та плацентарного лактогену (p<0,05). До моменту розродження ці відмінності носили більш виражений характер, про що наочно свідчать зниження коефіцієнту достовірності до 0,01, а також зменшення вмісту прогестерону (p<0,05). На відміну від цього, профілактичне застосування мілдронату дозволило усунути достовірні відмінності всіх ендокринологічних показників відносно контрольної групи (p>0,05).

Як було неодноразово відмічено на пленумах Асоціації акушерів-гінекологів нашої країни, рубець на матці не є 100% показанням до повторного кесарева розтину (Б.М.Венцківський, 1998; 2000). Однак, в ряді випадків, зўявляються різні супутні показання, що вказують на необхідність повторного оперативного розродження. Як показав їх аналіз, між підгрупами мали місце суттєві відмінності за двома позиціями: фетоплацентарна недостатність (ІІа – 70,0% та ІІІа – 36,7%) та передчасний розрив плодових оболонок (ІІа – 60,0% та ІІІа – 26,7%). Решта варіантів зустрічались набагато рідше і без достовірних відмінностей за групами (p>0,05). На нашу думку, ці дані вказують на більш високі шанси природного розродження вагітних жінок з рубцем на матці, які одержували профілактично мілдронат. Як показали наші подальші дослідження, це мало місце в 10,0% випадків у жінок з рубцем на матці, які отримували нашу методику (підгруппа ІІІа). Крім того, дуже показовим є і той факт, що частота планових кесаревих розтинів зросла з 23,3% до 56,7% в ІІІа підгрупі, а частота операцій до 37 тиж. зменшилась з 26,7% до 6,7%.

Аналізуючи безпосередньо перинатальні показники розродження слід вказати на суттєве зниження частоти народження маловісних дітей (до 2500 г) – з 16,7% до 3,3%, а також в стані середньо-тяжкої асфіксії – з 43,3% до 16,7%. В ранньому неонатальному періоді можна виділити значне зменшення рівня постгіпоксичної енцефалопатії (з 16,7% до 6,7%) та реалізації внутрішньоутробного інфікування (з 13,3% до 3,3%).

Отже, як показали результати наших досліджень, профілактичне використання мілдронату за запропонованими нами схемами дозволило суттєво покращити функціональний стан фетоплацентарного комплексу, а також позитивно вплинуло на безпосередні результати розродження.

В структурі показань до абдомінального розродження в останні роки все більше уваги набуває прогресуюча гіпоксія плода, що не піддається медикаментозній корекції (А.Г.Коломійцева та співавт., 1998; С.О.Іванюта, 1999). Це стало для нас достатньо переконливою підставою до проведення даного етапу наукових досліджень.

Середній вік обстежених жінок обох підгруп суттєво не відрізнявся між собою та склав 25,2±2,1 роки. Як показав аналіз репродуктивного аналізу первовагітних було 33,3% в ІІб та відповідно 30,0% - в ІІІб групі. Первородящі в свою чергу склали 73,3% в ІІб та 76,7% в ІІІб групі. Крім того, звертає на себе увагу суттєвий рівень артифіційних абортів (ІІб - 26,7% та ІІІб –23,3%) та обтяженого репродуктивного аналізу за рахунок вихідної неплідності (ІІб – 10,0% та ІІІб - 6,7%) та репродуктивних втрат (по 13,3% в кожній групі). Одержані результати мають безсумнівний інтерес з точки зору обтяженого акушерського анамнезу у жінок обстежених груп.

Серед суттєвих моментів преморбідного фону особлива роль належить вихідній генітальній патології, яка, в ряді випадків, є несприятливим фоном для розвитку наступних акушерських і перинатальних ускладнень (Л.Б.Маркін та співавт., 2000). При цьому, частіше всього зустрічаються три основних варіанти: патологічні зміни шийки матки (ІІб – 23,3% та ІІІб – 26,7%); запальні процеси (ІІб – 20,0% та ІІІб – 16,7%) та порушення менструального циклу (ІІб – 16,7% та ІІІб – 20,0% відповідно). У поєднанні з вищеописаними особливостями репродуктивного анамнезу вихідна гінекологічна захворюваність може служити несприятливою підставою для розвитку порушень в системі мати-плацента-плід.

Частота супутньої соматичної захворюваності свідчить, що частіше інших тут зустрічались серцево-судинні захворювання (ІІб- 26,7%; ІІІб – 30,0%); ендокринна патологія (ІІб- 23,3% та ІІІб – 20,0%) та хвороби нирок (ІІб- 16,7% та ІІІб – 20,0% відповідно). Серед різних нозологічних форм переважали нейроциркуляторна астенія (ІІб – 16,7% та ІІІб – 20,0%); тиреотоксикоз (по 13,3%) та пієлонефрит (по 13,3% в кожній групі).

При аналізі клінічного перебігу І половини вагітності слід виділити суттєвий рівень ранніх гестозів (ІІб – 23,3% та ІІІб – 20,0%). Декілька рідше мали місце загроза переривання (ІІб –13,3% та ІІІб – 16,7%) та анемія (ІІб- 16,7% та ІІІб – 13,3% відповідно). Після 20 тижнів вагітності частота різних ускладнень була на порядок вище. В першу чергу, звертає на себе увагу високий рівень порушень в системі мати-плацента-плід (ІІб – 70,0% та ІІІб – 66,7%), що, мабуть, стало підставою для розвитку гострої гіпоксії при розродженні. Також, слід вказати на значну частоту анемії вагітних (ІІб- 56,7% та ІІІб- 60,0%) та пізніх гестозів (ІІб – 16,7% та ІІІб- 20,0% відповідно).

Вищеописаний несприятливий преморбідний фон та клінічні особливості гестаційного періоду привели до високого рівня ускладнень безпосередньо при розродженні. Так, більш чим в половині випадків (ІІб – 56,7% та ІІІб – 53,3%) початок пологового акту був ускладнений передчасним розривом плодових оболонок, а в кожному третьому спостерігали (ІІб- 33,3% та ІІІб – 36,7%) патологічним прелімінарним періодом. Природно, такий початок пологового процесу привів до високого рівня різних варіантів аномалій пологової діяльності (ІІб- 50,0% та ІІІб- 53,3%). Як заключний етап клінічного перебігу пологів розвивалась гостра гіпоксія плоду, що потребує термінового оперативного розродження.

Безумовно, одним з найбільш інформативних критеріїв встановлення діагнозу гострого фетального дистресу є динамічне кардіотокографічне дослідження (В.К.Чайка, 1996). Так, встановлення цього діагнозу було підтверджено наявністю брадикардії (p<0,05), достовірним збільшенням АМО (p<0,05), кількості акцелерацій (p<0,05) з високою амплітудою (p<0,05) та тривалістю (p<0,05). Крім того, безсумнівним підтвердженням наявності гострої гіпоксії плода, що потребує термінового абдомінального розродження, стала поява децелерацій (p<0,001) з суттєвою глибиною (p<0,001) та тривалістю (p<0,05). Одержані кардіотокографічні зміни стали безсумнівою підставою для термінового завершення пологів шляхів операції кесарева розтину.

На нашу думку, одним з основних компонентів зниження частоти перинатальних втрат при абдомінальному розродженні жінок з гострою гіпоксією плода є її адекватне лікування. На жаль, арсенал медикаментозних засобів та методик, що є, не дозволяє достатньо адекватно та ефективно вирішити це питання. До того ж, на наш погляд, слід погодитись з думкою ряду вітчизняних та зарубіжних авторів (О.Г.Сулима та співавт., 1998; Л.В.Тимошенко та співавт., 1999; M.Berland, 1998), що надмірний поспіх для проведення термінового розродження не завжди виправданий з точки зору можливої перинатальної патології.

Як було вже відмічено вище, у жінок ІІІб групи проводилось лікування гострої гіпоксії плода перед абдомінальним розродженням препаратом мілдронатом. Середня тривалість його використання склала 28,2±1,2 хвилин. Випадків алергічної реакції або індивідуальної нестерпності препарату у жінок не було відмічено. Дуже важливим моментом тут стало припинення введення утеротонічних засобів для корекції аномалії пологової діяльності. При вираженому гіпертонусі матки були використані значні дози спазмолітичних засобів.

Одним з підтверджень ефективності проведеної корекції гострої гіпоксії стали результати динамічних кардіотокографічних досліджень. Безпосередньо перед розродженням брадікардія стала менш вираженою (ІІб- до 116,3±1,2 уд/хвил. та ІІІб- до 132,3±1,4 уд/хвил; p<0,05). Дуже важливим моментом стала і нормалізація порівняно з контрольною групою АМО (до 11,2±0,5 уд/хвил; p>0,05), кількості акцелерацій (до 9,2±0,5; p>0,05) при нормальній амплітуді (до 25,2±1,2; p>0,05) та тривалості (до 22,2±0,8; p>0,05). Безсумнівно, неможна було розраховувати на максимальну корекцію гострої гіпоксії, однак вдалося достовірно знизити порівняно з загальноприйнятою методикою кількість децелерацій (до 0,21±0,02; p<0,05), їх глибину (до 2,0±0,02; p<0,05) та тривалість (до 2,1±0,2; p<0,05). На наш погляд, представлена динаміка кардіотокографічних змін після використання мілдронату є підтвердженням ефективності запропонованої методики.

Для остаточного вирішення питання про необхідність абдомінального розродження жінок з гострим фетальним дистресом є наявність супутніх показань. Дуже важливим аспектом тут є наявність аномалій пологової діяльності, практично, в кожному другому випадку (ІІб- 50,0% та ІІІб – 46,7% відповідно). Немаловажним моментом стала і суттєва частота обтяженого акушерського анамнезу (ІІб- 13,3% та ІІІб- 16,7%), крупного плода (ІІб- 16,7% та ІІІб – 13,3%) та його тазового передлежання (ІІб- 10,0% та ІІІб- 6,7%). Безумовно, нами не ставились мета зниження частоти кесаревих розтинів при гострій гіпоксії плода, однак немаловажним фактом є стан безпосередньо перед розродженням.

Одним з основних підтверджень ефективності запропонованої нами методики є стан новонароджених при народженні. Так, на безпосередній момент народження нам вдалося суттєво знизити частоту тяжкої (з 16,7% до 3,3%) та середньо-тяжкої асфіксії новонароджених (з 33,3% до 23,3%). Через 1 хвилину в ІІІб групі не було відмічено випадків тяжкої асфіксії, при тому, що в ІІб групі це мало місце в 10,0% спостережень. Рівень середньо-тяжких форм асфіксії зменшився з 23,3% до 16,7%. Аналогічна закономірність зберігалась і через 5 хвилин після народження дитини. В свою чергу, це сприяло суттєвому зменшенню частоти постгіпоксичної енцефалопатії (з 43,3% до 20,0%) та основних показників постнатальної захворюваності.

Випадків перинатальних втрат на фоні запропонованої нами методики не було відмічено, при тому, що в групі ІІб від гострої інтранатальної асфіксії загинув один плід (33,3‰).

Як показали результати наших досліджень, використання мілдронату для корекції гострої гіпоксії плода безпосередньо перед абдомінальним розродженням дозволяє суттєво знизити ступінь вираженості гіпоксичних змін, що підтверджується даними клінічних та функціональних методів дослідження.

Таким чином, запропонованний підхід до вирішення наукової задачі щодо зниження частоти перинатальних втрат у жінок, розроджених шляхом операції кесарева розтину є науково обгрунтованим та ефективним. Використання запропонованої прогностичної методики у поєднанні з профілактичним застосуванням мілдронату у вагітних жінок з рубцем на матці та гострої гіпоксії плода дозволяє суттєво знизити рівень перинатальної смертності та захворюваності.

Висновки

В дисертації наведені дані про особливості перебігу вагітності та пологів, стану фетоплацентарного комплексу у жінок, розроджених абдомінальним шляхом та розробки необхідних заходів по прогнозуванню та профілактиці цієї патології.

1. Перинатальні втрати при абдомінальному розродженні частіше всього зустрічаються при такій структурі показань: передчасне відшарування плаценти (20,0%); рубець на матці (20,0%); гостра гіпоксія плода (20,0%); тяжкі форми пізніх гестозів (13,3%); цукровий діабет (13,3%); передлежання плаценти (10,0%) і міома матки (3,4%).

2. Серед плодових втрат при кесаревому розтині недоношені новонароджені складають 66,7%, а доношені - 33,3%. В структурі перинатальної летальності аненатальні втрати складають 20,0%; інтранатальні - 36,7% і рання неонатальна смертність - 43,4%.

3. З безпосередніх причин плодової летальності в кожному другому випадку (46,7%) мають місце гіпоксичні ураження, у кожному п'ятому (20,0%) - синдром респіраторних розладів, а в інших - вроджені вади розвитку (10,0%), діабетична фетопатія (6,7%), вроджена пневмонія (6,7%), пологова травма (3,3%) і масивна меконіальна аспірація (3 ,3%).

4. Розроблена та впроваджена нами бальна шкала прогнозування перинатальних втрат при абдомінальному розродженні базується на таких ознаках, як маса плоду, термін гестації, вік жінки, клінічний перебіг вагітності, супутня екстрагенітальна патологія, репродуктивний анамнез, ехографічні особливості фетоплацен-тарного комплексу і показання до операції кесарева розтину.

5. Профілактика перинатальної патології у вагітних з рубцем на матці полягає в використанні препарату мілдронат по 0,5 г на добу протягом 10 днів у такі терміни: 20-22 тиж., 28-30 тиж. і 36-37 тиж. під контролем ехографії і ендокринологічних досліджень.

6. Для зниження перинатальної патології на фоні гострого фетального дистреса необхідно використовувати внутрішньо-венне введення 1 г мілдроната (10,0 10% розчину на 200,0 фізіологічного розчину за 20-30 хвилин до оперативного розродження під контролем кардіотокографічних досліджень.

7. Запропонований підхід до зниження частоти перинатальних втрат при абдомінальному розродженні дозволив знизити рівень середньо-тяжких та тяжких форм асфіксій в 2 рази і постгіпоксичної енцефалопатії - в 2,6 рази.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ

ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Тихолаз О.Ю. Актуальні питання прогнозування перинатальної патології при абдомінальному розродженні // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2000. - вип.9. - кн.2.-С.758-761.

2. Тихолаз О.Ю. Прогнозування перинатальних втрат при абдомінальному розроджені // Одеський медичний журнал. -2001. - № 5. - С.65-67.

3. Тихолаз О.Ю. Профилактика перинатальных потерь при абдоминальном родоразрешении // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики “. - вип.7. - Київ-Луганськ. - 2002. - С.69-73.

4. Тихолаз О.Ю. Пути снижения перинатальных потерь при абдоминальном родоразрешении // Тез. докл. научн.-практ. конф. "Актуальные аспекты репродуктивного здоровья". - Здоровье женщины. - 2002. - №1. - С.132.

АнотацІя

Тихолаз О.Ю.

Прогнозування та профілактика перинатальних втрат при абдомінальному розродженні.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Спеціальність 14.01.01 – акушерство та гінекологія.

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Київ, 2002.

На підставі клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження вивчені основні причини перинатальних втрат при абдомінальному розродженні. Це дозволило науково обгрунтувати та розробити нову методику прогнозування перинатальних втрат у жінок, розроджених шляхом операції кесарева розтину. Крім того, розроблені та впроваджені практичні рекомендації щодо зниження перинатальних втрат у жінок, прооперованих з приводу рубця на матці та гострої гіпоксії плода на підставі використання нового антигіпоксанта – мілдроната. Це дозволило знизить частоту плодових втрат у жінок груп високого ризику.

Ключові слова: перинатальні втрати, кесарів розтин, прогнозування, профілактика.

ANNOTATION

Ticholaz O.Yu.

Forecasting and prophylaxis of perinatal losses at a transabdominal delivery.

Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences.

Specialty 14.01.01 – obstetric and gynecology.

P.L.Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine.

Kiev, 2002.

On the basis of clinical-laboratory and functional methods of research the basic causes of perinatal losses are investigated at a transabdominal delivery. It has allowed scientifically to prove and to develop new procedure of forecasting of perinatal losses at the women, by operation cesearean of section. Besides are developed and the practical references on downstroke of perinatal losses at the women, operative concerning cicatrix on a uterus and acute hypoxia of a fetus are introduced on the basis of use new antigipoxante - mildronate. It has allowed to lower frequency of perinatal losses at the women of bunches of high risk

Key words: perinatal of loss, cesearean section, forecasting, prophylaxis.

Аннотация

Тихолаз О.Ю.

Прогнозирование и профилактика перинатальных потерь при абдоминальном родоразрешении.

Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинсчких наук.

Специальность 14.01.01- акушерство и гинекология.

Киевская медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика.

Киев, 2002.

Научная работа посвящена решению актуального вопроса современного акушерства – снижению перинатальных потерь у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения.

Научная новизна проведенных исследований состоит в том, что впервые изучены структура и причины перинатальных потерь при абдоминальном родоразрешении в зависимости от показаний. Это позволило расширить имеющиеся данные о патогенезе перинатальной патологии при родоразрешении путем операции кесарева сечения, а также научно обосновать необходимость повышения эффективности общепринтяых прогностических и лечебно-профилактических мероприятий. Кроме того, впервые изучено влияние препарата милдронат на функциональное состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с рубцом на матке, а также при острой гипоксии плода в родах.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что перинатальные потери при абдоминальном родоразрешении чаще всего встречаются при таких показаних, как преждевременная отслойка плаценты (20,0%), рубец на матке (20,0%), острая гипоксия плода (20,0%), тяжелые формы поздних гестозов (13,3%), сахарный диабет (13,3%), предлежание плаценты (10,0%) и миома матки (3,3%). Среди плодовых потерь при кесаревом сечении недоношенные составляют 66,7%, а доношенные соотвественно 33,3%. В структуре перинатальной летальности антенатальные потери составляют 20,0%; интранатальные – 36,7% и рання неонатальная смертность – 43,3%. Из непосредственных причин плодовой летальности в каждом втором случаев (46,7%) имеют место гипоксические поражения, в каждом пятом (20,0%) – синдром дыхательных расстройств, а в остальных – врожденные пороки развития (10,0%), диабетическая фетопатия (6,7%), врожденная пневмония (6,7%), родовая травма (3,3%) и массивная мекониальная аспирация (3,3%). Прогнозирование перинатальных потерь при абдоминальном родоразрешении должно включать в себя комплексную оценку следующих признаков: масса плода, срок гестации, возраст женщин, клиническое течение беременности, сопутствующая экстрагенитальная патология, репродуктивный анамнез, эхографические особенности фетоплацентарного комплекса и показания к операции кесарева сечения. Профилактика перинатальных потерь у беременных с рубцом на матке заключается в профилактическом использовании препарата милдронат по 0,5 г в сутки в течение 10 дней в следующие сроки: 20-22 нед.; 28-30 нед. и 36-37 нед. беременности под контролем эхографических и эндокринологических исследований. Для снижения перинатальной патологии на фоне острого фетального дистресса необходимо использовать внутривенное введение 1 г милдроната за 20-30 минут до оперативного родоразрешения под контролем кардиотокографических исследований. Комплексный подход к снижению частоты перинатальных потерь при абдоминальном родоразрешении позволяет совевременно их прогнозировать, а также снизить уровень средне-тяжелых форм асфиксии в 2 раза и постгипокической энцефалопатии – в 2,6 раза.

Ключевые слова: перинатальные потери, кесарево сечение, прогнозирование, профилактика.