МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. Богомольця

ТКАЧЕНКО СВІТЛАНА ГЕННАДІЇВНА

616.517-08:[612.398.145.3:616-008.9

КОМПЛЕКСНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА ПСОРІАЗ

З УРАХУВАННЯМ ПОРУШЕНЬ ОБМІНУ ФІБРОНЕКТИНУ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Дащук Андрій Михайлович, Харківський державний медичний університет кафедра шкірних, венеричних хвороб та СНІДу, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Глухенький Борис Тихонович, професор кафедри шкірних та венеричних хвороб Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика;

кандидат медичних наук Скляров Володимир Іванович, головний лікар обласного шкірно-венерологічного диспансеру м. Житомир.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра шкірних та венеричних хвороб, м. Дніпропетровськ.

Захист дисертації відбудеться 21.11.2002 р., о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.02 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця за адресою: 01023, м. Київ, вул. Шовковична, 39/1, центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 01017, м. Київ-17, вул. Зоологічна, 3, стоматологічний корпус.

Автореферат розіслано 9.09.2002 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук С.Г. Свирид

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Псоріаз – хронічний рецидивуючий дерматоз, питома вага якого в загальній структурі шкірних захворювань складає 3–15[З.Ф. Корсун, 1991; С.И. Довжанский, 1992; А.М. Дащук, 1993]. З кожним роком зростає кількість хворих на псоріаз, а захворювання набуває все більш злоякісного перебігу [Ю.К. Скрипкин, 1995; Б.Т. Глухенький, 1998]. Етіологія псоріазу досі не з'ясована, його патогенез активно вивчають вчені всього світу. Втім, дотепер ще не розроблена єдина концепція патогенезу псоріатичної хвороби. Відомо, що в основі формування псоріатичної бляшки лежить гіперпроліферація епідермісу [Л.I. Чернікова, 1994; І.Е. Мімус, 1999; Л.І. Маркушева, 2000]. Лікування псоріазу є складною проблемою. Сучасні засоби лікування, спрямовані на пригнічення проліферації епідермісу (глюкокортикостероїди, цитостатики, ароматичні ретиноїди, фотохіміотерапія), мають відносно невисоку ефективність і сприяють розвитку тяжких ускладнень [В.Ф. Корсун, 1991; Б.Т. Глухенький, 1998; Т.І. Шевченко, 1997].

Останнім часом встановлено, що структурною основою псоріатичної хвороби є імунне запалення сполучної тканини та мікроциркуляторного русла, яке має ідентичні морфологічні прояви в шкірі та внутрішніх органах [С.И. Довжанский, 1992]. При дослідженні біоптатів шкіри хворих на псоріаз вчені виявили дезорганізацію сполучної тканини, властиву ревматичним захворюванням [А.М. Дащук, 1993; Т.Л. Шевченко, 1997]. Вони визначили прямий кореляційний зв'язок між станом сполучної тканини і мітотичною активністю епідермісу у хворих на псоріаз. Системність ураження сполучної тканини, схожість морфологічних характеристик та клінічної картини, хронічний рецидивуючий характер перебігу псоріазу і ревматичних захворювань дозволили науковцям віднести псоріатичну хворобу до групи ревматичних захворювань з імунними порушеннями.

Найактивнішим компонентом сполучної тканини та біологічних рідин вважають глікопротеїд фібронектин [М.А. Мазепа, 1991; Є.В. Васильєва, 1991]. При захворюваннях, в основі яких лежить дезорганізація сполучної тканини, визначають підвищення рівня фібронектину в крові, а також відкладання цього глікопротеїду в синовіальній рідині та дермі [М.А. Мазепа, 1991; Я.М. Ена, 1991]. Відомо, що фібронектин стимулює клітинну проліферацію [Е.В. Ченцова, 1991; С.А. Васильев, 1998]. Фрагменти фібронектину стимулюють синтез ДНК, що також свідчить про посилення проліферації. Цей глікопротеїд включається до складу ЦІК, посилює хемотаксис і міграцію поліморфно-ядерних лейкоцитів, стимулює фагоцитарну активність макрофагів, підтримуючи таким чином імунне запалення [Н.А. Федоров, 1991; А.Д. Златопольский, 1991; В.В. Яглов, 1991; Т.И. Раздолькина, 1993]. Фрагменти фібронектину індукують синтез колагенази та інших протеаз, мають колагенолітичну дію і, порушуючи стан сполучної тканини, включаються в патогенез псоріатичної хвороби [Н.А. Федоров, 1991; Homandberg Gene A., 1992].

Патогномонічним для ревматичних захворювань з імунними порушеннями є виявлення антинуклеарних факторів [В.В. Меньшиков, 1987; Л. Йегер, 1990; Е.Н. Дормидонтов, 1991]. Зараз серед патогенетичних теорій псоріазу провідною вважають аутоімунну [Е.И. Соколов, 1998; А.П. Белозеров, 2000, Л.І. Маркушева, 2000]. Відомо, що маркерами аутоімунних реакцій є антитіла до ДНК. Такі антитіла в максимальних титрах виявляються в крові хворих на одне з найтиповіших ревматичних захворювань – системний червоний вовчак [М.Е. Ястребова, 1987; Л. Йегер, 1990]. Але до останнього часу вчені одержували лише непрямі докази наявності аутоімунних реакцій у хворих на псоріаз [С.А. Ковбасюк, 1991]. У сучасній науковій медичній літературі є дані про участь фібронектину в синтезі антинуклеарних факторів [А.А. Баранускайте, 1991].

Питання про вміст фібронектину у крові та шкірі хворих на псоріаз вже вивчалось деякими вченими, але ці роботи поодинокі та мають суперечливі результати [Н.Ю. Васильєва, 1991; И.Е. Хазизов, 1993]. Ефективних методів корекції обміну ФН досі не розроблено.

Вивчення обміну фібронектину, зв'язку його порушень з системою імунітету й аутоімунними процесами при псоріазі, на нашу думку, має діагностичне та прогностичне значення. Розробка методики лікування, що ефективно впливає на обмін фібронектину, є, на наш погляд, дуже важливою для сучасної дерматології та суміжних спеціальностей.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертація є фрагментом теми науково-дослідної роботи кафедри шкірних та венеричних хвороб Харківського державного медичного університету (ХДМУ) “Препарати, які нормалізують стан сполучної тканини, в комплексному лікуванні псоріазу”. Державна реєстрація № U002621. Автором особисто здійснені клінічна діагностика, обстеження та лікування хворих на псоріаз.

Метою роботи була розробка нового, патогенетично обґрунтованого, ефективного методу лікування хворих на псоріаз, який нормалізує порушений обмін фібронектину.

Завдання дослідження.

1. Вивчити показники обміну фібронектину в крові та шкірі хворих на псоріаз і визначити його порушення.

2. Науково обґрунтувати використання препарату “Гелофузин” при порушеннях обміну фібронектину у хворих на псоріаз.

3. Вивчити вміст фібронектину в крові та шкірі хворих на псоріаз при застосуванні запропонованого методу терапії.

4. Вивчити показники, пов'язані з обміном фібронектину (стан імунітету та рівень антитіл до ДНК) в динаміці лікування гелофузином і традиційною терапією.

5. Оцінити ефективність запропонованого методу лікування псоріазу.

Об'єкт дослідження – 127 хворих на псоріаз.

Предмет дослідження – показники обміну фібронектину, клініко-лабораторні показники стану імунітету хворих на псоріаз, ефективність їх лікування запропонованими засобами.

Методи дослідження.

Рівень фібронектину в плазмі крові визначали за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу, результати наводили в абсолютних значеннях. Імуноморфологічне дослідження біоптатів шкіри проводили за допомогою імуноферментного методу з використанням поліклональних моноспецифічних антитіл до фібронектину. Для гістологічного дослідження парафінові зрізи забарвлювали гематоксиліном і еозином.

Кількість Т-загальних лімфоцитів визначали в реакції спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана, кількість В-лімфоцитів – у цій же реакції з еритроцитами миші. Облік Т-лімфоцитів зі супресорною активністю здійснювали методом термостабільних розеток. Середньомолекулярні циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) визначали спектрофотометричним методом шляхом преципітації в 3,5вому розчині поліетиленгліколю. Вміст імуноглобулінів класів А, М, G у сироватці крові визначали методом радіальної імунодифузії за Манчині. Фагоцитарну активність нейтрофілів периферичної крові оцінювали за методом завершеного фагоцитозу в прямому візуальному тесті.

Антитіла до нативної, термоденатурованої та формалінізованої ДНК виявляли за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу шляхом обчислення індексу реакції.

Статистичну обробку результатів експериментальних досліджень здійснювали за допомогою ЕОМ ІВМ РС/АТ з використанням програми Excel. Обчислювали значення середньої арифметичної (М), середнього квадратичного відхилення (д), помилки визначення середньої арифметичної (м), рівень вірогідності розбіжностей (р) за допомогою t-критерію Стьюдента.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше запропоновано терапевтичний засіб, який впливає на обмін фібронектину в організмі людини і нормалізує його обмін. Теоретично обґрунтовано і за допомогою імуноферментних методів показано, що желатиновмісний інфузійний препарат “Гелофузин” (В. Braun Melsungen AG) діє як селективний сорбент для фібронектину. Цей засіб згідно з даними доступної літератури ніколи не застосовувався для лікування псоріазу і дерматозів взагалі. Вперше при псоріазі виявлено антитіла до трьох модифікацій молекули ДНК: нативної, термоденатурованої та формалінізованої. Одержані дані дозволили глибше та детальніше вивчити патогенез цього захворювання. Показано, що застосування селективної сорбції фібронектину гелофузином супроводжується прискоренням розв'язання псоріатичних елементів, досягненням більш стійкої ремісії та зниженням частоти рецидивів.

Практичне значення одержаних результатів. Впровадження нового сорбційного методу лікування псоріазу з використанням інфузійного желатиновмісного препарату “Гелофузин” дозволило поліпшити терапевтичну ефективність лікування, знизити тривалість перебування хворих у стаціонарі подовжити період ремісії та знизити частоту виникнення рецидивів. Запропонований метод селективної сорбції фібронектину є теоретичним підґрунтям у розробці нових методів лікування патологічних станів, які супроводжуються підвищенням рівня фібронектину в крові. Метод лікування псоріазу гелофузином упроваджено в практику Дніпропетровського міського шкірно-венерологічного диспансеру, шкірно-венерологічного відділення Центральної міської клінічної лікарні м. Києва, 5-го міського клінічного шкірно-венерологічного диспансеру м. Харкова.

Матеріали дисертації використовуються в процесі наукової роботи на кафедрі шкірних та венеричних хвороб ХДМУ, в процесі читання лекцій, проведення практичних занять на кафедрі шкірних та венеричних хвороб з курсом СНІДу Національного медичного університету (м. Київ), на курсі шкірних та венеричних хвороб Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава).

За матеріалами дисертації одержано патент на винахід “Спосіб лікування псоріазу”.

Особистий внесок здобувача. Автору належить оригінальна ідея дослідження, нею зібраний первинний матеріал. Автор особисто здійснила клінічну діагностику та лікування досліджуваних хворих на псоріаз. Самостійно написані всі розділи дисертації і сформульовані висновки. Дисертантом спільно з науковим керівником розроблено і впроваджено новий спосіб лікування псоріазу гелофузином, визначено разову та курсову дозу препарату.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, які увійшли до дисертації, були викладені та обговорені на конференції молодих вчених ХДМУ “Медицина третього тисячоліття” (2000 р.), конференції молодих вчених ХДМУ (2001 р.), семінарі для керівників лікарів-інтернів дерматовенерологів (Харків, 2001 р.), науково-практичній конференції “Вікові аспекти дерматовенерології. Захворювання придатків шкіри” (Київ, 2001 р.).

Публікації. Матеріали наукових досліджень за темою дисертації знайшли відбиття у 9 друкованих працях: 5 статей у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 1 стаття у журналі за фахом, 2 статті у збірниках наукових праць, 1 – у збірнику тез конференції. Зареєстровано 1 патент України на винахід №  А.

Структура і обсяг дисертації. Робота викладена українською мовою на 134 сторінках і складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, 7 розділів спеціальних досліджень, аналізу результатів дослідження, висновків і списку використаних джерел, який включає 107 українсько-російськомовних та 37 іншомовних джерел. Текст проілюстрований 20 таблицями, 10 рисунками, трьома витягами з історій хвороби, 13 фотографіями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Аналізуючи дані науково-медичної літератури за останні 10 років, ми сформулювали робочу гіпотезу, що важливою ланкою патогенезу псоріазу є порушення обміну високоактивного глікопротеїду фібронектину. Відомо, що фібронектин міцно пов'язується з желатином, а в плазмі крові та інших біологічних рідинах практично відсутні білки, які пов'язуються з желатином [Г.А. Ермолин, 1991]. Тому ми запропонували використовувати як селективний сорбент для фібронектину желатиновмісний препарат “Гелофузин”.

Із аналізу літератури стало відомо, що фібронектин не тільки безпосередньо впливає на процеси клітинної проліферації та запалення, а й тісно пов'язаний з імунною системою й аутоімунними процесами [Н.А. Федоров1991; А.Д. Златопольский, 1991; Т.И. Раздолькина, 1993]. Тому ми вважали необхідним спостерігати за динамікою показників обміну фібронектину, імунної системи та антитілами до ДНК в процесі лікування запропонованими засобами.

Під нашим спостереженням знаходилось 127 хворих на вульгарний псоріаз, із них переважну більшість (91становили чоловіки, 87 хворих були віком від 21 до 60 років. Опитування виявило, що 60хворих страждали на псоріаз понад 5 років. При звертанні до клініки у 92хворих встановлено прогресуючу стадію псоріазу, у 76– зимову форму. Найчастіше був діагностований поширений псоріаз (97Форми псоріазу були різноманітними: ексудативний – 3 хворих, псоріаз складок – 2 хворих, ураження нігтьових пластинок – 10 хворих та волосистої частини голови – 79 хворих.

Усі хворі на псоріаз були розділені на основну та контрольну групи, які були аналогічні за статтю (домінували чоловіки), віком (більшість хворих у віці 20–60 років), клінічним діагнозом (поширений псоріаз у прогресуючій стадії), тривалістю захворювання (у середньому приблизно 12 років).

У залежності від методики лікування хворі основної групи були поділені на дві. Пацієнти 1-ї групи (28 хворих) отримували інфузійне лікування гелофузином по 500 мл внутрішньовенно краплинно № з інтервалом 2–3 доби. Гелофузин є желатиновмісним плазмозамінником, який виготовляється німецькою фірмою “B. Braun Melsungen AG”. Реєстраційне свідоцтво на Україні № Р-1251 від 28 червня 1996 року. Препарат містить 4сукцинільованого рідкого желатину. За класифікацією плазмозамінників [М.Д. Машковский, 1997] препарат відноситься до групи дезінтоксикаційних розчинів. Звичайно гелофузин призначається для лікування гіповолемій, профілактики падіння артеріального тиску, гемодилюції.

Пацієнти 2-ї групи (71 хворий) крім інфузій гелофузину у зазначеному режимі одержували загальнозміцнюючу терапію вітамінами В6 по 1–2 мл 5вого розчину та В12 по 200–400 мкг внутрішньом'язово через день, по 5–10 ін'єкцій на курс.

Пацієнти контрольної групи (28 хворих) використовували традиційну терапію (протизапальні, антигістамінні, дезінтоксикаційні препарати, вітаміни). Усім хворим зовнішньо призначали 2%-ву саліцилову мазь, за показаннями – УФО.

Аналіз результатів дослідження вмісту фібронектину в плазмі крові хворих на псоріаз показав, що в прогресуючій стадії захворювання у 92пацієнтів спостерігалося збільшення цього показника, з них у 71випадків – більш ніж у 1,5 раза. При цьому середньогрупові дані основної та контрольної груп до лікування суттєво не різнилися та були вірогідно вище за норму в 2 рази: (748,2±64,9) й (783,3±112,3) мкг/мл відповідно, норма (323,0±76) мкг/мл, р<0,01.

У процесі комплексного лікування з використанням гелофузину реєстрували зниження концентрації фібронектину у 100хворих після останньої інфузії гелофузину та у 92хворих після закінчення повного курсу лікування. При цьому в деяких випадках рівень фібронектину знижувався в 2–3 рази. Середньостатистичні показники вмісту фібронектину в плазмі крові хворих на псоріаз були в цій групі вірогідно нижче за вихідний: (430,3±62,8) мкг/мл після останньої інфузії гелофузину, р<0,01; (545,4±46,3) мкг/мл після повного курсу лікування, р<0,05.

Після традиційного лікування зниження концентрації плазмового ФН реєстрували лише у 33хворих, але і в цих випадках воно було незначним – у 1,1–1,3 раза. Середньогруповий показник після традиційного лікування суттєво не відрізнявся від вихідного – (772,4±80,7) мкг/ мл, р>0,05 (табл. 1).

Таблиця 1

Порівняльна характеристика середньогрупових показників

вмісту плазмового ФН у хворих на псоріаз у динаміці лікування

Період лікування, в якому зроблено обстеження Група хворих Концентрація ФН (M±m), мкг/мл p

До лікування (n=26) Основна Контрольна 748,2±64,9 783,3±12,3 <0,01* <0,01*

Після останньої інфузії гелофузину (n=13) Основна 430,3±62,8 <0,01**

Після лікування (n=21) Основна Контрольна 545,3±46,3 772,4±80,7 <0,05* ** # <0,01* <0,05*

Примітка. Вірогідна відміна у порівнянні: * – з нормою; ** – з вихідним показником; # – між групами.

Як бачимо, у хворих на псоріаз у прогресуючій стадії виявлялось порушення обміну фібронектину, а саме його розчинної форми, що проявлялось значним підвищенням його концентрації в плазмі крові. Це підтверджує і аналіз індивідуальних показників: максимальні концентрації фібронектину спостерігались у пацієнтів, що хворіли на тривалий та часто рецидивуючий псоріаз. Нормалізація обміну фібронектину відбувалась лише в групі хворих, які отримали інфузійну терапію гелофузином. При цьому мінімальне значення концентрації фібронектину в плазмі крові спостерігалося безпосередньо після інфузійного курсу, що свідчить про високу здатність препарату сорбувати надмірну кількість фібронектину в крові і таким чином нормалізувати обмін цього глікопротеїду у хворих на псоріаз.

Надлишок фібронектину в крові хворих на псоріаз після традиційного лікування вказує на глибокі порушення обміну фібронектину навіть при нормалізації клінічної картини. Циркуляція надмірної кількості вільного, потенційно агресивного глікопротеїду в крові хворих на псоріаз є прогностично несприятливою ознакою. Це, на нашу думку, може призвести до стимуляції процесів проліферації, утворення імунних комплексів (у тому числі тих, що включають аутоантитіла), процесів запалення, тобто до ініціації патологічного процесу при псоріазі.

Під час гістологічного та імуноморфологічного дослідження фібронектину у біоптатах ураженої шкіри хворих на псоріаз у прогресуючій стадії були виявлені глибокі гістологічні зміни як в епідермісі, так і в дермі, що супроводжувались аномальною дислокацією фібронектину. При цьому фібронектин виявлявся в епідермісі, де відбувалися процеси гіперпроліферації та порушення кератинізації: стовщення шипуватого шару, гіперкератоз, паракератоз. Фібронектин був відсутній у базальній мембрані, де повинен відкладатися в нормі. Це може бути пов'язане з його пенетрацією в епідерміс, а саме в стоншений зернистий шар, і характеризувати гіперпластичний тип реакції цих клітин.

Зміни в дермі до лікування проявлялись проліферативним ендоваскулітом і запальною проліферацією. При цьому фібронектин виявлявся у складі периваскулярних інфільтратів разом із нейтрофілами, лімфоцитами й макрофагами, що підтверджує важливу роль цього глікопротеїду в розвитку хронічного проліферативного запалення в шкірі хворих на псоріаз [Л.В. Лызылова, 1990; А.А. Хренов, 1994; В.Е. Маркевич, 1999].

Після комплексного лікування гелофузином фібронектин не виявлявся в зернистому шарі епідермісу, який, у свою чергу, відновлювався до нормальної товщини. Стовщення зернистого шару супроводжувалося нормалізацією кератинізації та проліферації клітин епідермісу: зникали явища паракератозу, мікроабсцеси Мунро, мала місце тенденція до нормалізації рогового та шипуватого шарів. У дермі фібронектин не виявлявся після лікування в редукованих периваскулярних інфільтратах, що свідчить про згасання запальної реакції в шкірі хворих, що одержали інфузійну терапію гелофузином.

Ми вважаємо, що селективна сорбція фібронектину впливає не тільки на розчинну форму глікопротеїду, а й на тканинну, про що свідчить відновлення нормальної локалізації фібронектину у шкірі хворих на псоріаз після інфузійного лікування гелофузином. Таким чином, інфузійна терапія гелофузином показала високу ефективність щодо нормалізації порушеного обміну фібронектину при псоріазі.

Зважаючи на те, що фібронектин бере активну участь у регуляції імунної системи й розвитку аутоімунних реакцій, ми проаналізували динаміку деяких показників імунної системи й маркерів аутоімунних процесів у динаміці лікування у хворих на псоріаз.

До лікування в усіх хворих спостерігалося вірогідне зниження як абсолютної, так і відносної кількості Т-лімфоцитів у крові в порівнянні зі здоровими донорами – (48,8±2,1); (0,57±0,05) х 9/л; середньостатистична норма (59,5±1)(1,0±0,03) х 9/л, р<0,05. При використанні методів традиційної терапії або гелофузину відносна та абсолютна кількість Т-лімфоцитів суттєво не змінювалася. Однак індивідуальний аналіз імунограм свідчив про нормалізацію цього показника у 50хворих контрольної групи й 42хворих основної.

Виявлено вірогідне зниження кількості В-лімфоцитів у плазмі крові хворих на псоріаз до лікування [(6,5±0,8); (0,07±0,01) х 9/л, p<0,05] у порівнянні зі здоровими донорами [(8,6±0,3); (0,17±0,01) х 9/л]. У процесі лікування спостерігали тенденцію до збільшення відносної кількості В-лімфоцитів з меншим ступенем після традиційної терапії [(7,5±1,4)і з більшим ступенем після використання гелофузину [(8,1±0,9)Абсолютні значення кількості В-лімфоцитів суттєво не змінювалися.

Поряд із цим середній рівень вмісту IgG у хворих до лікування був підвищеним у порівнянні зі здоровими особами – (14,0±1,4 г/л, середньостатистична норма (10,4±0,5) г/л; p<0,05. Проведення традиційної терапії не приводило до зміни рівня IgG, тоді як після використання гелофузину спостерігалася тенденція до його зниження [(14,4±1,1) і (12,0±0,8) г/л відповідно]. Аналіз індивідуальних показників вмісту IgG у сироватці крові показав, що використання традиційної терапії не тільки не нормалізувало цей параметр, а навіть приводило до його збільшення у 83,3 % випадків. Водночас у хворих, які отримали інфузійну терапію гелофузином, у 66,0 % випадків спостерігали зниження концентрації IgG у крові.

Рівень IgM у сироватці крові хворих на псоріаз до лікування був декілька вищим за норму – (1,7±0,4) г/л; середньостатистична норма – (1,3±0,1) г/л. У процесі лікування він мав тенденцію до зниження після традиційної терапії [(1,4±1,2) г/л] і знижувався до норми після використання гелофузину [(1,3±0,1) г/л].

Рівень IgА був вірогідно нижчим за норму в усіх досліджуваних групах незалежно від проведеної терапії: до лікування (2,1±0,1) г/л; після традиційної терапії (1,7±0,1) г/л; після інфузійного лікування гелофузином (1,9±0,2) г/л; середньостатистична норма (3,2±0,2) г/л; p<0,05.

Ми виявили вірогідне збільшення Т-лімфоцитів зі супресорною активністю в крові хворих на псоріаз до лікування [(22,9±1,5)і після традиційної терапії [(23,8±2,3); середньостатистична норма – (16,4±0,1); p<0,05. Однак кількісний дефіцит або збільшення рівня цих клітин у крові не є достатнім аргументом на користь їх функціональної активності. Водночас зменшення кількості Т-лімфоцитів зі супресорною активністю до (20,6±2,2)яке спостерігалося після проведення інфузійної терапії гелофузином, може бути пов'язане з припливом даної субпопуляції в шкіру, супресією аутоімунних реакцій, розв'язанням псоріатичного висипу і нормалізацією гістологічної картини шкіри [С.С. Василейский, 1990; О.А Броше, 1999].

Було виявлено також суттєве підвищення в крові середньомолекулярних ЦІК як до лікування [(94,0±9,8 ум. од.], так і після його завершення у порівнянні з нормою [(56,0±4,8 ум. од.; p<0,05]. Утворення ЦІК залежить від антитіл, які належать до різноманітних класів імуноглобулінів, і, в першу чергу, до IgG. Відсутність наростання ЦІК після терапії в групі хворих, яких лікували традиційними засобами терапії [(84,3±9,1) ум. од.], може свідчити про невідповідність між антигенним стимулом та високим рівнем IgG. Поряд з цим, подальше наростання ЦІК у групі хворих, які отримали гелофузин [(111,0±12,6) ум. од.], можна розглядати як позитивний фактор, що визначає адекватну відповідь імунної системи на антигенний стимул, пов'язаний із виведенням антигенів із шкірного депо.

Відносний вміст фагоцитуючих нейтрофілів периферичної крові як до лікування, так і після нього в усіх групах перебільшував аналогічний показник середньостатистичної норми, однак не виходив за межі довірчого інтервалу нормальних значень [до лікування (88,0±1,9); після традиційної терапії (90,0±1,4); після інфузійної терапії (91,0±2,0); середньостатистична норма (78,2±2,3); p<0,05].

Поглинальна здатність нейтрофілів (фагоцитарне число) була до лікування вищою за середнє значення норми: (4,2±0,4) ум. од. проти (3,1±0,3) ум. од.; p<0,05. Цей показник мав тенденцію до зниження, але не до норми і після традиційної терапії [(3,6±0,2) ум. од.], і після використання гелофузину [(3,7±0,3) ум. од.].

Водночас перетравлювальна здатність нейтрофілів (індекс завершеності фагоцитозу) виявилася нижчою за середньостатистичну норму як до лікування (0,8±0,05), так і після різноманітних видів терапії (0,9±0,06 після традиційних заходів; 0,9±0,02 після використання гелофузину).

Виявлене нами вірогідне зниження функціональної активності нейтрофілів (відсутність завершеності фагоцитозу при нормальній і поглинальній здатності) в обох групах хворих може зумовлювати недостатнє виведення ЦІК із кровообігу. Внаслідок цього надмірне накопичення комплексів антиген – антитіло може, у свою чергу, справляти блокуючий ефект на рецепторну ланку Т-лімфоцитів і викликати зниження їх кількості в периферичній крові.

Таким чином, у хворих на псоріаз спостерігалося порушення імунологічного балансу, що полягало в пригнічені клітинної ланки імунітету на фоні збільшення рівня IgG, середньомолекулярних ЦІК і зниження фагоцитарної активності нейтрофілів. Це узгоджується з сучасною концепцією патогенезу псоріазу, в основі якої лежать процеси хронічного імунного запалення за участю аутоімунного конфлікту [Л. Йегер, 1990; Е.И. Соколов, 1998; Л.И. Маркушева, 2000; А.П. Перехрестенко, 2000].

Аналізуючи антинуклеарну активність сироватки крові хворих на псоріаз у прогресуючій стадії, треба відзначити наявність позитивних титрів антитіл до всіх видів ДНК: до нативної (нДНК) у (24±11)випадків, до денатурованої (дДНК) у (35±11)випадків і до формалінізованої однониткової (фДНК) у (41±12)випадків. Середньостатистичні значення позитивних індексів імуноферментної реакції антитіл до ДНК у прогресуючій стадії псоріазу становили: до нДНК 2,3±0,2; до дДНК 2,9±0,5; до фДНК 2,7±0,5. Це свідчить про важливу роль аутоімунних процесів у патогенезі псоріазу.

У процесі лікування в усіх групах хворих не зафіксовано жодного позитивного результату ІФА крові на антитіла до нДНК. Тобто можна припустити, що наявність аутоантитіл до нДНК є ознакою прогресування псоріазу. Зникнення антитіл до нДНК як основного показника аутоімунного процесу у хворих на псоріаз характеризує зниження активності аутоімунних процесів і супроводжується нормалізацією клінічної картини.

Рівень антитіл до дДНК, у якій близько 60нуклеотидів організовані в спіралеподібні ділянки, відбиває активність ревматичних захворювань [В.В. Меншиков, 1987], тобто активність процесів імунного запалення, які лежать в основі їх патогенезу [Ю.Ї. Миколенко, 1994]. У нашому дослідженні частота виявлення позитивних індексів реакції антитіл до дДНК мала тенденцію до поступового зниження в процесі лікування гелофузином: (30±15)після останньої інфузії й (20±13)по закінченні повного курсу лікування. Після традиційного лікування цей показник невірогідно підвищувався до (50±22)

Середньостатистичні значення позитивних індексів реакції антитіл до дДНК становили 1,9±0,1 після інфузійного курсу гелофузину; 3,4±1,4 після повного курсу лікування гелофузином та 2,0±0,1 після традиційної терапії.

Тест на виявлення антитіл до фДНК має більшу чутливість, але меншу специфічність. Незважаючи на те, що антитіла до фДНК зустрічаються при інфекційних процесах і навіть у нормі, вони належать до антинуклеарних факторів і їх виявлення має значення для діагностики аутоімунної та імунокомплексної патології [Л. Йегер, 1990; Е.Н. Дормидонтов, 1991].

Після лікування гелофузином частота виявлення позитивних індексів імуноферментної реакції до фДНК мала тенденцію до зниження (30±15)Після традиційної терапії цей показник вірогідно збільшувався відносно до вихідного [(83±17)р<0,05] і був вірогідно вищий за аналогічний показник після лікування гелофузином (р<0,05).

Середньогрупові значення позитивних індексів імуноферментної реакції антитіл до фДНК становили: після інфузійного курсу гелофузину 2,3±0,4; після повного курсу лікування гелофузином 3,3±1,0, після традиційного лікування 2,0±0,2 (рис. 1.).

Рис. 1. Коливання частоти виявлення позитивних індексів реакції антитіл до ДНК у крові хворих на псоріаз у динаміці лікування (1 см становить 10

– антитіла до нДНК; – антитіла до дДНК; – антитіла до фДНК

Відомо, що більшість антинуклеарних антитіл належить до IgG [А.В. Азнаурян, 1983]. Незначне збільшення середньогрупових значень індексів імуноферментної реакції антитіл до дДНК і фДНК після лікування гелофузином і вітамінами на фоні зменшення частоти їх виявлення може свідчити про вихід цих аутоантитіл з ураженої шкіри та їх подальшу елімінацію. Підтвердженням цього припущення є вірогідне підвищення ЦІК і зниження рівня IgG у крові пацієнтів після лікування гелофузином. Запропонований нами метод лікування псоріазу гелофузином виявився більш патогенетично виправданим щодо нормалізації рівня антитіл до ДНК у сироватці крові й пригнічення аутоімунних реакцій, ніж традиційна терапія.

Оцінюючи терапевтичну ефективність лікування хворих на псоріаз, треба відмітити, що значний терапевтичний ефект (тобто повне клінічне одужання та значне поліпшення) спостерігали у 96хворих 1-ї основної групи, 93хворих 2-ї основної групи та 64хворих контрольної (3-ї) групи (табл. 2).

Середня тривалість перебування хворих у стаціонарі в 1-й групі становила (21,1±0,9) ліжко-днів, у другій – (25,1±0,5) ліжко-днів, у контрольній – (33,6±0,7) ліжко-днів. Отже, аналіз найближчих результатів виявив, що тривалість лікування в основних групах була вірогідно нижчою (р<0,05), ніж у контрольній.

Аналіз віддалених результатів показав, що в 1-й групі, пацієнти якої отримали інфузійне лікування гелофузином, спостерігалося подовження ремісії в середньому на 4,4 місяця та зниження частоти рецидивів у середньому в 1,7 раза. Після комплексного лікування гелофузином і вітамінами реєстрували подовження ремісії в середньому на 5,6 місяця та зниження частоти рецидивів у 1,8 раза. В контрольній групі тривалість ремісії та частота рецидивів суттєво не змінилися.

Таблиця 2

Найближчі результати лікування псоріазу гелофузином,

комплексом гелофузин–вітамінотерапія та традиційними засобами

Схема лікування Результати

клінічне одужання значне поліпшення незначне поліпшення без ефекту

абс. % абс. % абс. % абс. %

Гелофузин (n=28) 8 29 19 67 1 4 0 0

Гелофузин і вітамінотерапія (n=71) 19 27 47 66 4 6 1 1

Традиційна терапія (n=28) 4 14 14 50 10 36 0 0

Примітка. Усього 127.

Наведені дані дозволили стверджувати, що й найближчі, й віддалені результати лікування в групах, де використовувався гелофузин, були кращими, ніж у групі з традиційним лікуванням. Отже, метод лікування хворих на псоріаз із використанням гелофузину виявився досить ефективним. Зручний режим інфузійного курсу (двічі на тиждень) і добра переносність препарату (жодних ускладнень у всіх 99 хворих) дозволяють рекомендувати цю методику не тільки для цілодобових, а й для денних стаціонарів і навіть амбулаторій.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, що виявляється у поглибленні питання про роль порушень обміну фібронектину у розвитку псоріазу та лікування хворих на псоріаз з урахуванням виявлених порушень.

Нами було виявлено порушення обміну фібронектину у хворих на псоріаз у прогресуючій стадії, яке виявлялося у збільшенні концентрації плазмового фібронектину в крові й патологічною дислокацією глікопротеїду в шкірі псоріатичної бляшки.

Враховуючи виявлені порушення, для лікування хворих на псоріаз запропонували використання желатиновмісного плазмозамінника “Гелофузин”, який діє як селективний сорбент для фібронектину. Препарат знижує концентрацію фібронектину в плазмі крові й сприяє поновленню нормального розташування цього глікопротеїду в шкірі хворих на псоріаз. Гелофузин показав досить високу терапевтичну ефективність, виявився більш патогенетично виправданим у плані як нормалізації обміну фібронектину, так і пов'язаних з ним аутоімунних реакцій та імунного запалення, дозволив знизити тривалість перебування хворих у стаціонарі та подовжити міжрецидивний період.

1. При обстеженні досліджуваних хворих на псоріаз у прогресуючій стадії виявлено глибокі порушення обміну фібронектину, які виявлялись вірогідним (p<0,01) збільшенням його концентрації в крові (у 2 рази відносно норми) та патологічною дислокацією в шкірі псоріатичної бляшки на фоні глибоких гістологічних змін структур епідермісу і дерми, що, на нашу думку, слід вважати вагомою ланкою патогенезу псоріазу.

2. Враховуючи виявлені порушення обміну фібронектину, ми розробили новий комплексний метод лікування хворих на псоріаз, який включає інфузії желатиновмісного плазмозамінника гелофузину по 500 мл внутрішньовенно краплинно № 4 з інтервалом 2–3 доби.

3. У результаті лікування хворих на псоріаз гелофузином спостерігалось вірогідне (р<0,05) зниження рівня фібронектину в крові (у середньому в 1,5 раза), поновлення нормальної локалізації фібронектину в шкірі на фоні тенденції до нормалізації гістологічних структур епідермісу й дерми, що підтверджує здатність препарату сорбувати надлишок фібронектину і позитивно впливати на його обмін при псоріазі.

4. У хворих на псоріаз у прогресуючій стадії спостерігалося порушення імунологічного балансу, яке полягало в пригніченні клітинної ланки імунітету на фоні збільшення IgG, середньомолекулярних ЦІК (р<0,05) та зниження фагоцитарної активності нейтрофілів; також виявлені високі значення позитивних індексів імуноферментної реакції антитіл до трьох модифікацій молекули ДНК: нативної, денатурованої та формалінізованої. Це, на наш погляд, свідчить про те, що в патогенезі псоріазу важливу роль відіграють процеси хронічного імунного запалення за участю аутоімунного конфлікту.

5. Інфузійна терапія хворих на псоріаз гелофузином виявилась більш ефективною та патогенетично виправданою в плані нормалізації порушеного обміну фібронектину, пригнічення аутоімунних реакцій та розв'язання псоріатичного висипу, ніж традиційні засоби.

6. Використання гелофузину в лікуванні хворих на псоріаз показало досить високу терапевтичну ефективність (клінічне одужання та значне поліпшення досягнуто в середньому у 94хворих основної та 64хворих контрольної групи), сприяло зниженню тривалості перебування хворих у стаціонарі в середньому на 10 ліжко-днів, подовженню ремісії у середньому на 5 місяців і зниженню частоти рецидивів у середньому у 1,7 раза.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Розроблена і апробована схема комплексного лікування псоріазу з використанням інфузій гелофузину за оригінальною схемою. Гелофузин у вигляді стерильного розчину (в екофлаках) вживають внутрішньовенно краплинно по 500 мл, на курс 4 інфузії з інтервалом 2–3 доби.

2. Перед призначенням гелофузину необхідно ретельно зібрати алергічний анамнез: наявність у минулому будь-яких негативних реакцій на введення препаратів желатину, на прийом лікарських засобів у желатиновій оболонці, а також прийом харчових продуктів, що містять желатин. Для виявлення ймовірної алергічної реакції перші 20–30 мл розчину вводять повільно і під ретельним спостереженням зі швидкістю 15 крапель на хвилину.

НАУКОВІ ПРАЦІ, ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дащук А.М., Ткаченко С.Г. Лечение псориаза с учетом нарушений обмена фибронектина // Вісник проблем біології i медицини. – 1998. – Вип. 25. – С. 40-44.

2. Дащук А.М., Ткаченко С.Г., Пустовая Н.А. Изучение и клиническая оценка уровня антител к различным видам ДНК в плазме крови у больных псориазом // Экспериментальная и клиническая медицина. – 1999. – № 4. – С. 32-33.

3. Ткаченко С.Г. Изучение плазменного фибронектина у больных псориазом при различных видах терапии // Медицина сегодня и завтра. – 2000. – № 1. – С. 61-62.

4. Ткаченко С.Г., Пустовая Н.А. Состояние некоторых показателей иммунитета у больных псориазом при различных видах терапии // Медицина сегодня и завтра. – 2000. – № 2. – С. 43-45.

5. Дащук А.М., Чипиженко В.А., Ткаченко С.Г. Результати комплексного лікування хворих із застосуванням селективної інфузійної терапії гелофузином // Експериментальна і клінічна медицина. – 2001. – № 3. –С. 65-67.

6. Дащук А.М., Ткаченко С.Г. Комплексное лечение больных псориазом с использованием гелофузина // Журнал дерматовенерологии и косметологии им. Н.А. Торсуева. – 2001. – № 1. Т. 1 – С. 50-53.

7. Дащук А.М., Ткаченко С.Г. Изучение антинуклеарной активности у больных псориазом // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. – Харьков: Основа, 1999. – С. 40-44.

8. Дащук А.М., Ткаченко С.Г. Коррекция нарушений обмена фибронектина при псориазе //Актуальні питання дерматовенерології; Вип. 12. – Дніпропетровськ, 1999. – С. 112-114.

9. Пат. 31148А Україна, А61К 31/00 А61К 47/00 Cnoci6 лікування ncopiaзy /А.М. Дащук, С.Г. Ткаченко. Заяв. 14.07.1998 № 98073769; Опубл. 29.03.2000. Бюл. №2, 15.12.2000. Бюл. №7-11.

10. Ткаченко С.Г. Антинуклеарная активность плазмы крови больных псориазом // Медицина третього тисячоліття: Збірник тез конференції молодих вчених ХДМУ; Ч. 1. Харків, 2001.– С. 86.

АНОТАЦІЯ

Ткаченко С.Г. Комплексна терапія хворих на псоріаз з урахуванням порушень обміну фібронектину. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця. Київ, 2002.

Вивчався обмін фібронектину у хворих на псоріаз. На підставі одержаних даних розроблено комплексний спосіб лікування хворих на псоріаз із використанням гелофузину, який виявився селективним сорбентом для фібронектину. Вивчали клінічну ефективність запропонованого способу терапії, а також вплив його на деякі показники імунної системи та маркери аутоімунного процесу.

Ключові слова: псоріаз, патогенез, фібронектин, лікування псоріазу, гелофузин, імунітет, аутоімунізація.

АННОТАЦИЯ

Ткаченко С.Г. Комплексная терапия больных псориазом с учетом нарушений обмена фибронектина. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 – кожные и венерические болезни. Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца. Киев, 2002.

Изучался обмен фибронектина у больных псориазом. Под наблюдением находились 127 больных псориазом в возрасте от 16 до 68 лет, из них 116 мужчин и 11 женщин. У всех пациентов был констатирован обычный псориаз. Все пациенты были разделены на две основные и одну контрольную группы. Учитывая сродство фибронектина к желатину, для лечения псориаза предложили инфузионный желатиносодержащий препарат “Гелофузин”, выпускаемый немецкой фирмой “В. Braun Melsungen AG”. Препарат вводили по 500 мл внутривенно капельно 4 раза с интервалом 2–3 дня. Пациенты первой основной группы получали монотерапию гелофузином. Пациенты второй основной группы помимо инфузий гелофузина получали общеукрепляющее лечение витаминами В6 и В12 по общепринятой методике. Пациентам третьей контрольной группы назначали традиционную терапию. Все больные получали наружно 2%-ную салициловую мазь, по показаниям – УФО.

Анализ результатов иммуноферментного исследования фибронектина в плазме крови больных псориазом в прогрессирующей стадии выявил достоверное повышение концентрации как в основных группах [(748,2±64,9) мкг/мл, р<0,01], так и в контрольной [(783,3±112,3) мкг/мл, р<0,01]. В группах больных, получавших гелофузин, наблюдалось достоверное снижение показателя: после инфузионного курса гелофузина (430,3±62,8) мкг/мл, р<0,01; после полного курса комплексного лечения с использованием гелофузина (545,4±46,3) мкг/мл, р<0,05. Полученные данные показали состоятельность гелофузина как селективного сорбента для фибронектина. В группе с традиционным лечением концентрация гликопротеида не претерпевала существенных изменений: после лечения (772,4±80,7) мкг/мл.

При гистологическом и иммуноморфологическом исследовании фибронектина в коже больных псориазом в прогрессирующей стадии до лечения выявлены глубокие гистологические изменения как в эпидермисе, так и в дерме, которые сопровождались аномальной дислокацией фибронектина. После комплексного лечения больных псориазом гелофузином наблюдалась тенденция к нормализации распределения фибронектина в коже. Это указывает на способность гелофузина нормализовать нарушенный обмен фибронектина при псориазе, влияя не только на его плазменную, но и тканевую форму.

Использование гелофузина в комплексном лечении больных псориазом позволило добиться более выраженного терапевтического эффекта, снизить пребывание больных в стационаре в среднем на 10 дней, удлинить период ремиссии в среднем на 5 месяцев и снизить частоту рецидивов в среднем в 1,7 раза.

Учитывая способность фибронектина участвовать в регуляции иммунной системы и развитии аутоимунных реакций, анализировали изменения некоторых показателей иммунной системы и маркеров аутоиммунных процессов в динамике различных видов терапии. До лечения у всех больных выявлен дисбаланс иммунной системы, который выражался в угнетении гуморального и клеточного звеньев иммунитета на фоне увеличения уровня IgG и ЦИК и снижения фагоцитарной активности нейтрофилов. При иммуноферментном исследовании уровня аутоантител к различным видам ДНК в прогрессирующей стадии выявлены с высокой частотой положительные индексы иммуноферментной реакции антител к нативной, денатурированной и формалинизированной ДНК. Использование селективной сорбционной инфузионной терапии гелофузином приводило к усилению