МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ТИМОФЕЄВА СВІТЛАНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 618:2./7:618.3:502.5

ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ У ЖІНОК ІЗ ПІЄЛОНЕФРИТОМ НА ФОНІ МІКРОЕЛЕМЕНТОЗУ

14.01.01– акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук,

професор Міщенко Валентина Павлівна,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри акушерства і гінекології №1

Офіційні опоненти:

д.мед.н., професор Венцьковський Борис Михайлович, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України

д.мед.н., професор Зелінський Олександр Олексійович, завідувач кафедри акушерства і гінекології №2 Одеського державного медичного університету МОЗ України

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології, м.Київ

Захист дисертації відбудеться “ 13 ” травня 2002 року о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.01 при Одеському державному медичному університеті за адресою: 65026, м.Одеса, пров. Валіховський , 2.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Одеського державного медичного університету (65026, м.Одеса, пров. Валіховський, 3)

Автореферат розісланий “ 12 ” квітня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н. Р.В.Соболєв

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останніми роками частота захворювань нирок під час вагітності зросла втричі (Е. М. Лук'янова, 1997), що вивело дану нозологію в число актуальних. Пієлонефрит у вагітних у різні терміни гестації досягає 35 - 48 %, у роділей – 9 - 17 %, у породілей – 30 - 35 % (О.В.Грищенко, В.Ю.Щербина, 1998; М.М.Шехтман, 1999).

За останнє десятиріччя на півдні України частота захворювань на пієлонефрит у вагітних зросла практично в 5 разів (О.П.Друца, 1999), що пов’язано із окремими факторами, до яких належить антропогенний вплив навколишнього середовища. Велике значення в цьому аспекті має екологічна безпека регіону, забруднення хімікатами (І.П.Мінков, І.В.Юрченко, 1998), важкими металами (В. П. Міщенко, 1998), пестицидами (М. А. Мазорчук, 2000).

Вивчення захворювань мікроелементної етіології в наш час набуло соціальної значущості (А.П..Авцин, М.С.Мураховський, Г.С.Прокліна, 1993; І.П.Скальний, 2000). Окремі експериментальні дослідження з вивчення функції нирок при підвищеному рівні важких металів в організмі довели, що виникають типові функціональні зміни (порушення уродинаміки, розширення мисок, та інші) (Е.М.Білецька, 1997). Мікроелементози можуть бути як першопричиною розвитку запальних захворювань нирок у матері, так і викликати патологічні стани у фетоплацентарному комплексі (С.С.Трушкіна, С.Н.Федченко, 1998). Це підтверджує той факт, що у вагітних жінок з екологічно благополучних регіонів (Кримська автономія, Закарпаття) патологія нирок зустрічається в 3-7 % випадків (А.М.Сердюк та ін., 1995). У жінок з екологічно забруднених районів цей показник підвищується практично в 3,5 разу і становить майже 12-16 % (Е.М.Білецька, 1996).

Це формує новий підхід до питання етіопатогенезу пієлонефритів у вагітних із точки зору ушкодження нирок не тільки мікробним агентом, а й факторами мікроелементозного походження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є частиною комплексної науково-дослідної роботи ОК МОЗ України "Проблеми материнства, дитинства і сім'ї в сучасних екологічних умовах в Україні", № держреєстрації 0196U018907.

Мета роботи: зниження частоти та тяжкості ускладнень перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду у жінок з пієлонефритом при вмісті свинцю і кадмію в їх крові в рубіжних концентраціях і вище шляхом удосконалення та впровадження в практичну медицину нових методів діагностики, профілактики, терапії цих станів.

Для досягнення мети вирішували такі завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об'єкт дослідження: стан репродуктивного здоров’я жінок, хворих на пієлонефрит.

Предмет дослідження: вагітні та породіллі, хворі на пієлонефрит.

Методи дослідження: загальноклінічні (збирання анамнезу, об’єктивне обстеження, клініко-лабораторні методи), імуноферментні, бактеріологічні, бактеріоскопічні, гістоморфологічні, атомно-абсорбційні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі клінічних, параклінічних, екологічних, лабораторно-інструментальних, біологічних, радіоімунологічних, морфологічних методів досліджень проведене комплексне вивчення патогенетичних механізмів розвитку пієлонефритів у жінок із вмістом свинцю і кадмію в припустимих концентраціях і вище. Вперше вивчені рівні металотіонеїнів у крові, сечі і тканинах плацент жінок, хворих на пієлонефрит, залежно від клінічного перебігу вагітності і вмісту свинцю та кадмію в біологічних матеріалах.

Вперше вивчені гістоморфологічні особливості плацент жінок, хворих на хронічний пієлонефрит, залежно від вмісту в них металотіонеїнів.

Удосконалено комплексну терапію пієлонефритів шляхом застосування сучасного нутрієнта ("Фіброфіт") та засобів санації піхви (фітозбори, лактобактерин).

Практичне значення і впровадження результатів роботи в практику. Результати роботи доповнюють патогенетичні механізми розвитку пієлонефритів вагітних.

Розроблені і впроваджені в практику методики визначення ендогенних металотіонеїнів у біологічних рідинах і тканинах фетоплацентарного комплексу.

Обгрунтовано та впроваджено метод профілактики розвитку пієлонефритів у вагітних із підвищеним рівнем свинцю та кадмію в крові та сечі шляхом використання нутрієнтів.

Результати роботи впроваджено в практичну медицину, що підтверджено актами про впровадження, посвідченням про раціоналізаторську пропозицію №3117, та використовуються в навчальному процесі Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором визначені мета, завдання, складений детальний план дослідження. Проведено ретроспективний аналіз медичної документації, медико-екологічне обстеження вагітних, вивчено клінічний перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, зроблено оцінку стану плода, немовляти. Автор організувала, виконала й обробила результати досліджень з виявлення металотіонеїнів у біологічних тканинах. Автор самостійно виконала статистичну обробку отриманих результатів, зробила висновки, розробила практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і висновки роботи були представлені на I Міжнародному конгресі молодих вчених 18-19 квітня 2000 року в Москві; у матеріалах наукової конференції “Екологічні проблеми міст, рекреаційних зон і природоохоронних територій” (2000 рік, ОЦНТІ, м.Одеса); в матеріалах III Міжнародного конгресу “Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології” (1-2 червня 2000 року, м.Одеса); в матеріалах наукових праць “Актуальні питання акушерства і гінекології, клінічної імунології і медичної генетики” – випуск 4 (2000 рік, Київ-Луганськ); на засіданнях кафедри акушерства і гінекології ОДМУ.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових статей, серед яких 5 у фахових наукових журналах, 6 – у тезах збірників наукових праць. Отримано 1 свідоцтво про раціоналізаторську пропозицію.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 196 сторінках машинописного тексту, ілюстрованого 45 таблицями і 39 рисунками. Складається робота зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 5 розділів результатів власних досліджень, аналізу результатів, висновків, додатків і списку літератури, що включає 248 літературних джерел, в тому числі 165 українських і російських, 83 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкти та методи досліджень. За матеріалами окремих досліджень відомо, що на півдні України спостерігається зростання пієлонефритів у вагітних (А.М.Сердюк, 1996). Для підтвердження даного факту, а також з метою вивчення питомої ваги пієлонефритів вагітних та частоти розвитку перінатальних ускладнень у цієї групи жінок на першому етапі роботи нами проведено ретроспективний аналіз 3308 (100 %) історій пологів і протоколів морфологічних досліджень плацент (за матеріалами медичної документації пологового об'єднання №1 за 1997-2000рр). З них 651 (19,7 %) вагітна жінка страждала на первинний пієлонефрит (за роками – 149 (22,9 %), 187 (28,7 %), 315 (48,4 %) відповідно). Плацентарна недостатність у них верифікована за роками у 82,3 %, 91,6 %, 87,5 % випадків за даними морфологічного дослідження плацент. Таким чином, підтверджується загальна тенденція до зростання цього захворювання і пов’язаних з ним акушерсько-перінатальних ускладнень, що потребує уточнення етіологічних факторів і патогенетичних механізмів ризику.

На другому етапі роботи для уточнення існування вірогідного зв’язку між медико-екологічними факторами та розвитком пієлонефриту у вагітних нами проведено ретроспективний аналіз 651 індивідуальної карти вагітної – історії пологів жінок, хворих на пієлонефрит, та протоколів морфологічного дослідження плацент (за матеріалами пологового будинку №1 м.Одеси за 1997-2000 р.р.) та 279 спеціально розроблених анкет еколого-соціологічного опитування. Одночасно вивчалися показники забруднення повітря, грунту, води кадмієм та свинцем (за матеріалами обласної СЕС районів м.Одеси за 1993-2000 р.р.).

Аналіз даних анкет соціологічного та екологічного обстеження показав, що 57,6 % обстежуваних жінок мешкають у Іллічівському районі, який належить до промислових зон міста Одеси з певним екологічним навантаженням навколишнього середовища; 19,5 % – у Київському, 12,5 % – у Малиновському, 10,5 % – в інших районах. Задовільні умови проживання мали 119 (57,8%) обстежуваних, незадовільні умови (комунальна квартира, проблеми з опаленням, відсутність централізованого газового забезпечення і водопостачання) – 80 (38,6 %) жінок. Мешканки промислових районів скаржилися на високу загазованість міста, особливо в теплі періоди року. На нашу думку, низький рівень життя призводить до психо-емоційних навантажень, хроніостресу, формує “синдром дезадаптації”, порушеннь в симпато-адреналовій системі, супроводжуючись дисбалансом обміну атомовітів (кальцію, магнію, цинку та ін.).

За даними обласної СЕС, у 2000 році найбільш високі рівні забруднення повітря спостерігалися у промислових районах м. Одеси (Іллічівський, Ленінський) і вздовж вулиць з інтенсивним рухом автомобільного транспорту (Канатна, Космонавтів, Чорноморська дорога, район Пересипу). Мінімальний вміст свинцю в повітрі становив 0,7 мкг/м3 у Центральному і Київському районах, максимальний – 2,3 мкг/м3 – в Іллічівському та Ленінському районах. Вміст кадмію в атмосферному повітрі перевищував ГПК (гранічно припустимі концентрації) у 1,7-2,5 рази, особливо на магістральних вулицях і поблизу промислових підприємств.

Припустимий вміст свинцю в природній питній воді становить 0,02 мкг/л, кадмію – 6 мкг/л. Рівень свинцю у воді з головних водозаборів і розподільної мережі різних частин міста не перевищує 1 мкг/л. Середній вміст кадмію в природних водах наближався до верхньої межі норми, але не перевищував санітарні стандарти.

Фонове значення вмісту кадмію в ґрунтах житлової зони м.Одеси становить 0,529 мг/кг, свинцю - 20 мг/кг. Санітарно-хімічні показники рівня кадмію в ґрунті Іллічівського району перевищує ГПК у 2,5 разу, Малиновського, Приморського і Ленінського - у 0,95-0,82 рази. За вмістом свинцю перевищення ГПК встановлене у Київському районі (у 11,9 разу), Іллічівському (у 6,9 разу), Приморському районах (у 4,5 разу).

Таким чином, виявлено взаємозв’язок між рівнем пієлонефриту у вагітних та районом мешкання жінки. Так, у жінок із найбільш забруднених районів міста (Іллічівського та Ленінського), де виявлено підвищення ГПК свинцю і кадмію в повітрі, грунті та воді, спостерігається зростання частоти пієлонефритів майже в 2,7 разу порівняно із мешканками рекреаційних районів.

Матеріали та методи дослідження. Відповідно до завдання дослідження в поліклінічних та стаціонарних умовах обстежено 279 жінок, мешканок м.Одеси. Для проведення спостереження обстежуваних було розподілено на 2 групи: 1 контрольна – складалася з 63 (22,6 %) практично здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності, пологів та післяпологового періоду, які народили здорових дітей. При цьому вагітних у першому триместрі (підгрупа 1-а) було 21 (33,3%), у другому (підгрупа1-б) – 21 (33,3 %) і в третьому (підгрупа 1-в) – 21 (33,3 %).

2 – основна – об’єднала 216 (78,3 %) вагітних, хворих на пієлонефрит, які були вибрані методом сліпої вибірки із 328 обстежених для дотримання репрезентативності по 72 (33,3 %) пацієнтки в кожній підгрупі. Так, з гострим перебігом хвороби, що діагностована вперше, було вибрано та сформовано підгрупи 2-А-1, 2-Б-1 та 2-В-1 по 24 (11,1%) жінки відповідно за триместрами із збереженням принципу рондомізації.

З тією ж метою були вибрані 72 (33,3 %) пацієнтки із хронічним пієлонефритом, діагностованим до вагітності, у яких загострення хвороби було в І триместрі (підгрупа 2-А-2-а – 24 (11,1 %)), у ІІ триместрі (підгрупа 2-Б-2-а – 24 (11,1 %)), у ІІІ триместрі (підгрупа 2-В-2-а – 24 (11,1%)). В 72 (33,3%) вагітних хронічний пієлонефрит був у стадії ремісії (по 24 (11,1 %) відповідно за триместрами гестації у підгрупах 2-А-2-б, 2-Б-2-б, 2-В-2-б). Запропоновані лікувально-профілактичні заходи були виконані 108 (50,0 %) жінкам основної групи. Їх показники порівнювали із показниками 108 (50,0 %) пацієнток, які отримували традиційні схеми терапії.

Під час опитування вивчали скарги вагітних, загальний і акушерсько-гінекологічний анамнез: соматичні та гінекологічні захворювання, особливості статевої, репродуктивної та менструальної функцій, перебіг попередніх та наявної вагітностей, пологів та післяпологового періоду, спадковість, хронічні інфекційні захворювання до та протягом вагітності, перебіг основного захворювання. Під час виконання роботи було обстежено усіх вагітних основної та контрольної груп. Результати обстежень зафіксовано в індивідуальних картах та протокольних журналах.

Вивчення гормональної функції фетоплацентарного комплексу проведено за допомогою радіоімунологічних та імуноферментних методів: прогестерону (методом РІА, набір “Стерон-П-125”), плацентарного лактогену (тест-система фірми "ДІА-плюс", Швеція), естріолу (у преципітаті "Стерон-Е-3-125"), хоріонічного гонадотропіну (тест-системою "В-ХГЧ" ІФА фірми "ДІА-плюс"). Вивчення концентрації мікроелементів (свинцю, кадмію, цинку, міді, кальцію) проводили атомно-абсорбційним методом спектрофотометрії за допомогою пристроїв AAS-3 фірми Carl Zeiss (Німеччина), а також - "Сатурн-3" в крові, сечі, плаценті. Визначення рівня імуноглобулінів IgM, IgG у сироватці крові жінок за допомогою стандартних наборів фірми "ДІА- плюс" непрямим імуноферментним методом "Анті-ЦМВ IgG COBAS CORE" та "Анті-HSV-1/2 ИФА COBAS CORE". Вивчення загальних (загальний аналіз крові) та біохімічних показників крові (загальний протеїн, протеїнограма, білірубін, глюкоза, креатинін (за методом Поппера) та сечовина). Оцінка сечовивідної системи виконувалась за допомогою методів Амбюрже, Нечипоренко, Зімницького, урограми та бактеріологічного посіву сечі та піхвових віделень з визначенням антибіотикограми.

Визначення рівня металотіонеїну проводилося за допомогою методу F. Dieter (1987 р.) за модифікацією Л.М.Щафрана, при якій замінено дорогий реактив (гемоглобін) дешевшими та доступнішими неорганічними солями (карбонатом натрію та хлоридом кальцію), а також складний радіоізотопний метод – більш простим атомно- абсорбційним.

Ультразвукова оцінка стану фетоплацентарного комплексу проводилася за показниками плацентографії, плацентометрії та фетометрії згідно з класифікацією P. A. Granum (1990), Б.С.Демидова (1993); допплерометрії за класифікацією В.М.Серова (1989); стан плода за даними кардіотахограм за шкалою Fisher W., Krebs H. (1993); біофізичний профіль плода за шкалою F. Manning (1993). Морфологічне дослідження плацент виконували за методом М.І.Меркулова (1961) та за Ван-Гізоном. Рівень свинцю та SS-SH-груп визначали гістохімічними реакціями за методом Є. Пирса (Є.Пирс, 1965). Активність сукцинатдегідрогенази та лактатдегідрогенази визначали із нітросинім тетразолієм за методом Лойда (Лойда, Гросау, 1982). Статистичну обробку проводили методами медичної статистики за Г.Ф. Лакіним (1990).

Результати досліджень та їх обговорення. Загальна характеристика обстежених груп. Обстежувані нами пацієнтки контрольної і основної груп були за віком найбільшої репродуктивної активності (20-29 років). Першовагітні становили 52 (82,5%) серед жінок контрольної групи і 102 (42,1 %) - основної. Акушерсько-гінекологічний анамнез у 15 (23,8 %) І групи був ускладнений медичними абортами, у ІІ – мимовільними абортами 41 (19,2 %), передчасними пологами 24 (11,3%), abortion missedes 15 (7,1 %), abortus artifiel 78 (36,6 %). У 45,5% жінок основної групи було порушення менструальної функції. Після попередніх вагітностей гострий ендометрит становив 23 (8,3%), запалення придатків матки – 75 (27,0 %), запалення вульви, піхви, шийки матки – 121 (43,4%) випадків. У 22,7 % жінок перебіг вагітності був обтяжений загостренням хронічного пієлонефриту. При цьому, у 59 (33,3 %) жінок порівнюваної групи спадковість обтяжена патологією нирок. Із них 36 (17,4 %) матерів страждали пієлонефритом у третьому поколінні. У 27 (13,0 %) пацієнток хворіли пієлонефритом їх діти.

У структурі екстрагенітальної патології жінок основної групи була серцево-судинна патологія – в 53 (24,5 %) випадках, аліментарне ожиріння - 12 (7,1 %), захворювання щитоподібної залози - у 9 (4,2 %) жінок. Загальновідомо, що ці захворювання супроводжуються дисбалансом макро, -мікро - елементів (А. П. Авцин, 1991).

Останніми роками дисбаланс мікроекології кишечнику розглядається як одна із ланок патогенетичного механізму розвитку окремих запальних захворювань (Colonnier M.H. et al., 1997). Так, шлунково-кишкові захворювання у даного контингенту зустрічалися в 2,5 разу частіше, ніж у контрольній групі: гастрит – у 26 (12,0%), коліт – у 20 (9,3 %), холецистит – у 18 (8,3 %) випадках. Патологічні стани інфекційної етіології вульви, піхви, шийки матки в жінок основної групи зустрічалися у вигляді вагінітів у 125 (57,9%) жінок; бактеріальних вагінозів у 84 (38,9%); ерозії шийки матки у 54 (25,0%). Наведені дані підкреслюють значущість зміни мікробіоценозу піхви у жінок з пієлонефритом, що нами було враховано при визначенні лікувально-профілактичних заходів.

Згідно із завданням, нами вивчено вміст атомовітів і токсичних металів в еритроцитах крові, плазми, сечі обстежуваного контингенту в динаміці клінічного спостереження. Рівень цинку в еритроцитах крові жінок контрольної групи дорівнював 747,6±13,16 мкг/л, у плазмі -- 233,6±16,7 мкг/л, що на 11,1% і 16,4 % вище порівняно з показниками основної групи (p<0,05). З терміном гестації ці величини знижуються: на 4,4 % (711,4±12,4 мкг/л) у другому триместрі і на 16,7% (622,6±12,5мкг/л) – у третьому. Концентрація кальцію в еритроцитах крові практично здорових жінок до 12 тижнів дорівнювала 98,7±4,87 мг/л, у плазмі крові – 89,0±3,59мг/л; у другому триместрі – нижче на 4,6 % (92,8±8,1 мг/л) і 7,8% (82,5±12,4 мг/л); у третьому – на 8,2% (90,6±4,35мг/л) і 9,6 % (77,7±5,8 мг/л) відповідно. Вміст міді в еритроцитах крові з першого триместру (1001,3±15,2 мкг/л) також знижувався: у другому триместрі – на 7,2% (961,5±14,9 мкг/л) і в третьому – на 4,5 % (956,6±13,7 мкг/л); у плазмі – 238,3±7,9 мкг/л і нижче на 9,4% (189,5±16,6мкг/л) і 5,6% (166,5±8,77 мкг/л) відповідно.

Загалом у контрольній групі вміст свинцю в еритроцитах крові жінок у першому триместрі дорівнював 67,4±4,4 мкг/л, у плазмі – 24,8±2,86 мкг/л. У терміні 16-26 тижнів наявне зниження рівня свинцю на 15,9 % (56,7±3,45 мкг/л) в еритроцитах й на 20,3 % (53,7±1,30 мкг/л) в плазмі. Вміст кадмію в еритроцитах практично здорових жінок у терміні 5-12 тижнів дорівнював 4,48±1,10 мкг/л, у плазмі – 1,90±0,19 мкг/л (p<0,05). У терміні 16-26 тижнів відзначалося зниження вмісту кадмію в еритроцитах до 3,68±0,15 і в плазмі - 56,7±3,45 мкг/л. В контрольній групі жінок у третьому триместрі (27-40 тижнів) відзначалося подальше зниження вмісту кадмію в крові - на 20,5 % (1,10±1,0 мкг/л). Зниження вмісту атомовітів та токсичних металів у крові вагітних знаходить пояснення в перерозподілі елементів у організмі матері, утилізацією їх фето-плацентарним комплексом, органами накопичення. Вміст кадмію і свинцю в сечі жінок за триместрами гестації знаходився в межах фізіологічної норми (кадмію – 1,30±0,7 мкг/л; 1,25±0,65 і 1,08±0,7 мкг/л; свинцю – 22,4±2,09 мкг/л; 20,6±2,89 і 15,4±2,49 мкг/л відповідно).

Зважаючи на провідну властивість металотіонеїнів у зв’язуванні важких металів, нами було визначено їх рівень при фізіологічному перебігу вагітності та ускладненому пієлонефритом. За нашими даними, рівень металотіонеїнів у групі практично здорових вагітних першого триместру гестації у крові був 24,1±1,27 нмоль/л, у сечі – 32,6±2,60 нмоль/м·кр., у другому триместрі – 18,9±1,07 нмоль/л і 23,6±2,3 нмоль/м·кр. відповідно; у третьому – 12,6±1,2 нмоль/л і 25,8±2,3 нмоль/м·кр. відповідно. Подані показники розцінюємо, як вперше визначені рубіжні концентрації вмісту металотіонеїнів у крові та сечі вагітних жінок Одеського регіону.

Результати клініко-лабораторних досліджень основної групи. Визначено, що в еритроцитах крові 28 (38,9 %) жінок із гестаційним пієлонефритом виявлено підвищений вміст кадмію і у 32 (44,4%) жінок – свинцю порівняно з контролем (p<0,05). У цих вагітних рівень кадмію в еритроцитах крові був вищим на 24,5 %; 33,6 %; 20,5 %; свинцю – на 24,8 %; 20,3 % і 21,6 % порівняно з контрольною групою (p<0,05); у сечі підвищення кадмію на 29,3 %; 19,9 % і 26,0 %; свинцю – на 52,4 %; 55,1 % і 36,2 % відповідно за триместрами гестації. У 34 (47,2%) пацієнток із хронічним пієлонефритом у стадії ремісії рівень свинцю в еритроцитах крові перевищував дані контрольної групи на 24,8%, 20,3% і 21,6% відповідно за триместрами гестації (p<0,05). У 27 (37,5%) вагітних відзначалося підвищення вмісту кадмію - на 24,5 %, 33,6 % і 20,7 % по триместрах гестації; у сечі – свинцю – на 40,2 %; 47,0 і 49,4 %; кадмію – на 13,3 %; 13,8 і 20,0 % відповідно за триместрами (p<0,05).

Дослідження вмісту есенціальних мікроелементів показало, що у 52 (72,2 %) жінок з гестаційним пієлонефритом вміст цинку в крові був нижчим порівнюваної групи – на 11,2 % (у І триместрі), на 13,2 % (у ІІ триместрі), - на 29,4% (у ІІІ триместрі) (p<0,05); в сечі – на 38,2 %; 31,9 і 30,9% відповідно. При пієлонефриті із загостренням під час даної вагітності визначено зниження цинку в крові на 14,3 %; 23,6 % і 16,7 %; у сечі – на 28,1 %; 18,9 % і 31,5 % відповідно за триместрами. При перебігу хвороби без загострення вміст цинку в еритроцитах крові був знижений на 8,9 %; 10,1 і 19,9%; у сечі – на 23,5 %; 13,0 і 24,8 % відповідно за триместрами (p<0,05). Рівень міді в еритроцитах крові жінок груп 2-А-1, 2-Б-1 та 2-В-1 був знижений на 11,7 %, 14,4 % і 19,0 %; у сечі – на 43,5 %; 51,2 % і 47,9 % відповідно за триместрами. Вміст кальцію в еритроцитах крові при гестаційному пієлонефриті в І триместрі вірогідно не відрізнявся від контрольної групи, у ІІ і ІІІ знизився (на 7,6% і 18,9 % відповідно).

Виявлено підвищення рівня металотіонеїну у крові і сечі 58,8% жінок з гестаційним пієлонефритом на 16,5% і 18,7% відповідно. При хронічному пієлонефриті цей показник був підвищений у 69,8% жінок на 22,4% і 25,7% відповідно. При цьому в жінок, що мали загострення процесу під час вагітності, рівень металотіонеїну був вірогідно підвищений у 1,7-2,2 рази порівняно з групою жінок з пієлонефритом у стадії ремісії.

Клінічний перебіг вагітності ускладнився синдромом загрози її переривання в 45,5 % жінок із хронічним пієлонефритом, при загостренні - у 78,7 % обстежуваних. Анемією вагітних зустічалася у 88,9% і 78,6 % вагітних відповідно. Патологія кількості навколоплідних вод: полігідрамніон (у 13,5% і 27,5% відповідно), олігогідрамніон (у 11,5 і 28,6%). Гіпоцинкоз знижує резистентність, імунну відповідь організму до інфекцій [А.П.Авцин, 2000]. Підтвердженням цього є те, що у жінок із хронічним пієлонефритом відзначається наявність специфічних імуноглобулінів класу Ig до CMV і VHS 1/2 у 37,9 % випадків, при гострому процесі – у 53,8 % у ІІІ триместрі (проти 21,5 % у І).

Показники урограми відповідали стадії хвороби незалежно від терміну вагітності. У 76,5 % жінок, хворих на хронічний пієлонефрит, виявлено підвищення титру патогенної флори на 50-70 % порівняно з контролем. Переважно виявлені представники аеробної мікрофлори (St.epidermidis, St.saprophyticus, St.aureus, Escherichia coli, Enterobacter sp., Proteus vulgaris, Proteus sp) - у 91,7%, анаеробна (B.fragilis, Clostridia perfrigens) - у 72,2% випадків. У групі жінок з гострим пієлонефритом і загостренням хронічного процесу наявність патогенної флори в сечі виявлено у 87,5 % і в 78,1% відповідно. Спектр мікрофлори ідентичний, однак діагностичний титр КУО (колоній утворюючих одиниць) був у 2,5-3,5 разу вищим, ніж при хронічному процесі. Так, Ig КУО аеробів становив 4,3·105 , анаеробів – 3,0·105. Дріжджовий гриб був виявлений у 12,3 % досліджень сечі в жінок групи з хронічним пієлонефритом і в 27,5 % при гострому пієлонефриті. Діагностичний титр Candida 1,7·103 зустрічався в 36,1 % досліджень, КУО 1,3·105 –108 – у 11,3 % обстежуваних, при цьому всі вони перенесли гострий пієлонефрит.

Показники частоти висівання мікроорганізмів у сечі, наявність асоціацій мікроорганізмів (у 67,5% жінок при вперше виявленому пієлонефриті і у 87,7 % - при хронічному пієлонефриті) пояснюють необхідність бактеріологічного і бактеріоскопічного дослідження піхвових виділень у вагітних. Етіологічним фактором запальних захворювань піхви і шийки матки при вперше виявленому пієлонефриті у 52,5 % випадків були аеробні мікроорганізми (St.epidermidis, St.saprophyticus, St.aureus, E.Соlі, Enterobacter sp., Proteus vulgaris), у 16,7 % – анаеробна (St. Aerobus, B.fragilis, Clostridia perfrigens) і специфічна флора (Сhlаmіdіа trach.) у 12,8 % обстежуваних. При наявності хронічного пієлонефриту в бактеріологічних посівах з піхви і цервікального каналу аеробні мікроорганізми виявлені в 67,5 % випадків, анаероби - у 43,5%, специфічна флора – у 25,8% обстежуваних. Дріжджовий гриб виявлений в обох групах жінок у високому діагностичному титрі КУО 2,4х105 -107 (при вперше виявленому пієлонефриті – у 35,7% жінок, при хронічному – у 78,5%).

Бактеріальний вагіноз при вперше виявленому пієлонефриті діагностовано у 29,2 %, при хронічному – у 20,8 %; вагініт – у 35,5 і 47,8 % випадків відповідно. Діагностичний титр біфідумбактерій при вперше виявленому пієлонефриті був знижений до 1,5х103, при хронічному пієлонефриті – 1,2х103, що нижче порівняно з контрольною групою в 2,5-3 рази.

Показники гормональної функції плаценти. У 45,8 % вагітних із вперше діагностованим пієлонефритом виявлене підвищення вмісту естріолу на 19,5%, кортизолу – на 24,1 % і зниження плацентарного лактогену – на 28,5 % та прогестерону – на 16,5 % порівняно з контрольною групою (p<0,05), що разом з іншими даними (клінічними, ультразвукового і допплерометричного обстеження, кардіотахограми) розцінювався як діагностичний критерій плацентарної недостатності.

Дані клінічного перебігу пологів та післяпологового періоду у жінок основної групи. У 41,9 % жінок із хронічним пієлонефритом виявлено допологове виливання навколоплідних вод, у 25,8 % - первинна слабість пологових сил. У гострій стадії захворювання ці показники склали 57,8% і 34,6 % відповідно. Гостра гіпоксія плода діагностована в 16,5 % жінок, хронічна - у 78,5% випадків.

Оцінка плода при народженні за шкалою Апгар до 7 балів була в 48 (22,2 %), 7-8 балів – у 101 (46,8 %), 8-10 балів - у 67 (31,0 %) жінок основної групи. Обвиття пуповиною виявлено у 64,4 % випадків в основній групі й у 17,5 % обстежуваних контрольної групи.

Вага плода при народженні у жінок із гестаційним пієлонефритом становила 3,012±0,110 кг. В підгрупі із загостренням пієлонефриту цей показник становив 3,240 ±0,250 кг, при хронічному пієлонефриті - 2,860±0,150 кг. В контрольній групі середня вага плода була 3,455±0,230 кг.

З-поміж ранніх післяпологових ускладнень найчастіше спостерігалася лохіометра – у 10 жінок (4,6%), нагноєння післяпологових (післяопераційних) швів – у 6 жінок (2,7 %), лактостаз – у 12 (5,5%), що підтверджує зниження загальної резистентності організму і узгоджується з даними літератури про частоту розвитку післяпологових ускладнень у жінок із пієлонефритом (Л. І. Голота, 1998).

Результати вивчення плацент. У 75,5 % жінок при хронічному пієлонефриті й у 61,2 % - при вперше виявленій хворобі макроскопічні ознаки патології плаценти полягали у зменшенні ваги й об’єму плацент, гемодинамічних порушеннях у вигляді нерівномірного повнокров'я, одиничних ішемічних інфарктів на периферичних ділянках плаценти. При мікроскопічному дослідженні при хронічній формі пієлонефриту поряд з запальними порушеннями в стромі ворсин, міжворсинчатому просторі, базальній мембрані (у 39,5 % випадків), переважали інволютивно-дистрофічні процеси, виражений фіброз строми термінальних ворсин, склероз стінок судин до облітерації (у 78,7% випадків). Виявляється вірогідний взаємозв'язок між тяжкістю захворювання і ступенем виразності морфологічних змін у плаценті.

Проведене гістохімічне дослідження плацент виявило вірогідну різницю активності ферментів енергетичного обміну в різних тканинах (мезенхіма, судини, цитотрофобласт) залежно від стадії пієлонефриту. Так, у групі жінок із хронічним процесом, що мали загострення в II і III триместрах активність СДГ (сукцінатдегідрогенази) склала 0,27±0,008 умовних одиниць оптичної щільності (у.о.о.щ.), що в 2 рази вище показників контролю (p<0,05). Показники активності ЛДГ (лактатдегідрогенази) були високими в цитотрофобласті центральних (0,8±0,03 у.о.о.щ.) і периферичних (0,82±0,02 у.о.о.щ.) відділів, що перевищує показники контролю в 4,2 разу (p<0,05). Вміст ЛДГ і СДГ мав найбільше значення в цитотрофобласті периферичних відділів материнської поверхні, у гіперплазованих ділянках, у судинах і перевищував контроль у 3,5 і 4,5 рази відповідно (p<0,05). Підвищена активність ЛДГ є компонентом гіпоксичного стану в структурно-функціональних елементах плаценти, що підтверджує наявність ангіопатії, як компоненту плацентарної недостатності. Мембранотоксичний і ферментативний ефекти порушень структури і функції клітин плаценти пояснюємо низьким вмістом у тканинах плацент жінок атомовітів. Так, вміст цинку було знижено на 20,5 %, міді - на 14,5% (p<0,05). Вміст кальцію перевищує показник контрольної групи на 10,5%, кадмію у 52,5% жінок на 12,1 % (p<0,05). Підвищений вміст токсичних металів (свинцю 144,5±28,5 мг/кг і кадмію 7,63±1,8 мг/кг) підтверджував високий рівень металотіонеїнів. У тканинах плацент 57,5% жінок із гострим пієлонефритом рівень металотіонеїнів перевищував контроль на 26,6 % (68,5±4,5 нмоль/кг), при хронічному пієлонефриті - на 12,5 % (35,2±3,6 нмоль/кг) (p<0,05).

Експериментальна частина роботи. Метою експериментальної частини роботи було вивчення окремих патогенетичних механізмів, пов’язаних з токсичною дією підвищеного рівня важких металів (свинцю і кадмію) на функцію нирок та розвиток ускладнень перебігу вагітності у лабораторних тварин (щурів). Експеримент проводився на 4-х групах щурів в умовах токсикологічної лабораторії УкрНДІ медицини транспорту (під керівництвом професора Л.М.Шафрана).

За методичними рекомендаціями (1977 р.) І групі щурів (9 тварин) уводили CdCl2 з розрахунку 16,5 мг/кг; ІІ групі (10 тварин) вводили солі свинцю дозою 50,0 мг/кг; ІІІ групі (8 щурів) – солі свинцю та цинку по 25,0 мг/кг; ІV групі (7 щурів)–солі кадмію та свинцю відповідно по 8,5 та 25,0 мг/кг.

При цьому такі показники як приріст маси тіла самиці, кількість живих плодів на 1 щура, маса тіла плодів були найкращі в ІІІ групі . Кількість мертвих та резорбційних плодів була найменша в групі щурів, затруєних свинцем із цинком. Загибель ембріонів (передімплантаційна, постімплантаційна, загальна) також була найбільш виражена у щурів, які отримали солі важких металів у комбінації та окремо. Показники біохімічних досліджень (співвідношення ферментів, рівень дієнових кон’югатів, малонового діальдегіду, глутадіон-редуктази та інші) демонструють ушкодження переважно нирок та сечових шляхів. Ці дані дозволяють пояснити деякі можливі механізми розвитку патології сечовивідного шляху під впливом підвищеного рівня важких металів при вагітності в експерименті.

Результати запропонованих лікувально-профілактичних заходів. Нами запропонований та впроваджений комплексний, етапний, етіопатогенетично обґрунтований підхід до ведення вагітних, роділей, породілей. Він складався із комплексу вітамінів-коферментів, що беруть участь у регулюванні окислювально-відновних процесів і процесів обміну речовин на мембранному рівні (розчин кокарбоксилази гідрохлорид по 0,1 м в/в з 5 мл 0,5% розчину глюкози протягом 10 діб); відновлення баланса мікрофлори піхви (санація піхви трав'яними відварами (ромашки, шавлії, дубової кори); лактобактерин 1-єю дозою інтравагінально на тампоні протягом 10 днів. Як детоксикант, антиоксидант, мембранопротектор, препарат, що поліпшує мікробіоценоз кишечнику, використовували нутрієнт "ФІБРОФІТ". Добова доза – 3 чайних ложки на день (по 1 чайній ложці за 20-30 хвилин до їжі 3 рази на день, запиваючи 1/2 склянки рідини). Таким чином, добова доза становила 15 г, на курс (21 доба) – 315 грам. При гестаційному пієлонефриті та загостренні хронічного захворювання традиційна терапія включала антибактеріальні препарати (відповідно до спектру чутливості флори за бактеріологічним дослідженням), антиоксиданти, спазмолітики, протизапальні і детоксикаційні лікарські речовини.

Запропоновані заходи використані у 108 (50,0%) жінок з ризиком розвитку загострення пієлонефриту та плацентарної недостатності. Три курси лікування (з першого триместру) отримали 35 (16,2%) вагітних, два курси – 37 (17,1%), один курс (переважно в третьому триместрі – 35 (16,2%) жінок. Призначення запропонованого комплексу лікувально-профілактичних заходів з першого триместру гестації сприяло стабілізації суб'єктивних показників у 100 (92,6%) обстежуваних (поліпшення загального самопочуття, нормалізація акту дефікації, відсутність метеоризму і печії, патологічних виділень зі статевих шляхів). У жінок із хронічним пієлонефритом до вагітності, які одержали 3 курси терапії з ранніх термінів вагітності, загострень процесу не спостерігалося. У 30 (85,7 %) вагітних, що одержували рекомендоване лікування з першого триместру, підвищувався показник гемоглобіну на 13,5 %. У 27 (77,1 %) жінок після курсу терапії настала нормалізація показників урограми, зниження спектру патогенної флори і в 32 (91,4 %) – поліпшення бактеріологічних показників піхвових виділень. Так, нормалізацію мікрофлори піхви верифіковано в 26 (74,3 %) жінок уже після першого курсу рекомендованої терапії, у 32 (91,4 %) – після другого курсу й у 34 (97,1 %) - після третього курсу. При цьому спостерігається зниження спектра патогенної й умовнопатогенної флори у піхвових виділеннях, підвищення титру лактобактерій (КУО 2,4-3,5х105) проти 1,5х103 до лікування. Частота ускладнень при пологах у жінок, які приймали 3 курси терапії, зменшується в 2,4 разу, в тому числі патологічна крововтрата – в 2,5 разу, а післяпологових ускладнень – у 3,1 разу. Хронічна гіпоксія плода в антенатальному періоді зменшувалася в 2,3 разу порівняно з групою вагітних, що одержували традиційне лікування, а гостра – при пологах - у 3,5 разу. Синдром затримки розвитку плода зустрічався у 6 (2,8 %) новонароджених, що в 2,3 разу менше, ніж у контрольній групі. Післяпологові ускладнення у вигляді появи інфільтрації швів на промежині були в 3 (1,4 %) спостереженнях.

У жінок, які одержували рекомендовану терапію, рівень металотіонеїну знижувався на 12-15 %, ?-амінолевулінової кислоти у сечі – на 25-30 %. Вміст важких металів у крові був знижений порівняно з групою, в якій приймали традиційне лікування. Рівень цинку наближався до показника контрольної групи (табл. 1).

Таблиця 1

Вміст мікро, -макроелементів і металотіонеїнів в еритроцитах крові жінок із пієлонефритом залежно від кількості курсів рекомендованої терапії (n=108)

Вміст | Контрольна група (ІІІ триместр) | 1 курс | 2 курса | 3 курса

Свинець (мкг/л) | 53,7±1,30 | 72,1±1,8 | 69,5±1,7 | 55,3±1,2*

Кадмій (мкг/л) | 2,6±1,2 | 6,7±1,5 | 5,7±1,1 | 4,4±1,0

Цинк (мкг/л) | 622,6±12,5 | 534,5±14,5 | 579,6±11,4* | 617,2±12,1*

Мідь (мкг/л) | 956,6±13,7 | 876,5±10,6* | 897,7±12,1 | 921,3±13,2*

Кальцій (мг/л) | 77,7±5,8 | 57,3±4,7 | 62,5±4,3* | 70,1±2,4*

Металотіонеїн (нмоль/л) | 19,3±3,4 | 37,3±5,3 | 28,7±4,1 | 22,8±3,7*

* – Р<0,05

За даними морфогістохімічного дослідження плацент, у 2,4 разу рідше відзначалися ознаки плацентиту, у 3,5 рази – хоріонамніоніту. Позитивна динаміка клініко-лабораторних показників виявлялася вже після першого курсу рекомендованої терапії і вірогідно – при одержанні жінкою 3 курсів (за триместрами).

У 18 (51,4%) жінок, які отримали тільки 1 курс (переважно у ІІІ триместрі) також визначалися позитивні зміни загального стану. Нормалізація лабораторних показників виявлена майже у кожної третьої жінки. Перинатальних втрат не було. Ознаки хронічної гіпоксії плода зберігалися в 6 (17,1%) випадках, гостра гіпоксія – у 2 (5,7%). Синдром затримки внутришньоутробного розвитку плода діагностовано в 10 (3,2%) випадках. Таким чином, поліпшення клініко-лабораторних показників свідчить про ефективність запропонованих методів лікування та профілактики, що дає можливість застосовувати його для профілактики та лікування розвитку плацентарної недостатності у жінок із пієлонефритом. Зазначені патогенетичні ланки дають можливість стверджувати, що гестаційний пієлонефрит можна розцінювати як причину, так і наслідок плацентарної недостатності і можливий розвиток процесів в обох органах паралельно, що