ім. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УРБАНОВИЧ Аліна Мечиславівна

УДК 616.379-008.64-06: (616.12:616.8)]07-08

МЕТАБОЛІЧНІ ПОРУШЕННЯ ПРИ АВТОНОМНІЙ НЕЙРОПАТІЇ СЕРЦЯ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ПЕРШОГО І ДРУГОГО ТИПУ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ

14. 01. 14 – ендокринологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі ендокринології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького, МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Сергієнко Олександр Олексійович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, завідувач кафедри ендокринології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, академік НАН і АМН України, РАМН Єфімов Андрій Семенович, Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, завідувач діабетологічного відділу

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Боднар Петро Миколайович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри ендокринології

Провідна установа:

Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України, відділ клінічної ендокринології, м.Харків

Захист відбудеться 22.01.2002 р. о 14 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (04114, Київ – 114, вул. Вишгородська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (04114, Київ – 114, вул. Вишгородська, 69).

Автореферат розісланий 20.12.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор біологічних наук Калинська Л.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) є однією із визначальних проблем сучасної ендокринології. Це зумовлюється, з однієї сторони, значним зростанням захворюваності на ЦД за останні десятиріччя, а з іншої тим, що специфічна цукрознижуюча терапія сприяє збільшенню тривалості життя хворих, у зв‘язку з чим діабетичні ангіопатії стали більш частими [P.Zimmet et al., 1997]. Проблема цукрового діабету є надзвичайно актуальною і для нашої країни, де кількість хворих на ЦД становить на сьогодні близько 1 млн [Н.Д.Тронько и соавт., 1996].

Діабетична автономна нейропатія серця (ДАНС) - одне із важких ускладнень ЦД, яке зустрічається приблизно у 30 - 40 % хворих на ЦД 1 і 2 типу та значно збільшує ризик смертності, ймовірність виникнення синдрому "раптової смерті" [А.С.Ефимов, 1989, 1996; П.М.Боднар, 1995; Б.Н.Маньковский, Л.К.Соколова, 1999; D.A.Ziegler, 1996]. Відповідно, дослідження і вияснення патогенетичних механізмів ДАНС, рання діагностика, пошук шляхів і способів лікування, а також профілактики є одними із провідних напрямків у сучасній діабетології.

На сьогодні накопичується все більше доказів на користь того, що вільнорадикальний стрес займає одне із провідних місць у патогенетичних механізмах розвитку діабетичної нейропатії (ДН). Для тканинної гіпоксії і оксидативного стресу при ЦД характерним є активація процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), суттєві зміни активності ферментів антиоксидантного захисту клітин, мембранозв’язаних ферментів та зниження плинності плазматичної мембрани [М.И.Балаболкин и соавт., 1999; A.Vinik, 1999].

Клінічні симптоми ДАНС часто трактуються двозначно і субклінічні стадії захворювання можуть проходити повз клінічне обстеження. Одним із найбільш перспективних, неінвазивних і безпечних методів скринінгу, який має адекватну інформативність щодо кардіального ризику, є аналіз варіабельності серцевого ритму (ВСР) і оцінка показників інтервалу QTc [С.Т.Зубкова і співавт., 1999; Р.М.Баевский и соавт., 1999; J.D.Lefrandt et al., 2000].

Призначення фізіологічних антиоксидантів, включаючи -ліпоєву кислоту (-ЛК), яка є потужним ліпофільним зв’язувачем вільних радикалів, призводило до попередження нейроваскулярних порушень, пов’язаних з експериментальною ДН [N.E.Cameron, M.A.Cotter, 1997; I.Obrosova et al., 1998], що забезпечує основу потенційного, патогенетично обгрунтованого, застосування -ЛК в клініці і відкриває нові шляхи та перспективи в практичній діабетології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у межах наукової програми кафедри ендокринології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького за темою “Нові методологічні підходи до вивчення порушень енергетичного обміну при цукровому діабеті та ендемічному зобі”, номер державної реєстрації 0198U000873.

Мета дослідження: з’ясувати особливості метаболічних і функціональних змін при ДАНС, визначити їх діагностичну значимість та можливість корекції виявлених порушень за допомогою препаратів -ліпоєвої кислоти.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження – автономна нейропатія серця у хворих на цукровий діабет 1 та 2 типу.

Предмет дослідження – рівень активності ферментів антиоксидантного захисту, мембранозв’язаних ферментів, стан показників ліпідного обміну і коагуляційних властивостей крові; показників ВСР, інтервалу QTc у хворих із ДАНС на фоні впливу препаратів -ліпоєвої кислоти.

Методи дослідження. Виходячи з мети та основних задач дослідження, проведені загальноклінічні, біохімічні та інструментальні дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що для хворих на ЦД 1 і 2 типу з автономною нейропатією серця характерною є наявність взаємозв’язку між порушенням показників варіабельності серцевого ритму і ступенем важкості ДАНС, подовженням показників інтервалу QTс та розвитком клінічних стадій автономної нейропатії у хворих на ЦД 2 типу.

Проведений аналіз змін показників активності ферментів антиоксидантного захисту, мембранозв’язаних ферментів, показників агрегації тромбоцитів, варіабельності серцевого ритму, інтервалу QTc у хворих на ЦД 1 та 2 типу з ДАНС виявив нез’ясовані раніше варіанти метаболічно-функціональних порушень, які полягають в активації оксидативного стресу та порушеннях адаптаційно-пристосовувальних механізмів. Отримані результати дали можливість комплексно оцінити характер і ступінь метаболічних і функціональних порушень при діабетичній автономній нейропатії серця, що має важливе значення для розуміння патогенетичних механізмів розвитку і прогресування ДАНС при цукровому діабеті 1 і 2 типу.

Вперше продемонстровано корегуючий ефект -ліпоєвої кислоти на показники ВСР, інтервалу QTc у хворих на цукровий діабет 1 та 2 типу з ДАНС, підтверджені гіполіпідемічні, антиатерогенні властивості -ЛК, що свідчить про її кардіопротекторну дію. У результаті проведених досліджень виявлено позитивний вплив препаратів -ЛК на показники активності ферментів антиоксидантного захисту, мембранозв’язаних ферментів, інтенсивність ПОЛ в еритроцитах, тромбін-індуковану агрегацію тромбоцитів у хворих на ЦД 1 і 2 типу із діабетичною автономною нейропатією серця. Обгрунтована необхідність використання препаратів -ЛК у лікуванні субклінічних та клінічних стадій ДАНС при цукровому діабеті. Опрацьовані рекомендації по застосуванню препаратів -ліпоєвої кислоти у хворих із діабетичною автономною нейропатією серця, показана клінічна ефективність методу та визначені покази до призначення.

Практичне значення одержаних результатів. Показана необхідність впровадження в клінічну практику дослідження показників ВСР з метою діагностики ДАНС на субклінічних стадіях, інтервалу QTc для діагностики клінічних стадій. Опрацьовані біохімічні критерії, в залежності від ступеня важкості ДАНС, які дозволяють проводити більш ранню діагностику захворювання. Практичне значення роботи полягає в рекомендаціях для впровадження в роботу лікувальних закладів методу ранньої діагностики, методу лікування ДАНС при ЦД за допомогою препаратів -ЛК. З метою практичної реалізації отриманих результатів у 1999 році видані інформаційні листи “Діагностика діабетичної автономної нейропатії серця” (Київ, № 63-99), “Методика використання -ліпоєвої кислоти в лікуванні діабетичної автономної нейропатії серця” (Київ, № 61-99), методичні рекомендації “Діабетичні нейропатії” (Київ, 2000). Науково-практичні рекомендації використовуються у лікувальній практиці Львівського, Чернівецького, Вінницького обласних ендокринологічних диспансерів. Теоретичні та практичні положення роботи включені в лекційний курс на кафедрі ендокринології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького, кафедрі терапії з курсом ендокринології Тернопільської державної медичної академії ім. Я.Горбачевського, кафедрі ендокринології Вінницького державного медичного університету ім. М.Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто, на основі аналізу літератури було визначено напрямок, мету і задачі дослідження. Здобувач самостійно підібрала хворих, провела їх лікування, виконала клініко-інструментальні та біохімічні дослідження, провела систематизацію, статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманих даних, опрацювала всі розділи дисертації, підготувала до друку наукові праці та дисертацію до захисту.

Роботу виконано на базі кафедри ендокринології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького, біохімічні дослідження на базі кафедри біохімії Львівського державного університету ім. Ів.Франка.

Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на обласних науково-практичних конференціях лікарів-ендокринологів Львівської області (Львів, 1997; 1999 р.р.); республіканському науково-практичному симпозіумі (Симферопіль, 1998 р.); 3-й науковій конференції дослідницької групи Європейської асоціації по цукровому діабету “Гіпертонія при цукровому діабеті” (Будапешт, Угорщина, 1998 р.); IV Європейському Конгресі з ендокринології (Севілья, Іспанія, 1998 р.); 34 конгресі Європейської асоціації по цукровому діабету (Барселона, Іспанія, 1998 р.); республіканській науково-практичній конференції (Львів, 1999 р.); VII Конгресі Польського діабетологічного товариства (Вроцлав, Польща, 1999 р.); IX Конгресі СФУЛТ (Львів, 2000 р.); 1-й міжнародній конференції з експериментальної та клінічної біохімії (Львів, 2000 р.); 36 Конгресі Європейської асоціації по цукровому діабету (Єрусалим, Ізраїль, 2000 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 наукових праць, з яких 5 статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, тези у матеріалах доповідей конгресів, з’їздів, конференцій і симпозіумів, методичні рекомендації, інформаційні листи.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 176 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, результатів та їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, який містить 303 найменувань, із них 79 вітчизняних та 224 іноземних. Дисертація проілюстрована 30 таблицями та 16 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи їх обстежень. Обстежено 122 хворих на цукровий діабет 1 та 2 типу. Контрольну групу склали 13 практично здорових людей (донорів) у віці 23,854,12 років (по відношенню до хворих на 1 тип ЦД); 12 осіб у віці 57,938,80 років (по відношенню до хворих на 2 тип ЦД). ЦД 1 типу виявлено в 45 хворих (36,9 %), у 77 пацієнтів (63,1 %) - 2 тип. Серед обстежених було 64 чоловіків (52,5 %) і 58 жінок (47,5 %), з них хворих на ЦД 1 типу - 22 жінки (18,0 %), 23 мужчини (18,9 %); з ЦД 2 типу, відповідно, 36 (29,5 %) і 41 (33,6 %). Тривалість ЦД 1 типу становила від 1 до 27 років, 2 типу - від одного місяця до 25 років. У 43 пацієнтів на ЦД 1 типу (95,5%) спостерігалась важка форма ЦД, 2 типу - в 24 пацієнтів (31,2%). ЦД 2 типу середньої важкості виявлено у 50 хворих (64,9 %).

Згідно класифікації P.Kempler et al. [1997], ДАНС поділяли на субклінічну і клінічну. Субклінічна стадія ДАНС виявлена в 13 (16,8 %) пацієнтів з 2 типом ЦД, у 7 хворих на ЦД 1 типу (15,5 %); 1 стадія ДАНС діагностована, відповідно, в 37 (48,05 %) і 11 хворих (24,4 %); 2 стадія - 12 (15,58 %) і 17 (37,78 %). Діабетична периферійна нейропатія (ДПН) діагностувалась згідно рекомендацій International Guidelines on the Out-patient Management of Diabetic Peripheral Neuropathy [1998]. В обстежених нами хворих, клінічна симптоматика ДПН зустрічалась у 34 пацієнтів (75,5 %) з 1 типом і в 62 (80,0 %) – з 2 типом ЦД.

Двадцяти двом хворим на 2 тип ЦД (12м/10ж, середній вік 57,06,8 і 58,23,7 років, середня тривалість ЦД 8,24,4 і 12,55,6 років) та 9 пацієнтам із 1 типом ЦД (4м/5ж, середній вік 41,85,6 років, середня тривалість ЦД 18,85,7 років) із діагностованою ДАНС, окрім цукрознижуючої терапії призначали препарати -ЛК. Контрольну групу склали 17 хворих на ЦД 1 і 2 типу приблизно аналогічного віку, статі та тривалості захворювання, які отримували традиційну терапію. Оцінка результатів ефективності препаратів -ЛК проводилась на підставі клінічних даних, лабораторних і інструментальних досліджень. Ці показники вивчались до, під час та після завершення курсу лікування.

З метою діагностики ДАНС проводили спектральний аналіз ВСР, досліджували стандартні тести серцево-судинних рефлексів, визначали зміни інтервалу QTс [Р.М.Баевский, 1999; S.J.Pieper, S.C.Hammill, 1995]. Стан автономної регуляції функції серцево-судинної системи оцінювали шляхом проведення спектрального аналізу ВСР за допомогою електрокардіографу ЭКІТ-03М2 і комп’ютерної програми аналізу ВСР. З метою стандартизації отриманих результатів і, зокрема, із запропонованими стандартами D.A.Ziegler et al. [1997] ми проводили аналіз показників RMSSD, високочастотної компоненти (HF), низькочастотної компоненти (LF), співвідношення LF/HF, коефіцієнту варіації (CV), а також інтервалу QTc. Ступінь важкості ДАНС встановлювався шляхом аналізу кількості балів, отриманих в окремих тестах [D.J.Ewing, B.F.Clarke, 1982]. Інтервали R-R і Q-T реєстрували за допомогою ЕКГ із швидкістю стрічки 50 мм/с . Корегований інтервал QTc визначали згідно формули Bazett: QTc=QT/R-R. Патологічними вважали показники інтервалу QTc більше ніж 0,44 с .

Для виконання біохімічних обстежень забиралась венозна кров хворих натщесерце. Гемолізати еритроцитів отримували згідно Н.Ф.Стародуб, В.П.Артюх [1978], “тіні” мембран еритроцитів - за методом E.D.Gomperts et а1. [1972]. Активність загальної ATPази і Na+,K+-ATPази в мембранах еритроцитів визначали за методом D.N.Baron, F.A.Khan [1985]. Кількість неорганічного фосфату визначали по B.J.Dyce, S. Bessman [1973], концентрація білка - згідно методу C.H.Lowry et al. [1957]. Активність супероксиддисмутази (СОД) в еритроцитах – за методом С.Чевари [1991], каталази (КТ) - М.А.Королюк і співавт. [1988], глютатіонпероксидази (ГПО) – В.И.Моинa [1986], вміст ТБК-позитивних продуктів (малонового диальдегіду, МДА) – З.А.Тимирбулатовa [1981], вміст відновленого глютатіону (GSH) в еритроцитах визначали за методом В.Г.Чернышевa [1983]. Виділення тромбоцитів проводили шляхом диференційного центрифугування згідно E.James et al. [1989]. Aгрегаційну здатність тромбоцитів досліджували у збагаченій тромбоцитами плазмі на автоматичному аналізаторі (НПФ “Биола”, Москва). Визначення рівня триацилгліцеринів (ТГ), загального холестерину (ЗХ), -ліпопротеїнів (-ЛП), -ліпопротеїнів (-ЛП) в плазмі крові проводилось за допомогою стандартних наборів.

Статистичне опрацювання матеріалу проведене за допомогою варіаційної і описової статистики за допомогою стандартних пакетів статистичних розрахунків Statistika, Foxbase, Exel [В.П.Боровиков, И.П.Боровиков, 1998] на персональному комп’ютері Pentium III. Вірогідну статистичну відмінність визначали за параметричним критерієм Стьюдента, а для відносних величин між різними групами обстежених пацієнтів – за t-критерієм Фішера згідно аналізу ANOVA (MicroCal Origin v.6.0). Різниця вважалась достовірною за умови величини показника Р0,05.

Результати досліджень та їх обговорення.

Функціональний стан показників ВСР, інтервалу QTc у хворих із ДАНС. Згідно отриманих нами результатів у контрольної групи хворих показники RMSSD знаходились в межах 13,220,49 мс і 12,100,40 мс (відповідно до хворих на 1 і 2 тип ЦД); LF - 1357,1725,11 і 1124,6715,53 мс2; HF - 90715,57 і 883,9620,30 мс2; співвідношення LF/HF -1,50 і 1,27, CV - 6,660,30 % і 6,400,26 %, а показники QTc - 0,410,01 і 0,420,02 с. Виявлено, що ЦД у хворих на 2 тип супроводжується зменшенням показників RMSSD (5,271,29 мс, Р0,001), співвідношення LF/HF (1,07), а також збільшенням CV (12,132,27 %, Р0,005). Нами не встановлено змін показників LF і HF, інтервалу QTc у цих хворих. ЦД у хворих на 1 тип призводить до зменшення показників LF (733,64240,93 мс2, Р0,02), збільшення CV (12,132,27 %, Р0,02). У той же час, не виявлено змін показників RMSSD, HF, інтервалу QTc.

Субклінічні і клінічні стадії ДАНС у хворих на 2 тип ЦД супроводжуються порушенням показників стандартних тестів серцево-судинних рефлексів, зменшенням RMSSD [7,890,04 мс (субклінічна стадія), 4,700,54 і 4,740,27 мс (клінічні стадії, Р0,001)]; LF, HF, співвідношення LF/HF з одночасним зростанням показників інтервалу QTc та CV [7,75±0,31% (субклінічна стадія), 12,990,29 і 13,200,31% (клінічні стадії, Р0,01)].

Прогресування ДАНС у хворих на 1 тип ЦД супроводжується значним зменшенням показників RMSSD [7,680,37 мс (субклінічна стадія), 4,980,48 і 4,650,35 мс (клінічні стадії, Р0,001)]; LF (993,814,09, 584,7321,86 і 573,2912,42 мс2, Р0,001); HF - 912,541,74, 601,2712,66 і 577,8716,28 мс2(Р0,001); співвідношення LF/HF; збільшенням показників CV. Отримані дані вказують на наявність взаємозв’язку між порушенням показників ВСР, змінами результатів тестів, що оцінюють симпатичні і парасимпатичні функції та важкістю автономної нейропатії.

Результати клінічних і експериментальних досліджень свідчать, що для розвитку ряду захворювань серцево-судинної системи необхідне поєднання порушень метаболізму, в тому числі, ліпідного обміну, з дезінтеграцією процесів нейрогуморальної регуляції кровоплину. Основним фактором, через який реалізується порушення регуляції кровоплину, є патологічне посилення симпатичного ефекту - перехід його з кардіотонічного в кардіотоксичний ефект [Ф.З.Меерсон, 1984, D.R.Holmes et al.,1984, V.Spallone, 1997].

Стан показників антиоксидантної системи крові при ДАНС. У результаті проведених досліджень встановлено, що у хворих на ЦД 1 і 2 типу спостерігається пригнічення в еритроцитах активності ферментів антиоксидантного захисту, зменшення концентрації GSH з одночасним збільшенням вмісту МДА. Зокрема, у хворих на 1 тип ЦД активність СОД дорівнювала 9,651,28 ум. од/мл еритроцитів порівняно з показниками контрольної групи – 13,66±0,45 ум. од/мл еритроцитів (Р0,01); ГПО, відповідно, 299,3723,36 мкмоль GSH/хв Hb та 367,94±23,40 мкмоль GSH/хв Hb, Р0,05); КТ - 1,570,08 мкмоль Н2О2/хв 1 г Hb та 1,81±0,06 мкмоль Н2О2/хв 1 г Hb, Р0,05); концентрація GSH - 1,650,03 мкмоль/1 г Hb і 2,77±0,09 мкмоль/1 г Hb, Р0,001); МДА - 29,212,30 мкмоль/ мг Hb і 18,22±1,67 мкмоль/ мг Hb, Р0,001). При 2 типі ЦД виявлені аналогічні зміни активності ферментів антиоксидантного захисту.

Приєднання та прогресування ДАНС у хворих з ЦД 2 типу супроводжується значним пригніченням ферментів антиоксидантного захисту і зростанням вмісту МДА (таблиця 1).

Таблиця 1.

Показники антиоксидантної системи крові у хворих на 2 тип ЦД у залежності від стадії ДАНС, M±m

Показ-ники | Конт-роль

(n= 12) | Хворі без ДАНС

(n= 15) | Субклі-

нічна (n= 13) | 1 стадія ДАНС

(n= 37) | 2 стадія ДАНС

(n= 12)

СОД, ум. од/мл еритро-цитів | 12,89

0,21 |

10,68

0,47* |

9,78

0,37*# |

7,51

0,21*#? |

7,270,11 *#?

ГПО, мкмоль GSH/хв 1г Hb | 332,79

16,48 |

319,31

12,05 |

260,26

19,71*# |

269,51

19,05*# |

263,34

21,4*#

GSH, мкмоль/1г Hb | 2,69

0,11 |

1,56

0,08* |

1,81

0,06* |

1,66

0,08* | 1,65

0,03*

МДА,

мкмоль/мг Hb | 17,46

1,81 | 25,67

1,77* | 31,36

2,96* | 32,71

2,84*# | 30,011,44*#

Примітка: *Р<0,05 – вірогідність різниці показників при порівнянні з контрольною групою. #Р<0,05– при порівнянні з групою хворих із ЦД без ДАНС. ?Р<0,05 - при порівнянні з групою хворих із субклінічною стадією ДАНС.

Автономна нейропатія серця у хворих на ЦД 1 типу призводить до пригнічення активності СОД, ГПО і збільшення концентрації МДА. Зокрема, динаміка активності СОД в обстежених групах виглядала наступним чином: 11,141,29 (хворі без діагностованої ДАНС); 10,600,03 (субклінічна стадія, Р0,05); 9,710,34 і 8,540,55 ум. од/мл еритроцитів (клінічні стадії, Р0,05); ГПО (340,4211,82 мкмоль GSH/хв Hb - в хворих без діагностованої ДАНС); 284,3912,67 мкмоль GSH/хв Hb (Р0,01) – у хворих із 2 стадією ДАНС. При розвитку клінічних стадій ДАНС спостерігається зменшення концентрації GSH та одночасно зростає вміст МДА. Таким чином, прогресування ДАНС у хворих на 1 та 2 тип ЦД супроводжується значним пригніченням стану антиоксидантної системи, що свідчить про значення порушення процесів вільнорадикального окислення в патогенезі діабетичної автономної нейропатії серця.

Порушення активності СОД супроводжується накопиченням О2-та інших токсичних метаболітів, які сприяють утворенню органічних перекисів з наступним утворенням вторинних токсичних продуктів і пошкодженням мембран та клітини в цілому. Виявлене нами пригнічення активності ГПО може бути результатом зменшення концентрації GSH, підвищенням концентрації NADPH - алостеричного інгібітора ГПО, а також гіперглікозилюванням ферменту [В.И.Кулинский, Л.С.Колесниченко, 1993; J. Karolkiewich et al., 1998]. Зниження концентрації GSH є ранньою, чутливою ознакою посилення оксидативного стресу [N.Cameron et al., 1999]. Зростання вмісту активних кисневих метаболітів в еритроцитах внаслідок інтенсифікації ПОЛ може зумовлюватись виявленим нами зниженням активності СОД та ГПО при ЦД 1 і 2 типу [B. Pereira et al., 1993].

Активність мембранозв’язаних ферментів еритроцитів, стан показників ліпідного обміну, агрегації тромбоцитів при ДАНС. Отримані в контрольної групи показники ліпідного обміну, агрегації тромбоцитів та активності Na+, K+-ATPази виглядали наступним чином: Na+, K+-ATPаза – 0,12±0,018 мкмоль Pі мг-1 білку год-1 (1 тип ЦД) та 0,12±0,013 мкмоль Pі мг-1 білку год-1 (2 тип ЦД); ступінь агрегації – 18,81±2,51 і 17,25±1,01 відн. од./хв; показник агрегації – 352,44±5,30 та 500,17±2,91 відн. од.; швидкість агрегації – 0,50±0,051 та 0,50±0,018 відн. од./хв. Нами встановлено, що у хворих на 1 і 2 тип ЦД спостерігається значне пригнічення активності Na+, K+-ATPази - 0,050,014 (Р0,001) і 0,060,012 мкмоль Pі мг-1 білку год-1 (Р0,001). Параметри агрегації тромбоцитів у цих хворих виглядали наступним чином (відповідно 1 і 2 тип ЦД): ступінь агрегації тромбоцитів - 23,301,22 (Р0,05) і 29,931,98 відн. од./хв. (Р0,001); показник агрегації - 508,344,83 (Р0,001) і 573,169,40 відн. од. (Р0,001); швидкість агрегації - 0,700,019 (Р0,001) і 0,710,041 відн. од./хв. (Р0,001). Хронічна гіперглікемія супроводжується збільшенням концентрації ЗХ (1 тип - 7,050,22; 2 тип - 7,320,06 ммоль/л), -ЛП (4,130,18 і 4,580,12 ммоль/л); ТГ (1,750,08 і 1,870,10 ммоль/л), а також зменшенням вмісту -ЛП (0,510,05 і 0,350,02 ммоль/л).

Приєднання і прогресування ДАНС у хворих на 2 тип ЦД не супроводжується пригніченням активності Na+, K+-ATPази. Одночасно спостерігається збільшення ступеня і швидкості агрегації тромбоцитів. Також виявлені порушення показників ліпідного обміну (таблиця 2).

Таблиця 2.

Стан показників ліпідного обміну при автономній нейропатії серця у хворих на 2 тип цукрового діабету, M±m

Показ-ники | Контрольна група (n= 12) | Хворі без ДАНС

(n= 15) | Субклінічна стадія (n= 13) | 1 стадія ДАНС (n= 37) | 2 стадія ДАНС (n= 12)

ЗХ, ммоль/л | 5,08±0,12 | 6,32±0,06* | 7,35±0,07*# | 7,29±0,06*#0 | 7,38±0,04*#

в-?П, ммоль/л | 3,21±0,16 | 3,63±0,10* | 4,50±0,14*# | 4,49±0,11*# | 4,58±0,09 *#

б-?П, ммоль/л | 1,15±0,09 | 0,75±0,03* | 0,35±0,03*# | 0,35±0,02*# | 0,34±0,02 *#

ТГ, ммоль/л | 1,52±0,15 | 1,65±0,07 | 1,81±0,11 | 1,89±0,07*# | 1,89±0,09 *#

Примітка: *Р<0,05 - вірогідність різниці показників при порівнянні з контрольною групою. #Р<0,05– при порівнянні з групою хворих із ЦД без ДАНС.

Автономна нейропатія серця у хворих на 1 тип ЦД призводить до пригнічення активності Na+, K+-АTPази в мембранах еритроцитів. Зокрема, показники активності Na+, K+-АTPази виглядали наступним чином: 0,070,005 (хворі без діагностованої ДАНС), 0,040,021 (субклінічна стадія), 0,040,005 і 0,050,006 мкмоль Pі мг-1 білку год-1 (клінічні стадії). Нами не встановлено змін показників агрегації тромбоцитів, параметрів ліпідного обміну в залежності від стадії ДАНС у хворих з ЦД 1 типу.

Причиною пригнічення активності Na+,K+-АTPази при ЦД може бути вразливість SH-груп білку в умовах посилення оксидативного стресу. Деструктивні зміни мембран здатні опосередковано, шляхом пертурбації ліпідного матриксу в умовах посилення процесів ПОЛ, викликати пригнічення активності Na+, K+-АTPази [А.А.Капля, 1998]. В той же час, Na+, K+-АTPаза може бути прямою мішенню для оксидантів, внаслідок її високої SH-залежності [А.А.Болдырев и соавт., 1996]. Виявлене нами пригнічення активності Na+, K+-АTPази при ЦД, прогресуванні ДАНС у хворих на 1 тип ЦД може свідчити про порушення функціонального взаємозв’язку між енергетичним метаболізмом та активним транспортом.

Інтенсифікація процесів ПОЛ у тромбоцитах є однією з основних причин порушення структури плазматичної мембрани. Це відбувається, у першу чергу, за рахунок порушення впорядкованості мембранних фосфоліпідів і збагачення її холестерином [Л.В.Шатилина, 1993; L.Mazzanti et. al., 1997], що сприяє зменшенню плинності плазматичної мембрани, і, як наслідок, підвищує чутливість тромбоцитів до дії агоністів [D. Tschoepe et. al., 1997]. Зміна лабільності мембрани внаслідок активації спонтанного та індукованого вільнорадикального окислення поліненасичених залишків жирних кислот у складі фосфоліпідів може бути одним із факторів відповідальних за порушення у роботі внутрішньоклітинних регуляторних систем, до яких відносяться простагландини, циклічні нуклеотиди і іони Са2+ [А.С.Єфімов, О.О.Сергієнко, 1994].

Ефективність препаратів -ЛК у лікуванні хворих на ЦД із автономною нейропатією серця. Очевидною є необхідність проведення при ЦД і, особливо, ДАНС, патогенетичного лікування, скерованого на корекцію виявлених патофізіологічних порушень.

Схема призначення препаратів -ЛК вибиралась в залежності від показів в кожному конкретному випадку та включала курсове призначення внутрішньовенних інфузій препаратів -ЛК (Берлітіон, “Berlin-Chemie Menarini Group”, Еспа-ліпон, “Esparma”, ФРН) на протязі 14-16 діб (600 мг щоденно); внутрішньовенні інфузії препаратів -ЛК на протязі 14-16 діб з наступним їх пероральним призначенням (600 мг щоденно, на протязі 1 міс); курсове пероральне призначення на протязі 1 міс (600 мг щоденно). Внутрішньовенні інфузії -ЛК (600 мг) проводили один раз на добу у 250 мл 0,9% ізотонічного розчину.

Встановлено, що після проведеного курсу лікування спостерігалось зменшення клінічних проявів захворювання. Окрім того, у більшості пацієнтів з ДАНС в поєднанні із ДПН спостерігалось зменшення і/або зникнення симптомів, пов’язаних із діабетичною периферійною нейропатією. Призначення препаратів -ЛК хворим на 2 тип ЦД із субклінічною стадією ДАНС позитивно впливає на показники стану ВСР. Зокрема, спостерігалось збільшення показників RMSSD (7,75±0,53 мс – до лікування; 10,320,38 мс – після лікування, t-критерій Фішера=63,27, р0,001), LF (964,5±9,33 мс2 та 1082,033,08 мс2, t-критерій=46,7, р0,001), HF (859,7±12,63 мс2 та 977,526,96 мс2, t-критерій=63,27, р0,001), CV (7,7±0,35% і 7,120,17%, р0,05). Одночасно спостерігається достовірне збільшення активності ферментів антиоксидантного захисту, зменшення вмісту МДА (Рис.1).

Рис.1. Вплив ?-ліпоєвої кислоти на активність СОД, GSH, Na+, K+-ATPази у хворих з 2 типом ЦД із субклінічною стадією ДАНС. (Примітка: * - р<0,05, ** - р<0,01)

Внутрішньовенні інфузії препаратів -ЛК з наступним їх пероральним призначенням хворим на 2 тип ЦД із клінічними стадіями ДАНС супроводжувались чітко вираженою позитивною динамікою із сторони показників активності СОД [7,380,198,850,38 (після завершення внутрішньовенних інфузій), р<0,05, 10,130,84 ум. од/мл еритроцитів (по завершенні курсу лікування), р0,001], достовірно значущим зростанням активності ГПО по завершенні курсу лікування (267,76±19,2>320,1920,53 мкмоль GSH/хв Hb, р0,001), активності КТ. Спостерігалось достовірне збільшення концентрації GSH і зменшення вмісту МДА. Одночасно встановлено зростання активності Na+, K+-ATPази (0,050,007, 0,080,013 і 0,10,005 мкмоль Pі мг-1 білку год-1, t-критерій Фішера=36,5 і 9,82, р0,001 і р0,01, відповідно), збільшення показників RMSSD (4,720,53 мс, 7,40,75 і 9,020,27 мс, р0,01 та р0,001), LF та HF, співвідношення LF/HF; зменшення CV. Отримані результати можуть свідчити про збільшення швидкості проведення нервових імпульсів у вісцеральних парасимпатичних і симпатичних волокнах. Спостерігалось достовірно значуще зменшення показників інтервалу QTc (0,570,0690,520,0570,470,044, t-критерій Фішера=4,61 і 7,30, р0,05 і р0,01, відповідно). У хворих на ЦД контрольної групи не виявлено позитивної динаміки досліджуваних показників після завершення курсу традиційної терапії (р0,05).

Призначення препаратів -ЛК хворим на 1 тип ЦД із клінічними стадіями ДАНС супроводжувалось позитивним впливом на показники ліпідного обміну. Зокрема, спостерігалось достовірно значуще зменшення концентрації ЗХ (6,990,26 5,920,22 ммоль/л, t-критерій Фішера=92,2, р0,01), -ЛП (4,210,153,700,13 ммоль/л, р0,05), збільшення вмісту -ЛП (0,490,060,690,039 ммоль/л, t-критерій=63,9, р0,01) і зменшення ТГ (1,750,101,640,10 ммоль/л, р0,05). Одночасно, встановлено, що призначення препаратів -ЛК хворим на 1 тип ЦД із ДАНС супроводжується зменшенням показників інтервалу QTc (0,620,090,480,04, t-критерій Фішера=17,99, р0,01).

Механізм дії -ЛК остаточно не з’ясований, однак, ймовірно, що найбільш достовірним є здатність її діяти як радикальний зв’язувач (”очищувач“). -ЛК запобігає пригніченню активності NO-синтази і, таким чином, сприяє зменшенню негативних наслідків оксидативного стресу [S.Tesfaye, D.E.Price, 1997; A.A.F.Sima, К.Sugimoto, 1999].

Таким чином, на основі проведених досліджень, можна заключити, що виявлені особливості метаболічних і функціональних порушень при автономній нейропатії серця у хворих на ЦД визначають характер перебігу захворювання. Рання діагностика ДАНС, своєчасне призначення патогенетично обгрунтованої терапії, і, в першу чергу, препаратів -ЛК дозволить зменшити прогресування ДАНС, що буде сприяти зниженню інвалідизації хворих, ризику передчасної смерті.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі представлені нові дані, які характеризують особливості метаболічних та функціональних змін, механізми розвитку, діагностику та лікування автономної нейропатії серця у хворих на цукровий діабет 1 та 2 типу. ДАНС є важким ускладненням цукрового діабету, яке значно збільшує ризик смертності, ймовірність синдрому “раптової смерті”.

2. У хворих на 1 і 2 тип цукрового діабету виявлено пригнічення в еритроцитах активності ферментів антиоксидантного захисту, зменшення концентрації відновленого глютатіону з одночасним збільшенням вмісту ТБК-позитивних продуктів.

3. Приєднання і прогресування автономної нейропатії серця у хворих на ЦД 1 і 2 типу супроводжується значним пригніченням активності СОД, ГПО і зростанням вмісту ТБК-позитивних продуктів, що свідчить про посилення процесів ПОЛ, активацію оксидативного стресу, значення порушень процесів вільнорадикального окислення в патогенезі ДАНС.

4. Цукровий діабет 1 і 2 типу у хворих супроводжується пригніченням активності Na+, K+-ATPази в мембранах еритроцитів, зростанням показників агрегації тромбоцитів, змінами показників ліпідного обміну із збільшенням концентрації їх атерогенних чинників і зменшенням антиатерогенних.

5. Встановлено, що приєднання і прогресування автономної нейропатії серця у хворих на 2 тип ЦД не супроводжується достовірно значущим пригніченням активності Na+, K+-ATPази у мембранах еритроцитів. Одночасно спостерігається збільшення ступеня і швидкості агрегації тромбоцитів, що поряд із збільшенням концентрації ЗХ, ТГ і зменшенням вмісту –ліпопротеїнів може сприяти погіршенню реологічних властивостей крові.

6. Приєднання та прогресування автономної нейропатії серця у хворих на 1 тип ЦД супроводжується зменшенням концентрації відновленого глютатіону в еритроцитах, а також пригніченням активності Na+, K+-АTPази, що може призводити до порушень Na+-опосередкованого транспорту субстратів через клітинну мембрану.

7. Для хворих на 1 і 2 тип ЦД з автономною нейропатією серця характерним є порушення показників варіабельності серцевого ритму. При наявності клінічних стадій автономної нейропатії у хворих з цукровим діабетом 2 типу спостерігається подовження показників інтервалу QTc.

8. Призначення -ЛК сприяє зменшенню клінічних проявів захворювання, покращенню показників ВСР, інтервалу QTc, збільшенню періоду інертності тромбоцитів, пригніченню першої фази агрегації тромбоцитів, що супроводжується зменшенням їх гіперактивного стану.

9. Препарати -ліпоєвої кислоти виявляють гіполіпідемічний ефект і сприяють зменшенню ПОЛ. Одночасно спостерігається посилення активності ферментів антиоксидантного захисту, збільшення вмісту відновленого глютатіону в еритроцитах, активності Na+,K+-ATPази в мембранах еритроцитів, що свідчить про посилення антиоксидантного захисту, стабілізацію ліпідного бішару мембран еритроцитів і нормалізацію їх проникності.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Рекомендується визначення у хворих на 1 і 2 тип ЦД показників варіабельності серцевого ритму з метою ранньої діагностики автономної нейропатії серця, показників інтервалу QTc у хворих на 2 тип цукрового діабету для діагностики клінічних стадій ДАНС.

2. Опрацьовані біохімічні критерії дозволяють проводити більш ранню діагностику ДАНС у хворих на 1 і 2 тип ЦД, що буде сприяти своєчасному диференційованому лікуванню та профілактиці прогресування діабетичної автономної нейропатії серця.

3. У комплексній терапії хворих на 1 і 2 тип цукрового діабету із субклінічними і клінічними стадіями ДАНС доцільно використовувати препарати -ліпоєвої кислоти.

4. При субклінічних стадіях ДАНС рекомендовано пероральне призначення препаратів -ЛК в добовій дозі 600 мг протягом 1 міс. У хворих із клінічними стадіями ДАНС рекомендовано курсове призначення внутрішньовенних інфузій препаратів -ЛК на протязі 14-16 діб (600 мг щоденно) із наступним пероральним їх призначенням у добовій дозі 600 мг протягом 1 міс.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Махневич Т.Р., Дробот Л.Б., Великий М.М., Сергієнко О.О., Урбанович А.М. Агрегаційна та антиоксидантна активність тромбоцитів при інсулінозалежному цукровому діабеті // Експерим. та клін. фізіологія і біохімія. - 1998. - N3/4(3).- C. 85-91.

2. Урбанович А.М., Сергієнко О.О. -ліпоєва кислота у лікуванні діабетичної автономної нейропатії серця // Ендокринологія – 1999 – T. 4, N 2.- С. 291.

3. Урбанович А.М., Сергієнко О.О. Діабетична автономна нейропатія серця: патогенез, діагностика і лікування // Експерим. та клін. фізіологія і біохімія. – 1999.- N 1(5). - С. 116-125.

4. Лікування діабетичної периферичної нейропатії (огляд літератури і власні спостереження) / Cергієнко О.О., Урбанович А.М., Кривко Ю.Я., Маркевич Ю.О. // Ендокринологія - 1999 – T. 5, N1. – C. 86-96.

5. Вплив нікотинаміду на агрегаційну та антиоксидантну активність тромбоцитів при інсулінзалежному цукровому діабеті / Махневич Т.Р., Дробот Л.Б., Урбанович А.М., О.О. Сергієнко О.О., Великий М.М. // Ендокринологія. – 2000. – Т. 5, №1. – С. 40-46.

6. Сергієнко О.О., Урбанович А.М., Кривко Ю.Я. Берлітіон (-ліпоєва кислота) у лікуванні порушень ерекції при цукровому діабеті // Ліки України. – 2000. – N 5(34). – С. 47- 51.

7. Урбанович А.М. Корегований інтервал QTc і діабетична автономна нейропатія серця // Ендокринологія. – 2001. – Т. 6, додаток. – С. 307.

8. Патогенез, діагностика і лікування діабетичної автономної нейропатії серця /О.О.Сергієнко, А.М.Урбанович, Ю.М.Вендзилович та інш./ Під ред. Я.І.Томашевського // Основи діагностики, профілактики та лікування ендокринних захворювань. - Львів, 1999. – C. 110-126.

9. Сергієнко О.О., Урбанович А.М. Діабетична автономна нейропатія серця. - Львів, 1999. – 95 с.

10. Берлітіон у лікуванні діабетичної периферійної нейропатії / Сергієнко О.О., Урбанович А.М., Маркевич Ю.О., Горбачевська І.В., Великий М.М. // Международные дни диабета в Украине. - Днепропетровск, 1998. – C. 174-176.

11. Serhiyenko A.A., Urbanovich A.M., Yerin Y.S., Serhiyenko L.M. The acute and long-term effects of antiplatelet agents on platelet function, the erythrocyte metabolism in patients with diabetic cardiomyopathy // IV European Congress of Endocrinology. –Sevilla (Spain).-1998 - P3-56.

12. Serhiyenko A.A., Urbanovich A.M., Serhiyenko L.M. W-3 polyunsaturated fatty acids induced alterations in platelet and the erythrocyte metabolism in NIDDM patients // Diabetologia. - 1998.- Vol. 41, Suppl. 1.- A266.

13. Urbanovich A.M., Serhiyenko A.A., KrivkoY.Y. Early diagnosis of diabetic cardiovascular autonomic neuropathy // The 2nd World Congress on Prevention of Diabetes and its Complications. Abstract book. Fiuggi, Italy –1999. – P. 21.

14. Діагностика діабетичної автономної нейропатії серця: Інформаційний лист №61-69 (Скл.: Урбанович А.М., Сергієнко О.О., Кривко Ю.Я., Мукалов І.О., Масальська С.О. – К., 1999. – 3 С. (Випуск 4 по пробл. “Ендокринологія”).

15. Методика використання –ліпоєвої кислоти в лікуванні діабетичної автономної нейропатії серця: Інформаційний лист №61-69 (Скл.: Сергієнко О.О., Урбанович А.М., Кривко Ю.Я., Мацех С.М. – К., 1999. – 2 С. (Випуск 4 по пробл. “Ендокринологія”).

16. Діабетичні нейропатії: Методичні рекомендації (Скл.: Сергієнко О.О., Урбанович А.М., Кривко Ю.Я., Козицький З.Я. - Київ, 2000. – 24 с.

17. Serhiyenko A.A., Urbanovych A.M. Effect of -lipoic acid on lipid and the erythrocyte metabolism in NIDDM patients with cardiovascular autonomic neuropathy // Diabetologia. - 2000.- Vol. 43. - Suppl. 1.- A966.

18. Urbanovych A.M. Effect of alpha-lipoic acid on heart rate variability, QTc interval parameters in NIDDM patients with cardiovascular autonomic neuropathy // Diabetologia Polska. - 2001. - Vol. 8, N 1.- P. 77.

АНОТАЦІЯ

Урбанович А.М.”Метаболічні порушення при автономній нейропатії серця у хворих на цукровий діабет першого і другого типу та їх корекція”.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.14 – ендокринологія. – Інститут ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України, Київ, 2002.

Дисертацію присвячено з’ясуванню особливостей метаболічних і функціональних змін при діабетичній автономній нейропатії серця, опрацюванню їх діагностичної значущості та визначенню можливості корекції виявлених порушень за допомогою препаратів ?-ліпоєвої кислоти. Обстежено 122 хворих на ЦД – 77 пацієнтів 2 типу, 45 - 1 типу. Показано високу частоту специфічного ускладнення ЦД – автономної нейропатії серця. Для хворих на ЦД із автономною нейропатією серця характерним є порушення показників варіабельності серцевого ритму. Спостерігається взаємоз’язок між змінами показників ВСР і ступенем важкості автономної нейропатії серця, що дозволяє рекомендувати їх визначення з метою ранньої діагностики ДАНС, а також визначення інтервалу QTc у хворих з ЦД 2 типу для діагностики клінічних стадій.

Результати дослідження дозволили встановити нові та доповнити відомі факти, закономірності в механізмах розвитку автономної нейропатії серця при ЦД і свідчать про можливу роль активації вільнорадикального стресу, процесів ПОЛ у розвитку цього захворювання. Препарати ?-ЛК виявляють гіполіпідемічний ефект і сприяють зменшенню перекисного окислення ліпідів. Одночасно спостерігається підвищення активності ферментів антиоксидантного захисту, вмісту відновленого глютатіону в еритроцитах, активності Na+,K+-ATPази в мембранах еритроцитів, що свідчить про посилення антиоксидантного захисту, стабілізацію ліпідного бішару мембран еритроцитів і нормалізацію їх проникності.

Результати роботи дозволяють зробити висновок про доцільність використання препаратів -ліпоєвої кислоти в комплексній терапії з метою профілактики і лікування автономної нейропатії серця при цукровому діабеті.

Ключові слова: цукровий діабет 1 і 2 типу, автономна нейропатія серця, варіабельність серцевого ритму, антиоксидантний