МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ науКОВО-ДОСЛІДНИЙ Інститут

дерматологІЇ ТА венерологІЇ

Чінов Геннадій Петрович

УДК 616.972.614: 616.972-085.334-036

МЕДИЧНО-БIОЛОГIЧНI I СОЦIАЛЬНО-ЕКОНОМIЧНI

ЧИННИКИ РОЗПОВСЮДЖЕННЯ ВЕНЕРИЧНИХ ХВОРОБ

В ОКРЕМОМУ РЕГIОНІ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті дерматології та венерології МОЗ України.

Науковий керівник: - доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Мавров Геннадій Іванович,

Завідуючий відділом венерології, Український науково-дослідний інститут

дерматології та венерології

Офіційні опоненти:

–

кандидат медичних наук, доцент, Савоськина Вікторія Олександрівна, доцент кафедри дерматовенерології, Харківська державна медична академія післядипломної освіти,

Провідна установа: Національний медичний університет iм. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу, м. Київ.

Захист відбудеться «21» червня 2000 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при Українському науково-дослідному інституті дерматології та венерології за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського 7/9.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту дерматології та венерології (61057, м. Харків, вул. Чернишевського 7/9).

Автореферат розісланий «20» травня 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої

ради, кандидат медичних наук Г.М. Бондаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність. Захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ), є найбільш розповсюдженими серед інфекційних хвороб. За даними ВООЗ, щорічно венеричними хворобами (ВХ) заражається близько 350 мільйонів людей: з них на сифіліс припадає 15 мільйонів, на гонорею - 100 мільйонів [Прес-реліз ВООЗ, 1995; Buve A. et al., 1993]. В різних країнах світу поширеність ЗПСШ вкрай неоднорідна. В країнах Західної Європи захворюваність на сифіліс і гонореєю в 80-ті та 90-ті роки зменшувалась, в середньому, на 10-15% на рік [Meyer L. et al., 1994]. В Україні, як і в інших країнах колишнього СРСР, після зниження захворюваності на сифіліс в 80-ті роки, в 90-ті роки спостерігалось її зростання. Подібна епідемічна ситуація відзначається вперше з кінця 40-вих років [Калюжна Л.Д. і співавт, 1998]. Поширеність сифілісу набула епідемічного характеру. За даними МОЗ України, захворюваність із 1989 по 1997 у цілому по країні зросла в 39 разів і склала 147,1 (інтенсивний показник на 100 000 усього населення). Поряд із цим, захворюваність на гонорею знизилася на 45 % - інтенсивний показник 107,8 і 60,1 відповідно. Чому так значно відрізняється динаміка захворюваності на сифіліс і гонорею - інфекцій, що мають подібні закономірності поширення - не встановлено. Має місце різний рівень захворюваності на сифіліс в окремих регіонах України. Тому встановлення причин появи нових осередків ВХ на окремо взятій території є актуальним. Це дозволяє запропонувати ряд конкретних заходів з урахуванням місцевих умов для припинення поширення сифілісу й інших венеричних захворювань.

В сучасних умовах поширення ВХ може значно відрізнятися навіть у сусідніх областях. Можна припустити, що існують чинники, які діють у межах визначених територій, що визначають особливості епідемічного процесу. Вивчення цих чинників, встановлення їхньої природи набуває особливої значимості через наростання кількості хворих на ВХ в багатьох регіонах України.

За даними літератури клінічні прояви венеричних захворювань, насамперед сифілісу і гонореї, в різних регіонах також дещо відрізняються. Це стосується тривалості інкубаційного періоду, частоти окремих клінічних форм, співвідношення активних і без клінічних проявів різновидів захворювання, а також ступеня злоякісності перебігу [Мавров Г.І., 1999; Назім В.Г., 1996; Хара 0.І., 1998]. Проте спроб виявити причини цих розходжень в літературі немає. Вказують на зміни екології, умов життя, імунологічні порушення. Практично не зустрічається робіт, які б враховували місцеві характеристики регіонів і їхній вплив на поширення венеричних хвороб. Спеціальних досліджень цього питання у вітчизняній дерматовенерології не проводилося.

Поширення цих інфекцій залежить від вірулентності збудників, що циркулюють в даної місцевості, закономірностей їх взаємодії з організмом хворого. Встановлено наростання стійкості до антибіотиків збудників ЗПСШ, зміна їхніх біологічних властивостей. Тому, вивчення впливу біологічних чинників на поширення венеричних хвороб є актуальним і має безперечну наукову і практичну значимість.

Дослідження останніх років показують, що клінічна й епідемічна характеристика венеричних хвороб у даний час швидко змінюється. Очевидно, що причини цих змін носять складний взаємозалежний характер, де порушені як чисто медичні, так і інші (соціальні, демографічні, економічні й організаційні) аспекти. Тому потрібні дослідження, спрямовані на множинний аналіз цих чинників для правильної організації боротьби з венеричними хворобами в сучасних умовах.

Щоб до кінця усвідомити масштаби проблеми венеричних хвороб і її медичне та соціальне значення необхідно правильно й об'єктивно оцінити економічний збиток від них. Перед тим, як впроваджувати ті або інші стандарти діяльності, здійснювати лікувально-профілактичні заходи, необхідно визначити витрати і зіставити їх зі збитком від даного захворювання. Таким чином, стан захворюваності на венеричні хвороби в Україні потребує розробки і проведення в життя регіональних програм боротьби з венеричними хворобами. В цих програмах повинні враховуватись медико-біологічні і соціально-економічні чинники епідемічного процесу, а також місцеві умови.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментами планової науково-дослідної роботи Українського НДІ дерматології і венерології МОЗ України: ОК 45.97 "Змішані венеричні інфекції: епідеміологія, діагностика, клініка, патогенез, лікування, профілактика" (№ державної реєстрації 019V015565).

Мета дослідження. Попередження поширення сифілісу і гонореї на конкретній території на підставі вивчення біологічних властивостей збудників, особливостей перебігу захворювання, прогнозу захворюваності, оцінки економічного збитку.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Наукова новизна одержаних результатів. Отримано нові дані про проникнення збудника сифілісу в нервову і судинну тканину з утворенням дистрофічних і запальних процесів на самих ранніх стадіях інфікування. Treponema pallidum виявлена в тканинних макрофагах, фібробластах, гладком’язових клітинах, що пояснює сучасні особливості перебігу сифілісу (почастішання латентних форм, серорезистентність, швидкий розвиток неврологічних, судинних і вісцеральних уражень).

Встановлено, що гонококи, які мають капсулу, стійкі до антибіотиків, володіють -лактамазною активністю, є маркерами появи нових осередків гонореї.

Виявлено основні тенденції в розвитку епідемічного процесу при сифілісі і гонореї в Криму за останнє десятиріччя. Встановлено основні закономірності й особливості формування осередків сифілісу і гонореї в містах і сільських районах. Складено прогноз захворюваності на сифіліс і гонорею на найближчі роки для Криму і його основних зон.

Відпрацьовано загальний алгоритм, що дозволяє обчислити економічний збиток від одного захворілого на сифіліс або гонорею за даний рік у даній місцевості. Система реалізована на комп'ютері за допомогою процесора Exsel-97 в операційній системі Windows-95/98/NT.

Розроблено регіональну програму боротьби з венеричними захворюваннями, що базується на детальному вивченні причин і тенденцій, які визначають поширення венеричних інфекцій.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті електронно-мікроскопічних досліджень отримані нові дані про взаємодію збудника сифілісу й організму хворого. Це дозволило удосконалити лікувально-профілактичні заходи (корекція схем лікування, диспансерна робота, визначення груп ризику). Дані про біологічні особливості гонококів, що циркулюють на даній території (наявність капсули, стійкість до антибіотиків, продукція -лактамази), допомагають виявляти нові джерела гонореї в регіоні, виявляти приховані форми захворювання, проводити диференціальну діагностику рецидиву від реінфекції. Це сприяє підвищенню рівня роботи лабораторної служби регіону, забезпечує адекватність лікувальних заходів.

Дані про особливості проявів сифілісу і гонореї в сучасних умовах сприяють ранньому виявленню хворих, зменшенню помилок у діагностиці не тільки з боку дерматовенерологів, але і лікарів інших спеціальностей, особливо у випадках атипового перебігу.

Проведені дослідження дозволили створити бази даних, що містять вичерпну інформацію про хворих на ВХ. Розроблено математичні методи, за допомогою котрих можливо оперативно і активно впливати на епідемічний процес при ВХ. Оздоровчі і профілактичні заходи, що враховують причини, тенденції поширення венеричних хвороб на окремо взятій території, більш ефективні, чим загальні емпіричні підходи. Сформульовані у вигляді цільової, регіональної програми, вони можуть істотно знизити рівень захворюваності на ВХ при належному рівні їхньої реалізації.

Дані про економічний збиток від венеричних захворювань дозволяють на регіональному рівні визначати витрати на діагностичні, лікувальні і профілактичні заходи, а також у зв'язку з непрацездатністю. Це допоможе розподілити обмежені фінансові ресурси по пріоритетних напрямках.

Розроблені методі боротьби з ВХ втілені в роботу восьми лікувально-профілактичних і науково-педагогічних закладів: Український НДІ дерматології і венерології, Республіканський шкірно-венерологічного диспансеру АР Крим, Донецький, Запорізький, Сумський обласні шкірно-венерологічні диспансери, кафедри дерматовенерології Донецького, Запорізького медичних університетів, медичного факультету Сумського державного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором проведені збір і опрацювання всієї інформації за темою дослідження. Аналіз і зіставлення поточних і архівних даних виконані при особистій участі автора. Дисертант особисто провів інтерпретацію всієї зібраної клінічної, лабораторної й епідемічної інформації, осмислив отримані результати і зробив наукові висновки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені й обговорені на національній науково-практичній конференції "Захворювання, що передаються статевим шляхом, в Україні" (Київ, вересень 1998 р.), на науково-практичній конференції дерматовенерологів в м. Дніпропетровську (листопад 1998 р.), на VII з'їзді дерматовенерологів України (Київ , 7-10 вересня 1999 р.), на «Семінарі для завідуючих організаційно-методичними відділами обласних шкірно-венерологічних диспансерів України», Харків, 18-20 листопада 1999 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 друкарських робіт: 5 статей у наукових журналах (одна з них у моноавторстві), визнаних ВАК України як фахові наукові видання, 2 тези наукових конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури (розділ 1), результатів власних досліджень (розділ 2), обговорення наукової і практичної значимості результатів (розділ 3), висновків, списку використаних літературних джерел, що містить 262 джерела і одних додатків. Рукопис дисертації викладена на 192 сторінках тексту, зверстаного на комп'ютері (шрифт Times New Roman-14, інтервал 1,5) і містить 6 таблиць, 4 малюнка, додатки, які викладені на 29 сторінках.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Були проаналізовані клініко-епідеміологічні дані про 19026 хворих на сифіліс і 14619 хворих на гонорею, зареєстрованих в Автономній республіці Крим з 1990 до 1998 рік включно. Всім хворим проведене клінічне, лабораторне обстеження, а також серологічні реакції на сифіліс (наказ МОЗ № 204 від 29.12.92). Особливості клінічних проявів сифілісу і гонореї вивчені в 2496 хворих на активні форми раннього сифілісу (1061 чоловік і 1435 жінок) і 1420 хворих на гонорею (816 чоловіків і 604 жінок).

Електронна мікроскопія проведена в 7 хворих на сифіліс. Біоптати брали з твердих шанкерів, папул тулуба, долонь і геніталій. Префіксацію проводили в 2% розчині глютарового альдегіду. Фіксацію проводили в 1% тетроксиді осмію (ОsO4) Збезводнювання здійснювали в спиртах зростаючої міцності: від 500 до абсолютного спирту. Полімеризацію здійснювали епонарадітними смолами. Ультратонкі зрізи проводили на ультрамікротомі УМТП-6. Імпрегнацію проводили за допомогою уранілацета. Контрастування - цитратом свинцю. Використовувався електронний мікроскоп ЭМВ-100Л при напрузі 50 кВт. Зображення фотографували на фотоплівку ФТ-100 (9 х12 см).

Біологічні властивості гонококів були вивчені на 120 штамах. Ізоляцію чистих штамів гонокока, вивчення їхніх біологічних властивостей здійснювали за узвичаєними методиками. Для визначення оксидазної активності гонококів використовували діметилпарафенілендіамін. При визначенні ферментативних властивостей гонококів використовували їхню спроможність розщеплювати глюкозу до кислоти, не розщепляючи мальтозу, фруктозу, сахарозу і лактозу. Визначення чутливості до антибіотиків проводилося методом серійних розведень і за допомогою паперових дисків. Визначення -лактамазної активності гонококів проводилося за допомогою мікробіологічного і йодометричного методів. Виявлення капсули в гонококів проводили за допомогою негативного фарбування за методом Бурі, фарбування фуксином Ціля, а також після фарбування тушшю і контрастним фарбуванням 1% розчином фуксину при 900-кратному збільшенні з використанням імерсійної оптики.

Епідеміологічний аналіз сифілісу і гонореї проводився як по Криму в цілому, так і вибірково в окремих регіонах республіки, що представляють основні економіко-географічні зони Кримського півострова - Сімферополь, Керч, Євпаторія, Феодосія, сільськогосподарські райони степового Криму – Кіровський, Раздольненський і Нижнєгорський.

Організація і математичне опрацювання даних проводилося з використанням пакета програм MS Office'97 під Windows'95/98/NT на ПК IBM (процесор типу Pentium-586). Були створені реляційні бази даних (FoxPro 5.0), що включали 19026 хворих на сифіліс та 14619 хворих на гонорею. У відповідність до задач дослідження дані фільтрувалися і передавалися в програму Excel'97, де піддавалися статистичному опрацюванню. Застосовувався метод «поліномінального згладжування» [Кендалл М., Стьюарт А., 1976]. Динаміка захворюваності в кожному окремому регіоні порівнювалася на підставі дисперсії (двохвибірковий F-тест Фішера) і на підставі t-тесту Стьюдента. Для якісних (процентних) показників t-критерій обчислювався за допомогою числа . Порівняння групових середніх робили за допомогою двохвибіркового Z-тесту та двохвибіркового t-тесту. Для порівняння вибірок був застосований двохчинниковій та багаточинниковій дисперсійний і регресивний аналіз. Даний статистичний аналіз дозволив порівнювати захворюваність у різних регіонах і вивчати її залежність від тих або інших чинників. Рівень надійності був прийнятий - 95%.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Результати електроно-мікроскопічних досліджень дозволили встановити ультраструктурні особливості патологічних процесів у хворих на ранній сифіліс. Клітинна реакція дерми характеризується вираженим мононуклеарним інфільтратом. Найбільшому пошкодженню в місці активних проявів сифілісу в шкірі піддається її нервовий апарат і судинна мережа, із ділянками сполучної тканини. В сполучно-тканинній оболонці нервів виявляються локальні скупчення імунокомпетентних клітин, що, з одного боку, перешкоджає проникненню трепонем до нервових волокон, а з іншого боку - інфільтрує епіневрій, що призводить до розвитку дистрофічних змін нервів і пенетрації збудників через прошарок лемоцитів. Трепонеми знаходяться в тканинних макрофагах, розташованих в періневральних просторах. Збудник також виявляється в фібробластах, що формують епіневрій. Розвивається картина специфічного неврита. Приведені дані дозволяють припустити фагоцитоз блідих трепонем з боку тканинних макрофагів, що розташовані в періневральному просторі. Відзначено також участь фібробластів епіневрію в процесах ендоцитобіозу збудника сифілісу.

Малюнок 1. Treponema pallidum в периваскулярній сполучній тканині. Руйнація волокнистих структур дерми

В судинах мікроциркуляторного русла виявляється стаз крові, скупчення змінених еритроцитів. В субендотеліальному просторі спостерігається набряк і інфільтрація мононуклеарними клітинами. В адвентиції судин і в периваскулярній сполучній тканині виявляються скупчення позаклітинно і внутрішньоклітинно розташованих блідих трепонем. Характерним місцем позаклітинної локалізації T. pallidum є фібрилярний компонент сполучної тканини дерми. Трепонеми також можуть знаходитися в цитоплазмі макрофагів, фібробластів і гладком’язових клітин. В місцях їхнього розташування виявляються локальні ділянки руйнації волокнистих структур (малюнок 1).

Встановлено, що одна з причин поліморфізму клінічних проявів при гонореї, є неоднакова вірулентність штамів гонокока, що циркулюють на даній території. Проведені дослідження показують, що гонококи, які виділяються від хворих в Криму, мають певні біологічні особливості. У них спостерігається підвищена стійкість до антибіотиків, наявність капсули. Стійкість носить, як правило, множинний характер і включає пеніцилін і антибіотики широкого спектра дії (аміноглікозіди, макроліди, фторхінолони). Гонококи, виділені від хворих на хронічну гонорею, частіше мають капсулу, стійкі до антибіотиків та продуцюють -лактамазу (таблиця 1).

Таблиця 1

Біологічні властивості Neisseria gonorrhoeae, виділених від хворих на свіжу (не ускладнену) і хронічну гонорею

Властивість | Свіжа гонорея (N=74) | Хронічна гонорея (N=46)

Кількість | % | Кількість | %

Ферментація глюкози | 74 | 100 | 46 | 100

Оксидазна реакція | 74 | 100 | 46 | 100

Капсула | 21 | 43,2 | 25 | 56,8

Стійкість до антибіотиків | 23 | 31,1 | 31 | 67,4

Продукція -лактамази | 5 | 6,8 | 11 | 23,9

Примітка: - відмінності статистично достовірні

Були проведені клініко-лабораторні дослідження для вивчення клінічних проявів і перебігу сифілісу і гонореї. Встановлено сучасні особливості клініки сифілісу: подовження інкубаційного періоду в 62% хворих і уповільнення позитивації КСР у 37% хворих на сифіліс; стирання клінічних розходжень між свіжим і рецидивним вторинним сифілісом. Виявлено своєрідність клінічних проявів раннього сифілісу в чоловіків і жінок. У чоловіків частіше зустрічаються множинні шанкери (14% і 7%), регіонарний склераденіт (81% і 72%) і лимфангоіт (2% і 0%), також папули долонь і підошов (73% і 55%). У жінок - частіше зустрічаються герпетиформні (23% і 16%) та екстрагенітальні шанкери (11% і 4%), індуративний набряк (8% і 3%), ангіна (25% і 11%), алопеція (18% і 7%), папули порожнини рота (47% і 29%) і геніталій (835 і 60%), а також лейкодерма (7% і 2%). Таким чином, були встановлені такі особливості клінічних проявів сифілісу. Подовження інкубаційного періоду й уповільнення позитивації КСР у третини хворих на сифіліс; стирання клінічних розходжень між вторинним свіжим і вторинним рецидивним сифілісом. В чоловіків і жінок клінічні прояви раннього сифілісу дещо відрізняються: у чоловіків частіше зустрічаються множинні шанкери, регіонарний склераденіт і лимфангоіт, також папули долонь і підошов; у жінок - частіше зустрічаються герпетиформні та екстрагенітальні шанкери, індуративний набряк, ангіна, алопеція, папули порожнини рота і геніталій а також лейкодерма.

Були вивчені клінічні прояви гонореї на сучасному етапі. Характерно малосимптомний перебіг (21%) із схильністю до різноманітних ускладнень (26%). У чоловіків уретра уражається в 78% випадків захворювання, простата - у 11%, придатки яєчок - в 3%, сім’яні пухирці - в 2%. У жінок канал шейки матки уражається в 37% випадків гонореї, уретра - в 31%, піхва - в 6%, пряма кишка в 5%, матка і її придатки в 16%. Жінки схильні до безсимптомного перебігу захворювання (24%) із наступним запаленням органів малого таза (20%).

Встановлено закономірності динаміки поширеності сифілісу і гонореї за період спостережень (9 років). У результаті застосування методу апроксимації отримані рівняння, що описують динаміку поширення сифілісу (1) та гонореї (2) в Криму в 90-х роках:

y = -2,7x2 + 48,9x - 61,5 (1)

R2 = 0,89

y = -1,2х2 + 8,27x + 79,55 (2)

R2 = 0,63

Малюнок 2. Прогноз захворюваності на сифіліс і гонорею в Криму

Захворюваність на сифіліс та гонореєю залежить від часу як поліноміальної функції (y=kx2+mx-n) із періодом росту, а потім, після досягнення піка, періодом спаду. Між сифілісом і гонореєю мають місце істотні розходження в амплітуді і періоді коливань. Амплітуда коливань для сифілісу 2000%, а період коливань - біля 14 років. Для гонореї - амплітуда 20-40%, а період коливань - біля 6 років. Застосування методу часового тренду дозволили спрогнозувати захворюваність на сифіліс і гонорею в Криму в цілому (малюнок 2) і в різних його регіонах. Це допомогло правильно спланувати лікувально-профілактичні заходи.

Мають місце розходження в рівнях і динаміці захворюваності, як на сифіліс, так і на гонорею в різних регіонах Криму. Рівень захворюваності в Сімферополі вище, ніж в Криму в цілому, а її динаміка відрізняється незначно. Це означає, що на епідемічний процес в Сімферополі й в цілому по Криму, впливають аналогічні чинники, проте, інтенсивність їхнього впливу в столиці вище. Порівняння рівня і динаміки захворюваності на сифіліс і гонорею в Євпаторії, Феодосії і Керчі виявило специфічні особливості для цих міст. Показано, що епідемічний процес для міст промислового типу і курортів відрізняється. Як-от, для курортного міста характерні більш сильні коливання захворюваності на гонореєю з періодом в два-три роки при загальній тенденції до зниження захворюваності в останнє десятиліття. Для промислового міста характерні невеличкі короткострокові коливання захворюваності на гонорею при загальній тенденції або до збільшення (Керч), або до зменшення (Феодосія) захворюваності за більш тривалий період. Це означає, що в межах вказаних регіонів на показники захворюваності на гонорею діють різні чинники. Для степового Криму характерні значні коливання захворюваності гонореєю з періодом 2 роки й амплітудою від 20 до 60% в різні роки. Такі коливання захворюваності припускають ритмічний вплив потужних чинників, що впливають на епідемічний процес. Досягнення фази насичення в сільських районах не збігається. Тому, при аналізі зведених показників по декількох районах картина може істотно спотворюватися через накладення різноманітних фаз.

При аналізі епідемічної ситуації в зв'язку з ВХ важливо оцінити її в динаміці. Тому эпіданаліз сифілісу і гонореї в Криму був проведений у контексті порівняння між 1990 і 1998 роками. Кількість хворих зросла в 15,6 рази. Причому кількість захворілих чоловіків збільшилося в 12,3 рази, а жінок - у 20,5 рази. Таким чином, серед жінок зростання сифілісу відбувався в 1,7 рази швидше. Статистично доведене почастішання випадків повторного зараження серед жінок у 1998 році в порівнянні з 1990 роком (0,5% і 1,2%). Повторне зараження збільшилося в зв'язку зі зростанням захворюваності в групах підвищеного ризику. Серед заразних ранніх форм сифілісу за останні 9 років відбулися значні зміни в структурі діагнозу. У 1998 у порівнянні з 1990 роком захворювання частіше виявлялося на ранній стадії (таблиця 2). Збільшення частки первинного і повторного свіжого сифілісу характерно для періоду епідемічного зростання.

Таблиця 2

Співвідношення ранніх форм сифілісу (у %) у 1990 і 1998 роках |

Усього | Жінки | Чоловіки

1990 | 1998 | 1990 | 1998 | 1990 | 1998

Первинний | 13,8 | 19,6 | 2,6 | 12,5 | 21,4 | 27,5

Вторинний | 66,2 | 62,0 | 71,8 | 64,6 | 62,4 | 59,2

Прихований | 20,0 | 18,4 | 25,6 | 22,9 | 16,2 | 13,3

Примітка: - відмінності статистично достовірні.

У процентному відношенні кількість пацієнтів, що не мають постійного місця роботи або навчання, зросло в два з половиною рази (75% і 30%). З одного боку, це є відбитком ситуації з зайнятістю в Кримському регіоні, а з іншого боку - показує зрослу роль «ядерних груп» підвищеного ризику в поширенні сифілісу в порівнянні з 1980-ми роками. Рівень соціально адаптованих контингентів - робочих, службовців, студентів, хоча і знизився, проте вони продовжують займати чималу частку. В даний час не менше чверті хворих на сифіліс походять з цілком благополучних прошарків населення. Своєрідні зміни відбулися в розподілі хворих на сифіліс, що працюють, по професіях. Відсоток робочих промислових підприємств зменшився - 43% і 14%. Відсоток сільськогосподарських робітників зріс - відповідно 7% і 28%. Серед жінок, хворих на сифіліс, у 1998 році відзначається збільшення відсотка сільських жителів у порівнянні з подібним відсотком 1990 року - 21,8% і 31,7%. Парадоксальним здається збільшення серед хворих на сифіліс відсотка службовців - цілком адаптованих у соціальному плані людей: 13% для 1990 року і 45% для 1998 року. Приведені цифри відбивають зростання частки зайнятих у невиробничій сфері діяльності. Вони також відбивають і соціальні процеси, як-от, зміна статевої поведінки і збільшення ризику зараження венеричними хворобами усе більшої частини населення.

Відсоток тих, які звернулись до лікаря самостійно в 1998 році менше (30%), ніж у 1990 (38%). Це відбиває, з одного боку, зниження сторожкості населення і його поінформованості про симптоми захворювання, а з іншого боку - збільшення активного виявлення. Істотно збільшилося виявлення сифілісу серед побутових контактів (0,01% і 1,0%). Відсоток випадків сифілісу, виявленого в чоловіків шляхом обстеження штатних донорів, у 1998 році був вище, ніж у 1990 році (2,6% і 4,2%), а відсоток виявлення сифілісу шляхом «васерманізації» соматичних хворих до загального числа всіх зареєстрованих випадків у 1998 році був нижче, ніж у 1990 (10,7% і 7,3%). У 1998 році збільшилося виявлення сифілісу лікарями інших спеціальностей (10,7% і 15,9%). Поліпшилася взаємодія з міліцією, що також дало деякі результати – відсоток хворих, доставлених міліцією зріс: з 1,0% до 2,1% .

Частка декретованих осіб серед хворих на сифіліс скоротилася в 8 разів (із 16% до 2%). Частка робітників харчових підприємств зменшилася в 5 разів (4,1% і 0,95%); робітників санаторіїв, будинків відпочинку - у 8 разів (2,04% і 0,26%). Значно скоротилася частка робітників готелів, гуртожитків (1,02% і 0,0033%) і провідників пасажирських вагонів (6,12% і 0,26%). Характерні зміни відбулися в структурі декретованого контингенту. Так збільшився відсоток (від загальної кількості декретованих осіб, хворих на сифіліс) медичних робітників (6,5% і 24,0%) і робітників учбово-виховних заснувань (0,0% і 10,2%). А відсоток провідників пасажирських вагонів істотно скоротився (38,7% і 10,7%). Приведені дані відбивають з одного боку, зміну зайнятості в окремих сферах діяльності, але з іншого боку - свідчать про зниження ефективності роботи відповідних медичних комісій.

У 1990 році джерела зараження не удалося встановити в 64% хворих сифілісом. У 1998 році даний показник був 43%. Між 1990 і 1998 роком виявилися помітні розходження в кількості і ступені притягнення статевих і побутових контактів. У зв'язку зі значно більш високою захворюваністю, загальна кількість статевих і побутових контактів, що підлягає притягненню в 1998 році, була відповідно в 15 і 13 разів більше. Природно, що навантаження на дерматовенерологічну службу по патронажній і лікувально-профілактичній роботі значно зросли. Кількість же підлеглих обстеженню в перерахунку на одного пацієнта вірогідно не змінилась. Приведені дані про порівняння епідситуації 1990-го і 1998-го років свідчать про те, що до кінця 90-х років сифіліс вийшов за межі «ядерних» груп, що мають множинні статеві зв'язки, і поширився серед більш широких прошарків населення.

Малюнок. 3. Сезонні коливання випадків сифілісу в 1990 і в 1998 роках в Криму

В літературі є данні, що коливання захворюваності на сифіліс носять чіткий сезонний характер [Волкославська В.М., 1998; Гутнев О.Л., Тунда О.В., 1998]. За даними 1998 року ця тенденція підтверджується лише частково. У цілому по Криму відзначалося два незначні спалахи захворюваності протягом 1998 року - у липні і листопаді. У 1990 році захворюваність на сифіліс носила більш чітко виражений сезонний характер. Через 1-2 місяця після початку курортного сезону спостерігався чіткий пік захворюваності, що припадав на червень-липень. На відміну від 1998 року до кінця 1990 року (жовтень-листопад) спостерігалося зниження, а не зростання захворюваності (малюнок 3). Розходження в сезонності захворюваності на сифіліс межу 1990 і 1998 роками в Криму пов'язані, насамперед, із різким зменшенням кількості туристів і відпочиваючих.

Аналіз сучасної епідемічної ситуації щодо гонореї показав, що кількість хворих у 1990-х роках знизилась в 1,2 рази. Середній вік хворих на гонорею, в Криму у 1998 році склав 28,5 років. Хворих до 18 років було 0,8%, у тому числі 23 дитини до 14 років. Гостра гонорея була діагностована в 58% хворих на гонорею, хронічна - у 42%. Не працювали і не вчилися на момент виявлення захворювання 72% хворих на гонорею. Таким чином, значна частка хворих на гонорею, що виявляються, - це хронічні, ускладнені форми. Великий відсоток займають особи соціально неадаптовані. Серед хворих на гонорею міських жителів було - 75%, а сільських - 25%. Таким чином, захворюваність на гонорею в місті вище, чим на селі в 2,5 рази.

В цілому кількість чоловіків і жінок серед хворих на гонорею було приблизно однаково. Свіжа гонорея частіше реєструються в чоловіків, а хронічна - у жінок (80% і 71%). Почасти це пояснюється статевим диморфізмом. У жінок, в силу анатомо-фізіологічних особливостей, свіжа гонорея частіше перебігає непомітно для пацієнток. Вони рідко самі звертаються до лікаря на ранніх стадіях захворювання. Чоловіки, хворі на гонорею, значно частіше самі звертаються до лікаря, ніж жінки - у 4 рази (49% і 13%). Самі звернулися до лікаря тільки третина усіх хворих на гонорею. Інші були виявлені активно. Звертає на себе увагу той факт, що з 895 виявлених активно хворих на гонорею жодного не було виявлено спеціалістами широкого профілю - хірургами і терапевтам, а також вузькими спеціалістами - отоларингологами, невропатологами, окулістами. Це притім, що хворі, що мали гонорейний кон’юнктивіт і фарингіт спочатку звернулися до відповідних лікарів. З цих даних можна зрозуміти значення активного скринінгу населення на гонорею.

Серед хворих на гонорею було 3,6%. осіб, що відносяться до декретованих професій. Джерела зараження не удасться встановити в 50,5% хворих на гонорею. Середнє число статевих контактів, що підлягають обстеженню на одною хворого гонореєю, було 1,6. Реально було притягнуто 1,1. Побутових контактів обстежено 0,6 на одного хворого.

Коливання захворюваності на гонорею носять чіткий сезонний характер. У цілому по Криму мають місце три спалахи захворюваності на гонореєю протягом року. Перший - на початку року, коли реєструються переважно хронічні форми. Другий на початку курортного сезону, коли реєструються переважно свіжі форми. І третій, основний пік - по закінченні курортного сезону (жовтень листопад). Найбільша різниця в числі виявлених випадків гонореї спостерігається між серпнем і листопадом - співвідношення 1:3.

Для здійснення оперативного моніторингу за венеричними захворюваннями в окремому регіоні, був застосований розрахунок середніх значень економічного збитку від ВХ на конкретній території. Витрати визначалися по 56 медичних заходах, що підсумовувалися в 8 статей – складових збитку (таблиця 3). Структура захворілих була розподілена по 4 контингентам: кількість негоспіталізованих (амбулаторних) працюючих і непрацюючих хворих і кількість госпіталізованих (стаціонарних) працюючих і непрацюючих хворих. Був відпрацьований загальний алгоритм визначення витрат, що враховує можливі зміни середніх тарифних ставок осіб, зайнятих у народному господарстві. На підставі розробленого алгоритму в середовищі процесора математичних таблиць Excel'97 під Windows 95/98/NT була створена програма, що дозволяє обчисляти економічний збиток від 1 випадку сифілісу і гонореї в даний рік у даному регіоні. Був створений регіональний реєстр, що містить середньостатистичні кількісні клініко-епідеміологічні дані по основних венеричних хворобах. На підставі всього комплексу клініко-епідеміологічних, вартісних і економічних показників були розраховані середні розміри економічного збитку, що наноситься 1 випадком захворювання для сифілісу і гонореї в Автономній Республіці Крим. А також визначені економічні збитки по контингентах хворих і витрат на проведення медичних заходів у 1998 році (таблиця 3).

Таблиця 3

Економічні витрати на лікувально-профілактичні заходи і в зв’язку з непрацездатністю з приводу сифілісу і гонореї в Криму в 1998 році

Складові збитку | На 1-го хворого | Усього

Сифіліс | Гонорея | Сифіліс | Гонорея | Сума

Медичні витрати: | 5 313 | 702 | 16 247 154 | 940 680 | 17 187 834

госпіталізація | 4 832 | 585 | 14 776 256 | 783 900 | 15 560 156

транспорт | 61 | 26 | 186 538 | 34 840 | 21 378

Амбулаторна допомога | 204 | 48 | 623 832 | 64 320 | 688 152

Обстеження контактів | 56 | 13 | 171 248 | 17 420 | 188 668

профлікування | 121 | 4 | 370 018 | 5 360 | 375 378

контроль вилікуванності | 39 | 26 | 119 262 | 34 840 | 154 102

Непрацездатність: | 363 | 60 | 1 110 054 | 80 400 | 1 190 454

лікарняні листи | 101 | 16 | 308 858 | 21 440 | 330 298

збиток виробництву | 262 | 44 | 801 196 | 58 960 | 860 156

Усього | 5 676 | 762 | 17 357 208 | 1 021 080 | 18 378 288

Примітка: витрати дані в гривнях за курсом НБУ на 30 грудня 1998 року

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

У 21% хворих на гонорею спостерігався малосимптомний перебіг захворювання. У чоловіків уретра уражалася в 78% хворих, передміхурова залоза - у 11%, придатки яєчок - у 3%, сім’яні пухирці у - 2% хворих. У жінок канал шийки матки уражався в 37% пацієнток, уретра - у 31%, піхва - у 6%, пряма кишка - у 5%, матка з придатками - у 16% хворих. У 24% жінок гонорея перебігала безсимптомно з наступним розвитком рубцово-спаєчних процесів органів малого таза в 20% хворих.

4.

5.

6.

СПИСОК НАУКОВИХ ПУБЛІКАЦІЙ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.