КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. Георгієвського

Міністерства охорони здоров’я україни

Усачова Олена Віталіївна

УДК: 616.2–022.6–06:616.438–007.61]–053.3-085.357

клініко-патогенетичне обгрунтування

глюкокортикоїдної терапії при ускладнених формах гострих респіраторно-вірусних інфекцій у дітей раннього віку з тимомегалією

14.01.10 – педіатрія

автореферат

Дисертації на здобуття наукового ступеню

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Ткаченко Юлій Петрович, Запорізький державний медичний університет, завідувач кафедрою госпітальної педіатрії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Кобец Тетяна Володимирівна, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Гергієвського, професор кафедри педіатрії;

доктор медичних наук, професор Юліш Євгеній Ісаакович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри

пропедевтики дитячих хвороб

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України, м. Київ, відділ профілактики та терапії дитячих захворювань.

Захист відбудеться “27 ” лютого 2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

Автореферат розісланий “11” січня 2002 року.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради,

професор О.А.Хренов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострі респіраторно-вірусні інфекції (ГРВІ) являють собою найбільш поширену дитячу патологію, яка у дітей перших років життя досить часто перебігає з ускладненнями у вигляді стенозуючого ларинготрахеїту, бронхіту, або пневмонії. Досить важливе значення у несприятливому перебігу ГРВІ приділяється тимомегалії (Тяжка А.В., 1996; Івановська Т.Є. та спiвавт., 1996; Овчаренко Л.С. та співавт., 2000).

Особливості перебігу ГРВІ у дітей зі збільшеною загрудинною залозою пов’язані з наявністю у хворих більш чи менш значного імунодефіцитного стану та дисгормонозу з проявами надниркової недостатності (Кузьменко Л.Г., Іноземцева-Фермін Є.А., 1993; Воронцов І.М. та спiвавт., 1995; Верещагін І.А. та спiвавт., 1996; Ткаченко Ю.П., 1998). Виходячи з цих даних, в педіатричній практиці склалася думка про необхідність замісної терапії глюкокортикоїдами при проведенні комплексу лікування дітей з ускладненими формами ГРВІ, які мають збільшення загрудинної залози (Щекотін І.Б., 1991; Овчаренко Л.С., 1996). При цьому сучасні данні про етіологію та патогенез тимомегалії у дітей раннього віку свідчать про неоднорідність цієї патології (Тяжка А.В., 1996; Ткаченко Ю.П., 1994).

На теперішній час невизначено групи ризику виникнення тих чи інших ускладнень ГРВІ у дітей з тимомегалією в залежності від причин збільшення загрудинної залози; не сформульовано чіткого погляду на необхідність призначення глюкокортикоїдів у дітей з тимомегалією в разі виникнення у них гострого стенозуючого ларинготрахеїту, бронхіту, або пневмонії як ускладнення ГРВІ, що і обумовлює актуальність обраної теми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт кафедри госпітальної педіатрії Запорізького державного медичного університету і є складовою часткою комплексної науково-дослідної роботи за темою: “Закономірності морфогенезу лімфоїдних органів в післянатальному періоді в нормі та після внутрішньочеревної антигенної стимуляції і розробка засобів корекції імунологічного дефіциту за допомогою імуномодуляторів” (номер держреєстрації – 01.94.U.008429).

Мета роботи. Удосконалення методів лікування та прогнозу ускладнених форм ГРВІ у дітей раннього віку зі збільшеною загрудинною залозою на підставі вивчення імунного статусу та функції надниркових залоз в динаміці гострого стенозуючого ларинготрахеїту, бронхіту та пневмонії.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження. Діти раннього віку із збільшеною загрудинною залозою та з хворобами органів дихання, які виникали як ускладнення ГРВІ.

Предмет дослідження. Особливості перебігу, функціонування імунної системи і кори надниркових залоз, та шляхи підвищення ефективності лікування гострого стенозуючого ларинготрахеїту, бронхіту та пневмонії у дітей раннього віку з тимомегалією.

Методи дослідження. За для досягнення поставленої мети, до комплексу досліджень ввійшли, крім загально-клінічних методів, імунологічні. Функціональний стан гіпофізарно-надниркової системи оцінювався за рівнем адренокортикотропна (АКТГ) та гормонів кори надниркових залоз крові дітей.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше, шляхом застосування комплексу клінічних, імунологічних та біохімічних методів, визначені особливості перебігу ускладнених форм ГРВІ у дітей раннього віку з тимомегалією в залежності від патогенезу останньої.

Встановлено, що стенозуючий ларинготрахеїт найбільш часто ускладнював ГРВІ при наявності у дитини тимомегалії конституційного походження (ЛГД); гострий бронхіт виникав у дітей з тимомегалією вторинного походження при не значних ступенях збільшення загрудинної залози; обструктивний бронхіт – при вторинній тимомегалії, виникнення якої пов’язувалося з наявністю у дитини гіпертензійно-гідроцефального синдрому; а пневмонія – при вторинній тимомегалії, яка розвивалася в наслідок дії чужинних антигенів в антенатальному та перінатальному періодах.

Вперше показано неоднорідність у функціонуванні надниркових залоз у дітей з тимомегалією при різних клінічних варіантах ускладнень ГРВІ: короткострокова кортизолова недостатність при стенозуючому ларинготрахеїті, пролонгована і прогресуюча – при обструктивному бронхіті, і відсутність значної недостатності при бронхіті та пневмонії. На основі аналізу результатів вивчення імунного і гормонального стану дітей з тимомегалією, обгрунтовано диференційований підхід до призначення глюкокортикоїдної терапії таким хворим.

Показано, що інфекційне захворювання у дітей з тимомегалією змінює їх вихідний імунний статус, наближаючи останній до фізіологічного, що дозволило обгрунтувати доцільність щеплювань таких дітей проти керованих інфекцій та грипу.

Практичне значення. Встановлено, що для забезпечення прогнозу характеру можливих ускладнень гострих респіраторно-вірусних інфекцій у дітей з тимомегалією необхідно визначення причин походження збільшення загрудинної залози.

Доведена відсутність впливу етіологічного чинника на виникнення того чи іншого ускладнення ГРВІ і показано його залежність від функціонування кори надниркових залоз. Обґрунтована необхідність дослідження функціонального стану надниркових залоз у дітей з тимомегалією, ГРВІ яких ускладнюється обструктивним бронхітом.

Встановлено, що терапія дітей з гострим стенозуючим ларинготрахеїтом потребує раннього призначення глюкокортикоїдів, як метода запобігання розвитку декомпенсованих форм патології. Патогенетично обґрунтована необхідність призначення глюкокортикоїдів на протязі всього періоду клінічних проявів обструктивного бронхіту. Установлено, що глюкокортикоїдна терапія у дітей зі збільшеною загрудинною залозою, що захворіли на бронхіт та пневмонію, які виникли як ускладнення ГРВІ, недоцільна.

Обґрунтована доцільність проведення профілактичних щеплень дітям раннього віку з тимомегалією проти керованих інфекційних захворювань, а також проти грипу, для запобігання розвитку його ускладнень.

Впровадження результатiв роботи в практику. Основні результати проведених досліджень по прогнозуванню виникнення ускладнень ГРВІ та їх лікуванню у дітей раннього віку з тимомегалією впроваджено в практику міських дитячих клінічних лікарень, обласної дитячої клінічної лікарні, інфекційної клінічної лікарні м. Запоріжжя.

Теоретичні положення втілені в учбовий процес на кафедрі факультетської педіатрії, госпітальної педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Запорізького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею автора. Автор проаналізував сучасні вітчизняні та іноземні літературні данні з проблеми, що вивчалася. Основним внеском автора є отримання результатів наукових досліджень: підбір хворих та їх комплексне обстеження, забір матеріалу для імунологічних та біохімічних досліджень, вивчення рівню імуноглобулінів крові, призначення лікування хворим. Пошукачем розроблено прогностичні критерії виникнення ускладнень ГРВІ, обгрунтована доцільність глюкокортикоїдної терапії у хворих на ускладнені форми гострих респіраторних захворювань дітей раннього віку з тимомегалією. Автор самостійно провела обробку отриманих результатів та їх науковий аналіз, підготувала наукові данні до публікації.

Апробація результатів дисертації. Положення роботи було представлено та обговорено на: V з’їзді інфекціоністів України (Тернопіль, 1998р.), Пленумах інфекціоністів України: ”Нове у діагностиці і лікуванні інфекційних захворювань” (Львів, 2000р.) та “Нейроінфекції. Інші розповсюджені вірусні хвороби” (Харків, 2001р.), 4-му Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2000р.), 2-ої Науково-практичної конференції “Антибактеріальна, протизапальна та імуноактивна терапія в педіатрії” (Київ, 2001р.), Міжнародної науково-практичної конференції “Санаторно-курортная реабилитация детей, пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС” (Євпаторія, 2001р.).

Матеріали дисертації неодноразово викладалися на засіданнях товариства дитячих лікарів (1999р.) та лікарів-інфекціоністів Запорізької області (1998-2001р.р.), на обласній науково-практичній конференції лікарів санітарно-епідеміологічної служби Запорізької області (1998р.). Також апробація результатів дисертаційної роботи проведена на міжкафедральному засіданні співробітників педіатричних кафедр Запорізького державного медичного університету та кафедри педіатрії Запорізького інституту удосконалення лікарів.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 робіт, з яких 5 розміщені у виданнях, зареєстрованих ВАК України, та ще 9 у вигляді статей та тез доповідей, що опубліковані у інших журналах, збірниках матеріалів наукових конференцій та конгресів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 132 сторінках друкованого тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, трьох розділів власних досліджень та обговорення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 19 таблицями та 7 малюнками, що складають 20 сторінок. Список використаних джерел містить 221 роботу.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. У клінічні дослідження було залучено 241 дитину з тимомегалією, хвору на ускладнені форми ГРВІ, в віці від 1 місяця до 3 років. Контингент хворих складався з 166 (68,7%) хлопчиків та 75 (31,3%) дівчаток. Серед обстежених стенозуючий ларинготрахеїт мав місце у 29 дітей (12,03%), хворих на гострий бронхіт було 55 (22,84%), з проявами обструктивного бронхіту – 97 (40,35%), а хворих на пневмонію – 60 (24,94%). Діагноз був веріфікований на підставі ретельного вивчення скарг, анамнезу захворювання та життя, результатів об’єктивного огляду та додаткових клініко-лабораторних досліджень. Поряд з вивченням загального аналізу крові, сечі та калу, проводили біохімічне дослідження крові, яке передбачало визначення загального білку і його фракцій, вмісту кальцію, калію, натрію сироватки, контроль глікемії. Рентгенографія органів грудної клітини проводилась в першій день стаціонарного лікування та в динаміці в цілях контролю одужання. Всі діти підлягали огляду врача-невролога з проведенням нейросонографічного дослідження, або ЄХО-дослідження у випадках закритого великого джерельця.

Наявність тимомегалії встановлювалась за даними рентгенограми органів грудної клітини, за якою обчислювався кардіо-тиміко-торакальний індекс.

Етіологічна розшифровка ГРВІ проводилася методом парних сироваток з використанням комерційних антигенів до вірусів грипу А1, А2, В, парагрипу 1, 2 і 3 типів, аденовірусів 7 і 3 типів та распіраторно-синтиціального вірусу співробітниками вірусологічної лабораторії обласної санітарно-епідеміологічної станції міста Запоріжжя.

Вміст гормонів системи гіпофіз-кора надниркових залоз у плазмі крові визначався радіоімунним методом з використанням комерційних діагностичних наборів. АКТГ-синтезуюча функція вивчалася за рівнем адренокортикотропіну плазми крові (набір "АСТНК-PR" фірми International-CIS Франція). Вміст кортизолу крові встановлювали за допомогою набору "Стерон-К-125-І", тестостерону – "Стерон-Т-125-І, прогестерону – "Стерон-П-125-І", виробництва інституту біоорганічної хімії АН Білорусії. Кількість кортикостерону встановлювали за допомогою набору "РИН-В-3-Н" (Росія) і альдостерону – набору "Aldosterone radioimmunossay KIT" виробництва фірми International-CIS, Італія.

Стан імунної системи вивчався на основі визначення кількості Е-РУК і ЕАС-РУК за методом Jandal M., Kolm Y., Widzell H. (1972) в модифікації Pand Y.T.M., Baguley D.M., Wilson J.D. (1975). Для розподілу за субпопуляціями Т-лімфоцитів ми визначали кількість теофілінчутливих та теофілінрезистентних лімфоцитів за методом Е-розеткоутворення.

Вміст в плазмі крові імуноглобулінів A, M, G досліджували методом радіальної імунодифузії в агарі по Manchini et al. (1965) з використанням антисироваток до імуноглобулінів людини виробництва Горьківського НДІ епідеміології та мікробіології.

Функціональну активність нейтрофілів оцінювали за їх схильністю до відновлення нітросинього тетразолію (NSТ-тест) за допомогою комерційного набору, виготовленого кооперативом "Реакомплекс" (м. Чита). Активність комплементу вивчали методом Рєзникова Л.С. (1967).

Для запобігання впливу лікування на показники, що нас цікавили, перший забір крові проводився до призначення глюкокортикоїдних препаратів перед початком лікування у стаціонарі. Повторний забір крові для оцінки функціонування надниркових залоз в динаміці захворювання проводився нами через 5-7 діб після відміни глюкокортикоїдного лікування. Забір крові для імунологічних досліджень у більшості випадків проведено в один день з забором крові для обстеження на рівень гормонів.

Контрольна група склала 60 дітей раннього віку. Двадцять чотири дитини з них були виділені нами у підгрупу здорових. Ці діти не мали клінічних ознак лімфатико-гіпопластичної аномалії конституції та шкіряних проявів алергії, були ейтрофіками. Показники периферійної крові у них відповідали віковим нормам. За динними неврологічного обстеження ці діти не мали клінічних ознак патології центральної нервової системи. Виключення у них тимомегалії проводилося за допомогою ультразвукового методу.

Тридцять шість дітей склали другу контрольну підгрупу. Це були пацієнти з тимомегалією та без проявів гострої респіраторної вірусної інфекції на протязі не менше 3 місяців. Збільшення загрудинної залози у них було встановлено при попередніх обстеженнях, або ультразвуковим методом у випадках наявності фенотипічних ознак лімфатизму.

Математична обробка, кореляційний аналіз, побудова діаграм та набір тексту виконані на персональній ЕОМ IBM з процесором PENTIUM 1, операційна система Windows 95, з використанням прикладних програм – Microsoft Excel 97 та Microsoft Word 97. Визначення середньостатистичної помилки відносних показників проведено за таблицею В.С. Генеса (1967) з монографії Гублера Е.В. (1990).

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз анамнестичних даних хворих з тимомегалією показав, що більшість із них зазнали несприятливих умов на різних етапах антенатального, інтранатального та постнатального розвитку. Так, гестози відмічені у 605% випадків, внутрішньоутробне інфікування – у 29,54%, патологічні пологи – у 454%, раннє штучне вигодовування – у 54,35%. Пролонгована дія небезпечних чинників на організм плоду та немовляти впливала на стан їх системи резистентності і такі діти часто хворіли: 76,55% дітей раніш вже переносили ГРВІ, а 25,43% з них – більше ніж 2 рази. Більшість пацієнтів мали перінатальні ушкодження ЦНС (71,45%), причому гіпертензійно-гідроцефальний синдром спостерігався у 39,84% обстежених.

На основі індивідуального аналізу клініко-анамнестичних даних ми розподілили дітей з тимомегалією на групи в залежності від ведучого механізму виникнення збільшення загрудинної залози. Для цього було використано класифікацію тимомегалії Ю.П.Ткаченка (1994), де відображена гетерогенність походження цього синдрому. Проведене групування показало, що у більшості хворих мала місце вторинна тимомегалія. У 114 дітей вона була пов’язана з перінатальною патологією центральної нервової системи неінфекційного генезу, а у 56 дітей –виникала в наслідок передчасного антигенного стимулюванням інфекційною або неінфекційної природи. Лише у 58 обстежених збільшення загрудинної залози було проявом лімфатико-гіпопластичної аномалії конституції.

За допомогою серологічного дослідження методом парних сироваток етіологію захворювання було встановлено у 68 із 98 обстежених хворих (74,75%). Серед вірусів, що стали чинниками ускладнених ГРВІ у дітей основної групи домінували: вірус грипу А2 – у 25 (27,53%) та парагрипу 3 типу – у 21 (23,12%). Нами було відмічено, що будь-яке з ускладнень ГРВІ у дітей з тимомегалією виникало не залежно від етіологічного чинника і вирішення питання про прогноз розвитку стенозуючого ларинготрахеїту, бронхіту, обструктивного бронхіту, або пневмонії треба шукати у особливостях стану регулюючих систем таких хворих.

Під час порівняльного аналізу даних анамнезу обстежених дітей ми виявили їх неоднорідність в залежності від форми ускладнення. Серед хворих, які переносили ГРВІ ускладнену гострим стенозуючим ларинготрахеїтом, були найбільше розповсюдженими прояви лімфатико-гіпопластичного діатезу (72,43%). Ускладнення ГРВІ у формі стенозуючого ларинготрахеїту виникало у дітей з тимомегалією частіше у віці – 6-12 місяців і переважно у випадку повторного респіраторного вірусного захворювання.

Найвищою була частота патології вагітності (70,45%) та пологів (51,96%) у анамнезі хворих на запалення легенів, яке розвинулося як ускладнення ГРВІ. Саме в них найчастіше діагностували внутрішньоутробне інфікування (63,35%) та перінатальну патологію центральної нервової системи (88,33%), яка у 53,34% дітей цієї клінічної групи супроводжувалася формуванням гіпертензійно-гідроцефального синдрому. Серед хворих на пневмонію був найвищім відсоток передчасно народжених (43,36%) та тих, хто на період захворювання мав вагу нижче вікової норми – гіпотрофію або ЗВУР (33,07%).

У анамнезі хворих на гострий бронхіт та обструктивний бронхіт теж часто відмічено дані про патологічний перебіг вагітності та пологів. При цьому, прояви перінатального пошкодження ЦНС частіше реєструвалися у хворих на обструктивний бронхіт (у 79,44% проти 65,44% з необструктивним бронхітом, р<0,05). У дітей обох груп найчастіше відмічалися клінічні ознаки ексудативного діатезу (у 49,05% хворих на гострий бронхіт та у 45,43% – на обструктивний бронхіт) та харчової алергії, чому сприяв ранішній перехід на штучне вигодовування (655% осіб 2 групи, 40,24% – 3 групи). Діти з наведеними анамнестичними даними при першій зустрічі з респіраторними вірусами, частіше переносили ГРВІ з ускладненням у вигляді звичайного бронхіту. Як що ж епізоди респіраторних вірусних інфекцій повторювалися, то виникала небезпека розвитку більш тяжкої патології – обструктивного бронхіту.

Аналіз даних про розміри загрудинної залози вказав на те, що 3-4 ступінь тимомегалії частіше спостерігалася у дітей з ознаками стенозуючого ларинготрахеїту (у 55,34% хворих). Такі данні збігаються з розповсюдженою думкою про те, що значні ступені збільшення тимусу виникають внаслідок ендогенної недостатності кортизолу (Карзов М.В., 1991; Тяжка А.В., 1997; Ткаченко Ю.П., 1997), яка саме і реєструється у дітей з лімфатіко-гіпопластичною аномалією конституції (Овчаренко Л.С., 1996). Ми звернули увагу також на те, що в групах обстежених, в яких ГРВІ ускладнилася гострим необструктивним та обструктивним бронхітом, частота реєстрації значних ступенів збільшення тимусу була неоднаковою. Лише у 11,52% хворих на обструктивний бронхіт тимомегалія була 1 ступеню, а у 44,3 – 3 та 4, тоді як при необструктивному варіанті ураження бронхів відмічена протилежна тенденція: найменшу ступінь збільшення загрудинної залози діагностовано у 32,34%, а 3 та 4 – лише у 26,33% (р<0,05).

Перебіг ускладнених форм ГРВІ у дітей раннього віку з тимомегалією відрізнявся значною тяжкістю – тяжких форм було зареєстровано 130 (535%), а 52 хворим (21,34%) лікування проводилося в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Серед особливостей перебігу ГРВІ у дітей раннього віку з тимомегалією ми відмітили схильність до розвитку бронхообструкції, яка виникала досить рано і мала стійкий характер; часте виникнення клінічних проявів нейротоксикозу (у 22,34%), який майже у кожного другого супроводжувався судомами; а також наявність короткострокової діареї (у 30,24%), яку у більшості випадків нам не вдавалося на підставі бактеріологічного дослідження калу зв’язати з інфекційним ураженням шлунково-кишкового тракту. Діти з тимомегалією одужували від ускладнених форм ГРВІ повільно і в середньому виписувалися з лікарні на 215 день хвороби.

Загалом гострому періоду ускладненого перебігу ГРВІ у дітей зі збільшеною загрудинною залозою були притаманні певні позитивні імунологічні зсуви (незначне зростання ферментативної активності нейтрофілів по відновленню нітросинього тетразолію, приближення до контрольних показників здорових дітей рівню Е-РУК та підвищення чисельності Е-активних РУК, зростання концентрації Ig M). Тобто, перенесене інфекційне захворювання приближувало стан імунної системи дітей зі збільшеною загрудинною залозою до фізіологічних показників дітей раннього віку, що може свідчити про доцільність проведення профілактичних щеплень дітям з тимомегалією, в тому числі проти грипу, як важливого захворювання по бронхолегеневих ускладненнях.

У гострому періоді стенозуючого ларинготрахеїту у дітей з тимомегалією ми визначили найнижчу активність нейтрофілів периферійної крові по відновленню нітросинього тетразолію (134,3% проти 25,8 2,62% у здорових; р<0,01) з запізнілою їх активацією на період одужання; компенсаторний лімфоцитоз та найменший показник Е-РУК (24,16,3% проти 53,6 1,8% у здорових; р<0,01). У дітей цієї групи на фоні зростання кількості ЕАС-РУК крові була відсутньою активація антитілоутворення.

Динаміка показників, що характеризують стан системи імунітету, при гострому бронхіті відповідала класичній імунній відповіді – підвищувалася ферментативна активність нейтрофілів (до 36,57,3%; р<0,05 відносно здорових) та динамічно зростала антитілопродукція (рівень IgM підвищився з 7,50,7г/л у гострому періоді до 10,12,1г/л на період одужання).

Направленість імунних змін у хворих на пневмонію була закономірною для бактеріальних запальних процесів: відзначена значна активація нейтрофілів по відновленню нітросинього тетразолія (до 34,02,4%), високі кількості Е-активних РУК (2,210,5х109/л, проти 0,310,01х109/л у здорових; р<0,01), зареєстрований найвищій рівень IgM у гострому періоді (10,31,2г/л, проти 8,4 0,4г/л у здорових з тимомегалією; р<0,01) та зростання концентрації IgG в динаміці захворювання (з 59,24,3г/л до 77,27,1г/л; р<0,05; при 54,81,5г/л у здорових з тимомегалією).

У дітей з обструктивним бронхітом у динаміці захворювання за даними NST-тесту відмічена запізніла активація ферментативних систем нейтрофілів (з 22,0 8,0% у гострому періоді, до 34,58,5% на період клінічного одужання) та відсутність підвищення рівню імуноглобулінів А, М, G на фоні зростання кількості ЕАС-РУК (з 1,42 0,51х109/л, до 2,730,9 х109/л на період клінічного одужання; р<0,01, при 0,790,13х109/л у здорових дітей). Високий показник NST-тесту, який на період клінічного одужання виріс на 35% і досяг 34,58,5%, як і низький коефіцієнт супресії (1,700,32, проти 2,250,02у здорових з тимомегалією; р<0,05), свідчили про недовершеність запального процесу.

На рис. 1 графічно відображені як рівні імуноглобулінів, так і гормонів кори надниркових залоз, зареєстровані в динаміці ускладнених форм ГРВІ у дітей з тимомегалією. При цьому за одиницю прийнятий рівень кожного з показників здорових дітей.

Індивідуальний аналіз забезпеченості дітей з тимомегалією гормонами системи гіпофіз-кора надниркових залоз в залежності від форми ускладнення ГРВІ також показав певну різницю гормональних відношень у групах, які були співставленні.

На фоні найменшої забезпеченості кортизолом в гострому періоді стенозуючого ларинготрахеїту (410,712,2нмоль/мл, проти 536,817,8нмоль/мл у здорових; р<0,05) спостерігалися найнижчий вміст прогестерону (0,080,01нмоль/мл, проти 0,220,09нмоль/мл у

здорових; р<0,05) зниження рівню тестостерону (2,050,43нмоль/мл, при 7,61,2нмоль/мл у здорових; р<0.01) і близька до вихідного концентрація альдостерону (313,912,07нг/мл, при 347,839,3нг/мл у здорових з тимомегалією).

В гострому періоді ГРВІ, що ускладнилася бронхітом, на фоні нормокортицизму (434,762,3нмоль/мл) нами відмічено найбільш значне компенсаторне підвищення рівню кортикостерону (з 3,71,9нмоль/мл у здорових з тимомегалією до 27,74,6нмоль/мл; р<0,01). У хворих цієї групи не відмічено альдостеронізму, притаманного дітям з тимомегалією (269,822,5нг/мл в гострому періоді і 21942нг/мл – на період клінічного одужання).

У групі хворих на пневмонію, як і у попередній, зареєстровано компенсаторне підвищення рівню кортикостерону (8,232,0нмоль/мл; р<0,05 відносно вихідного у дітей з тимомегалією). При цьому вміст прогестерону хоча і був нижчим за дітей другої контрольної підгрупи (0,540,02нмоль/мл та 2,350,28нмоль/мл відповідно), але перевищував данні, отримані у здорових дітей (р<0,05).

Лише при обструктивному бронхіті у гострому періоді нами відмічена тенденція до збільшення концентрації кортизолу крові (564,948,9нмоль/мл). Зростання рівню головного глюкокортикоїдного гормону відбувалося на фоні значного зниження вмісту АКТГ (40,98,4пг/мл при 72,16,8пг/мл у здорових; р<0,01), що вказувало не на активацію кортизолоутворення, а на блокування його дії на периферії – зниження його засвоєння. Таке наше припущення підтверджувалося отриманими даними про високу забезпеченість цих хворих прогестероном (0,450,05нмоль/мл) – гормоном, що є попередником всіх стероїдів. Для хворих цієї групи був притаманним альдостеронізм (рівень альдостерону сягав 364,445нг/мл проти 263,94,8нг/мл у здорових дітей; р<0,05).

Неоднорідним було і відновлення функції кори надниркових залоз під час одужання дітей раннього віку з тимомегалією. Найбільш значно до фізіологічних показників наблизилися діти, які одужували від гострого бронхіту: рівень кортизолу їх крові не відрізнявся від контрольного у здорових (539,6149,3нмоль/мл при 536,817,8нмоль/мл у здорових); не реєструвався альдостеронізм (рівень альдостерону сягав 21942нг/мл); зросла концентрація тестостерону (з 1,580,3нмоль/мл у гострому періоді до 2,320,7нмоль/мл на період одужання; р<0,05) та прогестерону (з 0,350,1нмоль/мл до 0,450,1нмоль/мл). Забезпеченість кортизолом хворих на пневмонію на момент одужання практично не відрізнялася від вихідного рівню дітей з тимомегалією (дорівнювала 440,768,8нмоль/мл).

Найбільш швидко кількість кортизолу, тестостерону та альдостерону (сягали на момент клінічного одужання 529,9586нмоль/мл; 2,651,25нмоль/мл та 334,9107,7нг/мл відповідно) збільшувалася у динаміці стенозуючого ларинготрахеїту, що може бути пов’язано, по-перше, з раннім призначенням глюкокортикоїдів, яке забезпечувало протезування функції системи гіпофіз-кора надниркових залоз на час інтоксикації, а, по-друге, залежала від складу цієї групи, до якої входили в більшості діти з лімфатико-гіпопластичним діатезом і найменша кількість – з проявами перінатального ушкодження ЦНС.

Лише при обструктивному бронхіті одужання дітей з тимомегалією перебігало на фоні падіння рівню кортизолу крові нижче показників здорових дітей (до 358,865,7нмоль/мл; р<0,05) і вихідних концентрацій цього гормону у дітей з тимомегалією (р<0,05). В динаміці обструктивного бронхіту нами також встановлено зниження синтезу тестостерону (до 1,340,3нмоль/мл; р<0,05 відносно гострого періоду), прогестерону (до 0,270,08нмоль/мл; р<0,05 відносно гострого періоду) і альдостерону (до 20438,7нг/мл; р<0,05 відносно гострого періоду), що свідчить про виснаження гормоносинтезуючої функції кори надниркових залоз.

Одержані данні про неоднорідність функції системи гіпофіз-кора надниркових залоз в динаміці ускладнених форм ГРВІ дітей зі збільшеною загрудинною залозою дозволяють диференційовано підходити до призначення глюкокортикоїдних препаратів таким хворим.

Висновки

У дітей раннього віку при наявності тимомегалії кожному з ускладнень гострих респіраторно-вірусних інфекцій характерні певні особливості імунного статусу та функції кори надниркових залоз, як в гострому періоді, так і під час одужання, що обумовлює необхідність індивідуального підходу до призначення глюкокортикоїдних препаратів відповідним хворим.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

-

-

-

-

Наведені данні можуть допомогти у прогнозуванні перебігу гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей з тимомегалією і дозволять корегувати терапію для запобігання розвитку ускладнень.

2.

3.

4.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ,

ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Усачова О.В. Клініко-патогенетичне обгрунтування глюкокортикоїдної терапії при ускладнених формах гострих респіраторно-вірусних інфекції у дітей раннього віку з тимомегалією. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10. – педіатрія. – Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгиєвського МОЗ України, Сімферополь, 2002р.

Дисертація присвячена дослідженню особливостей перебігу ускладнених форм ГРВІ у дітей раннього віку з тимомегалією та функціонального стану їх імунної системи і кори надниркових залоз.

Показано, що в залежності від варіанту тимомегалії у дітей раннього віку розвиваються різні ускладнення ГРВІ. Це може бути використано при прогнозуванні їх виникненні.

Виявлено, що кожному з ускладнень ГРВІ у дітей зі збільшеною загрудинною залозою притаманні певні особливості імунного та гормонального статусів, як в гострому періоді, так і під час одужання. Це покладено у основу диференційованого підходу до призначення глюкокортикоїдних препаратів хворим на ускладнені форми ГРВІ з тимомегалією.

Показано, що інфекційний процес в цілому діє стимулюючи на систему імунітету дітей зі збільшеною загрудинною залозою, що вказує на доцільність проведення їм профілактичних щеплень.

Ключові слова: гострі респіраторні вірусні інфекції, діти, тимомегалія, глюкокортикоїдна терапія.

Усачева Е.В. Клинико-патогенетическое обоснование глюкокортикоидной терапии при осложненных формах острых респираторно-вирусных инфекций у детей раннего возраста с тимомегалией. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. – педиатрия. – Крымский государственный медицинский университетитет им. С. И. Георгиевского МЗ Украины, Симферополь, 2002р.

Диссертация посвящена изучению особенностей течения осложненных форм ОРВИ у детей раннего возраста с тимомегалией и функционального состояния их иммунной системы и коры надпочечников в зависимости от формы осложнения.

Обследован 241 ребенок раннего возраста с увеличенной вилочковой железой в динамике острого стенозурующего ларинготрахеита, острого бронхита, обструктивного бронхита и пневмонии, которые развились как осложнения ОРВИ.

Определение уровня гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы (АКТГ, кортизола, кортикостерона, прогестерона, тестостерона и альдостерона) проводилось радиоиммунным методом. Состояние иммунной системы оценивалось на основании изучения количества Е-РОК, ЕАС-РОК, Е-активных РОК лимфоцитов, теофиллинчувствительных и теофиллинрезистентных лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов A, M, G. Функциональная активность нейтрофилов оценена по NST-тесту.

Результаты исследования показали, что осложненные формы ОРВИ у детей с тимомегалией протекают тяжело, часто с бронхообструктивным синдромом, явлениями нейротоксикоза или кратковременной диареей.

Определение варианта тимомегалии у пациента с увеличенной вилочковой железой может быть использовано для раннего прогнозирования возможности развития у него определенного осложнения ОРВИ.

Было показано, что инфекционный процесс в целом действовал стимулирующе на систему иммунитета детей раннего возраста с тимомегалией и обеспечивал приближение ее показателей к физиологическим. Такой характер иммунного ответа детей с увеличенной вилочковой железой говорит о целесообразности их иммунизации.

Показано, что каждому из осложнений ОРВИ у детей с увеличенной вилочковой железой характерны определенные особенности иммунного и гормонального статусов, как в остром периоде, так и в период выздоровления.

Стенозирующий ларинготрахеит характеризовался недостаточность гуморального звена иммунитета и гипокортицизмом на фоне повышенного уровня альдостерона. Динамика показателей иммунной системы при остром бронхите соответствовала классическому иммунному ответу, хотя и была замедленной. При этом гормоносинтезирующая функция коры надпочечников практически не страдала: наблюдался нормокортицизм и нормоальдостеронизм. В динамике обструктивного бронхита отмечалась запоздалая активация нейтрофилов, и отсутствовало повышение уровня изученных иммуноглобулинов на фоне истощения гормоносинтезирующей функции коры надпочечников с развитием тотального субклинического гипокортицизма к периоду выздоровления. Изменения состояния иммунной системе при пневмонии были закономерными для бактериальных воспалительных процессов, а