ВИСОЦЬКИЙ АНАТОЛІЙ АНТОНОВИЧ

УДК 612.017.1:618.3-06:[616.6+618.1-022.7:579.882.11]-085

Клініко-патогенетична характеристика та хірургічне лікування

ускладнених форм бешихи

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті Міністерства охорони здоров'я України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, доцент Ольшанецький Олександр Олександрович Луганський державний медичний університет, професор кафедри госпітальної терапії

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

Доктор медичних наук, професор

Сухарєв Іван Іванович,

Інститут клінічної та експериментальної хірургії АМН України, заступник директора з наукрвої роботи

Доктор медичних наук, професор

Даценко Борис Макарович,

Харківська державна медична академія післядипломної

освіти, завідувач кафедрою хірургії з курсом проктології

ПРОВІДНА УСТАНОВА: Донецький державний медичний університет, кафедра загальної хірургії

Захист дисертації відбудеться 28.02.2002 р. о 16 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (адреса: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4, т.43-07-26)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету (адреса: 61022 м. Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий 26.01..2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук,

доцент О.П.Танько

.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

За останні роки відмічається суттєве зростання частоти усклад-неного перебігу бешихи, в тому числі з розвитком таких тяж-ких усклад-нень, як флегмони, абсцеси, целюліти, ганг-рена, сеп-сис, тром-бо-фле-біти, що під--ви-щує заці-кав--леність хірургів до даної пато-ло-гії (Да-цен-ко Б.М., 2001; Сухарєв І.І., 1998, 2001). В класифікації бешихи виді-ля-ють-ся також особливі форми захворю-ван-ня - флегмонозна і гангренозна бешиха, які обов’яз-ково потребують проведення опе-ративного втручання (Ольшанецький О.О. та співавт., 1997). Уск-лад-нення бешихи значно подовжують час ліку-ван-ня таких хворих, а розвиток тром-бофлебіту нерідко при--во-дить до хро-нічної лімфове-ноз-ної недостатно-с-ті, яка з часом обу-мовлює інвалідизацію хво-рих внаслідок роз-вит-ку в них хро-нічного лімфатичного набряку і вторинної слоновості, що суттєво обмежує їх працездатність (Павлов-ський М.П. та співавт., 1995).

Актуальність теми. В патогенезі формування гострих уск-лад-нень бешихи суттєве значення надається порушенням клітин-них факторів імунітету, зокрема, приг-ні-ченню фагоцитарної ак-тив-ності нейтрофілоцитів і природніх кі-лерів (Фролов В.М. та співавт., 1991, 1995; Пустовий Ю.Г., 1994, 1996). Однак недостатньо вивченими залишаються метаболічні аспекти даної проблеми, в тому числі роль систем простагландинів (ПГ) та циклічних нуклеоти-дів (ЦН) в розвитку гострих ускладнень, не розкрито взаємозв’язок між імунними і біохімічни-ми показниками, в тому числі між вираженістю синдромів імунотоксикозу та ендогенної інтоксикації, що потребує по-даль-шого вточнення. Не розроблена методика прогнозування розвит-ку ускладнень бешихи.

За останні десятиріччя завдяки широкому використанню анти-бак-те-рі-аль-них та протизапальних препаратів при лікуванні бешихового запалення значно зменшилась летальність від гострих її ускладнень (Черкасов В.Л., 1991, 1993; Сухарєв І.І., 1993, 2001). Од-нак, для більшості нестероїдних протизапальних пре-паратів, які використовуються при лікуванні хворих на бешиху, характерний негативний вплив на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту та показники імунітету (Трінус Ф.П., 1998). Тому, протизапальна терапія даного захворювання потребує подальшого вдосконалення.

В цьому плані увагу привертає можливість застосування в комплексі хірур-гіч-ного лікування хворих з гострими ускладненями бешихи нового українсь-ко-го протизапального препарату амізону, який має ши-рокий спектр фарма-ко-ло-гіч-ної дії та володіє жарознижуючими, знеболю-ючими і інтер-фе-ро-но-ген-ними властивостями (Фролов А.Ф. та спів-авт., 1998, 2000). Клі-ніч--ні ви-про--бу-ван-ня амі-зону доз-во-лили вста-новити вира-жений терапев-тич--ний еф-е-кт його як па-то-ге-не-тич-но-го засобу при різ-них захворюваннях, які суп--ро-вод--жу-ються наяв-ністю запальних процесів і боль-о-вого син-дрому (Фролов В.М. та співавт., 1999-2001). Це доз-воляє вва-жати пер--спек-тив-ним застосування амізону в комплексній терапіїї бешихи (Ольша-нець-кий О.О. та спів-авт., 1998).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Ди-сер-та-цій--на ро-бота виконувалась відповідно до основного пла-ну НДР Луган-сь-кого дер-жав-но-го медичного уні-вер-си-тету і яв-ляє собою фрагмент НДР "Вивчення патогенетичних механізмів дії та клінічної ефективності нових українських препаратів антралю та амізону при соматичній патології" (№ держ-реєстрації 0100U001927)

Мета роботи - підвищення ефективності лікування хворих з гнійно-запальними ускладненями бешихи.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.  

4.  

5.

6.  

Об’єкт дослідження - хворі з гострими ускладненями бешихи.

Предмет дослідження - результати клініко-лабораторних досліджень та хірургічного лікування хворих на бешиху з гострими ускладненями з викорис-тан-ням амізону; ефективність прогнозування виникнення гострих ускладнень бешихи та їх лікування.

Методи дослідження - клінічні, лабораторні, в тому числі імунологічні (кількість Т- і В-лімфоцитів, субпопуляцій Т-хелперів та Т_супресорів, показники ауто-сен-сибілізації, рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та їх молекулярний склад, фагоцитарна активність моноцитів, показники природної антиін-фек-ційної резистентності) та біо-хімічні (рівень глюкозурії та глікемії, “се-ред-ніх мо-лекул”, протеїнограма, показники ПОЛ, активність ферментів системи АОЗ, вміст у крові глутатіону та природніх вітамінів з антиоксидантними властивостями, ПГ та ЦН), інструментальні (стан мікрогемоциркуляції); цитологічні зміни клітинного складу мазків-відбитків з ран під час лікування.

Наукова новизна одержаних результатів. Поглиблено вивчено патогенетичну роль синдромів імунотоксикозу та ендогенної інтоксикації, зсувів ПОЛ та системи АОЗ в розвитку гострих ускладнень бешихи. Вперше патогене-тич-но обг-рун-ту-ва-но вклю-чен-ня до комп-лек--с-у хі-рур---гіч-ного лікування ускладнених форм бешихи нового вітчизняного препарату амізону. Прос-те-же-но вплив запропонованого засобу лі-ку-вання на ди--наміку клі-ніч-них, іму-ноло-гіч-них, біохімічних та мікрогемодинамічних показників, швидкість за-гоєн-ня ран. Встановлено низку клінічних та лабораторних показників для прогнозування гострих ускладнень у хворих на бешиху та оцінки ефективності проведеного лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено патоге-не--тич-но обгрунтований засіб хірургічного лі-ку-вання ускладнених форм бешихи та її гнійно-деструктивних форм (флегмонозної та гангренозної) із застосуванням нового вітчизняного препарату амізону. Удосконалено методику хірургічного втручання при гнійно-некротич-них ускладненнях (ГНУ). Виявлено низку клінічних та лабораторних показників для прог-но-зу-ван-ня виникнення ГНУ у хворих на бешиху та оцінку ефективності їх лікування.

Основні результати про-ве-дених дос-ліджень впроваджено до прак--тики 10 хірур-гіч-них відділень Лу-ганської, До--нець-кої, Полтавсь-кої областей Ук-раї-ни. От-римані но-ві дані включені до уч-бо-вого про-цесу 6 медичних вузів та медичних академій післядипломної ос-віти.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом спостерігались 250 хво-рих на бешиху з локалізацією на нижніх кінцівках. У 90-х з обстежених хворих ав-то-ром осо-бисто прове-де-ні хірургічні втручання. Дисертант приймав участь у про-ве-денні низки іму-но---ло-гічних і біо-хі-міч-них досліджень у обс-те-жених хворих, вивченні стану мікрогемоциркуляції, цито-ло-гічних змін у ра-нах. Здобувачем про-ана-лі-зо-вана ефектив-ність комплексного лікування ускладнених форм бешихи з використанням амізону. Просте-же-но вплив амізону на ди-на-міку клі-ніч-них, іму-но-логічних, біохіміч-них, мікро цирку-ля-тор-них показників, цитоморфологію ран у 124 хворих в ди-на-міці лікування, а також без-посередні та віддалені ре-зуль-та-ти хірургічного втручання, проведено диспансерний наг-ляд хворих, що лікувались. Розроблена методика прогнозу-вання гострих ускладнень та оцінки ефективності їх лікування.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені і обговорені на I Всесоюзній науково-прак-тич-ній конференції “Акту-альні проб-леми діагностики та лі-ку--вання бешихи” (Москва-Ворошилов-град, 1989), регіональ---ній нау-ко-вій конференції "Еко-ло-гія промис-ло-во-го регіону Дон-ба---су" (Лу-ганськ, 1995), на республіканського семінарі "Еко---ло-гія, імунітет та здоров'я населен-ня" (Ки-їв, 1994), нау-ко--вих сим-по-зіу---мах "Акту-аль-ні проблеми екології, клінічної імунології та ін---фек-цій-ної па-то-логії" (Київ-Лу-ганськ, 1995); юві-лейній науково-прак-тич-ній кон-фе-рен-ції, прис-вя-ченій 100-річчю 4-ї міської лікарні м. Лу--ган-ська (Лу-ганськ, 1995); рес-публікансь-кій нау-ко-вій конференції "Ак-туальні пи-тан-ня тео-ре-тич-ної та клі-нічної меди-цини на сучас---ному рівні" (Пол-та-ва, 1996); юві-лей-ній кон-фе-ренції мо-ло-дих вче---них і спе-ціа-лістів ЛДМУ (Лу-ганськ, 1996); Міжна-род-ній кон-фе----ренції "Фі-зіо-ло-гія та патологія іму-ні-те-ту, ге-мо-стазу та пере---кисного окис---лення ліпідів" (Полтава, 1997); Між-на-род-но-му конгресі асо-ціації судин--них хірургів (За-по-ріж-жя, 1998), за-сі-даннях обласної спілки хірургів (Луганськ, 1996-2000).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 26 статтях в фахових ви-даннях, затверджених ВАК України (в тому числі 12 - одноосібних) і 10 тезах доповідей на науково-практичних конфе-рен-ціях і симпозіумах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 167 сто--рін-ках ма-ши-но-пи-су та вклю-чає вступ, огляд лі-те-ра--ту-ри, 4 роз-ді-ли вла-с-них до-слі-джень, узагальнення ре-зуль-татів дослідження, ви-снов-ки, практичні рекомендації і спи-сок використаних джерел. Останній містить 289 найменувань, з них - 213 авторів країн СНД та 76 зарубіжних авторів. Робота ілю-с-т-ро-ва-на 19 таб-ли-цями, 5 рисунками, 2 клі-ні-ч-ни-ми спо-сте-ре-жен-ня-ми.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Спостерігалися дві групи хворих на бешиху з локалізацією запального вогнища на нижніх кін-цівках, що знаходились на лікуванні у хірургічному стаціонарі: основ---на (124 пацієнтів), які додатково до загальноприйнятого лікування отримували амі--зон, і група співставлення (126 осіб), які ліку-ва-лись лише загальноприйняти--ми засобами. Вік хворих в обох групах складав від 25 до 60 років; чоловіків бу-ло 148 (59,2%), жінок - 102 (40,8%). Характер клінічного перебігу бешихи у обстежених хво-рих представлений в табл. 1.

Таблиця 1

Клінічні форми бешихи у обстежених хворих

Форми бешихи | Основна

група

(n=124) | Група

спів--ставлення (n=126)

абс. | % | абс. | %

за кратністю виникнення бешихи

Первинна | 65 | 52,4 | 68 | 54,0

Повторна | 10 | 8,1 | 12 | 9,5

Рецидивуюча | 49 | 39,5 | 46 | 36,5

за характером місцевого вогнища

Еритематозно-геморагічна | 27 | 21,7 | 30 | 23,9

Еритематозно-бульозна | 43 | 34,7 | 42 | 33,4

Бульозно-геморагічна | 36 | 29,0 | 35 | 27,7

Флегмонозна | 10 | 8,1 | 10 | 7,9

Гангренозна | 8 | 6,5 | 9 | 7,1

Основна гру---па і група спів-став-лення хворих на бешиху були рандомізовані за статево-вікови-ми показниками, клінічним пере-бігом захворювання, наявністю і характером супутньої патології. За-галь-ноприйняте лікування включало ан-ти-бак-те-ріаль-ні, знебо-люючі, антигіс-та-мін-ні і ві-та-мінні пре-па-ра-ти; фізіо--те-ра-пев-тич-ні засоби (УФО і УВЧ). Хворі основ-ної групи додатково до базисної терапії от-римували амі-зон по 0,5 г тричі на день при середньотяжкому і 0,5 г чо-тири рази на день - при тяжкому перебігу беши-хи протягом 7-10 діб.

Поряд з загальноклінічним та лабораторним обстеженням хво--рих про-водився комплекс інструменталь-них та біохімічних й імуно-логіч-них досліджень. З імунологічних показників визна-чав-ся вміст Т-, В_лім--фоци-тів, Т_хел-пе-рів/індук-то--рів, Т-супресо-рів/кі-ле-рів в цито-токсич-ному тесті з застосу-ван-ням моноклональних антитіл класів CD3+, CD22+, CD4+, CD8+ фірми Ortho Dyagnostic Systems Inc (США). Функціональ-ну активність Т_лімфо-ци-тів вивчали за допомогою реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) — спонтанної та з фітогемаглю-тиніном (ФГА). Вивчали фагоцитарну актив-ність моноцитів (ФАМ) з ви--користанням чашечкового засобу (В.М. Фролов та співавт., 1989); в якості тест_об’єкту використо--ву-ва--лась жива добова культура Staph. aureus, штам 505. При цьому виз-на-чали фа-го--ци-тар-ний індекс (ФІ), фа-го-ци-тар-не чис--ло (ФЧ), індекс атракції (ІА) та індекс пере-трав-лен-ня (ІП). Сенсибі-ліза-цію іму-ноцитів периферичної крові вив-ча-ли в реакції гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) з ліпопротеїдом печінки людини (ЛПЛ), а також бактеріальними алерге-нами (Staph. aureus - АЗС і Str. pyogenes - АГС). Рівень ЦІК та їх склад визна-чали засо-бом преципітації у 2,0%, 3,5% та 6% розчинах поліети-лен--глі-коля з молеку-ляр-ною ма-сою 6000 дальтон з ви-ді-ленням фракцій ве-ли-ко- (>19S), середньо- (11S-19S) та дрібномо-леку-лярних (<11S) комп-лек-сів. Вміст при-род-но-го інгібуючого факто-ру (ПІФ) досліджували в реакції інгібіції сиро-ваткових антитіл (РІА) з одночасним вивченням біохі-міч-ного субстрату ПІФ - вільних SH_груп спектрофотометрично. З гуморальних факторів природної антиінфекційної ре-зис-тентності (ПАР) вивчали рівень пропердину, комплементу, лізоциму, бета-лізінів в сироватці крові за загальноприйнятими методиками. Досліджували бактерицидну актив-ність сироватки (БАС) за допомогою фотонефелометричного методу та бактерицидну актив-ність шкіри (БАШ) методом бакпечаток.

Для характе-рис-тики рівня ендогенної інтоксикації дослід-жували концентрацію “середніх молекул” (СМ) в сироватці крові. Активність ПОЛ оцінювали за вмістом в крові малонового діальдегіду (МДА) і дієнових кон’ю-гатів (ДК) та показника пере-кис-ного гемолізу еритроцитів (ПГЕ). Визначали активність фер-мен-тів системи АОЗ — су-пер-оксид-дис-му-та-зи (СОД) та ката-ла-зи (КТ) спект-рофотометрично, а також рівень глутатіону в крові та вміст в плазмі вітамінів з антиоксидантними властивостями (аскорбіно-вої кислоти, токоферолу, ретіно---лу). Рівень ЦН в плазмі крові вив-чався радіо-імунним засобом з використанням стан-дартних комерцій-них наборів "Cylcik AMP RIA KIT", "Cyclik GMP RIA KIT" ("AmerВеликобританія), ПГ кла-сів Е2 і F2 набо-рів ви-роб--ниц-т---ва Інституту ізото-пів Угорської Академії На-ук.

Стан мікрогемоциркуляції оціню-ва-ли ме-то-дом біомікроскопії буль-бар-ної кон'юнк--тиви (ББК) за допомогою фотощі-лин-ної лампи ЩЛ-2М. Для кількісної оцін-ки порушень мікрогемодина-міки обчис-лювались кон’юн---к-тиваль-ні індек-си (КІ). Морфологічні зміни у ранах вивчали за допомогою мазків-відбитків з раневої поверхні. Математична об-роб-ка циф-ро-вих даних проводилась на ком-п’ю-тері Celeron При роз-роб-ці системи прогнозування виникнення ускладнених форм бешихи ви-користо-ву-вався метод Фішера, визначення міри інформативності Кульбака.

Результати роботи та їх обговорення. В групі хворих на бешиху, яка отримувала тільки загальноприйняте лікуван-ня, в 57,9% випадків були відмічені ГНУ (табл. 2), в тому чис-лі тромбофлебіт дрібних підшкірних вен гомілки (25,4%), абсцеси (12,7%), флегмони (6,3%), некрози дерми (5,6%), целюліти (7,9%).

Таблиця 2

Характер ГНУ бешихи у обстежених хворих

Характер

ускладнень | Основна

група (n=124) | Група

співставлення (n=126)

абс. | % | абс. | %

тромбофлебіт | 12 | 9,7 | 32 | 25,4

абсцеси | 8 | 6,5 | 16 | 12,7

флегмони | 4 | 3,2 | 8 | 6,3

некрози дерми | 3 | 2,4 | 7 | 5,6

целюліти | 5 | 4,0 | 10 | 7,9

Всього | 32 | 25,8 | 73 | 57,9

Сумарно 55 (43,6%) осіб потребували оперативного втручання. При розвитку у хворих на бешиху абсцесів та при нагноєнні вогнищь гострого целюліту здійснювали розтинення гнійних порожнин, ре-тельну евакуацію гною, некректомію, розрушення усіх тканинних пе-ретинок, промивання порожнини розчинами антисептиків в перші дві доби та пухке тампонування порожнини абсцесу з антисептиками, а подалі з 5% амізоновою маззю.

При розвитку підшкірних та підфасциальних флегмон здійсню-вали їх широке розтинення з видаленням нежит-тє-здат-них тканин, ретельної санацією та дренуванням через контрапертури пухкими тампонами. Особливо тяжким пере-бі-гом відзначалися міжм’язеві флегмони (3 випадки), які потребували повторних санацій гнійного вогнища. При це-люлітах та флегмонах проводили також невеликі розтини (до 3 см) на кордоні набряку та інфільтрації. Це покращувало мікроциркуляцію і лімфовідток, зменшувало внутрішньотканевий набряк, що, перш за все, попереджало розповсюдженню гнійно-некро-тичного процесу.

Види хірургічних операцій та результати лікування хворих обох груп представлені в табл. . При тромбофлебіті до комплексу лікування включали антибактеріальні препа-ра-ти (зі-на-цеф, амоксіклав, рефлін), протизапальні нестероїдні пре-парати (вольта-рен, мефенамову або ацетілсаліцилову кис-лоту). На вогнище накладували пов’язки з розчинами ДМСО, гепаріном, трімекаїном. Для контроля за часом згор-тан-ня крові визначали коагулограму. Призначали також вітаміни А, Е, глі-венол, ескузан. При прогресу-ван-ні інфільтратів вздовж під-шкі-р-них вен, стійкій інтоксикації проводили розтинення інфільтратів. Якщо мали місце ознаки поширення тромба, про-водили перев’язку підшкірної вени у місці її впадіння у стегневу вену. Це ми вважали необхідним як міру профілактики сепсису та тромбоемболії легеневої артерії.

Таблиця 3

Характер лікування обстежених хворих

Показники | Основна

група (n=124) | Група спів-ставлення (n=126)

абс. | % | абс. | %

Консервативне лікування | 89 | 71,7 | 71 | 56,4

Розтинення абсцесів | 10 | 8,1 | 21 | 16,7

Розти-нен-ня флегмон | 14 | 11,3 | 18 | 14,3

Некректомії | 11 | 8,9 | 16 | 12,6

Розтинення гострих гнійних целюлітів | 5 | 4,0 | 10 | 7,9

Встановлено, що включення в комплекс лікування хворих на бешиху амізону усередину та 5% амізонової мазі міс-цево чинило значний позитивний вплив на клі-нічні показники і сприяло більш швидкій лік-ві-дації синдрому інфекційного токсикозу та запальних явищ в патологічному осе-редку та більш швидкому загоєнню ран. При цьому середня тривалість гарячки в основній групі (яка отримувала амізон) скорочувалась на 3,5±0,2 доби, слабкості - на 3,2±0,3 доби, нездужання - на 3,9±0,2 дні, головного болю - на 3,8±0,11 дні, відсутності або зниження апетиту - на 4,2±0,2 добі (P<0,05) порівнянно з групою співставлення. Тривалість збереження яскравої гіперемії (еритеми) в ос-нов-ній групі знижувалась в середньому на 4,5±0,3 доби, набряку - на 4,7±0,3 доби, почуття печії шкіри - на 2,9±0,25 доби, болісності шкіри та м’яких тканей в місцевому осередку при пальпації - на 5,5±0,35 доби (P<0,05). Отже при застосуванні хворим на бешиху амізону відмічається більш швидке скорочення тривалості запальних процесів в патологічному осередку та зменшення частоти виникнення гострих ускладнень (в 2,3 рази), в т.ч. тромбофлебіту вен гомілки - в 2,6 рази, абсцесів, флегмон та целюлітів - вдвічі, некрозів дерми - в 2,3 раза. Спостереження за змінами у клітинному складі ран у хворих, які лі-ку-валися із застосуванням амізону, показало, що в ранах значно збільшується кількість лімфоцитів, макрофагів, підвищується активність фагоцитозу. Більш швидка ліквідація клінічних прояв синдрому ін-фек-ційного токсикозу і запальних про-цесів в місцевому осередку, зниження частоти виникнення гострих ускладнень, прискорення загоєння ран об-умовлювали зменшення серед-ньої тривалості ста-ціо-нар-ного лікування хворих на бешиху основ-ної групи на 4,5±05 дня (P<0,05). При цьому частота таких остаточ-них явищ перенесеної бешихи як ін-ду-ра-тивний набряк і хронічний лімфатичний набряк в основній групі складали 11,1±1,6%, в групі співставлення - 18,3±2,2%, тобто ос-та-точ-ні явища бешихи в основ-ній групі зустрічались в 1,6 рази рідше.

Диспансерне обстеження здійснено протягом 12 міс після виписки з стаціонару у 108 реконвалесцентів основної групи і 102 перехворівших з групи співставлення. При цьому встановлено, що в основній групі рекон-валесцентів за цей період відмічено 6 реци-ди-вів з загального чис-ла 108 обстежених (5,6%); в групі спів став-лен-ня рецидиви за-реєстровані у 19 з 102 хворих (18,6%), тобто в 3,3 рази частіше. Показово, що у всіх пацієнтів ос-новної групи ре-цидиви бешихи перебігали легко і в 4-х випадках не потребували гос-піталізації, процес ліквідувався амбулаторно. По-ряд з цим в групі співставлення рецидиви перебігали тяжко у двох хворих та мали середньотяжкий перебіг у решти 17 спостережених.

Для лікування 16 з 19 хворих з рецидивами бешихи були госпіталізовані. З урахуванням раніше отриманих даних, до комплек-с-ної терапії рецидивів бешихи 10 з них був включений амізон. По-дальший нагляд за цими хворими показав, що протягом 1,5-2_х років з моменту виписки рецидиви були лише у 2-х пацієнтів з несприятливим фоновим станом (хроні-чна лімфовенозна недостатність, цукровий діабет). Причому в усіх випадках це були пізні рецидиви - через 7 міс. і більше після завершення попереднього курса лікування, який включа-в амі-зон. Індивідуальний аналіз показав, що амізон бажано приз-на-ча-ти якомога раніше, ос-кіль-ки при цьому розвиток бульозних форм зменшувався майже вдвічі, а прогресування таких компонентів бешихового запалення як ексуда-тив-ний і геморагічний, зменшувалась відповідно в 2,2 і 1,9 рази (P<0,05). Отже, застосування амізону в якості протизапального препарату при ліку-ванні хворих на бешиху, ускладнену розвитком ГНУ, чинило значний позитивний клінічний ефект, що було підтверджено даними диспансерного спостереження.

Вихідні імунологічні показники в обох групах обстежених хворих бу-ли прак-тично однаковими і характеризувались Т-лімфо-пе-нією, дис-балансом субпопу-ля-ційного складу Т-лімфоцитів, зниженням чис-ла лімфоцитів з хелперною активністю (CD4+), у зв’я-зку з чим імунорегуляторний індекс CD4/CD8 у більшості пацієнтів мав чітку тенденцію до зниження. Поряд з цим відміча-лось зниження функційної активності лімфоцитів за да-н-ими РБТЛ та істот-не підсилення сенси-бі-лі-зації до бактеріальних алергенів і ЛПЛ, що документувалось зни--женням індексів РГМЛ. Рівень ЦІК значно зростав, дорівнюючи в середньому 4,12±0,25 г/л (при нормі 1,88±0,015 г/л; P<0,01). Виявлено також істотне зниження індексів ФАМ та зростання рівня ПІФ, що вказувало на зацікавленність аутоімунного компоненту в патогенезі ускладнень бешихи. В основній групі хворих в динаміці лікування відмічалась більш значна позитивна динаміка вивчених імунологічних показників. При цьому мала місце чітка тенденція до ліквідації Т-лім-фо-пенії, підви-щен-ня кількості циркулю-ючих Т-хелперів/ін-дук-то-рів (CD4+), нор-ма-лізація спів-від-ношення CD4/CD8. Віднов-лю-валась також функ-ційна ак-тив-ність Т_лім-фо-цитів, про що свідчило підви-щен-ня рівня РБТЛ з ФГА. Поряд з цим виявлялась чітка тенденція до зни--ження вмісту ЦІК в сироватці крові - в 1,8 рази (що складало 2,35±0,12 г/л; P<0,01). Відмічена чітка тенденція до від-нов-лення вмісту лізо-ци-му та титрів пропердину і комплемен-ту, що вказувало на зростання функції НАР.

У хворих також мало місце суттєве зростання рівня ПОЛ на тлі зниження активності системи АОЗ, внаслідок чого індекс Ф зменшувався. Про пригнічення антиоксидантного захисту свідчив також де-фі-цит вітамінів з анти-ок-си-дант-ними властивостями, таких як аскорбінова кислота, альфа-токофе-рол та ретінол, максимально виражений при тяжкому перебігу бешихи. В динаміці лікування відзначались позитивні зміни вив-чених біо-хі-мічних по-казників, більш виражені у хворих основної групи. Так, у них на час закінчення лікування простежувалась тенденція до зниження інтенсивності процесів ПОЛ, на що вказувало зменшення концентрації ДК і МДА. У 77,4% пацієнтів наприкінці лікування активність КТ віро-гідно зростала, досягаючи в середньому значення 327±12 МО мг/Hb (при нормі 382±18 МО мг/Hb; P>0,05), і активність СОД збільшувалась в середньому в 2,4 рази, набуваючи значення 23,8±1,3 МО мг/Hb (при нормі 28,3±2,6 МО мг/Hb; P>0,05). Поряд з цим мало місце зростання в крові рівня вітамінів з антиоксидантними властивостями. У 92 (74,2%) пацієнтів основної групи вже на 10_й день лікування відмічено суттєве зменшення рівня СМ в крові, що вказувало на зниження виразності синдрому ендогенної інтоксикації. Покращання біохіміч-них показників в основ-ній групі від--бу-валось в середньому на 9,6±0,9 до-би скоріше, ніж в групі спів--став-лення. Під час гострого періоду бешихи виявлено суттєві по-ру-шення з боку мікроциркуляторного русла, які полягали у розширенні венул і звуженні ар-теріол, змен-шен-ні ар-те-ріо-ло-ве-ну-лярного коефіцієнта, наявності ампуло-по-дібних роз-ширень мік-ро-судин, звивистості капілярів, які нагаду-вали зубці пилки, редук-ції ка-пілярного русла з утворенням іше-міч-них зон. Мало міс-це сповіль--нення і зупинка кровоплину, сладж-синд-ром IIсту--пеня, в низці випадків - периваскуляр-ний набряк, мікрогеморагії та піг--ментні пля-ми в позасудинних зонах. На час закінчення лікування в основній групі відмічалась більш виразна по-зи-тив-на динаміка показників мікрогемодинаміки, ніж в групі співставлення.

Проведення математичного аналізу отриманих результатів вия-вило наявність зворотнього кореляційного взаємозв’язку між рівнем CМ в крові і числом CD4+-лімфоцитів (r=-0,586), а також прямого - між вміс-том середньомолекулярних ЦІК та значенням КІ (r=+0,724), показником ПГЕ і рівнем МДА (r=+0,652). Це свідчить про взаємообумовленість та взаємозалежність порушень з боку біохімічних та імунологічних показників в патогенезі ускладнених форм бешихи. Проведення математичного аналізу отриманих даних дозволило виявити найбільш значущі імунологічні та біохімічні показники, за динамікою яких можна було прогнозувати перебіг захворювання та розвиток гострих ускладнень бешихи.

На підставі аналізу міри інформативності Кульбаку визначені такі найбільш інформативні клінічні та лабораторні ознаки, як висока гарячка понад 4 днів (0,6332), інтенсивний больовий синдром в ураженій кінцівці (0,6271), бульозно-геморагічна форма бешихи (0,5442), пізній початок антибактеріальної терапії (0,5162), наявність в анамнезі травми ураженої кінцівці, тобто посттравматична бешиха (0,4872), рівень CD4+-лімфоцитів (0,4261), показник РГМЛ з АЗС (0,4127), вміст середньомолекулярної фракції (11S_S) ЦІК (0,6166), відсоток БАС (0,5282), рівень “середніх мо-лекул” (0,7442), значення енергетичного заряду еритрону (0,4387) та індексу Ф (0,5263). Прогнозування виникнення ускладнених форм бешихи дає змогу своєчасно проводити профілактику розвитку гнійно-запальних ускладнень.

ВИСНОВКИ

1. Серед обстежених хворих на бешиху, які знаходились на лікуванні в хірургічному стаціонарі, еритематозно-геморагічна форма виявлена в 23,9%, еритематозно-бульозна - в 33,4%, бульозно-геморагічна - в 27,7%, флегмо-ноз-на - в 7,9% та гангренозна - в 7,1% випадків. Розвиток гострих хірургічних ускладнень у хворих на бешиху встановлений в 57,9% випадків, в тому числі тром-бо-фле-біту підшкірних вен гомілки в 25,4%, абсцесів - в 12,7%, флег-мон - в 6,3%, некрозів дерми - в 5,6%, гнійних целю--літів - в 7,9%.

2. Вдосконалена техніки хірургічних втручань при деструк-тивних формах бешихи та її ускладненнях на тлі лікування амізоном доз-воляло скорочувати термін загоєння рани. При оперативних втру-чаннях з приводу флегмонозних та гангренозних ускладнень, це-лю-літу крім первинного розтину треба робити додаткові розтинення тканин, що запобігає розповсюдженню процесу, покращує мікро_ та лім-фоди-наміку, сприяє більш швидкій регенерації тканин.

3 При ускладнених формах бешихи мав місце розвиток ви-ра-женого синдрому імунотоксикозу, зниження функціональної активності лім--фоцитів, зростання рівня сенсибілізації до аутотканин та бак-теріальних алергенів стафілококового та стрептококового на тлі пригнічення показників природної антиінфекційної резистетнтності. Встановлю-но розвиток значно вираженого синдрому ендогенної інток-си-кації, дис-баланс в системі простагландинів і циклічних нуклеотидів, суттєве підвищення активності рівня ПОЛ на тлі знижен-ня активності ферментів системи АОЗ, погіршення мікро-ге-мо-циркуляції.

4. Застосування амізону в комплексі хірургічного лікування хворих на бешиху приводило до зниження частоти виникнення гострих ускладнень в 2,3 рази, чи-нило чітко виражений про---ти-за-паль-ний, жарозни-жую-чий та знеболюючий ефек--ти. У хворих, які отримували амізон, відмічалось скоро-чення тривалості за-галь-но-ток--сич-ного синдрому, більш швидке зникнення місцевих явищ в місцевому осередку, більш швидке загоєння ран та зменшення їх площини. В цілому, у хворих, які отримували амізон, в 1,5 рази знижувалась необхідність оперативного втручання та в 2,5 рази - повторних хірургічних та час-то-ти подальших рецидивів (в 2,5 рази).

5. Під впливом амізону у хворих на бешиху відмічається чітко вираже-на позитивна динаміка вивчених іму-но-логічних показників, в тому числі чітка тенденція до зростання загального рівня Т-лім-фо-цитів, ліквідації дисбалансу Т_хелперів/індукторів та Т_суп-ре-со-рів/кілерів, збільшення показників РБТЛ та РГМЛ, що свідчило про зростання функційних спроможностей лімфоцитів та зниження сенсибілізації до тканинних аутоанти-генів і бактеріальних алергенів. Поряд з цим мало місце зниження рівня імунокомплексних реакцій та чітка тенденція до відновлення показників системи природної антиінфекційної резистентності.

6. Включення амізону до комплексу хірургічного лікування ГНУ бешихи сприяло значному зниженню ви-раже-ності синдрому ен-догенної інтоксикації, що документувалось зменшенням рівня СМ; забезпечувало суттєве зниження рівня ПОЛ та підвищення актив-ності ферментів системи АОЗ, сприяло ліквідації дисбалансу простагландинів та циклічних нуклеотидів .Поліпшенню показників мікрогемоциркуляції.

1.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ольшанецкий А.А., Фролов В.М., Высоцкий А.А., Зеленый И.И. Им---мун---ные нару-ше-ния у больных с гнойно-нек-ротическими осложнениями ро-жис-того воспаления // Клінічна хірургія. - 1998. - № . - С. 27-28 (автором досліджено стан клітинного імунітету у хворих із ГНУ).

2. Зеленый И.И., Высоцкий А.А., Чибисов Л.П. Метаболиче-ские нару-ше-ния у боль-ных рожей с сопутствующим сахарным диабетом // Лі-карська спра-ва. - 1997.- № 3.- С. 135-137 (автором проведено вивчення клінічного стану у хворих на бешиху з супутнім ЦД та показників ПОЛ).

3. Фролов В.М., Пустовий Ю.Г., Висоцький А.А. Патогенетич-не обг-рун-ту-вання засто-су-вання амізону у лікуванні хворих на бешиху // Український ме-дич-ний альманах. - 2000. - Т. 3, № 2. - С. 164-167 (автором вивчено клінічну ефективність амізону при лікуванні хворих на бешиху).

4. Висоцький А.А. Ефективність амізону та антиоксидантів у хворих з уск-ладненими формами бешихи та їх вплив на деякі біохімічні показники // Український ме-дич-ний альманах.-2001.-Т.4,№1.-С.49-51.

5. Висоцький А.А., Ольшанецький О.О., Фролов В.М. Ефек-тивність амізону в комплексі хірургічного лікування хворих на бешиху з гнійно-запальними ускладненням на тлі цукрового діабету // Шпитальна хірургія. - 2001. - № . - С. 16-18 (автором досліджено імунні показники у хворих із ГНУ на тлі цукрового діабету).

6. Соляник Ф.Т., Высоцкий А.А., Петруня А.М., Зеленый И.И. Эффек-тивность иммунокорректоров и энтеросорбентов в комплек-сной терапии диабетических ретинопатий у пациентов с общими вос-па-ли-тельными ос-ложнениями // Офтальмологічний журнал. - 1997. - № 3. - С. 337-340 (ав-то--ром вивчено динаміку клітинних факторів імунітету у хворих з ГНУ).

7. Петруня А.М., Высоцкий А.А., Соляник Ф.Т. Иммун---ные и мик--ро-цир--ку-лятор-ные механизмы в патогенезе поражения органа зрения у больных са-харным диабетом с наличием гнойно-воспали---тельных ослож-нений // Оф-таль-мол. журн. - 1997.- № 5.- С.303-308 (автором проведено низку імунологічних тестів у хворих на ЦД з наявністю ГЗУ).

8. Соляник Ф.Т., Высоцкий А.А., Петруня А.М. Эффек---тив-ность им-му-но-кор-рек-торов и энтеросорбентов в комплексной тера---пии диабе-ти-че-ских ретинопатий у пациентов с общими воспали-тель---ными осложнениями // Офтальмол. журн.- 1997.- № 5.- С.337-340 (автором здійснено вивчення стану мікрогемоциркуляції у хворих з ГНУ).

9. Пустовой Ю.Г., Зеленый И.И., Высоцкий А.А. Патогенети-ческие осо-бен-но-сти и терапия рожи у больных сахарным диабетом // Здраво-ох-ранение Донбасса. - 1997. - № 2. - С. 42-46 (автором вивчено активність АОЗ у хворих на бешиху з супутнім ЦД).

10. Висоцький А.А., Фролов В.М., Даниленко В.П. Ефективність нового українського препарату амізону в комплексі хірургічного лікування хворих на ускладнені форми бешихи // Пробл. еколо-гіч. та медичгенетики і клініч. іму-нології: Зб. наук. праць.- Київ; Лу-ганськ, 1995. - Вип. 4).- С. 30-35 (автором проведено низку імунологічних тестів у хворих на ускладнені форми бешихи).

11. Высоцкий А.А. Иммунные нарушения у больных рожей с гнойно-вос-па-ли-тельными осложнениями // Пробл. еколо-гіч. та медичгенетики і клініч. іму-нології: Зб.наук.праць.- Київ; Лу-ганськ,1996.-Вип.1(7).-С.31-36.

12. Фролов В.М., Пустовой Ю.Г., Высоцкий А.А. Патогенетическое обос--нование при-ме-не-ния амизона в лечении больных рожей // Пробл. еко-ло-гіч. та ме-дичгенетики і клініч. імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ. - 1996. - Вип. 4 (10). - С. 143-160 (автором вивчено динаміку імунологічних показників під впливом амізону).

13. Висоцький А.А. Імунні порушення у хворих на бешиху з гнійно-за-паль-ними ускладненнями // Пробл. еколо-гіч. та медичгенетики і клініч. іму--нології: Зб. наук. праць.- Київ; Лу-ганськ, 1998. - Вип. ).- С. 57-63.

14. Высоцкий А.А. Иммунологические расстройства у больных рожистым вос-палением с гнойно-некротическими осложнениями // Пробл. еколо-гіч. та медичгенетики і клініч. іму-нології: Зб. наук. праць.- Київ; Лу-ганськ, 1998. - Вип. 3).- С. 80-86.

15. Высоцкий А.А., Фролов В.М. Синдром эндогенной интоксикации и состояние кле-точ-ного и гуморального иммунитета у боль-ных рожей // Пробл. еколо-гіч. та медичгенетики і клініч. імунології: Зб. наук. праць.- Київ; Лу-ганськ, 1998. - Вип. 4).- С. (автором визначено рівень “середніх молекул” у хворих на бешиху хірургічного профілю).

16. Высоцкий А.А., Фролов В.М. Состояние энергетического метаболиз-ма, выражен-ность эндогенной интоксикации у больных ро-жей и коррекция вы-яв-лен-ных нарушений // Пробл. еколо-гіч. та медичгенетики і клініч. імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Лу--ганськ, 1998. - Вип. 5 (19).- С. (ав-то-ром вивчено показники ПОЛ у хворих на бешиху з ГНУ).

17. Высоцкий А.А. Цитогенетические и метаболические сдвиги при рожис-том воспалении на фоне сахарного диабета // Пробл. еколо-гіч. та медич. гене-тики і клініч. імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 1999. - Вип. 1). - С. 30-36.

18. Висоцький А.А. Імунні порушення у хворих на бешиху з гнійно-запаль-ни-ми ускладненням // Пробл. еколо-гіч. та медич. гене-тики і клініч. імуно-логії:Зб.наук.праць.-Київ;Луганськ;Харків,1999.-Вип.2(22).-С .

19. Высоцкий А.А. Лабораторные методы исследования в оценке тяжести те-чения рожистого воспаления и прогнозировании развития гнойно-воспали-тель-ных осложнений // Пробл. еколо-гіч. та медич. гене-тики і клініч. імуно-логії: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 1999. - Вип. ). - С. _.

20. Фролов В.М., Высоцкий А.А. Сравнительная эффективность им-му-но-ло-ги-ческих методов прогнозирования рецидивов рожистого воспа-ле-ния // Пробл. еколо-гіч. та медич. генетики і клініч. імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2000. - Вип. 3). - С. 84-88 (ав-то-ром вивчено низку імунологічних тестів для прогнозу рецидивів бешихи).

21. Висоцький А.А. Вплив амізону на рівень середніх молекул, показники перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у хворих з уск-лад-неними формами бешихи // Пробл. еколо-гіч. та медич. генетики і клініч. імунології: Зб. наук. праць.- 2000. - Вип. 4(30). - С. .

22. Пчелінцев А.В., Висоцький А.А. Вплив амізону та антиоксидантів на рівень “середніх молекул” та циркулюючих імунних комплексів у хворих на бешиху // Проб-леми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2000. - Вип. 5 (31). - С. 96-102 (ав-то-ром в динаміці лікування хворих на бешиху з включенням амізону та антиоксидантів визначено рівень ЦІК).

23. Висоцький А.А. Вплив амізону та антиоксидантів на мікрогемоциркуляцію у хворих на бешиху // Пробл. еколо-гіч. та медичгенетики і клініч. імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2000. - Вип. ). - С. .

24. Висоцький А.А. Вплив амізону на рівень циклічних нуклеотидів та простаноїдів у хворих з ускладненими форами бешихи // Пробл. еколо-гіч. та медичгенетики і клініч. імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2001. - Вип. 1). - С. 159-166.

25. Висоцький А.А. Клінічна ефективність амізону в комплексі хірургічного лікування ускладнених форм бешихи // Пробл. еколо-гіч. та медичгенетики і клініч. імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2001. - Вип. ). - С. 117-121.

26. Висоцький А.А. Вплив амізону на показники перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту в комплексі хірургічного лікування ускладнених форм бешихи // Пробл. еколо-гіч. та медичгенетики і клі-ніч. імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2001. - Вип. ). - С. 55-62.

27. Высоцкий А.А. Иммунные сдвиги у больных рожей на фоне сахарного диабета // Матер. III наук. симпозіуму “Актуальні проблеми еколо-гії, клі-ніч-ної імунології та інфекційної патології”. - Київ-Луганськ, 1995. - С. .

28. Высоцкий А.А. Функциональное состояние гепатобилиарной системы при роже и ее осложнениях // Мат. юбилейной научно-практич. конф., посвящ. 100-летию 4-й ГБ г. Луганска.-Луганск,1995.-Т.II.-С.43-44.

29. Висоцький А.А., Зелений І.І., Чібісов Л.П. Пероксидація ліпідів та стан ан-ти-ок-си--дантного захисту у хворих на бешиху на фоні цукрового діабету // Фі-зіологія та пато-ло-гія імунітету, гемостазу та перекисного окислення ліпі-дів: Зб.тез.доп. Між---народної конф. - Полтава, 1997. - C. 15 (ав-то-ром визначено активність ферментів АОЗ при бешисі на тлі ЦД).

30. Солянік Ф.Т., Чхетія Т.О., Висоцький А.А. Пероксидація лі---підів та ауто-імун-ні реак-ції в патогенезі тяжких та ускладнених форм цукрового діабету // Фі-зіологія та патологія імунітету, гемостазу та перекисного окис-лення ліпі-дів: Зб.тез.доп. Між---народної конф. - Полтава, 1997.- C. 87 (ав-то-ром вивчено рівень ауто сенсибілізації у хворих на ЦД).

31. Высоцкий А.А. Иммунные нарушения у больных с осложненными формами рожи // I національний конгрес України з іму-нології, алергології та імуно-реа-бі-лі-тації: Збірка тез. - Київ, 1998. - С. .

32. Высоцкий А.А. Иммунокорригирующее действие амизона при осложненных формах рожи // I національний конгрес України з іму-нології, алергології та імуно-реа-бі-лі-тації: Збірка тез. - Київ, 1998. - С. .

33. Фролов В.М., Висоцький А.А. Спосіб лікування рецидивуючої бешихи // Реєстр медико-біологіч. і науково-техніч. но-вов---ве-день. - Вип. 7. - Київ: МОЗ України, 1997. - 116/7/7. - С. 47 (ав-то-ром клінічно оцінено ефек-тив-ність лікування рецидивуючої бешихи із застосуванням комп-лексу ентеросорбентів, імунокоректорів та антиоксидантів).

34. Пустовий Ю.Г., Висоцький А.А., Зєльоний І.І. Метод профілактики гній-но_за-пальних ускладнень у хворих на бешиху з супутнім цук-ро-вим діабетом // Реєстр медико-біологіч. і науково-техніч. но-вов---ве-день. - Вип. . - Київ: МОЗ України, 1998. - 20/8/8. - С. 11 (ав-то-ром запропоновано та патогенетично обгрунтовано включення амізону до комплексу хірургічного лікування ускладнених форм бешихи).

35. Пустовий Ю.Г., Висо-цький А.А. Нова методика профілактики та ліку-ван-ня гній-но-за--пальних ускладнень у хворих на бешиху // Реєстр галузевих нововведень. - Вип. 10-11.- Київ, 1999.- № 251/11/9. - С. 110 (автором обгрунтовано використання амізону та ентеросорбентів в комплексі хірургічного