ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ

ІМ. В.П. ФІЛАТОВА

ВЕСЕЛОВСЬКА НАТАЛІЯ МИКОЛАЇВНА

УДК 617.735-007-053.9-085

Ефективність блокатора кальцієвих каналів ніфедипіну в медикаментозній терапії “сухих” форм сенільної макулярної дегенерації

14.01.18 – очні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській міській клінічній лікарні №1, Головне Управління Охорони здоров’я м. Києва

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Логай Іван Михайлович,

Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, директор.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Кашинцева Людмила Терентіївна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, головний науковий співробітник відділення глаукоми та офтальмоендокринології.

доктор медичних наук, доцент Петруня Андрій Михайлович

Луганський державний медичний університет,

доцент кафедри лор-захворювань та очних хвороб.

Провідна установа: Харківський державний медичний університет,

кафедра очних хвороб МОЗ України, м. Харків.

Захист відбудеться "15" березня 2002 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб та тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України (65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

Автореферат розісланий "12" лютого 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук , професор В.С.Пономарчук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки вивчення етіопатогенезу сенільної макулярної дегенерації (СМД) і розробка нових ефективних методів її лікування стали одними з найбільш актуальних проблем у сучасній офтальмології. За даними Національного інституту ока (США) до кінця 1998 р. СМД стала займати друге місце серед причин сліпоти у віковій групі від 45 до 75 років після ускладнень цукрового діабету з боку органа зору (Connor T.B., Wolf M.D., Arrindell E.L. et. al., 1994), а інвалідність по зору в Україні внаслідок СМД становить 12,5% серед осіб віком до 60 років і 22% - старших від 60 років.

СМД є поліетіологічним спадково-детермінованим захворюванням, у патогенезі якого важливу роль відіграють порушення мікроциркуляції в макулярній зоні (Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я., 1990,.Grenn W.R., Gass J.D. M., 1971) і в її хоріокапілярному шарі (Думброва Н.Е., Нестерук Н.И., 1992, Sarks J.P., Sarks S.H., Killingsworth M.C., 1994, Klein R., 1995) з розвитком гіпоксії тканини сітчастої оболонки ока.

У лікуванні сенільних макулярних дистрофій існує багато напрямків: лазерна терапія (Кацнельсон Л.А., 1988, Ліннік Л.А., 1995, Kanski J.J., 1997, Fine S.L., Berger J.W., Maguire M.G., 1999) фізіотерапевтичні методи лікування (Каминский Ю.М., 1997), мікрохірургічні операції (Глинчук А.Я., 1987, Золотаревский А.В., 1993, 1997), техніка трансплантації та генної інженерії (Kanski J. J., 1997, Varmus H., 1997), консервативна терапія (Иваницкая Е.В., Шибинская Н.И., 1981, Бондарева Г.С., Умовист Н.М., 1983, Жабоедов Г.Д., Корнева Т.С., 1983, Шпак Н.И., Савко В.В., Чуйко Р.Н., 1983, Буянова О.В., 1996, West S., Vitale S., Hallfrisch J. et. al., 1994). При цьому розробку та вивчення ефективності різних методів медикаментозної терапії СМД здійснюють опосередковано, в основному, на аналізі клініко-експериментального матеріалу.

У зв'язку з цим проблема вивчення прямого впливу різних фармакологічних препаратів, у тому числі судинних, на ретинальні клітини набуває особливого значення.

Поряд з цими дослідженнями встановлено, що у разі ішемії розвиваються глибокі зміни на клітинному, тканинному й органному рівнях, які узагальнено називають “нейротоксичністю” (Lipton P., Morley P., Saunders D.E., Tibor K. (Lipton P., Whittingham T.S., 1982, Morley P., Hogan M.J., Hakim A.M., 1994, Saunders D.E., Howe F.A., Van Den Boogaart A. et al., 1995). Пусковим моментом останньої є нерегульований вхід позаклітинного кальцію всередину клітини зі значним підвищенням його внутрішньоклітинної концентрації, що супроводжується закономірним “збоєм” усіх життєво важливих внутрішньоклітинних процесів і який називають “кальцієвою” смертю клітин. Така “нейротоксичність” є основною ланкою в розвитку захворювань сітківки ішемічної природи. В останні роки встановлено, що “нейротоксичність” призводить як до деструктивних змін сенсорного апарату, так і до визначених порушень нейрональної ланки сітківки (Kuhrt H., Hartig W., Grimm D. et al., 1997). Таким чином, розробка принципово нових методів лікування СМД, основаних на нейропротекції чи використанні препаратів, які забезпечують не тільки захист клітинних елементів тканини сітківки за умов ішемії, але і їхнє відновлення після ішемічного ушкодження, стає особливо актуальною.

Нині найбільш оптимальним шляхом забезпечення нейропротекції є використання блокаторів кальцієвих каналів з метою зменшення потоку вільного кальцію, що входить у цитоплазму клітини. Відомо, що до препаратів цієї групи відноситься ніфедипін, який, впливаючи на кальцієві канали мембрани гладеньком"язових клітин судинної стінки, міокарда і нейронів ЦНС, контролює в них вміст внутрішньоклітинного кальцію, відновлюючи електрофізіологічну активність і, відповідно, їх функціональний стан.

Проведені нами перші дослідження з вивчення функціональних властивостей іонних каналів соматичної мембрани ізольованих ретинальних клітин у нормі та за умов прямого впливу ніфедипіну показали, що вони можуть бути обґрунтуванням для розробки принципово нового підходу в лікуванні СМД, який базується на використанні нейроретинопротекції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у рамках наукової програми Київського міського центру судинно-ендокринних захворювань органа зору, яка входить до складу комплексної науково-дослідної роботи “Клінічне та експериментальне обгрунтування ефективності біологічно активних речовин” (держ. реєстрація № 0199003850), відділу загальної фізіології нервової системи Інституту фізіології ім. О.О.Богомольця НАН України “Молекулярні механізми інтегративної функції нервових клітин у нормі та при мозговій патології” (держ. реєстрація № 0197U009158), в якій Веселовська Н.М. є співвиконавцем.

Мета і завдання роботи . Підвищення ефективності лікування хворих на “сухі” форми СМД через патогенетичне та клініко-експериментальне обгрунтування нового підходу, що полягає у забезпеченні нейропротекції клітин сітківки ока при медикаментозному лікуванні СМД за допомогою блокатора кальцієвих каналів ніфедипіну.

Для виконання цієї мети поставлено наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження: хворі на “сухі” форми сенильної макулярної дегенерації.

Предмет дослідження: ефективність комплексного методу з використанням нейропротекторного та вазоселективного препарату ніфедипіну - блокатора кальцієвих каналів - у лікуванні хворих на “сухі” форми СМД.

Методи дослідження:

Клінічні: візометрія, кампіметрія, КЧЗМ, біомікроскопія переднього та заднього відрізків ока, фотореєстрація очного дна, флюоресцентна ангіографія, кольорова доплерографія.

Експериментальні: електрофізіологічні дослідження соматичної мембрани ізольованих гангліозних клітин сітківки з виміром іонних струмів методом фіксації потенціалу.

Наукова новизна отриманих результатів

1.

2.

3.

4.

Практичне значення отриманих результатів

1. Розроблено новий спосіб лікування “сухих”форм СМД з використанням у комплексній терапії нейроретинопротектора з групи блокаторів кальцієвих каналів на прикладі ніфедипіну (патент № 36355А).

2. Встановлено, що застосування блокатора кальцієвих каналів ніфедипіну у комплексній медикаментозній терапії СМД збільшує її ефективність і при цьому, порівняно з загальноприйнятою терапією, відбувається покращення гостроти зору на 40%, яке зберігається протягом 6 місяців з наступним поступовим зниженням до початкового рівня лише на 12-му місяці, що значно знижує ризик прогресуваня цього захворювання впродовж року.

3. Встановлено, що вазоселективні властивості ніфедипіну у разі його застосування в комплексній терапії “сухих” форм СМД виявляються в поліпшенні інтраокулярного кровообігу внаслідок зменшення опору судинної стінки у середньому на 6% в очній артерії (ОА) і на 10% - у центральній артерії сітківки (ЦАС) та прискоренні переважно систолічної швидкості кровотоку на 3% в ОА та на 7% в ЦАС.

Особистий внесок здобувача. Ініціатива та обгрунтування напрямку дослідження належать здобувачеві. Методологічна частина та використання методів дослідження визначені науковим керівником роботи лауреатом Державної премії України, доктором медичних наук, професором Логай І.М.. Клініко-діагностичне обстеження та лікування 150 хворих на СМД дисертант провела самостійно на базі Київського міського центру судинно-ендокринних захворювань органа зору Київської міської клінічної лікарні № 1. Доплерографічні дослідження екстра- та інтраокулярної гемодинаміки хворих на СМД дисертант провела сумісно з завідуючим відділенням ендоскопічної діагностики КМКЛ №1 кандидатом медичних наук Слободянюком І.М..

Експериментальну частину виконано на базі відділу загальної фізіології нервової системи Інституту фізіології ім.О.О.Богомольця НАН України. Здобувач розробила методику ізоляції клітин сітківки, самостійно препарувала нативну сітківку та виділяла ізольовані ретинальні гангліозні клітини з 30 очей щурів. Здобувач брала участь у проведенні 32 експериментів з дослідження електрофізіологічних властивостей соматичних мембран ізольованих клітин сітківки, провела аналіз одержаних результатів і зробила висновки.

Розроблений спосіб лікування хворих на “сухі” форми СМД впроваджено в практику роботи очного відділення Центральної міської клінічної лікарні м.Києва.

Основні положення дисертаційної роботи Веселовської Н.М. включені в програму лекцій та практичних циклів кафедри офтальмології з радіаційною медициною факультету післядипломної підготовки лікарів Одеського державного медичного університету.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладено й обговорено на ІУ студентській науково-практичній конференції, присвяченій п'ятій річниці КМІ УАНМ (1997, Київ); на ІV Міжнародній конференції з офтальмології (1998, Київ); на науково-практичній конференції, присвяченій 90-річчю лікарні ім. проф. Л.Л. Гіршмана (1998, Харків); на ІІ Українсько-Польській конференції офтальмологів (1999, Трускавець); на науково-практичній конференції з організації системи якості медичної допомоги, медичних послуг населенню із застосуванням інформаційних технологій (1999, Київ); на І Міжнародній конференції “Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органа зору (діагностика, профілактика, методи лікування) (2000, Київ), на ювілейній конференції, присвяченій 130-річчю кафедри офтальмології НМУ (2000, Київ), на 1-му міжнародному конгресі “Euretina” (2001, Гамбург, Німеччина), на 12-му Міжнародному офтальмологічному симпозіумі “Одеса - Генуя” (2001, Чернівці), на засіданні Київського міського товариства офтальмологів (2002, Киів).

Публікації. Основні результати дисертаційної роботи опубліковано в 11 наукових працях, що повною мірою відображають зміст роботи. З них 3 статті - у наукових фахових журналах, а інші - в матеріалах і тезах з'їздів, симпозіумів і науково-практичних конференцій. Отримано 2 патенти.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана російською мовою, викладена на 161 сторінці комп'ютерного тексту. Складається зі вступу, 4 розділів, аналізу та узагальнення результатів, висновків та списку використаних літературних джерел. Ілюстрована 14 таблицями і 20 рисунками, що розміщені по тексту дисертації. Список використаних джерел містить 221 найменування на 23 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи клінічних досліджень. Обстежено 130 пацієнтів (230 очей): 110 хворих (190 очей) – на “сухі” форми СМД і 20 практично здорових осіб (40 очей). Пацієнтів з “сухою” формою СМД було розділено на дві групи: 60 пацієнтів (100 очей) з “сухими” формами СМД у віці від 50 до 70 років (35 жінок і 25 чоловіків) пройшли курс лікування з ніфедипіном – І група; 50 пацієнтів (90 очей) з “сухими” формами СМД у віці від 50 до 70 років (28 жінок і 22 чоловіки) одержували загальноприйнятий курс лікування з тренталом – ІІ група. Як контроль обстежено 20 здорових пацієнтів (40 очей) у віці від 50 до 60 років, яких не лікували – ІІІ група.

Для комплексного обстеження органу зору було використано: візометрію, вивчення полів зору, дослідження очного дна, КЧЗМ, ультразвукову доплерографію екстра- та інтраокулярних судин, флюоресцентну ангіографію сітківки.

Обстеження проводили до і через 1, 3, 6 і 12 міс після курсу лікування.

Клінічні прояви СМД залежно від стадії та тривалості захворювання в хворих І і ІІ груп істотно не розрізнялися.

Під час вивчення залежності СМД від вихідних факторів ризику в анамнезі й особливостей соматичного статусу в 95 хворих (86,4%) виявлено гіпертонічну хворобу І-ІІ ступеня, в 90 хворих (81,8% хворих) – атеросклероз (39,1%, 43 пацієнта, церебральна форма), в 86 хворих (78,2%) була кардіоваскулярна патологія (ішемічна хвороба серця, атеросклеротичний кардіосклероз), а в 68,2% випадків (75 пацієнтів) – хронічне ураження печінки та жовчовідвідної системи. Щодо факторів ризику, що мають відношення до етіології СМД, слід зазначити, що 54,5% обстежених хворих (60 чоловік) були курцями зі стажем 15 – 20 років. Аналіз вікових аспектів початку захворювання свідчить про те, що в 94 пацієнтів (85,4%) СМД діагностовано у віці до 60 років. Початок захворювання серед осіб старших від 60 років було відзначено лише в 16 хворих (14,6%). При цьому в сімейному анамнезі діагноз СМД у батьків пацієнта спостерігався лише в 10% випадків (11 пацієнтів). У разі загальноклінічного обстеження в 70% випадків (77 хворих) установлено підвищений вміст холестерину і ліпопротеїнів низької щільності в крові, а в 18 хворих (16,3%) – наявність патологічної пре-?-фракції (ліпопротеіни дуже низької щільності).

Методи лікування хворих на “суху” форму СМД. У І групі 60 пацієнтів (100 очей) одержували запропонований нами курс лікування (патент № 99126654 від 07.12.1999 р.) із застосуванням ніфедипіну в добовій дозі 15-30 мг на 3 прийоми протягом 4 тиж на фоні застосування вітаміну Е (0,2 мл 1 раз за добу після їжі), вітаміну А (0,1 мл 1 раз за добу після їжі) протягом 30 діб. Паралельно впродовж 7 діб хворі одержували внутрішньом'язові ін'єкції 5,0 мл 3%-го розчину аскорбінової кислоти з наступним пероральним прийомом 500 мг вітаміну С щодобово протягом 28 діб. У ІІ групі 50 пацієнтів (90 очей) одержували контрольний курс лікування з застосуванням тренталу в стандартних дозуваннях (0,5 мг тричі за добу у таблетках per os – 1 міс) на фоні вищенаведеної схеми прийому вітамінів А, Е і С.

Матеріали і методи експериментальних досліджень. Для експериментального обґрунтування ефективності застосування нейроретинопротекторів у лікуванні СМД нами було розроблено спосіб виділення ізольованих клітин сітчастої оболонки ока і камеру для моделювання умов клітинного метаболізму (патент № 99126653 від 07.12.1999 р., позитивне рішення на патент № 2000041972 від 06.04.2000 р.). Електрофізіологічні дослідження проведено при 20о – 22оС на свіжоізольованих гангліозних ретинальних клітинах 30-ти добових щурів лінії Вістар масою 200-225 г на електрофізіологічній установці на базі інвертованого мікроскопа "Axiovert 35" при тисячократному збільшенні з використанням об'єктива "Plan Neofluar", 100х/1.3 і масляної імерсії. Іонні струми реєструвалися методом фіксації потенціалу "patch-clamp" у конфігурації “ціла клітина” (Hammil et al., 1981) за допомогою підсилювача "Axopatch 1D", оцифровувалися перетворювачем "Labmaster TL-1" (Axon Instruments, США) і зберігалися в персональному комп'ютері. Позаклітинна аплікація до мембран ізольованих гангліозних клітин сітківки (ГКС) різних розчинів і фармакологічних речовин і їхнє відмивання проводилися за допомогою системи швидкої локальної перфузії (Veselovsky et al., 1996). Цифрові результати статистично оброблялися за допомогою математичних методів і представлені у вигляді середнього значення + середнє квадратичне відхилення.

ЕЛЕКТРОФІЗІОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ СОМАТИЧНОЇ МЕМБРАНИ ГАНГЛІОЗНИХ КЛІТИН СІТКІВКИ (ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ)

Розроблений метод дозволив виділити та ідентифікувати всі групи клітин сітчастої оболонки: велика кількість колбочок і паличок розміром 9,2 мкм 4,1 мкм (n = 25), біполярних клітин (6,4 мкм 3,2 мкм, n = 18). В отриманій суспензії типові гангліозні клітини мали розміри соми в межах 5,3 ± 3,2 мкм (n = 15) і, зазвичай, один відросток (рис. 1). Усі клітини протягом тривалого часу (4-5 год) зберігали морфологічно характерну форму, що свідчило про цілісність цитоскелета і непошкодження їхньої клітинної мембрани.

Дослідження електрофізіологічних властивостей ізольованих ГКС показали, що їхній мембранний потенціал, зазвичай, становив -50....-60 мВ (n = 51), а вхідний опір - 800-1000 МОм (n = 15). Внутрішньоклітинна стимуляція ізольованих ГКС короткими поштовхами струму (3-5 мс) призводила до генерації високоамплітудних потенціалів дії (ПД).

Для дослідження властивостей потенціалкерованих іонних каналів підсилювач, що реєструє, переводився в режим фіксації потенціалу з установкою на мембрані клітини підтримуваного потенціалу -70 мВ. Активуючи іонні канали подачею зсувів командного потенціалу тривалістю 10-1000 мс на мембрану, для відкриття потенціалзалежних іонних каналів встановлено, що іонні струми, які протікають по них, відрізнялися кінетичними властивостями та потенціалзалежністю. У цьому разі калієвий вихідний струм мав повільну кінетику активації й інактивації, а вхідний струм являв собою суму натрієвого та кальцієвого струмів.

Натрієвий компонент вхідного струму цілком і оборотно блокувався позаклітинною аплікацією тетродотоксину (ТТХ) у концентрації 0,25 мкмоль/л і був відсутній у безнатрієвому позаклітинному розчині. Швидка кінетика активації й інактивації цього струму свідчить про те, що натрієва провідність у ГКС представлена ТТХ-чутливими натрієвими каналами.

Реєстрація вхідних іонних струмів, що протікають по потенціалкерованих кальцієвих каналах, показала наявність у його вольт-амперній характеристиці двох піків, які відповідають низько- та високопороговому кальцієвим струмам. Таким чином, перенесення вхідного струму в ізольованих ГКС здійснюється через два типи кальцієвих каналів: низько- та високопороговим, аналогічним описаним раніше на нейронах різних відділів ЦНС (Fedulova et al., 1984).

У разі дослідження дії ніфедипіну, відомого блокатора L-типу кальцієвих каналів, на високопороговий кальцієвий струм в концентрації 10 мкмоль/л виявлено, що під його впливом відбувалося зменшення максимальної амплітуди кальцієвого струму на 60 ± 5 % (n = 6), що свідчить про наявність в соматичній мембрані ГКС кальцієвих каналів L-типу (рис. 2). У концентраціях 5-15 мкмоль/л, специфічних для блокування високопорогових кальцієвих струмів, ніфедипін не мав помітного впливу на натрієву і калієву провідності.

Отримані результати свідчать про те, що електрозбуджуваність ГКС забезпечується каналами натрієвого та кальцієвого вхідних струмів. У цьому разі кальцієва провідність у мембрані гангліозних клітин представлена низько- та високопороговими каналами кальцієвого вхідного струму, що мають різні електрофізіологічні, кінетичні і, головне, фармакологічні характеристики. Порівняльний амплітудний аналіз цих двох типів кальцієвого вхідного струму довів, що високопорогові кальцієві канали є основним шляхом надходження іонів кальцію всередину гангліозної клітини, а низькопорогові кальцієві канали визначають поріг її збудливості. Прямий вплив ніфедипіну на мембрану гангліозної клітини призводить до блокади високопорогових кальцієвих каналів, не впливаючи на провідність низькопорогових кальцієвих, натрієвих і калієвих каналів.

Вищевикладене свідчить про те, що терапевтичний ефект ніфедипіну, добре відомий у лікуванні загальних судинних захворювань, може паралельно поєднуватися і з його прямим впливом на мембрану ГКС за допомогою вибіркового оборотного пригнічення високопорогового кальцієвого струму. Це спричинює стабілізацію внутрішньоклітинного кальцієвого гомеостазу гангліозних клітин сітчастої оболонки ока, у чому і виявляються нейропротекторні властивості ніфедипіну. Таким чином, отримані результати є експериментальним обґрунтуванням для проведення клінічних досліджень з вивчення ефективності застосування блокатора кальцієвих каналів на прикладі ніфедипіну в лікуванні судинної патології органа зору.

АНАЛІЗ РЕЗУЛЬТАТІВ КЛІНІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ НА “СУХІ” ФОРМИ СМД ПІСЛЯ ПРОВЕДЕННОГО КУРСУ ЛІКУВАННЯ З НІФЕДИПІНОМ

Дослідження очного дна показали, що у всіх хворих І і ІІ груп відзначалася деяка розмитість макулярного рефлексу, наявність дрібнокрапчастих білястих вогнищ у макулярній і парамакулярній зонах: у 28 хворих - зміни типу друз, у 27 хворих - наявність білястих вогнищ з перерозподілом пігменту, у 19 пацієнтів - більш виражене скупчення вогнищ гіпо- та гіперпігментації в макулярній зоні - у 24 хворих і дрібних друз по ходу судин з тенденцією до злиття в 12 хворих.

Аналіз гостроти зору (ГЗ) показав, що в 190 обстежених очах (110 хворих на “сухі” форми СМД), її рівень до лікування становив 0,7 ± 0,2. У хворих І групи через 1 міс після курсу лікування з ніфедипіном відзначено достовірне підвищення ГЗ на 0,1 у 96,0% випадків (96 очей). Через 3 та 6 міс ГЗ залишалася рівною 0,8 ± 0,1 у 94,0% випадків (94 ока), а на 6 очах (6,0%) спостерігалося деяке зниження центрального зору до 0,7 ± 0,26. На початок 12 місяця ГЗ після проведеного курсу лікування знизилася до вихідного рівня в 89% хворих.

У обстежених хворих ІІ групи через 1 міс після курсу лікування з тренталом гострота зору підвищилася також на 0,1, однак зниження її до 0,7 ± 0,22 спостерігалося вже через 3 міс. Якщо після лікування з ніфедипіном підвищення ГЗ відзначено в 94,0% - 96,0% випадків, то після лікування з тренталом – у 78,3%. У цьому разі підвищений рівень ГЗ в І групі залишався стабільним протягом 6 міс, а в ІІ групі вже з 3-го місяца відбувалося поступове прогресивне зниження ГЗ.

Результати дослідження КЧЗМ на червоний колір показали, що до лікування в пацієнтів І і ІІ груп її вихідний рівень - (20,4 ± 0,5) Гц і (21,9 ± 2,8) Гц, відповідно, був практично вдвічі нижчим, ніж у контрольній групі - (46,8 ± 0,8) Гц. Після курсу лікування з ніфедипіном у хворих І групи спостерігалося достовірне збільшення КЧЗМ у два рази – (40,9±0,8) Гц з незначним зниженням значення цього показника до (39,8 ± 0,6) Гц і (38,5± 0,9) Гц через 3 і 6 міс відповідно. На початок 12 місяця значення КЧЗМ знижувалося до (24,2 ± 2,3) Гц порівняно з вихідними результатами (20,4±0,5) Гц.

У хворих ІІ групи після лікування з тренталом КЧЗМ через 1 міс підвищилася до (38,5 ± 1,9) Гц з наступним достовірним і більш вираженим, ніж у І групі, зниженням, починаючи з 3-го і до 12 місяця - (22,6 2,3) Гц.

Слід зазначити, що у здорових людей ІІІ групи дефектів центрального поля зору не виявлено, а в хворих І і ІІ груп площа відносних центральних скотом істотно не відрізнялася - (170,0 ± 2,4) см? і (169,0 ± 2,9) см? відповідно.

У I групі через 1 міс після курсу лікування з ніфедипіном відзначено достовірне зменшення площі центральної скотоми до (117,0 ± 2,1) см? на всіх 100 очах (60 пацієнтів), яка у строки 6 і 12 міс вірогідно розширилася до (132,8 ± 3,1) см? і до (170,0 см? ± 2,4) см2 відповідно. У хворих ІІ групи через 1 міс після лікування з тренталом зменшення площі відносної центральної скотоми було менш вираженим, ніж у І групі (133,5 ± 2,3) см?, а, починаючи з 3-го місяця, відбувалося поступове її збільшення до (159,0 ± 3,5) см? і до (172,0 ± 2,4) см? у строки 6 і 12 міс відповідно. Це свідчить про вираженіше та більш стабільне зменшення площі центральної відносної скотоми під впливом ніфедипіну.

Дослідження ретинальної гемодинаміки показало, що в пацієнтів І групи під впливом ніфедипіну на фоні зниження артеріального тиску відбувалося збільшення систолічної та діастолічної швидкості кровотоку в ОА з (32,0 ± 0,6) см/с до (35,2 ± 0,5) см/с та з (9,6 ± 0,5) см/с до (10,1 ± 0,3) см/с відповідно і в ЦАС (з 13,0 ± 0,4) см/с до (15,3 ± 0,2) см/с та з (3,1 ± 0,4) см/с до (3,01 ± 0,1) см/с відповідно. У цьому разі відбувалося зменшення індексу резистентності в ОА з 0,73±0,007 до 0,69 ± 0,008 і в ЦАС з 0,73 ± 0,005 до 0,65 ± 0,008. Починаючи з 6-го місяця поступово відбувався зворотний розвиток цих показників, досягаючи вихідних значень до 12-го місяця. Порівняльний аналіз змін показників екстра- та інтраокулярної гемодинаміки пацієнтів II групи після традиційного лікування з тренталом виявив відсутність істотних розходжень порівняно зі станом гемодинаміки хворих І групи після лікування з ніфедипіном.

Результати флюресцентної ангіографії очного дна показали, що в хворих на СМД тимчасові показники ретинальної гемомікроциркуляції суттєво не відрізнялися від загальноприйнятих як норми величин. Однак відзначено і деяке відхилення у вигляді скорочення хоріоідальної фази до 0–1 с. Через 1 міс після курсу лікування у хворих І і II груп відбувалося ідентичне подовження: хоріоідальної фази до 1–2 с при деякому зменшенні артеріальної з (12,6 ± 0,6) с до (10,5 ± 0,4) с у I групі і з (13,0 + 0,8) с до (10,8 + 0,6) с у II групі, ранньої венозної з (13,5 ± 0,3) с до (12,5 ± 0,6) с у I групі і з (13,8 + 0,6) с до (12,8 + 0,5) с у II групі, а також пізньої венозної фазах з (18,2 ± 0,42) с до (17,2 ± 0,5) с у I групі і з (19,0 + 0,9) с до (17,0 + 0,8) с у II групі.

Загалом, у хворих на “сухі” форми СМД у результаті нейроретинопротекторного і судинного впливу ніфедипіну на мембрану ретинальних і гладеньком"язових клітин судинної стінки відповідно відбувається поліпшення хоріоретинальної гемодинаміки і досить стабільне та більш виражене покращення функціональних властивостей центральної зони сітківки, про що свідчать збільшення КЧЗМ, зменшення розмірів центральної відносної скотоми і підвищення ГЗ порівняно зі значеннями у хворих, котрі одержували традиційну терапію з тренталом.

ВИСНОВКИ

1. Нові сторони патогенезу сенільної макулярної дегенерації (СМД) і ріст захворюванності серед осіб молодого працездатного віку, зв'язаний з розвитком СМД, зумовлює високу медико-соціальну значимість розробки та патогенетичного обгрунтування нового підходу в лікуванні цього захворювання з застосуванням нейропротекторів, дія яких направлена на захист клітин сітківки за умов ішемії та їх відновлення після ішемічного пошкодження.

2. Розроблено новий методологічний підхід до експериментального вивчення функціональних властивостей ізольованих клітин сітчастої оболонки, за умов прямої дії різних фармакологічних препаратів, який дозволив виявити у блокатора кальцієвих каналів ніфедипіну наявність високоспецифічних нейропротекторних властивостей відносно клітин сітчастої оболонки ока.

3. У результаті експериментальних досліджень встановлено, що за умов прямого впливу блокатора кальцієвих каналів ніфедипіну на ізольовані ретинальні гангліозні клітини сітківки його нейроретинопротекторний ефект реалізується за рахунок селективної зворотної блокади високопорогових кальцієвих каналів соматичної мембрани ретинальних клітин.

4. Встановлено, що вазоселективні властивості ніфедипіну у разі його застосування в комплексній терапії “сухих” форм СМД виявляються в поліпшенні інтраокулярного кровообігу внаслідок зменшення опору судинної стінки у середньому на 6% в ОА і на 10% у ЦАС та прискоренні переважно систолічної швидкості кровотоку на 3% в ОА та на 7% в ЦАС.

5. Встановлено, що застосування ніфедипіну в комплексній терапії СМД призводить до більш вираженого і більш стійкого поліпшення функцій центрального зору на 40%, зменшення площі центральної скотоми на 20% та підвищення лабільністи фовео-аферентної системи сітківки порівняно з традиційним методом лікування із застосуванням тренталу.

6. Уперше на підставі клініко-експериментальних досліджень представлено патогенетичне обґрунтування ефективності нового підходу в лікуванні “сухих” форм СМД на основі застосування в комплексній терапії блокатора кальцієвих каналів ніфедипіну, що забезпечує вплив на основні ланки патогенезу СМД, завдяки своїм вазоселективним і високоспецифічним нейроретинопротекторним властивостям.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛИКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Веселовська Н.М., Веселовський М.С. Іонні струми, що забезпечують електричну збудливість ізольованих гангліозних клітин сітківки ока щурів // Фізіол. журн. - 2001.- Т. 47. - № 2. - С. 32-40.

2. Веселовская Н.Н. Результаты применения блокатора кальциевых каналов нифедипина в комплексном лечении “сухих” форм сенильной макулярной дегенерации // Офтальмол. журн. - 2001. - №3.- С. 82 - 85.

3. Веселовская Н.Н. Влияние блокатора кальциевых каналов (БКК) нифедипина на состояние потенциалоуправляемых ионных каналов мембран ганглиозных клеток сетчатки // Офтальмол. журн. - 2001. - №4. – С. 59 - 62.

4. Державний патент України C12M3/00 № 36354A “Камера для моделювання умов клітинного метаболізму” // Веселовська Н.М. // Заявка від 07.12.1999; опубл. 16.04.2001 // Промислова власність. Офіційний бюлетень. - № 3.- 2001 – С. 1.110.

5. Державний патент України А61F9/00 № 36355A “Спосіб лікування хворих на “сухі” форми сенильної макулярної дегенерації”. // Веселовська Н.М. // Заявка від 07.12.1999; опубл. 16.04.2001 // Промислова власність. Офіційний бюлетень. - № 3.- 2001 – С. 1.40.

6. Веселовська Н.М. Вивчення електрофізіологічних властивостей ізольованих клітин сітчатої оболонки ока щурів // Тези ІУ студент. наук.-практ. конф., присвяченої п"ятій річниці Київ. мед. ін-ту УАНМ. (5 Квітня, 1997, Київ). – Київ, 1997, С. 56-57.

7. Веселовська Н.М. Нові можливості вивчення функціональних особливостей сітчастої оболонки // Матеріали наук.-практ. конф. “Організація системи якості медичної допомоги, медичних послуг населенню із застосуванням інформаційних технологій”. – Київ, 1999. - С. 240-241.

8. Веселовская Н.Н. Основные электрофизиологические характеристики ганглиозных клеток сетчатки глаза крыс // Матеріали І Міжнарод. конф. “Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органа зору: діагностика, профілактика, засоби лікування. (2-4 червня, 2000, Київ) Україна). – Київ, 2000. - С. 102 - 103.

9. Веселовская Н.Н., Слободянюк И.М. Изменение ретинальной гемодинамики глаза под влиянием блокатора низкопороговых кальциевых каналов нифедипина у пациентов с “сухой” формой сенильной макулярной дегенерации // Матеріали І-ї Міжнарод. конф. “Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органа зору: діагностика, профілактика, засоби лікування. (2-4 червня, 2000, Київ, Україна). – Київ, 2000. - С. 103 - 104.

10. Veselovskaya N. Neuroprotective effect of nifedipine in the medical treatment of patients with age-related macular degeneration // Abstract of European Meeting on Macular and Vitreoretinal Diseases “Euretina”. – Gamburg. Germany, 2001. – P.51.

11. Веселовская Н.Н. Эффективность применения блокатора кальциевых каналов нифедипина в лечении “сухой” формы сенильной макулярной дегенерации // Тези XII Міжнародного офтальмол. симпозіуму “Хірургічне та медикаментозне відновлення зору”. – Черновцы, Украина, 2001. - С. 24 – 25.

АНОТАЦІЯ

Веселовська Н.М. Ефективність блокатора кальцієвих каналів ніфедипіну в медикаментозній терапії “сухих” форм сенільної макулярної дегенерації. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – очні хвороби. – Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2002.

У дисертації патогенетично обгрунтовано новий спосіб лікування хворих на “сухі” форми СМД шляхом застосування блокатору кальцієвих каналів ніфедипіну. Розроблено методику виділення ізольованих клітин сітківки для вивчення функціонального стану клітин за умов прямого впливу фармакологічних препаратів. Експериментальним шляхом встановлено високоспецифічну нейропротекторну дію ніфедіпину на клітини сітківки.

У клінічній частині доведено, що ніфедипін підвищує ефективність лікування хворих на “сухі” форми СМД завдяки подвійному нейроретинопротекторному та судиннорозширювальному ефекту. При обстеженні хворих с СМД встановлено, що після проведеного курсу терапії з ніфедипіном спостерігаються покращення екстра- та інтраокулярного кровообігу та зорових функцій, які зберігаються на протязі 6 міс. Визначено дози ніфедипіну для клінічного застосування.

Ключові слова: сенільна макулярна дегенерація, гангліозні клітини, нейроретинопротекція, блокатори кальцієвих каналів, ніфедипін.

АННОТАЦИЯ

Веселовская Н.Н. Эффективность блокатора кальциевых каналов нифедипина в медикаментозной терапии “сухих” форм сенильной макулярной дегенерации – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 – глазные болезни. – Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 2002.

Сенильная макулярная дегенерация, в генезе которой важную роль играют нарушения микроциркуляции с развитием гипоксии ткани сетчатой оболочки, занимает ведущее место в мире среди причин слепоты. Известно, что при ишемии-гипоксии развиваются глубокие изменения в ткани сетчатки на клеточном уровне, именуемые “нейротоксичностью” и связанные со значительным нарушением балланса внутриклеточного кальция.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности медицинской реабилитации больных с сенильной макулярной дегенерацией, путем разработки нового патогенетически обоснованного метода медикаментозной терапии на основе использования нейроретинопротекции путем применения блокатора кальциевых каналов нифедипина. Работа базируется на клинико-экспериментальных исследованиях.

Для экспериментального обоснования эффективности применения нейроретинопротекторов в лечении СМД разработан новый методологический подход в изучении функциональных свойств изолированных клеток сетчатки в условиях прямого воздействия на их мембрану различных фармакологических преператов. Разработан метод получения изолированных клеток сетчатки, который позволил выделить и идентифицировать все типы ее нейронов.

Установлено, что кальциевая проводимость в мембране ганглиозных клеток представлена низко- и высокопороговыми каналами кальциевого входящего тока. При этом высокопороговые кальциевые каналы являются основным путем поступления ионов кальция внутрь ганглиозной клетки, а низкопороговые кальциевые каналы определяют порог ее возбудимости.

Установлено, что нифедипин обратимо блокирует высокопороговые кальциевые каналы, не оказывая влияние на проводимость низкопороговых кальциевых, натриевых и калиевых каналов. Таким образом нейропротекторные свойства нифедипина реализуются на уровне соматической мембраны посредством блокирования поступления внеклеточного кальция в клетки, что и приводит к стабилизации их внутриклеточного кальциевого гомеостаза. Этот факт приобретает особое значение для тканей, находящихся в условиях гипоксии, поскольку сохранение постоянной концентрации внутриклеточного кальция является необходимым условием для нормальной жизнедеятельности клеток сетчатой оболочки. Вышеизложенное свидетельствует о том, что нифедипин, хорошо известный в лечении общих сосудистых заболеваний, оказывает селективное действие на кальциевые каналы соматической мембраны не только гладкомышечных клеток сосудистой стенки, но и ганглиозных клеток сетчатки, проявляя наряду с вазоселективными и нейроретинопротекторные свойства.

Клинические наблюдения проведены на 110 пациентах (190 глаз) з “сухими” формами СМД и 20 (40 глаз) практически здоровых лиц. В результате комплексного обследования органа зрения, установлено, что применение блокатора кальциевых каналов нифедипина в комплексной медикаментозной терапии СМД повышает её эффективность. При этом отмечается улучшение остроты зрения на 40%, которое сохраняется на протяжении 6 месяцев с последующим постепенным снижением до начального уровня только к 12-му месяцу, что значительно снижает риск прогрессирования этого заболевания на протяжении года. Установлено, что после курса лечения с нифедипином происходит увеличение в 2 раза показателя лабильности фовео-афферентной системы сетчатки (КЧСМ), а также более выраженное уменьшение площади относительной центральной скотомы с (170,0 + 2,4) см? до (117,0 + 2,1) см2 в сравнении с (169,0 + 2,9) см? и (133,5+ 2,3) см2 до и после после традиционного курса лечения с тренталом. Доказано, что у больных с “сухими” формами СМД под влиянием нифедипина улучшение показателей функционального состояния центральной зоны сетчатки имеет более стойкий характер в течение 6 мес, тогда как после традиционной терапии с тренталом уже с 3 мес начинается их обратное развитие .

Впервые установлено, что под влиянием нифедипина у больных с “сухими” формами СМД происходит уменьшение сопротивления сосудистой стенки и увеличение скорости кровотока в ЦАС и ГА, в основном, систолической, на фоне улучшения показателей хориоидальной перфузии.

Таким образом в результате клинико-экспериментальных исследований впервые установлено, что блокатор кальциевых каналов нифедипин наряду с вазоселективными, обладает и нейропротекторными свойствами в отношении клеток сетчатой оболочки, обеспечивая им необходимую “защиту” в условиях ишемии. Благодаря этим свойствам нифедипин и воздействует на два основных звена патогенеза СМД, повышая эффективность комплексной терапии “сухих” форм этого заболевания.

Ключевые слова: сенильная макулярная дегенерация, ганглиозные клетки, нейроретинопротекция, блокаторы кальциевых каналов, нифедипин.

SUMMARY

Veselovskaya N.N. The efficacy of calcium channel blocker nifedipine in the medical treatment of the “dry” Age-Related Macular Degeneration.