МIНIСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКIВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМIЯ

ПIСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВIТИ

ВИГОВСЬКА

ОЛЕНА МИХАЙЛІВНА

УДК 616.89 –616.61-08.64-036.12+

616.85:616.61-78

НЕВРОЗОПОДІБНІ РОЗЛАДИ У ХВОРИХ ХРОНІЧНОЮ НИРКОВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ, ЩО ЗНАХОДЯТЬСЯ НА ЛІКУВАННІ ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНИМ ГЕМОДІАЛІЗОМ

14.01.16 – психiатрi

Автореферат дисертацiї

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харкiв - 2002

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького МОЗ України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Абрамов Володимир Андрійович, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького МОЗ України, завідуючий кафедрою психіатрії і медичної психології

Офіційні опоненти

1.

2. Доктор медичних наук, професор Сонник Григорій Трохимович, Українська медична стоматологічна академія, професор кафедри психіатрії, наркології та медичної психології

Провідна установа – Кримський державний медичний університет ім.С.І.Георгієвського МОЗ України

Захист відбудеться “04” декабря 2002р. о 10 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м.Харків, вул.Корчагінців, 58

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м.Харків, вул.Корчагінців, 58

Автореферат розіслано “21” жовтня 2002р.

Вчений секретар

спеціалізованої ради

кандидат медичних наук, доцент В.Г.Марченко

Загальна характеристика роботи. 

Актуальність теми. Внаслідок збільшення тривалості життя хворих хронічною нирковою недостатністю (ХНН) при лікуванні гемодіалізом (ГД) набула актуальності проблема вивчення їх психічного стану, який впливає на адаптацію до цього методу лікування та якість їх життя (Н.Н.Петрова, М.М.Волков, 1997; А.Ю.Земченков, С.В.Кондуров, С.Л.Гаврик, 2001; L.Cornalba, C.Brunzieri, I. Foroni, 1998 та інші).

Літературні дані про клініко-психопатологічні особливості хворих ХНН, що знаходяться на лікуванні ГД, присвячені, в основному, тяжким психічним розладам (соматогенні психози, своєрідна “діалізна” деменція) (В.Н. Южаков 1990; R.Montagnac, P.Defert, F.Schillinger, 1992). Ініціальні прояви психічної патології, їх динаміка, механізми психогенезу у цих хворих залишаються невивченими, незважаючи на те, шо в вітчизняній літературі є багато публікацій, присвячених неврозоподібним розладам у різних контингентів хворих (В.С.Подкорытов, 1998; В.А.Абрамов, 2000; Б.В.Михайлов, С.И.Табачников, В.В.Кришталь, Н.А.Марута, А.Н.Бачериков і співавт., 2001; О.К.Напреєнко, І.И.Влох, В.М.Козидубова, Г.Т.Сонник, 2001).

Аналіз клініко-патопсихологічних досліджень виявив суперечливі дані про специфіку внутрішньої картини хвороби, залишаються маловивченими особистісні особливості хворих, що знаходяться на лікуванні ГД (И.А.Васильева, Б.А.Лебедев, 1992; И.А.Васильева, Л.И.Вассерман, Е.Б.Клубова, 1995; Н.Н.Петрова, Г.Ю.Дмитриева, 1998 та інші).

Незважаючи на значну частоту психічних розладів в умовах лікування ГД (Н.Л.Скворцов, 1991; М.А.Цивилько, Т.Ю.Орестова, 1995; S.H.Kennedy, J.L.Craven, Y.M.Roin 1999; Y.D.Chiwanec, Y.M.Binik, 1999 та інші), відсутні конкретні розробки по організації психотерапії та специфіці психотерапевтичних підходів до лікування діалізних хворих з урахуванням особливостей їх особистості, а також механізмів психологічного захисту в психотравмуючій ситуації.

Виходячи з уявлень про існування так званого “психосоматичного кола”, що визначає динаміку та ступінь важкості, як основного соматичного, так і симптоматичного психічного розладу (В.Д.Тополянский, М.В.Струковская, 1986; Н.Р.Палеев та співавт., 1998; Н.А.Марута, 1998; А.Б.Смулевич, 1999; Б.В.Михайлов, А.И.Сердюк, 2001), дуже важливо вивчити клінічну специфіку неврозоподібних розладів, які виникають у хворих ХНН у своєрідних умовах лікування хронічним гемодіалізом. Таким чином, недостатня наукова розробленiсть проблеми та її висока медико-соцiальна значущiсть визначають актуальнiсть і необхідність проведення цього дослiдження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано вiдповiдно до плану наукових дослiджень кафедри психiатрiї та медичної психологiї Донецького державного медичного унiверситету iм.М.Горького за темою "Клiніко-психологiчна характеристика хворих з хронічною нирковою недостатністю, які знаходяться на лікуванні екстракорпоральним гемодіалізом (клiніко-динамічні та клiніко-психологiчнi аспекти)" (номер держреєстрації 0197V018404).

Мета й завдання дослiдження. Мета дослідження – вивчити особливості психопатологічної структури та перебіг неврозоподібних розладів у хворих ХНН, що знаходяться на лікуванні ГД, та розробити основні напрямки їх психотерапевтичної корекції.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослiдження – неврозоподібні розлади у хворих ХНН, що знаходяться на лікуванні ГД.

Предмет дослiдження – особливості проявів і перебігу неврозоподібних розладів у хворих ХНН, що знаходяться на лікуванні ГД, основні напрямки психотерапевтичної корекції неврозоподібних розладів.

Методи дослiдження - клiнiко-психопатологiчний; клiнiко-психологiчний; математичної статистики.

Наукова новизна отриманих результатiв. Вперше на основі системного підходу до вивчення психопатологічної структури неврозоподібних розладів у хворих ХНН, що знаходяться на лікуванні ГД, визначені їх діагностичні та прогностичні критерії, з’ясовані чинники, які впливають на їх перебіг. Встановлено, що клінічні прояви і динаміка неврозоподібних розладів у хворих визначаються сукупністю та взаємодією соматичних й психогенних чинників, а також особистісними особливостями пацієнтів. Об’єктивізовані клініко-психологічні особливості осіб, що перебувають на лікуванні ГД. Вивчені якість життя досліджених осіб та чинники, які впливають на їх соціальне функціонування. Розроблені й обгрунтовані основні методи психотерапевтичної корекції неврозоподібних розладів у залежності від їх основних клінічних проявів та від етапу лікування ГД.

Практичне значення. Отримані результати дозволили розробити критерії стандартизованої діагностики неврозоподібних розладів у хворих ХНН, що знаходяться на лікуванні ГД. Суттєве значення для клінічної практики має запропонована система психотерапевтичної корекції неврозоподібних розладів з урахуванням специфічних особистісних особливостей хворих та найбільш характерних ситуаційних чинників, які заважають виконанню багаточисленних соціальних ролей і знижують якість життя пацієнтів. Обгрунтована необхідність зачислення психотерапевта до штату гемодіалізного відділення.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом виконано планування та здiйснення всiх дослiджень, поданих у роботi. Автором особисто проведено комплексне клінічне та клініко-психологічне обстеження 86 хворих хронічною нирковою недостатністю, які лікувалися за допомогою хронічного гемодіалізу в 1996-2000рр. у центрі екстракорпорального гемодіалізу та трансплантації нирки Донецького обласного клініко-територіального медичного об’єднання (ДОКТМО). Дисертантом виявлені та описані неврозоподібні розлади у цих хворих, досліджені їх особистісні особливості та когнітивна сфера, вивчена якість їх життя. Розроблена система психотерапевтичної корекції неврозоподібних розладів. Статистична обробка отриманих у результатi дослiдження даних та їх наукова iнтерпретацiя проведенi самим автором.

Апробацiя результатiв дисертацiї. Матерiали дисертацiї доведені на регiональних науково-практичних конференцiях: "Шляхи реформування психiатрiї на сучасному етапi" (Донецьк, 28-29 травня 1998 р.), обласнiй науково-практичнiй конференцiї, присвяченiй 150-рiччю із дня народження В.Х. Кандинського (Жданiвка, 1999р.), II з’їздi трансплантологiв України (Київ, 18-20 жовтня 2000р.), обласнiй конференцiї психiатрiв Донецької областi (19 грудня 2001р.), другому нацiональному конгресi невропатологiв, психiатрiв та наркологiв України (Харків, 11-14 червня 2002 р.).

Результати проведеного дослiдження впроваджено в лiкувальну практику вiддiлення гемодіалізу ДОКТМО, у педагогiчний процес на кафедрi психiатрiї та медичної психологiї та кафедрi психiатрiї, медичної психологiї, наркологiї та психотерапiї з курсом сексологiї ФПО Донецького державного медичного унiверситету ім. М.Горького.

Публiкацiї. За матерiалами дисертацiї опублiковано 10 друкованих робiт; з них 5 у фахових наукових виданнях.

Обсяг i структура роботи. Дисертацiю викладено на друкованих сторiнках (основний текст - на 149 сторiнках). Вона мiстить вступ, огляд лiтератури, 5 роздiлiв власних дослiджень, заключну частину, висновки i список використаної лiтератури з 306 джерел (із них 112 - iноземнi). Роботу проiлюстровано 22 таблицями.

Зміст роботи. Здобуті результати.

В основу даного дослiдження укладенi матерiали вивчення психiчного стану хворих ХНН, якi отримували активнi методи лiкування (за допомогою хронiчного гемодiалiзу i трансплантацiї нирки) у 1996-2000 рр. у центрi екстракорпорального гемодiалiзу i трансплантацiї нирки Донецького обласного клініко-територіального об’єднання. Серед дослiджених було вибрано 86 хворих з неврозоподiбними розладами.

На момент дослiдження у всiх хворих були встановленi дiагнози: соматичний – хронiчна ниркова недостатнiсть, термiнальна стадiя, i неврологiчний – енцефалопатiя (токсична i дiсциркуляторна), i знаходились вони на лiкуваннi екстракорпоральним гемодiалiзом 2-3 рази на тиждень тривалiстю 4-6 годин. У досліджуваних хворих спостерігалися схожі клінічні прояви: рівень креатиніну знаходився у межах від 0,45 до 1,24 ммоль/л, клубочкова фільтрація знижувалася до 20-10% - 5% у порівнянні з нормальними показниками. Обов’язковими симптомами були артеріальна гіпертензія, анемія й ацидоз.

Причиною розвитку ХНН у 68,6% хворих був хронiчний гломерулонефрит, у 17,4% - хронічний пієлонефрит, у 10,5% - полiкiстоз нирок. Серед iнших захворювань (3,5%), що привели до розвитку ХНН, спостерiгалися сечекам’яна хвороба, дiабетичний гломерулосклероз, аплазiя нирки.

Середнiй вiк хворих на початок спостереження склав 34,2±8,5 рокiв (вiд 16 до 57), що збiгається з даними iнших авторів, якi повiдомляють про переважно молодий вiк хворих, якi страждають ХНН i якi знаходяться на лiкуваннi хронiчним гемодiалiзом (Н.Н.Петрова, 1997; S.H.Kennedy, J.L.Craven, 1999).

Середнiй вiк хворих на момент виявлення ниркового захворення був 25,0±8,1 року, тривалiсть ниркової патологiї до проведення гемодiалiзу склала 10,5±5,4 рокiв (вiд 1 до 23 рокiв).

У проведеному дослідженні спiввiдношення чоловiкiв та жiнок – 1,21:1. 50% обстежених мали середньо-спецiальну освiту, 34,9% - вищу освiту i 15,1% - середню. 61,6% хворих перебували у шлюбi (чоловiкiв, якi перебували у шлюбi вірогідно (p<0,02) бiльше, нiж жiнок), 22,1% - розлучених (серед осiб, якi розiрвали шлюб, жiнок було вірогідно (p<0,05) бiльше, нiж чоловiкiв), 16,3% - не перебували у шлюбi.

Середня тривалiсть перебування на гемодiалiзі у обстежених хворих складає 3,1±0,85 року (вiд 1 мiс. до 12 рокiв).

ГД отримували 3 рази на тиждень 68,6% хворих, 2 рази на тиждень – 26,7% хворих, 1 раз на тиждень – 4,7% пацiєнтiв.

31 обстеженому хворому (36%) була проведена одна операцiя пересадки нирки, 19 (22,1%) – трансплантацiя нирки була зроблена двiчi, останнi 36 хворих (41,8%) перебували у списку та очiкували трансплантант.

Усi хворi, якi отримували лiкування хронiчним ГД, знаходились у працездатному вiцi i були iнвалiдами I групи, але 10% з них продовжували свою трудову дiяльнiсть на попередньому мiсцi, отримуючи амбулаторний ГД.

Психічний стан хворих вивчався у клінічному інтерв’ю. Воно являло собою об’єктивне клініко-психіатричне обстеження, мало єдину структуру, що знайшло своє відображення у стандартних протоколах і відповідало загальноприйнятим у психіатрії деонтологічним нормам.

Діагнози формувалися згідно з Міжнародною класифікацією хвороб 10 перегляду (Глава V. Психічні і поведінкові розлади внаслідок ушкодження або дисфункції головного мозку чи внаслідок фізичної хвороби. Рубрики F06.3 - F06.6).

Поряд із структурованою клінічною бесідою проводилося також комплексне клініко-психологічне обстеження, яке згідно з програмою дослідження було спрямовано як на більш детальний опис спектра симптоматики неврозоподібного кола та кількісної оцінки ії вираженості (симптоматичний опитувальник нев-розів J.Aleksandrowiz (1977), адаптований Ленінградським психоневрологічним науково-дослідницьким інститутом ім.М.Бехтєрєва), так і на об’єктивацію особистісних особливостей хворих ХНН, що знаходилися на лікуванні ГД (багатофакторний опитувальник Міні-Мульт, тест вибору кольорів М.Люшера, методика для діагностики типів відношення до хвороби (Л.И.Вассерман та інші, 1987).

Для вивчення динаміки деяких аспектів самооцінки хворих ХНН (їх самооцінка до хвороби і самооцінка на момент дослідження) використовувався метод інтерперсональної діагностики Т.Лірі.

Вивчення особливостей протікання пізнавальних процесів у хворих ХНН, що знаходилися на лікуванні ГД проводилося з використанням батареї методик ("Коректурна проба", таблиці Шульте, методика "10 слів" і метод піктограм).

Для оцінки якості життя хворих ХНН, що знаходилися на лікуванні ГД, нами були використані модифікована методика R.S.Eliot (1994) – МЯЖ-I и методика, запропонована А.І.Сердюком (1997) – МЯЖ-II.

Отримані у ході дослідження дані піддавалися клінічному аналізу, а також статистичній обробці з використанням ЕОМ, що дало можливість отримати та порівняти інтенсивні й екстенсивні показники та оцінювати статистичну вірогідність відмінностей із використанням параметричних критеріїв.

У результаті клінічного та клініко-психологічного обстеження було виявлено, що у 75,6 % хворих відмічалися неврозоподібні розлади, а у 24,4% пацієнтів – доклінічні психічні розлади, які мали непостійний характер і характеризувалися рудиментарністю, фрагментарністю, синдромальною незавершеністю симптоматики, відсутністю суб’єктивного відчуття психічного захворювання (психічної змінності), і відсутністю інтерперсональної конфліктності, зумовленою хворобливим станом та були пiдтвердженi даними клініко-психологічного обстеження за допомогою опитувальникiв нервово-психічної дезадаптації i Е.Александровича. На даному етапi розладiв у хворих вiдмічалися загальна слабкiсть, зниження швидкостi мислення, погiршення кмiтливостi, внутрiшнiй неспокiй або напруження, гiперреактивнiсть, образливiсть, констатувалися рiзноманiтнi порушення вегетативної регуляцiї, зниження настрою. Вивчення структури цих розладів дозволило видiлити їх 2 варiанти: астено-субдепресивний (71,5%) i астено-вегетативний (28,5%).

У хворих з неврозоподібними розладами (НПР) були видiленi наступнi синдроми: астено-депресивний (47,7%), тривожно-депресивний (27,7%), астено-iпохондричний (16,9%), iстерiформний (7,7%).

Астенiчна симптоматика була стрижневою та проявлялася у всiх хворих. Астенiя спостерiгалася у двох формах: гiперстенiчною i гiпостенiчною. Гіперстенічний синдром зустрічався вірогідно рідше. У хворих з гіперстенічними проявами відмічалася крайня роздратованість, підвищена збудженість, нестриманість із порівняно легкою виснаженістю, емоційна лабільність, гнівливість. У багатьох хворих спостерігалися важкість у голові, мученицька шкіряна сверблячка, головний біль, нудота. Характерно, що втомленість при розумовому навантаженні була виражена значно слабшою за фізичну втомленість.

Астенічна симптоматика мала у процесі лікування відповідну динаміку: по мірі прогресування та важчання соматичного захворювання, а також при тривалому лікуванні гемодіалізом гіперстенічний синдром змінювався гіпостенічними проявами з характерною в’ялістю, слабкістю, підвищеною фізичною та психічною втомленістю, швидким виснаженням психічних процесів, гіпотимією, гіперестезією.“

Чистий” астенiчний синдром зустрiчався дуже рiдко, частiше у сполученнi з вегетативними проявами: лабiльнiстю пульсу та АТ, головними болями, пiтливiстю.

У структуру астено-депресивного синдрому поряд із досить вираженою астенією, що проявлялася гіпостенічною симптоматикою, гіперестезією, розладами сну, майже постійно входили депресивнi розлади у формi тужливостi, придушеності та тривоги. У багатьох хворих вiдмічалися пригнiченiсть, втрата вiри у себе, свої сили та можливість вилікуватися, песимiзм, передчуття неминучих невдач (особливо після трансплантації), суїцідні думки, які особливо посилювалися у нічні години, ригиднiсть мислення. Часто депресивнi прояви зростали або посилювалися на фонi досить гарного соматичного стану при додатковій дiї несприятливих психогенних чинників. У хворих з астено-депресивними розладами вiдмічалися вірогідно високi показники за шкалами депресiї (p<0,05), труднощi у спiлкуваннi (p<0,01), напруження (p<0,05).

У клiнiчнiй картинi тривожно-депресивного синдрому переважали почуття тривоги, страху, знижений настрiй, що пiдсилювалися з наближенням проведення сеансу ГД, рiзними лiкарськими та дiагностичними процедурами. Вiдзначалися думки про безперспективність лiкування, що проводилося, про можливі ускладнення: “не витримає серце, затромбується фістула”. У цих хворих будь-які, навіть малі відхили у роботі апаратури під час сеансу різко погіршували їх психічний стан. На відміну від інших хворих вони не могли читати або спати під час сеансу, а постійно “спостерігали” за роботою апаратури. Пiсля закiнчення сеансу iнтенсивнiсть тривоги знижувалася, змiнювався характер тривожних побоювань (прислуховувалися до кровотоку у фiстулi, тому що боялися її кровотечi). У хворих цiєї групи переважало почуття невпевненостi у своєму здоров’ї, своїх можливостях, але усвiдомлювалася неправомiрнiсть своїх побоювань iз прагненням до переборення страхiв. У хворих з тривожно-депресивними розладами вiдзначаються вірогідно високi значення за шкалами тривоги (p<0,01), страху i фобiй (p<0,01), нав’язливостей (p<0,01), вегето-судиних розладiв (p<0,05). За шкалою депресiї у цих хворих вiдзначаються вірогідно високi (p<0,01) показники у порiвняннi iз показниками у хворих з астено-iпохондричною та iстерiформною симптоматикою, а у порiвняннi iз показниками хворих з астено-депресивними розладами певних рiзниць немає.

Для хворих з астено-iпохондричним синдромом були характернi постiйна концентрацiя уваги на тiлесних функцiях, надмiрне побоювання за своє здоров’я, знижений фон настрою, незадоволенiсть обстеженням i призначенням лікаря, а також тенденцiя до виявлення у себе додатково важких захворювань. За певних умов (невдала фраза лікаря, незвичайні відчуття у процесі проведення діалізу, відхилення в аналізах, виявлення подібного захворювання у інших хворих, читання науково-популярної літератури) спостерігалося погіршення настрою, посилення іпохондричної фіксації, порушувався сон. Коло iнтересiв їх обмежувалося станом свого здоров’я i лiкування. Разом з тим, спостерiгалися астенiчнi та вегетативнi розлади. У хворих з астено-iпохондричною симптоматикою виявленi вірогідно бiльш високi показники за шкалами iпохондричних розладiв (p<0,01 для усiх груп), порушень травлення (у порiвняннi з iстерiформними розладами середнi значення хоч i бiльш високi, але рiзниця непевна, для iнших груп - p<0,01).

У клiнiчнiй картинi iстерiформного симптомокомплексу переважали вiдчуття нездужання, почуття недостачi повiтря або задишка, приступи болю в області серця, серцебиття, почуття “клубка” у горлi, “спазми” у рiзних частинах тiла, онiмiння пальцiв рук, короткочасна нерухомiсть, нiмота, що виникають у важких i неприємних ситуацiях, перед дiагностичними дослiдженнями, до i пiсля сеансу ГД. Також у хворих відмічалася сльозливість, роздратованість, нездатність стримувати свої емоційні реакції (що призводило до конфліктів з оточуючими: сусідами по палаті, з медперсоналом, з рідними), порушення сну (неспокійний сон з жахливими сновидіннями). Цi хворi вимагали до себе пiдвищеної уваги. Особливо погiршували їх настрiй додатковi психогеннi фактори. Як правило, цi хворi вiдрiзнялися недостачею самостiйностi, невпевненiстю у собi. Не завжди дотримувалися дiєти, водного режиму. Як i у всiх iнших хворих вiдзначались астенiчнi прояви у сполученнi з вегетативними розладами. В осiб з iстерiформними розладами були вірогідно бiльш високi показники за шкалами емоцiйної нестабiльності (p<0,05 для хворих з iпохондричними розладами, для iнших груп - p<0,01), психастенiчних (p<0,01 для усiх груп), iстеричних розладiв (p<0,01 для усiх груп).

Проведене клiнiко-психологiчне дослiдження дозволило вивчити типи вiдношення до хвороби, особистiснi особливостi хворих ХНН, якi знаходяться на лiкуваннi ГД, та їх когнітивну сферу.

Отримані дані за методикою Міні-Мульт свідчать про перевагу у групі, що вивчалася, змішаного типу реагування, характерного для негармонійних особистостей з тенденцією до блокування як невротичного, так і поведінкового відреагування та каналізації внутрішнього напруження шляхом соматизації, тобто розхитування найбільш слабкої функціональної системи організму, формуючи, так назване, психосоматичне “коло”. За “благополучним” (на перший погляд) профілем приховується ситуація напруженого інтрапсихічного конфлікту, з однієї сторони породженого соматичним неблагополуччям, а з другої – посилюючи його.

При обстеженні за методикою діагностики типів відношення до хвороби у 44% хворих були виявлені “чисті” типи відношення до хвороби, у 43% - “змішані”, а у 13% - “дифузні”. При виявленні “чистих” типів відношення до хвороби у більшості випадків проявлялася тільки “фасадна” простота психологічної реакції на хворобу. Підсумовуючи враження про значення змішаних і дифузних типів відношення до хвороби, слід відмітити значну представленість гармонійних та ергопатичних радикалів, які сполучаються з радикалами інтра- й інтерпсихічних блоків, що свідчить про існування значних гіперкомпенсаторних тенденцій, що відбивають соціально-схвальні стереотипи поведінки, які маскують міцні комплекси надцінно заряджених переживань іпохондричного, паранойяльного та сенситивного змісту. Широка представленість ергопатичних і гармонійних радикалів відбиває при цьому не стільки реальне, скільки бажане відношення до хвороби. Часте сполучення кардинально різнонаправлених тенденцій відбиває також існуючу дезінтеграцію особистісної самосвідомості.

Дані, що отримані за методиками Міні-Мульт, діагностики типів відношення до хвороби свідчать про напружені спроби сформувати соціально-припустимий та схвалювальний фасад, що сховує та компенсує глибоко суперечну структуру особистісного патерна.

Проективне дослiдження хворих за допомогою теста вибору кольорiв М.Люшера дозволило виявити у них прагнення до ригiдного прямування соцiально-схвалених патернах поведiнки; наявність суперечностей мiж гостротою переживання факту хвороби i тенденцiєю до її витискування; демонстрацiю активностi, вiдкритостi контактів, якi сполучаються з крайнiм песимiзмом у оцiнці вiтальних перспектив, трагічнiстю свiтосприймання; гiпонозогностичними тенденцiями й одночасово iснуючою песимiстичною оцiнкою свого майбутнього.

Сталість оцінки комунікативних особливостей (за даними методики Т.Лірі) в обох порівнюваних аспектах (“Я” – до хвороби і “Я” – реальне) вказує на тенденцію до консолідації особистості в умовах хвороби, прагнення підтримати свій “дохворобний” соціально–припустимий імідж. Результати, що відбивають особливості особистісного сприйняття з боку комунікативної активності в двох виділених аспектах самооцінки, свідчать про зростаючу непевність у собі, втрату незалежності, високий рівень підпорядкованості, зниження рівня домагань особистості в хворих у ситуації хвороби.

Підсумовуючи дані дослідження пізнавальних функцій, слід відмітити, що у групі, що вивчалась, відмічалися деяке зниження короткочасної та довгочасної пам’яті, обсяг уваги, здатність до абстрагування при відносно збереженій сталості уваги й загальній продуктивності мислення. Порушення носять неглибокий характер і відбивають, головним чином, існування у цих пацієнтів вираженої астенічної симптоматики.

За даними методики якості життя МЯЖ-I у хворих ХНН, що знаходяться на лікуванні ГД, більшість показників МЯЖ-I знаходяться у межах нейтральних 5 балів (у групі порівняння – хворі хронічним пієлонефритом – більш половини показників також знаходяться у діапазоні нейтральних значень). Інтегративний показник індексу ЯЖ в основній групі склав 5,48±0,13 балів (у групі порівняння - 5,51±0,15). Відносно високий рівень інтегративного показника ЯЖ, на наш погляд, досягається роботою певних механізмів психологічного саногенезу. По мірі зростання впливу проявів основного захворювання та неврозоподібних розладів ефективність саногенетичного механізму знижується, що вказує на наполягаючу необхідність упровадження програми психокорекції.

При аналізі середніх значень показників МЯЖ-I у групах порівняння в основній групі відмічаються вірогідно більш низькі значення за шкалами задоволеності своєю роботою (кар'єрою) (p<0,05), вдалості (реалізованості власних досягнень) (p<0,05), собою (своїми моральними якостями) (p<0,05) і сном (p<0,01). Найбільше статистично значиму вірогідність (p<0,001) встановлено за шкалою задоволеності станом свого здоров'я. Хворі основної групи набагато часто розцінюють свій стан як важку хворобу. У хворих, що знаходяться на лікуванні ГД, відмічається вірогідно (p<0,05) більш високий показник за шкалою відношень з дітьми, батьками, що відбиває систему пріоритетних відношень описуваного контингенту. Інтенсифікація емоціональної насиченості зв'язків із дітьми, батьками, спілкування з ними є одним із центральних психологічних механізмів упорання із складною життєвою ситуацією хвороби.

Дані, отримані за допомогою методики МЯЖ-II, свідчать про вірогідні (p<0,005) відмінності між порівнюваними групами за сумарним показником зниження ЯЖ. В обох випадках суб'єктивно оцінюване порушення життєвого благополуччя уявляється досить суттєвим. Глибина відмінностей у соматичному стані, самопочуванні, ступені травматичності лікувальних процедур у пацієнтів основної групи суттєво велика. В основній групі вірогідно вище показники за субшкалами зниження працездатності (p<0,0001), порушення соціального функціонування (p<0,0001) і порушення функціонування “я” (p<0,005). Аналіз кореляційних зв'язків показників методики опитувальника нервово-психічної дезадаптації з індексом якості життя МЯЖ-I і показників зниження якості життя МЯЖ-II підтвердив припущення про визначну роль нервово-психічної дезадаптації для формування відчуття низької якості життя у хворих, що вивчалися (таблиця 1).

З обліком результатів, отриманих при всебічному обстеженні пацієнтів, етапу лікування ГД, нами була розроблена система психотерапевтичної корекції для хворих, що одержують лікування ГД, яка базується на принципах комплексності, диференційності, послідовності й етапності виконання заходів. Основні психотерапевтичні заходи були спрямовані на вироблення адекватного відношення до хвороби, до статусу, що змінився, проведеного лікування; профілактику і лікування психічних порушень, що ускладнюють адаптацію хворих, погіршують якість їх життя і перешкоджують успішному лікуванню основного захворювання.

Таблиця1

Значення коефіцієнта лінейної кореляції та рівень його значущості у хворих основної групи

№№ | Показники методики ОНПД | Индекс МЯЖ-I | Сум. пок. МЯЖ-II

r | p | r | p

11. | Соматичного благополуччя | 0,245 | <0,05 | -0,411 | р<0,01

22. | Психічного благополуччя | 0,210 | <0,09 | -0,263 | р<0,05

33. | Вектора адаптації | 0,257 | <0,04 | -0,290 | р<0,04

44. | Субдепресії | -0,329 | <0,01 | 0,305 | р<0,02

55. | Астенії | -0,214 | <0,08 | 0,411 | р<0,001

66. | Психічного

дискомфорту | -0,301 | <0,02 | 0,246 | р<0,01

77. | Вектора дезадаптації | -0,396 | <0,002 | 0,332 | р<0,01

На початковому етапі лікування ГД психокорекційні заходи починалися з раціонального розміщення хворих, які знову надійшли, у палатах і в гемодіалізному залі. Обсяг психокорекційних заходів залежав від проявів у хворих неврозоподібних розладів. Як основні методи використовувалися сполучене застосування аутотренінгу з акцентом на навчання методам релаксації і раціональна психотерапія, спрямовані на подолання негативного відношення до самого лікування, усунення помилкових уявлень щодо ступеня ризику майбутнього лікування, зменшення тривожності, підвищення упевненості хворих в ефективності проведеного лікування.

Психопрофілактичні і психокорекційні заходи на етапі стабільного ГД за своїми задачами і методами у більшості моментів збігалися із задачами і методами, що використовувались на початковому етапі лікування ГД. Крім вищеописаних методів психотерапії, на етапі стабільного лікування ГД у хворих досить ефективним виявилося застосування групової когнітивної психотерапії (Г.И.Каплан, Б.Дж.Сэдок, 1994), спрямованої на підвищення рівня самооцінки, подолання негативного відношення до світу, оцінці життєвих перспектив. Також на всіх етапах лікування ГД приділялася увага психокорекційній роботі з родичами хворих.

Запропонована система психотерапевтичної корекції неврозоподібних розладів була використана у 41 пацієнта. У 31 (75,6%) хворого відзначалося значне поліпшення психічного стану, у 8 (19,4%) – поліпшення. Тільки у 2 (5%) хворих виразність неврозоподібної симптоматики залишилася без змін. Поліпшення підтверджувалося клінічним враженням і даними, отриманими за допомогою опитувальника Е.Александровича (хворі були обстежені до і після проведення психотерапії). Кількісна редукція симптоматики після проведення даних заходів виявила статистично вірогідне (p<0,05) зниження сумарного рівня виразності клінічної симптоматики. Мала місце також вірогідно значима редукція симптоматики за шкалами депресії (p<0,02), тривоги (p<0,05), порушень сну (p<0,05), труднощів спілкування (p<0,05), психастенічних розладів (p<0,05), порушень рухів (p<0,05), що може відбивати, на наш погляд, правильність вибору “мішеней” впливу при проведенні психотерапії.

Уцілому результати дослідження дають можливість зробити висновок про необхідність надання таким пацієнтам поряд з урологічною спеціалізованої психіатричної допомоги, для чого необхідно включити у штат гемодіалізного відділення кваліфікованого психотерапевта.

ВИСНОВКИ.

1.

2. Неврозоподібні розлади різного ступеню важкості, що відносяться до регістру органічних (симптоматичних) порушень, зустрічаються у більшості (75,6%) досліджуваних хворих, які знаходяться на лікуванні ГД, що ускладнює плин основного захворювання і погіршує адаптацію пацієнтів до лікування гемодіалізом.

3. Оцінка психопатологічної структури неврозоподібних розладів дозволила виділити наступні симптомокомплекси: астено-депресивний (47,7%), тривожно-депресивний (27,7%), астено-іпохондричний (16,9%) та істеріформний (7,7%). Астенічні розлади були стрижневими виявленнями цих симптомокомплексів.

4. Клінічні прояви і динаміка неврозоподібних розладів у хворих, що одержують лікування гемодіалізом, визначаються сукупністю та взаємодією соматичних (уремічна інтоксикація) й психогенних чинників (виникнення “прихильності до апарату”, невизначеність перспективи, загроза життю, болісність процедури, втрата соціального стану, обмеження, що накладаються режимом лікування і т.п.), а також особистісними особливостями пацієнтів.

5. Особливості особистості хворих, що знаходяться на лікуванні гемодіалізом, характеризуються підвищеною враженістю, непевністю у себе, залежністю від оточуючих, підпорядкованістю, ригідністю. Виявлен суперечливий характер механізмів психологічного захисту у даного контингенту осіб (між гіпонозогностичними тенденціями і одночасно існуючою песимістичною оцінкою терапевтичної перспективи; гостротою переживання факту хвороби i тенденцiєю до її витискування; прагненням відповідати дохворобливому рівню при відсутності фізичних можливостей), що з одного боку, мають компенсаторну спрямованість, з іншого – заважають проведенню реабілітаційних заходів.

6. Якість життя хворих, що знаходяться на лікуванні ГД, характеризується зниженням основних його показників (стан здоров'я, робота (кар’єра), функціонування “я”) по мірі зростання проявів основного захворювання та неврозоподібних розладів. Встановлено, що песимистична оцінка свого здоров’я та соціальних можливостей в основному залежить від рівня нервово-психічної дезадаптації. В той же час у цих хворих відзначається висока насиченість емоційних та внутрішньосімейних відношень, яка є одним із центральних психологічних механізмів оволодіння із сложною життєвою ситуацією хвороби.

7. Основні психотерапевтичні заходи, спрямовані на корекцію неврозоподібних розладів у хворих ХНН, що одержують лікування ГД, повинні бути націлювані на : 1) вироблення адекватного відношення до хвороби, до статусу, що змінився, проведеного лікування; 2) профілактику і лікування психічних порушень, що ускладнюють адаптацію хворих, погіршують якість життя і перешкоджують успішному лікуванню основного захворювання.

Основними методами психотерапії при неврозоподібних розладах на початковому етапі лікування гемодіалізом є аутотренінг, раціональна психотерапія, а на етапі стабільного гемодіаліу - групова когнітивна психотерапія.

Диференційне використання цього комплексу дозволило в 75,6% хворих домогтися значного поліпшення їхнього психічного стану.

8. Велика поширеність неврозоподібних розладів та ефективність запропонованих психокорекційних й психотерапевтичних заходів передбачає тісну взаємодію урологічних і психіатричних служб із метою поліпшення якості надання медичної допомоги хворим ХНН, що одержують лікування гемодіалізом.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛIКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ.

1. Выговская Е.М., Бурцев А.К., Копайло М.П. Некоторые клинико-психологические характеристики лиц с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении экстракорпоральным гемодиализом // Журнал психиатрии и медицинской психологии. – Донецк, 1997. - №1 (3). - С. 21-27 (дисертантом було проведене клініко-психологічне обстеження хворих ХНН, шо лікуються ГД).

2. Выговская Е.М. Неврозоподобные расстройства у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении экстракорпоральным гемодиализом // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - Донецк, 2000. - №1 (7). – С. 47-51.

3. Личностная самооценка больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении гемодиализом. Выговская Е.М., Абрамов В.А., Бурцев А.К., Вольтфогель А.Л., Ряполова Т.Л., Пырков С.Г., Деменкова И.И., Заблоцкий В.Ф. // Український медичний альманах. – Луганськ, 2000. - №2. – С. 19-20 (дисертантом здійснені дослідження, статистична обробка одержаних у результаті дослідження даних та їх наукова інтерпретація).

4. Деякі аспекти якості життя хворих із хронічною нирковою недостатністю (ХНН), що перебувають на гемодіалізі. Виговська О.М., Бурцев О.К., Заблоцький В.Ф., Деменкова І.І. // Трансплантологія. - Київ, 2000. – Том1, № 1. – С. 83-85 (дисертантом здійснені дослідження, статистична обробка одержаних у результаті дослідження даних та їх наукова інтерпретація).

5. Особенности качества жизни больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении гемодиализом. Выговская Е.М., Абрамов В.А., Бурцев А.К., Вольтфогель А.Л., Ряполова Т.Л., Пырков С.Г., Доценко М.Б., Доценко А.Ю. // Архів психіатрії. – Київ, 2001. – №4 (27). – С. 217-218 (дисертантом проведено дослідження якості життя хворих ХНН, що перебувають на ГД, статистична обробка одержаних у результаті дослідження даних ).

6. Виговська О.М., Бурцев О.К., Заблоцький В.Ф. Неврозоподібні розлади в хворих із хронічною нирковою недостатністю, що перебувають на гемодіалізі // Матеріали 13-ї всеукраїнської конференції нефрологів “Хронічна ниркова недостатність” – Харків, 1999. – С.179-183 (дисертантом було проведене клініко-психопатологічне обстеження діалізних хворих, статистична обробка одержаних у результаті дослідження даних та їх наукова інтерпретація).

7. Выговская Е.М. Медико-психологическая характеристика больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на гемодиализе (ГД) // Вісник асоціації психіатрів України. – Київ, 1999. - № 1 (13). – С. 119-121.

8. Выговская Е.М. Некоторые особенности познавательной деятельности у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении экстракорпоральным гемодиализом // Вопросы экспериментальной и клинической медицины. – Донецк, 2000. – Вып. 4. – Том 1. – С. 121-124.

9. Непсихотические нервно-психические расстройства у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении экстракорпоральным гемодиализом. Выговская Е.М., Бурцев А.К., Заблоцкий В.Ф., Гузенко В.Н. // Сборник трудов VII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара-– Санкт-Петербург, ТНА, 2000. – С.82-84 (дисертантом було проведене клініко-психопатологічне обстеження діалізних хворих, статистична обробка одержаних у результаті дослідження даних та їх наукова інтерпретація).

10. Некоторые психологические особенности больных, перенесших трансплантацию почки. Выговская Е.М., Бурцев А.К., Заблоцкий В.Ф., Деркач И.А. // Проблеми гемодіалізу та пересадки нирки в Україні. – Львів, 1998. – С. 35-36 (дисертантом здiйснені дослiдження, статистична обробка одержаних у результатi дослiдження даних та їх наукова iнтерпретацiя).

АНОТАЦIЯ.

Виговська О.М. Неврозоподібні розлади у хворих хронічною нирковою недостатністю, що знаходяться на лікуванні екстракорпоральним гемодіалізом. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 – психіатрія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України. Харків, 2002 р.

На основі системного підходу до вивчення психопатологічної структури неврозоподібних розладів у хворих хронічною нирковою недостатністю (ХНН), що знаходяться на лікуванні гемодіалізом (ГД), встановлені їх діагностичні та прогностичні критерії, уточнені чинники, які впливають на їх формування.

Вивчені особистісні особливості та якість життя хворих ХНН, що знаходяться на лікуванні ГД, а також чинники, що впливають на їх соціальне функціонування.

На основі результатів проведеного дослідження розроблено ефективну систему психотерапевтичної корекції неврозоподібних розладів у даних пацієнтів. Обгрунтована необхідність включення психотерапевта до штату гемодіалізного відділення.

Ключові слова: хронічна ниркова недостатність, гемодіаліз, неврозоподібні розлади, якість життя, психотерапія.

АННОТАЦИЯ.

Выговская Е.М. Неврозоподобные расстройства у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении гемодиализом. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 – психиатрия. Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины. Харьков, 2002 г.

С позиций системного междисциплинарного подхода изучено психическое состояние больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на лечении гемодиализом (ГД). Среди обследованных были выбраны 86 больных с неврозоподобными расстройствами.

В работе впервые исследованы психопатологическая структура неврозоподобных расстройств, определены их диагностические и прогностические критерии, уточнены факторы, влияющие на их формирование. Неврозоподобные расстройства были представлены астено-депрессивным, тревожно-депрессивным, астено-ипохондрическим и истериформным синдромами. Показано, что на клиническую картину и течение неврозоподобных расстройств у больных, получающих лечение гемодиализом, влияют не только соматические (уремическая интоксикация) и психогенные факторы (возникновение “привязанности к аппарату”, неопределенность перспективы, угроза жизни, болезненность процедуры, утрата социального положения, ограничения, налагаемые режимом лечения и т.д.), а также личностные особенности пациентов.

Также в работе принципиально новым является изучение качества жизни исследуемых лиц и факторов, влияющих на их социальное функционирование.

Комплексный подход к исследованию данных больных позволил выявить их личностные особенности, характеризующиеся повышенной ранимостью, неуверенностью в себе, зависимостью от окружающих, подчиняемостью, ригидностью. Патопсихологическое исследование выявило противоречивый характер механизмов психологической защиты у диализных больных (между гипонозогностической тенденцией, и одновременно существующей пессимистической оценкой терапевтической перспективы; остротой переживания факта болезни и тенденцией к ее вытеснению; стремлением соответствовать доболезненному уровню при отсутствии физических возможностей), с одной стороны, имеющих компенсаторную направленность, с другой – затрудняющих проведение реабилитационных мероприятий.

На основании результатов проведенного исследования разработана система психотерапевтической коррекции неврозоподобных расстройств у больных ХПН, находящихся на лечении ГД. Предложенная система базируется на принципах комплексности, дифференцированности, последовательности и этапности. Психотерапевтические мероприятия направлены на выработку адекватного отношения к болезни, изменившемуся статусу, проводимому лечению, профилактику и лечение психических нарушений, затрудняющих адаптацию больных, ухудшающих качество их жизни и препятствующих успешному лечению основного заболевания. Объем психотерапевтического воздействия зависел от этапа лечения. На начальном этапе лечения ГД применялся аутотренинг, рациональная психотерапия, на этапе стабильного ГД - помимо перечисленных методов, применялась групповая когнитивная психотерапия. Использование дифференцированных психотерапевтических мероприятий позволило у 75,6% больных добиться значительного улучшения их психического состояния.

Обоснована необходимость включения в штат гемодиализного отделения психотерапевта.

Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, неврозоподобные расстройства, качество жизни, психотерапия.

SUMMARY.

Vygovskaya E.M. Neurosolike distresses for ill with by chronic kidney insufficiency located on treatment by a haemodialysis. - Manuscript.

Thesis for a candidate of science degree by speciality 14.01.16 - psychiatry. - Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Studies, Kharkiv, 2002.

Neurosolike distresses for ill with by chronic kidney insufficiency (CKI) located on treatment by a haemodialysis (HD) are investigated and described from the position of systemic interdisciplinary approach. The factors of unfavorable course of this disorders are studied.

Personality’s peculiarities were described of patients with CKI, on treated by HD. Personality’s dynamic pattern of disadaption in studied patients was remarkable for signed discordance of personality’s tendenceis. The contens of intrapsychic conflicts was determinated by the contradictions between the hyponosognostic tendencies and the pessimistic evolution of life’s perspectives.

The quality of life’s of patients with CKI, on treated by HD, were investigated.

An effective system of psychotherapeutic correction of neurosolike disorders of patients CKI, on treated by HD, was developed.

Key words: chronic kidney insufficiency, haemodialysis, quality of life, neurosolike disorders, psychotherapy

Підписано до друку 8.10.2002 р.

Формат паперу 60х90/16. Умовн.друк.арк.0,9.

Тираж 100 прим. Замовлення 7-10

Надруковано ОАО “УкрНТЄК”. Донецьк, бул.Шевченка, 25