Національний медичний університет

ім.О.О.Богомольця

ВАЛЕЦЬКА РУСЛАНА ОМЕЛЯНІВНА

УДК: 614.2: 616.611-002-08

ОЦІНКА ЯКОСТІ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

ТА СИСТЕМА ЗАХОДІВ ДЛЯ ПОЛІПШЕННЯ ЙОГО ЕФЕКТИВНОСТІ

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Інституті урології та нефрології АМН України.

Наукові керівники: академік АМН України, член-кореспондент НАН України, доктор

медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки,

завідувач відділом терапевтичної нефрології

Інституту урології та нефрології АМН України

Пиріг Любомир Антонович;

доктор медичних наук, професор, головний науковий

співробітник відділу епідеміології та організаційно-

методичної роботи Інституту урології та нефрології

АМН України

Сайдакова Наталія Олександрівна.

Офіційні опоненти:

Завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2

Національного медичного Університету ім. О.О. Богомольця,

доктор медичних наук, професор Никула Тарас Денисович;

Завідувач відділу медико-демографічного аналізу стану

здоров’я населення, Українського інституту громадського

здоров’я МОЗ України, доктор медичних наук Чепелевська

Людмила Андріївна.

Провідна установа: Інститут терапії АМН України.

Захист відбудеться “_21_” _листопада_ 2002 р. о 13.30_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ

України (01004, м. Київ, вул. Л.Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету

ім. О.О. Богомольця (м. Київ, вул. Зоологічна,3).

Автореферат розіслано “ __19_ “ _жовтня__ 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

докт. мед. наук А.Я. Кузьменко

1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема гломерулонефриту (ГН) не втрачає своєї актуальності, зумовленої, насамперед, захворюваністю осіб молодого віку та схильністю хронічної форми захворювання до прогресування [Л.А. Пиріг, 1996; І.О.Дудар, 2000; С.И.Рябов, 2000; С.И. Тареева, Е.И.Шилов, 2000; ін.]. При цьому відзначають зростання його поширеності, перехід у молодому і працездатному віці у стадію хронічної ниркової недостатності (ХНН) [О.А.Борзих, 1997; И.Е.Тареева с соавт., 2000]. Питома вага хворих з термінальним ступенем ХНН внаслідок хронічного гломерулонефриту (ХГН) з потребою лікування гемодіалізом залишається високою і досягає 53,5 % [М.Н.Иванчиков, А.Н.Иванчиков, 2001; F.P.Schena, 2000]. Беручи до уваги невирішеність питання запобігання ГН, особливої актуальності, загальномедичної та економічної, набуває проблема його лікування, стабілізації перебігу та сповільнення прогресування до ХНН.

Важливим залишається питання визначення оптимального терміну лікування в стаціонарі, можливості використання нових організаційних форм медичної допомоги, які знаходять розвиток в системі охорони здоров’я (домашні, денні стаціонари тощо), що відповідає стратегічним напрямам розвитку охорони здоров’я [М.П.Дейкун, 1999; В.Н.Лехан, 2001], зокрема Міжгалузевій комплексній програмі "Здоров'я нації" (2001-2010 рр.).

У зв’язку з вищевикладеним актуальним є вивчення сучасного стану лікування ГН в умовах України, ефективність якого залежить не тільки від досягнень наукової медицини, а й, особливо за нинішніх обставин, від створення й оптимізації організаційних передумов реалізації можливостей сучасного лікування ГН, що й визначило мету і завдання нашого дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дослідження виконувалося в межах наукових тем, затверджених АМН та МОЗ України, номери державної реєстрації: 0196 U 0130012, 0196 U 013010.

Мета дослідження: створити систему заходів для підвищення ефективності лікування хворих на ГН на підставі оцінки сучасного стану спеціалізованої медичної допомоги хворим цієї категорії.

Задачі дослідження.

1.

2.

2

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження: госпіталізована захворюваність, показники спеціалізованої допомоги хворим на ГН.

Предмет дослідження: історії хвороби 744 випадків госпіталізації хворих у нефрологічному відділенні Волинської обласної клінічної лікарні протягом трьох років; 295 експертних карт; 199 анкет опитування.

Методи дослідження: клініко - статистичний, експертна оцінка, соціо-логічний, математичне й описове моделювання. Робота базується на методі основного масиву, вивчення проблеми проводилося з позиції системного підходу й аналізу. Дані оброблялися з використанням коефіцієнтів Стьюдента, Фішера, Пірсона.

Наукова новизна одержаних результатів: вперше на підставі визначення місця ГН у структурі госпіталізованої захворюваності обласного нефрологічного відділення з виділенням клінічних форм і варіантів захворювання, оцінки якості медичної допомоги хворим на ГН розроблено організаційні та медико-соціальні заходи для поліпшення ефективності лікування хворих цієї категорії:

-

-

Практичне значення одержаних результатів. Визначено резерви та запропоновано заходи оптимізації спеціалізованої допомоги хворим на ГН, які грунтуються на результатах експертної оцінки якості діагностики й лікування, поєднують розроблені блок-схеми лікувальної тактики та математичну модель тривалості госпіталізації, що дає змогу індивідуалізувати вибір лікування та мінімізувати його термін.

Визначено напрями поліпшення якості первинного етапу надання медичної допомоги хворим на ГН шляхом підвищення рівня диспансеризації, санітарно-освітньої діяльності, спрямованої на пропаганду здорового способу життя, що сприятиме ранньому виявленню захворювання та своєчасному зверненню до лікарів.

3

Особистий внесок здобувача. Дисертант проаналізував літературу за темою дисертації, визначив актуальні напрями досліджень, сформулював мету і завдання наукової роботи. Спільно з керівниками розробив програму дослідження та визначив методичне забезпечення реалізації кожного завдання. Відбір хворих, клінічно-статистичний аналіз структури госпіталізованої захворюваності, визначення причин та частоти госпіталізації з урахуванням форм, варіантів ГН дисертант здійснював самостійно. Дисертант розробив експертні карти та анкети опитування. Експертна оцінка якості діагностики і лікування хворих на ГН проводилася за участю і під керівництвом наукових керівників. Первинну обробку результатів експертизи, матеріалів соціологічного дослідження, підсумки та попередні висновки автор зробив самостійно. Разом з керівниками обгрунтовано та розроблено концепцію оптимізації стаціонарної допомоги хворим на ГН. Дисертант опрацював блок-схеми патогенетичного лікування хворих на ГН, а також розробив модель формування тривалості госпіталізації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися і обговорювалися на VІІ конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Ужгород, 1998), 13-й Всеукраїнській конференції нефрологів “ Хронічна ниркова недостатність “ (Харків, 1999), VІІІ конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Львів – Трускавець, 2000), пленумі правління Українського товариства терапевтів “Роль науково-практичної спадщини проф. В.П.Образцова в сучасній медицині“ (Київ, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Роль первинної і вторинної профілактики основних терапевтичних захворювань в поліпшенні якості життя” (Харків, 2001).

Результати роботи доповідалися на науково-практичних конференціях терапевтів обласної лікарні (Луцьк, 1999-2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 робіт, в яких відображається зміст дисертації: з них 6 – у наукових журналах, рекомендованих ВАК, 4 – в матеріалах конфе-ренцій; крім того, 2 методичні рекомендації та 2 інформаційних листи забезпечують впрова-дження результатів роботи.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 184 сторінках, вона складається зі вступу, огляду літератури, викладу матеріалів та методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, підсумку з висновками, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, який включає 296 джерел (із них 134 латиницею). Роботу ілюстровано 53 таблицями, 4 рисунками, вона має 5 додатків, викладених на 14 сторінках.

4

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Мета і завдання дослідження визначили його програму, яку разом із обсягом використаного клінічного матеріалу представлено на рис.1.

Програмою передбачалося висвітлення клінічних, організаційних та соціальних аспектів проблеми.

Досягнення мети потребувало поетапного вирішення завдань, для чого використано комплекс джерел інформації, застосовано різноманітні методичні прийоми (експертна оцінка, анкетне опитування, клініко-статистичний, описове та математичне моделювання), а також теоретичний і системний підходи. Метод основного масиву слугував підгрунтям до вибору об’єкту дослідження. Базою його проведення стало нефрологічне відділення Волинської обласної клінічної лікарні. Доречність вибору області полягала в тому, що за показниками захворюваності, поширеності ГН, рівнем забезпеченості лікарями-нефрологами, спеціалізованими ліжками її можна віднести до типових, оскільки величини перерахованих показників узгоджуються з відповідними середніми показниками в цілому по Україні.

Первинна документація добиралася шляхом типологічного відбору суцільним методом. Окремі завдання виконувалися на відбіркових групах, кількість спостережень яких визначалася за відомими класичними методами. Таким чином, забезпечувалась репрезентативність обсягу матеріалу, збіг за основними критеріями розподілу порівнювальних груп та вірогідність висновків роботи.

Генеральну сукупність дослідження склали 744 випадки госпіталізації з приводу ГН упродовж трьох років. Експертній оцінці якості діагностики та лікування було піддано 295 історій хвороби хворих з різними клінічними формами ГН. Результати експертизи послужили основою опрацювання математичної моделі формування тривалості госпіталізації. Анкетному опитуванню піддано 199 хворих на ГН.

Під час статистичного опрацювання клінічний матеріал групувався за кількісними та атрибутивними ознаками.

На першому етапі роботи при визначенні питомої ваги патології в структурі госпіталізованої захворюваності, частоти клінічних форм і варіантів захворювання, причин госпіталізації, а також їхньої обгрунтованості вивченню підлягали усі 744 випадки перебування в нефрологічному відділенні з приводу ГН (1996-1998 рр.). Аналізувались абсолютні й відносні величини. Для характеристики особливостей динаміки розраховувалися за класичними загальновідомими методиками екстенсивні та інтенсивні коефіцієнти, оцінювалися величини приросту чи зменшення показників та темп їх змін.

5

Оцінка стану сучасного рівня спеціалізованої допомоги хворим на ГН здійснювалася у двох напрямах. Для цього були опрацьовані карта експертної оцінки та анкета опитування. З метою забезпечення уніфікованого підходу для проведення експертизи складено перелік існуючих методів обстеження в умовах поліклініки та стаціонару, які були згруповані в три комплекси – обов’язковий, рекомендований та факультативний, включаючи також перелік методів обстеження, за якими простежується ефективність лікування в амбулаторних та стаціонарних умовах. Складено було також перелік лікувальних заходів залежно від клінічного перебігу захворювання. Обсяг методів обстеження, лікувальних заходів, що брався за основу, адаптовано до “Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України“ (1999).

Соціологічне дослідження доповнювало експертну оцінку. Запитання анкети були спрямовані головним чином на висвітлення рівня організації та якості надання медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі, а також диспансерного спостереження, що є обов’язковим і вагомим за своїм значенням при ГН. Документ мав декілька блоків, постановка питань яких мала закритий та відкритий характер. Крім соціальних ознак респондентів та глибини поінформованості стосовно особливостей перебігу ГН, його ускладнень, наявності у них інших хвороб, з’ясовувалися ступінь задоволеності наданням медичної допомоги в поліклініці, частота і причини звернень, самооцінка стану здоров’я та ставлення до його збереження, мотивація небажаних вчинків.

Перевірка доступності сформульованих питань з наступним їх корегуванням здійснювалася під час пілотажного дослідження, вибірка якого складала 20 спостережень.

При розробці моделі формування тривалості госпіталізації хворих на ГН було використано й удосконалено принцип математичного моделювання, запропонований І.В Кочіним. (1991).

Основу моделі склали три надійних фактори, що серед інших, за даними експертизи, є вирішальними для формування тривалості госпіталізації. Після підтвердження лінійної залежності між факторами та оптимізуючим параметром було визначено два межових значення змін факторів. Верхнім рівнем фактора Х1 (якість та повнота діагностики) визнано адекватну діагностику, нижнім – неточну. Відповідно для фактора Х2 критеріями були відсутність ускладнень та супутньої патології, що обтяжують перебіг основного захворювання, і, навпаки, наявність вказних ознак. Верхній рівень фактора Х3 являє собою адекватно визначену тактику лікування, нижній – тактику лікування, яка не відповідає сучасним вимогам та рівню знань. У варіантах трьох факторів на двох рівнях реалізуються всі можливі комбінації. У даному разі

6

факторний простір складається з восьми комбінацій рівнів факторів, які не повторюються. На кожний з них припадає певна група хворих з подібним перебігом захворювання та відповідною якістю надання медичної допомоги. Розподіл хворих за такими групами супроводжується реєстрацією терміну госпіталізації. Після складання матриці набору факторного простору та її обробки було побудовано математичну модель, яка включає не тільки лінійні ефекти, а й вплив взаємодії факторів (парні, потрійні).

Загальний вигляд моделі:

У= В0 + В1Х1 + В2 Х2 + В3Х3+ В1+2 Х1Х2 + В1+3 Х1Х3 + В2+3 Х2 Х3 + В1+2+3 Х1 Х2Х3 ,

де У– відгук (середнє число днів перебування хворого в стаціонарі), В1, В2, В3, В1+2, В1+3, В2+3, В1+2+3 – коефіцієнти моделі, В0 – вільний елемент моделі, який являє собою середню тривалість лікування хворого серед усієї когорти. Розрахунок значень кожного коефіцієнта проводився за методом найменших квадратів, що найбільше відповідало характерові матриці. Таким чином, було одержано конкретні цифрові величини (модулі), що дало змогу кількісно оцінити силу впливу факторів та ефекти їх взаємодії. Така робота здійснена як по всій групі хворих на ГН, так і окремо для пацієнтів з гострими та хронічними ГН, а також у розрізі кожного їх варіанту, що обгрунтовано особливостями діагностики, лікування та прогностичними ознаками. Усі отримані в процесі дослідження дані піддавалися статистичній обробці. Достовірність відмінностей оцінювалась за параметричним критерієм Фішера-Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений аналіз свідчить про вірогідне зростання хворих на ГН у структурі госпіталізованої захворюваності нефрологічного відділення обласної лікарні ( з 33,4 ± 3,3 % у 1996 р. до 39,7 ± 2,9 % у 1998 р.; р < 0,05 ). Підтверджено більшу поширеність патології серед чоловіків молодого працездатного віку. Фактично на кожних трьох госпіталізованих припадало дві особи чоловічої статі, причому хворих віком до 40 років було 58,9 ± 2,3 % проти 41,1 ± 2,8 % – після вказаної вікової межі

(р < 0,05). За всі роки спостереження кількість хворих на ГН із радіоактивно забруднених районів області не перевищувала 10,5 ± 3,5 %. Встановлено вірогідне зменшення випадків госпіталізації з гострою формою водночас із вірогідним зростанням хронічної форми (відповідно з 37,7 ± 5,5 % у 1996 р. до 28,5 ± 5,0 % у 1998 р та з 60,3 ± 4,4 % до 69,7 ± 3,2 % за ті ж роки; р < 0,05). Частота анефротичного варіанту (АНВ) ГГН зменшилася зі збільшенням кількості випадків нефротичного варіанту ( НВ ) та меншою мірою – з нефритичним варіантом. При ХГН приріст кількості хворих із НВ удвоє перевищує цей показник при АНВ, а питома вага хворих у догіпертензивній стадії зростає при зменшенні їх частки у стадіях гіпертензивній і ХНН. Обидві форми ГН вірогідно частіше спостерігалися серед чоловіків до

7

30 років, у жінок частота захворювання наростає з віком. Частка швидкопрогресуючого гломерулонефриту (ШПГН) становила близько 2,0 % госпіталізованих, вік яких становив 20-29 років. Кожний четвертий хворий на ХГН був інвалідом. При представництві всіх верств населення суттєвої особливості за соціальними ознаками та місцем проживання не встановлено. Більшість пацієнтів (540 чол. – 72,6 ± 1,9 %) проходили лікування, решта (204 чол. – 27,4 ± 3,1 %) перебували в стаціонарі з іншою метою, а саме: продовження лікування – 13,7 ± 3,4 %, обстеження – 12,4 ± 3,4 %, чергового контролю – 1,3 %. Істотніші ці дані в динаміці. За період спостереження вірогідно зменшилася частка госпіталізованих з метою лікування (з 79,0 ± 3,2 % у 1996 р. до 68,3 ± 3,3 % у 1998 р.; р < 0,05) і зросла в кожній з груп хворих, що були госпіталізовані з іншою метою. Удвоє збільшилася частка хворих на ХГН, діагноз яких потребував уточнення і, відповідно до цього, додаткового обстеження. При ГГН відзначено збільшення кількості пацієнтів (на 66,7 %), які госпіталізувалися для продовження лікування. Серед них переважно хворі з НВ.

Далі подаємо результати вивчення частоти регоспіталізації та часового проміжку між ними. Найчастіше повторні госпіталізації були при ШПГН (66,7 ± 16,0 %), рідше – при ГГН (26,8 ± 6,9 %), та при ХГН (8,2 ± 4,9 %). При двох перших формах визначено вірогідне зростання цього показника, при ХГН – зменшення. Серед повторно госпіталізованих з ГГН вірогідна більшість припадала на НВ (55,6% ± 4,8 %), потім АНВ (36,2 ± 4,6 %) та нефритичний (9,3 ± 2,8 %). Половина таких випадків зумовлена затяжним характером перебігу захворювання, необхідністю контролю та корекції медикаментозних призначень, особливо гормонотерапії, погіршенням стану під час загострення супутніх інфекційно-запальних хвороб. При ХГН регоспіталізація частіше відбувалася у разі НВ, ускладненого ХНН ІІ-ІІІ ступенів (53,3 %), рідше – при АНВ з гематуричним компонентом (46,7 %). Серед повторно госпіталізованих переважали чоловіки після 40 років (66,7 ± 8,6 % проти 50,0 ± 6,0 % молодшого віку; р < 0,05), які мали супутню патологію у вигляді серцево-судинної недостатності, хронічної пневмонії, частих загострень хронічного бронхіту; кожний третій з них був інвалідом. За місцем проживання дещо більше було сільських жителів (57,4 ± 8,8 % проти міських – 42,6 ± 10,3 %, різниця невірогідна). Кількість госпіталізацій коливалася від двох до десяти разів на рік. Хворих, які госпіталізувалися тричі, було у два рази менше ніж госпіталізованих двічі. Серед хворих на ХГН переважали госпіталізовані двічі на рік (71,0 ± 6,0 %), тоді як серед хворих на ГГН та ШПГН число регоспіталізацій перевищувало три та більше разів.

8

При всіх формах ГН повторна госпіталізація найчастіше відбувалася в межах одного місяця (47,6 %), кожний третій випадок припадав на другий місяць після попереднього, решта – до дев’ятого місяця.

Аналіз тривалості перебування хворих на ГН у спеціалізованому відділенні показав, що при гострій та хронічній формах ГН вірогідно зменшилась кількість пацієнтів, лікування яких тривало понад 20 днів. Так, при ГГН цей показник у 1996 р. становив 93,8 ± 3,1 %, тоді як у 1998 р. – 66,7 ± 8,0 %, а при ХГН відповідно 78,0 ± 4,6 % та 58,0 ± 5,5 % (р < 0,05).

У той же час зросла кількість госпіталізованих з метою продовження лікування та частка серед них тих, тривалість перебування яких у стаціонарі вірогідно зросла. Зокрема, понад 20 днів для завершення лікування ГГН потребувало у 1998 р. 64,0 ± 10,0 % пацієнтів, тоді як у 1996 р. – 41,6 ± 15,0 % (р < 0,05). При ХГН разом зі збільшенням кількості випадків госпіталізації з метою обстеження значно скоротився термін перебування хворих у стаціонарі. Так, зменшилася частка з тривалістю госпіталізації 5-10 днів (з 86,7 ± 9,0 % у 1996 р. до 57,1 ± 8,0 % у 1998 р.; р < 0,05) і збільшилася до 5 днів (з 13,3 ± 9,0 % до 23,8 ± 7,0 % ; р < 0,05). Цей факт можна оцінити як позитивно, якщо припустити, що обстеження проводилось оперативніше з використанням сучасних технологій, так і негативно, якщо врахувати невикористані можливості обстеження в поліклініці. З метою остаточного висновку з цього та інших питань на наступному етапі було проведено експертну оцінку якості діагностики та лікування хворих на ГН. Її необхідність зумовлена також зростанням кількості випадків госпіталізації з приводу ГН на фоні стабілізації показників захворюваності.

Експертизі піддано 295 історій хвороби, серед яких 108 (36,5 ± 4,6 %) належали хворим з діагнозом ГГН, 174 ( 58,8 ± 3,7 %) – з діагнозом ХГН та 13 (4,4 ± 1,2 %) – з діагнозом ШПГН. Ця кількість історій хвороби належала 145 хворим, серед яких у 44 (33,3 %) був ГГН, у 98 (68,6 %) – ХГН і у 3 (2,1) – ШПГН.

Встановлено, що кожний четвертий випадок госпіталізації був необгрунтованим. Частіше це відмічено при ГГН (26,6 ± 4,4 % проти 21,8 ± 3,1 % при ХГН; р < 0,05), при ШПГН – 7,1 %. Із загальної кількості таких випадків (71) у 59 – медична допомога могла надаватися в поліклініці, у 12 – більша потреба була в інших за профілем відділеннях (неврологічному, терапевтичному, урологічному). Міські жителі частіше потрапляли на стаціонарне лікування без достатніх на те причин. Недоцільність госпіталізації можна пояснити переоцінкою тяжкості стану хворих внаслідок недостатнього обстеження, неадекватною інтерпретацією отриманих клініко-лабораторних даних лікарями амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної мереж, а також низьким рівнем динамічного спостереження, яким неодмінно повинні бути охоплені такі хворі.

9

Так, незважаючи на плановий характер госпіталізації, у 60,1 % випадків хворі потрапляли в спеціалізоване відділення не обстеженими в повному обсязі. Частіше це спостерігалося при ХГН (69,0 ± 3,5% проти 53,7 ± 4,7 % при ГГН; р < 0,05).

Недоліки були типовими для обох форм ГН і проявлялися відсутністю відомих та доступних методів: аналізу сечі за Нечипоренком (71,9 %), визначення добової протеїнурії (79,2 %), біохімічного дослідження сироватки крові (37,1 %), ультразвукового (19,2 %) та рентгенологічного (16,2 %) обстежень; у разі необхідності хворі не були проконсультовані урологом, невропатологом та іншими спеціалістами (близько 13,0 % хворих). У кожному четвертому випадку не було застосовано декількох методів, що значно ускладнювало можливість об’єктивної оцінки стану хворого.

У стаціонарі 24,4 % хворих не були забезпечені гарантованим обсягом обстеження, а у 35,6 % було неправильно інтерпретовано їх результати. При цьому переоцінка тяжкості стану хворого траплялася значно частіше, ніж недооцінка. Перелік невикористаних методів у стаціонарі більший. У хворих на ГН найчастіше не були зроблені такі дослідження: аналіз сечі за Нечипоренком (66,2 %), визначення вмісту креатиніну (41,2 %), білкових фракцій (41,2 %), холестерину в крові (20,6 %), бактеріологічний аналіз сечі (13,2 %). У кожного четвертого хворого на ХГН відсутні дані визначення добової протеїнурії та швидкості клубочкової фільтрації. За наявності гематуричного компонента при АНВ ГГН у 14,3 % випадків не визначалася концентрація в крові та екскреція сечової кислоти, при сечовому синдромі у

71,0 % випадків для встановлення його причини не проведено екскреторної урографії. Суттєвим є відсутність у разі необхідності консультацій уролога (11,8 %) та інших спеціалістів ( 9,0 %).

Супутня патологія досить часто залишалася поза увагою лікарів; лише у кожного четвертого вона зазначалася в діагнозі, за яким хворі направлялися до стаціонару, вдвоє частіше (43,2 % випадків) – в заключному діагнозі, у 41,9 % супутню патологію виявлено при експертизі матеріалів історій хвороби. Встановлено, що провідне місце належало хронічним інфекційно-запальним захворюванням (56,5 %) та серцево-судинній патології (41,8 %), а також ендокринним (до 10 %) та урологічним (12,1 %) захворюванням. Оцінюючи цей факт, слід взяти до уваги і формальну сторону становища – неякісність ведення документації (62 історії хвороби, 21,6 %). Проявлялося це й неповним викладом анамнезу (відсутність даних щодо причин і особливостей перебігу попередніх загострень, їх частота, тривалість).Тому тільки у 40,2 % випадків вдалося простежити передумови виникнення захворювання. Найчастіше йому передували загострення хронічних інфекційно-запальних хвороб та гострі інфекції.

10

Вище вказане разом з іншими причинами (відсутність на той час реактивів, небажання хворого тощо) негативно вплинуло на точність діагностики, внаслідок чого виявлена досить висока частота розбіжності діагнозу закладів, які направляли до лікарні, з клінічним. Це переважно стосувалося не нозологічної форми (ГН), а особливостей його перебігу

(варіанта, компонента тощо). Всього таких випадків було 87 (29,0 %). Вони переважали в разі ГГН (44,4 ± 7,1 % проти 21,8 ± 6,6 % – при ХГН; р < 0,05). Частіше труднощі виникали у встановленні нефритичного варіанта ГГН (20,0 %), що можна пояснити недостатньою ознайомленістю лікарів практичної охорони здоров’я з варіантними особливостями ГГН, та й, зрештою, з відсутністю його в існуючій в Україні клінічній класифікації.

З 69,6 % історій хвороби експерти виявили різні за значущістю недоліки. Головним чином заключний діагноз не відповідав повноті нефрологічного діагнозу з урахуванням варіанта чи стадії ГН. Переважають такі випадки у разі ХГН (48,3 ± 3,8 % проти 24,1 ± 4,1 % серед хворих на ГГН; р < 0,05). В умовах стаціонару часто переоцінювалася тяжкість стану хворих. Так, у 44 випадках у хворих на ХГН була не ХНН, а гіпертензивна стадія захворювання. Ще у 6 випадках ступінь ХНН був завищений. Повну розбіжність з діагнозом експерта встановлено у 15 хворих, з яких в 14 випадках помилково встановлено ХГН. Найчастіше труднощі диференціальної діагностики ГН пов’язані з такими урологічними хворобами як сечокам’яна хвороба та хронічний пієлонефрит, а також з терапевтичними захворюваннями, особливо гіпертонічною хворобою.

Недоліки лікування хворих на ГН встановлено у 80 випадках (27,0 %).10,8 % пацієнтів його не отримували, оскільки госпіталізувалися для обстеження з тривалістю їх перебування в стаціонарі від 3 до 25 днів (в середньому 10,3 дня). Недоліки лікування практично однаковою мірою встановлено при ГГН та ХГН (відповідно 27,8 % та 28,7 %) незалежно від варіанту їх перебігу. Найчастіше призначене лікування не включало необхідних кортикостероїдів і цитостатиків (42,0 %), у тому числі пульс-терапію (7,5 %), належної симптоматичної терапії (30 %). Не застосовувалися також у комплексній терапії еферентні методи ( плаз-маферез, гемосорбція – 15,0 % випадків, гемодіаліз – 10,0 %). При ГГН у 20,0 % випадків призначались антибіотики за відсутності відповідних показів. Необгрунтовано призначалися нестероїдні протизапальні препарати (10,0 %). За наявності гематуричного компонента у 25,0 % випадків не призначали мембраностабілізуючої терапії. У 83,0 % випадків спостерігалося порушення відомих схем лікування (найчастіше – відсутність унітолу, димефосфону), дозування окремих препаратів, а також тривалості їх застосування та відміни. Вивчення листків призначення показало, що не використовуються відомі у світовій практиці препарати (циклоспорин А, мікофенолату мофетил, риб’ячий жир). Значною мірою це

11

пояснюється відсутністю більшості з них, а також матеріальним станом медичного закладу, пацієнтів.

Загальновизнана необхідність у подальшому амбулаторному лікуванні та перебуванні під диспансерним спостереженням обумовлює особливі вимоги до рекомендацій, що даються при виписці і мають бути основою програми реабілітації хворих. За даними експертів, у 75,0 % вони відповідали загальному станові та сучасному рівню знань. Проте в решті випадків рекомендації мали ті чи інші хиби.

За оцінкою експертів, перебування в спеціалізованому відділенні вважа-лося достатнім у 50,7 ± 4,6 % випадків, недостатнім – у 40,0 ± 5,1 % і надмірним – у 8,9 % спостережень, відповідно середня тривалість лікування при ГГН становила 28,4, 19,6, 32,0 днів, при ХГН – 23,4, 11,4, 25,0 днів. При цьому до уваги не бралися випадки, коли перебування в стаціонарі було визнано експертами непотрібним. На їх частку припало 886 днів, що становило 17,2 % від загальної кількості днів перебування в стаціонарі хворих на ГН. Залежно від клінічної характеристики ГН різниці не встановлено.

Таким чином, результати експертної оцінки якості діагностики та лікування свідчать про недоліки у наданні медичної допомоги як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах. За матеріалами експертної оцінки виявлені фактори, які обумовлюють недостатність рівня та тривалості стаціонарної і поліклінічної ланок медичної допомоги. Вирішальними з них є: якість діагностики, наявність супутньої патології, якість лікування. Результати експертизи опосередковано вказують також, що на практиці не забезпечується необхідне динамічне спостереження з проведенням відповідних реабілітаційних оздоровчо-лікувальних заходів. При цьому рівень медичної допомоги сільським жителям значно відстає від міських.

Матеріали соціологічного дослідження підтверджують і доповнюють результати експертизи, особливо стосовно рівня амбулаторної допомоги.

Так, формально диспансерного нагляду, за даними опитування, були позбавлені 15,0 % хворих. На його відсутність частіше вказували жінки, жителі села, особи до 20 та після 40 років, з неповною середньою освітою, неодружені. Незважаючи на те, що вищеназвані характеристики вірогідно не виділяються, вважаємо за необхідне зазначені категорії пацієнтів віднести до таких, які потребують підвищеної уваги фахівців.

Про реальну ефективність диспансеризації можна судити за результатами аналізу 169 анкет, отриманих від осіб, які вважали себе такими, що перебувають під активним динамічним спостереженням. Підставою до цього були дані стосовно частоти заявлених ними звернень до лікаря та їх мотивація. Так, щомісяця зверталися до поліклініки 44 особи (22,1 ± 6,2 %), щоквартально – 18 (9,9 ± 6,7 %), раз на півроку – 29 (14,6 ± 6,5 %), щорічно – 25 (12,6 ± 6,6 % ),

12

ще рідше – 61 (30,7 ± 5,0 %), решта – 22 (11,0 ± 6,0 %) – настільки рідко, що не пам’ятали час останнього звернення. Наведені дані практично збігаються з частотою погіршення стану здоров’я, самооціненого респондентами. Тому більшість звернень до лікаря (82,9 %) були спричинені нездужанням, пов’язаним з основним захворюванням, у 2,0 % випадків – необхідністю отримати пораду чи консультацію, в тому числі фахівців суміжних спеціальностей. У 15,1 % випадків звернення мали характер диспансерного контролю. При цьому переважна більшість опитаних, які підтверджують своє перебування під диспансерним спостереженням, належать до тих, хто рідше ніж раз на рік звертається до поліклініки або не пам’ятає часу останнього звернення. Серед осіб, які часто зверталися до лікаря (щомісячно, щоквартально), переважали інваліди, люди у віці після 40 років, одружені.

Ситуація погіршується невчасним зверненням за медичною допомогою при появі або погіршенні ознак хвороби (в 35,2 % випадках), недотриманням лікарських призначень (43,2 % спостережень), самолікуванням (14,0 %), а також неуважним ставленням до стану власного здоров’я, що простежено у відповіді на кожну четверту анкету.

Відсутність чіткої організації медичної допомоги хворим на ГН позначається як на кількості диспансеризованих, так і на її якості. До цього слід додати відсутність адекватного сприйняття самими хворими цілей та завдань диспансеризації, низький рівень медичної активності з боку пацієнтів.

За наведеними даними можна зробити висновок, що поліклінічна ланка не виконує в достатньому обсязі своїх функцій, особливо в занедбаному стані перебуває медико-просвітницька діяльність.

На підставі вищевикладеного стало можливим запропонувати комплекс заходів, спрямованих на оптимізацію спеціалізованої допомоги та покращення її результатів. До їх складу входять блок-схеми тактики ведення вказаної категорії хворих та розроблена математична модель формування тривалості госпіталізації. Прокоментуємо кожну з них.

На рис. 2, 3, 4 представлені блок-схеми ведення (лікування) хворих на ГН складені з використанням “ Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів…“ (1999) залежно від форми ГН, у разі ГГН та ХГН – залежно від варіанта. У кожній блок-схемі передбачено початковий етап лікування, відповідно ефективності якого арсенал терапевтичних засобів зменшується або доповнюється, змінюється. У блок-схемах вказано медикаменти і методи патогенетичної дії, які потребують контролю експозиції та дози і можуть бути доповнені такими препаратами як кверцетин, канафлазин, есфлазид, ескузан, риб’ячий жир (“Омега-3“) тощо.

Далі представляємо аналіз моделей формування тривалості госпіталізації при окремих формах та варіантах клінічного перебігу ГН. Основні кінцеві результати їх зібрано в таблиці.

13

Таблиця

Модулі коефіцієнтів математичної моделі.

Нозологічна форма | Середня трива-

лість лі-кування | Основний ефект | Ефект взаємодії факторів | Відгук (У)

Коефіцієнт моделі (модулі)

В1 | В2 | В3 | В1+2 | В1+3 | В2+3 | В1+2+3

Гломеруло-нефрит | 18,97 | 0,63 | -1,27 | 2,99 | 0,24 | -0,40 | 0,48 | 0,03 | 21,67

Гостра форма ГН | 20,83 | 1,30 | -0,10 | 1,03 | 1,48 | -1,40 | -1,10 | -1,03 | 21,01

Анефротич-ний варіант ГГН | 22,40 | 2,2 | 0,2 | 1,10 | -0,70 | -2,60 | -1,10 | -5,40 | 16,1

Нефротичний варіант ГГН | 18,60 | -2,1 | -1,5 | 4,6 | -2,4 | 3,0 | 1,9 | 1,0 | 23,10

Нефритичний варіант ГГН | 19,79 | -5,9 | -0,8 | 5,1 | 0,3 | 3,4 | -0,1 | -0,5 | 21,29

Хронічна форма ГН | 18,00 | 0,62 | -1,70 | 3,50 | -0.31 | -0,17 | 0,80 | 0,55 | 21,30

Анефротич-ний варіант ХГН | 18,79 | -0,5 | -1,1 | 4,6 | -0,4 | 1,2 | -1,1 | 0,9 | 22,30

Нефротичний варіант ХГН | 18,09 | 5,3 | 4,3 | 6,0 | -3,7 | 1,3 | 1,7 | -2,0 | 30,90

Фактори | Х1 | Х2 | Х3 | Х1+2 | Х1+3 | Х2+3 | Х 1+2+3

З метою порівняння в таблиці разом з розрахованими величинами тривалості госпіталізації (У-відгук) подається середня тривалість лікування (СТЛ) в стаціонарі за теперішніх умов. Визначальним у даному контексті є частота повторних госпіталізацій для продовження лікування, переважна більшість із яких відбувається протягом двох тижнів після попередньої. Тому майже всюди ці величини перевищують відгук. Конкретні дані згідно з

14

моделлю свідчать про існування певних закономірностей.При СТЛ хворих на ГН 18,9 дня діапазон відгуків перебував у межах 13,0 – 22,8 дня. Мінімальне значення показника відповідало найнесприятливішому збігові рівнів факторів, максимальне –близькому до сприятливого їх поєднання. Це означає, що 13 днів є недостатнім, а 22,8 – наближеним до оптимального терміну. Таке припущення підтверджується розрахунковими даними моделі, згідно з якими СТЛ – 21,6 дня. Вказаний термін близький до величини (23,5 дня), яка визнана експертизою достатньою. Порівняльний аналіз коефіцієнтів лінійних факторів свідчить, що тривалість госпіталізації найбільше залежить від якості лікування. Величина модуля цього фактору становила 2,99. За ступенем впливу другий фактор (наявність супутньої патології) у два рази менший, ніж попередній (1,27). Перший фактор (якість діагностики) за величиною модуля ( 0,63 ) у п’ять і два рази слабкіший, ніж відповідно третій та другий і посідає останнє місце. Це можна пояснити достатньо високим рівнем діагностичних можливостей сьогодення. Представлений розподіл є логічним і узгоджується з даними експертної оцінки.

Коментуючи ефекти подвійних взаємодій факторів, доцільно виділити поєднання факторів другого з третім (0,48) та першого з третім (0,40) порівняно з першим та другим (0,24).

Ефект взаємодії трьох факторів трактується за допомогою спеціального прийому, який зводить їх до парної взаємодії. Як приклад, сприймаємо другий і третій фактори за один, ефект якого становить 0,46, і відзначаємо, що при взаємодії з першим він зменшується до 0,03. Це вказує на те, що правильна діагностика зменшує несприятливий вплив супутньої патології на якість лікування.

Аналіз складових моделі, розроблений окремо для хворих на гострий та хронічний ГН, а також з урахуванням варіантів їхнього перебігу, є інформативнішим.

Зокрема, при ГГН і його варіантах (за винятком нефротичного) якість та повнота діагностики істотніше, ніж інші фактори, впливають на тривалість госпіталізації. Величина модуля цього фактора (1,30) за значущістю у два рази перевищує подібний фактор при ХГН (0,62). При АНВ і НВ ХГН цей показник більшою мірою залежить від якості лікування. Так, значущість цього фактора для всієї групи хворих на ХГН більш як утроє перевищує показник при ГГН. Супутня патологія негативніше позначається на СТЛ при ХГН.

Певна закономірність спостерігається і при зіставленні результатів аналізу ефекту взаємодії факторів при ГГН та ХГН. У першому випадку найвпливовішим є поєднання першого та другого факторів (якість діагностики разом із супутньою патологією), в той час як при ХГН рівнозначними є поєднання другого та третього (якість лікування разом із супутньою патологією). Представлені дані пов’язані з особливостями, виявленими при аналізі лінійних

15

ефектів. Загалом вони свідчать, наскільки суттєво тривалість лікування залежить від супутньої патології. Так, у 1,8 раза можна скоротити СТЛ хворих на ХГН за умов своєчасного оздоровлення та ліквідації чи підтримки на рівні ремісії хронічних інфекційно-запальних процесів.

У розроблених моделях менш впливовою виявилася дія трьох факторів, особливо при ХГН, сила впливу яких у три рази менша, ніж при ГГН.

Наведені дані дають можливість наочно представити залежність тривалості лікування від клінічних факторів і дозволяють на практиці прогнозувати величину показника у межах факторного простору, тобто отримати бажаний позитивний результат при обгрунтованій та цілеспрямованій корекції факторів, що аналізувалися.

Результати аналізу показників СТЛ та відгуку при гострій та хронічній формах ГН демонструють, що зараз лікування хворих на ГГН триваліше на 2,8 дня, ніж на ХГН (18,0 днів). Проте в обох випадках, як відмічалось вище, експерти вважають його недостатнім. Згідно з моделлю, різниця в тривалості госпіталізації хворих при