МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ
УНІВЕРСИТЕТ

Воровський Сергій Миколайович

УДК 616 – 073.43:617.55:616 – 08. – 089

ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ПАХВИнниХ ГРИЖ
ІЗ ПеРЕдочеревинНОГО ДОСТУПУ

14.01.03 – хірургія

Автореферат
дисертації на здобуття
наукового ступеня кандидата
медичних наук

Харків - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: - доктор медичних наук, професор Жебровський Віктор Вікторович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб із курсом урології

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор Тамм Тамара Іванівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри хірургії та проктології

доктор медичних наук, професор Дуденко Володимир Григорович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків

Захист дисертації відбудеться “ 26 ” грудня 2002 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02. при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці Харківського державного медичного університету (61058, м. Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий “ 19 ” листопада 2002 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д.м.н., професор __________________ Г.Д. Петренко

ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пахвинні грижі зустрічаються в 1-5% чоловіків, 0,3-0,5% жінок, складаючи 75-80% від загального числа гриж живота взагалі (Тоскін К.Д., Жебровський В.В., 1990; Ковальчук В.І., Костомаров С.М., Такуєв К.С., 1992; Федоров В.Д., Адамян А.А., 1992).

Запропоновано понад 300 видів операцій із приводу пахвинних гриж. Відпрацьована в деталях техніка герніопластики, і, не зважаючи на це, кількість рецидивів залишається високою і коливається при косих 5,1-20%, прямих –11-37%, рецидивних –13-42,5%. Особливо велика кількість рецидивів у хворих похилого й старечого віку (40-45%). Цифри підкреслюють актуальність проблеми. Продовжується розробка більш надійних методів грижосічення. Розроблюються нові пластичні й шовні матеріали. Найбільш перспективною є ідея індивідуального диференційованого підходу до вибору методу операції.

Питання про рецидиви тісно пов'язані з ранніми післяопераційними ускладненнями, що спостерігаються в 4-6% хворих. (роботи Г.В. Родомана із співавт. про стан імунітету після операції грижосічення та А.А. Найми про розробку профілактичних заходів при герніопластиці). Насторожують дослідження, що свідчать про те, що пахвинне грижосічення, перенесене в молодому віці, приводить до порушення сперматогенної і гормональної функції яєчок. Роботи змушують з інших позицій розглядати існуючі способи операції при пахвинній грижі, де прагнення забезпечення її радикальності виглядає не менш важливим, ніж ступінь її травматичності і вплив на фізіологічну роль пахвинного каналу, сімяного канатика та яєчка.

Проблемою хірургії продовжує залишатися лікування хворих з пахвинними грижами в осіб похилого і старечого віку, що пов'язано з великою кількістю ускладнень з боку серцево-судинної, дихальної і сечостатевої систем. Такі ускладнення в ранньому післяопераційному періоді як гостра затримка сечі, гіпостатична пневмонія, порушення ритму серцевої діяльності, нестабільність гемодинаміки, нагноєння ран, орхіти, водянка яєчка, пролежені, а у віддалений термін рецидив грижі, є частими в даної категорії хворих. Цим зумовлена велика кількість ускладнених форм пахвинних гриж у осіб похилого віку й необхідність наукового перегляду хірургічної тактики.

Критичний аналіз літератури виявляє ряд проблем у лікуванні пахвинних гриж, що вимагають наукового рішення. Це розробка методу операції, який знижує її травматичність при всіх видах пахвинних гриж, має надійність в плані віддалених результатів, що дозволяє в осіб похилого і старечого віку знизити ризик виникнення післяопераційних ускладнень, а у осіб молодого репродуктивного віку значно знизити ризик негативного впливу на статеву функцію пахвинного грижосічення, а також розробка експрес діагностики в хворих похилого та старечого віку достовірних критеріїв операційного ризику. Вивчення аспектів перерахованих проблем визначає задачі і мету нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на кафедрі хірургічних хвороб з курсом урології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського. Виконана робота є фрагментом НДР “Наукова оцінка вивчення і можливості застосування електропунктурної діагностики і рефлексотерапії в хірургії та гінекології”, шифр теми - 1.124, державний реєстраційний номер 01.96. U O. 002850. Автором вивчалось застосування електропуктурної діагностики в передопераційному і післяоперациійному періоді у хворих з пахвинними грижами.

Мета дослідження: Розробити новий спосіб передочеревинної пластики задньої стінки пахвинного каналу без виділення з навколишніх тканин грижового мішка і сімяного канатика з метою покращення найближчих і віддалених результатів лікування хворих із різними анатомічними формами первинних пахвинних гриж.

Задачі дослідження:

Дослідити та деталізувати на трупному матеріалі особливості будови клубово-лобкового тяжу, зв'язки Купера, відрогів поперечної фасції (зв'язки Гессельбаха), звернувши увагу на їхню участь у формуванні анатомічних структур глибоких шарів задньої стінки пахвинного каналу для розробки оптимального доступу до задньої стінки пахвинного каналу.

На підставі проведених топографо-анатомічних досліджень розробити та апробувати новий спосіб пластики грижового дефекту при пахвинних грижах, що щадить, із передочеревинного доступу.

Оцінити ступінь травматичності запропонованого нами способу герніопластики за даними вивчення середньомолекулярних олігопептидів крові (патент № 37994А від 15.05.2001р).

Дослідити статеву функцію в чоловіків репродуктивного віку, що перенесли дану операцію.

Вивчити ефективність використання електропунктурної діагностики за методом Фолля, а також ефективність методу допоміжного рефлекторного знеболювання в хворих похилого й старечого віку з метою експрес діагностики найважливіших органів життєзабезпечення (серця, легень, печінки, нирок).

Провести аналіз найближчих і віддалених результатів (у терміни від 1-го до 5 років) грижосічення післяопераційного періоду.

Об'єкт дослідження – пахвинні грижі.

Предмет дослідження - розробка способу оперативного лікування пахвинних гриж.

Методи дослідження – топографо-анатомічні дослідження на трупах, клінічна оцінка класичних способів грижосічення в аспекті травматичності різних методик і вивчення впливу розробленої нами методики на статеву функцію в чоловіків репродуктивного віку в післяопераційному періоді (спермограми, розміри яєчок, копулятивний цикл), електропунктурна діагностика і медикаментозна корекція в хворих похилого і старечого віку з метою зниження ризику операції й перебігу післяопераційного періоду.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблено спосіб пахвинної герніопластики, що виключає травму сімяного канатика та яєчка, який забезпечує надійний результат у чоловіків молодого, середнього, похилого й старечого віку при різних формах гриж.

Нами доведено відсутність впливу запропонованої операції на такі післяопераційні ускладнення, як набряк яєчка, водянка сімяного канатика, біль у пахвинній ділянці, розширення вен сімяного канатика, а в майбутньому на сперматогенез.

Нами вперше для експрес діагностики застосовано метод Фолля для виявлення супутньої патології, корекції передопераційної підготовки, рефлекторного знеболювання хворих із пахвинними грижами.

Вперше розроблено спосіб оцінки травматичності оперативного втручання (патент № 37994А від 15.05.2001г).

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений нами метод герніопластики є новим напрямком в хірургії пахвинних гриж, тому що виключає грубі топографо-анатомічні зміни в пахвинній ділянці, які викликають порушення пахвинного каналу, сімяного канатика та яєчка, відповідаючи етіологічній концепції пахвинних гриж і відрізняється універсальністю, надійністю в аспекті віддалених результатів.

Запропонована хірургічна тактика в хворих похилого й старечого віку розширює рамки операбельності цього контингенту грижоносіїв, знижуючи небезпеку післяопераційних ускладнень.

Дані практичні рекомендації з ведення передопераційної підготовки, знеболювання і післяопераційного періоду в хворих похилого й старечого віку з урахуванням супутньої патології і психоемоційного статусу.

Особистий внесок здобувача. Одержані в дисертації результати є наслідком самостійного виконання дисертантом клінічних і лабораторних досліджень. Особисто здобувачем проведені топографо-анатомічні дослідження на 26 трупах.

Автор дисертації самостійно виконав 140 операцій.

Дослідження, що стосуються розробки методу операції, виконані разом із професором В.В. Жебровським і професором К.Д. Тоскіним, дослідження з методики Фолля за участю фірми "Медисса".

Частина статей написана в співавторстві, однак, фрагменти статей, що стосуються виконаних дисертантом досліджень, написані самостійно.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлені на науково-практичній конференції хірургів України “Проблеми гнійно-септичних ускладнень у невідкладній хірургії” (Харків, 1995); засіданнях Кримського Республіканського наукового товариства хірургів (№ 570, 582); на науково-практичній конференції лікарів “УКРЗАЛІЗНИЦІ” (Сімферополь, 1996); на конференції, присвяченій Заслуженому діячу науки, професору Тоскіну К.Д. (Сімферополь, 1997); науково-практичній конференції Кримського республіканського товариства хірургів (Судак, 1999).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць. 4 із них у наукових журналах, 4 –в збірках наукових праць, один патент № 37994А від 15.05.2001р., рішення про видачу деклараційного патенту на винахід № 23926 від 8.04.02

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 138 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який включає 212 авторів країн СНД і 109 закордонних джерел. Робота ілюстрована 10 таблицями (1сторінка), 30 рисунками (1 сторінка).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження Наведені топографо-анатомічні дослідження на 26 трупах чоловіків у віці від 20 до 40 років, що померли від випадкових причин (травма, суїцид, отруєння). Задача цих досліджень – пошук оптимального преперітонеального доступу до задньої стінки пахвинного каналу та її елементів. Ці дослідження проведені в Республіканському відділенні судової медицини та в патологоанатомічному відділенні Віддільницької клінічної лікарні на ст. Сімферополь.

Клінічна анатомія грижі і глибоких відділів пахвинного каналу вивчена в 167 хворих під час оперативного втручання. З них – косі грижі спостерігалися в 88 хворих, а прямі в 79 хворих. Усі хворі – чоловіки. Визначали розміри поверхневого і глибокого пахвинних кілець у мм, стан поперечного і внутрішнього косого м'язів живота, форму і висоту пахвинного проміжку, стан поперечної фасції і пупартової зв'язки, довжину й стан клубово-лобкового тяжу. Дослідження проводилися за допомогою спеціального вимірювача.

В результаті досліджень нами виділені наступні форми прямих і косих пахвинних гриж: а) прості; б) перехідні; в) складні.

Розподіл хворих за такими формами наведено у таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих по різних формах пахвинних гриж

Тип
грижі | Форми грижі | Всього

прості | перехідні | складні

Косі | 32 | 42 | 14 | 88

Прямі | 20 | 47 | 12 | 79

Разом: | 52 | 89 | 26 | 167

При косій пахвинній грижі форму її визначали розмірами внутрішнього пахвинного кільця. Грижі з діаметром кільця до 1,5 см вважали простими, до 3,5-4 см перехідними, а випадки з повним руйнуванням задньої стінки пахвинного каналу відносилися до складних. Величина грижі, як правило, відповідала розмірам зовнішнього отвору пахвинного каналу.

При простих косих грижах випинання деформувало пахвинну ділянку, займаючи лише початкові відділи мошонки. При перехідних формах грижове випинання займало всю половину мошонки, деформуючи пахвинну ділянку. При складних формах грижове випинання варіювало в діапазоні великих і гігантських розмірів.

При прямих пахвинних грижах простими вважали грижі з пролабуванням задньої стінки за типом дивертикулу і грижі з розміром мішка 1,5 2,5 3,4 см із незміненими навколишніми тканинами; перехідними – грижі більше 3-4 см з ознаками атрофії навколишніх тканин, складними (грижі з повним руйнуванням задньої стінки будь-яких розмірів).

На підставі проведених топографо-анатомічних досліджень на трупах і в клініці розроблено спосіб глибокої пластики грижового дефекту з передочеревинного доступу.

Розріз шкіри робили на 2-3 см вище традиційного доступу. Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота розсікається по верхньому краю зовнішнього пахвинного кільця. Внутрішній косий і поперечний м'язи тупо відводилися в медіальну сторону.

Сімянний канатик, грижовий мішок та інші елементи пахвинного каналу, навпаки, за допомогою широкого дзеркала зрушувалися латерально. Вказівним пальцем правої руки хірург пальпує лобковий горбок, горизонтальну ділянку лобкової кісти і клубово-лобковий тяж, який розташований позаду і спереду від жолоба пупартової зв'язки.

У передочеревинній клітковині знаходили шийку грижового мішка і розкривали черевну порожнину. Робили ревізію мішка та його вмісту. Після вправляння вмісту в черевну порожнину шийку мішка циркулярно перетинали, роз'єднуючи тим самим порожнину грижового мішка і черевну порожнину. При прямих пахвинних грижах, особливо при простих формах, грижовий мішок легко видаляли без зайвої травми сімяного канатика. Черевну порожнину ушивали кисетним швом. Дистальний відділ грижового мішка не ушивається, що запобігає утворенню водянки і гідрофунікулєцеле. Далі проводиться огляд поперечної фасції і глибокого пахвинного кільця. Фасцію розсікаємо. Надлишки її висікаємо, і краї ушиваємо вузловими швами. Перший шов зміцнює самий медіальний кут пахвинного проміжку. Його накладаємо між окістям лобкового горбка (знизу) і з'єднаним сухожиллям (пахвинним серпом) із захопленням зв'язки Купера. Далі послідовно зшиваємо клубово-лобковий тяж і нижні краї поперечного і косого м'язів живота до достатнього звуження внутрішнього кільця пахвинного каналу з використанням зв'язки Гессельбаха. Шви зав'язуються, починаючи з першого. Медіальний і латеральний листки апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота зшиваються один з одним, формуючи зовнішнє пахвинне кільце. Схема операції представлена на рисунку1. Тривалість операції складає звичайно 40 хв. - 1 година. При складних формах, косих і прямих пахвинних гриж додатковим етапом операції є застосування трансплантата.

Клінічні дослідження проведені в 254 хворих з пахвинними грижами, прооперованими з приводу пахвинної грижі в хірургічному відділенні Віддільницької клінічної лікарні на ст. Сімферополь у період з 1995 по 2000 роки.

Рис. 1. Схема операції за розробленою методикою.

а – пластика задньої стінки (сагітальний зріз): 1-шкіра і підшкірно-жировий шар, 2 – зовнішній косий м'яз, 3 – внутрішній косий м'яз, 4 – поперечний м'яз, 5 – поперечна фасція, 6 – передочеревинна клітковина, 7 – очеревина, 8 –сімяний канатик, 9- клубово-лобковий тяж, 10 –лобкова зв'язка, 11 – лобкова кіста, 12 – ушите грижове випинання очеревини, 13 – перший шов, 14 – наступні шви. б – (фронтальний зріз): 8 – сімяний канатик, 9 – клубово-лобковий тяж, 11 – куперовська зв'язка, 14 – перший шов, 15 – наступні шви

Операції виконували під комбінованим знеболюванням, що включає місцеву й внутрішньовенну анестезію. За 30–60 хвилин перед операцією проводили антибіотикопрофілактику шляхом внутрішньовенного введення добової дози антибіотиків широкого спектра дії. У післяопераційному періоді продовжували антибактеріальну терапію протягом 2-3 доби. У ці ж терміни дозволяли ходити, призначали дієту, яка щадить. Розроблено спосіб оцінки травматичності того чи іншого грижосічення, в основу якого покладено вивчення середньомолекулярних олігопептидів (СМО) у плазмі крові до і після операції.

Було обстежено 39 хворих, які перенесли операції різного ступеня травматичності. За нашими даними, значення СМО 0,247±0,008 до 0,253±0,012 ум.од. діагностують норму. При підвищенні СМО від 0,260±0,012 ум. од. і вище діагностують ступінь інтоксикації.

Розподіл хворих за віком і видом зроблених операцій наведений у таблиці 2.

Таблиця 2.

Розподіл хворих за віком і характером операції

№

п/п | Вік хворого

Вид

пластики
| Всього | < 20 років | 21-30 років | 31-40 років | 41-50 років | 51-60 років | 61-70 років | 71-80 ро-ків | >80 ро-ків

1 | За розробленою методикою | 167 | 5 | 18 | 26 | 25 | 37 | 28 | 23 | 5

2 | За Жираром-Спасокукоцьким | 32 | 9 | 14 | 9

3 | За Постемським | 12 | 6 | 5 | 1

4 | За Бассіні | 43 | 14 | 15 | 6 | 7 | 1

Разом: | 254 | 14 | 46 | 50 | 31 | 50 | 34 | 24 | 5

Особливе значення в оцінці запропонованого нами способу грижосічення ми надавали вивченню його впливу на статеву функцію в чоловіків – грижоносіїв у віці від 20 до 40 років. Для цієї мети статева функція вивчена нами у 79 чоловік. Статева функція у хворих, прооперованих за розробленою методикою (25 чоловік) вивчалася як до, так і після операції. Для вивчення копулятивного циклу використовувався метод анкетування (сексуальна формула чоловіча), регенеративний цикл вивчався за даними спермограм, що дозволяли оцінити як нормальний сперматогенез, так і патологічні його прояви (астеноспермія, олігоспермія).

Із 167 хворих 59 хворих склали групу похилого й старечого віку. Тут вперше для оцінки загального стану хворого використана методика електропунктурної діагностики за Фоллем. Із 59 хворих у 16 проводилася винятково традиційна підготовка без терапії за Фоллем (група порівняння). Застосовано спосіб допоміжного рефлекторного знеболювання.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Топографо-анатомічні дослідження на трупах показали, що клубово-лобковий тяж являє собою щільне фіброзне утворення, набагато міцніше, ніж пахвинна зв'язка. Маючи ширину 30,4см, він знаходиться ближче до верхньої стінки пахвинного проміжку. Крім цього він більш рухливий. За допомогою накладених швів може бути легко піднятий над стегновим сегментом судинного пучка. Відстань між нижніми краями м'язів живота і клубово-лобковим тяжом складала 20,5 см (Р<0,2). Жолоб пупартової зв'язки знаходиться вище і спереду. Тут відстань між ним і верхньою стінкою пахвинного проміжку коливається в досить широких межах 41 см.

Топографо-анатомічним обґрунтуванням глибокої пахвинної герніопластики з передочеревинного доступу є необхідність використання: знизу клубово-лобкового тяжу і його відрогів – зв'язки Гессельбаха, зв'язки Купера; зверху і медіально – пахвинний серп і нижні краї поперечного й внутрішнього косого м'яза. Глибоке кільце повинно бути звужене не менше і не більше 2 см у діаметрі. Перший шов повинен бути накладений за окістя лобкового горбка.

Дослідження хірургічної анатомії при простих, перехідних і складних пахвинних грижах дозволило вважати, що пристрій пахвинної ділянки створює реальні передумови для глибокої пахвинної герніопластики з передочеревинного доступу, уникаючи при цьому травматизації сімяного канатика. Вперше пупартова зв'язка, як основна опора, втрачає свою обов'язкову функцію. Головними анатомічними структурами паху є клубово-лобковий тяж, зв'язка Гессельбаха, гребінчаста зв'язка Купера та окістя лобкового горбка. На підставі цих даних, одержаних на трупах і в клініці, нами розроблено спосіб глибокої пластики грижового дефекту з передочеревинного доступу. Відмінною рисою способу є те, що він дозволяє ліквідувати грижові ворота, не травмуючи сімяний канатик і його елементи, зберігаючи тим самим фізіологічну роль пахвинного каналу. Метод універсальний. Він може бути застосований при косих, прямих, комбінованих і ковзних грижах. Цілком виключає утворення в майбутньому стегнових гриж. Мінімальна травматичність сімяного канатика і його елементів досягається залишенням грижового мішка (при косих грижах), який роз'єднується з черевною порожниною в області шийки. Вперше пупартова зв'язка як обов'язкова основа для шва втрачає свою опорну функцію. Головними анатомічними структурами дна паху є клубово-лобковий тяж, зв'язка Гессельбаха, гребінчаста зв'язка Купера та окістя лобкового горбка.

Спосіб застосовано у 167 хворих. Післяопераційний період у 150 з них (1 група) протікав без ускладнень. У 1-го хворого спостерігався інфільтрат післяопераційного рубця, у 6 хворих набряк сімяного канатика. В інших 11 хворих був короткочасний набряк яєчка і мошонки. Післяопераційний період протікав легко, звертала на себе увагу відсутність болю у зоні операції в хворих похилого і старечого віку, і будь-яке загострення супутньої патології, в тому числі, розладів сечовипускання.

В II-IV групах післяопераційний період протікав більш важко, особливо після операції за Постемським і Бассіні. Був виражений біль в зоні операції ниючого та тягнучого характеру, який нерідко триває до 7-8 діб після операції. Якщо у хворих II групи (оперованих за Жираром-Спасокукоцьким) набряки сімяного канатика, яєчка і мошонки були відсутні, то в III-IV групах ці явища спостерігалися в 40% хворих.

В II групі хворих запальних змін з боку рани ми не спостерігали. У III і IV групах оперованих рівнобіжне запалення з боку рани відзначалося в 4 хворих, запальний інфільтрат у 2 хворих.

Вивчена травматичність грижосічення запропонованим нами методом у 25 хворих I групи, у 15 хворих II групи, у 12 хворих III групи та у 15 хворих IV групи. При використанні показника середньомолекулярних олігопептидів у сироватці крові, як маркерів ступеня травматичності (патент № 33994А від 15.05.01р.) з'ясовано, що найменш травматичною є запропонована нами методика. Тут показники середньомолекулярних олігопептидів до і після операції були в межах нормальних коливань (0,2480,111 ум.од. до операції і 0,2750,010 ум.од. через 4-5 доби після операції), за Бассіні – 0,2570,015 і 0,2880,010 ум.од; за Постемським – 0,262±0,009 і 0,301±0,010 ум.од.; за Жираром – Спасокукоцьким – 0,250±0,014 і 0,279±0,009 ум.од. відповідно.

Вивчення статевої функції показало, що само грижоносійство може впливати на репродуктивний цикл. Так, у 7 хворих, прооперованих по розробленій нами методиці, виявлені розлади копулятивної функції до операції: у –3, в основному, за рахунок еякуляторної і психічної складової, в 4 –за типом “вигаданої імпотенції” виявлення в себе уявлюваних вад чекання. При дослідженні регенеративного циклу також у 8 хворих були виявлені явища нормоастеноспермії (загальна кількість сперматозоїдів – 68,3 ± 2,4, кількість рухливих – 7,5 ± 1,3, кількість нерухомих – 22,3 ± 2,2, патологічні форми – 5,3 ± 1,0). Нормоастеноспермія спостерігалася в хворих зі складними формами пахвинних (5 спостережень) гриж і двосторонніх пахвинних гриж перехідної і складної форм (3 спостереження) У той же час зникнення статевих розладів після операції свідчило про позитивний вплив грижосічення на копулятивний цикл і нормалізації спермограм через рік після грижосічення.

У хворих II і III груп, операція в яких супроводжувалася високою травматизацією сімяного канатика, у післяопераційному періоді в 8 хворих II групи і 7 хворих III групи спостерігалася астеноспермія, олігоспермія I ступеня спостерігалася в 6 хворих II і 4 хворих III групи, олігоспермія II ступеня відзначена в 4 хворих II і 2 хворих IV групи, що може свідчити про вплив пахвинного грижосічення на репродуктивний цикл, особливо при операціях, виконаних з приводу складних форм гриж (4 хворих II і 5 хворих III групи, в яких відзначалася олігоспермія і нормоастеноспермія) і двостороннього пахвинного грижосічення (2 хворих III групи, в яких також була виявлена олігоспермія II ступеня).

У хворих похилого і старечого віку з метою експрес дослідження застосовувалася електропунктурна діагностика за Фоллем, а також метод допоміжного рефлекторного знеболювання. Всього з пахвинними грижами в хворих похилого і старечого віку по розробленій нами методиці операції прооперовано 59 хворих. У 16-ти проводилася виключно традиційна підготовка без терапії за Фоллм. Ця група хворих похилого і старечого віку була контрольною групою. У 52 хворих була ішемічна хвороба серця (30 хворих), гіпертонічна хвороба (27 хворих), хронічна бронхопневмонія (8), пієлонефрит (6), цукровий діабет (3), хронічний простатит або аденома передміхурової залози (18). Більшість хворих (44) мали супутні захворювання.

Одержані дані дозволили виділити дві групи хворих, які відрізняються за ступенем вираженості клінічних, функціональних, фізіологічних і біохімічних відхилень, а також за даними ЕАФ (електропунктура за Фоллем) і ступеня вираженості інтоксикації. Ці групи хворих відповідали незначному і середньому ступеню операційного ризику.

У 41 хворого спостерігався середній ступінь операційного ризику. Тут переважали хворі із середніми і великими пахвинними грижами, багаторічні грижоносії, які користуються спеціальним бандажем. Важливим чинником ризику в цій групі хворих є виявлений нами синдром інтоксикації, обумовлений наявними порушеннями функції в кишечнику. Так, кількісний вміст середньомолекулярних олігопептидів склав 0,2990,012 проти 0,2520,012 умов.од. у нормі. Це диктувало необхідність цілеспрямованої передопераційної підготовки, що включала б у себе детоксикацію та антиоксидантну терапію, а також застосування комбінованих, індивідуально підібраних Ем-патернів резонансних бактеріальних і тканинних нозодів, препаратів класичної гомеопатії, що стимулюють елімінацію токсинів із тканин.

У результаті підготовки вдалося досягти нормалізації показників СМО, покращення гемодинаміки. При повторному ЕАФ дослідженні виявилося вирівнювання показників у досліджуваних БАК і зникнення мозаїчності та асиметрії показників.

У 43 хворих проводилася передопераційна терапія за Фоллем із використанням препаратів, які мають знеболювальну дію (Papaver, Mandragora), які за просторовою структурою молекул були близькі до ендогенних опіатів (ендорфіни, енкефаліни).

При обстеженні ВНС за методикою Фолля в 1 групи хворі показники ЕАФ виходили за межі інтервалу компенсації і досягали рівня 50-52 од. шкали. Ще більш виражені зміни показників ЕАФ у хворих 2 групи, які склали 47-50 од. шкали, що свідчило про підвищений тонус ВНС і про зниження порога больової чутливості.

При використанні препаратів, які містять Papaver (опіумний мак) і Mandragora у хворих 1 групи вдалося добитися вирівнювання показників у досліджуваних БАК вегетативної нервової системи. В 2 групі нормалізація показників БАК не спостерігалася, однак, визначалася їхня явна тенденція до цього. У хворих, які не приймали терапію за Фоллем, традиційно в післяопераційному періоді вводилися наркотичні знеболювальні (омнопон, морфій, промедол) через кожні три-чотири години, що обумовлювалося наявністю болю у ранньому післяопераційному періоді. У групі з проведеною передопераційною підготовкою за Фоллем подібної необхідності не було. Наркотичні препарати вводилися, як правило, тільки в перші 12 годин після операції. У 8 хворих для усування больового синдрому в ранньому післяопераційному періоді застосовували анальгін з димедролом. Крім того, підготовка за Фоллем стабілізує показники артеріального тиску на піку хірургічного стресу в межах 155/90 мм.рт.ст.

Нами вперше звернено увагу на такі істотні чинники психічного стану хворого, як відношення до чекання болю, страх за результат операції, страх наркозу, що є додатковим резервом як деонтологічного, так і загально клінічного плану в покращення якості підготовки до операції і висвітлює нові сторони етіопатогенезу стресу.

Метод Фолля дозволяє в хворих з пахвинними грижами знизити рівень передопераційного психоемоційного стресу, що супроводжується зниженням рівня тривожності Тейлора і ступеня нейротизму за Айзенком, стабілізацією гемодинаміки, нормалізацією показників ЕАФ у БАК вегетативної нервової системи, зниженням рівня больової чутливості.

Нами проведено порівняльний аналіз віддалених результатів у терміни від 1 до 5 років після операції в 127 хворих, прооперованих за розробленою методикою та у 87 хворих (II-IV групи), прооперованих способами Жирара – Спасокукоцького, Постемського, Бассіні. Рецидиви захворювання виявлені в 7 хворих (5,8%). Усі ці хворі повторно прооперовані із задовільним результатом. У групі порівняння рецидиви виявлені в 13 хворих, що склало 14,9%. Звертає на себе увагу наявність таких пізніх післяопераційних ускладнень як атрофія яєчка на боці операції (17 хворих), фунікуліт (4 хворих), виражений больовий синдром у зоні операції (6 хворих), водянка яєчка (3 хворих). У групі хворих, оперованих за розробленим способом, лише в 1 хворого відзначалася водянка яєчка та в 1 хворого больовий синдром, зв'язаний з обмеженням n. Inguinalis.

Найважливішим моментом вибору методу герніопластики є ступінь його травматичності і впливу на анатомічну будову і фізіологію пахвинного каналу, сімяного канатика і яєчка. Практичне застосування передочеревинного доступу найбільш повно відповідає цим вимогам, дозволяючи без руйнування пахвинного каналу оголити шийку грижового мішка і стінки грижового дефекту.

ВИСНОВКИ

В терепішній час результати лікування пахвинних гриж не можна визнати задовільними: число рецидивів залишається стабільно високим; оперативне лікування хворих похилого і старечого віку затруднено в зв'язку з наявністю ускладнень з боку серцево-судинної, дихальної і сечостатевої систем, а в чоловіків молодого репродуктивного віку з негативним впливом грижосічення на статеву функцію. Усе це і послужило причиною наших досліджень.

В основі розробленого способу операції при пахвинних грижах із передочеревинного доступу лежить можливість використання для пластики найбільш міцних анатомічних структур дна паху (лобково- клубового тяжу і зв'язки Гессельбаха), розташованих на 1,51 см ближче до верхньої стінки пахвинного проміжку, ніж жолоб пупартової зв'язки, і відрізняються більшою рухливістю.

Спосіб може бути застосований при косих, прямих, комбінованих і ковзних формах пахвинних гриж, максимально зберігаючи анатомічну будову пахвинного каналу та його фізіологічну роль. Переваги способу втрачаються при рецидивних, багатократно-рецидивуючих, великих і гігантських формах грижі. Тут є прямі показання до більш складних реконструктивних операцій або до алопластики.

Для клінічного застосування способу характерно більш легкий перебіг раннього післяопераційного періоду, відсутність вираженого больового синдрому, мінімальне травмування сімяного канатика та його елементів. Це досягається залишенням грижового мішка (при прямих, косих, ковзних грижах), шляхом його роз'єднання з черевною порожниною в ділянці шийки. Мала травматичність методики, в порівнянні з операціями Бассіни й Постемського, підтверджена даними середньомолекулярних олігопептидів до і після операції, що були в межах нормальних коливань (патент № 37994А від 15.05.2001р).

Запропонований спосіб у хворих репродуктивно-активного віку (20-40 років) не приводить до порушення копулятивного і регенеративного циклів, як у ранньому, так і в пізньому післяопераційному періодах, що знаходить об'єктивне відображення в показниках спермограм (у 25 хворих – нормоспермія). У той час, як у хворих групи порівняння (54 хворих) спостерігалася нормоастеноспермія (15 хворих), олігоспермія I ступеня (10 хворих), олігоспермія II ступеня (6 хворих).

Мала травматичність способу в поєднанні з корекцією передопераційного психоемоційного стресу за Фоллем, а також застосування способу допоміжного рефлекторного знеболювання створює найбільш оптимальні умови в хірургії неускладнених пахвинних гриж у хворих похилого і старечого віку, зменшуючи ризик операції, дозволяє скоротити добове введення наркотичних знеболювальних, полегшуючи, в цілому, перебіг післяопераційного періоду.

Порівняльна оцінка віддалених результатів виявляє переваги розробленого способу, що виражається в меншій кількості рецидивів (5,8%) проти групи порівняння (14,9%) і відсутність інших післяопераційних ускладнень (біль в зоні операції, водянка сімяного канатика і фунікулєцеле, атрофія яєчка). У хворих репродуктивно-активного віку були відсутні порушення сперматогенезу і статевої функції.

Практичні рекомендації

Передочеревинний доступ із внутрішнім (заднім) закриттям грижового дефекту менш травматичний, дозволяє уникнути цілого ряду ускладнень, особливо з боку репродуктивної системи, більш універсальний. Дозволяє ліквідувати як пахвинні, так і стегнові грижі.

Пахвинна герніопластика за рахунок стінок пахвинного канала допустима лише у молодих людей за неодмінної умови, що пахвинний проміжок повинен мати овально-щілиновидну форму, міцну поперечну фасцію і при ретельному ушиванні глибокого отвору пахвинного канала. Треба памятати, що при косих пахвинних грижах у 30% хворих має місце повне руйнування задньої стінки пахвинного канала.

Безперечно, ятрогенне пошкодження сімявивідної протоки повинно розцінюватися як груба технічна помилка, як інтраопераційне ускладнення. Це стає можливим в тих випадках, коли елементи сім’яного канатика розкидані по всьому грижовому мішку. Збереження репродуктивного тракту з другого боку не може бути виправданням грубого поводження з елементами сім’яного кантика в ході одностороннього грижосічення.

Одним із найбільш травматичних етапів грижосічення є виділення грижового мішка, під час якого неминуче, навіть при ювелірній щадящій техниці хірурга, травмуються ніжні, слабкі елементи сім’яного канатика з подальшим розладом лімфо- і кровообігу в яєчку. За нашим даними, які співпадають з думкою деяких хірургів, залишення грижового мішка не веде до будь-яких субєктивних або обєктивних негативних наслідків.

Використання лобково – клубового тяжа та його відрогів – приваблива перспектива півдвищення надійності герніопластики. Проте, вона містить в собі небезпеку поранення нижньої епігастральної артерії і клубово -стегнових судин, що лежать нижче. При накладенні першого шва на лобково –клубовий тяж, він, ніжним натягуванням нитки, може бути легко піднятим, що робить безпечним подальше накладення швів.

Аутопластичні способи (в тому числі і запропонований нами) основані на анатомічному збереженні і морфологічній достатності зшиваємих тканин (фасцій, звязок, апоневрозів, мязів) неможливо застосовувати у випадках гриж, які супроводжуються значним руйнуванням стінок пахвинного канала і використання для швів неповноцінних тканин. Тут показано застосування складних реконструктивних операцій, в тому числі, і з використанням алогенних або аутогенних трансплантатів.

Основними направленнями передопераційного обстеження хворих похилого і старечого віку і підготовки їх до операції є виявлення і корекція супутньої патології, зменшення передопераційного стресу і лікування ендогенної інтоксикації. Вказані заходи різко зменшують ризик операції при лікуванні навіть складних форм пахвинних гриж.

Наш практичний досвід застосування способу Фолля для експрес діагностики супутньої патології при пахвинних грижах у хворих похилого віку і використання способу допоміжного рефлекторного знеболювання (патент № 97070271 від 22.01. 1997р) дозволили вважати його перспективним, яким має переваги перед традиційними способами. Він простий, малоінвазивний, має достатню інформативність і не вимагає матеріальних витрат.

СПИСОК ОСНОВНИХ ПУБЛІКАЦІЙ за ТЕМою ДИСЕРТАЦІЇ

1. Воровский С.Н. Современные аспекты пахового грыжесечения. // Проблемы достижения и перспективы медико-биологических наук и практического здравоохранения: Сб. тр. КМИ. - Симферополь, 1996. – Т.132. ч. II. – С.82-86.

2. Воровский С.Н. Вопросы обезболивания в до- и послеоперационном периоде у больных с паховыми грыжами пожилого и старческого возраста. // Проблемы достижения и перспективы медико-биологических наук и практического здравоохранения: Сб. тр. КМИ. - Симферополь, 1999. – Т.135. ч. I. – С.134-137.

3. Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Воровский С.Н., Хамамех Д. Способ глубокой пластики пахового канала без выделения грыжевого мешка и семенного канатика. // Клин. хирургия. - 1995.- №2.- С. 43-44

4. Жебровский. В.В., Тоскин К.Д., Бабанин А.А., Воровский С.Н., Кисляков В.В., Аль-Али Найма Новый способ пластики пахового канала при лечении паховых грыж. // Вест. хир. – 1995. - № 3. – С. 81-84.

5. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Селиванов В.И., Беловидов А.С., Воробцова Т.С., Казакова В.В., Иванов А.Г., Воровский С.Н., Кисляков В.В., Катков А.П., Каминский И.В., Вехби Х., Жебровская А.В., Хамамех Д., Аль-Али Найма, Фадель Ш., Фролов А.Г., Кузмиченок В.В., Туманянц Н.М. Проблемы современной герниопластики. // Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения: Сб. тр. КМИ. - Симферополь, 1995.- Т.131.- С. 209-215 (автор повністю за власними даними написав фрагмент статті, присвячений рановим післяопераційним ускладненням).

6. Жебровский В.В., Толкачёва Н.В., Пасечников Ю.П., Малкин М.П., Эль-Шериф Усман, Казакова В.В., Каминский И.В., Воровский С.Н., Воробцова Т.С., Беловидов А.С. Электропунктурная диагностика в интегральной оценке общего состояния хирургического или гинекологического больного с целью определения объективных критериев операционного риска. //Проблемы достижения и перспективы медикобиологических наук и практического здравоохранения: Сб. тр. КМИ. - Симферополь, 1996. – Т.132. ч. ІI. – С.24 – 35.

7. Фадель Шауки, Воровский С.Н., Кисляков В.В., Жебровская А.В., Хамамех Д. Роль физических факторов в профилактике и лечении послеоперационных осложнений в хирургии и гинекологии. // Вестн. физиотерапии и курортологии. - 1997.- №1.- С. 39-41.

8. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Каминский И.В., Воровский С.Н., Воробцова Т.С., Казакова В.В. Профилактика и лечение осложнений заживления раны после грыжесечения у больных с сахарным диабетом. // Клінічна хірургія- 1996. - № 2-3. – С.. 14-15.

9. Казакова В.В. Жебровский В.В., Воровский С.Н. Способ оценки степени травматичности оперативного вмешательства. Патент на изобретение № 37994А від 15.05.2001г. Заявка № 2000052747 от 15.05.2000г. МПК 7 А61В10/00.

10. Воровський С.М. Рішення про видачу деклараційного патенту на винахід “Спосіб хірургичного лікування пахових гриж” Винахід № 23926 від 08.04.02. Заявка № 2001096297 від 13.09.2001

АНОТАЦІЯ

Воровський С.М. Оперативне лікування пахвинних гриж із передочеревинного доступу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Харкiвський державний медичний університет МОЗ України, Харкiв, 2002.

У дисертації запропоновано новий спосіб лікування пахвинних гриж із передочеревинного доступу, який виключає травму сімяного канатика та яєчка і забезпечує надійний результат у чоловіків молодого, середнього, похилого і старечого віку при різних формах гриж. Відмінною рисою способу є те, що він дозволяє ліквідувати грижові ворота, не стосуючись сімяного канатика та його елементів, зберігаючи тим самим фізіологічну роль пахвинного каналу. Мінімальна травматичність сімяного канатика та його елементів досягається залишенням грижового мішка (при косих грижах), що роз'єднується з черевною порожниною в області шийки. Спосіб застосовано у 167 хворих. Післяопераційний період у 150 з них протікав без ускладнень. У 1-го хворого спостерігався інфільтрат післяопераційного рубця, у 6 хворих набряк сімяного канатика. Порівняльний аналіз віддалених результатів у терміни від 1 до 5 років після операції проведений у 127 хворих. Рецидиви захворювання виявлені в 7 хворих (8,5%). У групі порівняння рецидиви виявлені в 13 хворих, що склало 14,9%.

Ключові слова: пахвинна грижа, операція, лікування.

Аннотация

Воровский С.Н. Оперативное лечение паховых грыж из предбрюшинного доступа. – Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Харьковский государственный медицинский университет МОЗ Украины, Харьков, 2002.

В диссертации предложен новый способ лечения паховых грыж из предбрюшинного доступа, исключающий травму семенного канатика и яичка и обеспечивающий надёжный результат у мужчин молодого, среднего, пожилого и старческого возраста при различных формах грыж. Отличительной особенностью способа явля-ется то, что он позволяет ликвидировать грыжевые ворота, не касаясь семенного канатика и его элементов, сохраняя тем самым физиологическую роль