Міністерство охорони здоров’я України

Харківська медична академія післядипломної освіти

Василовський Віталій Вадимович

УДК 615.847.8:831-005

Клініко-патогенетична характеристика поперекових вертеброгенно обумовлених больових синдромів

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті неврології, психіатрії та наркології Академії медичних наук України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Волошина Наталія Петрівна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, керівник відділення нейроінфекцій та патології вегетативної нервової системи.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Григорова Ірина Анатоліївна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб.

доктор медичних наук, професор Назаренко Вадим Григорович, Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Захист відбудеться 20 листопада 2002 р. о 1200 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розісланий 19 жовтня 2002р.

Вчений секретар

Спеціалізованої Вченої Ради,

кандидат медичних наук, доцент Марченко В.Г.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. У структурі неврологічної захворюваності дорослого населення хвороби периферичної нервової системи складають 48-52%, займаючи при цьому перше місце за поширеністю і кількістю днів непрацездатності (Шевага В.М., 1991; Антонов І.П., 1992; Козелкін О.А., 1996; Попелянський Я.Ю., 1997; Курако Ю.Л., 2000).

Поліморфізм неврологічних проявів дегенеративно-дистрофічної патології поперекового відділу хребта обумовлений складністю структурно-функціональних взаємовідношень хребцевого рухового сегмента і залученням у процес нервово-судинних утворень (Волошин П.В., 1998; Мачерет О.Л., 1988; Скочій П.Г., 1991; Головченко Ю.В., 2000).

Одним з основних неврологічних проявів патології поперекового відділу хребта є больовий синдром. Біль, набуваючи хронічний характер, є не тільки проявом хвороби, але сам стає об'єктивно діючим чинником, обумовлюючи цілий ряд функціональних і структурних зрушень в організмі хворого. Больовий синдром виснажує сили організму, сприяє розвитку депресивних станів, формує патофізиологічне порочне коло і утруднює проведення медичної та соціальної реабілітації (Вейн А.М., 1996; Зозуля І.С., 1997; Козявкін В.І., 2000; Грицай Н.М., 2000).

Безуспішність лікування нерідко обумовлена безсистемним і погано продуманим застосуванням різних методів терапії без урахування етіології, особливостей патогенезу, клініч-ного перебігу хвороби і особистісних особливостей хворого (Хвисюк Н.І., 1998; Антонов І.П., 1997; Волошина Н.П., 2001; Шестопалова Л.Ф., 1998; Григорова І.А., 2002; Назаренко В.Г., 1999; Руденко А.Е., 2002; Пітик М.І., 1999; Дзяк Л.А., 2002; Деменко В.Д., 2001; Дубенко Є.Г., 2002.).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Основні матеріали дисертації є індивідуальними фраґментами планових та пошукових тем, що виконувалися в Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України: за № держреєстрації 0196U000988 “Розробити технологію і нові підходи до застосування фізико-технічних методів лікування, профілактики і реабілітації хворих з неврологічною патологією, стійкою до традиційної терапії (наслідки іонізуючого опромінювання, черепно-мозкових травм, нейроінфекції)”; за № держ-реєстрації 0198U007890 “Розробити науково-обґрунтований, уніфікований гарантований комплекс лікувально-діагностичних заходів на різних етапах надання неврологічної, психіатричної, а також наркологічної допомоги хворим при ургентних станах”.

Метою дослідження є виявлення сукупності патогенетичних факторів поперекових вертеброгенно обумовлених больових синдромів і на цій основі розробка системи лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження:

1. Клініко-неврологічна характеристика хворих із різними формами поперекових вертеброгенних синдромів.

2. Психологічні особливості хворих з поперековим вертеброгенно обумовленим больовим синдромом.

3. Характер структурних змін хребцевого стовпа у хворих з різними формами поперекових вертеброгенних синдромів.

4. Стан вегетативно-судинної системи кінцівок у хворих з різними формами поперекових вертеброгенних синдромів.

5. Електроміографічні показники в залежності від характеру і вираженості больового синдрому.

6. Активність опіоїдних пептидів у хворих з поперековим вертеброгенно обумовленим больовим синдромом.

7. На підставі отриманих даних обґрунтувати проведення диференційованих діагностичних і лікувальних заходів у хворих з поперековим вертеброгенно обумовленим больовим синдромом.

Об'єкт дослідження – вертеброгенні захворювання периферичної нервової системи.

Предмет дослідження – вертеброгенно обумовлені поперекові больові синдроми.

Методи дослідження: клініко-неврологічний, експериментально-психологічний, магнітно-резонансна томографія, функціональне рентгенологічне дослідження хребта, електроміографія, реовазографія, радіоімунологічні дослідження ендорфінів.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше доведено велику роль сукупності взаємозв'язку і взаємного впливу таких психологічних чинників, як суб'єктивна оцінка інтенсивності больових відчуттів і типу відношення до хвороби у пацієнтів із вертеброгенним поперековим больовим синдромом. Дезадаптивні типи реагування на хворобу, як інтрапсихічної, так і інтерпсихічної спрямованості, переважали у хворих з високим рівнем суб’єктивної інтенсивності больових відчуттів; у пацієнтів з низьким її рівнем відмічено домінування адаптивних типів відношення до хвороби.

Відзначено певну специфічність суб’єктивної реакції особистості на хронічний больовий синдром. Максимальна загальна суб’єктивна інтенсивність больових відчуттів відзначена у групи хворих з рефлекторним больовим синдромом. Мінімальні значення загальної інтенсивності больових відчуттів були у хворих з корінцевими больовими синдромами. У хворих із змішаними синдромами цей показник мав проміжні значення. Виявлені певні відмінності у характері суб’єктивних реакцій на біль в залежності від особистісних особливостей хворих: емоційно лабільні пацієнти характеризувалися, в цілому, більш інтенсивним переживанням больових відчуттів, ніж емоційно стійкі.

Існують гендерні особливості суб’єктивного реагування на больові відчуття. Жінки схильні оцінювати загальну інтенсивність больових відчуттів гостріше і емоційніше на них реагувати на тлі більш низького рівня перцепції актуального больового відчуття. Чоловіки ж, навпаки, характеризуються більш гострою реакцією на актуальні больові відчуття і менш вираженими суб’єктивними оцінками загальної інтенсивності болю та емоційним реагуванням на нього.

У роботі показано, що вегетативно-судинні розлади у хворих з більш вираженими психоемоційними порушеннями мають частіше двосторонній характер в той час, як при меншій вираженості невротичних рис особистості вегетативно-судинні реакції більш локальні і у меншому ступені зачіпають протилежний здоровий бік. Ці розлади носять функціональний характер і є складовою частиною складної реакції організму на больове подразнення.

Встановлено, що больовий симптомокомплекс при корінцевих і рефлекторних синдромах поперекового остеохондрозу супроводжується у спокої підвищенням електричної активності м'язів спини і її зниженням при максимальному скороченні у порівнянні з контрольною групою.

Показано, що у хворих із поперековим вертеброгенно обумовленим больовим синдромом відмічається суміщене ураження артеріального і венозного кровообігу. Це, у свою чергу, веде до порушення мікроциркуляції, тканинного обміну і трофіки, а також створює патофізиологічне порочне коло.

Практичне значення одержаних результатів. Виділено клінічні та параклінічні діагностичні і прогностичні критерії розвитку і інтенсивності больових синдромів у хворих з поперековим остеохондрозом.

Показано, що особливості патоморфологічних змін і патофізиологічних механізмів обумовлюють різні клінічні синдроми і їх вираженість.

Встановлено, що більшість хворих потребує призначення методів психокорекції в процесі лікування больового синдрому та профілактики його хронізації.

Для нормалізації мікроциркуляції і трофічних порушень які, як показали дослідження, завжди супроводжують больовий синдром, запропоновано в лікувально-реабілітаційний комплекс включати новий метод об'ємного пневмопресингу. Цей метод, крім нормалізації мікроциркуляції, позитивно впливає і на інші патогенетичні ланки больового синдрому.

Результати досліджень впроваджені в роботу клініки Інституту неврології, психіатрії і наркології АМН України. Положення дисертації використовуються в лекціях і практичних заняттях з курсантами кафедри неврології і нейрохірургії Харківської академії післядипломної освіти, на кафедрі нервових хвороб Харківського державного медичного університету, а також на науково-практичних конференціях Харківської області.

Особистий внесок здобувача: Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Дисертантом здійснене планування комплексу досліджень, клінічний відбір хворих, поглиблене клініко-неврологічне, клініко-психологічне, електронейроміографічне і реовазографічне обстеження хворих із поперековим вертеброгенно обумовленим больовим синдромом. Дисертантом проведений багатофакторний аналіз структурно-функціональних порушень опорно-рухового апарату у хворих з остеохондрозом хребта. Автор провів статистичну обробку результатів дослідження і безпосередньо всім обстеженим хворим особисто провів курс лікування.

Апробація результатів дисертації: Основні положення дисертаційної роботи були висвітлені на ІІ Національному Конґресі неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 2002), Пленумі правління науково-практичного товариства неврологів, психіатрів і наркологів (Чернівці, 1999), Республіканській проблемній комісії МОЗ і АМН України “Неврологія” (Харків, 1999), обласних науково-практичних конференціях невропатологів (Харків 1999-2001 рр.).

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 7 друкованих роботах, 6 з яких – у фахових наукових виданнях, 1 – методичні рекомендації. 3 роботи є самостійними.

Обсяг і структура дисертації. Основний текст дисертації викладений на 159 сторінках машинописного тексту, вона складається з вступу, огляду літератури, 8 розділів власних досліджень, заключення, висновків. Робота ілюстрована 14 таблицями, 3 клінічними прикладами. Список літератури містить 332 джерела, із них 178 вітчизняних і країн СНД і 154 іноземних, з них 85% за останні 5 років.

зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставленої мети було обстежено 107 хворих з остеохондрозом поперекового відділу хребта з корінцевими і рефлекторними синдромами. Серед обстежених жінок було 47 (43,9%), чоловіків – 60 (56,1%). Хворі були, в основному, у віці від 30 до 50 років. Середній вік склав 41,3 роки. Середній показник тривалості захворювання дорівнював 6,9 року, а середній показник тривалості приступу досягав 1,32 місяця (від 1 дня до 8 міс.).

Хворі були розділені на 3 клінічні групи: хворі з чисто корінцевими синдромами – 39 осіб (36,4%), хворі з рефлекторними синдромами – 47 осіб (43,9%) і хворі зі сукупними синдромами – 21 особа (19, 7%). Локалізація больового синдрому у 51 особи (47,7%) була зліва, у 46 хворих (43,0%) – справа, у 10 пацієнтів (9,3%) був двосторонній больовий синдром.

Крім загальноклінічного обстеження проводилося поглиблене вивчення неврологічного статусу з урахуванням важливої ролі вегетативної нервової системи в супроводі болю.

Для об'єктивної оцінки болю було використано модифікований варіант Мак-Гілловського больового опитувальника. Обробка результатів містила в собі оцінку таких показників, як ранговий індекс болю (Pain Rating Index - PRI); загальне число вибраних слів (Number of Words Chosen - NWC) і показник інтенсивності болю під час дослідження (Present pain intensity - PPI).

Відношення до свого захворювання, особливо хронічного перебігу, є важливою складовою самосвідомості хворої людини і може істотно вплинути на клінічні прояви, перебіг і прогноз захворювання (Б.Д. Карвасарський, 1985; В.В. Николаева, 1987; Л.Ф.Шестопалова, 1998). Нами була використана методика “Тип відношення до хвороби” ( Л.І. Вассерман, А.Я. Вукс і ін., 1987).

Електроміографічна характеристика стану нейром’язового апарату визначалась за допомогою комп'ютерного електроміографічного комплексу “Нейросид”. Досліджувались біоелектрична активність довгого м'язу спини, а також швидкість проведення імпульсу (ШПІ) по волокнах малогомілкового нерву.

Стан периферичного кровообігу в нижніх кінцівках визначався методом реовазографії з функціональними навантаженнями.

Структурні зміни в поперековому відділі хребта вивчалися за допомогою магнітно-резонансної томографії, функціональної рентгенографії та рентгенометрії.

Активність ендорфінної системи у виділених групах хворих визначалась радіоімунологічним методом.

Результати дослідження були статистично оброблені із застосуванням параметричного критерію Стьюдента (t) за допомогою комп’ютерної програми Microsoft Excel.

Результати досліджень та їх обговорення

Клініко-неврологічна та психологічна характеристика хворих з поперековими вертеброгенно обумовленими больовими синдромами. При неврологічному огляді у 95 хворих (88,8%) відзначалися різні деформації хребта. У 98 хворих (91,6%) виявлено обмеження обсягу активних рухів у поперековому відділі хребта. У 7,1% випадків виявлялися ознаки дизрафічного статусу.

За даними коефіцієнта вібраційної віддачі (КВВ) болючість м'язів і зв'язок більше ніж у половини хворих (52,3%) була менше 4 балів, а в 47,7% цей коефіцієнт перевищив 4 бали. У 14 хворих (13,0%) у м'язах виявилися різні больові ущільнення: вузлики Корнеліуса, вузлики Мюллера і міогелези Шаде.

В усіх хворих трьох груп спостерігалися різні порушення чутливості. У хворих з корінцевим синдромом порушена чутливість по дерматомам. Також у більшості хворих виявлені різні порушення в рефлекторній сфері. Зниження або випадання ахіллова рефлексу відзначено у всіх хворих з корінцевим синдромом. У групі з рефлекторними порушеннями ця патологія відмічена у 36,6% хворих, а в групі із сукупними синдромами – у 75,5% хворих.

Різні вегетативно-трофічні порушення також відзначалися майже у всіх хворих. Порушення терморегуляції було виявлено у 65,3% хворих. У хворих із корінцевими синдромами температура в більшому ступені була знижена на “хворому” боці. У 61,2% випадків констатовано гіпогідроз і в 10,2% хворих – гіпергідроз. Гіпогідроз відзначався на боці ураженого корінця. Гіпотрофія м'язів відзначена в 67% випадків.

Клініко-психологічні дослідження показали велику роль сукупності взаємозв'язку і взаємовпливу таких психологічних чинників, як суб'єктивна оцінка інтенсивності больових відчуттів і типу відношення до хвороби у хворих із вертеброгенним поперековим больовим синдромом (табл.1).

Таблиця 1

Результати дослідження суб'єктивного реагування на біль

у залежності від форми больового синдрому

Показники | Групи

Рефлекторні синдроми

(47 чоловік) | Корінцеві синдроми

(39 чоловік) | Сукупні синдроми

(21 чоловік)

Ранговий індекс болю ? PRI (в балах) | 23,2±2,3

Р ? 0,05 | 21,0±2,1

Р ? 0,05 | 22,4±2,0

Р ? 0,05

Число обраних слів ? NWC | 14 | 9 | 11

Інтенсивність болю ? PPI (в балах) | 3 | 2 | 2

Мінімальних значень загальна інтенсивність больових відчуттів досягала у хворих з корінцевими синдромами (21,0±2,1). Максимальних значень цих больових відчуттів досягли хворі з рефлекторними синдромами. У хворих із сукупними синдромами цей показник мав проміжні значення.

Показник числа обраних слів відбиває не тільки інтенсивність больового подразнення, але і його афективний та евалюативний компоненти. Максимальне значення цього показника також відзначалося в групі хворих з рефлекторними больовими синдромами (? NWC=14). Мінімальні значення виявлені у хворих з корінцевими синдромами (? NWC=9).

Ці дані свідчать про наявність прямого взаємозв'язку між суб'єктивними оцінками загальної інтенсивності больового синдрому і силою афективних переживань, пов'язаних з наявністю хронічного болю.

Водночас, у цілому, виразність актуального больового відчуття була декілька вище у хворих з рефлекторними синдромами (?PPI=3 бали), ніж у хворих з корінцевими і сукупними синдромами (?PPI=2), різниці статистично не значимі.

Як свідчать отримані дані, жінки характеризуються в цілому більш високими оцінками інтенсивності переживань больових відчуттів у сполученні з більш інтенсивними афективними реакціями на них, про що свідчить статистично вірогідно більш високі значення рангового індексу болю і числа обраних слів у жінок, ніж у чоловіків (відповідно ? PRI=24,6±2,3 і 20,3±2,3 балів, P<0,05; ?NWC=15 і 10, P<0,05). Водночас оцінка актуальних больових відчуттів у чоловіків і жінок вірогідно не відрізнялася і мала тенденцію, взагалі, до більш високих значень у чоловіків (?PPI=3, У PPI=2).

Результати дослідження відношення хворих до свого захворювання за методикою “Тип відношення до хвороби” свідчать про те, що в цілому в обстежених групах хворих найбільш часто відзначалися реакції гармонійного (24,3±1,3), сенситивного (22,4±2,0) і ергопатичного (22,2±1,8) типів реагування на хворобу.

Хворі з сукупними синдромами виявили переважання оцінок ергопатичного (21,6±0,9) і гармонійного (20,5±1,2) типів. Найменш характерними були реакції апатичного (4,9±0,8), паранойяльного (6,1±1,9) і дисфоричного (6,2±0,6) типів.

У хворих з рефлекторними синдромами домінуючими були реакції ергопатичного (25,3±1,1), сенситивного (33,8±1,2) і гармонійного (22,8±0,6), а найбільш рідкими були реакції анозогностичного (0,7±0,3) і апатичного (4,8±0,8) типів. Особливістю в цій групі з'явилося значне збільшення питомої ваги сенситивних і тривожних реакцій, а також достовірне збільшення паранойяльних реакцій (11,1±2,2, P<0,05).

При корінцевих синдромах переважали реакції сенситивного (25,8±0,9), ергопатичного (17,6±0,6) і гармонійного (16,2±0,5) типів. При цьому оцінки анозогностичної спрямованості були відсутні, а реакції меланхолійного (3,8±0,2) і апатичного (4,2±1,1) типів були подані мінімально.

Таким чином, для хворих з вертеброгенним поперековим больовим синдромом характерний досить вузький спектр особистісного реагування на хворобу. Домінували реакції сенситивного, гармонійного і ергопатичного типів, найбільш рідкими були реакції апатичного, меланхолійного і дисфоричного типу. Ці дані можуть свідчити про те, що існує досить специфічний паттерн системи реагування на хворобу при даній патології, що виражається в посиленні сенситивних рис особистості в сполученні зі спрямованістю на подолання хвороби і прийняттям ролі хворого.

Стан кровообігу в кінцівках. Реовазографічні дослідження показали, що у всіх хворих з больовим синдромом є зниження величини систолічного притоку крові в кінцівках. Про це свідчить зниження показників реографічного індексу до 0,07±0,002 на боці болю і до 0,084±0,004 на протилежному боці (контроль 0,12±0,005). Коефіцієнт асиметрії склав 20,5±0,6% і статистично вірогідно перевищив контрольний показник (11±0,4%).

На боці больового синдрому дикротичний індекс склав 40,45±3,1%, а на здоровому боці він дорівнював 29,9±2,9%, що вказує на достовірне підвищення периферичного опору на боці болю. Діастолічний індекс у хворих з поперековим больовим синдромом на боці болю склав 49,36±2,6%, а на протилежному боці – 37,0±3,5%. Аналіз цих показників дає підставу відзначити і порушення відтоку крові із судин кінцівок. Про це говорить і факт досить частої появи на реовазограмі венозної хвилі. Проба з нітрогліцерином виявила функціональний характер судинних порушень у 78,8% випадків.

Аналізуючи дані реовазографії по групах, необхідно зазначити, що у хворих з рефлекторними больовими синдромами стан пульсового кровонаповнення судин нижніх кінцівок на хворому боці характеризувався величиною 0,082±0,004, а на протилежній кінцівці – 0,096±0,006. Коефіцієнт асиметрії склав 17,3±3,1%.

У хворих з корінцевими больовими синдромами реовазографічний індекс на хворому боці склав 0,085±0,002, а на протилежній кінцівці - 0,089±0,001. Коефіцієнт асиметрії знаходився в межах норми 5,0±1,2%.

При сукупному больовому синдромі реографічний індекс на боці болю дорівнював 0,055±0,001, а на другій кінцівці він склав 0,066±0,003. Коефіцієнт асиметрії склав 20,0±2,3%. Таким чином, у хворих із сполученням корінцевого і рефлекторного синдрому отримані найгірші показники пульсового кровонаповнення судин нижньої кінцівки.

Аналізуючи стан гемодинамики в кінцівці в залежності від інтенсивності больового синдрому (КВВ), можна відзначити, що в групі хворих, де КВВ більше 4-х балів, реографічний індекс на боці болю склав 0,077±0,004, а на протилежному боці – 0,0875±0,006, при асиметрії 13,6±3,0%. При КВВ менше 4-х балів показники виглядали відповідно 0,068±0,003; 0,075±0,004 і 10,7±2,2%. Як видно з наведених даних, достовірних різниць у показниках індексів у хворих з різним ступенем вираженості больового синдрому отримано не було. Намічається лише тенденція до більшої асиметрії периферичного кровонаповнення у хворих з більш інтенсивними болями.

Аналізуючи психовегетативні співвідношення, необхідно відзначити, що у хворих з більш вираженими емоційними розладами частіше зустрічаються двосторонні судинні реакції в той час, як при меншій виразності невротичних рис особистості патологічний процес більш локальний і в меншому ступені торкається судин протилежного боку.

Електроміографічна характеристика стану нейромоторного апарату. Проведені дослідження показали підвищення середньої амплітуди біопотенціалів електроміограм у спокої довгих м’язів спини у всіх пацієнтів: 0,10±0,01 мВ – при корінцевих синдромах, 0,12±0,02 мВ – при рефлекторних синдромах, 0,11±0,02 мВ – при сукупних синдромах у порівнянні з контрольною групою здорових осіб – 0,08±0,03 мВ, та зниження середньої амплітуди біопотенціалів електроміограм при максимальному скороченні довгих м’язів спини: до 0,17±0,02 мВ – при корінцевих синдромах, 0,12±0,01 мВ – при рефлекторних синдромах, 0,14±0,01 мВ – при сукупних синдромах у порівнянні з контрольною групою (0,23±0,02 мВ). Необхідно відмітити, що найбільше підвищення середньої амплітуди біопотенціалів електроміограм у спокої довгих м’язів спини (0,12±0,02 мВ) та найбільше зниження біопотенціалів електроміограм при максимальному скороченні довгих м’язів спини (0,12±0,01 мВ) було в групі з рефлекторним больовим синдромом.

Результати електроміографії виявили зниження швидкості передавання імпульсу (ШПІ) по еферентних волокнах малогомілкового нерву у більшості хворих з рефлекторними і сукупними синдромами, особливо в групі хворих з рефлекторними “тунельними” синдромами. ШПІ склала 41,8±1,7 м/с в групі корінцевих синдромів, 38,7±1,4 м/с – у хворих з рефлекторними синдромами, 39,4±1,2 м/с – у хворих з сукупними синдромами (контроль 44,0±1,5 м/с). Найбільш низькі показники швидкості проведення імпульсу були в групі хворих з рефлекторними больовими синдромами.

Час латенції F-хвилі виявився найбільшим в групі хворих з корінцевими синдромами – 32±1,6 мс; в групі з сукупними синдромами – 31±1,4 мс, рефлекторними синдромами – 25±1,3 мс. Аналіз даного показника свідчив про наявність в групах з корінцевими і сукупними больовими синдромами пацієнтів з ураженням корінця S1, що відповідало клінічній картині захворювання. В групі рефлекторних больових синдромів показники мінімального часу латенції F-хвилі склали 25±1,3 мс і були найбільш близькими до показників контрольної групи – 24±1,2 мс, що посередньо вказувало на інтактність корінця S1 у хворих цієї групи.

За допомогою електронейроміографії також визначено зниження співвідношення амплітуди Н-рефлексу і амплітуди М-відповіді з обох боків, але не рівномірне: на боці больового синдрому воно було істотно менше – у хворих з корінцевими синдромами воно склало в середньому 15,2%, з рефлекторними – 14,7% і з сукупними – 14,9%.

Таким чином, у всіх хворих з вертеброгенним поперековим больовим синдромом відмічені нейроелектроміографічні порушення. Вони, певною мірою, відображали вираженість, локалізацію і розповсюдженість патологічного процесу. Ці зміни характеризували і вираженість м’язового спазму, який є складовою “патологічного кола”: м’язовий спазм – біль. Найбільш вираженими ці зміни були у хворих з рефлекторним больовим синдромом і меншими – у хворих з корінцевими і сукупними синдромами.

При зменшенні ступеню вираженості больового синдрому поряд із збільшенням середньої амплітуди біопотенціалів максимального скорочення на ЕМГ знижувався і рівень біопотенціалів спокою. Також нормалізувались і інші показники ЕНМГ.

Радіоімунологічна активність ендорфінної системи. 67 хворим було проведено дослідження рівня ендорфінів у крові радіоімунологічним методом. Як показали дослідження, у групі хворих з корінцевим синдромом сумарна активність ендорфінів склала 1,260±0,25 пмоль/мл. У групі хворих із рефлекторними больовими синдромами цей показник був декілька вище і склав 1,692±0,45 пмоль/мл. Найбільша активність ендорфінів відзначалась в групі із сукупним больовим синдромом (1,818±0,54 пмоль/мл). Відмічалася тенденція збільшення активності ендорфінів при сукупних синдромах у порівнянні з рефлекторними, а особливо – з корінцевими синдромами.

При аналізі двох груп у залежності від інтенсивності болю була отримана достовірна різниця (Р<0,05) між ними по сумарній активності ендорфінів. У хворих з великою вираженістю больового синдрому (КВВ>4) вміст ендорфінів у крові був вірогідно нижче (1,196±0,15 пмоль/мл), ніж у хворих з меншою інтенсивністю больових відчуттів (КВВ<4) – 2,726±0,48 пмоль/мл.

МР-томографічні і рентгенологічні показники структурних змін у хворих з вертеброгенним больовим синдромом. МР-томографічно і рентгенологічно підтверджено, що у всіх хворих із поперековими больовими синдромами були ознаки остеохондрозу хребта.

Остеофіти відзначені у всіх хворих з корінцевими синдромами, у 96,1% – з сукупними і у 74,2% – з рефлекторними синдромами. Однак необхідно зазначити, що при рефлекторному синдромі переважала наявність латерально розташованих остеофітів, а при корінцевому вони були частіше передніми і задніми, при сукупних однаково часто зустрічалися як латеральні, так і передні і задні остеофіти.

Зниження висоти міжхребцевих дисків відзначалося у всіх хворих з корінцевими і сукупними синдромами та у 83,5% хворих з рефлекторними синдромами. Спондилоартроз був виявлений також у всіх хворих з корінцевими і сукупними синдромами та у 91,1% хворих з рефлекторними синдромами. Склероз замикальних пластинок, як одна з ознак наявності у хворого остеохондрозу, зустрічався у всіх хворих з корінцевими синдромами, у 95,7% – з рефлекторними і в 85,7% – з сукупними синдромами.

МР-томографічно протрузію диска було виявлено у 46,1% хворих з корінцевим синдромом, 11,4% – з рефлекторними та у 57,1% – з сукупними синдромами. Грижа диска була визначена у 53,9% хворих з корінцевим синдромом і у 42,9% хворих із сукупними синдромами. Вузький хребцевий канал було визначено у 56,2% хворих з корінцевими синдромами, у 20,1% – з рефлекторними та у 58,3% – з сукупними синдромами.

Необхідно відзначити, що ступінь вираженості больового синдрому і його психологічна оцінка не завжди збігалися зі ступенем вираженості морфологічних змін за даними рентгенологічного і МР-томографічного досліджень.

Для успішного лікування потрібно враховувати етіологію, особливості патогенезу і клінічного перебігу хвороби. Наші дослідження показали, що важливими ланками в патогенезі больового синдрому, поряд з іншими, є порушення мікроциркуляції, тканинного обміну і трофіки, а також особистісні особливості хворого. Також слід відмітити, що у деяких хворих ці порушення були ведучими, тому в лікувальний і профілактичний комплекс необхідно включати фактори впливу на ці ланки патогенезу болю.

Ефективним методом є об'ємний пневмопресинг, здійснюваний апаратним комплексом “Биорегулятор-004”. Створювана приладом “бігла хвиля” тиску в послідовно заповнюваних стислим повітрям секціях пневмоманжетки, розміщеної на тілі хворого, активно стимулює мікроциркуляцію в тканинах і органах масованих метамерів, а також впливає на термо-, баро- і пропріорецептори.

Для корекції особистісних особливостей хворого в комплекс лікувально-профілактичних заходів необхідно включати як медикаментозні, так і немедикаментозні методи (раціональну психотерапію).

ВИСНОВКИ

1. В дисертації проведене теоретичне узагальнення і нове вирішення проблеми сукупності різних патогенетичних чинників поперекових вертеброгенно обумовлених больових синдромів і на цій основі розроблена система лікувально-профілактичних заходів.

2. Клініко-психологічні дослідження показали велику роль сукупності взаємозв'язку і взаємовпливу таких психологічних чинників, як суб'єктивна оцінка інтенсивності больових відчуттів і типу відношення до хвороби у пацієнтів з вертеброгенним поперековим больовим синдромом.

3. Відзначається певна специфічність суб'єктивної реакції особистості на хронічний больовий синдром. Жінки схильні оцінювати загальну інтенсивність больових відчуттів більш гостро і більш емоційно на них реагувати на тлі більш низького рівня оцінювання актуального больового відчуття. Чоловіки ж, навпаки, характеризуються більш гострою реакцією на актуальні больові відчуття і менше вираженими суб'єктивними реакціями на загальну інтенсивність болю та емоційними реакціями на нього.

4. Порівняльний аналіз показав, що максимальна (23,2±2,3 бали) загальна суб'єктивна інтенсивність больових відчуттів відзначається в групі хворих з рефлекторним больовим синдромом. Мінімальні значення (21,0±2,1) загальної інтенсивності больових відчуттів відзначаються у хворих з корінцевими больовими синдромами. У групі пацієнтів з змішаними больовими синдромами цей показник склав 22,4±2,0 бали.

5. Спрямованість реагування на хворобу детермінована переважно преморбідними особистісними особливостями, які в умовах хронічного захворювання стають більш вираженими, і характером клінічних проявів остеохондрозу поперекового відділу хребта. Наявність у хворого вираженої суб'єктивної інтенсивності больового синдрому є психологічним чинником “ризику” формування у нього того або іншого варіанта “дезадаптивного” реагування на своє захворювання.

6. Вегетативно-судинні розлади у хворих з більш вираженими психоемоційними порушеннями мають частіше двосторонній характер, тоді як при меншій вираженості невротичних рис особистості вегетативно-судинні реакції більш локальні і у меншому ступені торкаються протилежного здорового боку. Ці розлади носять більше функціональний характер і є складовою частиною складної реакції організму на больове подразнення.

7. У хворих з поперековим вертеброгенно обумовленим больовим синдромом визначається сумісне ураження артеріального і венозного кровообігу, що веде до порушення мікроциркуляції, тканинного обміну і трофіки, а також створює порочне патофізиологічне коло.

8. У хворих з хронічними больовими синдромами спостерігається зниження сумарної активності ендорфінів до 1,58±0,16 пмоль/мл. Істотних достовірних відмінностей між виділеними клінічними групами не відзначається. У хворих з більшою вираженістю больового синдрому (КВВ>4) вміст ендорфінів у крові вірогідно нижче (1,196±0,15 пмоль/мл), чим у групі хворих із меншою інтенсивністю больових відчуттів (КВВ<4) – 2,726±0,48 пмоль/мл.

9. У хворих з вертеброгенно обумовленим поперековим больовим синдромом амплітуда біопотенціалів м’язів спини у спокої вища, ніж у контрольній групі. При максимальному скороченні м’язів спини у хворих амплітуда біопотенціалів нижча, ніж у контрольній групі. Найбільш демонстративно структура електроміограми змінювалась у хворих з рефлекторним больовим синдромом.

10. Клінічні та інструментальні дослідження показали, що особливості патоморфологічних змін і патофізиологічних механізмів обумовлюють різні клінічні синдроми і їхню вираженість. Проте ступінь вираженості больового синдрому не завжди відповідає ступеню вираженості морфологічних змін за даними рентгенологічних досліджень і МР-томографії.

11. Лікувальні заходи повинні бути диференційованими і спрямованими на всі ланки пато- і саногенезу хвороби, а також на саму особистість хворого з використанням різних психотерапевтичних методик. У лікувально-реабілітаційний комплекс бажано включати і новий метод об’ємного пневмопресингу. Цей метод, крім нормалізації мікроциркуляції і трофіки, позитивно впливає і на інші патогенетичні ланки больового синдрому.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Василовский В.В. Исследование ?-эндорфина у больных с вертеброгенным поясничным болевым синдромом // Медицина сегодня и завтра. – 1999. - №3-4. – С.71-72.

2. Василовский В.В. Аутоиммунные реакции у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника // Український вісник психоневрології. – 1999. – Том 7, вип. 3(21). – С.47-48.

3. Василовский В.В. Динамика изменений выраженности вертеброгенного рефлекторного поясничного болевого синдрома по данным электромиографии // Український вісник психоневрології. – 1999. – Том 7, вип. 2(20). – С.14-15.

4. Шестопалова Л.Ф., Василовский В.В., Волошина Н.П. Боль при вертеброгенном поясничном болевом синдроме: медико-психологические аспекты // Експериментальна і клінічна медицина. – 2001. - №1. – С.145-146. (автором проведено набір клінічного матеріалу, клінічні обстеження, обробка та інтерпретація їх результатів).

5. Шестопалова Л.Ф., Волошина Н.П., Василовский В.В. Особенности отношения к своему заболеванию больных с различными формами вертеброгенного поясничного болевого синдрома // Український вісник психоневрології. – 2001.– Том 9, вип. 1(26). – С. 91-93. (автором проведено набір клінічного матеріалу, клінічні обстеження, обробка та інтерпретація їх результатів, підготовка до друку).

6. Волошина Н.П., Василовский В.В. Вегетативно-сосудистые изменения у больных с вертеброгенным поясничным болевым синдромом // Український вісник психоневрології. – 2001.– Том 9, вип. 4(29). – С. 68-69. (автором проведено набір клінічного матеріалу, клінічні обстеження, обробка та інтерпретація їх результатів, підготовка до друку).

7. Волошин П.В., Мерцалов В.С., Волошина Н.П., Василовская Л.Ф., Деркач Ю.К., Лапшина Л.А., Слюсаренко И.Т., Василовский В.В., Таршинов И.В., Зайцев В.Д. Пневмопрессинг в комплексном лечении вертеброгенного болевого синдрома при неврологических проявлениях остеохондроза: Методические рекомендации / – Киев, 1999. – 10 с. (автором проведено набір клінічного матеріалу, клінічні обстеження, обробка та інтерпретація їх результатів).

Анотація

Василовський В.В. Клініко-патогенетична характеристика поперекових вертеброгенно обумовлених больових синдромів. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. – Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України. Харків, 2002.

Дисертація присвячена виявленню сукупності патогенетичних факторів розвитку поперекових вертеброгенно обумовлених больових синдромів. Показано велику роль порушення мікроциркуляції і трофіки в розвитку хронічного больового синдрому. Відзначено важливу роль взаємозв'язків і взаємовпливу таких психологічних чинників, як суб'єктивна оцінка інтенсивності болючих відчуттів і типу відношення до хвороби у пацієнтів із вертебральним поперековим больовим синдромом. На цій основі розроблена система лікувально-профілактичних заходів.

Ключові слова: біль, остеохондроз, мікроциркуляція, МР-томографія, реовазографія, психологічні фактори.

Аннотация

Василовский В.В. Клинико-патогенетическая характеристика вертеброгенно обусловленных болевых синдромов. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 – нервные болезни. – Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины. Харьков, 2002г.

На основании комплексного системного клинико-неврологического, экспериментально-психологического, реовазографического, магнитно-резонансного томографического обследования 107 больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с корешковыми и рефлекторными синдромами были установлены некоторые новые патогенетические звенья развития хронических болевых синдромов. Установлено, что важным патогенетическим звеном является нарушение микроциркуляции и трофики тканей.

Клинико-психологические исследования показали большое значение совокупности взаимосвязи и взаимовлияния таких психологических факторов, как субъективная оценка интенсивности болевых ощущений и типа отношения к болезни пациентов с вертеброгенным поясничным болевым синдромом. Отмечена определенная специфичность субъективной реакции личности на хронический болевой синдром. Женщины склонны оценивать общую интенсивность болевых ощущений более остро и более эмоционально на них реагировать на фоне более низкого уровня оценивания актуального болевого ощущения. Мужчины же, наоборот, характеризуются более острой реакцией на актуальные болевые ощущения, при этом у них менее выражены субъективные реакции на общую интенсивность боли и эмоциональные реакции на нее.

Установлено, что вегетативно-сосудистые расстройства у больных с более выраженными психоэмоциональными нарушениями имеют чаще двусторонний характер, тогда как при меньшей выраженности невротических черт личности вегетативно-сосудистая реакция более локальна и в меньшей степени затрагивают противоположную здоровую сторону. Эти расстройства носят больше функциональный характер и являются составной частью сложной реакции организма на болевое раздражение.

Клиническими и инструментальными исследованиями показано, что особенности патоморфологических изменений и патофизиологических механизмов обуславливают различные клинические синдромы и их выраженность. Однако степень выраженности болевого синдрома не всегда соответствует степени выраженности морфологических изменений по данным рентгенологических исследований и МР-томографии.

Показано, что лечебные мероприятие должны быть дифференцированными и направленными на основные звенья пато- и саногенеза болезни, а также на саму личность больного с использованием различных психотерапевтических методов. В лечебный комплекс рекомендуется включать новый метод объемного пневмопрессинга, который, кроме нормализации микроциркуляции и трофики, положительно влияет на другие патогенетические звенья болевого синдрома.

Ключевые слова: боль, остеохондроз, микроциркуляция, МР-томография, реовазография, психологические факторы.

SUMMARY

Vasylovsky V.V. "The clinical pathogenic characteristic of lumbar vertebrogenic pain syndromes". - Manuscript.

The thesis to quest for scientific degree of a Candidate of Medical Sciences on specialty of 14.01.15 - Nervous Diseases. -Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Public Health of Ukraine, Kharkiv. 2001.

The thesis is devoted to define a combination of pathogenic factors of development of the lumbar vertebrogenic pain syndromes. An important role of disorders of the microcirculation and trophies in development of a chronic pain syndrome was demonstrated. It was pointed out an important role of interconnection and inter-influence of such psychological factors as a subjective evaluation for pain intensity and a type of attitude to the disease in patients with the vertebral lumbar pain syndrome. On this base a system of measures for treatment and prevention was worked out.

Key words: pain, osteochondrosis, microcirculation, MRI, rheovasography.