Міністерство охорони здоров’я України

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

ЯЛОВИЙ ЛЕОНІД МИКИТОВИЧ

УДК 616.314.168-085-036.8-073.7

Оптимізація ефективності та контролю обробки і пломбування кореневих каналів

14.01.22 – Стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Помойницький Віктор Григорович, кафедра ортопедичної стоматології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, завідувач

Офіційні опоненти:

Грохольський Анатолій Павлович, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри терапевтичної стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Донський Геннадій Іванович, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри терапевтичної стоматології з курсом післядипломної освіти Донецького медичного університету ім. М. Горького МОЗ України.

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м. Полтава), кафедра терапевтичної стоматології

Захист відбудеться 19.04.2002 року о 15-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.05 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця за адресою: 03057, м.Київ-57, вул. Зоологічна,1, стоматологічний корпус.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця за адресою: 03057, м.Київ-57, вул. Зоологічна,1, стоматологічний корпус.

Автореферат розісланий 12.03.2002 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Політун А.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми ендодонтичного лікування ускладненого карієсу зубів зумовлена, по-перше, широкою розповсюдженістю останнього з тенденцією до зростання, а отже, збільшенням потреби в його лікуванні (Косенко К.М., 1994; Боровский Е.В., 1998), по-друге, необхідністю систематизації й упорядкування інформації щодо нових, переважно іноземних, технологій і матеріалів, що активно впроваджуються в лікарську практику (Хоменко Л.А., Биденко Н.В., 1998; Николишин А.К., 1998; Крамер И., Гилеппер К., 1999) та, в-третіх, недостатнім рівнем обсягу та якості ендодонтичних втручань, які здійснюються на сьогодні (Кухта С.Й. и соавт., 1997; Петрикас А.М., 1999; Stosk C., 1994).

Багатоплановість означеної проблеми потребує аналізу всього діагностично-лікувального процесу при пульпіті й періодонтиті. Але з огляду на те, що вихід лікування ускладненого карієсу, насамперед, визначає якість заповнення кореневих каналів зубів (Йоффе Е., 1998; Педорец А.П. и соавт., 1999; Berhz K., 1996; Hulsmann M., 1993), вдосконалення їх інструментальної обробки і пломбування, зокрема шляхом розробки та впровадження нових методів контролю даних маніпуляцій, безсумнівно, слід визнати можливим шляхом оптимізації ендодонтичної допомоги населенню.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження проведене в рамках науково-дослідної роботи кафедри терапевтичної стоматології Дніпропетровської державної медичної академії “Розробка і удосконалення методів діагностики і етіопатогенетичного лікування запальних захворювань пародонта, карієсу зубів і його ускладнень” (№ державної реєстрації 0100U002316). За цією темою дисертантом виконано окремий фрагмент.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – розробка і обгрунтування клініко-організаційних рекомендацій по удосконаленню обробки і контролю пломбування кореневих каналів зубів.

Для досягнення мети визнано за необхідне вирішення наступних задач:

1. Дослідити епідеміологічну ситуацію по ускладненому карієсу зубів

та визначити потребу і рівень задовільнення в ендодонтичних втручаннях населення Дніпропетровської області.

2. Провести експертну оцінку ендодонтичної допомоги, стану і якості

обробки та заповнення кореневих каналів зубів.

3. Обгрунтувати, розробити та провести клінічну апробацію електроме-

тричних методів контролю обтурації верхівки та розпломбування кореневих каналів зубів.

4. Провести порівняльну оцінку існуючих та розробити нові методики оцінки ефективності здійсненого ендодонтичного лікування.

Об’єкт дослідження – доросле населення області з ускладненим ка-

рієсом при відсутньому або проведеному ендодонтичному лікуванні, яке визначено нами предметом дослідження.

Методи дослідження: клінічний – для визначення розповсюдженості та інтенсивності карієсу і його ускладнень; функціональні методи діагностики – для оцінки якості ендодонтичного лікування; статистичний – для відображення епідеміологічної ситуації по ускладненому карієсу та встановлення достовірності отриманих даних.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено поглиблене вивчення сучасного стану розповсюдженості ускладненого карієсу серед населення Дніпропетровської області, що дозволило визначити рівень, структуру і потребу населення в ендодонтичних втручаннях.

Вперше для визначення стану ендодонтичного лікування і перспектив його розвитку застосовано методи соціологічного дослідження, зокрема експертних оцінок і колективної експертизи.

Одержано нові дані про якість ендодонтичних маніпуляцій, які проводяться в стоматологічних закладах області. Виявлено проблеми та недоліки, визначено напрямки їхнього вирішення та усунення.

Розроблено методичні підходи та створено прилад для контролю обтурації верхівкового отвору і контролю співвісності при розпломбуванні кореневих каналів.

Встановлено ефективність розроблених способів контролю пломбування та розпломбування кореневих каналів.

Вперше для моніторінгу ефективності ендодонтичного лікування застосовано біопотенціалометрію та біоелектричну активність і вимір електроопору слизової оболонки в ділянці зубів, які лікувалися.

На підставі отриманих матеріалів експертної оцінки стану та якості ендодонтичних втручань в стоматологічних закладах та колективної думки фахівців визначено шляхи удосконалення даного різновиду стоматологічної допомоги населенню.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано для визначення напрямків удосконалення стоматологічної допомоги населенню використовувати соціологічні методи дослідження, зокрема метод експертних оцінок та колективної експертизи.

Рекомендовано для покращання якості інструментальної обробки кореневих каналів, з метою визначення необхідності та обсягу внутрішньоканальної некроектомії здійснювати вимірювання електроопору дентину кореня, застосовуючи розроблений прилад.

Створено спосіб та прилад для контролю інструментальної обробки каналів, в тому числі раніш пломбованих та облітерованих, який дозволяє запобігти перфорацій кореневої стінки і травмування періодонту.

Вказано на доцільність диференціювання оптимального рівня заповнення кореневого каналу при пульпіті та періодонтиті (відповідно, до фізіологічної й анатомічної верхівок).

Створено спосіб та прилад для контролю обтурації верхівкового отвору при пломбуванні кореневих каналів зубів.

Рекомендовано для моніторінгу перебігу періодонтиту, зокрема для оцінки ефективності проведеного лікування в 6-12 місячний термін спостереження, застосовувати функціональні методи дослідження періодонту – електротермометрію, біопотенціалометрію, визначення реактивності та електроопору заапікальних тканин.

Результати дисертаційної роботи взято за основу наказу обласного управління охорони здоров’я Дніпропетровської обласної державної адміністрації від 30.12.98 № 483 “Про методи діагностики в стоматології”.

Матеріали дисертації використано при створенні методичної розробки для проведення практичних занять зі студентами стоматологічного факультету “Сучасна ендодонтична техніка та матеріалознавство” (1998 р.), яка використовується в навчальному процесі Дніпропетровської державної медичної академії.

Розроблені способи обтурації верхівкового отвору та розпломбування кореневих каналів зубів впроваджені в стоматологічних установах Дніпропетровської, Київської, Харківської, Івано-Франківської, Тернопільської та Донецької областей.

Особистий внесок здобувача. Епідеміологічні дослідження, клінічні спостереження, аналіз і узагальнення отриманих результатів та їхня статистична обробка проведено автором самостійно. Деякі експертні заключення проводилися з фахівцями відповідного профілю, при цьому участь автора була обов’язковою і основною. Спільно з науковим керівником сформульовано основні висновки та рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослідження оприлюднено на засіданні проблемної комісії стоматологічного факультету Дніпропетровської державної медичної академії (1996 р.), науково-практичній конференції “Основні стоматологічні захворювання, їх профілактика і лікування” (Полтава, 1996 р.), “Актуальні проблеми стоматології” (Одеса, 1997, 1998 рр.), науковій конференції, присвяченій 20-річчю стоматологічного факультету Харківського медичного університету (Харків, 1998, 1999 рр.), обласних науково-практичних конференціях (Дніпропетровськ, 1998, 1999 рр.), І (VІІІ) з’їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 1999 р.), науково-практичній конференції “Стоматологія на межі тисячоліть” (Одеса, 2000 р.).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 7 статях у наукових журналах, збірниках наукових праць, матеріалах і тезах конференцій, з яких 4 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України. Одержано авторське свідоцтво на винахід № 111545 від 30.09.84 та пріоритетна довідка № 980041769 від 08.09.98.

Структура і обсяг дисертації. Робота складається з вступу, огляду літератури, опису об’єктів і методів досліджень, 3-х розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, списку літератури. Дисертація ілюстрована 34 таблицями й 7 рисунками. Перелік використаних джерел включає 258 найменувань, з них – 100 іноземних авторів. Основний текст дисертації викладено на 111 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкти і методи досліджень. У відповідності з поставленими задачами робота проводилася у три етапи, що відрізнялися об’єктами та методами дослідження.

На першому етапі роботи здійснено епідеміологічне дослідження ускладненого карієсу зубів з використанням традиційних методів діагностики одонтопатології у 2584 мешканців Дніпропетровської області (1267 чоловіків (49,0%) та 1317 жінок (51,0%)), що знаходиться в межах 10% від загальної кількості усього населення регіону та забезпечує достовірність отриманих результатів.

Визначалися показники розповсюдженості та інтенсивності карієсу зубів та його ускладнень, обсяг проведеного лікування з їх приводу та фактична потреба населення в ендодонтичних втручаннях, виражена в кількості відвідувань та лікарській зайнятості в УОТ (згідно наказу МОЗ СРСР № 50 від 25.01.88 і рекомендацій Одеського НДІ стоматології), перерахована в необхідні лікарські штати.

Показники звернень населення за допомогою, об’єм здійснених втручань та їхню якість визначали за матеріалами щорічних звітів (форма № 20), наданих стоматологічними закладами області. Прогнозування включало встановлення вірогідності (Р) враження населення ускладненим карієсом, згідно якої обчислювалася потреба в ендодонтичному лікуванні (Колмогоров А.М., Смирнов Н.В., 1980).

На другому етапі роботи здійснено експертну оцінку стану і якості ендодонтичного лікування в стоматологічних установах регіону. Для проведення експертизи нами взято 206 експертів. При підготовці до роботи 21 з них було усунено з дослідження в зв’язку з наявністю негативних характеристик. Всі 185 фахівців з метою вивчення недоліків в ендодонтичній допомозі та виявлення шляхів їх ліквідування проводили загальну колективну експертизу ендодонтичної допомоги, використовуючи інтерв’ювання та анкетування по проблемі. В подальшому з 37 експертів, що мали найвищі рівні компетентності, сформовано аналітичну групу, яка проводила безпосередню експертну оцінку ендодонтичних втручань, зокрема якість обробки кореневих каналів та повноцінність їхнього заповнення за контрольними рентгенограмами, на підставі огляду хворих та вивчення “Медичних карт стоматологічного хворого” (форма № 043/У). Всього опрацьовано 1468 документів.

Клініко-експериментальне дослідження на третьому етапі роботи складалося з двох частин: перша – апробація розробленого способу та приладу контролю обтурації верхівкового отвору кореневого каналу зуба при лікуванні різних форм пульпіту та періодонтиту, друга – випробовування власного способу та приладу для розпломбування кореневих каналів зубів.

Для першої частини клінічного дослідження було взято 843 пацієнта, що страждали на пульпіт та періодонтит, середній вік яких становив 38,6±2,2 роки. Серед обстежених переважали чоловіки, які складали 53,5±2,2% від загальної кількості.

Діагностика захворювань зубів здійснювалася на підставі скарг хворого, даних анамнезу та за результатами клінічного, електроодонтометричного і рентгенологічного досліджень. В роботі використано класифікації пульпітів КМІ та періодонтитів Лукомського І.Г.

Діагностичні та лікувальні заходи в дослідних групах були цілком ідентичні, лише при заповненні кореневих каналів контроль обтурації верхівкового отвору в основній групі (497 дослідних) здійснювали за допомогою розробленого нами електрометричного способу, а в групі зіставлення (346 хворих) – традиційно, застосовуючи рентгенологічне дослідження. Ефективність проведеного лікування оцінювали за результатами безпосереднього дослідження хворих після пломбування кореневих каналів протягом 14 днів та обстеження у віддалений термін – через 6 і 12 місяців. Успішним вважали таке лікування, при якому були відсутні скарги хворого на функціональний стан зуба, а при об’єктивному дослідженні спостерігалась негативна реакція на перкусію і пальпацію в ділянці верхівки. Для моніторінгу періодонтиту використовували додаткові методи функціонального дослідження: електротермометрію, біопотенціалометрію, визначення біоелектрометричної реактивності заапікальних тканин та вимірювання електроопору тканин періодонту; окрім того, визначали динаміку розмірів періапікального вогнища внаслідок здійсненого лікування.

В рамках другої частини клінічного дослідження обстежено та проліковано 176 хворих, які потребували розпломбування кореневих каналів, середній вік яких склав 37,5±3,1 роки. З них – 103 жінки (58,5±2,1%) та 73 чоловіки (41,5±2,3%). Створений спосіб розпломбування та прилад для його здійснення також апробований на 64 хворих з облітерованими кореневими каналами середнім віком 51,2±4,2 роки, серед яких переважали чоловіки (73,4±5,5%). Результати розпломбування та повторного пломбування простежені в ті ж самі терміни, що і при лікуванні ускладненого карієсу з використанням для оцінки ефективності аналогічних клініко-рентгенологічних критеріїв.

Отримані результати опрацьовували із застосуванням традиційних методів статистичної обробки на програмованому мікрокалькуляторі “Електроніка МК-61” і персональному комп’ютері IBM РС/АТ-486 з використанням програмного засобу Excel 5,0.

Результати дослідження та їх обговорення. Внаслідок проведеного епідеміологічного зрізу встановлено значний рівень розповсюдженості (949,1±9,7 на 1000 мешканців) та інтенсивності (7,4±0,1) каріозної хвороби серед населення області. При цьому поширеність ускладненого карієсу зубів становила 183,4±10,7 випадків на кожну тисячу обстежених при співвідношенні до неускладненого 1:4,1. Структура ускладненого карієсу характеризувалася переважанням пульпіту над періодонтитом (1,9:1) та загальною тенденцією до хронізації запального процесу в ендодонті. Подібна картина в порівнянні з даними статистичних спостережень минулих років доводить тенденцію до зростання захворюваності карієсом із збільшенням кількості його ускладнень.

Значно більша розповсюдженість та інтенсивність карієсу зубів та його ускладнень зареєстрована серед сільського населення (відповідно 780,8±18,3 та 210,5±13,1 на 1000 мешканців при КПВ 8,2±0,1) порівняно з населенням обласного центру та м. Кривого Рога (765,5±18,4 та 146,8±12,8 при КПВ 7,5±0,1), а також мешканцями міст обласного підпорядкування (724,6±23,8 та 163,7±13,7 при КПВ 6,4±0,4).

Встановлена відмінність показників співвідношення ускладненого і неускладненого карієсу, які склали для великих міст регіону – 1:5,2, для міст обласного підпорядкування – 1:4,4, в сільських регіонах області – 1:3,5, пов’язана нами з більшою резистентністю сільського населення в порівнянні з мешканцями промислових регіонів до ускладнень перебігу каріозного процесу. Різниця ж в значеннях співвідношень пульпітів до періодонтитів, що дорівнювали відповідно до вищезазначених місць проживання, 2:1, 1,9:1 і 1,7:1, на нашу думку, зумовлена більшою оперативністю заходів вторинної профілактики серед мешканців міст (тобто ускладнення карієсу в них лікується вже на стадії пульпіту).

Погіршання рівня лікування карієсу та його ускладнень, зменшення обсягу санації порожнини рота не тільки в сільській місцевості, а, нажаль, повсюдно, доцільно зв’язати з певними труднощами в кадровому та фінансовому питаннях стоматологічної допомоги на тлі зростання ураженості населення даною патологією. Так, не дивлячись на великий об’єм здійсненої стоматологічної допомоги населенню (кількість запломбованих зубів на 1000 мешканців складає 1645,9, а кількість видалених – 6610,8), 214,9 осіб з кожної тисячі населення потребують лікування пульпіту, 113,4 – періодонтиту, в 305,4 випадках необхідне ендодонтичне втручання, а в 393,3 – видалення зубів. Найбільша потреба в лікуванні пульпіту і періодонтиту серед селян: згадані показники перевищують аналогічні в великих містах відповідно на 55,4% і 34,6% та в містах обласного підпорядкування на 27,5% і 34,3%. Щодо необхідності ендодонтичного лікування вона незначно різниться по територіях області (р>0,05) за рахунок випадків, в яких хворі потребують перепломбування та депульпування зубів.

Згідно здійснених нами розрахунків для проведення визначеного обсягу терапевтичних заходів з приводу ускладненого карієсу необхідно забезпечити на кожну тисячу населення 518,6 відвідувань та лікарську зайнятість в 1152,4 умовні одиниці трудомісткості, що дорівнює 61 робочому дню (при щоденній нормі в 25,4 УОТ). При цьому ендодонтичні втручання складатимуть 544,7 відвідувань та 1452,5 умовні одиниці трудомісткості або 58 робочих днів на 1000 мешканців області. Загалом по області заходи вторинної ї третинної профілактики карієсу потребують 498000 робочих днів лікарів-стоматологів, що відповідає 1953 ставкам. Для зрівняння на сьогодні в регіоні працює лікарів на 1602,5 ставки, що вказує на неможливість проведення санації населення в повному обсязі.

Утім, робота стоматологічної служби області не може в повній мірі задовольнити потребу населення в даному виді допомоги не тільки за кількісними, але й за якісними характеристиками, про що свідчать 40,7±1,3% опитаних нами лікарів-експертів. Підтвердили складність ситуації, яка склалася відносно ендодонтичної допомоги населенню, і проведений ними аналіз історій хвороб та безпосередній огляд хворих, згідно результатів яких недостатність діагностичного процесу зареєстрована в середньому в 19,0±0,8% випадків ускладненого карієсу, повноцінною терапія названа при пульпіті в 84,3±1,7% випадках, при періодонтиті – в 77,6±2,1%. Діагностовано досить значну кількість ускладнень ендодонтичної обробки. Так, у 8,8±0,3% хворих виявлено злам інструментарію, у 64,8±0,4% - пошкодження дна або стінки кореневого каналу у вигляді перфорації. Таке становище пояснюється взаємодією двох факторів: недостатністю інструментально-технічної забезпеченості і відсутністю ендодонтичного практикуму. Але найбільші труднощі, на думку фахівців, виникають у лікарів при обтурації верхівкового отвору. Згідно результатів проведеного аналітичного дослідження повноцінне пломбування з необхідною обтурацією верхівки кореня зуба визначається у 81,5±1,4% пацієнтів. Недоведення пломбувального матеріалу до апікального отвору встановлено в 10,4±0,3% випадків, з них в 0,5±0,08% - кореневий канал заповнений на 1/2, в 2,2±0,09% - на 2/3, в 5,0±0,1% - на 3/4, в 2,6±0,08% - на 4/5. Нарешті, виведення каналозаповнювача за верхівковий отвір зареєстровано у 8,0±0,2% хворих.

В цілях удосконалення методів механічної обробки і пломбування кореневих каналів зуба нами розроблено, апробовано та впроваджено до практичного застосування способи контролю обтурації і розпломбування каналів з використанням оригінальних приладів, які грунтуються на відмінності показників електроопору (імпедансу) різних тканин зуба і пломбувальних матеріалів.

Згідно результатів вимірювання електроопору твердих тканин зуба і періодонта при пульпіті імпеданс дентину кореневих каналів дорівнює в середньому 186000±2300 Ом, а імпеданс періодонту - 41000±1600 Ом, то при періодонтиті ці показники відповідно складають 310000±1100 Ом та 500000±1200 Ом (р<0,05), що вказує на деструктивні зміни в тканинах, що досліджуються, і більш виразний їхній характер при ураженні періодонту. Суттєво нижчий (в 4-5 разів) електроопір періапікальних тканин порівняно з дентином кореня в усіх спостереженнях, незалежно від стану ендодонта, дозволяє трактувати падіння електроопору при пломбуванні кореневого каналу, яке реєструється розробленим приладом, підключеним до каналонаповнювача, як сигнал про обтурацію верхівкового отвору.

За даними рентгенологічного дослідження застосування електрометричного способу контролю обтурації верхівкового отвору при лікуванні пульпіту та депульпуванні зубів за показаннями дозволило в 92,3±1,7% в основній групі запломбувати кореневі канали до оптимального рівня фізіологічного звуження. Пояснюється це тим, що сигнал про достатність заповнення подається на прилад при контакті пломбувального матеріалу з пульпою, що залишилася в просторі між фізіологічним і анатомічним отворами. Отже, інтактний при пульпіті періодонт не травмується, а залишена частка пульпи надалі слугує бар’єром для розповсюдження запалення. В групі зіставлення такий рівень пломбування зареєстрований лише в 23,3±2,4% випадків, що свідчить про недостатність традиційного тактильно-мануального контролю при виключенні больової реакції внаслідок обезболювання.

Одиночні випадки заповнення кореневого каналу до анатомічної верхівки (3,6±0,4%) та за верхівковий отвір (1,3±0,2%) в основній групі, що зафіксовані для хворих з хронічними формами пульпіту, пов’язані нами з поширенням запальних явищ в періодонт і відповідно з загибеллю пульпи, розташованої в фізіологічному звуженні. В той же час, таке неадекватне для лікування пульпіту пломбування кореневих каналів в групі зіставлення спостерігалося в переважній кількості випадків, як при гострих так і хронічних формах (у 25,3±3,5% хворих діагностовано заповнення до анатомічної верхівки, у 16,2±1,8% - за її межі).

Недоведення пломбувального матеріалу до апікального отвору в групі зіставлення зустрічалося у 22,1±3,3% пацієнтів, що значно перебільшує цей показник для основної групи (2,7±1,0%). Випадки невдалого заповнення кореневих каналів в основній групі вони пояснюються частковою кровотечею після екстирпації пульпи або наявністю ексудації при гострих пульпітах, які збільшують вологість пристінкового дентину в ділянці дентинно-цементного з’єднання та, як наслідок, в цілому призводять до більш ранньої електропровідності зуб-періодонт. Відсоток найближчих ускладнень в основній групі склав 1,8±0,5% проти 10,4±0,7% зіставлення. Через 6-12 місяців наявність деформації періодонтальної щілини за даними рентгенографії в основній групі зареєстрована лише у 1 дослідного (0,8±0,3%), а в групі зіставлення – у 5 (5,1±1,7%).

Зменшення кількості ускладнень в контрольній групі порівняно з тією, що передбачали відповідно до числа випадків незадовільного пломбування кореневих каналів, пояснюється компенсуючою протизапальною дією інгредієнтів каналозаповнюючих матеріалів. Взагалі, завдяки методу дисперсійного аналізу нами доведено залежність кількості ускладнень лікування не тільки від нозологічної форми пульпіту, а й від різновиду пломбувального матеріалу. Подібна закономірність правомочна і для періодонтиту, що продемонстровано нами при статистичному аналізі результатів його лікування. Разом з тим, на відміну від пульпіту при періодонтиті визначена більша залежність виходу лікування від форми захворювання. Щодо пломбувального матеріалу, за результатами дисперсійного аналізу його вибір в меншій мірі впливає на результат лікування ніж рівень заповнення кореневого каналу, що особливо стосується гострого і хронічного фіброзного періодонтитів, коли найважливішою є герметична обтурація, а не лікувальні властивості каналонаповнювача.

Як відомо, ускладнення лікування періодонтиту в найближчий термін суб’єктивні, спричинені надмірним виведенням матеріалу за верхівку кореневого каналу. Звідси, менша їх кількість в основній групі (1,45±0,2% проти 10,4±0,7% контрольної) обумовлена, по-перше, більшим числом випадків пломбування кореневих каналів до анатомічної верхівки (84,6±1,3% проти 64,0±0,7%). По-друге, якщо у 15,3±0,9% пацієнтів основної групи і встановлено виведення матеріалу за апікальний отвір, то в значно меншому об’ємі, ніж у 35,9±0,7% дослідних групи зіставлення при вживанні інтуїтивно-мануального контролю пломбування. Рентгенологічне дослідження 24 хворих з постпломбувальним білем через 3 місяці виявило лише 1 випадок (0,36±0,09%) збільшення вогнища деструкції в основній групі і 4 (0,81±0,07%) – в групі зіставлення.

У віддалений термін спостереження (через 6 місяців) позитивними визнані результати лікування 85,4±1,3% хворих основної групи і лише 67,7±1,5% - групи зіставлення. Відсутність будь-якої динаміки в перебізі захворювання зареєстрована у 11,6±1,2% пацієнтів з основної групи та 18,7±1,8% - з контрольної. Одночасно кількість випадків погіршання стану періодонту достовірно переважає у останніх (13,5±0,7% проти 2,9±0,2% для основної групи). При цьому за даними рентгенографії в основній та групі зіставлення повне відновлення періапікальних тканин встановлено відповідно в 85,4±0,7% та 67,7±0,6%, часткове відновлення – в 10,6±0,3% та 20,8±0,5%, збільшення біляверхівкового вогнища – в 4,0±0,3% та 11,4±0,5% випадків. Розміри періапікальної деструкції у хворих основної групи зменшилися на 28,8±1,3% проти 6,4±0,8% групи зіставлення, а через 12 місяців після проведеного лікування – відповідно на 71,1±1,8% проти 69,1±1,9%.

Найбільш об’єктивне уявлення про перебіг запально-деструктивного процесу в періодонті внаслідок здійсненої терапії дозволили скласти функціональні методи дослідження. Так, про його призупинення свідчать підвищення локальної температури в середньому на 3,9±1,1%, збільшення біоелектрохімічного потенціалу на 22,4±2,5%, зростання біоелектричної реактивності на 11,8±1,9%, а також падіння електроопору на 3,2±0,9%. Подібна динаміка вказує на можливість використання даних показників в більшій чи меншій мірі для моніторінгу проведеного лікування.

Слід зазначити, що прямопропорційно терміну спостереження регресують деструктивні явища в періодонті та активується відновлення кісткової тканини. При цьому вплив пломбувального матеріалу на періодонтальний статус з часом знижається, а через 12 місяців практично відсутній. Тому, репаративні процеси за рахунок оптимальної обтурації верхівкового отвору переважали в основній групі порівняно із зіставленням. Окрім того, вдосконалення пломбування кореневих каналів шляхом застосування електрометричного методу контролю дозволяє скоротити кількість відвідувань в основній групі на 1,1±0,3.

В свою чергу, визначення показників електроопору дентину та пломбувальних матеріалів in vitro дозволило використати електрометричний метод для оптимізації маніпуляції розпломбування кореневих каналів. Перевагою розробленого способу слід назвати можливість запобігання перфорацій та травмування заапікальних тканин завдяки реєстрації приладом різкого падіння електроопору при відхиленні інструменту від вісі кореневого каналу, а також при досягненні періодонта, що зумовило позитивний вихід в 97,2±1,2% спостережень. На результатах відігравали такі чинники, як різновид пломбувального матеріалу, давність заповнення кореневих каналів, рівень їхнього заповнення, групова належність зуба, а також наявність в них зламаного ендодонтичного інструментарію. Повторне лікування даних хворих за спостереженнями протягом року визнано успішним в 96,4±0,9%, без змін – в 3,4±0,1%, погіршення зафіксовано тільки у 1 (0,4±0,1%). Більш того, запропонований спосіб дозволив в 98,6±0,4% випадків успішно здійснити інструментальну обробку облітерованих кореневих каналів.

Таким чином, за результатами проведеної апробації розроблені способи контролю обтурації і розпломбування кореневих каналів зубів роблять можливим підвищити ефективності лікування ускладненого карієсу, а враховуючи їхню безпечність та простоту застосування, можуть бути рекомендовані для широкого впровадження в лікарську практику в рамках заходів по поліпшенню стоматологічної допомоги населенню.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми підвищення ефективності ендодонтичного лікування шляхом оптимізації інструментальної обробки і пломбування кореневих каналів завдяки використанню електрометричних методів контролю внутрішньоканальних маніпуляцій.

1. Поширеність ускладненого карієсу зубів серед населення Дніпропетровської області висока і складає 183,4±10,7 на 1000 мешканців при співвідношенні до неускладненого 1:4,1 та пульпіту до періодонтиту 1,9:1. З кожної тисячі населення 214,9 осіб потребує лікування пульпіту, 113,4 – періодонтиту, що відповідає обсягу ендодонтичних втручань у 544,7 відвідувань, трудомісткістю 1452,5 УОТ та значно перебільшує об’єм допомоги, що здійснюється натепер.

2. За даними колективної експертизи тільки третина фахівців оцінює ендодонтичну допомогу населенню позитивно. Повноцінним ендодонтичне лікування при пульпіті визнано в 84,3±1,7%, при періодонтиті - 77,6±2,1% спостережень. Найбільші труднощі у лікарів виникають при обтурації апікального отвору: якісне пломбування кореневих каналів зареєстроване в 81,5±1,4% обстежених проти 10,4±0,3% випадків недоведення пломбувального матеріалу до верхівки та 8,0±0,2% виведення за її межу.

3. Найбільш успішне лікування ускладненого карієсу при пломбуванні каналів ендометазоном в поєднанні з гутаперчевими штифтами, коли обтурація верхівкового отвору досягається в 88,8±1,6% випадків. Найгірші результати зареєстровані при застосуванні фосфат-цементу й резоденту (73,3±1,5% та 79,9±1,8% відповідно).

4. Розроблений електрометричний спосіб контролю обтурації верхівкового отвору дозволяє зменшити рентгенологічне навантаження та збільшити ефективність лікування пульпіту на 11,4±1,6% за рахунок пломбування кореневих каналів до фізіологічної верхівки і використання збереженої пульпи фізіологічного звуження як бар’єру для розповсюдження запалення, а також періодонтиту на 17,7±1,8% завдяки заповненню каналів до анатомічної верхівки та запобіганню надлишкового виведення матеріалу за неї.

5. Комплексне використання клініко-функціональних методів обстеження дозволяє здійснювати моніторінг результатів лікування періодонтиту. Найбільш показовим і інформативним є рентгенологічний метод дослідження. Функціональними характеристиками репаративних процесів в періодонті являються показники термометрії, яку доцільно проводити в ранній термін спостереження, та значення біоелектрохімічного потенціалу та біоелектричної реактивності заапікальних тканин, рекомендовані для аналізу у віддалений термін спостереження.

6. Завдяки реєстрації різкого падіння електроопору при відхиленні інструменту від вісі кореня і при досягненні періодонта розроблений спосіб розпломбування дозволяє запобігти перфорацій і травмування заапікальних тканин та отримати позитивні результати в 97,2±1,2% спостережень, та, окрім того, в 98,6±0,4% випадків успішно здійснити інструментальну обробку облітерованих каналів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для визначення напрямків удосконалення стоматологічної допомоги населенню використовувати соціологічні методи дослідження, зокрема метод експертних оцінок та колективної експертизи.

2. Для покращання якості інструментальної обробки кореневих каналів, з метою визначення необхідності та обсягу внутрішньоканальної некроектомії здійснювати вимірювання електроопору дентину кореня, застосовуючи розроблений прилад.

3. Для запобігання перфорацій кореневої стінки і травмування періодонту інструментальну обробку каналів, в тому числі раніш пломбованих та облітерованих, проводити під контролем запропонованого приладу.

4. Для збільшення ефективності лікування ускладненого карієсу диференціювати оптимальний рівень заповнення кореневого каналу при пульпіті та періодонтиті (відповідно, до фізіологічної й анатомічної верхівок).

5. Для оптимізації пломбування кореневих каналів зубів використовувати електрометричний спосіб обтурації верхівкового отвору та прилад для його здійснення.

6. Для моніторінгу перебігу періодонтиту, зокрема для оцінки ефективності проведеного лікування в 6-12 місячний термін спостереження, застосовувати функціональні методи дослідження періодонту – електротермометрію, біопотенціалометрію, визначення реактивності та електроопору заапікальних тканин.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Яловий Л.М. Потреба в ендодонтичних втручаннях та стан її задовільнення у населення Дніпропетровської області // Вісник стоматології. – 1998. - № 2. – С.68-70.

2. Помойницький В.Г., Яловий Л.М. Стан та перспективи розвитку стоматологічної допомоги населенню // Вісник стоматології. – 1998. - № 3. – С.43-44.

3. Помойницький В.Г., Яловий Л.М. Експертна оцінка ендодонтичних втручань в стоматологічних закладах області // Медичні перспективи. – 1998. – Т.3, № 4. – С.63-65.

4. Яловий Л.М. Оптимізація контролю пломбування кореневих каналів зубів // Вісник проблем біології і медицини. – 1998. – Вип.5. – С.131-139.

5. Яловий Л.М. Шляхи підвищення якості ендодонтичних втручань у стоматологічних закладах Дніпропетровської області // Матеріали І (VІІІ) з’їзду Асоціації стоматологів України. - К. – 1999. – С.163-164.

6. Помойницький В.Г., Яловий Л.М. Стан звернень, відвідувань та обсягу допомоги населенню з приводу ускладненого карієсу зубів в обласних стоматологічних установах // Матеріали ІV Міжнародної конференції “Наука і освіта’2001”. – Дніпропетровськ. – 2001. – Т.7. Медицина. Екологія. – С.19-20.

7. Яловой Л.Н. Состояние и тенденции стоматологической службы Днепропетровской области // Вісник Асоціації стоматологів України. -2000. - № 4-5. – С.5.

8. А.с. 1115745 СССР, МКИ А 61 С 5/04. Способ контроля обтурации верхушечного отверстия корневого канала зуба / В.Н.Ходасенко, Г.И.Сирота, Л.Н.Яловой (СССР). - № 3485270; Заявлено 25.08.82; Опубл. 30.09.84; Бюл. № 36. – 3 с.

9. Пріоритетна справка на винахід “Спосіб розпломбування кореневого каналу зуба” / В.Г.Помойницький, Л.М.Яловий, Я.І.Максудов (Україна). - № 98041769/4205; Заявлено 08.04.98.

АНОТАЦІЯ

Яловий Л.М. Оптимізація ефективності та контролю обробки і пломбування кореневих каналів. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 2002.

Встановлено значну поширеність ускладненого карієсу зубів серед мешканців Дніпропетровської області та відповідно високу потребу в ендодонтичному лікуванні. За допомогою експертних оцінок визначено стан і проблеми ендодонтичної допомоги населенню. Проведений аналіз якості внутрішньоканальних втручань показав, що тільки в 81,6±1,4% досягається повноцінне ендодонтичне лікування з необхідною обтурацією верхівкового отвору. Розроблено, апробовано та впроваджено до практичного застосування способи контролю обтурації та розпломбування кореневих каналів зубів з використанням оригінальних приладів, що грунтуються на відмінності показників електроопору пломбувальних матеріалів та тканин зуба й періодонта.

Ключові слова: ускладнений карієс, ендодонтичне лікування, експертна оцінка, контроль обтурації, критерії ефективності.

АННОТАЦИЯ

Яловой Л.Н. Оптимизация эффективности и контроля обработки и пломбирования корневых каналов. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 2002.

Диссертация посвящена вопросу повышения эффективности лечения осложненного кариеса зубов путем оптимизации инструментальной обработки и пломбирования корневых каналов с использованием электрометрических методов контроля эндодонтических манипуляций.

Изучена распространенность осложненного кариеса зубов у населения Днепропетровской области в зависимости от пола, возраста, места проживания. Определен необходимый объем эндодонтических вмешательств, выраженный в посещениях и единицах трудоемкости, соответственно которому рассчитаны врачебные штаты. Установлено, что потребность в эндодонтическом лечении населения существенно превышает уровень и объем оказанной помощи.

Проведена коллективная экспертиза состояния эндодонтической помощи и оценка качества лечебно-диагностического процесса при осложненном кариесе. Выявлено, что наибольшую трудность представляют механическая обработка корневых каналов и обтурация верхушечного отверстия при их пломбировании. Для оптимизации эндодонтических манипуляций разработано, апробировано и внедрено в практическое применение способы контроля обтурации и обработки корневых каналов, в том числе облитерированных и нуждающихся в распломбировании, с использованием оригинальных приборов, основанных на отличии показателей электросопротивляемости пломбировочных материалов и собственных тканей зуба и периодонта.

Согласно данным проведенной работы применение способа контроля обтурации верхушечного отверстия позволяет добиться положительных результатов лечения пульпита и депульпирования зубов в 92,3±7,1% наблюдений, достигнув при этом оптимальных границ пломбирования корневых каналов – до физиологического сужения, тогда как в контрольной группе такой уровень зарегистрирован только в 23,3±2,4% случаев. В свою очередь, разработанный способ позволил повысить эффективность лечения периодонтита (по результатам в отдаленные сроки наблюдения) до 85,4±1,3% против 67,7±1,5% группы сопоставления.

Предложенный электрометрический способ обусловил успешное проведение распломбирования и инструментальной обработки облитерированных корневых каналов соответственно в 97,2±1,2% и 98,6±0,4% наблюдений.

Неоспоримым достоинством созданных электрометрических методик является возможность снижения рентгенологического облучения больных в процессе лечения осложненного кариеса.

По результатам исследования предложены новые критерии оценки эффективности лечения – динамические показатели локальной термометрии, биопотенциалометрии слизистой оболочки, а также биоэлектрической реактивности тканей периодонта.

Ключевые слова: осложненный кариес, эндодонтическое лечение, экспертная оценка, контроль обтурации, критерии эффективности.

ABSТRACT

Yalovoy L.M. Optimization of efficiency and control of root canals’ treatment and filling. – Manuscript.

Thesis for candidate’s degree by speciality 14.01.22 – stomatology. The National Medical University, Kyiv, 2001.

It has been established the considerable prevalence of complicated caries in the inhabitants of Dniepropetrovsk region and the high necessity in endodontic treatment accordingly. By means of the expert examination it has been determined the state and shortcomings of endodontic aid to the population. Carried out analysis of intracanal operations’ quality has demonstrated that the perfect endodontic treatment with the indispensable obturation of apical aperture was attained in 81,6±1,4% only. The methods of canal roots’ obturation and disfilling with application of original apparatuses based on difference of electroresistance of fillers, dental and periodontal tissues have devised, approved and applied in practical use.

Key words: complicated caries, endodontic treatment, expert examination, control of obturation, criterions of efficiency.