МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім.П.Л.Шупика

Яланська Лілія Олександрівна

УДК: 616-179.6.

СУДОВО-МЕДИЧНА ОЦІНКА ГОСТРОЇ КРОВОВТРАТИ

ЗА ОСОБЛИВОСТЯМИ КРОВОНАПОВНЕННЯ

ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ

14.01.25- Судова медицина

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ- 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії.

Науковий керівник:

Михайличенко Борис Валентинович, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри судової медицини Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця

Офіційні опоненти:

Костилев Володимир Ілліч, доктор медичних наук, професор завідувач кафедри судової медицини і основ права Луганського медичного університету МОЗ України;

Сухий Валентин Дмитрович, кандидат медичних наук, начальник Центру судових експертиз Міністерства оборони України, головний судово-медичний експерт МО України.

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, кафедра судової медицини, м.Донецьк.

Захист відбудеться “28” лютого 2003 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.613.03 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, 04112, м.Київ ,112, вул. Оранжерейна, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розіслано “11” січня 2003 р

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Бурчинський В.Г

.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологічний процес, який виникає внаслідок механічних пошкоджень, складається із ряду компонентів, серед яких: больова імпульсація, пошкодження тканин та органів, крововтрата, шок, розлад та випадіння функцій органів, жирова емболія та інші (Берзиньш У.Я.,1985). Гостра масивна крововтрата є однією з найчастіших причин смерті при механічних пошкодженнях (Терновой К.С., Бутылин Ю.П., Бобылев Ю.И., 1984).

У міжнародній статистичній класифікації хвороб МКХ-10 травматична вторинна та рецидивна кровотеча знаходиться в класі Х1Х, в рубриці SOO – Т98 (травми, отруєння та деякі інші наслідки дії зовнішніх причин) у підрубриці Т79 (деякі ранні ускладнення травми) під кодом Т.79.2. Вона займає третє місце в переліку ранніх ускладнень травм після повітряної та жирової емболій.

Кровотеча є одним з найважливіших та неминучих ускладнень поранення, яка може обумовити смертельні наслідки. Під час поранення з масивною кровотечею ускладнення зустрічалися на 22,3% частіше (Гирголов С.С.,1952). Гостру крововтрату вважають головною ознакою поранення магістральних судин, яке виникло за життя (Гуров А.М., Мухин А.В., 1990).

Гостра крововтрата, яка виникає внаслідок травми, була і зостається однією з ведучих проблем в судовій медицині (Кривошеенко Т.Н., 1986). При крововтраті кров у великій кількості втрачається або назовні, або в порожнини тіла. Ще майже 100 років тому назад П.А.Мінаков вважав субендокардіальні екхімози характерною ознакою гострої крововтрати (Крюков А., 1926).

Визначення величини дійсної крововтрати при травмі є складним завданням. У доступній літературі описані спроби вирішення цієї проблеми в залежності від характеру та локалізації травми (Сапожникова М.А.,1988). Ступінь крововтрати на місці пригоди оцінюють за розмірами кров'яної калюжі або за об'ємом кров'яного просякування одягу трупа (Кноблох Э.,1959).

Гостра смертельна крововтрата часто є наслідком ушкоджень серця, аорти, легеневої артерії та інших крупних судин. Смерть у таких випадках може настати протягом найближчих хвилин (Хоменок В.П.,1955; Диніна Р.Ф.,1955; Ігумнов Я.П.,1958; Райський М.І.,1961; Волкова Н., Максимов П.,1968; Алієв М.А.,1969). Патологічні зміни в органах при гострих крововтратах залежать від сили, тривалості, ступеня крововтрати (Поповьян И.М., Спиридонов А.Н., Бельский А.В. и др. 1964).

Секційна картина гострої крововтрати відрізняється різноманітністю, а самі ознаки- значною варіабільністю, що ускладнює діагностику (Сапожникова М.А., Баринова М.В. Михайлова Г.В., Євсеєв А.Ф.,1983; Кононенко В.И.,1993; Голубович Л.Л., Лісовий А.С., Бобро., Г.В., Голубович П.Л., 1994; Федотова І.А.,1997). Крім того, при механічних пошкодженнях із швидко насталою смертю надзвичайно важливим питанням, які необхідно вирішувати судово-медичному експерту, є тривалість життя потерпілого, його здібність до активних дій та інші питання, варіабільність і різноманітність яких інколи в свою чергу приводить до неможливості вирішення питання про активність дій потерпілого (Алієв М.А.,1969).

Таким чином, існуюча інформація про гостру крововтрату та секційну діагностику внутрішніх органів у випадках пошкоджень м'яких тканин не може в повній мірі задовольнити нагальні проблеми практичної судово-медичної експертизи і потребує поглибленого дослідження патоморфологічних реакцій організму, що супроводжують гостру крововтрату та оцінки пошкоджень (Ананьев Г.В., Крюков В.Н., Матышев А.А., Солохин А.А.,1988). Отже, проблема залишається актуальною, недостатньо вивченою і заслуговує на підвищену увагу науковців.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплесної науково-дослідної роботи УМСА на тему: “Рання діагностика та комплексне лікування травматичної хвороби, обумовленої гнійно-запальними ускладненнями при пошкодженнях довгих кісток у осіб похилого та старечого віку”, яка виконується в рамках науково-дослідної роботи МОЗ України (Державний обліковий номер – 0101v005792). Дисертант є виконавцем фрагменту зазначеної теми.

Мета і задачі дослідження. Основною метою дослідження є підвищення ефективності об'єктивної діагностики гострої крововтрати при судово-медичному дослідженні трупа та розробка конкретних пропозицій для втілення в практику судової медицини.

Для досягнення поставленої мети передбачалось вирішити слідуючі завдання:

1.Провести статистичний моніторинг випадків померлих від гострої крововтрати мешканців м. Полтави, та дати їх загальну характеристику.

2.Розробити способи визначення об'єму втраченої крові, яка просякла одяг потерпілого, накопичилась у м'яких тканинах тіла чи вилилась через рани.

3.Провести кореляційний аналіз секційних макроознак та визначити їх особливості в залежності від об'єму крововтрати та тривалості вмирання.

4.Розробити діагностичні алгоритми для визначення об'єму втраченої крові та тривалості вмирання при секційнійному дослідженні померлих від гострої крововтрати та скласти практичні рекомендації для втілення їх в практику судової медицини.

5.Перевірити можливість використання показників рівня гематокриту трупної крові для діагностики гострої крововтрати при секційному дослідженні трупів.

Об'єкт дослідження: трупи людей, які загинули від гострої крововтрати внаслідок травми.

Предмет дослідження: макро - та мікроскопічна картина внутрішніх органів та показники гематокриту крові померлих від гострої кровтрати та використання їх при проведенні судово-медичних експертиз.

Методи дослідження: секційні з обчисленням об'єктивних показників гострої крововтрати, вивчення мікроскопічної картини внутрішніх органів, лабораторні дослідження крові та методи математичного моделювання патологічного процесу в органах.

Наукова новизна отриманих результатів.

1.Проведено судово-медичний моніторинг випадків гострої крововтрати за матеріалами відділу судово-медичної експертизи трупів бюро судово-медичної експертизи МОЗ Полтавської обласної держадміністрації.

2.Вперше в судовій медицині розроблені, апробовані та запропоновані в практику судової медицини методики визначення втраченої крові на одязі, із поверхонь ран, в крововиливи у м'язи та жирову клітковину.

3.Вперше в судовій медицині розроблені, апробовані та запропоновані в практику судово-медичної експертизи діагностичні алгоритми для секційної діагностики гострої крововтрати.

4.Вдосконплено лабораторний метод дослідженя показників гематокриту трупної крові в судовій медицині при масивній крововтраті та запропоновані рекомендації по використанню їх для посмертної діагностики в судово-медичній експертизі.

Практичне значення отриманих результатів. Практична цінність та вірогідність дослідження обумовлені використанням у роботі практичного експертного матеріалу із врахуванням при цьому секційних критеріїв зовнішніх ознак та особливостей морфологічного стану та кровопостачання внутрішніх органів померлого. Розроблені діагностичні алгоритми та матриці кластерів дозволять об'єктивно оцінити результати дослідження трупа. Простота та мінімальна вартість дає можливість застосувати запропоновані методи в умовах міжрайонного відділення судово-медичної експертизи.

Результати дослідження впроваджені в практику Полтавського, Запорізького та Дніпропетровського бюро судмедекспертизи. Основні положення дисертації використані в навчальному процесі при викладанні курса судової медицини студентам Української медичної стоматологічної академії, Полтавського інституту народної медицини та Полтавського відділення Національної академії внутрішніх справ України.

Особистий внесок здобувача.

1.Розроблені та вдосконалені методи визначення об'єму втраченої крові на просякнутому одязі та в м'яких тканинах тіла померлих від гострої крововтрати.

2.Запропоновано новий кваліметричний підхід до визначення об'єму крововтрати внаслідок механічних пошкоджень, який базується на побальній оцінці ознак пошкодження.

3.Складено тест-таблиці для діагностики гострої крововтрати під час судово-медичного дослідження трупа у відділі судово-медичної експертизи трупів.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження доповідались та обговорювались на науковій ювілейній конференції “Актуальные вопросы судебной экспертизы”, присвяченій 75-річчю заснування Харківського інституту удосконалення лікарів (Харків, 1998), обласному тематичному семінарі судово-медичних експертів (Полтава, 2000), засіданні кафедри травматології, ортопедії з курсом судової медицини УМСА (Полтава 2000, 2001), засіданні кафедри судової медицини Запорізького державного медичного універсітета (Запоріжжя, 2002), засідані апробаційної ради №1 Української медичної стоматологічної академії (Полтава, 2002).

Публікації. За темою дисертації надруковано розділ у виданому в співавторстві навчальному посібнику для студентів та лікарів-інтернів, 8 журнальних статтей, в тому числі 6 самостійні, в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 стаття в збірнику наукових праць, отримано 4 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана українською мовою і складається із вступу, огляду літератури, викладу об'єктів і методів досліджень, 5 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та додатків. Повний обсяг дисертації складає 158 сторінок комп'ютерного тексту, з яких 109 сторінок основний текст, ілюстрований 30 таблицями та 28 рисунками. Список використаних літературних джерел охоплює 231 джерело, з них українською-13, російською-127, англійською – 40, французькою – 1, німецікою – 5, польською – 4 та чеською – 2 мовами. Спосок використаних джерел і додатки займають 38 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У першому розділі висвітлено сучасні уявлення про судово-медичну діагностику гострої крововтрати. Із обсягу літератури витікає, що секційна діагностика гострої крововтрати є складним завданням. На сьогоднішній день математична верифікація гострої крововтрати є найбільш перспективною та надійною, але таких даних, які можна було б використати для секційної діагностики, теж не вдалось знайти. Це обумовлює перспективність та необхідність проведення даного дослідження.

Другий розділ містить відомості про вивчені об'єкти та застосовані в роботі методи дослідження. Першу групу об'єктів склав архівний матеріал бюро судово-медичної експертизи УОЗ Полтавської обласної держадміністрації за 1997 рік, до якого ввійшло 158 випадків смерті травмованих, померлих від гострої крововтрати. Другу групу об'єктів дослідження склали 104 випадки судово-медичних експертиз з приводу гострої крововтрати із визначеним об'ємом крововтрати. Третю групу об'єктів склали 14 випадків із невизначеним об'ємом крововтрати. У подальшому друга група об'єктів була використана для розробки діагностичних алгоритмів, а третя для їх апробації.

Для розробки способу визначення просякнутої крові на одязі трупа було експериментально досліджено 105 зразків тканин (21 вид по 5 екземплярів кожної), які найчастіше зустрічались нам у проведених судово-медичних експертизах трупів. За розробленою методикою було підраховано об'єм просякнутої крові в плямах крові виявленої на одязі трупів в 30 випадках (друга група досліджених об'єктів). Для визначення об'єму втраченоі крові через поверхні ран проведена друга серія експериментальних дослідженнь і за розробленим способом обчислено об'єм вилитої крові із ран у 67 випадках. Третя серія експериментальних досліджень була проведена з метою визначення об'єму депонованої крові в м'які тканини (м'язи та жирову клітковину), кількість яких склала відповідно 31 та 19 випадків.

Гістологічне дослідження внутрішніх органів було проведено у всіх 141 випадках судово-медичних експертиз трупав людей, які загинули від гострої крововтрати. Лабораторне дослідження гематокриту крові було проведено на 54 об'єктах, в тому числі 31 випадок з гострою крововтратою. Контрольну групу склали 23 випадки: із яких 15 з черепно-мозковою травмою та 8 з раптовою смертю. Розподіл на вікові групи було зроблено за А.В.Краєвим (1978).

При дослідженні одягу плями та сліди просякнутої крові заміряли за А.М.Колосовою (1975) та фіксували назву і товщину тканини кожного носія плями. Під час огляду тіла трупа звертали увагу на забарвлення шкіри і слизових оболонок, виразність та стан розвитку трупних явищ. Динамометрію трупних плям проводили за Н.П.Туровцем (1975), а їх оцінку - за В.І.Кононенко (1975). Виявлені синці та рани заміряли за А.М.Колосовою (1975), з'ясовували зажиттєвість їх утворення та наявність причинного зв'язку із отриманою травмою..

Під час розтину звертали увагу на стан і колір крові, кровонаповнення органів, крововиливи (субепікардіальні, субендокардіальні, субплевральні, інтрамуральні) та консистенцію внутрішніх органів. Стан крові оцінювали як рідкий по витіканню її із судин без будь-яких згортків. Післясмертними згортками крові вважали пухкі жовто-червоного або червоного кольору, із гладенькою і блискучою поверхнею, еластичні і рухомі, які легко відокремлювались від стінок судин або вичавлювались із їх просвітів (за Медведевим И.И.,1969). Колір крові оцінювали за шкалою Бондарцева А.С., (1954). Консистенцію внутрішніх органів оцінювали пальпаторно шляхом розминання.

Визначення об'єму втраченої крові на одязі трупа, об'єму втраченої крові із поверхонь ран, об'єму втраченої крові, яка депонувалась в м'яких тканинах трупа (в м'язи та жирову клітковину) проводили за розробленою нами методикою (свідотство на рацпропозицію №1912 від 19.06.2002 р на “Спосіб визначення об'єму крововтрати”).

Гістологічне дослідження проводили згідно рекомендацій Смірнова В.В. і Круглової І.С.(1985) та Алиєва М.Н.(1994). Шматочки 5 основних життєвоважливих органів (головний мозок, легені, серце, печінка, нирки) фіксували у 10 % розчині нейтрального формаліну. Зрізи товщиною 10-15 мкм забарвлювали гематоксиліном і еозином та пікрофуксином за Ван-Гізоном. Назви мікроскопічних структур приведені відповідно Міжнародній гістологічній номенклатурі (1980). Звертали увагу на стан судин, строми, м'язових волокон, кровонаповнення..

Лабораторне дослідження крові - величину гематокриту визначали за Базарновою М.А. і Скакун Т.Л. (1982) та за розробленою нами методикою (свідотство на рацпропозицію №1913 від 19.06.2002 р. на “Спосіб визначення гематокриту крові”). Кров забирали із правої половини серця за Ponsold (1978), а при її відсутності із крупних судин згідно п.4.2 Додатку № 1. Наказу МОЗ України від 17 січня 1995 “Про розвиток та вдосконалення судово-медичної служби УкраЇни”. Оцінку розмірів крововтрати визначали за таблицею, складеною Юсуповим Б.М. (1993).

Оцінку шокогеності травми проводили під час секційного дослідження трупа побально за Гальцевою І.В., Гікавим І.В., Жіжіним В.І. та ін.(1986) з нашими доповненнями.

Для диференційної діагностики і оцінки характеру крововтрати та наслідків її при травмі був використаний математично-ймовірний аналіз Байєса за Гублером Е.В. (1978), для чого було проведено ранжування ознак кровонаповнення внутрішніх органів за розробленими нами критеріями (свідотство на рацпропозицію № 1910 від 19.06.2002 р. на “Спосіб судово-медичної оцінки гострої кровотрати” та свідотство на рацпропозицію № 1911 від 19.06.2001 р. на “Спосіб визначення тривалості вмирання при гострій крововтраті”). Визначення сили зв'язку і ступеня достовірності між тестованими патологічними станами і досліджуваними ознаками проводили за стандартними методами математичної статистики (Громико Г.Л.,1976; Козаченко І.В.,1982; Мандель И.Д.,1988; Окунєв Л.Я.,1996). Усі обчислення були проведені за спеціальною програмою Dialogue Statistical System STADIA на ЕОМ ІВМ РС/АТ 386.

У третьому розділі описані результати статистичного моніторингу 158 випадків смерті від гострої крововтрати за архівними матеріалами бюро судово-медичної експертизи УОЗ Полтавської облдержадміністрації. Відібрані випадки були згруповані в 3 групи в залежності від можливої крововтрати: до 1 літра, 1- 2 літра та більше 2 літрів.

У першій групі з крововтратою до 1 літра було 68 випадків, тобто 43% від загальної кількості травм. Серед них найбільшу кількість склали 51 випадок пошкоджень грудної клітини (32,2%), а найменшу частку (1,3%) - пошкодження м'яких тканин. Решта анатомічних ділянок посіли проміжне місце серед яких, пошкоджень черепа було 5,6% та стегна- 3,8%.

В другій групі з крововтратою до 2 літрів було 20,9% випадків від загальної кількості. У цій групі переважали (17%) пошкодження, які локалізувалися в ділянці живота з ураженням паренхіматозних органів. В інших ділянках вони були поодинокі (таз-1, хребет-2, з переломом кісток тазу-3).

В третій групі з крововтратою більше 2 літрів було 57 випадків – 36% від загальної кількості. Серед них найбільше було з пошкодженням паренхіматозних органів, переломами та комбінованими пошкодженнями (24,7%). В 8,2% випадків були поранення крупних кровоносних судин та 3,1% множинні переломи кісток.

Проведений аналіз показав, що при судово-медичному дослідженні трупів людей померлих від гострої крововтрати об'єм крововтрати був головним критерієм, який ототожнювався лише із визначеним об'ємом крові, накопиченої в порожнинах тіла. Інші місця локалізації крові (одяг, крововиливи в м'язи та жирову клітковину), як правило при діагностиці не враховувались.

Четвертий розділ присвячений розробкам методів та обчисленню об'єму просякнутої крові на одязі трупа, крові, втраченої через поверхні ран та крові депонованої у крововиливах в м'язи і жирову клітковину. Обчислення об'єму просякнутої крові кожного носія кров'яних плям проводили за запропонованою нами формулою: Vод = А х В х С х Кv х gкр, Де: А – довжина плями крові, см; В – ширина плями крові, см; С - товщина тканини носія плям, см; Кv – об'ємний коефіцієнт кровопоглинання тканиною, г/мл. gкр – об'ємна щільність крові, мл/г. При обчисленні кількості депонованої крові на одязі трупа було встановлено, що її загальний об'єм в кожному випадку експертизи варіював від 12 до 960 мл.

На поверхні тіла трупів виявлялено цілу низку ран із різними характеристиками, які безумовно слугували воротами для кровотечі. Вони мали різний механізм утворення: з ознаками дії тупих твердих предметів - 69,3%, гострих предметів – 26,7% та вогнестрільні пошкодження – 4%. Визначення об'єму втраченої крові із поверхонь ран проводили за розробленою нами методикою за формулою: Vр = Sр х 12,1; мл. Де: Vр – об'єм крові, яка витекла із рани, мл; Sр – сумарна площа ран, см2; 12,1 – коефіцієнт швидкості ламінарного потоку крові в мікросудинах. За нашими підрахунками через рани заподіяні тупими твердими предметами було втрачено від 9 мл до 2176 мл крові. При дії гострих предметів через рани було втрачено від 4 мл до 1439 мл. Через вогнестрільні рани було втрачено крові від 36 мл до 293 мл.

Депонування крові у м'яких тканинах у вигляді крововиливів було встановлено при додаткових розрізах у 34 випадках, тобто в 32,69% від загальної кількості. Загальна площа крововиливів варіювала від 1 до 2960 смІ. Визначення об'єму втраченої крові, яка депонувалась у м'язи та жирову клітковину, проводили за розробленою нами методикою за формулою: V = А х В х С х Ккр х gкл , Де: А- довжина крововилива см, В- ширина крововилива см, С- глибина крововилива см, Ккр - коєфицієнт кровопоглинання жирової клітковини та м'язів, gкл - об'ємна щільність м'язів та жирової клітковини, мл/г. При обчисленні кількості крові, яка накопичувалась в м'язах, було встановлено, що в м'язах її було від 1 до 84 мл. На трупах з переважною дією гострих предметів також зустрічались крововиливи з накопиченою кров'ю від 5 мл до 73 мл. У жировій клітковині у 19 випадках було виявлено депонування крові у вигляді крововиливів загальною площею 5490 смІ, в яких накопичувалось від 1 до 1575 мл крові.

Таким чином, проведені підрахунки накопичення крові в ділянках тіла показали, що найбільше її було виявлено в порожнинах тіла (80,3%). Розроблені методи дали можливість обчислити невраховану кров на одязі трупа (5,4%), в м'яких тканинах (2,5%) та втрачену через поверхні ран (11,8%).

У п'ятому розділі описана секційна картина трупних явищ, стану та кровопостачання внутрішніх органів у померлих від гострої крововтрати та проведено кореляційний аналіз цих показників. Колір шкіри у всіх випадках був блідий, трупне заклякання у досліджуваних групах м'язів у 100% випадків було добре виражено.

При дослідженні стану крові у порожнинах серця (сліди крові, рідка та рідка зі згортками) лише макроознака “кров рідка” (Р) мала сильний зворотній імовірний зв'язок із об'ємом крововтрати, а решта - слабкий та середній випадковий зв'язок. Крововиливи під ендокард (“плями Мінакова”) мали сильний прямий імовірний зв'язок із об'ємом крововтрати, тобто, чим більший об'єм втраченої крові, тим імовірніше виникнення під ендокардом цих крововиливів. Малокрів'я серця також мало прямий сильний імовірний зв'язок із об'ємом крововтрати.

Набряк легенів та наповнення їх судин не мали імовірних зв'язків із об'ємом крововтрати. Ознака “набряк мозку”- мала випадковий характер. Наповнення судин мозку мало сильний та повний імовірний зв'язок із об'ємом крововтрати. Наповнення судин печінки також мало сильний імовірний зв'язок із об'ємом кровотрати. Для повнокрів'я та нерівномірного кровонаповнення він був зворотній, а для малокрів'я – прямий. “Геморагічний вінчик” нирок мав слабкий зв'язок і носив випадковий характер. Повнокрів'я та нерівномірне наповнення судин нирок мало сильний зворотній імовірний зв'язок із об'ємом крововтрати.

При мікроскопічному дослідженні внутрішніх органів внаслідок гострої крововтрати виявлені ознаки гіпоксіїї органів, які об'єднали в 4 групи. Серед них ознаки, які свідчать: 1) про розлад кровообігу; 2) про розлад циркуляції тканинної рідини та підвищення проникності стінок судин; 3) про наявність та наростання дегенеративно-некробіотичних змін органів; 4) про наявність гострого запального процесу.

Кровонаповнення мікроциркуляторного русла внутрішніх органів було неоднозначним і на перший погляд співпадало із секційною характеристикою кровонаповнення органів, але цифрові показники були дещо інші (Рис. 1).

Рис.1. Порівняльні графіки оцінки макро- та мікро- кровонаповнення внутрішніх органів при гострій крововтраті (в %). Де: П-повнокрів'я, М-малокрів'я та Н-нерівномірне кровонаповнення судин.

Так, в головному мозку в 50,6% випадків кровоносні судини були повнокровні, в 29,6% -малокровні та в 19,8% - нерівномірного кровенаповнення. Серце було переважно малокрівним у 64,6% випадків, повнокрівним та нерівномірного кровонаповнення по 17,7% відповідно. В легенях переважало повнокрів я (54,7%), а малокрів'я мало місце в 29,3% та в 16% випадків кровонаповнення було нерівномірним. У печінці мікросудини в 56,4% випадків були малокрівними, повнокрівними в 34,6% та нерівномірного кровонаповнення в 9% випадків. У нирках також переважало малокрів'я (56,4%), повнокрів'я та нерівномірне кровонаповнення було однаковим і дорівнювало по 21,8% випадків відповідно.

За гістологічними даними було проведено розподіл досліджених випадків на дві підгрупи, а саме: підгрупа, в якій виявлені ознаки шокових органів (легені, печінка або нирки) та підгрупа, у якій смерть настала дійсно від крововтрати. При такому розподілі виявилось, що у 45 випадків були шокові органи, а в 59 випадках – їх не було, тобто, смерть від крововтрати настала в 56,7%, а в решті – від геморагічного шоку (43,3%). Тому, розробку діагностичних алгоритмів дійсної причини смерті: гостра крововтрата, гостре малокрів'я чи протрагірована кровотеча було проведено у 59 випадках із масивною крововтратою.

У шостому розділі приведені результати дослідження можливості визначення показників гематокриту трупної крові для діагностики об'єму крововтрати. Проведені дослідження показали, що при гострій крововтраті показники гематокриту були в 1,8 та 1,85 разів меншими, ніж при других досліджуваних причинах смерті. Так, при крововтраті вони варіювали від 8% до 65%, складаючи в середньому 27±8%, в групі померлих від раптової смерті та механічної асфіксії вони варіювали від 32% до 73%, складаючи в середньому 49±14%, а при черепномозковій травмі - від 26% до 64%, дорівнюючи в середньому 50±12% Цей показник має тенденцію до прямопропорційного підвищення із збільшенням об'єму крововтрати. Так, при крововтраті до 1000 мл він дорівнював в середньому 20±19%, при крововтраті до 2000 мл – 22±14%, до 3000 мл – 24±7% та більше 3000 мл відповідно – 28±18%

Середні показники гематокриту у чоловіків із гострою крововтратою були меньшими відповідно у 1,9 і 1,7 рази, ніж у чоловіків, які теж загинули від травми, але без крововтрати, а також у випадках раптової смерті та механічної асфіксії. Середні показники гематокриту у жінок, які загинули від гострої крововтрати, були меншими лише в 1,25 та 1,5 рази відповідно, ніж при ЧМТ, раптовій смерті та механічній асфіксії.

Аналіз середньоарифметичних показників гематокриту в залежності від статі та об'єму вилитої крові показав, що показники гематокриту у чоловіків при крововтраті до 1 л варіювали від 8% до 55%, складаючи в середньому 29±22%, при об'єму крововтрати 1-2 л - від 12% до 39%, складаючи в середньому 26±10% і більше 2 л – від 10% до 62%, складаючи в середньому 26±11%. Середні показники гематокриту у чоловіків зрілого віку варіювали від 8% до 55%, складаючи в середньому 24±6%, а в жінок від 21% до 65%, складаючи в середньому 38±23%: в літньому віці у чоловіків показники гематокриту варіювали від 12% до 37%, складаючи в середньому 25±38%, а в жінок – від від 8% до 29%, складаючи в середньому 19±34%. У старечому віці показники гематокриту у чоловіків варіювали від 16% до 62%, складаючи в середньому 40±35%,а у жінок – 13%.

Вивчаючи зміни показників гематокриту сезонно і за статтю відмічено, що більше всього випадків припадає на осінь. Показники гематокриту варіювали у чоловіків від 8% до 62%, складаючи в середньому 28± 9%, а у жінок – від 21 до 65%, складаючи в середньому 38±24%.

Аналіз даних показників гематокриту в залежності від стадії трупних плям показав, що більше всього випадків було у другій стадії розвитку ртупних рлям. Показники гематокриту у чоловіків варіювали від 8% до 55%, складаючи в середньому 25±9%, а у жінок - від 8 до 65%, складаючи в середньому 29±14% .

Таким чином, як показали проведені дослідження, визначення показників гематокриту трупної крові при гострій крововтраті дають позитивний результат при встановлені факту крововтрати, а для встановлення об'єму крововтрати необхідно точно враховувати час, який пройшов від настання смерті до моменту лабораторного дослідження, стать та вік померлого.

У сьомому розділі висвітлено розробку та обчислення за формулою Байєса діагностичних алгоритмів об'єму крововтрати внаслідок травми, тривалості вмирання та причини смерті.

Для розробки діагностичних алгоритмів визначення об'єму крововтрати згідно результатів кореляційного аналізу з 28 макроознак взяли три макроознаки: Х1 – наповнення судин серця; Х2 – наповнення судин печінки; Х3 – наповнення судин нирок. Кожна ознака характеризувалась двома діапазонами: Хk1 – повнокрів'я та нерівномірне кровонаповнення; Хk2 – малокрів'я.. Взято три гіпотези крововтрати: РА1 – гіпотеза об'єму крововтрати до 1 літра; РА2 – від 1 до 2 літрів та РА3 – більше 2 літрів. Згідно цих гіпотез за трьома ознаками було складено 8 алгоритмів і сформовані їх численні значення. Розроблена тест-картка №1.

За результатами кореляційного аналізу 31 мікроознак розроблені діагностичні алгоритми визначення об'єму крововтрати за двома ознаками: Х1 - внутрішні органи (головний мозок. серце, легені, печінка та нирки). Друга ознака Х2 – чотири діапазони (нормальне кровонаповнення судин мікроциркуляторного русла, їх повнокрів'я; малокрів'я та нерівномірне ). Розроблена тест-картка №2 (20 алгоритмів), згідно якої характерними мікро ознаками для крововтрати до 1 літра виявились: повнокрів'я судин легенів, повнокрів'я або малок рів'я судин нирок. Для крововтрати від 1 до 2 літрів – малокрів'я судин мозку, серця, печінки та нормальне кровонаповнення або малокрів'я судин легенів та нормальне кровонаповнення судин нирок. Для крововтрати більше 2 літрів – нормальне, повнокрівне або нерівномірне кровонаповнення судин мозку, серця, печінки та нерівномірне кровонаповнення судин легенів та нирок.

Згідно аналізу мікроознак було виявлено, що в 45 випадках у померлих, означених як померлі від масивної крововтрати, спостерігались шокові органи.Тому розроблені діагностичні алгоритми для визначення причини смерті за трьома макроознаками (Х6 - індекс шокогеності і чотирі його діапазони; Х7 - наявність “плям Мінакова” у серці і два його діапазони; Х8 - наявність “геморагічного вінчика” на нирках і два його діапазони). Згідно двох гіпотез ( шок і крововтрата) розробили тест-картку №3 (16 алгоритмів) для визначення причини смерті при травмі з крововтратою.

Розробку діагностичних алгоритмів тривалості вмирання проведено на 59 випадках, у яких не було виявлено шокових органів, за трьома макроознаками ( Х4 – стан крові у камерах серця і три його діапазони; Х5 – наповнення судин головного мозку і два його діапазони; Х3 – наповнення судин нирок і два його діапазони). Використано 3 гіпотези тривалості вмирання (Ра “гостра крововтрата”, Рb “гостре малокрів'я“, Рс “протрагірована кровотеча”). Обчислили 12 діагностичних алгоритмів. Склали тест-картку № 4 для визначення гіпотези тривалості вмирання..

Апробація розроблених діагностичних алгоритмів була проведена на 14 випадках із масивною крововтратою, але неустановленним об'ємом крововтрати. У 4 випадках за мікроознаками було виявлено шокові легені. Тобто, в цих випадках розвинувся геморагічний шок, який і став причиною смерті. В решті випадків причиною смерти була масивна крововтрата, серед яких були диференційовані у трьох випадках - “гостра крововтрата”, у чотирьох – “гостре малокрів'я” і двох – “протрагірована кровотеча”.

У вісьмому розділі зроблено підсумок проведеного дослідження та обговорено отримані результати. Визначено, що розроблений комплекс діагностичних алгоритмів дозволяє під час розтину трупа практичному судово-медичному експерту швидко, точно, надійно та уніфіковано визначити об'єм крововтрати, а також диференціювати тривалість вмирання: як гостру крововтрату (до 0,5 годин), гостре малокрів'я (до 12 годин), протрагіровану кровотечу (більше 12 глдин) та геморагічний шок(при наявності шокових органів) (рис.2).

Рис.2. Питома вага дійсних причин смерті при масивній крововтраті на підставі розроблених діагностичних симптомокомплексів (в %)

Розроблені чотири тест-картки діагностичних алгоритмів, за якими судмедексперт в автоматичному режимі, проставляючи діапазони відповідних ознак у клітинки у правому верньому куті тест-картки, відразу ж отримує діагностичний алгоритм і тут же на картці знаходить однозначну відповідь про об'єм крововтрати, тривалість вмирання, причину смерті. Розроблені діагностичні алгоритми дозволяють безкомп'ютерно дати відповідь на поставлені запитання слідчих, що значно спрощує процедуру діагностики.

Апробація розроблених діагностичних алгоритмів на випадках із неустановленим об'ємом крововтрати і тривалістю вмирання дала можливість точно визначити об'єм крововтрати, а також встановити тривалість вмирання із високим рівнем імовірності.

Використання лабораторного дослідження гематокриту трупної крові для діагностики гострої крововтрати дає позитивний результат при встановлені факту крововтрати, а для встановлення об'єму крововтрати та тривалості вмирання необхідно точно враховувати час, який пройшов після настання смерті до лабораторного дослідження крові, стать, вік померлого, пори року та стадії формування трупних плям. Варіабільність та залежність середньоарифметичних показників можна пояснити накладанням посмертного зменшення показників гематокриту у трупа в залежності від давнини смерті.

ВИСНОВКИ

1.Судово-медичне визначення об'єму гострої крововтрати при механічній травмі потребує наукової розробки із врахуванням даних розтину трупа, особливостей кровопостачання внутрішніх органів та депонування крові на одязі трупа.

2.Механічні пошкодження в 19,3% випадків супроводжуються розвитком гострої крововтрати, яке частіше всього зустрічається при смерті від дії тупих предметів (13,2%), гострих предметів (5,5%), та при вогнестрільній травмі (0,6%).

3.Просякання кров'ю тканин одягу трупа золежить від їх кровопоглинаючої здатності, що необхідно враховувати при визначенні об'єму крові, депонованої на одязі.

4.При гострій крововтраті секційна та мікроскопічна картина стану та кровопостачання внутрішніх органів - головного мозку, серця, легень, печінки та нирок залежить від об'єму крововтрати та тривалості переживання травми. При визначенні її об'єму необхідно враховувати макроознаки кровонаповнення судин серця, печінки, нирок та дані мікроскопічного дослідження мозку, серця, печінки, легенів та нирок, які проявляються нормальним, малок рівним, повнокровним або нерівномірним кровонаповненням судин.

5.При гострій крововтраті показники гкматокриту складають в середньому 27+8% із тенденцією до пропорційного підвищення їз збільшенням об'єму крововтрати. Але кореляційна залежність між цими показниками носить слабкий випадковий характер, що не дає можливість говорити про наявність ймовірного зв'язку між ними.

6.Використання математично-ймовірного аналізу дозволяє при судово-медичній експертизі механічної травми провести інтегральне визначення об'єму крововтрати із врахуванням кількості депонованої крові на одязі трупа, втраченої крові із раньових поверхонь, її накопичення в крововиливах у тканиних і порожнинах тіла та обгрунтувати судово-медичний діагноз.

7.Використання діагностичних алгоритмів тривалості вмирання дозволяє при судово-медичній експертизі механичної травми чітко і надійно визначити тривалість переживання смертельної травми для обгрунтування питання про дієздатність потерпілого на момент отримання травми.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

За результатами проведеного дослідження для більш достовірної діагностики гострої крововтрати внаслідок травми пропонуємо для впровадження у практику судово-медичної експертизи окрім загально-відомих методів дослідження:

1.Проводити визначення об'єму втраченої крові на одязі трупа.

2.Проводити визначення об'єму втраченої крові із поверхонь ран.

3.Проводити визначення об'єму втраченої крові, яка депонувалась в м'яких тканинах трупа (в м'язах та жировій клітковині).

4.Визначення об'єму крововтрати внаслідок отриманої травми проводити під час секційного досліджєення за макроознаками, користуючись діагностичними алгоритмами для визначення об'єму крововтрати за допомогою тест-картки №1.

5.В тих випадках коли відсутні одна або декілька макроознак визначення об'єму крововтрати внаслідок травми пропонується проводити за мікроознаками, користуючись діагностичними алгоритмами для визначення об'єму крововтрати за допомогою тест-картки №2.

6.Для визначення тривалості вмирання при гострій крововтраті внаслідок травми необхідно користуватись діагностичними алгоритмами складеними за макроознаками за допомогою тест-картки №3.

7.Для визначення причини смерті при гострій крововтраті за макроознаками користуватись діагностичними алгоритмами для визначення причини смерті при масивній крововтраті на секції за допомогою тест-картки №4.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1 Яланська Л.О. Крововтрата // ”Судово-медичне дослідження трупа: Практичний посібник для студентів та лікарів-інтернів вищих медичних навчальний закладів.-Полтава: УМЦ “Наукова Зміна, 2000.- С.23 - 27.

2.Яланський О.В., Яланська Л.О. Стан головного мозку при гострих значних кровотечах //Актуальные вопросы судебной экспертизы.- Харьков.-1998.-С.57- 58.

3.Яланський О.В., Яланська Л.О. Особливості кровопостачання внутрішніх органів при гострій крововтраті в результаті ушкодження тупими твердими предметами // Вісник проблем біології і медицини.- 1999.- №9.- С.12 - 16.

4.Яланська Л.О. Порівняльний аналіз клінічних та секційних показників об'єма циркулюючої крові при ушкодженнях гострими предметами //Вісник проблем біології і медицини.- 2000.- №3.- С. 17-20.

5.Яланська Л.О. Про діагностичну цінність субендокаріальних крововиливів (плям Мінакова), як ознаки гострої масивної крововтрати в практиці судово-медичної експертизи //Вісник проблем біології і медицини.- 2001.- №1.- С.11- 15.

6.Яланська Л.О. Судово-медична оцінка гострої крововтрати за діагностичними алгоритмами // Український судово-медичний вісник.- 2001.- №1.- С. 30 – 32.

7.Яланська Л.О. Розробка методів визначення об'єму крововтрат при проведенні судово-медичних експертиз // Вісник проблем біології і медицини.-2002.- №2.- С. 93 – 97.

8.Яланська Л.О. Дослідження можливості визначення показників гематокриту трупної крові для діагностики об'єму кровотрати в судово-медичній практиці //Проблеми екології та медицини.- 2002.- Т.6, №1-2 .- С. 45 – 46.

9. Яланська Л.О. Мікроскопічна картина стану та кровопостачання внутрішніх органів при гострій крововтраті // Вісник проблем біології і медицини.- 2002.- №4.- С. 113 – 116.

10.Яланський О.В., Михайличенко Б.В., Яланська Л.О. Судово-медична оцінка масивної крововтрати //Вісник проблем біології і медицини – 2002 - № 6.- С. 100-104. .

11.Отримано 4 посвідчення на рацпропозиції:

- Спосіб судово-медичної оцінки гострої крововтрати, УМСА, №1910 від 19.06.02;

- Спосіб визначення тривалості вмирання при гострій крововтраті, №1911 від 19.06.02;

- Спосіб визначення об'єму крововтрати, №1912 від 19.06.02;

- Спосіб визначення гематокриту крові, №1913 від 19.06.02.

АНОТАЦІЯ

Яланська Л.О. Судово-медична оцінка гострої крововтрати за особливостями кровонаповнення внутрішніх органів.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.25-судова медицина.- Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, Київ, 2002.

Дисертація присвячена питанням розробки методів обчислення об'єму просякнутої крові на носіях плям, вилитої із поверхневих ран, депонованої в крововиливах у м'язи та жирову клітковину, а також розробки діагностичних алгоритмів для обчислення об'єму крововтрати, тривалості вмирання та безпосередньої причини смерті людей, які загинули внаслідок травми із крововтратою. Вперше запропоновані формули для обчисленням об'єму втраченої крові на носіях плям, через рани та крововиливи у м'які тканини.

На підставі наслідків математичного аналізу макро- та мікроскопічних ознак стану та кровопостачання внутрішніх органів відібрані ймовірні критерії, розроблені діагностичні алгоритми та запропоновані тест-картки для обчислення об'єму крововтрати, тривалості вмирання та причини смерті, досліджена можливість використання показників гематокриту при судово-медичному дослідженні трупа. Отримані результати дозволяють точніше враховувати об'єм втраченої крові з більшою достовірністю провести діагностику.

Ключові слова: травма, гостра крововтрата, об'єм крововтрати, діагностичні алгоритми, тривалість вмирання, наповнення судин, серце, головний мозок, легені, печінка, нирки.

АННОТАЦИЯ

Яланская Л.А. Судебно-медицинская оценка острой кровопотери по особенностям кровенаполнения внутренних органов.- Рукопись

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.25 - судебная медицина.- Киевская академия последипломного образоавания им. П.Л. Шупика, Киев, 2002 .

Дисертация посвящена вопросам разработки методов вычисления объема крови