МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ім. І.Я.ГОРБАЧЕВСЬКОГО

ЯЦИНА ЮРІЙ ЮРІЙОВИЧ

УДК 616-001.17-089:616.441

КЛІНІКО-БІОХІМІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА

ЛІКУВАННЯ ОПІКОВОЇ ХВОРОБИ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД

ЙОДНО-ГОРМОНАЛЬНОЇ ЗАБЕЗПЕЧЕНОСТІ ОРГАНІЗМУ ПОТЕРПІЛИХ

14.01.03 –ХІРУРГІЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Ужгородському національному університеті Міністерства освіти і науки України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Симодейко Андрій Андрійович, Ужгородський національний університет Міністерства освіти і науки України, медичний факультет, завідувач кафедрою загальної хірургії, травматології, ортопедії та екстремальної медицини.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Бігуняк Володимир Васильович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, професор кафедри травматології-ортопедії з курсом комбустіології;

доктор медичних наук, професор, Геник Степан Миколайович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії.

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра загальної хірургії.

Захист відбудеться 25 червня 2002 року о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.Горбачевського (46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського (46001, м. Тернопіль, вул. Руська, 12).

Автореферат розісланий 23 травня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Боднар Я.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Широка розповсюдженість опікової патології, висока летальність при ній, а, отже, потреба постійного удосконалення ефективності лікування хворих з термічними опіками стає все більш актуальною (Г.Є.Самойленко, 1998 та ін., М.Ю.Повcтяний, 1999; Л.В.Шурова, 1999; О.Л.Ковальчук та ін., 1999; Н.Є.Клігуненко та ін., 1999; Л.Ф.Климчук та ін., 1999; Н.І.Нагайчук, 1999; H. Wagner et al., 1995; W.Boeckx et al., 1997; Freedlander, 1997; Clarke, 1997; Raff et al., 1997.). Опіки займають третє місце серед усіх травм, а питома вага їх становить 10% (А.А.Алексєєв и др., 1995). Хоча кількість опіків в Україні з кожним роком знижується, проте важкість опікової травми зростає, що одночасно призводить до збільшення летальності обпечених (Н.Е.Повстяной, 1998;В.М.Таран, 1999).

В останні роки досягнуто значних успіхів у лікуванні опікового шоку, та, незважаючи на це, більшість летальних випадків у опікових хворих наступає в період гострої опікової токсемії (Е.Я.Фісталь, 1998; Л.П.Пивоварова и др., 1998; Н.Є.Повстяной, 1998; С.В.Слесаренко и др., 1998; Л.В.Сочиенкова, 1998; Б.А.Парамонов и др., 2000; В.М.Таран, 1992, 2001;).

Вивченню опікової хвороби приділяється велика увага, однак, патогенез токсемії, її вплив на перебіг опікової хвороби та наслідки вивчений недостатньо. Тому з?ясування патобіохімічних механізмів, пов’язаних з розвитком і перебігом опікової хвороби, залишається актуальним.

Проблеми опікової хвороби і її лікування тісно пов’язані з функціональною діяльністю регуляторно-адаптаційних систем організму, зокрема, ендокринної. Тому дослідження, повязані з порушеннями функції ендокринної системи, можуть сприяти розкриттю патогенетичних механізмів функціональних порушень при опіковій хворобі. Важкість лікування опікової хвороби полягає в тому, що вона поєднує шок з пошкодженням та некрозом тканин, залучаючи широкий спектр патобіохімічних механізмів.

Стрес виражено впливає на функцію щитовидної залози, гормонам якої належить провідна роль в регуляції амінокислотно-білкового, жирового, вуглеводного метаболізму, у регуляції інтенсивності біоенергетичних реакцій клітини (А.А.Трапкова, Г.В.Верещагіна, 1989; О.В.Соколова, 1994; E.Bekeova et al., 1995; Walker Claire-Dominique et al., 1989; 1994), адаптаційно-трофічних реакцій організму (І.І.Дедов і співавт., 1992; Я.Х.Туракулов і співавт., 1993; И.М.Туряница и соавт., 1996; М.І.Бобрик, 2000; О.Я.Самсон, 2001), регуляції імунітету (Н.Н.Каворков, Б.А.Бахметьев, 1989; Ю.В.Андрашко, 1994; В.О.Шідловський, П.О.Герасимчук, 1998), що притаманне і опіковій травмі та тим самим суттєво може впливати на інтенсивність репарації та відновлення функцій організму в цілому. Дефіцит йоду у навколишньому середовищі призводить до розвитку йодної недостатності і порушення функції щитовидної залози (Я.Х.Туракулов, 1989; З.Й.Фабрі, 1989; 1991; И.М.Туряница и соавт., 1996; Й.І.Пічкарь і співавт., 1999; М.И.Макарович, Т.Н.Харташович, 2000; И.И.Дедов, 2000; Z.Fabry, I.Turjanica, 1994; Z.Fabry, 2000; I.Turjanica еt al., 2000). Однак, інтенсивність тканинного метаболізму йоду залежить від фторної забезпеченості організму, що і визначає тандемність у їх клітинній мобілізації (Туряниця І.М. та ін., 1996; Ростока та ін., 1999). Порушення тиреоїдної регуляції можуть відбиватись на функції ЦНС, що в комплексі здійснює нейроендокринний контроль метаболізму амінокислот і середньомолекулярних пептидів (СМП) (І.М.Туряниця, 1988; Я.Х.Туракулов і співавт., 1995; Ю.Ю.Яцина і співавт., 1998; Ростока Л.М., 1999; S.A.Hagg et al., 1985; P.M.Jones et al., 1989), не виключаючи, очевидно, таким чином контроль над процесами біосинтезу білків, швидкості їх деградації, а значить і формування резервів СМП в організмі та явищ ендогенної інтоксикації, що пов?язані з накопиченням останніх. Це особливо актуально в умовах екологічно обумовленої йодфторної недостатності.

В останні роки велика увага приділяється СМП, як факторам, що регулюють процеси транскрипції і трансляції, імуногенезу, тканинного дихання, і є відповідальними за розвиток патологічного процесу, інтоксикації при нирковій недостатності, печінковій комі та ін. (З.А.Тупикова, 1983; В.П.Завялов і співавт., 1986; В.І.Гудим, Н.І.Габриелян, 1985; Г.П.Єфименко і співавт., 1986; Г.І.Чипенс і співавт., 1986; І.І.Мишанич, 1991; Л.М.Ростока, 1996; О.І.Темченко, 1998). Існує думка про те, що виникнення опікової токсемії пов’язане з порушенням функціонального стану життєво важливих систем організму в період шоку і наступним накопиченням низько-, середньо- і високомолекулярних токсинів, які адекватно відображають рівень ендогенної інтоксикації, є інформативним показником при визначенні важкості стану хворих і в прогностичному плані (Р.І.Ліфшиц і співавт., 1983; Н.Е.Повстяной, Г.П.Козинець, 1984;В.М.Лосицкая и др., 1998; М.Я.Семкович, 1998; О.Н.Коваленко и др., 1999, Г.П.Козинец, 1999;С.А.Антонюк та ін., 1999; V.Nicolaev, K.Ternovoy, 1982).

Однак, питання про роль функціонального стану щитовидної залози і її гормонів в патогенезі, тривалості і ступеня важкості опікової хвороби в літературі відображено недостатньо. Не вивченим залишається і питання про вплив йодно-гормонального дефіциту на патогенетичні процеси при опіковій хворобі.

Таким чином, ці питання потребують подальшого вивчення. Виникає проблема вивчення патобіохімічних порушень метаболізму, покращення загальноприйнятих та розробки нових методів лікування опікової хвороби і, зокрема, детоксикаційної терапії опікової токсемії. Необхідність виконання даних досліджень викликана ще й тим, що питання про доцільність та можливість проведення ефективної корекції порушень функціонального стану щитовидної залози у хворих при опіковій хворобі, особливо в умовах йодної недостатності, в доступній літературі не згадується.

Зв?язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом планової наукової роботи кафедри загальної хірургії медичного факультету Ужгородського національного університету: “Обгрунтування застосування нових методів детоксикації в комплексному лікуванні запальних хірургічних процесів”(номер держреєстрації 0196U003532). У її ввиконанні автором проведені клініко-біохімічні обстеження та лікування пацієнтів з опіковою травмою, що викладено в матеріалах дисертації.

Мета дослідження. Вивчити функціональний стан щитовидної залози, середньомолекулярно-пептидні резерви сироватки крові і рівень екскреції їх з сечею, амінокислотний пул сироватки крові та пухирної рідини при перебігу та лікуванні опікової хвороби із застосуванням загальноприйнятого лікування з ксенопластикою в умовах екологічно обумовленої йодфторної недостатності і розробити коригуючу терапію для покращення результатів лікування потерпілих.

Завдання дослідження.

1.

2.

3.

4.

Об?єкт дослідження – опікова хвороба у хворих з йодфторною недостатністю.

Предмет дослідження – функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи; амінокислотно-пептидні резерви сироватки крові, перебіг ранового процесу в умовах йодфторної корекції

Методи дослідження – за даними клінічного спостереження оцінювали загальний стан хворих, ступінь важкості перебігу опікової хвороби; швидкість заживлення ран (зменшення площі) – курвиметром КУ-А. Для оцінки ступеня зрушень йодно-гормональної та фторної забезпеченості вивчали функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи стандартними тест-наборами, йодну та фторну забезпеченість – церій-арсенідним методом та фторселективним електродом; як показник ендогенної інтоксикації – рівень середньомолекулярних пептидів скринінговим методом; вміст амінокислот сироватки крові та рідини опікових міхурів методом хроматографії на папері для оцінки їх резервів. Статистичну обробку отриманих результатів проводили методом варіаційної статистики Фішера-Стьюдента.

Наукова новизна одержаних результатів. Одержані клініко-біохімічні дані розширюють уявлення про патобіохімічні механізми перебігу опікової хвороби. Вперше показана участь тиреоїдної системи в патогенезі опікової хвороби, роль її активності в процесах детоксикації, а тим самим і координації життєзабезпечуючих метаболічних процесів в залежності від йодних резервів організму. Вперше досліджено стан гіпофізірно-тиреоїдної системи та вміст середньомолекулярних пептидів у сироватці крові при опіковій хворобі в умовах йодфторної недостатності при загальноприйнятому лікуванні з застосуванням ксенопластики. Вперше встановлено, що реакція тиреоїдної системи і рівень середньомолекулярних пептидів крові, як маркерів ендогенної інтоксикації, залежить від йодної забезпеченості організму. Показано, що опікова хвороба в стадії шоку супроводжується пригніченням гормональної активності щитовидної залози, функціональним напруженням щитовидної залози в динаміці хвороби, виснаженням її до 15-17-го дня та надмірною метаболічною трансформацією Т4 в Т3 і загрозою зростання катаболічних процесів на фоні збіднення йодних резервів організму. Вперше досліджено вплив пероральної йодної, фторної та йодфторної корекції, повноцінних амінокислотних сумішей на функціональну активність щитовидної залози і йодно-гормональну забезпеченість організму, фонди середньомолекулярних пептидів та ефективність лікування у потерпілих від опіків.

Показана можливість удосконалення традиційної детоксикаційної терапії у хворих опіковою хворобою шляхом комбінації її із застосуванням йодних, фторних, йодфторних добавок, амінокислотних сумішей. Доведено, що повноцінні амінокислотні суміші і йодфторні мінеральні добавки є ефективними засобами корекції функції тиреоїдної системи при опіковій хворобі, що покращують процеси детоксикації та регенерацію ран, прискорюють строки утворення грануляцій і крайової епітелізації, сприяють приживленню шкіри при аутодерматопластиці.

Практичне значення одержаних результатів. Обгрунтована доцільність контролю за функціональним станом йодно-тиреоїдної системи при опіковій хворобі, який залежить від важкості опікової травми, ступеня йодної забезпеченості організму та забезпечує контроль над широким спектром життєво важливих метаболічних процесів. Встановлена нормалізуюча дія йодфторних мінеральних добавок, повноцінних амінокислотних сумішей на функціональний стан тиреоїдної системи, що створює науково-практичну базу для розробки раціональної і цілеспрямованої корекції метаболічних процесів, у тому числі ефективності детоксикації при опіковій травмі. Обгрунтована доцільність йодної і амінокислотної корекції у хворих опіковою хворобою, що покращує перебіг ранового процесу, ефективність хірургічних втручань, строки заживлення ран та косметологічні і функціональні наслідки.

Запропоновані методи йодфторної корекції в комбінації з загальноприйнятими методами лікування у потерпілих від опіків та контролю рівня середньомолекулярних пептидів крові, як показника ендогенної інтоксикації та детоксикації, впроваджені в роботу опікового відділення Ужгородської обласної клінічної лікарні, травматологічних відділень Ужгородської центральної міської клінічної лікарні, Ужгородської відділкової клінічної лікарні ст. Ужгород Львівської залізниці.

Особистий внесок здобувача. Здобувач здійснив розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, узагальнив дані літератури за темою дослідження, самостійно відпрацював методику обстеження і провів клінічні та біохімічні дослідження. Лікував та проводив оперативні втручання 96% хворих. Автор здійснив самостійну обробку, аналіз та узагальнення отриманих результатів дослідження. У чотирьох публікаціях, опублікованих у співавторстві, викладено основний матеріал автора, у актах впроваджень, що стосуються наукової новизни, викладені дані автора. Обгрунтування висновків та практичних рекомендацій здійснено разом із науковим керівником. Автор виражає подяку науковим консультантам: доктору біологічних наук, професору Туряниці І.М. та кандидату медичних наук, доценту кафедри біохімії та фармакології УжНУ Ростоці Л.М. за надану допомогу і консультації при виконанні нашого дослідження.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи оприлюднені на підсумкових конференціях професорсько-викладацького складу медичного факультету Ужгородського державного університету (1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001), Закарпатського наукового товариства травматологів (1996-2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових робіт у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура і об?єм дисертації. Матеріали дисертації викладено на 140 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається із вступу, чотирьох розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури та додатків. Робота ілюстрована 10 таблицями, 11 рисунками. Список використаних джерел літератури включає 265 джерел: 165 – кирилицею та 100 латиницею. Бібліографічний опис літературних джерел, ілюстрації, таблиці та додатки викладені на 37 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об?єкт, матеріали та методи дослідження. Об?єктом дослідження стали потерпілі від опіків, у яких обстежувалася сироватка крові, добова сеча, пунктат опікового пухиря. Першу контрольну групу склали практично здорові особи, що постійно проживають в умовах йодного дефіциту (віком від 16 до 56 років – 37 осіб), другу – потерпілі від опіків, яким проводилось лікування за загальноприйнятою методикою з використанням ксенопластики без корекції (76 осіб), третю групу – комбінації загальноприйнятого лікування та йодних харчових добавок (31 особа); четверту – при комбінації загальноприйнятого лікування та фторних харчових добавок (33 особи); п?яту – при комбінації загальноприйнятого лікування та йодфторних харчових добавок (30 осіб); шосту – при комбінації загальноприйнятого лікування та повноцінних амінокислотних сумішей (34 особи).

Матеріалом досліження є 204 клінічні спостереження над хворими з опіковою хворобою, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в опіковому відділенні обласної клінічної лікарні м.Ужгород Закарпатської області в 1995 – 2001 рр., що проживають в умовах екологічно обумовленого біогеохімічного йодфторного дефіциту (табл. 1).

Ступінь опіку визначалась відповідно з прийнятою чотирьохступеневою класифікацією, за якою опіки І, ІІ та ІІІА ступеня слід віднести до поверхневих, а ІІІБ та IV ступеня – до глибоких. Хворі розподілені на групи згідно з індексом важкості ураження (ІВУ), що грунтується на індексі Франка.

Таблиця 1

Розподіл хворих за індексом важкості ураження

Індекс важкості ураження | Кількість спостережень

абс. | в %

30–60 | 112 | 55,0

61–90 | 50 | 24,5

91–120 | 42 | 20,5

Разом: | 204 | 100

Групам хворих на фоні загальноприйнятого лікування на протязі 14 діб давали: 3-ій групі (31 особа) – харчові добавки калію йодиду із розрахунку 200 мкг йоду на добу; 4-ій групі (33 особи) – харчові добавки натрію фториду із розрахунку 2 мг фтору на добу; 5-ій групі (30 осіб) – харчові добавки калію йодиду та натрію фториду у вище вказаних дозах та 6-ій групі (34 особи) парентерально вводили повноцінну амінокислотну суміш в загальноприйнятих дозах (400 мл) в стадії шоку та токсемії.

Спеціальними методами дослідження є визначення показників функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи (вміст Т3, Т4 та ТТГ) радіоімунологічним методом за допомогою стандартних тест-наборів; йодної забезпеченості сироватки крові та рівню екскреції йоду з сечею церій-арсенідним методом по S.Barker et al. (1951), Г.С.Степанов (1965) та З.Й.Фабрі (1989); вмісту фтору в сечі за допомогою фторселективного електроду; амінокислотних резервів сироватки крові та пухирної рідини методом одномірної нисхідної хроматографії на папері (Т.С.Пасхіна, 1964; И.М.Хайс, К.Мацек, 1962, Н.Е.Корниенко, 1983; И.М.Туряница, 1988; И.И.Мишанич, 1991); а також визначення середньомолекулярних пептидів скрінінговим методом (Н.И.Габриэлян и др., 1983). Статистична обробка отриманих результатів проведена методом варіаційної статистики Фішера-Стьюдента.

Результати дослідження, їх аналіз та обговорення.

Нашими дослідженнями встановлено, що опіковий шок у потерпілих з ІВУ 30-60 од. поряд з порушеннями цілісності тканин, гемодинаміки, мікроциркуляції, функції життєво важливих органів та систем супроводжується пригніченням функції щитовидної залози. Цей стан призводить до зниження в сироватці крові хворих рівнів Т4, Т3, ТТГ, розвитку йоддефіцитного стану в сироватці крові при достовірному падінні інтенсивності екскреції загального йоду та фтору з сечею. Не виключено, що збіднення йодних резервів в сироватці крові у цих хворих зумовлюється відтоком йодвмісних сполук до тканин та втратою їх з тканинною рідиною через опікову поверхню та з потом, незважаючи на падіння інтенсивності екскреції йоду з сечею у хворих в шоковому стані.

Проведені клініко-біохімічні дослідження у хворих з опіковою травмою з ІВУ 30-60 од. в динаміці перебігу вказують, що опіковий шок супроводжується вираженим пригніченням гормональної функції щитовидної залози, на що вказує збіднення фондів Т4, Т3, ТТГ в крові зі зниженням виділення йоду та фтору з сечею, можливо через блокування екскреторної функції нирок та формуванням знижених йодних резервів сироватки крові через вірогідний надмірний відтік в тканини з наступною втратою через опікову поверхню (табл. 2).

На 2-3-тю добу у потерпілих в динаміці опікової хвороби з ІВУ 30-60 од. достовірно зростає рівень Т3 ( в 1,73 рази), Т4 (1,35 рази) в сироватці крові та рівень екскреції загального йоду з сечею. При цьому рівні Т3 та інтенсивність екскреції йоду з сечею перевищують також і показники у практично здорових людей (відповідно в 1,44 та 1,85 разів), однак, рівень Т4 при цьому нормалізується. Слід вказати, що у цих потерпілих і на 2-3-тю добу зберігається формування небезпечно нижчих – в порівнянні з нормою – йодних резервів сироватки крові на фоні падіння екскреції фтору з сечею. Незважаючи на нормалізуюче зростання рівнів Т4, в сироватці крові цих хворих виникає дисбаланс тиреоїдних гормонів.

Таблиця 2

Функціональний стан щитовидної залози та йодна і фторна забезпеченість організму у потерпілих від опіків в динаміці загальноприйнятого лікування з застосуванням ксенопластики при ІВУ 30-60 од.

Показники | Контроль

n = 29 | 1 доба

n = 12 | 2-3 доба

n = 12 | 5-7 доба

n = 12 | 15-17 доба

n = 12 | Реконвалесценція

n = 12

Т3 (нмоль/л) | 1,02±0,07 | 0,85±0,06 | 1,47±0,08 * ** | 1,64±0,09 * ** | 1,48±0,09* ** | 1,35±0,08* **

Т4 (нмоль/л) | 124±7,63 | 96,4±6,53* | 130±4,72 ** | 148±5,13 * ** *** | 92,1±5,32*

*** | 98±5,66*

ТТГ (мед/л) | 3,25±0,21 | 2,71±0,16* | 4,02±0,23 * ** | 5,92±0,34 * ** *** | 6,14±0,35 * ** | 4,78±0,28 * **

***

ЗЙ крові (нмоль/л) | 465±11,8 | 326±18,9* | 345±19,9* | 331±19,1 * | 332±19,2* | 348±20,1*

ЗЙ сечі (мкг/добу) | 53±4,8 | 31±1,8* | 98±5,68* ** | 81±4,96* **

*** | 49±2,83 **

*** | 55±3,18 **

F cечі (мкг/добу) | 0,310±0,008 | 0,215±0,012* | 0,206±0,012* | 0,260±0,0115* ** *** | 0,350±0,020

** *** | 0,330±0,018 **

Примітка: *, ** та *** – відмінності по відношенню до контролю, до 1 доби та з попередньою групою відповідно достовірні (р 0,05 і 0,001).

Встановлено зміни в динаміці показників йодно-тиреоїдної забезпеченості у хворих опіковою хворобою, про що свідчить зростання рівнів Т3 та Т4 в сироватці крові до 2-3-ї доби, вірогідно, за рахунок напрацювання Т3 переважно в тканинах та Т4 в щитовидній залозі при посиленій втраті йоду з сечею, що ускладнює йоддефіцитний стан в сироватці крові і, можливо, є фактором, що індукує утримання йодтиреоїдного дисбалансу у хворих в подальшому перебігу патологічного процесу та стимулює гормональне напруження щитовидної залози.

Показано, що і на 5-7-й день після опікової травми у хворих з ІВУ 30-60 од., незважаючи на консервативне лікування, продовжується зростання в динаміці перебігу патологічного процесу рівнів Т4 і ТТГ в сироватці крові. При цьому слід відмітити, що у цих хворих і на 5-7-му добу рівні Т4, Т3 та ТТГ перевищують відповідні показники не лише в порівнянні з встановленими в стадії шоку, а й відносно норми. Поряд з цим, у даних хворих формуються нижчі, ніж у нормі, йодні резерви сироватки крові, що очевидно, спричиняється продовженням надмірних втрат йоду з сечею при затримці фтору в організмі. Встановлене функціональне напруження щитовидної залози, а відтак формування достовірно підвищених відносно норми резервів Т3 та Т4, а останнього і в динаміці перебігу опікової хвороби в умовах йодного дефіциту в організмі, про що свідчить нестача йоду в сироватці крові, неминуче формує недостатнє постачання його в щитовидну залозу та в подальшому її пригнічення, що і з?ясовується в процесі перебігу опікової хвороби.

Так, на 15-17-ту добу у хворих з опіковою травмою з ІВУ 30-60 од. на фоні виявленого дефіциту загального йоду в сироватці крові пригнічуєтьсся гормональна функція щитовидної залози, на що вказує суттєве падіння рівню Т4 в сироватці крові. На фоні виявленої недостатності в постачанні щитовидною залозою Т4 в кров, вірогідно, активізується метаболічна його трансформація в тканинах в більш активний гормон, що і викликає надмірне зростання рівня Т3 для здійснення тиреоїдної регуляції метаболізму в умовах дефіциту Т4 в організмі. Не виключено, що виявлений в результаті цього розвиток дисбалансу тиреоїдних гормонів у потерпілих від опіків спричиняється не в останню чергу розвитком йодного дефіциту в організмі, зумовленого втратами йоду з сечею, тканинною рідиною в місцях пошкодження, потом та калом в процесі перебігу опікової хвороби.

Не можна не відмітити, що хоча у потерпілих від опіків з ІВУ 30-60 од. консервативне лікування до періоду реконвалесценції в значній мірі і забезпечує клінічну стабілізацію потерпілого, розвиток йоддефіцитного стану в організмі спричиняє розбалансування йодно-гормональних резервів сироватки крові у вигляді формування надмірних рівнів Т3 та дефіциту Т4 на фоні підвищення концентрації ТТГ, що без належної корекції може віддаляти повне відновлення функції органів та систем.

Одержані дані співзвучні з приведеними в літературі про те, що йодна недостатність веде до виражених порушень функції щитовидної залози зі змінами гормонопродукції (И.М.Туряница, 1988; З.Й.Фабри, 1989; Л.М.Ростока, 1996). Поряд з цим показано, що в умовах екологічно зумовленого йодного дефіциту посилюється напрацювання метаболічно небезпечних фондів Т3, що і показано нами при опіковій хворобі на фоні розвитку йоддефіцитного стану.

Отже, встановлено, що у потерпілих від опіків з ІВУ 30-60 од. в стадії шоку пригнічується гормональна функція щитовидної залози, що спричиняє формування дефіциту Т4 в сироватці крові, незважаючи на блокування фільтраційної функції нирок та пов?язаним з цим зменшенням екскреції йоду та фтору з сечею при суттєвих втратах через опікову поверхню з пухирною рідиною. До 5-7-го дня відбуваються посилені втрати йоду з сечею, затримка фтору, наростання йоддефіцитного стану в сироватці крові при збудженні гормональної функції щитовидної залози, що призводить до її виснаження на 15-17-й день хвороби на фоні дефіциту йоду в сироватці крові при зменшеній екскреції йоду і нормалізації виділення фтору з сечею з суттєвою нормалізацією цих показників лише в період реконвалесценції.

При цьому накопичення СМП в сироватці крові, як правило, адекватне важкості травми (ІВУ 30-60 од. – в 1,6 рази; ІВУ 61-90 од. – в 2,3 рази; ІВУ 91-120 – в 2,4 рази) і ступеня виведення з сечею, однак, обернено пропорційне зростанню блокування фільтраційної здатності нирок при ІВУ 30-60 < 61-90 < 91-120 од. в стадії шоку (рис. 1, 2). Отже, детоксикаційна терапія залежить від ступеня звільнення організму від токсичних СМП, а їх визначення в сироватці крові та сечі є показником її ефективності.

Рис. 1 Вміст СМП сироватки крові у хворих опіковою хворобою в залежності від ступеню важкості (од. опт. густини)

Рис. 2 Рівень екскреції СМП з сечею у хворих опіковою хворобою різного ступеня важкості

Встановлено, що в силу направленості виділення міжтканинної рідини в результаті опікової травми і виділення у її складі амінокислот у вільному та зв?язаному стані з опіковою рідиною розвивається дисбаланс амінокислот з дефіцитом ряду з них в сироватці крові. Якщо втрата йоду призводить до розвитку несприятливого для гормональної функції щитовидної залози йоддефіцитного стану, то втрати амінокислот, як вільних, так і в зв?язаному стані ведуть до дисбалансу і дефіциту ряду з них в тканинах та крові, що може впливати на їх метаболічну мобілізацію як у здорових, так і в пошкоджених тканинах у потерпілих від опіків. Така ситуація веде до порушення гармонії між регулюючими з боку йоду та йодних гормонів та регульованими субстанціями, якими є амінокислоти, що безперечно, потребує певної клініко-біохімічної корекції при лікуванні потерпілих від опіків. На користь такого уявлення свідчать дані про те, що розбалансування амінокислотних резервів, або ж нестача хоча б однієї з амінокислот і в першу чергу незамінимої, може призводити до порушень в процесах біосинтезу білків (И.М.Туряница, 1988; И.И.Мишанич, 1991; Л.М.Ростока, 1996), що може мати місце і бути актуальним при опіковій хворобі, коли регенерація може розглядатись в контексті процесів біосинтезу білків і як один з ланцюгів у відновленні функцій органів і організму в цілому.

Складність та тривалість відновлення функцій органів та систем, що триває і в період реконвалесценції, переконливо аргументують потребу в постійному вдосконаленні терапії потерпілих від опіків в контексті консервативного лікування.

Показано вплив харчових добавок фториду натрію на йодно-гормональну забезпеченість організму у потерпілих від опіків на фоні консервативного лікування. При цьому відмічено підвищені втрати мікроелементу йоду з сечею з формуванням збіднених йодних резервів в сироватці крові, що, очевидно, обумовлює протягом перебігу хвороби пригнічення Т4-продукції щитовидною залозою та низький його рівень в сироватці крові, що, можливо, і індукує посилену конверсію Т4 зі зростанням рівнів Т3. Зазначимо, що підвищені рівні Т3 можуть призводити до надмірного, майже дворазового падіння нижче норми рівнів СМП в сироватці крові хворих вже на третю добу після травми, що, в свою чергу, не виключає появу дефіциту регуляторних компонентів СМП в крові в результаті їх надмірного ендогенного ферментативного розщеплення. Таке уявлення про можливе прискорення ендогенного розщеплення СМП у потерпілих від опіків підтверджується даними про те, що підвищені концентрації Т3 в організмі виражено стимулюють пептидгідролазну активність (J.L.Miller et al., 1985), що, вірогідно, і відбувається, особливо до 2-3-ї доби, у потерпілих від опіків під впливом харчових добавок фториду натрію на фоні консервативного лікування, оскільки зниження рівнів СМП в сироватці крові не супроводжується стимуляцією екскреції їх з сечею.

Встановлено, що індивідуальні харчові добавки йодиду калію потерпілим від опіків на фоні консервативного лікування до 2-3-ї доби супроводжуються вираженою активацією функції щитовидної залози зі зростанням рівнів Т4 та Т3, йодних резервів сироватки крові і інтенсифікацією екскреції йоду та затримкою виділення фтору з сечею в порівнянні з нормою та в стадії шоку. Особливості реакції організму зберігаються практично до 15-17-ї доби, хоча і поступово в деякій мірі вщухають, проте і в період реконвалесценції у цих потерпілих зберігається високий рівень Т3 при підвищеній екскреції йоду та затримці виділення фтору з сечею. Отримані дані, можливо, також свідчать про вірогідну надмірну стимульованість підвищеними в порівнянні з нормою рівнями Т3 катаболічних процесів. Не випадково, у хворих, що лікувалися комплексно з індивідуальними харчовими добавками йодиду калію, в стадії реконвалесценції відмічено формування недостатніх рівнів СМП в крові. Оскільки дефіцит у формуванні фондів СМП не викликався інтенсифікацією їх екскреції з сечею, ці обставини ми схильні також пов?язувати з інтенсифікацією їх надмірного ендогенного розщеплення, стимульованого підвищеними рівнями Т3 у хворих при вказаному комплексному лікуванні.

Враховуючи тандемний зв?язок метаболізму йоду та фтору (И.М.Туряница и др., 1996; Л.М.Ростока та ін., 1999), включення в комплексне лікування потерпілих від опіків харчових добавок йодиду калію та фториду натрію призводить до нормалізації йодної забезпеченості сироватки крові та гормонопродукції щитовидної залози уже на 5-7-й день, хоча рівень Т3 в сироватці крові перевищував норму. Однак, на 15-17-й день відбувається практична нормалізація функції щитовидної залози та йодно-гормональної забезпеченості організму потерпілих, що забезпечує найкращий їх клінічний стан в період реконвалесценції і є аргументом для рекомендації апробованого комплексного їх лікування, при якому в перебігу хвороби відбувається також швидка і стійка нормалізація формування СМП сироватки крові, включаючи механізми ендогенної детоксикації та за рахунок оптимізації екскреторної функції нирок (табл 3.).

Таблиця 3

Функціональний стан щитовидної залози та йодна і фторна забезпеченість організму у потерпілих від опіків в динаміці загальноприйнятого лікування з застосуванням ксенопластики при корекції калієм йодидом та натрієм фторидом з ІВУ 30-60 од.

Показники | Контроль

n = 29 | 1 доба

n = 12 | 2-3 доба

n = 12 | 5-7 доба

n = 12 | 15-17 доба

n = 12 | Реконвалесценція

n = 12

Т3 | 1,02±0,07 | 0,87±0,05 | 1,34±0,08* ** | 1,37±0,08* ** | 1,08±0,06 ** *** | 1,06±0,06 **

Т4 | 124±7,63 | 93,1±6,55* | 94±5,43* | 120±6,94

** *** | 127±7,34 ** | 129±7,45 **

ТТГ | 2,25±0,21 | 2,69±0,15 * | 4,11±0,24 * ** | 5,07±0,29 * ** *** | 4,82±0,28 * ** | 3,34±0,19 *

** ***

ЗЙ крові | 465±11,8 | 323±18,1 * | 570±32,9* ** | 510±29,5 ** | 487±28,2 ** | 485±28,0 **

ЗЙ сечі | 53±4,8 | 30,5±1,76* | 98±5,66* ** | 80±4,62* ** | 65±3,76

** *** | 61±3,53 **

F cечі | 0,310±0,008 | 0,214±0,011* | 0,390±0,023* ** | 0,362±0,021* ** | 0,318±0,18

** | 0,311±0,018 **

Зважаючи на суттєві втрати амінокислот у потерпілих від опіків через травмовану поверхню з пухирною рідиною, на фоні консервативного лікування доцільним є парентеральне введення повноцінної амінокислотної суміші “Альвезін”. Встановлено, що застосування повноцінних амінокислотних сумішей не лише компенсує втрати амінокислот з пухирною рідиною, сечею та потом, але й стимулює ендогенні біохімічні механізми, що сприяють зниженню рівнів СМП в сироватці крові, а також за рахунок стимуляції їх екскреції з сечею, тим самим зменшуючи долю ендоненної інтоксикації за рахунок СМП вже з другої доби.

В умовах екологічного йодного дефіциту функціональне напруження щитовидної залози при опіковому стресі супроводжується розбалансуванням еквімолярних співвідношень Т4/Т3 в напрямку напрацювання активнішого Т3 за рахунок біохімічної трансформації в тканинах Т4. Ці обставини перешкоджають оптимальному перебігу ранового процесу за рахунок надто тривалого індукування та надмірного приросту катаболічних процесів, що значною мірою нівелює ефективність лікування (Е.А.Кутаниладзе и др., 1986; J.L.Miller et al., 1985). Враховуючи особливості перебігу опікової хвороби в умовах екологічно зумовленого йодного дефіциту, проводиться йодна, фторна та йодфторна корекція на фоні загальноприйнятого лікування.

Виходячи з цього, слід зазначити, що використання йодних та йодфторних добавок на фоні загальноприйнятого лікування з застосуванням ксенопластики покращує об?єктивний стан хворих, функції органів та систем, що проявляється нормалізацією функції шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, функцій легень та нирок. Прояви зовнішніх ознак інтоксикації організму: відсутність апетиту, сонливість, слабкість, загальмованість, періодичні і стійкі галюцинації, інтоксикаційні делірії значно зменшуються. При цьому також відмічається підвищення реактивності організму, що забезпечує сприятливий перебіг ранового процесу в умовах йодної та йодфторної корекції, що, в свою чергу, сприяє уникненню місцевих ускладнень і більш швидкому заживленню ран. Це набуває особливого значення при глибоких опіках, що супроводжуються первинним некрозом, розвитком судинних реакцій з виділенням медіаторів запалення, поглибленням опіку внаслідок розвитку судинних порушень, розвитку патогенної мікрофлори в рані.

В умовах йодної та йодфторної корекції відмічається більш раннє (на 2-3 дні) формування демаркації при глибоких опіках з прискореним очищенням рани від відмерлих тканин, відторгненням некротичних тканин, що прискорює утворення грануляцій та підготовку ран для їх оперативного лікування при традиційній методиці лікування без ранньої некректомії.

Корекція йодфторними добавками сприяє зменшенню кількості аутодермопластик при пограничних опіках ІІІА-Б ст., швидшій крайовій епітелізації при глибоких опіках та скороченню терміну спонтанної епітелізації при опіках ІІ-ІІІА ст. Використання ранньої некректомії при опіках ІІІБ-ІV ст. більше 8% площі дозволяє скоротити термін аутодермопластики на 2 доби, що, відповідно, зменшує термін перебування хворого на ліжку, а відтак і прискорює виздоровлення (рис. 3)

Рис. 3. Показники ранового процесу у хворих опіковою хворобою при йодфторній

корекції

Отже, проведення йодної та йодфторної корекції в умовах екологічно зумовленого йодфторного дефіциту значно підвищує ефективність лікувальних заходів, що скорочують термін досягнення критеріїв готовності ранової поверхні до пересадки шкірних трансплантатів (на 2-3 дні, відповідно 5,96±0,33 дні без корекції проти 3,91±0,18 дн. з йодфторною корекцією) та підвищення ефективності їх приживлення. Добрі результати приживлення аутодермотрансплантатів спостерігаються у 78%, задовільні у 22% проти 65% та 35% без корекції.

У потерпілих з використанням йодної та йодфторної корекції приживлення розщеплених дерматомних трансплантатів відбувається без суттєвих ускладнень в порівнянні з контрольною групою. Крім того, застосування йодної та йодфторної корекції сприяє ліквідації йодного дефіциту в організмі та попереджає функціональне виснаження щитовидної залози в умовах стресу, спричиненого опіковою травмою. Поряд з цим йодна та йодфторна корекція підтримує можливості адекватної гормонопродукції щитовидної залози у відповідь на стрес, викликаний травмою та гормональну активацію імунної системи організму, що забезпечує стійкість до небажаного впливу довкілля.

Йодна та йодфторна корекція не лише компенсує йодний та йодфторний дефіцит в організмі, спричинений екологічними факторами та їх втратою при опіках, а й запобігає виснаженню щитовидної залози у зв?язку з напруженням у відповідь на стрес та травму, сприяє нормалізації її функції, забезпечує активацію та підтримку імунного статусу організму, підвищує ефективність лікування, прискорюючи відновні процеси як на місцевому рівні, так і організму в цілому. Отже, нами показана доцільність застосування йодфторної корекції при лікуванні потерпілих від опіків, що забезпечує суттєве зниження рівня СМП, явищ ендогенної інтоксикації за їх рахунок, суттєво прискорює процес очищення, формування грануляцій, попереджує функціональне виснаження щитовидної залози, розвиток ендогенного йоддефіцитного стану у всіх потерпілих, забезпечує більшу ефективність та стабільність етапу хірургічних втручань та зменшує негативні косметологічні і функціональні наслідки.

Таким чином, встановлено, що у потерпілих від опіків в стадії шоку відбувається пригнічення функції щитовидної залози зі зменшенням резервів Т4 в сироватці крові, блокуванням екскреторної функції нирок, в тому числі для йодиду калію, фториду натрію та СМП, збіднення йодних та амінокислотних резервів сироватки крові за рахунок підвищених їх втрат через опікову поверхню. В подальшому в перебігу опікової хвороби при консервативному лікуванні з застосуванням ксенопластики на фоні збіднення йодних резервів організму виражено стимулюється гормональна функція щитовидної залози з виснаженням її до 15-17-ї доби, що індукує тканинну конверсію Т4 і підтримку небезпечно підвищених рівнів Т3 в сироватці крові і при реконвалесценції. Комплексне застосування повноцінних амінокислотних сумішей в лікуванні хворих стимулює детоксикацію за рахунок ендогенних механізмів зменшення рівня СМП в сироватці, а також посилення їх екскреції з сечею. Тандемне застосування в якості харчових добавок йодиду калію та фториду натрію в комплексній терапії потерпілих від опіків найшвидше і найефективніше коригує функцію щитовидної залози, йодно-гормональну забезпеченість організму і сприяє нормалізації рівнів СМП в сироватці крові, зменшуючи рівень ендогенної інтоксикації за їх рахунок і виразно покращує перебіг ранового процесу, ефективність хірургічних втручань, строки заживлення ран та косметологічні і функціональні наслідки в період реконвалесценції.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що включає вивчення функціонального стану щитовидної залози, середньомолекулярно-пептидних резервів сироватки крові і рівнів екскреції їх з сечею, амінокислотного пулу крові та пухирної рідини при перебігу та лікуванні опікової хвороби в умовах екологічно обумовленої йодфторної недостатності та розроблена корегуюча терапія для підвищення ефективності комплексного лікування хворих опіковою хворобою.

1.

2.

3.

4.