IНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

ЗАЙЦЕВ ІГОР АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616.831.9-002: 616.12-008.331.1]-092-085

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ, ПАТОГЕНЕЗ ТА ЛІКУВАННЯ ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ ПРИ МЕНІНГІТАХ РІЗНОЇ ЕТІОЛОГІЇ

14.01.13 – Інфекційні хвороби

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Київ - 2002

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті
ім. М. Горького МОЗ України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Бондарев Лев Самуїлович,
Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри інфекційних хвороб

Офіційні опоненти:

Заслужений лікар України, головний інфекціоніст МОЗ України,
доктор медичних наук Руденко Антоніна Олексіївна,
Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, завідуюча відділом нейроінфекцій та ускладнених форм грипу

доктор медичних наук, професор Нікітін Євген Васильович,
Одеський державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри інфекційних хвороб

доктор медичних наук, професор Деменко Василь Дмитрович,
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,
завідувач кафедри невропатології та дитячої неврології

Провідна установа:

Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького
МОЗ України

Захист відбудеться " 28 " листопада 2002 р. о 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України
за адресою: 01015, Київ, вул. Січневого повстання, 23

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України
за адресою: 03038, Киів, узвіз Протасів Яр, 4.

Автореферат розісланий " 26 " жовтня 2002 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук | Ж.Б. Клименко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Менінгіти і менінгоенцефаліти відносяться до числа широко розповсюджених хвороб і складають біля третини всіх інфекційних захворювань ЦНС (В.С. Лобзін, 1983, W.M. Scheld, 1991).

Менінгококові менінгіти, як і раніше, мають найбільшу епідеміологічну значущість. Після підйому в 1972-1976 р., захворюваність на менінгококову інфекцію знизилася, однак, не досягла передепідемічного рівня (А.А. Дьоміна, 1999). Високою залишається летальність, особливо при вторинних гнійних менінгітах (Л.А. Ходак, 2001, Е.П. Деконенко, 2001). Наслідки вірусних менінгітів більш сприятливі, однак, різного характеру резидуальні симптоми виявляються в 22 - 82,4% реконвалесцентів (Л.С. Бондарев, 1999, В.В. Гебеш, 2001).

Таким чином, існуючий рівень захворюваності і смертності від менінгітів, ріст витрат на лікування і реабілітацію хворих вимагає інтенсифікації зусиль, спрямованих на удосконалення терапії цих захворювань. Останнє припускає, пошук можливостей керувати патогенетичним процесом, зокрема, медикаментозну корекцію основних ланок патогенезу захворювання і вимагає нового підходу до традиційних методів лікування (В.І Покровський, 1990).

Проблемі патогенезу менінгітів присвячена велика кількість робіт, у тому числі фундаментальні дослідження, проведені І.Л. Богдановим, В.В. Гебешем (1976), В.І Покровським (1976), Д.І. Дранкіним (1977), Л.С. Бондаревим (1983), Ш.Х. Ходжаєвим (1986), М.Б. Тітовим, Б.Д. Луциком (1990), W.M. Scheld (1991). Значний внесок у вивчення даної патології внесли
Ю.А. Барштейн, М.Я. Ващенко, Л.Л. Громашевська, С.О. Крамарєв, Л.В. Муравська, А.О. Руденко, О.К. Тринус, О.О. Ярош, R.J. Whitley, D.T. Durack та ін.

Проте, залишаються не до кінця ясними деякі питання, що стосуються генезу лікворної гіпертензії, ролі гемо- і ліквородинамічних факторів у розвитку набряку головного мозку (НГМ) та їх прогностичної значущості (Сова С.Г., 2001, Hodgson A, 2001). Викликають суперечки рекомендації щодо співвідношення дезінтоксикаційної і дегідратаційної терапії при менінгітах, доцільності використання осмотичних діуретиків при НГМ, послідовності введення дегідратуючих засобів (Powell KR, 1990, Kumar V, 1994, Георгіянц М.А., 2000).

Аналіз сучасних літературних джерел переконує, що найбільшого прогресу в розумінні механізмів розвитку внутрішньочерепної гіпертензії вдалося досягти при розробці проблеми в рамках доктрини Монро-Келлі, відповідно до якої тиск спинномозкової рідини (СМР) є результуючою взаємодії трьох об'ємів, що знаходяться в замкнутій ригідній порожнині черепа: головного мозку, крові в кровоносних судинах, ліквору в лікворовмісних просторах.

Внаслідок різних причин, доктрина не одержала належного розвитку у вивченні патогенезу внутрішньочерепної гіпертензії в хворих на менінгіт, хоча, Dacey R.G. ще в 1980 р. звернув увагу на те, що першопричиною підвищення ВЧТ при них є обтурація шляхів відтоку СМР клітинним детритом і фібрином (при інших захворюваннях цей механізм вторинний).

Таким чином, з одного боку, інсує теоретична концепція, яка дозволяє розв'язати багато складних питань, що стосуються патогенезу і терапії внутрішньочерепної гіпертензії, з іншого боку - відсутність скільки-небудь значущих спроб застосувати цю теорію до вивчення причин і удосконаленню лікування лікворогіпертензійного синдрому при менінгітах. З цієї причини уявляється вельми актуальним, удосконалення діагностики і терапії лікворогіпертензійного синдрому у хворих на менінгіт на підставі поглибленого вивчення патогенезу цього ускладнення шляхом розвитку доктрини Монро-Келлі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Основні результати роботи одержані при виконанні науково-дослідних робіт на замовлення Міністерства охорони здоров'я України: “Вивчити провідні механізми формування внутрішньочерепної гіпертензії в хворих на менінгіт, розробити клініко-інструментальні критерії діагностики різних варіантів перебігу лікворогіпертензійного синдрому, схеми диференційованої патогенетичної терапії, способи профілактики гідроцефалії в реконвалесцентів” (1997-1999 р., № 0197V002127) і згідно плану НДР Донецького державного медичного університету “Оцнка прогнозу корекця терап при деяких врусних, бактеральних та паразитарних нфекцях на пдстав комплексного дослдження функцонально активност нейтрофлв, деяких неспецифчних показникв метаболзму” (1995-1997 р., № 0195V009651).

Мета дослідження: удосконалення діагностики і лікування внутрішньочерепної гіпертензії в хворих на менінгіт шляхом використання доктрини Монро-Келлі як методологічної основи для поглибленого вивчення патогенезу лікворогіпертензійного синдрому, а також подальший розвиток цієї теорії, виходячи із сучасних уявлень про механізми регулювання об'єму СМР.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Об'єкт дослідження - хворі на гнійні і серозні первинні і вторинні менінгіти, секційний матеріал померлих від менінгіту.

Предмет дослідження - патоморфологічні зміни в оболонках головного мозку, патогенез лікворної гіпертензії, клінічні прояви менінгітів, патогенетична терапія менінгітів.

Методи дослідження. Клінічне спостереження, рутинні лабораторні дослідження хворих на менінгіт. Світлова мікроскопія. Спеціальні інструментальні методи дослідження: реографія, ліквороманометрія, моніторинг тиску спинномозкової рідини, психофізіологічне тестування. Спеціальні лабораторні методи дослідження: динамічна міжфазна тензіометрія, визначення в'язкості, показників водно-електролітного гомеостазу крові і СМР. Статистичний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше комплекс причин, що викликають підвищення ВЧТ при менінгітах, об'єднаний доктриною Монро-Келлі та розглянутий як результуюча взаємодії трьох об'ємів – головного мозку, крові в церебральних судинах і СМР у лікворовмісних просторах. Визначено взаємовплив гемо- і ліквородинамічних параметрів у порожнині черепа, а також вплив підвищеного ВЧТ на показники центральної гемодинаміки. Вивчені патоморфологічні зміни в оболонках, хоріоїдальних сплетеннях і судинах головного мозку, що обумовлюють розвиток ліквородинамічних порушень. Уперше продемонстровано вплив ряду фізико-хімічних властивостей СМР на порушення її відтоку з порожнини черепа. Доктрина Монро-Келлі доповнена теорією регулювання об'єму СМР. Запропоновано принципово новий патогенетичний механізм розвитку синдрому неадекватного антидіурезу в хворих на менінгіт.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені прогностично несприятливі критерії і їхні сполучення, що свідчать про тяжкість захворювання і розвиток НГМ. Отримані класифікаційні рівняння, що дозволяють з високим ступенем вірогідності визначити тяжкість менінгіту і можливість розвитку НГМ, у тому числі й у хворих з нормальним ВЧТ. Вивчено вплив малих доз манітолу і лазиксу на внутрішньочерепний, перфузійний тиск і мозковий кровобіг у хворих на менінгіт. Ґрунтуючись на отриманій теоретичній моделі, розроблений і апробований алгоритм лікування внутрішньочерепної гіпертензії в хворих на менінгіт. Уперше для реабілітації перехворілих на менінгіт використані камери локальної декомпресії, розроблені показання і протипоказання до використання методу і проведена його порівняльна оцінка зі стандартними методами лікування реконвалесцентів.

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати проведених досліджень впроваджені в практику роботи 9 лікувальних установ Донецької області. Частина матеріалів дисертації узагальнена в 3 методичних рекомендаціях. Методичні рекомендації, присвячені вибору тактики антибактеріальної терапії менінгітів, увійшли до галузевого реєстру нововведень України. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі інфекційних хвороб Донецького державного медичного університету

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора полягає в постановці цілі та формуванні завдань дослідження; виборі методичних підходів до рішення поставлених задач та засобів їх реалізації.

Автором проведені добір і аналітичний огляд літературних джерел, реографичні, ліквородинамічні, психофізіологічні дослідження в хворих і в контрольних групах, проліковано більш 2/3 хворих. Проведено узагальнення, систематизація, статистична обробка первинного матеріалу. Впроваджено нові методи обстеження хворих на менінгіт (болюсні ліквородинамічні тести, моніторінг ВЧТ). Розроблена теоретична модель внутрішньочерепної гіпертензії, дано теоретичне обґрунтування і приведені докази наявності системи зі зворотним зв'язком і механізмів, що регулюють об'єм СМР. Ґрунтуючись на отриманій моделі автором розроблений алгоритм лікування внутрішньочерепної гіпертензії й апробований у хворих на менінгіт, обґрунтована тактика реабілітації з використанням камер локальної декомпресії.

Морфологічні дослідження виконані на кафедрі гістології та ембріології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (зав. кафедри д.мед.н, професор Е.Ф. Баринов). Міжфазна тензіометрія сироватки та спинномозкової рідини вивчалася в центральній науково-дослідній лабораторії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (зав. лабораторією д.х.н, В.Б.Файнерман). Реабілітація перехворілих на менінгіт з застосуванням камер локальної декомпресії проводилася на базі НДІ МПР Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (директор, д.мед.н., професор В.К. Чайка).

Автором обгрунтовані висновки, підготовлені до друку наукові праці, виступи на конференціях та семінарах, проведено впровадження наукових розробок у роботу медичних закладів.

Апробація роботи. Матеріали дисертації були представлені й обговорені на IV (Запоріжжя, 1993) і V (Тернопіль, 1998) з'їздах інфекціоністів України, науково-практичних конференціях і пленумах Асоціації інфекціоністів України (Мукачеве, 1998; Львів, 2000; Харків, 2001, Дніпропетровськ, 2002), міжнародній конференції по використанню поверхневого натягу в біології і медицині (Донецьк, 2000), міжрегіональних науково-практичних семінарах і конференціях (Донецьк, 1992, 1993, 1995, 1996, 1997), обласному товаристві інфекціоністів м. Донецька і Донецької області (1993, 1997).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 49 робіт, у тому числі 25 – у центральних журналах України і Росії, видано 3 методичних рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, аналітичного огляду літератури, 8 розділів, обговорення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел. Робота викладена на 302 сторінках машинопису, містить 31 таблицю і 37 рисунків. Список літератури включає 478 джерел, з яких 202 кирилицею.

Автор висловлює щиру подяку співавторам, у співдружності з якими отримані та обговорені результати відповідних робіт. Особиста подяка зав. кафедри гістології та ембріології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького д.мед.н, професору Е.Ф. Баринову за допомогу у морфологічних дослідженнях, виконаних на його кафедрі, а також за цінні поради з розв'язання деяких теоретичних питань, що виникли при написанні дисертації

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В основу дисертації покладені дослідження, виконані в 1987-2002 р. у клініці інфекційних хвороб, на кафедрі гістології та ембріології і у центральній науково-дослідній лабораторії Донецького державного медичного університету

Об'єкт та методи дослідження. Для систематизації даних, отриманих у процесі дослідження, усі пацієнти (315 осіб) були розбиті на групи: хворі на менінгококовий менінгіт (112), первинний гнійний менінгіт неуточненої етіології (35), вторинний гнійний менінгіт (59), серозний (52) і ентеровірусний менінгіт (47) (Табл. 1).

Таблиця .

Розподіл хворих за віком, статтю, тяжкістю захворювання в залежності від
характеру та етіології менінгіту

Характер (етіологія) менінгіту | Показники

Вік

(років),

МmСтать

(%) | Тяжкість захворвання
(%) | Летальність (%) | Кількість хворих

ч | ж | тяж | сер.

тяж

Менінгококовий менінгіт у осіб віком менше 50 років | 34,4±2,5 | 65,2 | 34,8 | 56,1 | 43,9 | 10,6 | 66

Менінгококовий менінгіт у осіб віком більше 50 років | 57,7±1,2 | 53,6 | 46,4 | 73,2 | 26,8 | 21,4 | 56

Гнійний менінгіт неуточненої етіології | 41,3,2 | 80,0 | 20,0 | 60,0 | 40,0 | 25,7 | 35

Вторинний гнійний менінгіт | 41,3±2,5 | 69,5 | 30,5 | 88,1 | 11,9 | 44,1 | 59

Серозний менінгіт ентеровірусний | 41,6±3,4 | 55,3 | 44,7 | 46,8 | 53,2 | 2,1 | 47

Серозний менінгіт інш. етіології | 27,8±1,9 | 57,7 | 42,3 | 40,4 | 59,6 | 3,8 | 52

Клінічні прояви, перебіг і наслідки менінгококових менінгітів в осіб молодого віку мало відрізнялися від відомих з літературних джерел описів. Проте менінгококові менінгіти в осіб літнього віку рідше супроводжувались назофарингітом, але частіше - підгострим чи поступовим розвитком, затяжним перебігом хвороби, більшою частотою ускладнень і значною летальністю.

У групу хворих з діагнозом гнійного менінгіту неуточненої етіології були включені пацієнти зі здогадно первинним гнійним менінгітом, у яких діагноз не був розшифрований лабораторно і не було клініко-епідеміологічних підстав припускати менінгококову інфекцію. Хворі цієї групи були старші від пацієнтів з менінгококовою інфекцією. На підставі сучасних уявлень про этіологію менінгітів у дорослих, є підстави вважати, що значну частину з них склали хворі з непідтвердженою лабораторно пневмококовою інфекцією.

Джерелом обсіменіння мозкових оболонок при вторинному гнійному менінгіті були пневмонія (14), сепсис (10), патологія ЛОР-органів (7), абсцес головного мозку (2). У 13 була посттравматична лікворея або черепно-мозкова травма в минулому. Найчастішим збудником менінгіта в хворих з розшифрованим етіологічним діагнозом (25,4%) був пневмокок. У переважної більшості захворювання протікало у тяжкій формі з високою летальністю – 44,1%.

У групу хворих з діагнозом серозного менінгіту були включені пацієнти з первинними (не ентеровірусними) і вторинними асептичними менінгітами. Серед хворих з розшифрованим діагнозом (36,5%) найчастіше зустрічався менінгіт паротитної (7) і туберкульозної етіології (5). У 3 причиною менінгіту були єрсинії, у 2 – збудники псевдотуберкульозу, у 2 – лептоспіри, у 1 – аденовірус, у 1 – цитомегаловірус. Тяжкий перебіг захворювання мав місце лише у 19,0% хворих (у 3 – з туберкульозним менінгітом і в 1 – з паротитним).

Перебіг менінгітів ентеровірусной етіології, що спостерігалися під час спалахів інфекції в Донецькій області в 1998 і 1999 рр., відрізнявся превалюванням серед хворих осіб літнього віку з тяжким ураженням ЦНС і незвичайно високою летальністю. У зв'язку з цим вік хворих з тяжким ентеровірусним менінгітом виявився вищим, ніж зі середньотяжким (49,6±4,9 і 35,5±4,5 років).

Лікування хворих на менінгіт. Оскільки етіологія гнійних менінгітів була розшифрована менш ніж у 40% хворих, вибір антибіотика ґрунтувався на отриманих нами емпіричних правилах (І.А. Зайцев, 1997, 2000).

Для лікування підвищеного ВЧТ використовувалися манітол у комбінації з лазиксом. Показання до терапії, необхідність повторних введень осмотичних діуретиків, призначення гормонів і застосування ШВЛ визначалися за допомогою розробленого алгоритму. У частини хворих випробувана ефективність використання камер локальної декомпресії як метода реабілітації після перенесеного менінгіту. Аналіз клінічної ефективності нових методів лікування та реабілітації наведені нижче.

В іншому, патогенетична і симптоматична терапія в розпал хвороби і в періоді реконвалесценції відповідала описаним у літературі рекомендаціям.

Патоморфологічне дослідження твердої, павутинної і м'якої мозкових оболонок, ворсин судинного сплетення, а також кори великих півкуль головного мозку померлих від менінгіту проведено методом світлової мікроскопії. Оцінювали якісні і кількісні морфологічні характеристики порушення стану мікроциркуляторного русла, виразність і характер запального процесу. Застосовували забарвлення аутопсійного матеріалу гематоксиліном і еозином. З метою аналізу стану сполучної тканини проводили ідентифікацію колагенових волокон пірофуксином за методом Ван Гизон. Крім того, використовували гістохімічні методи виявлення РНК і ДНК за допомогою піроніна і метиленового зеленого відповідно до методики Браше. Для оцінки стану нервової тканини препарати забарвлювали тіоніном по Нисслю.

Центральна і мозкова гемодинаміка досліджена реографічним методом. Ударний (УО) і хвилинний (ХОС) об'єми серця визначали за методом W.G. Kubicek (1970). При оцінці об'ємної РЕГ і її першої похідної використана класифікація Х.Х. Ярулліна (1983): норма і її варіанти, гіпертонічний і гіпотонічний типи РЕГ. Об'ємна швидкість мозкового кровотоку (ОШМК) і її співвідношення з ХОС визначалася за методикою Н.Р. Палеєва (1980). Для проведення фармакологічних функціональних проб був використаний нітрогліцерин (НГЛ) (Методичні рекомендації АН СРСР про уніфікацію досліджень мозкового кровообігу (1986)).

При проведенні ліквородинамічних тестів (із введенням і виведенням рідини зі спінального субарахноїдального простору) використовували методику болюсних ліквородинамічних інфузій (A. Maramarou із співавт., 1972). Визначали твердість, еластичність краніоспінального вмісту (ТКСВ і ЕКВ, відповідно), індекс об'єм-тиск (PVI), опір дренажу СМР (ОД). Для виміру, реєстрації і моніторингу тиску СМР використовували поліграф хірургічний “Салют” чи компенсаційний манометр ЛМ-01

Дослідження фізико-хімічних властивостей СМР і крові включало визначення поверхневого натягу (ПН) і в'язкості цих рідин. ПН СМР досліджували методами максимального тиску в пухирці (тензіометр МРТ2, LAUDA, Німеччина) і висячої краплі (тензіометр PAT1, Sintech, Німеччина). В'язкість СМР вимірювали капілярним віскозиметром.

Концентрацію натрію, калію в крові, СМР і сечі хворих визначали методом фотометрії полум'я на полум'яному фотометрі ФПЛ-1, іонів хлору в СМР - меркуриметричним методом. Осмолярність плазми і сечі визначали методом кріоскопічної константи на осмометрі ОМКА 1Ц-01.

Для оцінки психофізіологічного статусу реконвалесцентів були використані комп'ютерна методика тестування (програма “Комп'ютерна методика визначення психофізіологічних параметрів”, автори: Т.В.Куценко, Г.М.Чайченко, Н.Е. Макарчук) і прилад “Діагноз-2АМ” виробництва кооперативного підприємства “Діагноз” при Донецькому медичному університеті.

Для статистичної обробки результатів дослідження використані описова статистика, кореляційний, регресійний, дискримінантний, кластерний аналіз, а також аналіз таблиць спряженості ознак, критерій Уилкоксона.

Зміна об'єму СМР і внутрішньочерепна гіпертензія
в хворих на менінгіт

Патоморфологічні зміни в оболонках і тканині головного мозку померлих від менінгіту. Головною, з погляду танатогенезу, причиною внутрішньочерепної гіпертензії в померлих був НГМ. Про це свідчить надлишковий вміст як інтра-, так і екстрацелюлярної рідини в корі і білій речовині мозку у виді гідропічних порушень нейроцитів, набряку нервових волокон, що формують тангенціальне сплетення, і формування перицелюлярних порожнин, заповнених набряклою рідиною, навколо астроцитів.

Вазодилятація, застій крові в судинах головного мозку, тромбоутворення, запального характеру зміни в стінці судин, синусах твердої мозкової оболонки, сприяють збільшенню кровонаповнення судин головного мозку - другій об'ємній складовій краніоспінального простору. Парез судин свідчить про зрив адаптаційних можливостей мозкової гемодинаміки і нездатності місцевих ауторегуляторних механізмів підтримувати адекватний кровотік.

Зміни в павутинній оболонці головного мозку у вигляді проліферації менінгоцитів з формуванням багатошарового менінгеального покриву та вузликів із проліферуючих клітин, могли бути причиною порушення нормального пасажу СМР та ліквородинамічних розладів.

Порушення цілості судин мікроциркуляторного русла, стаз, гідропічні зміни в ендотеліоцитах, формування перивазальних інфільтратів, свідчить не тільки про морфологічне, але і функціональне ушкодженні ГЕБ. Зміни, виявлені в хоріоїдальних ворсинах - основному місці утворення СМР, припускають можливість функціональних порушень на всіх етапах продукції ліквору. Так, інфільтрація сполучної тканини, відкладення фібрину між стінкою судин і шаром епендимоцитів припускають порушення транскапілярного обміну рідини, збільшення інтерстиціального колоїдно-осмотичного тиску.

Морфологічними ознаками порушення секреторної функції хоріоїдального епітелію були збільшення ширини простору між стінкою судин і епендимоцитами внаслідок набряку сполучної тканини і наявності периваскулярних інфільтратів, зміна морфології і формування багатошарових зон епендимоцитів. На користь порушення функції гемато-лікворного бар'єра свідчили фокальні некрози апікальної частини цитоплазми епендимоцитів, руйнування щільних контактів між ними, що вело до формування широких міжклітинних щілин, що припускає як збільшення екстрахоріоїдальної продукції СМР, так і втрату гомеостатичної функції хоріоїдальним епітелієм.

Нарешті, зміни, виявлені в пахіонових грануляціях, свідчать про утруднення відтоку СМР із краніоспінальної порожнини через ці утворення внаслідок їхнього набряку, інфільтрації лейкоцитами, наявності вогнищ некрозу, потовщення покриву через проліферацію менінготелію.

Таким чином, виявлені зміни в хоріоїдальних сплетеннях і пахіонових грануляціях є патоморфологічним субстратом гіперволемії СМР - третьої і найрозповсюдженішої причини лікворної гіпертензії у хворих на менінгіт.

Залежність між ліквородинамічними параметрами, складом і в'язкістю СМР. Теоретично, найпоширенішою причиною внутрішньочерепної гіпертензії при менінгітах є збільшення об'єму СМР через порушення її дренажу внаслідок обтурації шляхів відтоку продуктами запалення (RG Dacey, 1980). У звязку з цим нами вивчена залежність між величиною ВЧТ, ОД, складом СМР.

Ми знайшли помірний кореляційний зв'язок між тиском СМР, її складом (r=0,62, p<0,05 з цитозом; r=0,72, p<0,05 – з кількістю білка) і в'язкістю (r=0,68, p<0,05):

з=0,832+0,0052*?+0,0001*Б,

де ? - в'язкість, Н - вміст нейтрофілів (%), Б – кількість білка в СМР (мг/л) (коефіцієнт множинної кореляції r=0,86, p<0,05). Між ОД і в'язкістю СМР також спостерігався помірний кореляційний зв'язок (r=0,61, p<0,05).

Як випливає з отриманих даних, ОД може зростати, з одного боку, за рахунок того, що СМР стає більш в'язкою, з іншого - за рахунок збільшення опору руху в каналах внаслідок їхньої часткової обтурації чи зменшення кількості каналів через повну обтурацію частини з них.

Міжфазна тензіометрія СМР у хворих на менінгіт. Для уточнення впливу фізико-хімічних властивостей СМР на опір відтоку ліквору, нами вивчена залежність між поверхневим натягом (ПН) СМР і її складом.

Установлено, що концентрація білка є головним чинником, що визначає динаміку ПН СМР: в ділянці коротких часів життя поверхні вплив концентрації білка на ПН був невеликим (кореляція з 1 r=-0,08, p=0,5). Навпаки, в ділянці довгих часів зв'язок між концентрацією білка і ПН стає дуже тісним (кореляція з 3 r=-0,39, p=0,04, з 4 r=-0,59, p=0,001), оскільки в міру збільшення часу життя поверхні концентрація білка у її поверхневих шарах збільшується.

Другим за важливістю чинником, що впливає на ПН СМР, є концентрація електролітів у ній: між цими показниками існує помірний позитивний кореляційний зв'язок ().

В міру збільшення тривалості життя поверхні характер кореляційного зв'язку між електролітами і поверхневим натягом міняється (стає негативним), що можна пояснити висолюючою дією електролітів у відношенні неіонних поверхнево-активних речовин, насамперед білків, що дифундують у цей час у поверхневий шар СМР (коефіцієнти кореляції між 3, натрієм, калієм і іонами хлору рівні, відповідно r=-0,134, р=0,70; r=-0,41, р=0,22; r=-0,29, р=0,38).

Рис. .Величина коефіцієнтів кореляції натрію, калію, хлоридів, глюкози і білка СМР із поверхневим натягом ліквору при t0 сек (1) і t100 сек (3)

Таким чином, з'являється ще один новий чинник (концентрація електролітів), крім виразності запальних змін у СМР (в'язкість, ПН), що може впливати на відтік ліквору з краніоспінальної порожнини і визначати виразність внутрішньочерепної гіпертензії. Це подвійно важливо, оскільки, як це буде показано нижче, водно-електролітні порушення в крові і СМР хворих на менінгіт виявляються дуже часто.

Гіпонатріємія і синдром неадекватного антидіурезу (СНАД) у хворих на менінгіт. Відповідно до доктрини Монро-Келлі, підвищення ВЧТ припускає абсолютну (коли збільшення об'єму СМР є причиною внутрішньочерепної гіпертензії) чи відносну (коли кількість СМР не міняється, а об'єм лікворовмісного простору зменшується, наприклад, при НГМ) гіперволемію СМР.

У тих випадках, коли дренажні канали прохідні, "надлишок" СМР при відносній гіперволемії легко усувається збільшенням її відтоку. У хворих на менінгіт, де першопричиною підвищення ВЧТ є обтурація арахноїдальних ворсин продуктами запалення, описаний механізм буде малоефективний.

На підставі літературних даних, про присутність у СМР ряду біологічно-активних речовин і гормонів, що беруть участь у підтримці електролітного гомеостазу, і рецепторів до них у хоріоїдальних сплетеннях, ми припустили, що об'єм СМР може регулюватися в результаті зміни його продукції й усмоктування хоріоїдальними сплетеннями головного мозку. Тоді водно-електролітні зрушення, що спостерігаються в крові і лікворі хворих на менінгіт, можуть бути обумовлені в тому числі й активністю механізмів, що регулюють об'єм СМР.

Ми знайшли, що осмолярність плазми не відповідає нормі в 54,6%, а концентрація в ній натрію - у 35,1% хворих на менінгіт. Найчастішими причинами електролітних порушень були блювання, гіпертермія, задишка, обмеження надходження в організм води, гіперглікемія і гіперазотемія. Такого роду водно-електролітні зрушення не мали первинно "мозкового" походження.

Найбільшої уваги, на наш погляд, заслуговували хворі з гіпотонічною гіпонатріємією (15 осіб). У 12 з них встановлено діагноз синдрому неадекватного антидіурезу (СНАД) (7,3% від загального числа і 23,5% - від хворих з гіпонатріємією). Усі хворі зі СНАД були у віці до 40 років. За винятком одного хворого, СНАД зустрічався винятково в розпал захворювання, тільки при гнійних менінгітах (Chi2=4,17; df=1; p=0,04), трохи частіше при середнетяжкому перебігу захворювання (57,1% проти 42,9% при тяжкому). Жоден із хворих зі СНАД не загинув (Chi2=3,48; df=1; p=0,06).

Ми припустили, що найімовірнішою з можливих причин СНАД у хворих на менінгіт є порушення механізмів зворотного зв'язку при збереженій осморегуляторній функції, що обумовлює постійну секрецію аргінін-вазопресина, і що СНАД може бути наслідком регуляції об'єму СМР.

СНАД як прояв регуляції об'єму СМР у хворих на менінгіт. Оскільки основу процесу секреції більшої частини ліквору складає активний транспорт натрію через хоріоїдальні сплетення шлуночків мозку натрій-калієвим насосом () і процес секреції регулюється ангіотензином, вазопресином і альдостероном, ми припустили, що розвиток СНАД у частини хворих на менінгіт може бути пояснено активністю інтракраніальних механізмів регулювання електролітного складу й об'єму СМР.

Рис. . Модель транспорту іонів через хоріоїдальний епітелій (Wright EM, 1972).

На нашу думку, однією з важливих причин абсолютної гіперволемії СМР у хворих на менінгіт є гіперпротеїнрахія. З одного боку, великі білкові молекули (фібрин) можуть бути причиною обтурації шляхів відтоку СМР, з іншого, збільшення концентрації білка, обумовлює ріст онкотичного тиску і збільшення об'єму СМР за рахунок води, зв'язаної з білком. Ми знайшли, що зі збільшенням кількості білка в СМР, співвідношення осмолярність ліквору/осмолярність плазми падає:

ОсмолярністьСМР/ОсмолярністьКрові = 1,002 - 0,06*БілокСМР,
(r=-0,38; p=0,002).

Таким чином, ліквородилюція, що є наслідком гіперпротеїнрахії, може бути першою причиною гіпонатрийрахії. З іншого боку, нагромадження білка веде до збільшення в СМР пула негативно заряджених молекул (за рахунок альбуміну), що у свою чергу, за законом рівноваги Донана, повинне вести до витиснення з ліквору іонів хлору, а, отже, і натрію (за рахунок блокування переносу натрію і хлору хоріоїдальними сплетеннями з крові в СМР). Це пояснює виявлену нами кореляційну залежність між концентрацією хлоридних іонів і білка в СМР (r=-0,37; p<0,001). Що ж стосується натрію, то в одній групі хворих (В) з нормальною осмолярністю СМР і гіпонатрійрахією (хибна гіпонатрійрахія), залежність натрій СМР – білок виявилася дуже тісною (r= - 0,81; p=0,002). Навпроти, у групі хворих зі зниженою осмолярністю і гіпонатрійрахією (А) – дуже слабкою (r=0,03; p=0,002) (Табл. 2). На наш погляд це може бути пояснене тим, що в першій групі концентрація натрію пасивно залежить від концентрації білка, у другій – концентрація натрію активно регулюється.

Таблиця .

Деякі показники СМР у хворих на менінгіт з гіпонатрійрахією
в залежності від осмолярності ліквору

Показник | Осмолярність СМР | Знижена | В нормі | Білок (мг/л) | 1788,42215,97 | 889,00251,28 | Цитоз (мм-3) | 2115,24981,49 | 280,6497,57 | Глюкоза (ммоль/л) | 2,850,11 | 3,790,30 | Хлориди (ммоль/л) | 102,291,88 | 111,273,80 | Осмолярність СМР (ммоль/л) | 220,428,09 | 278,182,24 | Осмолярність СМР/сироватки | 0,790,04 | 0,970,02 | Для всіх показників різниця у величині вірогідна (p<0,05)

Чи є розвиток гіпонатріємії наслідком погано корегуємої гіперволемії СМР у хворих з вираженим порушенням ГЕБ і триваючою екстрахоріоїдальною секрецією СМР? Для перевірки цієї гіпотези ми оцінили проникність ГЕБ у хворих з гіпонатрийрахією і зниженою осмолярністю СМР, з одного боку, і гіпонатріємією і нормальним вмістом натрію в крові, з іншого.

Як “мітку” проникності ми використовували співвідношення сечовина/креатинін СМР, нормоване по співвідношенню сечовина/креатинін крові (ці речовини не синтезуються і не метаболізуються в головному мозку, проникають туди шляхом дифузії і проникність ГЕБ для них у нормі відрізняється внаслідок більшої молекулярної маси креатиніну). Ми оцінили різницю у величині нормованого співвідношення у хворих зі зниженою осмолярністю СМР, з одного боку, і нормальною чи зниженою осмолярністю плазми, з іншого. Виявилося, що у хворих з нормальною осмолярністю плазми величина нормованого співвідношення більше, ніж при зниженій осмолярності (1,21±0,11 і 0,82±0,12, відповідно; p<0,05). Є підстави стверджувати, що при достатній цілісності ГЕБ системні реакції на гіперволемію СМР не розвиваються, чи, принаймні, не виявляються гіпонатріємією і зниженням осмолярності плазми (розходження у величині нормованого співвідношення у хворих зі СНАД і без нього статистично значимі: 0,64±0,13 і 1,11±0,07; p<0,05). Настільки низька величина нормованого співвідношення вказує на дисфункцію ГЕБ, можливу високу питому вагу екстрахоріоїдальної секреції СМР і як наслідок – необхідність постійної активності волюм-регулюючого механізму, а значить - триваючої продукції АДГ, що обумовлює зниження хоріоїдальної секреції СМР. Це підтверджує первісне припущення про те, що найімовірнішою причиною СНАД у хворих на менінгіт є порушення механізмів зворотного зв'язку при збереженій осморегуляторній функції, що обумовлює постійну секрецію, чи так званий “витік” АДГ.

Кровонаповнення судин головного мозку і внутрішньочерепна гіпертензія у хворих на менінгіт

Кровонаповнення визначається об'ємом артеріального і венозного судинного русла і змінюється пасивно стосовно активного регулювання величини мозкового кровотока: |

(1)

де РМК - регіональний мозковий кровотік, ЦПТ - церебральний перфузійний тиск, ЦВО - церебро-васкулярний опір, АТср - середній артеріальний тиск, ВЧТ - внутрішньочерепний тиск (NN Zwetnow, 1975)

Ліквородинамічні порушення, набряк головного мозку і зміни імпедансу голови при менінгітах. Нами виявлені достовірні розходження у величині імпедансу голови в хворих на менінгіт в розпал захворювання і в період реконвалесценції (Табл. 3).

Таблиця .

Змінювання імпедансу головного мозку в залежності від періоду захворвання

Показник

імпедансу (Ом) | В розпалі

захворювання | В періоді

реконвалесценції | В нормі

Правої півкулі | 122,00 3,02 *112,46 3,02 | 113,52 2,98

Лівої півкулі | 127,47 3,05 *,0117,55 3,21 | 117,23 3,41

Кількість спостережень | 46 | 46 | 29

Знаком * відмічені вірогідні (p < 0,05) розрізнення у величині показника порівняно з періодом реконвалесценції; 0 - порівняно з нормою

Збільшення ІМП однозначно свідчить про підвищення міжелектродного опору. Оскільки найкращим провідником електрики є кров (ЮЕ Москаленко, 1983), високий ІМП у розпал захворювання свідчить про зниження кровонаповнення судин голови. Теоретичні передумови і експериментальні дані свідчать про те, що така зміна ІМП є закономірною. Відомо, що підвищення ВЧТ (або внаслідок збільшення об'єму СМР через порушення її всмоктування, або внаслідок НГМ) супроводжується венозною гіперемією мозку і зниженням перфузійного тиску. У результаті розвивається спазм судин головного мозку і як наслідок - зниження кровонаповнення. Установлена нами залежність свідчить на користь приведеного теоретичного обґрунтування зміни ІМП:

ІПМ = 88,51 + 0,23 * ВЧТ,

де ІМП - величина імпедансу (Ом), ВЧТ - величина внутрішньочерепного тиску (мм вдн. ст.) (коефіцієнт кореляції r = 0,498, p < 0,05).

У хворих із глибоким пригніченням свідомості і високим ВЧТ величина ІМП істотно вище, ніж у хворих з тяжким перебігом гнійного менінгіту без порушення свідомості чи сомноленцією (Табл. 4).

Таблиця .

Лікворнний тиск та імпеданс головного мозку у хворих на менінгіт в розпалі захворвання в залежності від ступеня пригнічення свідомості

Показники

СМР | Ступень порушення свідомості | Ясна | Кома (сопор) | ВЧТ (мм вдн.ст) | 307,00 35,69 *394,62 16,51 | ІМП правої півкулі (Ом) | 118,89 2,71 * | 135,22 8,79 | ІМП лівої півкулі (Ом) | 124,82 3,06 * | 141,00 5,78 | Кількість спостережень | 13 | 16 | Знаком * відмічені вірогідні (p < 0,05) розрізнення у величині показників у хворих з ясною свідомістю і комою (сопором)

Таким чином, сполучення високих значень ІМП і ВЧТ має значну діагностичну цінність як ознака розвитку НГМ у хворих на менінгіт.

Залежність кровонаповнення головного мозку від тиску спинномозкової рідини в хворих на менінгіт за даними імпедансометричного дослідження. Приведена вище інтерпретація зміни імпедансу як наслідок зменшення кровонаповнення судин головного мозку і підвищення ВЧТ, базується на теоретичних уявленнях. У цьому розділі наводяться докази правомірності подібного припущення, базовані на дослідженні закономірностей зміни кровонаповнення головного мозку під впливом нітрогліцерину (НГЛ), в залежності від вихідного тиску СМР.

Обстежені хворі були розділені на три групи: А - з нормальним чи незначно підвищеним ВЧТ (до 200 мм вдн ст); Б - з помірно підвищеним ВЧТ (200-300 мм вдн ст); В - високим ВЧТ (більш 300 мм вдн ст).

Прийом НГЛ супроводжувався збільшенням кровонаповнення судин головного мозку і, як наслідок,- зниженням імпедансу і ростом ВЧТ (Табл. 5). Найбільші абсолютні і найменші відносні зміни ВЧТ спостерігалися у хворих групи В. Зміна імпедансу була приблизно однаковою у хворих усіх груп, у той же час, приріст ВЧТ на одиницю зміни імпедансу був максимальним у групі В.

Таблиця .

Зміни тиску СМР та імпедансу у хворих на менінгіт і в нормі
внаслідок прийому нітрогліцерину

Групи
хворих | Показники | Д ?ЧТ

(мм вдн. ст.) | Д ?ЧТ
порівняно з вихідним (відн. од) | Д ?МП порівняно з вихідним (відн. од)Д ?МП відносно
Д ?ЧТ (відн. од)А (n = 19) | 79,0 2,4*- 0,57 0,02*,0-0,03 0,01 | 0,05 0,01*Б (n = 16) | 84,1 3,1 | - 0,37 0,02*-0,02 0,01 | 0,06 0,03 | В (n = 12) | 94,9 10,2 | - 0,24 0,03 | -0,03 0,00 | 0,12 0,02 | В нормі (n = 48) | - | - | -0,03 0,00 | - | Знаком 0 відмічені вірогідні (p < 0,05) відмінності у величині показників порівняно з групою Б; *- порівняно з групою В.

Отримані дані підтверджують, що зміна ІМП є наслідком коливання кровонаповнення судин головного мозку, що супроводжується збільшенням ВЧТ. Виявлені закономірності в зміні ВЧТ і ІМП, є наслідком нелінійності графіка залежності об'єм-тиск у порожнині черепа: однакові за величиною зрушення кровонаповнення (?ІМП) викликають більший приріст тиску (?ВЧТ) у хворих з вихідно високим ВЧТ. Останнє має надзвичайно важливе клінічне значення: у хворих з НГМ навіть незначні зміни кровонаповнення можуть вести до неконтрольованого росту ВЧТ і дислокації мозкових структур.

Судинні реакції на нітрогліцерин у хворих на менінгіт в залежності від рівня внутрішньочерепного тиску. Хоча, як було відзначено вище, кровонаповнення змінюється пасивно стосовно активного регулювання величини мозкового кровотоку, проводити паралель між кровонаповненням і кровотоком, безумовно, не можна. У цьому розділі аналізуються зміни мозкового кровотоку, кровонаповнення і ВЧТ у хворих на менінгіт під впливом НГЛ.

Встановлено, що прийом НГЛ приводить до дилятації судин, в результаті чого об'ємна швидкість мозкового кровотоку (ОШМК) зростає, причому приріст її тим більший, чим нижчий вихідний ВЧТ. Якщо припустити, що зміна ОШМК залежить тільки від зниження ЦВО (Формула 1), важко пояснити, чому зниження дикротичного індексу (ДКІ - реографічний показник, що характеризує судинний тонус, еквівалент ЦВО у формулі 1) на 38,4% (що в 1,8 рази більше ніж у нормі) у хворих групи В обумовлює збільшення ОШМК усього на 108,5 мол/хв, що в 2,3 рази менше ніж у нормі, за умови, що АТ, як складова ЦПТ, у всіх хворих зменшується приблизно однаково (Табл. 6).

Таблиця .

Динаміка гемодинамічних показників і