АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА

Забіяка Людмила Климентіївна

УДК 616.12-008.331.1-053.9

ПЕРИФЕРИЧНИЙ КРОВООБІГ І КИСНЕВЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ТКАНИН У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ВІКУ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ ТА ЇХ ЗМІНИ ПІД ВПЛИВОМ ГІПОТЕНЗИВНОЇ ТЕРАПІЇ

14. 01.11 – Кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті геронтології АМН України, м.Київ.

Науковий керівник: академік АМН України, член-кореспондент НАН України, член-кореспондент АМН Росії, доктор медичних наук, професор Коркушко Олег Васильович, завідувач відділення клінічної фізіології та патології внутрішніх органів Інституту геронтології АМН України, м.Київ.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Свіщенко Євгенія Петрівна, завідуюча відділу гіпертонічної хвороби Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, м.Київ;

кандидат медичних наук, доцент Давидова Ірина Володимирівна, доцент кафедри кардіології та функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м.Київ.

Провідна установа:

Інститут терапії АМН України, відділ артеріальної гіпертонії, м.Харків.

Захист дисертації відбудеться 12/06/2002 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий 08/05/2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Первинна артеріальна гіпертензія (гіпертонічна хвороба) – є одним із найпоширеніших захворювань серцево-судинної системи. За даними офіційних джерел, у більшості країн світу підвищення артеріального тиску (АТ) спостерігається у 20-25 % дорослого населення R. Pedrinelli, 2000. При цьому встановлено, що поширеність гіпертонічної хвороби (ГХ) збільшується з віком і складає, за даними Американської Асоціації, приблизно 44% у осіб 50-60 років, і вже майже 60% серед осіб, вік яких перевищує 70 років S.MacMahon, 2000. В Україні, згідно зі статистичними даними, у 2000 році офіційно зареєстровано більше 7,5 млн. хворих на ГХ, що складає біля 18,8% дорослого населення країни. Однак існують переконливі розходження між даними офіційної статистики і результатами епідеміологічних досліджень, які свідчать, що кількість хворих з підвищеним АТ в Україні значно перевищує цей рівень. Результати епідеміологічних досліджень показують, що в Україні реальна кількість людей з підвищеним АТ складає 13-15 млн. осіб Москаленко В.Ф. і співавт., 2001. Наявність ГХ здійснює негативний вплив на стан здоров’я і тривалість життя людей, бо, по-перше, ГХ є найбільш важливим фактором ризику розвитку інсульту, інфаркту та передчасної смерті Абрамович С.Г., 2001, Гогін Є.Є.,1999, A.Girard, 1999, M.H. Alderman, 2000, по-друге, є поширеним хронічним захворюванням в Україні, і таким чином значно впливає на працездатність населення Свіщенко Є.П., Коваленко В.М., 2001.

Багатоцентрові великомасштабні дослідження останніх років (SHEP, 1997; HOT, 1997; Syst-Eur, 1997; STOP-Hypertension-2, 1999; NORDIL, 2000) перекон-ливо довели не тільки високе розповсюдження ГХ серед осіб похилого віку, але і необхідність постійного контролю за рівнем АТ з метою зниження ризику серцево-судинних ускладнень. Більша частота виникнення ГХ в похилому віці обумовлена віковими змінами різних органів і систем, в першу чергу – серцево-судинної системи (змінами її нейрогуморальної регуляції), де важливу роль відіграють зміни судин: як аорти і її магістральних артерій, так і дрібних периферичних судин – капілярів.

Останнім часом ряд дослідників (Волков В.С., 1976; Мала Л.Т., 1977;
Заікін М.Д., 1981; Вакалюк П.М., 1982; Козлов В.І., 1998; Лук’янов В.Ф.,
Мач Е.С., 1998; M.R. Cesarone, 1992; T.F. Antonios, 1999, та ін.) надають важливе значення вивченню стану мікроциркуляторної системи в становленні і прогресуванні ГХ. Однак це питання не знайшло свого належного висвітлення у віковому аспекті. Разом с тим, за останні 30 років циклом клінічних і експериментальних досліджень, виконаних в Інституті геронтології АМН України (Коркушко О.В., 2001; Саркісов К.Г., 2000; Токар А.В., 1980;
Кучер В.Л., 1970; Ус А.Д., 1980; Михайліщук В.С., 1983), були встановлені вікові зміни зі сторони периферичного кровообігу, які в значній мірі можуть здійснювати вплив на розвиток і перебіг ГХ. Так, було встановлено, що з віком погіршується капілярний кровообіг, що характеризується зменшенням кількості функціонуючих капілярів, сповільненням швидкості шкірного кровотоку, зменшенням діаметру артеріальних бранш капілярів. Поряд з інволютивними змінами спостерігаються компенсаторні процеси, які проявляються подовженням і звивитістю капілярів, що сприяє збільшенню площі контакту капілярів з навколишньою тканиною. Було також показано, що при старінні зміни стану серцево-судинної системи, зокрема капілярів, зумовлюють розвиток циркуля-торної і тканинної гіпоксії (Коркушко О.В., Іванов Л.А., 1980).

На теперішній час вивчення стану мікроциркуляторного русла у хворих на ГХ похилого віку видається важливим з двох точок зору: з однієї сторони – для з’ясування ролі мікроциркуляції в патогенезі захворювання і в розвитку порушень кисневого забезпечення тканин, а з другої – для з’ясування впливу проведеної терапії на термінальну ланку серцево-судинної системи. Вирішення цих питань стало однією із задач нашого дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Представлена робота виконана в рамках науково-дослідної теми на базі відділення клінічної фізіології і патології внутрішніх органів Інституту герон-то-логії АМН України “Роль мікроциркуляції в розвитку гіпоксії при фізіологічному старінні та у хворих на хронічну ішемічну хворобу серця похилого та старечого віку” (№ держреєстрації 0100U000724), де автор є одним із співвиконанців теми.

Мета та задачі дослідження. Основна мета даної роботи – встановити вікові особливості стану мікроциркуляторного русла і кисневого постачання тканин у хворих на ГХ ІІ ст. похилого віку та їх зміни під вливом антигіпертензивних препаратів: інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту – еналаприлу, антагоніста кальцію групи дигідропіридинів ІІІ покоління – амлодипіну і бета-адреноблокатора – атенололу.

Для реалізації цієї мети були визначені наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження: хворі на гіпертонічну хворобу похилого і зрілого віку.

Предмет дослідження: центральна гемодинаміка, мікроциркуляція, кисневе постачання тканин та їх зміни під впливом еналаприлу, амлодипіну та атенололу.

Методи дослідження. Для оцінки стану серцево-судинної системи і ефективності лікування використовували загальноклінічні методи обстеження з опитуванням хворого, фізикальним дослідженням, добовим моніторуванням АТ. Стан центральної гемодинаміки вивчали методом тетраполярної грудної реографії. Оцінювали стан мікроциркуляції шкіри методами лазерної допле-рів-ської флоуметрії і телевізійної біомікроскопії нігтьового ложа IV пальця лівої кисті. Оцінку ендотеліальної функції судин на волярній поверхні передпліччя проводили шляхом використання холодової проби. Вивчення мікроциркуля-торного русла бульбарної кон’юнктиви очного яблука проводили методом біомікроскопії та мікрофотографії. Напруга кисню в підшкірній клітковині волярної поверхні передпліччя визначалась методом полярографії.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведених досліджень подані вікові характеристики центральної та периферичної гемодинаміки у здорових і хворих на ГХ похилого та зрілого віку. Встановлено, що з віком у хворих на ГХ спостерігаються виражені зміни мікроциркуляторної ланки судинного русла як зі сторони шкіри, так і бульбарної кон’юнктиви, про що свідчить зменшення васкуляризації тканини (шкіра, бульбарна конюнктива), зниження обємної швидкості шкірного кровотоку (ОШШК), зміни судинної реактивності. В роботі вперше методом ЛДФ вивчено стан мікроциркуляторного русла шкіри волярної поверхні передпліччя у хворих на ГХ похилого віку. Показано, що ОШШК є інформативним показником для дослідження кровотоку в мікроциркуляторній ланці кровообігу при ГХ. Крім того, метод ЛДФ дозволяє неінвазивно проводити ряд функціональних проб, які оцінюють резервні можливості і реактивність термінальної ланки кровообігу.

Вперше проведена порівняльна оцінка впливу гіпотензивних препаратів (еналаприлу, амлодипіну та атенололу) на показники периферичної гемодина-міки, а також розкриті особливості впливу цих препаратів на ендотеліальну функцію судин у хворих на ГХ похилого та зрілого віку. Показано, що застосу-вання еналаприлу та амлодипіну має нормалізуючий вплив на стан судинної реактивності: вкорочує час розвитку судинної реакції на холодовий подразник і зменшує відновний період після його дії, що повязано з покращенням ендотеліальної функції судин. Атенолол спричиняє позитивний гіпотензивний ефект, але не достатній для корекції змін кінцевої ланки кровообігу.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані протягом дослі-джен-ня дані про погіршення периферичного кровообігу у хворих похилого та зрілого віку на ГХ свідчать про підвищення ризику розвитку судинних катастроф і підкреслює необхідність корекції функціонального стану мікроциркуляції у даного контингенту хворих. У хворих похилого віку на ГХ порушується кисневе постачання тканин, де ведуче значення мають зміни мікроциркуляторної ланки. При цьому також поглиблюються порушення тканинного кисневого обміну, що проявляються погіршенням утилізації потрапляючого в тканину кисню. Комплекс цих змін призводить до розвитку як циркуляторної, так і тканинної гіпоксії.

Вивчені особливості впливу еналаприлу, амлодипіну та атенололу на центральну гемодинаміку, мікроциркуляцію та тканинний кисневий обмін, необхідно враховувати при проведенні антигіпертензивної терапії в геріатричній практиці.

Впровадження результатів досліджень в практику. Результати дисерта-цій-ної роботи впроваджені в клінічну практику спеціалізованих відділень: Київської обласної клінічної лікарні, Київського обласного кардіологічного диспансеру, госпіталю МВС України в м.Києві, лікарні МВС України в Київській області, Київського міського шпиталю інвалідів ВВВ, Снятинської районної лікарні Івано-Франківської області, Чортківської районної лікарні Тернопільської області, клініці МЕДІКОМ, санаторію “Росія” в м.Одеса, медичному науково-практичному обєднанні “Медбуд” Холдингової компанії “Київміськбуд”, а також використовується в педагогічному процесі на кафедрі геронтології і геріатрії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, що підтвер-джено актами про впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дана дисертаційна робота виконана безпосе-редньо автором. Самостійно проведені аналіз наукової літератури, клінічні та інструментальні обстеження (добове моніторування АТ, тетраполярна грудна реографія, ЛДФ, полярографія), лікування хворих на ГХ. Всі дослідження проводились на базі відділення клінічної фізіології та патології внутрішніх орга-нів Інституту геронтології АМН України. Дослідження мікроциркуляції шкіри методом телевізійної біомікроскопії та мікроциркуляції бульбарної кон’юнктиви проводились разом зі співробітниками лабораторії мікроциркуляції (зав. лаборатор. – д.мед.н. К.Г.Саркісов і к.мед.н. В.Ю.Лішневська). Особисто здобувачем сформовані комп’ютерні бази даних, проведені статистична обробка даних, аналіз, узагальнення отриманих результатів та сформульовані висновки. Підготовка результатів дослідження до публікацій, оформлення всіх розділів дисертаційної роботи проведені дисертантом самостійно.

Здобувачем у дисертації не були використані ідеї або розробки, що належать співавторам, разом з якими були опубліковані наукові праці.

Апробація результатів дисертації. Основні теоретичні та практичні положення дисертації були представлені і докладені на: І Українській конфе-ренції молодих вчених (Київ, 2000); ІІІ Національному Конгресі геронтологів та геріатрів (Київ, 2000); Українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів” (Київ, 2001); Х з’їзді терапевтів Білорусії (Мінськ, 2001); ІІ Українській конференції молодих вчених (Київ, 2001); Міжнародній конференції по мікроциркуляції та гемореології (Ярославль, 2001); ІІI Українській конференції молодих вчених (Київ, 2002).

Апробація дисертації відбулася 4 грудня 2001 року (протокол №14) на засіданні вченої ради сектору клінічної геронтології і геріатрії Інституту геронтології АМН України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, серед яких 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 8 тез у матеріалах наукових конгресів, з’їздів, конференцій.

Структура і об’єм дисертаційної роботи. Робота викладена на 199 сторін-ках. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи досліджень”, двох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота ілюстрована 16 рисунками, 34 таблицями, що займають 30 повних сторінок. Бібліографія нараховує 267 джерел, із яких 134 – іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

Обєкт та методи дослідження.

В основу роботи покладені результати обстеження 121 хворого на гіпертонічну хворобу ІІ стадії, які виходячи з мети та цілей, були розподілені на 2 вікові групи: хворі на ГХ похилого віку (60-74 роки) – 60 осіб і хворі на ГХ зрілого віку (35-49 років) – 61 особа. До контрольної групи були включені 40 практично здорових людей, відповідно по 20 осіб в кожній віковій групі. Розподілення хворих за віком проведено згідно до робочої класифікації вікових періодів, прийнятої на Ленінградському (1962) та міжнародному (Київ, 1963) симпозіумах з питань геронтології. Діагноз ГХ ІІ стадії верифікований на підставі критеріїв класифікації артеріальної гіпертензії в залежності від рівня АТ (ВООЗ/МТГ,1999). Середній вік в групі хворих похилого віку складав 65,2+0,81 років, а в групі хворих зрілого віку – 42,7+0,24 роки.

Тривалість захворювання на ГХ становила в середньому: у хворих похилого віку 16,4+0,4 роки, у хворих зрілого віку – 5,6+0,5 роки. Групи за клінічним станом були однорідні, що дозволяло провести адекватне порівняння антигіпертензивної терапії.

В якості монотерапії для хворих використовували наступні препарати: інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту – еналаприл, вазоселективний антагоніст кальцію – амлодипін і кардіоселективний бета-адреноблокатор – атенолол. Еналаприл (едніт фірми Гедеон Ріхтер, Угорщина) призначали 41 хворому, з них: 20 особам похилого віку і 21 особі зрілого віку. Середня добова доза становила 20 мг (по 10 мг двічі на добу). Лікування амлодипіном (норваск фірми Pfizer, США) проводилося 40 хворим, відповідно по 20 хворих на кожну вікову групу. Препарат призначали в середній добовій дозі 7,5 мг. Атенолол (ОАО, Україна) приймали 20 хворих похилого віку і 20 хворих зрілого віку, середня добова доза становила 75 мг. Призначення гіпотензивної монотерапії проводили після припинення прийому гіпотензивних препаратів хворими не менше, ніж за тиждень до поступлення хворих в лікарню. Курс лікування всіма препаратами становив 3 тижні.

Ефективність проведеної терапії оцінювали за рівнем зниження АТ та клінічними даними. Жорсткими критеріями ефективності монотерапії препа-ратами враховували зниження середньодобового САТ на 10 мм.рт.ст. і більше від початкового і зниження середньодобового ДАТ на 5 мм.рт.ст. і більше [Picker-
ing T., 1997, Сіренко Ю., 2001]. В процесі прийому гіпотензивної терапії були зареєстровані побічні реакції, які спостерігалися тільки в групі хворих похилого віку, що приймали еналаприл. Так, еналаприл спричиняв побічні ефекти, що проявлялися сухим кашлем (у 2 хворих) та сухістю в роті у одного хворого. Однак побічні явища, які виникли, не вимагали відміни препарату.

Підбір добової дози здійснювався на підставі титрування і показників добового моніторування АТ. Інструментальні дослідження проводились до лікування, після лікування і на вершині дії гострого фармакологічного наванта-ження (ГФН) до лікування. Для проведення ГФН до лікування була вибрана доза препарату і час дослідження, виходячи із максимального гіпотензивного ефекту введеного препарату (еналаприл в дозі 10 мг – через 5 годин, амлодипін в дозі
5 мг – через 10 годин і атенолол в дозі 50 мг – через 2 години). Гіпотензивна терапія проводилась протягом 21 дня, після чого на наступний день після відміни препарату проводились повторні дослідження в тому ж об’ємі, що і до початку лікування.

Програма обстеження включала вивчення впливу еналаприлу, амлодипіну і атенололу на параметри центральної гемодинаміки, мікроциркуляції і кисневого постачання тканин.

Методи дослідження. Добове моніторування АТ здійснювали неінвазивною портативною системою “Bosotron-2” (Німеччина), яка забезпечувала автоматичне вимірювання і зберігання в пам’яті приладу даних про САТ і ДАТ, ЧСС протягом доби.

Показники центральної гемодинаміки вивчали методом тетраполярної грудної реографії (ТГР) за допомогою апарату “Медіана” (Україна) відповідно до закладених в нього програм. Аналіз реограм проводили за Тищенко.

Методика вивчення шкірної мікроциркуляції. Об’ємну швидкість шкірного кровотоку (ОШШК) вивчали за допомогою лазерного доплерівського флоуметра BLF-21 фірми “Transonic Systems Inc.” (США) на волярній поверхні лівого передпліччя. Для оцінки судинної реактивності проводили функціональну холодову пробу (3-х хв. охолодження кисті руки у водяній ванні при температурі 100 С). Проба дозволила оцінити функцію ендотелію мікросудин [Коркушко О.В., Лішневська В.Ю., 1998]. Показник ОШШК вивчали також і на шкірі лоба над переніссям, де згідно з топографічною анатомією (Сінельніков Р.Д., 1981), шкіра кровопостачається із a. supraorbitalis – гілки внутрішньої сонної артерії (Лішневська В.Ю., 1999).

Шкірний капілярний кровообіг в області нігтьового ложа IV пальця лівої кисті вивчали з використанням телевізійної біомікроскопії і мікрофотографії за допомогою телевізійного мікроскопа “ТМ-1” (С.Петербург) з фотореєстрацією на апараті “Зеніт” і друком на плівці “Мікрат-200”. Мікрометрія мікросудин прово-дилась з використанням електронної мікрометричної шкали, яка накладалась на зображення мікросудин на телевізійному екрані “Samsung” (Японія), (масштаб 1:55 мкм).

Мікроциркуляторне русло бульбарної кон’юнктиви досліджували методом біомікроскопії і мікрофотографії з використанням телевізійної щілинної лампи фірми “Zeiss” SL-120 (Німеччина) з реєстрацією зображення на відеомагнітофоні “Panasonic” (Японія). Отримані дані оцінювали згідно з якісно-кількісною шкалою (Мала Л.Т., Волков В.С., та ін., 1977).

Методика вивчення тканинного кисневого обміну. Вивчення напруги кисню (Ро2) проводили методом полярографії з використанням полярографа “LP-7” (Чехословаччина). Ро2 визначали в підшкірній клітковині волярної поверхні лівого передпліччя з використанням 10-ти хвилинної проби з перетисненням судин плеча і 10-ти хвилинної проби з інгаляцією кисню за методикою, запропонованою Коркушко О.В. та Івановим Л.А. (1969).

Результати обстеження були оброблені методами варіаційної статистики за допомогою комп’ютерної програми “Excel” (Microsoft) з розрахунком середньо-арифметичних величин, їх середньоквадратичного відхилення і t-критерію Ст’юдента.

Результати досліджень. Дослідження показали, що у 121 хворого на ГХ похилого і зрілого віку в порівнянні з практично здоровими відповідного віку спостерігається погіршення центрального та периферичного кровообігу. Так, отримані результати при добовому моніторуванні АТ (табл. 1), показали, що для хворих на ГХ як похилого, так і зрілого віку характерне значне підвищення рівня САТ і ДАТ як в цілому протягом доби, так і в денні і нічні години. При цьому початковий рівень АТ в обох досліджуваних групах хворих майже не відрізнявся, що свідчить про однорідність відібраних хворих.

Значної вікової перебудови зазнають і термінальні відділи судинного русла – капілярна сітка. В дослідженнях методом ЛДФ було відмічено, що у хворих на ГХ як похилого, так і зрілого віку в порівнянні зі здоровими людьми відповідного віку виявляються більш вираженні зміни мікрогемодинаміки. Так, за даними ЛДФ показник ОШШК у них був знижений, що вказує на виражену периферичну вазоконстрикцію. При цьому показник ОШШК у хворих на ГХ похилого віку був достовірно знижений в порівнянні з хворими зрілого віку: 0,86+0,01 проти 1,02+0,05 мл/хв. на 100 г тканини, р<0,01.

Аналіз проведених досліджень дозволяє представити, що ендотеліальна дисфункція є одним із важливих механізмів порушення системного АТ у хворих на ГХ як похилого, так і зрілого віку. Так, на піку дії холодової проби у хворих на ГХ обох вікових груп в порівнянні з початковим рівнем спостерігається збільшення пресорної реакції мікросудин, про що свідчить зменшення показника ОШШК на холодовий подразник. Так, показник ОШШК на піку холодової проби становив: в групі хворих похилого віку 0,57+0,01 мл/хв. на 100 г тканини, в групі хворих зрілого віку – 0,68+0,03 мл/хв. на 100 г тканини, р<0,05. Одержані дані вказують на збільшення пресорної реакції при старінні у хворих на ГХ похилого віку, що пов’язано, за нашими даними, з більш вираженими порушеннями ендотеліальної функції в цій групі хворих.

Порівняльна оцінка показників шкірної мікроциркуляції нігтьового ложа IV пальця лівої кисті у хворих на ГХ зрілого та похилого віку в порівнянні зі здоровими людьми відповідних вікових груп, дозволила відмітити, що у хворих на ГХ спостерігаються більш виражені зміни шкірного капілярного кровотоку з переважанням у хворих після 60 років.

Характерними змінами при ГХ є наростання звивитості капілярних бранш, збільшення відстані між капілярними браншами і петлями, безпорядне розташу-вання петель капілярів в сторону неправильного “частоколу”. У хворих на ГХ похилого віку частіше з’являються безсудинні зони – “лисі поля” в порівнянні з хворими зрілого віку. Нами також спостерігалися частіші функціональні зміни мікроциркуляторного русла у вигляді спастичного і спастико-атонічного стану капілярів у хворих на ГХ похилого віку.

При якісній оцінці функціонального стану капілярного відрізку судинного русла нігтьового ложа IV пальця лівої кисті у хворих на ГХ однією з найважливішіх змін треба вважати сповільнення капілярного кровотоку, яке частіше зустрічається у хворих похилого віку з переходом в стази. Так, у хворих похилого віку у 66,7% (40 осіб) спостерігався сповільнений капілярний кровоток, у 21,7% (13 осіб) – стази і тільки у 11,6% (7 осіб) – прискорений; у хворих зрілого віку сповільнений капілярний кровоток спостерігався у 73,6% (45 осіб), стази – 9,9% (6 осіб), прискорений – 16,5% (10 осіб). В наших дослідженнях у хворих похилого віку у 48,3% (29 осіб) спостерігався гомогенно-зернистий капілярний кровоток, у 41,7% (25 осіб) – зернистий, у 10% (6 осіб) – гомогенний; у хворих зрілого віку гомогенно-зернистий кровоток зустрічався у 62,2% (38 осіб), зернистий– у 21,4% (13 осіб), гомогенний – 16,4% (10 осіб).

При дослідженні вікових особливостей при ГХ було виявлено зменшення діаметру артеріальних бранш і збільшення діаметру венозних бранш з більш вираженими змінами у хворих похилого віку. У хворих старших 60 років діаметр артеріальних бранш склав 6,3+0,1 мкм, у хворих зрілого віку – 7,4+0,1 мкм, p<0,05. Діаметр перехідного коліна був ширший у хворих похилого віку – 17,8+0,1 мкм в порівнянні з хворими зрілого віку –16,9+0,1 мкм, p<0,05. У хворих на ГХ було також відмічено зменшення кількості фукціонуючих капілярів (КФК) на одиницю поверхні шкіри. Так, в групі хворих на ГХ похилого віку КФК склала 7,15+0,05, а в групі хворих зрілого віку – 8,26+0,09, p<0,05.

Були також виявлені зміни мікрокровообігу в бульбарній кон’юнктиві у хворих на ГХ залежно від віку. Так, у хворих на ГХ похилого віку в порівнянні з групою хворих зрілого віку спостерігаються виражені судинні зміни, що проявляються зменшенням артеріоло-венулярних співвідношень у бік зменшення діаметру артеріол і наростання дилятації венул. Артеріоли характеризувалися помірною вогнищевою звивитістю, нерівномірністю калібру по їх довжині. Діаметр артеріол у хворих похилого віку в середньому складав 8,48+0,07 мкм, у хворих зрілого віку – 13,07+0,06 мкм, p<0,01; відповідно діаметр венул – 28,32+0, 2 мкм у хворих похилого віку і 24,3+0,8 мкм – у хворих зрілого віку (p<0,01). При цьому у хворих похилого віку АВК склав 0,29+0,01 проти 0,54+0,02 відносних одиниць у хворих зрілого віку (p<0,01). Для мікросудинного рисунка у хворих на ГХ похилого віку характерна сітковидна структура, виражена нерівномірність калібру судин, звивитість венул і артеріол, збільшення кількості аневризм венул і капілярів, венулярних сакуляцій і судинних клубочків. Мікрогеморагії при ГХ виявлялись у 35% (21 особа) хворих похилого віку і у 32,7% (20 осіб) хворих зрілого віку. У хворих на ГХ виявлено зменшення щільності функціонуючих капілярів на 1 мм2 площі кон’юнктиви з переважанням вираженості цих змін у хворих похилого віку. У віковій групі хворих 60-74 роки цей показник складав 7,71+0,07, в групі хворих зрілого віку – 10,95+0,09, p<0,05.

За нашими даними, найбільш частими змінами у хворих на ГХ є: сповільнення швидкості кровотоку, який у 53,2% (32 осіб) хворих похилого віку і у 40,9 (25 осіб) хворих зрілого віку призводив до розвитку повного стазу, а також до сладжування на всіх ділянках мікроциркуляторного русла, переважно в посткапілярних венулах. Так, розвиток сладж-феномену було зафіксовано у 80,1% (51 осіб) хворих похилого віку і у 77,1% (47 осіб) хворих зрілого віку. Всі ці зміни зумовлюють збільшення загального кон’юнктивального індексу (КІ0), що відображає стан периваскулярних і судинних змін. У хворих похилого віку цей індекс склав 15,27+0,07 бали, відповідно, у хворих зрілого віку – 13,03+0,06 бали, р<0,01.

При оцінці впливу змін капілярного кровообігу на кисневе постачання у хворих на ГХ в залежності від віку, особлива увага приділялась виявленню показників, що відображають стан капілярно-тканинної дифузії кисню. Результати проведених досліджень показали, що початковий рівень Ро2 в підшкірній клітковині волярної поверхні передпліччя у хворих на ГХ обох вікових груп був достовірно знижений в порівнянні з цим показником у практично здорових осіб відповідного віку. Так, в групах досліджуваних похилого віку рівень Ро2 дорівнював (у хворих – 31,6+0,2 мм.рт.ст., у здорових – 41,2+0,4 мм.рт.ст., р<0,05) і відповідно, в групах людей зрілого віку дорівнював (у хворих-40,6+0,4 мм.рт.ст., у здорових–50,9+0,3 мм.рт.ст., р<0,05). Звідси випливає, що зниження рівня Ро2 в підшкірній клітковині волярної поверхні передпліччя відображає наявність гіпоксії, яка зумовлена порушенням умов доставки кисню тканинам, вираженість яких вища у хворих на ГХ похилого віку.

Враховуючи наведене вище, а також важливе місце представників препара-тів “першого ряду” в терапії ГХ нами вивчалися вікові зміни мікроциркуляції і кисневого постачання тканин у хворих на ГХ під впливом монотерапії еналаприлом, амлодипіном і атенололом.

Важливе значення для вибору гіпотензивних засобів мають дані про їх порівняльну ефективність в залежності від їх механізму дії. На фоні покращення загального стану (зменшення головних болів, головокружіння, задишки при фізич-ному навантаженні, збільшення фізичної та розумової працездатності) препа-рати мали значну антигіпертензивну дію. Показано, що монотерапія еналаприлом, амлодипіном і атенололом у хворих похилого і зрілого віку призводить до зниження і стабілізації рівня середнього добового АТ у всіх групах (табл.1). Однак, найбільша дія була відмічена після прийому антагоніста кальцію (амлодипіну) та інібітора АПФ (еналаприлу), а бета-адреноблокатор (атенолол) поступився їм, що відповідає результатам інших досліджень [Коркушко О.В., 2001; Сіренко Ю.Н., 2001; Свіщенко Е.П., 2001; W.B. Whitе, L.M. Prisant et al, 2000]. Отже, аналіз проведених досліджень показав, що еналаприл у вигляді монотерапії за указаний період є ефективним засобом для 75% хворих похилого віку і 80,9% – зрілого віку. У решти 25% хворих похилого і 19,1% зрілого віку відбулося зниження АТ, однак його рівень знаходився вище рівня АТ, прийнятого за норму (140/90 мм.рт.ст – для похилого віку і 135/85 мм.рт.ст. – для зрілого віку). Відповідно, після лікування амлодипіном ефект спостерігався в середньому у 80% хворих похилого віку і у 85% – зрілого віку, після прийому атенололу – у 70% хворих похилого віку і у 75% зрілого віку.

Важливим результатом антигіпертензивної монотерапії еналаприлом, амлодипіном, атенололом є те, що під впливом препарату відбулась не тільки нормалізація рівня САТ і ДАТ, але відновився порушений спочатку циркадний ритм (табл.1). Одержані результати свідчать про нормалізацію СНЗСАТ через 3 тижні як для САТ так і для ДАТ в групах хворих, які приймали еналаприл і амлодипін. При цьому атенолол спричиняє вибіркову дію на динаміку СНЗСАТ, знижуючи в більшому ступені вищий рівень нічного АТ і нормалізує співвідношення ступеню зниження АТ вночі по відношенню до його рівня в денний час. Покращення цих показників свідчить про зменшення потенційного ризику кардіальних і мозкових ускладнень у хворих на ГХ як похилого, так і зрілого віку.

Таблиця 1

Динаміка показників центральної гемодинаміки у хворих на ГХ похилого і зрілого віку під впливом гіпотензивної монотерапії еналаприлом, амлодипіном і атенололом

Показники | Гру-

пи | Назва препарату

Еналаприл | Амлодипін | Атенолол

До лікуван-ня | Після

лікуван-ня | До лікуван-ня | Після

лікуван-ня | До лікуван-ня | Після

лікуван-ня

САТ,

мм.рт.ст | I

II | 165.71.2

163.30.8 | 143.82.1*

138.92.7* | 164.21.1162.50.5 | 137.51.8*

134.11.1* | 164.70.9

163.10.7 | 144.61.1*

140.31.4*

ДАТ,

мм.рт.ст. | I

II | 103.12.6

102.70.9 | 91.31.5*

88.62.3* | 101.11.7

101.01.1 | 89.31.4*

84.51.0* | 102.31.5

101.32.2 | 95.20.9*

89.61.9*

СНЗСАТ,

% | I

II | 7.10.9

8.00.5 | 10.11.0*

11.10.5* | 8.10.5

8.60.5 | 11.20.5*

11.81.1* | 7.90.5

8.30.6 | 6.20.9

6.90.8

СНЗДАТ,

% | I

II | 8.50.7

8.50.7 | 11.00.9*

11.70.7* | 8.90.7

9.00.7 | 11.60.9*

12.00.7* | 8.51.3

9.01.7 | 6.81.2

7.81.5

ЧСС,

хв.-1 | I

II | 77.12.5

79.22.6 | 73.72.1

76.12.0 | 76.42.7

78.62.4 | 72.92.0

75.72.1 | 76.62.5

78.32.2 | 60.41.4*

62.30.9*

ПОС, дин х

см -5 х с-1 | I

II | 195699

167974 | 162886*

132246* | 1958115

1781128 | 143669*

129669* | 182687

1802119 | 198485

166597

Примітки: 1.- I – хворі на ГХ похилого віку (60-74 роки);

2.- II – хворі на ГХ зрілого віку (35-49 років);

3.- * – р<0,05 різниця показників порівняно з такими до лікування достовірна.

Важливою характеристикою гіпотензивної дії препаратів є їх вплив на ЧСС. Як показали результати дослідження (табл.1), інгібітор АПФ (еналаприл) і антагоніст кальцію (амлодипін) у хворих на ГХ практично не впливали на ЧСС. При прийомі атенололу спостерігалося зниження ЧСС до розвитку брадікардії (ЧСС<55 і <60 хв.-1 ), як у хворих похилого віку (25% осіб), так і у хворих зрілого віку ( 30% осіб).

Важливим параметром, що характеризує покращення стану серцево-судин-ної системи, а саме центральної гемодинаміки під впливом проведеної монотерапії, є зменшення загального периферичного опору судин (ПОС), що пов’язано зі зниженням тонічної активності резистивних судин. Аналіз проведеного дослідження показав, що гемодинамічний ефект еналаприлу і амлодипіну виражався достовірним (р<0,05) зниженням показника ПОС, ніж при прийомі атенололу (табл.1).

В процесі обстеження хворих на ГХ за допомогою ЛДФ під впливом дослі-джуваних груп гіпотензивних препаратів було виявлено, що показник мікроцир-куляції – ОШШК, будучи інтегральною величиною, відображав інтенсивність периферичного кровотоку. Дія препаратів характеризувалась збільшенням рівня ОШШК (табл.2), однак більш виражений ефект мали амлодипін і еналаприл. Одержані результати свідчать про покращення ендотеліальної функції мікросудин у всіх групах хворих, що отримували монотерапію відповідними гіпотензивними препаратами, але з переважанням в групах хворих похилого і зрілого віку після курсового лікування амлодипіном і еналаприлом.

Таблиця 2

Динаміка ОШШК (мл.хв.-1 на 100 г тканини) у хворих на ГХ похилого і зрілого віку під впливом гіпотензивної монотерапії еналаприлом, амлодипіном і атенололом

Препарат | Хворі на ГХ

I-а група (60 – 74 роки) | II-а група (35 – 49 років)

До лікуван-ня | ГФН до лікуван-

ня | Після лікуван-ня | До лікуван-ня | ГФН до лікуван-ня | Після лікуван-ня

Еналаприл | 0.850.04 | 1.080.04* | 1.280.06* | 1.100.04 | 1.400.04* | 1.680.08**

Амлодипін | 0.860.02 | 1.150.02* | 1.460.03** | 0.920.03 | 1.400.04* | 1.760.06**

Атенолол | 0.870.02 | 1.140.04* | 1.170.01* | 1.030.01 | 1.240.02* | 1.450.02*

Примітки: 1.- * – p<0.05; 2.- ** – p<0.01 різниця показників порівняно з такими до лікування достовірна.

Проведені дослідження методом ЛДФ також показали, що після курсової монотерапії гіпотензивними препаратами вираженість пресорної реакції мікросудин на холодовий подразник зменшилася в порівнянні з показником до лікування, однак більш суттєві зміни спостерігалися в групах хворих, що приймали амлодипін і еналаприл (рис.1).

Аналогічним чином монотерапія еналаприлом, амлодипіном і атенололом впливала на стан судинної реактивності при проведенні холодової проби, що підтверджується покращенням часових показників, які проявляються в скороченні часу настання максимальної судинної реакції на холод і скороченні часу відновлення до початкового рівня після холодової проби (табл.3). Порівняльний аналіз ендогенної вазодилятації у всіх хворих на ГХ дав можливість стверджувати, що найбільша ступінь вазодилятації досягнута в підгрупі хворих, які отримували амлодипін, потім еналаприл і в меншому ступені – атенолол.

Рис.1. Динаміка ОШШК на волярній поверхні передпліччя при проведенні холодової проби у хворих на ГХ похилого і зрілого віку під впливом гіпотензивної терапії.

Примітки: 1. – * – р<0.05; 2. – ** – р<0.01 – достовірність показників порівняно з початковим рівнем до холодової проби.

Таблиця 3

Динаміка часових показників ОШШК при проведенні холодової проби у хворих на ГХ похилого і зрілого віку під впливом гіпотензивної монотерапії еналаприлом, амлодипіном і атенололом

Препарат | Хворі на ГХ

I-а група (60 – 74 роки) | II-а група (35 -49 років)

До

лікування | ГФН до лікування | Після лікування | До

лікування | ГФН до лікування | Після лікування

Час настання максимальної реакції (хв.)

Еналаприл | 7.90.2 | 6.60.4* | 5.90.2* | 6.60.2 | 5.20.2* | 4.50.2*

Амлодипін | 8.00.4 | 6.70.5* | 5.90.3* | 6.90.3 | 5.10.3* | 4.40.3*

Атенолол | 7.90.2 | 7.00.2 | 6.30.2* | 6.80.8 | 5.80.7 | 5.50.4*

Час відновлення до початкового рівня (хв.)

Еналаприл | 30.41.2 | 25.20.8* | 22.61.1* | 22.91.5 | 17.21.2* | 14.10.8**

Амлодипін | 29.21.1 | 24.00.9* | 21.11.1** | 23.21.3 | 16.50.8* | 13.21.1**

Атенолол | 30.80.2 | 26.20.2* | 25.10.2* | 23.10.7 | 19.40.6* | 17.80.7*

Примітки: 1.-*-р<0.05; 2.-**-p<0.01 різниця показників порівняно з такими до лікування достовірна.

За розробленою Лішневською В.Ю. (1999) методикою, показник ОШШК вивчали також і на шкірі лобу над переніссям, де відповідно топографічній анатомії (Сінельніков Р.Д., 1981) шкіра кровопостачається із a.supraorbitalis – гілки внутрішньої сонної артерії (ВСА). Як відомо, зміни ОШШК у даній ділянці корелюють зі змінами мозкового кровотоку і можна рахувати скринінговим методом оцінки впливу гіпотензивної монотерапії еналаприлу, амлодипіну та атенололу.

Тому, позитивну динаміку ОШШК під впливом гіпотензивних препаратів, можна вважати скринінговим методом оцінки покращення мозкового кровотоку в системі ВСА, з більш вираженим ефектом у хворих, що приймали амлодипін і еналаприл (табл.4).

Таблиця 4

Динаміка ОШШК (мл. хв. -1 на 100г тканини) на шкірі лоба в басейні ВСА у хворих на ГХ похилого і зрілого віку під впливом гіпотензивних препаратів

Препарат | Хворі на ГХ

I-а група (60 – 74 роки) | II-а група (35 -49 років)

До лікування | ГФН до лікування | Після лікування | До лікування | ГФН до лікування | Після лікування

Еналаприл | 3.550.1 | 4.480.2 | 5.840.1* | 5.040.1 | 6.43 0.1* | 8.870.3*

Амлодипін | 3.620.1 | 4.630.1* | 6.460.2** | 5.280.2 | 7.740.3** | 9.670.4**

Атенолол | 3.490.1 | 4.270.1 | 4.980.2* | 4.930.7 | 5.950.7 | 7.181.2*

Примітки: 1.-*- р<0.05; 2.-** – p<0.01 – різниця показників порівняно з такими до лікування достовірна.

Нормалізація рівня АТ під впливом гіпотензивної терапії (еналаприлу, амлодипіну, атенололу) не призводила до погіршення мозкового крообігу в басейні ВСА, як це нерідко спостерігається у хворих старшого віку, а навпаки, в процесі лікування покращувалася церебральна гемодинаміка, що пов’язано як зі зменшенням вазоконстрикції, так і покращенням мікроциркуляції.

Особливо важлива якісна оцінка впливу ліків у хворих на ГХ на параметри патогенетичної ланки мікроциркуляції в області нігтьового ложа IV пальця лівої кисті. Як випливає із отриманих даних, серед обстежуваних груп хворих до дії препарату переважав сповільнений капілярний кровоток, який частіше зустрі-чався у хворих похилого віку, з переходом в стаз. Після курсового прийому гіпотензивних препаратів спостерігається прискорення капілярного кровотоку. При цьому, у хворих, які отримували атенолол, незважаючи на нормалізацію АТ крові, зміни мікроваскулярного русла були найменш виражені.

Були також відмічені зміни капілярного кровотоку у хворих на ГХ після монотерапії препаратами. Якщо до лікування в групах хворих переважав гомо-генно-зернистий і зернистий капілярний кровоток, то після лікування відбувся достовірний (р<0,05) перехід капілярного кровотоку в гомогенний. При лікуванні атенололом більш виражена гомогенізація капілярного кровотоку була відмічена у хворих на ГХ зрілого віку.

Поряд з вивченням шкірної мікроциркуляції були досліджені особливості капілярного кровотоку бульбарної кон’юнктиви ока. Це дало можливість стверджувати про загальні закономірності впливу гіпотензивного ефекту кожного препарату на мікроциркуляторне русло в цілому (тканини і органи). Так, аналіз кон’юнктивальних індексів через 3 тижні від початку проведення монотерапії еналаприлом, амлодипіном і атенололом показав, що найбільш швидке їх покращення мало місце в групах хворих, що отримували амлодипін і еналаприл. Значною мірою це стосувалось внутрішньосудинного і периваскулярного індексів. У хворих, які приймали атенолол, позитивні зміни кон’юнктивального індексу були менш виражені (табл.5).

Застосування гіпотензивних препаратів показало, що поряд з покращенням діяльності серцево-судинної системи, зокрема її мікроциркуляторної ланки, призводить до покращення доставки кисню тканинам, про що свідчило підвищення початкового рівня Ро2 в підшкірній клітковині (рис.2). Полярографічне обстеження показало, що в результаті монотерапії гіпотензивними препаратами початковий рівень Ро2 у хворих похилого віку збільшився, з більш вираженим ефектом на фоні прийому амлодипіну (р<0.05), потім еналаприлу (р<0.05), що вказує на значне покращення доставки кисню до тканин.

Таблиця 5

Динаміка загального кон’юнктивального індексу у хворих на ГХ похилого і зрілого віку під впливом гіпотензивних препаратів

Препарат | Хворі на ГХ

I-а група (60 – 74 роки) | II-а група (35 – 49 років)

До лікування | ГФН до лікування | Після лікування | До лікування