НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О. О. Богомольця

ЗАПОРОЖЕЦЬ ОЛЕГ БОРИСОВИЧ

УДК 616.124.2:616.127-005.8-036.11

РАННЄ РЕМОДЕЛЮВАННЯ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА (ФЕНОМЕН ЕКСПАНСІЇ) ПРИ ГОСТРОМУ ІНФАРКТІ МІОКАРДА: КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ, ВПЛИВ НА ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВУ ГЕМОДИНАМІКУ, МЕДИКАМЕНТОЗНА КОРЕКЦІЯ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О. О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, член-кор. АМН України, професор Амосова Катерина Миколаївна, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедрою госпітальної терапії №1 (м. Київ).

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Лизогуб Віктор Григорович, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедрою факультетської терапії №2 (м. Київ);

доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, кафедра кардіології і функціональної

діагностики (м. Київ).

Провідна установа – Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України

Захист відбудеться 07.11.2002 р. о 14-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 при Національному медичному університеті ім. О. О. Богомольця МОЗ України (01004, м. Київ, вул. Л.Толстого 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця за адресою: м. Київ, вул. Зоологічна 3.

Автореферат розісланий 07.10.2002р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий інфаркт міокарда (ГІМ) є загрозливим для життя ураженням серця, яке значною мірою визначає загальну смертність від серцево-судинних захворювань в Україні та світі [В.З. Нетяженко, 1997; Г.В. Дзяк, 1998]. До впровадження в практику блоків реанімації та інтенсивної терапії летальність хворих на ГІМ перевищувала 30,0%, а лікування обмежувалось призначенням ліжкового режиму, знеболюючих середників і седативної терапії [В.О. Бобров, 1995].

Різке підвищення захворюваності на ГІМ спостерігалося в 90-х роках у колишньому СРСР. Так, в Україні у 1993 р. вона становила 116,7 на 100 тис. населення порівнянно з 86,3 у 1985 р. В цілому смертність по Україні в 1999 році складала 19,3% на 100 000 населення, в Києві – 29,7% на 100 000. Госпітальна летальність складає 16,3% в м. Києві і 13,4% - на Україні і ще 5,0%-10,0% хворих помирає протягом року [В.О. Бобров, 1984; В.М. Коваленко, 1991; Л.Т. Малая, 1999; О.М. Пархоменко, 2001].

Не дивлячись на значний прогрес в лікуванні ГІМ з зубцем Q, летальність таких хворих залишається високою в межах 7,0%-18,0% [В.Г. Лизогуб, 1990, В.З. Нетяженко, 2000]. Основною причиною смерті хворих, які перенесли ГІМ, як в ранні, так і в пізні терміни, є хронічна серцева недостатність (ХСН). Виникненню цього ускладнення сприяє ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ) [О.М. Пархоменко, 1995; О.Й. Жарінов, 2000; P. Zardini, P. Marino, 1993].

Незважаючи на успіхи, досягнуті в розумінні процесу раннього ремоделювання, складовою частиною якого є феномен експансії немає досить чітких уявлень про частоту його розвитку, сприятливі фактори, динаміку формування і клінічне значення. Практично відсутні праці, присвячені впливу цього процесу на систолічну і діастолічну функцію серця. Залишається недостатньо вивченою можливість медикаментозної корекції раннього ремоделювання і пов'язану з ним дисфункцію ЛШ шляхом інгібірування системи ангіотензина ІІ (А ІІ), що має важливе значення для оптимізації лікування таких хворих.

Зв'язок работи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в межах комплексної науково-дослідної теми кафедри госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України “Нові аспекти лікування серцевої недостатності”, Державний реєстраційний № 01960004716 (1996-1998 роки).

Мета і задачі дослідження. На основі вивчення клінічного значення феномена експансії зони інфарціювання ЛШ при ГІМ, динаміки його формування, впливу на систолічну і діастолічну функцію ЛШ, ефективності медикаментозної корекції за допомогою препаратів, інгібіруючих систему А ІІ, оптимізувати лікування цієї категорії хворих.

Задачі дослідження:

1. Визначити частоту феномену експансії зони інфарціювання у хворих первинним ГІМ з зубцем Q, що поступили в перші 12 годин захворювання, фактори сприяючі його розвитку і вплив на клінічний перебіг ГІМ.

2. Визначити динаміку формування експансії зони інфарціювання при ГІМ і його вплив на ремоделювання, систолічну і діастолічну функцію ЛШ в гострому періоді захворювання.

3. Оцінити порівняльну ефективність раннього (з 1-ої доби ГІМ) і більш пізнього (з 4-ої доби) призначення інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) - еналаприла і терапії блокатором рецепторів А ІІ - лосартаном у відношенні корекції раннього ремоделювання ЛШ і його дисфункції у цієї категорії хворих.

Об'єкт дослідження. Хворі на ГІМ з експансією зони інфарціювання та без неї.

Предмет дослідження. ГІМ з експансією зони інфарціювання: функціональний стан міокарда, клінічний перебіг, наслідки.

Методи дослідження. Клінічний перебіг ГІМ з експансією зони інфарціювання та без неї та функціональний стан міокарду таких хворих вивчались на основі клінічного обстеження, інструментальних (ЕКГ, рентгенографія, доплер-ехокардіографія - Ехо-КГ) та загальних лабораторних методів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні визначена частота розвитку раннього ремоделювання ЛШ у хворих на ГІМ з зубцем Q, його клінічне значення і сприяючі фактори. Уточнено динаміку розвитку раннього ремоделювання ЛШ при ЕхоКГ обстеженні в перші дні захворювання, його вплив на стан систолічної і діастолічної функції ЛШ.

Вперше виявлені інформативні фактори-предиктори утворення аневризми ЛШ у хворих з експансією зони інфарціювання в ранньому періоді (рішення про видачу патенту України по заявці 2002021364 від 27.08.02)

Вперше визначено порівнювальну ефективність терапії інгібітором АПФ - еналаприлом при її початку в ранні і більш пізні терміни захворювання і блокатором рецепторів А ІІ - лосартаном по відношенню до корекції раннього ремоделювання ЛШ і пов'язаної з ним дисфункції міокарда.

Практичне значення одержаних результатів. Показано доцільність раннього з 1-ої доби ГІМ призначення еналаприла і лосартана у складі комплексної терапії цього захворювання у хворих з раннім ремоделюванням ЛШ. Це сприяє попередженню гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН), зворотньому розвитку експансії і покращенню систолічної функції ЛШ.

Доведено, що дані ефекти більш виражені у лосартана, ніж у еналаприла.

Показано, що більш пізнє призначення еналаприла (з 4-ої доби) у порівнянні з його раннім призначенням справляє значно менший ефект і не здатно викликати зворотній розвиток експансії.

Впровадження результатів дослідження в практику. Практичні рекомендації, які базуються на основних положеннях дисертації, впроваджені в практику роботи відділень Центральної клінічної лікарні м. Києва, а також використовуються в курсі лекцій і практичних занять із студентами V і VІ курсів на кафедрі госпітальної терапії №1 Національного медичного університету МОЗ України, що підтвержено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблено методику обстеження, виконано клінічні та доплерЕхоКГ обстеження всіх хворих.

Спостереження хворих, що обстежувалися за відповідними методами, проведено спільно з лікарями кардіологічного центру ЦМКЛ.

Автором особисто були узагальнені результати дослідження, на підставі яких підготовлено до друку всі наукові роботи, написана дисертація.

Апробація результатів дисертації. Результати проведених досліджень доповідалися на науково-практичних конференціях: “Сучасні проблеми кардіології і ревматології” (м. Київ, 1998); “Актуальні питання уражень внутрішніх органів та їх зв'язок із наслідками аварії на Чорнобильській АЕС. Особливості перебігу захворювань у працівників річкового флоту” (м. Київ, 1999), Першому Українському конгресі спеціалістів ультразвукової діагностики (м. Київ, 6-8 жовтня, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 друкованих праць, серед них 5 журнальних статей у виданнях, рекомендованих ВАК України та 5 тез.

Структура дисертації. Загальний обсяг дисертації - 192. сторінок машинописного тексту і складається із вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій і додатків. Робота містить 32 таблиць і 24 малюнків. Список літератури включає 242 джерела, серед них 52 роботи вітчизняних і 190 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Нами було обстежено 145 хворих на первинний ГІМ з зубцем Q в віці від 47 до 70 років (в середньому 58,6±6,8 років), серед них було 99 (68,3%) чоловіків і 46 (31,7 %) жінок.

Всі хворі були госпіталізовані в перші 12 годин, у відділення кардіологічної реанімації Центральної міської клінічної лікарні м. Києва, що є базою кафедри госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, у період з 1997- 1998 роки.

У жодного з хворих не було перенесеного раніше ГІМ із зубцем Q, супутньої артеріальної гіпертензії більш, ніж ІІ ст., ревматичних вад серця, тяжкого цукрового діабету з ураженням нирок, важких хронічних захворювань нирок, печінки і легенів із порушенням їхньої функції. До включення в дослідження у жодного з хворих не було гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН) більше ІІ класу за класифікацією Т. Кillіp, J. Kimball (1969).

Всі паціенти отримували загальноприйняту стандартизовану терапію: ацетилсаліцилову кислоту (160-325 мг/добу), в-адреноблокатори (атенолол в середньому 50мг/добу), нітрати (нітрогліцерин в/в краплинно у дозі 15-25 мкг/хв і/або ізосорбіда дінітрат у дозі 30-60мг/добу). 70 (48,3%) хворих одержували гепарин і 60 (41,4 %) у відповідності із завданнями дослідження - інгібітор АПФ - еналаприл чи блокатор рецепторів А ІІ - лосартан.

До лікування ГЛШН ІІ класу додатково залучено діуретики (фуросемід в/в і/або всередину в дозі 40-80 мг) і безперервну цілодобову інфузію нітрогліцерину в середній дозі 20мкг/хв, а ГЛШН ІІІ класу - додатково допамін в діуретичних дозах, а при недостатній ефективності - також добутамін в індивідуально підібраній дозі [Д. Алперт, 1994; К.М. Амосова, 1997]. Лікування порушень ритму проводили з урахуванням їхнього характеру і складності з використанням аміодарону, мексітіла, лідокаїна в загальноприйнятих дозах [Л.Т. Малая, 1999]. При розвитку больового синдрому хворим призначались наркотичні і ненаркотичні анальгетики та нейролептики. Реабілітація хворих проводилась за загальноприйнятою методикою з урахуванням характеру і важкості ускладнень [О.М. Пархоменко, 2000]. Хворі, що вижили (139), були виписані з клініки на 28-39 (в середньому 33,5±3,5) добу захворювання, з них 56 (40,3 %) - в приміський санаторій, решта - додому.

На першому етапі дослідження, коли вивчали клінічне значення феномену експансії і його вплив на морфофункціональний стан міокарда, суцільним методом було набрано 85 хворих в період з 7 січня 1997 по 29 серпня 1997 рік. Хворих було розділено на дві групи. Першу склали 38 хворих з феноменом експансії. Другу групу склали 47 хворих без феномена експансії. Хворі обох груп отримували описану вище стандартизовану терапію без використання інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів А ІІ.

Матеріалом другого етапу дослідження, коли вивчався вплив інгібітора АПФ - еналарпила і блокатора рецепторів А ІІ - лосартана на клінічний перебіг і морфофункціональний стан лівого шлуночка, послугували дані про 85 хворих з феноменом експансії на момент першого обстеження в перші 12 годин від початку ГІМ, які мали представлені вище критерії включення. Методом випадкової вибірки вони були розподілені на 4 групи, співставлені за віком, статтю, розповсюдженністю ГІМ за даними ЕКГ, частотою АГ та стабільною стенокардією в анамнезі.

Хворим 1-ї групи (котрольної, n=25) проводили тільки стандартизовану терапію, 2-ї групи (n=20) - додатково з 4-ї доби ГІМ призначали еналаприл (препарат “ Едніт” фірми “Гедеон Ріхтер”), 3-ї групи (n=20) з 1-ї доби ГІМ еналаприл, 4-ї групи (n=20) лосартан (“Козаар” фірми “Мерк Шарп і Доум”) з 1-ї доби у відповідності з загальнопринятими рекомендаціями. Лікування еналаприлом і лосартаном починали з невеликих доз (відповідно 2,5 і 25 мг на добу) поступово підвищуючи їх під контролем показників артеріального тиску і креатиніну крові до максимально переносимих, відповідно до 10-20 мг на добу (в 2-й групі - в сердньому 19,6±1,9 мг і 3-й групі - 15,4±2,5 мг, р>0,05) і 25-50 мг на добу (в середньому 35±3,7 мг).

Використані методи передбачали вирішення сформульованих при виконанні роботи задач. Вони включали в себе загальноклінічне, інструментальне обстеження хворих, а також математичні і статистичні методи обробки матеріалу.

Центральне місце у комплексному обстеженні хворих, що були під нашим наглядом, займала ЕхоКГ .

Стан внутрішньосерцевої гемодинаміки оцінювали при проведенні ультразвукового дослідження серця на апараті “ESAOTE Biomedica” SIM 5000 PLUS (Італія ) датчиками 3,5 і 2,5 Мгц в положенні лежачи на спині чи лівому боці з визначенням параметрів систолічної і діастолічної функцій лівого шлуночка за загальноприйнятою методикою (H.Feigenbaum, 1990; F.A.Bulock і співавтори, 1995). Обстеження проводили щоденно протягом перших трьох діб, далі на 4-5 добу, 10-12 добу, 20-22 та на 28-30 добу захворювання.

Експансію зони ГІМ визначали за даними ЕхоКГ в дво- і чотирикамерній проекціях. Відповідно до рекомендації T.Force і співавторів (1988) критеріями експансії вважали витончення і деформацію контуру ЛШ зони інфарціювання. Розміри експансії зони ГІМ у динаміці визначали кількісно за величиною відношення її периметра до периметра ЛШ (Р1/Р2) в дво- і чотирикамерній проекціях.

Для оцінки систолічної функцїї ЛШ проводили розрахунок об'ємних показників у двомірному режимі. За даними вимірів, які проводили не менше ніж у трьох серцевих циклах, в режимі імпульсно-хвильового випромінення (PW) визначали швидкісні показники. За модифікованим алгоритмом Сімпсона з перерахунком на одиницю площі поверхні тіла визначали кінцево-діастоличний (КДІ, мл/м2 ) і кінцево-систолічний (КСІ, мл/м2 ) індекси ЛШ з наступним розрахунком ударного індексу (УІ, мл/м2 ) і ФВ (%).

Визначали показники гемодинаміки такі як, частота серцевих скороченнь (ЧСС, уд/хв) і артеріальний тиск, по Короткову (АТ, мм/рт. ст.).

За даними АТ проводили розрахунок кінцево-систолічного тиску (КСТ, мм/рт. ст.) за формулою [K. Sagava, 1981]:

КСТ=АТД + 0,4(АТС-АТД),

де АТД - діастолічний артеріальний тиск,

АТс - систолічний артеріальний тиск.

Середній артеріальний тиск (САТ, мм/рт.ст.) визначали за загальноприйнятою формулою.

Для оцінки скоротливої здатності міокарда ЛШ розраховували кінцево-систолічний індекс скоротливості (КСТ/КСО, мм рт. ст./мл, де КСО – кінцево-систолічний об'єм), якій відносно мало залежить від перед- та післянавантаження [K. Sagava, 1981].

Показники діастолічної функції ЛШ визначали при аналізі трансмітрального кровотоку. Контрольний об'єм встановлювався у війсті мітрального клапану, запис проводився при затримці дихання в фазі неглибокого вдиху, аналізувались три послідовних комплекси . За допомогою вмонтованого у прилад мікропроцесора, визначали відношення максимальних значень раннього та пізнього діастолічного кровотоку (Е/А), а також інтеграл швидкості раннього (Еі) та пізнього (Аі) діастолічного кровотоку. Критерієм рестриктивного типу діастолічної дисфункції було Е/А>1,6 у.о. [R.A. Nishimura, A.J. Tajik, 1994].

За формулою T. K. Stork (1989) [184] визначався кінцево-діастолічний тиск лівого шлуночка (КДТ, мм рт.ст.): KДТ=15,15хAi/Ei+1,06.

Для оцінки венозного притоку до серця вимірювали діаметр нижньої полої вени.

Наявність і вираженність гіпертрофії міокарда ЛШ оцінювали за кінцево-діастолічною товщиною задньої стінки і міжшлуночкової перетинки.

Діагноз гострої аневризми ЛШ базувався на підставі даних ЕхоКГ дослідження з урахуванням клінічних та ЕКГ-даних. Як ехокардіографічні критерії гострої аневризми ми використовували дискінезію або значну зону акінезії ділянки міокарда у поєднанні з її витонченням та деформацією контуру лівого шлуночка (як епі- так і ендокардіального) у відповідній зоні [В.О. Бобров, 1995; О.Й. Жарінов, 1995].

Нормативні величини всіх досліджуваних показників кардіогемодинаміки отримані при обстеженні 30 практично здорових осіб, однаковими за віком і статтю з досліджуваними хворими.

Результати проведених досліджень обробляли методами варіаційної статистики. Достовірність відмінностей при порівнянні середніх арифметичних значень визначали за допомогою критерію Стьюдента, а при порівнянні частоти ознаки – за методом альтернативного варіювання. Кореляційний аналіз показників внутрішньосерцевої гемодинаміки і показників діастолічного наповнення проводили за допомогою пакета прикладних програм Statistica (верія 5.3).

Результати дослідження.

Як показав порівняльний аналіз головних демографічних та клінічних показників, що характеризують стан серцево-судинної системи хворих на час розвитку ГІМ, хворі з експансією зони іфарціювання (44,7% від загальної кількості хворих) істотно не відрізнялися від хворих без такової за статтю (чоловіки, відповідно, 65,8% і 70,2%), віком (середній вік склав, відповідно - 58,4±7,3 і 57,4±10,1 роки), частотою супутніх гіпертонічної хвороби (39,5% і 29,8%), ізольованої систолічної артеріальної гіпертензії (10,5% і 6,4%), цукрового діабету (10,5% і 8,5%), стабільної стенокардії напруги ІІ-ІІІ ф.кл. в анамнезі (73,7% і 80,9%), а також паління (31,6% і 31,9%) до часу розвитку ГІМ (усі р>0,05).

Отримані результати свідчать про переважний розвиток феномену експансії при передніх ГІМ і про пряму залежність частоти його виявлення від розміру ГІМ (табл. 1). Наші дані свідчать про можливості в розвитку експансії, принаймні у незначної частини хворих, при задній локалізації ГІМ, в той час, як в попередньому дослідженні [R. McKay і співавтори, 1986], випадки такої локалізації ГІМ у хворих з феноменом експансії повністю були відсутні.

Таблиця 1

Особливості локалізації і розповсюдженості ГІМ у хворих

з експансією зони інфарціювання та без неї

Показники Хворі з експансією (n=38) Хворі без експансії (n=47) Р

ГІМ: передній-перетинковий передньо-перетинково- верхівковий передньо-перетинково- верхівково-боковий задній-діафрагмальний і/або базальний 0 (0%) 15 (39,5%) 17 (44,7%) 2 (8,0%) 15 (31,9%) 1 (2,1%) 0 (0%) 4 (30,8%) <0,01 <0,01 <0,01 <0,05

Як показав аналіз показників гіпертрофії ЛШ за даними вімірювання товщини його міокарда за допомогою ЕхоКГ в 1 добу ГІМ, її частота у хворих з експансією склала 39,5%, а серед хворих без експансії - 36,2% (р>0,05).

Як показав порівняльний аналіз виявлення різноманітних ускладнень ГІМ у його найгострішому періоді (на догоспітальному етапі і при надходженні) хворі І і ІІ груп істотно не відрізнялися за частотою ектопічних шлуночкових аритмій (відповідно, 42,1% і 38,3%), пароксизмальної миготливої аритмії 7,9% і 8,5%, (усі р>0,05). Випадки потенційно фатальних шлуночкових аритмій і атріо-вентикулярної блокади ІІ-ІІІ ступеню в перші 12 годин захворювання у включених в дослідження хворих в цей період були відсутні. Слід відзначити більшу частоту (в 5,2 рази, відповідно 52,6% і 10,6%, р<0,05) початкової ГЛШН ІІ класу в групі хворих з експансією.

Як показали отримані нами результати, до клінічних факторів, сприяючих експансії зони інфарціювання, відноситься розповсюджений передній ГІМ з залученням верхівки і бокової стінки ЛШ і розвиток з перших годин захворювання ГЛШН. Винекнення цього феномена не залежить від статі, віку, наявності супутніх артеріальної гіпертензії і цукрового діабету. Початкова гіпертрофія ЛШ, не спроможна попереджати розвиток експансії зони інфарціювання.

При розгляді динаміки розвитку експансії у даних хворих (рис. 1) в першу добу він визначався у 100% пацієнтів. На 21 добу та при виписці феномен експансії зберігся у 73,5% (р<0,01 в порівнянні з 1 добою). Це свідчить про можливість зворотнього розвитку феномена експансії у частини хворих у більш пізні терміни. У той же час в наявному в літературі дослідженні яке присвячене цьому питанню [M.Matsumoto і співавтори, 1985] на підставі обстеження 55 хворих визначили можливість відносно пізнього, на 3 добу, розвитку експансії в одиничних хворих і не виявили випадків його зворотнього розвитку. Останнє ймовірно було пов'язано з більш коротким (7-10 діб) періодом спостереження.

Рис. 1 Динаміка частоти експансії

Примітка. ** - р<0,01 в порівнянні з першою добою

Як показав аналіз кількісного показника відносного розповсюдження експансії (рис. 2), починаючи з 2-ї доби її величина прогресивно збільшувалась, досягаючи максимума (на 27,7-25,0 % від вихідного, р<0,05) на 4-12 добу. До 28-30-ї доби відбувалось вірогідне зменшення цього показника, проте на кінець гострого періоду ІМ він залишався на 13,3% більше від початкового значення (р<0,05).

Рис. 2 Динаміка середніх величин показника індексу експансії (Р1/Р2) у чотирикамерній позиції

Примітки: 1. х — р<0,05; хх — р<0,01 порівнюючи з 1 добою

2. # — р<0,05; ## — р<0,01 порівнюючи з 2 добою

3. § — р<0,05; §§ — р<0,01 порівнюючи з 3 добою

При збереженні експансії до моменту виписки вона розцінювалась як гостра аневризма ЛШ, тому що мала усі характерні для неї ЕКГ і ЕхоКГ - ознаки.

Таким чином, експансія зони ГІМ в 100% випадків утворюється в 1-у добу захворювання і при стійкому збереженні, що відмічається в 73,5% хворих, є прообразом гострої аневризми ЛШ. Результати нашого дослідження свідчать про можливість зворотнього розвитку експансії до 3-го тижня ГІМ (в 26,5 % випадків). До факторів, що можуть сприяти зворотньому розвитку експансії можна віднести задню локалізацию і передньо-перетинково-верхівковий ГІМ. Так, задню локалізацію мали 8,0% хворих з стійким збереженням експансії проти 30,8% із зворотньою експансією (р<0,05). По розповсюдженості ГІМ – передньо-перетинково-верхівкову мали 24,0% із стійкою експансією проти 69,2% із зворотньою (р<0,05). При передньо-перетинково-верхівково-боковому ГІМ було більше хворих (52,0%) із стійкою експансією проти 15,4% із зворотньою (р<0,05).

При розгяді частоти виявлення ускладнень ГІМ у госпітальному періоді захворювання у хворих з експансією в порівнянні з хворими без неї звертала на себе увагу більша частота розвитку ектопічних шлуночкових аритмій ІІ-V класу за B. Lown (відповідно, у 47,4% і 10,6% спостережень, р<0,05), шлуночкової тахікардії і фібріляції шлуночків (10,5% і 0%, р<0,01), при відсутності достовірних розходжень у частоті пароксизмальної миготливої аритмії (18,4% і 4,3%, р> 0,05). АВ блокада ІІ-ІІІ ступеню зустрічалась тільки в І групі (13,2% і 0% відповідно, р<0,01).

Рецидив ГІМ на 6-18 добу в І групі склав 15,8%, і не спостерігався в жодного з хворих ІІ групи (p<0,01). При аналізі частоти та динаміки розвитку ГЛШН ІІ класу і більше чи смерті в ранні терміни - перші 10-12 діб - звертала на себе увагу значно більша схильність до цього ускладнення хворих з експансією у порівнянні з такими без нього протягом цього періоду. Так, у 1 добу ГІМ ГЛШН відзначався в 52,6% обстежених хворих І групи і лише 10,6% хворих ІІ групи (Р<0,05). На 2-3 добу її частота в хворих з експансією збільшилася до 89,5% (Р<0,05) і зберігалася значно вище, ніж у хворих без експансії, у яких у порівнянні з 1 добою вона достовірно не змінилася (43,0%, р>0,05). На 4-5 добу в останніх частота ГЛШН значно зменшилася (8,5%), але зберігалася на попередньому рівні у переважної більшості хворих з експансією, у яких вона знизилась на 10-12 добу лише до 63,2% при повному зникненні таких хворих у ІІ групі (р<0,05). Кардіогенний шок зустрічався тільки у хворих з феноменом експансії, частота його склала 15,8% (р< 0,01 у порівнянні з хворими ІІ групи). У двох з 38 хворих він був причиною смерті. Набряк легенів зустрічався частіше в І групі порівняно з ІІ групою (21,1% і 2,1%, р<0,05). Тромбоз порожнини ЛШ зустрічався тільки в І групі і склав 21,1%, (р<0,01 порівняно з ІІ групою).

На час виписки частота ХСН ІІ-А ступеню склала 65,8 % у І групі, що було значно вище, ніж у ІІ групі, у який вона склала 6,4% (р< 0,01). Летальний наслідок на 4-12 добу захворювання мав місце тільки у хворих І групи і склав 10,5% (4 хворих, р<0,01 у порівнянні з хворими ІІ групи.) Причинами смерті були фібріляція шлуночків (2 хворих, 5,3% випадків), справжній кардіогенний шок ( 2 хворих, 5,3% випадків).

Таким чином, у хворих з феноменом експансії у порівнянні з такими без неї спостерігається більш важкий клінічний перебіг ГІМ. Це проявляється більшою поширеністю і важкістю ГЛШН, ектопічних шлункових аритмій, включаючи потенційно фатальні, АВ блокади ІІ-ІІІ ступеню, рецидивування ГІМ, і тромбоза ЛШ, що несприятливо впливає на прогноз.

Феномен експансії зони ГІМ асоціюється з прогресивним збільшенням КДІ ЛШ в перші 10-12 діб ГІМ (рис. 3) з наступним збереженням його ділятації, про що свідчить тісний зв'язок (r=0,784; р < 0,01) величин КДІ і Р1/Р2 на протязі всього гострого періоду захворювання. Це не властиво хворим без експансії, у яких до цього часу КДІ нормалізувався.

Рис. 3 Динаміка КДІ ЛШ у хворих ГІМ з експансією та без неї

Примітки: 1. х — р<0,05; хх — р<0,01 порівнюючи з 1 добою

2. # — р<0,05; ## — р<0,01 порівнюючи з 2 добою

3. § — р<0,05; §§ — р<0,01 порівнюючи з 3 добою

4. - норма

Прогресивна дилятація ЛШ у хворих з експансіїю в перши 10-12 діб ГІМ супроводжується збільшенням початково зниженого УІ, який однак не досягає норми. В відмінності від хворих без експансії, у котрих відмічалась позитивна динаміка початково зниженої скоротливості міокарда ЛШ в фазі вигнання по даним показників ФВ і КСТ/КСО, у хворих з експансією скоротливість міокарда залишається значно зниженою, що можливо, в певній мірі пов'язано з більшою масою некротичного вогнища і наявністю зон дискинезії ЛШ. За середнім значенням ФВ, у 1 добу ГІМ в обох групах, вона була знижена в порівнянні з нормою (р<0,01), але в І групі ФВ була в 1,3 рази нижче, ніж у ІІ групі (відповідно, 31,0% і 40%, р<0,01). В подальшому в обох групах ФВ поступово достовірно (р<0,01), підвищилася в порівнянні з її вихідними величинами. У хворих І -ої групи вона досягла максимуму на 10-12 добу, а у хворих ІІ-ої групи на 20-22 добу, зберігаючись у всі периоди спостереження в І групі достовірно нижчою, ніж у ІІ (всі р<0,01). Проте нормалізаця цього показника не відзначена в жодній із груп. Подібна ситуація спостерігалась і при аналізі середніх величин кінцево-систолічного індекса скоротливості КСТ/КСО (рис. 4). Величини індексу КСТ/КСО протягом всього періоду перебігу ГІМ були вірогідно нижчими в І - ій групі ніж в ІІ-ій групі (в І добу - р<0,05, далі всі р<0,01) і нижчими норми в обох групах (р<0,01). При цьому у хворих з феноменом експансії його динаміка на 28-30 добу в порівнянні з першим днем була відсутня (в 1 добу - 1,3 мм рт ст/мл, до виписки - 1,2 мм рт ст/мл, р > 0,05).

В ІІ-ій групі вже з 4-5 доби йшла динаміка в бік підвищення показника КСТ/КСО (з 4-5 доби всі р < 0,01 в порівнянні з 1 добою; в порівнянні з 2-ою та 3-ою добою з 10-12 доби р < 0,05).

Таким чином цей показник в ІІ групі збільшився з 1,5 мм рт ст/мл в 1-у добу до 1,9 мм рт ст/мл на 28-30 добу (р<0,01), що складає 26,7 %. Проте він величини норми так і не досягнув.

Рис. 4 Динаміка КСТ/КСО у хворих ГІМ з експансією та без неї

Примітки: 1. х — р<0,05; хх — р<0,01 порівнюючи з 1 добою

2. # — р<0,05; ## — р<0,01 порівнюючи з 2 добою

3. § — р<0,05; §§ — р<0,01 порівнюючи з 3 добою

4. - норма

Стійке порушення систолічної функції ЛШ у хворих з експансією зберігається недивлячись на більш виражену, ніж у хворих без експансії, активацію симпато-адреналової системи, про що опосередковано свідчить більші величини ЧСС і САТ. Воно супроводжується збереженням збільшеного КДТ ЛШ при його нормалізації до 10-12 доби у хворих без експансії. У хворих з феноменом експансії частота рестриктивного типу діастолічного наповнення ЛШ значно більша ніж у хворих без неї (рис. 5). Це пов'язано, вочевидь, з дилятацією ЛШ, збільшенням КДТ і тиску в лівому предсерді, шо в значній мірі зумовлено порушенням систолічного спорожнення ЛШ. Формування рестриктивного типу діастолічної дисфункції вказує на більш тяжкий перебіг захворювання і являється прогностично не сприятливим.

Рис. 5 Частота рестриктивного типу порушення діастолічного наповнення у хворих з експансією (I група) та без неї (II група)

Примітки: 1. – I група

2. – II група

3. * - р<0,05 в порівнянні з величинами на 1 добу

4. – різниця достовірна

Асоціація експансії з поглибленням виразності ремоделювання ЛШ і порушення його систолічної і діастолічної функції, обумовлює доцільність раннього початку терапії, направленої на корекцію цих змін.

На другому етапі дослідження під нашим наглядом перебувало 85 хворих з первинним ГІМ з зубцем Q, госпіталізованих в перші 12 годин захворювання, у яких при надходженні в клініку по даним ЕхоКГ визначили феномен експансії зони інфарціювання.

Як вже було сказано вище, в залежності від характеру лікування, вони були розподілені на 4 групи, зіставлені за статтю, віком, локалізацією ГІМ за даними ЕКГ, частотою АГ та стабільної стенокардії в анамнезі. Хворим 1-ї групи (контрольної) проводили тільки стандартизовану терапію, 2-ї групи додатково з 4-ї доби ГІМ призначали еналаприл, 3-ї групи - з 1-ї доби ГІМ еналаприл, 4-ї групи – з першої доби лосартан. В жодного з хворих суттєвих побічних ефектів еналаприлу і лосартану, які могли вимагати їх відміни не було, що вочевидь пов'язане з титруванням дози під пильним клініко-лабораторним контролем.

В 1-у добу захворювання хворі 4-х груп істотно не відрізнялися за частотою ГЛШН ІІ класу (відповідно 56,0%; 55,0%; 50,0% і 60,0%), ектопічних шлуночкових аритмій ІІ-V класу по B. Lown (віповідно 44,0%; 50,0%; 40,0% і 50,0%), пароксизмальної миготливої аритмії (відповідно 12,0%; 20,0%; 15,0% і 20,0%, всі р>0,05).

Летальний наслідок на 4-10 добу захворювання відзначався тільки у хворих 1-ої групи (1 хворий) і 2-ої групи (1 хворий). Причиною смерті в обох випадках був кардіогенний шок.

При аналізі клінічного перебігу ГІМ в госпітальний період суттєвої різниці частоти спостережень ектопічних шлуночкових аритмій, загрожуючих життю шлуночкових арітмій, пароксизмальної миготливої аритмії, АВ блокади ІІ-ІІІ ст. і рецидива ГІМ (всього у 6 пацієнтів - 7,1%) у хворих 4-х порівнюваних груп не виявлено. Проте, слід зауважити, що раннє, з 1-ої доби ГІМ, включення в комплексну терапію еналаприла і лосартана сприяло запобіганню розвитку ГЛШН ІІІ кл. і ХСН ІІ А ст. до моменту виписки (рис. 6).

Рис. 6 Частота ускладнень ГІМ у хворих з експансією 4-х груп

Примітка. * - р<0,05 в порівнянні з першою групою

Водночас пізнє призначення еналаприла не справляло суттєвого впливу на динаміку проявлення ГЛШН в ході перших 10-12 діб захворювання і не попереджало формування клінічно значимої ХСН ІІ А ст. на момент виписки.

Суттєвий інтерес представляє питання про можливість впливу на феномен експансії шляхом блокади ренін- ангіотензинової системи. Це питання раніше не вивчалося. Як показали одержані нами результати (рис. 7) раннє, з 1-ої доби, включення в комплексне лікування хворих на ГІМ з експансією еналаприла сприяло зворотньому розвитку експансії вже починаючи з 4-5 доби захворювання і призводило до суттєвого (на 28,3% в порівнянні з хворими контрольної групи) зменшення частоти формування гострої аневризми ЛШ до кінця гострого періоду. Це супроводжувалось більш раннім (з 3-ої доби) і вираженим в порівнянні з хворими контрольної групи скороченням відносної величини експансії за даними індекса Р1/Р2 на 20,0% від початкової величини на 27,3% в порівнянні з хворими контрольної групи до кінця гострого періоду ГІМ (p<0,01). При більш пізньому, з 4-ої доби, початку використання еналаприлу суттєвого впливу на зворотній розвиток експансії не відмічалось. Однак відмічалась суттєва позитивна динаміка величини експансії до кінця гострого періоду захворювання, що сприяло її зменшенню в порівнянні з показниками в контрольній групі до 28-30-ої доби- на 9,1% (р<0,05).

Рис. 7 Динаміка частоти (в %) експансії та середньої величини індекса експансії у хворих ГІМ 4-х груп

Примітки: 1. * - р<0,05 в порівнянні з першою добою

2. *- p<0,01 в порівнянні з першою добою

Блокатор рецепторів А ІІ лосартан, який використовувався з 1-ої доби ГІМ, справляв більш виражений вплив на зворотній розвиток експансії ніж еналаприл. Це проявлялось в більш ранньому з - 3-ої доби в порівнянні з 4-5 добою у хворих третьої групи і частому (на 35,0%, р<0,01)) зворотньому розвитку цього феномену, що дозволяло запобігти утворенню гострої аневризми ЛШ додатково у 25,0% хворих. За переваги ранньої терапії лосартаном перед еналаприлом у хворих з експансією свідчить також її більша ефективність в відношенні зменшення відносноївеличини експансії з 10-12 доби захворювання (на 7,4%) і до виписки (на 10,4%, р<0,01). Включення в комплексну терапію ГІМ з експансією зони інфарціювання з 1-ої доби захворювання еналаприла і лосартана сприяло більш вираженому в порівнянні з більш пізнім призначенням позитивному впливу на систолічну функцію ЛШ, сприяючи зворотньому розвитку дилятації і покращенню систолічного спорожнення. Так при ранньому (з 1-ої доби) призначенні еналаприла починаючи з 3-ої доби КДІ прогресивно зменшувався в порівнянні з його початковою величиною (р<0,05) і з 21-ої доби - нормалізувався.На 28-30 добу він був на 19,4% менше свого вихідного значення (р<0,01) З 3-ої доби і до виписки у хворих цієї групи КДІ був значно нижче чим у хворих 2-ої групи (р<0,01), на час виписки - на 19,8% (р<0,01). Ще більш виражену позитивну динаміку цього показника спостерігали при лікуванні лосартаном, що сприяло вірогідному (р<0,01) зменшенню КДІ починаючи з 4-5-ої доби і його нормалізації до 10-12-ої доби. З 10-12-ої доби середні величини КДІ у хворих 4-ої групи було вірогідно менше (р<0,01), чим у хворих 3-ої групи. Подібна динаміка величин КСІ відмічена у хворих 4-х груп. Проте нормалізація величин КСІ ЛШ відбулася тільки в групі хворих, що приймали лосартан з 1-ої доби і тільки на 28-30 добу тоді як у хворих, що лікувалися еналаприлом з1-ої доби цей показник хоча і зменшився на 7,0% в порівнянні з його вихідною величиною (р<0,01), проте зберігався на 36,8% більшим ніж в нормі (р<0,01). Цей ефект в певній мірі зумовлений зниженням після і переднавантаження і попередженням поглиблення порушення скоротливої активності міокарда за індексом КСТ/КСО. На відміну від хворих 1-ої і 2-ої груп, у яких з 3-ої доби ІМ він знизився в порівнянні з початковим (р<0,01) і зберігався на цьому рівні до виписки без сттєвих міжгрупових відмінностей, у хворих 3-ої групи величини КСТ/КСО суттєво не змінювалось і з 3-ої доби і до виписки були достовірно вище, чим у хворих 1-ої і 2-ої груп (р<0,01).У хворих 4-ої групи до 28-30 доби КСТ/КСО став достовірно вище, чим в 1-у добу (на 16,7%, р<0,05) і на 40,0% і 40,0% вище, чим в цей період у хворих 1-ої і 2-ої груп (р<0,01). Слід відмітити відсутність суттєвої різниці величин цього індекса скоротливості при лікуванні лосартаном і еналаприлом з 1-ої доби.

Покращення систолічної і діастолічної функції ЛШ призводило до суттєвого зниження його КДТ. Середні величини КДТ у хворих, що приймали лосартан і еналаприл з 1-ої доби (відповідно 3 і 4 група) до 4-5 доби були на 22,2% і 33,3% нижче порівнюючи з 1-ої групою (р<0,01) і на 20,0% і 31,4% нижче ніж в 2-й групі (р<0,01). У хворих 4-3 -ої групи динаміка КДТ в бік зменшення відбувалась до 10-12 доби (р<0,01), після чого він практично не змінювався. На момент виписки КДТ в 1-ій групі перевищував початковий рівень на 10,8% (р<0,01), в 2-ій групі хоча і була динаміка в бік зменшення (на 10,0% нижче початкового рівня р<0,01) проте він був вирогідно вищим ніж в 3-4-ій групі (р<0,01). Слід відмітити достовірно більший ефект лосартана в порівнянні з еналаприлом в відношенні зниження КДТ з 4-5 до 28-30 діб захворювання.

Аналіз частоти рестриктивного типу порушення діастолічного наповнення ЛШ дозволяє припустити що викликане інгібіторами АПФ і блокаторами А ІІ зниження КДТ ЛШ пов'язане зі зменшенням як систолічної, так і діастолічної дисфункції ЛШ. Частота рестриктивого типу порушення діастолічного наповнення ЛШ була однаковою в 4-х групах хворих на 1-у і 2-у добу захворювання. Після чого, в 1-й групі відбувалася тенденція до збільшення і на 28-30 добу рестриктивний тип зустрічався у 29,2% хворих цієї групи. У хворих 3-ї і 4-ї груп частота рестриктивого типу порушення діастолічного наповнення ЛШ була найменшою і на 28-30 добу склала 10,0% і 10,0% (в порівнянні з 1-ю і 2-ю групами р<0,05). В 2-й групі частота рестриктивого типу порушення діастолічного наповнення ЛШ на 28-30 добу склала 26,3% (в порівнянні з хворими 1-ої групи р>0,05). Виходячи з цього, раннє призначення препаратів, які знижують активність А ІІ, попереджувало посилення порушень діастолічного наповнення ЛШ в ранньому періоді ГІМ і сприяло зменшенню виразності його порушень