МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

Абдряхімова Цира Борисівна

УДК 616.89- 053.2+613.955

РАННЯ ДІАГНОСТИКА, КЛІНІКА, ПРОФІЛАКТИКА ТА КОРЕКЦІЯ НЕВРОТИЧНИХ, ПОВ’ЯЗАНИХ ЗІ СТРЕСОМ РОЗЛАДІВ В УЧНІВ ЛІЦЕЇВ

14.01.16 - психіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Табачніков Станіслав Ісакович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра психотерапії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Напрєєнко Олександр Костянтинович, Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри

Провідна установа. Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь

Захист відбудеться "22" травня 2003 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

Автореферат розісланий “21”квітня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат медичних наук | Гриневич Є.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Вступ. Невпинне зростання розповсюдженості невротичних, пов’язаних зі стресом розладів (НПСР) серед підлітків (McGee R., 1990; Александров-ский Ю.А., 1993; Марута Н.О. та ін., 1996; Волошин П.В., Подкорытов В.С., 1998; Дмитриева Т.Б., 1999; Захаров А.И., 2000; Булахова Л.А., 2001; Напрєєнко О.К., Влох І.Й. та ін., 2001; Михайлов Б.В. та ін., 2002) та їхній патоморфоз (Марута Н.А., Чабан О.С., 1996; Козідубо-ва С.М., 2000; Самохвалов В.П., 2000), що відзначаються багатьма авторами протягом останніх десятиріч, викликають стурбованість психіатрів, педіатрів, психологів та гігієністів (Хамаганова Т.Г., Кантонистова Н.С., Пальчиков С.Б., 1998; Москаленко В.Ф., Горбань Є.М., Табачніков С.І., 2001). Ефективна протидія цій тенденції, що виражена у зазначеній віковій групі більшою мірою, ніж в дитячій та дорослій популяціях (Нагорна А.М., Грузєва Т.С. та ін., 2000; Ми-хайлова Э.А., Проскурина Т.Ю., 2001), вимагає достеменного вивчення її при-чин та наслідків. Серед чинників, впливом яких частіше за все пояснюють цей феномен, в першу чергу, називають зміни соціально-економічних умов життя населення (Чуприков А.П., Штенгелов В.В., 1996; Кузнецов В.Н., 1996), до тем-пу та глибини яких підлітки, що переживають нормативну біопсихосоціальну кризу (Гарбузов В.И., 1995; Ковалев В.В., 1995; Поливанова К.Н., 1996), можуть бути особливо вразливі. Тому, незважаючи на те, що психіатрами раніше описана феноменологія невротичних розладів у підлітків, побудовані теоретичні концепції, що обґрунтовують клінічні особливості зазначеної патології в цій віковій групі (Личко А.Е., 1985; Подкорытов В.С., 1990; Захаров А.И., 1998), запропонована велика кількість різноманітних видів терапії та профілактики НПСР (Николаев Е.Н., Козлов А.Б., 2000; Ялом И., 2000; Колесник И.И., Долгих В.В., 2001; Миронов Н.Е., 2001; Михайлов Б.В., 2001; Пшук Н.Г., 2001), дослідження клініко-психопатологічних закономірностей їхнього формування, створення терапевтичних та профілактичних програм є цілком актуальним.

Актуальність теми. Одним з важливих чинників, що в останні роки впливають на стан психічного здоров’я українських школярів, є реформа системи освіти. Одна з найпомітніших її складових – диференціація раніше практично одноманітної середньої школи і створення мережі спеціалізованих навчальних закладів (ліцеї, гімназії та ін.), що покликані знаходити, відбирати та навчати обдарованих підлітків, які мають здібності до того чи іншого виду діяльності. У цих школах нового типу (ШНТ) розробляються та впроваджуються інноваційні технології викладання, створюються умови для цілеспрямованої підготовки школярів до навчання у профільних вузах.

Поряд з позитивним досвідом роботи ШНТ, ряд авторів відзначає недостатню психогігієнічну обґрунтованість навчально-виховного процесу в цих закладах (Коваленко В.К., Даниленко Г.Н. та ін., 1995; Гребняк Н.П., Шелех Е.П. та ін., 1997; Пляскина И.В., 2000), що, в поєднанні зі зміною звичного навчального середовища, більшою конкуренцією між учнями та пов’язаною з підлітковим віком біологічною та соціальною кризою, може призвести до формування в учнів невротичних, пов’язаних зі стресом розладів. Разом з тим, підкреслюється, що за умов правильної організації роботи школа здатна проявити міцний позитивний вплив на психічне здоров’я підлітків. Тому розробка комплексу психогігієнічних та корекційних заходів для учнів ліцеїв є дуже актуальною задачею.

До цього часу в літературі є лише окремі роботи, присвячені проблемам охорони психічного здоров’я учнів ШНТ (в основному, технічної спрямованості) (Табачников А.Е., 1999). Залишаються недостатньо вивченими поширеність, структура, клінічні та психологічні особливості НПСР у учнів шкіл нового типу гуманітарного профілю, патогенні та саногенні фактори шкільного середовища в цих навчальних закладах. Відсутні дані про динаміку психічної адаптації учнів протягом навчання в ліцеї та при переході до вузу в порівнянні з першокурсниками, що отримували середню освіту не в ліцеї.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України за темою “Клінічна діагностика, профілактика та лікування посттравматичних та соціально-стресових розладів у представників різних спеціальностей” (шифр теми УН 99.03.10, № державної реєстрації 0199U000170).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – на основі вивчення з позицій системного підходу клінічної структури, причин та механізмів розвитку невротичних, пов’язаних зі стресом розладів в учнів ліцеїв розробити систему комплексних заходів з профілактики та корекції цих порушень.

Задачі дослідження:

1. Проаналізувати специфіку навчально-виховного процесу в медичному ліцеї.

2. Виявити особливості поширеності, клінічну структуру, вікову динаміку та психологічні характеристики НПСР в учнів медичного ліцею та студентів-першокурсників медичного вузу.

3. Встановити клініко-психопатологічні особливості невротичних, пов’я-заних зі стресом розладів у обстеженого контингенту та проаналізувати чинники підвищеного ризику виникнення НПСР у учнів медичного ліцею і на цій основі розробити систему ранньої діагностики, профілактичних та корекційних заходів.

4. Впровадити та оцінити медико-соціальну ефективність запропонованої системи ранної діагностики, профілактики та корекції НПСР у учнів ліцеїв.

Об'єкт дослідження – невротичні, пов’язані зі стресом розлади (розділи F40-F43 та F48 Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду) та субклінічні форми цієї патології – початкові прояви НПСР (ПП НПСР), що відносяться до регістру Z МКХ-10.

Предмет дослідження – закономірності формування, клініко-психопато-логічна та феноменологічна структура, психологічні особливості, динаміка НПСР в учнів медичного ліцею та студентів вузу.

Методи дослідження – клініко-епідеміологічний, клініко-психопатологічний, психодіагностичний, соціально-демографічний, статистичний.

Клініко-епідеміологічний метод використовувався для встановлення особливостей поширеності НПСР серед учнів ліцею та звичайної середньої школи, а також студентів вузу.

Клініко-психопатологічний метод застосовувався для виявлення НПСР у учнів на основі загальноприйнятої в Україні методики психіатричного обстеження підлітків шляхом стандартизованого інтерв’ю з самими учнями, бесід з їхніми батьками та педагогами. При цьому проводилася кількісна оцінка психопатологічних симптомів.

Психодіагностичний метод застосовувався для дослідження психологічних закономірностей формування невротичних, пов’язаних зі стресом розладів у учнів: вивчення їхніх когнітивних та особистісних особливостей, виявлення залежності між станом психічного здоров’я обстежених і їхніми соціально-психологічними характеристиками. Для цього використовували наступні методики дослідження:

· особливостей особистості учнів – тест СМДО (Собчик Л.Н., 1991);

· особливостей інтелекту – тест Амтхауера (Сенин И.Г., Сорокина О.В., Чирков В.И., 1996),

· особливостей міжособистісних стосунків в навчальних класах – соціометричний тест (Андреева Г.М., 1996).

Соціально-демографічний метод застосовувався для аналізу чинників ризику формування НПСР у учнів ліцею і проводився у формі опитування та вивчення документів. Збиралася інформація про самого учня, його родину, матеріально-побутові умови, особливості виховання, стан здоров’я, спадкову обтяженість, шкідливі звички, наявність конфліктних та інших психогенних ситуацій за останні півроку-рік, різні аспекти адаптації до навчання в ліцеї. Стан соматичного здоров’я вивчався за допомогою амбулаторних карт.

Отримані дані були піддані обробці статистичними методами. Достовірність розбіжностей оцінювали за допомогою параметричного (t-критерій Стьюдента) та непараметричного методів (критерій узгодження 2). Обробка отриманих даних проводилася в електронних таблицях Microsoft Excel 2000.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше методом суцільного клініко-психопатологічного обстеження учнів школи нового типу медичної спрямованості отримані дані про поширеність, структуру та клінічні особливості НПСР у цього контингенту.

Уперше проаналізовані чинники ризику формування невротичних, пов’я-заних зі стресом розладів у учнів медичного ліцею.

Уперше досліджена динаміка психічної адаптації учнів протягом навчання в ліцеї та при переході до вузу у порівнянні з першокурсниками, що не навчалися у ліцеї.

Уперше розроблена система ранньої діагностики, профілактичних та корекційних заходів, спрямованих на профілактику НПСР в учнів медичних ліцеїв.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена система ранньої діагностики, профілактики та корекції невротичних, пов’язаних зі стресом розладів, що запроваджена в Донецькому медичному ліцеї. Це дозволило знизити поширеність клінічно окреслених форм НПСР на 39,0%. Згадана система може бути рекомендована для шкіл нового типу гуманітарної спрямованості. Результати дослідження впроваджені в навчальний процес Донецького державного медичного університету ім. М.Горького для підготовки психіатрів, психотерапевтів, медичних психологів, а також в роботу з педагогами Донецького колежу при Донецькому державному технічному університеті та Донецькому ліцеї при Донецькому Національному університеті.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведені аналіз літературних джерел, клініко-епідеміологічне, клініко-психопатологічне, психодіагностичне та соціально-демографічне обстеження учнів Донецького медичного ліцею, середньої школи № м. Донецька (контрольна група) та студентів першого курсу Донецького державного медичного університету ім. М. Горького; здійснено змістовний та статистичний аналіз отриманих даних, розроблено та впроваджено систему діагностичних, профілактичних та корекційних заходів щодо охорони та зміцнення психічного здоров’я учнів медичного ліцею. У статті, написаній у співавторстві (№4, згідно списку праць, наведеному наприкінці автореферату), здобувачем особисто проведений аналіз дослідження клінічної картини НПСР у підлітків та узагальнені гендерні особливості невротичних розладів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на конференції “Актуальні проблеми соціальної і судової психіатрії та наркології” (м. Київ, 2001), II Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України “Психоневрологія ХХI сторіччя” (м. Харків, 2002), конференції “Біопсихосоціальна модель як нова парадигма (концептуальний напрямок) розвитку психіатрії в Україні” (м. Симеїз, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 статті в наукових фахових виданнях (згідно з переліком ВАК України), з них 3 – одноосібні.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках машинопису (100 сторінок основного тексту) і складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох глав, що відбивають матеріали власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який складається з 190 робіт, в тому числі 126 зарубіжних. Робота містить 21 таблицю, 13 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Дослідження проводилося в 1999-2002 рр. у Донецькому медичному ліцеї (ДМЛ) при Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького (ДонДМУ) у два етапи. На першому етапі з метою вивчення особливостей поширеності, клінічних характеристик та чинників ризику формування НПСР в учнів ліцею були сформовані основна та контрольна групи. В основну ввійшли 209 ліцеїстів, в контрольну – 71 учень 10-11 класів загальноосвітньої школи №95 м. До-нецька. Соціально-демографічні характеристики обстежених наведені в табл.1.

Таблиця 1

Соціально-демографічні характеристики учнів

основної та контрольної груп першого етапу дослідження

характеристика | основна група | контр. група

абс. | % | абс. | %

вік | 15 років | 55 | 26,32 | 25 | 35,21

16 років | 131 | 62,68 | 41 | 57,75

17 років та старше | 23 | 11,00 | 5 | 7,04

стать | юнаки | 77 | 36,84 | 29 | 40,85

дівчата | 132 | 63,16 | 42 | 59,15

склад родини | повна | 161 | 77,03 | 56 | 78,87

неповна | 48 | 22,97 | 15 | 21,13

наявність бра-тів та сестер | так | 128 | 61,24 | 41 | 57,75

ні | 81 | 38,76 | 30 | 42,25

рід занять батьків | тимчасово не працюють | 0 | 0,00 | 2 | 2,82

працівники | 10 | 4,78 | 23 | 32,39

держслужбовці | 83 | 39,71 | 23 | 32,39

керівники | 56 | 26,79 | 15 | 21,13

службовці приватних фірм | 32 | 15,31 | 5 | 7,04

комерсанти | 28 | 13,40 | 3 | 4,23

середньомісяч-ний дохід на члена родини | до 200 грн. | 20 | 16,39 | 16 | 34,04

201-500 грн. | 76 | 62,30 | 25 | 53,19

понад 500 грн. | 26 | 21,31 | 6 | 12,77

умови проживання | має власну кімнату | 144 | 68,90 | 32 | 45,71

не має власної кімнати | 18 | 8,61 | 38 | 54,29

мешкає в гуртожитку | 47 | 22,49––

Ці дані підтверджують близькість груп, що порівнюються, за демографічними параметрами – віковою та гендерною структурам, складом родини.

Виняток становлять лише соціально-економічні характеристики: серед ліцеїстів є більшою питома вага дітей керівників державних підприємств та організацій, а також бізнесменів. Це призводить до помітних розбіжностей в рівні доходів сімей, а також умов проживання учнів. Як окрему підгрупу розглядали учнів ліцею, що мешкали у гуртожитку (47 осіб, 22,5% основної групи). Це мало за мету докладне вивчення адаптації підлітків, яким довелось раніше за однолітків відокремитися від батьків, жити у незвичному середовищі та витрачати значну частку свого часу на організацію власного побуту, приймати самостійні рішення щодо розподілу витрат на проживання. Із загальної кількості підлітків основної групи (209 осіб) 143 були первинно обстежені під час навчання у десятому класі (68,4%), а 66 – в одинадцятому (31,6%). Близьким було співвідношення між десяти- та одинадцятикласниками в контрольній групі (65,2% і 34,8%) .

Одним з показників інтенсивності навчального процесу, тобто складності та обсягу матеріалу, може служити час, що витрачається на виконання домашніх завдань. Якщо питома вага тих, хто робив уроки за 1-2 години та 2-3 години серед ліцеїстів та школярів була практично однаковою (відповідно 45,5% та 45,1%; 23,4% та 22,5%), то менше години витрачали на це 6,2% учнів основної та 25,4% учнів контрольної групи, а понад 3 години – відповідно 24,9% та 7,0%. Внаслідок цього відзначали наявність навчальних перевантажень 63,2% ліцеїстів та 40,8% школярів (p < 0,01).Опитування ліцеїстів відносно їхньої позакласної активності виявило, що 36,8% займалися додатково у предметних гуртках, 56,5% – у спортивних секціях, 28,2% – у мистецьких гуртках та школах. Оскільки для учнів звичайної школи ці показники складали відповідно 23,9% (р < 0,05), 40,9% (р < 0,05) і 11,3% (р < 0,001), можна припустити, що у поєднанні з більшою тривалістю навчального дня та підвищеним обсягом домашньої роботи високе позакласне завантаження ліцеїстів може стати серйозним чинником ризику формування невротичних розладів.

На другому етапі дослідження для вивчення розбіжностей в адаптації першокурсників медичного університету також були сформовані основна (студенти-випускники ліцею) та контрольна (студенти, що вступили до вузу після закінчення звичайних шкіл) групи в кількості 45 та 44 особи відповідно. Ці групи також практично не відрізнялися за такими соціально-демографічними показниками, як стать, вік, наявність братів та сестер. Разом з тим, як і на першому етапі дослідження, між основною та контрольною групами виявлені суттєві розбіжності за соціально-економічними характеристиками:

· рівню доходів на члена родини (в контрольній групі більше студентів з малозабезпечених сімей, причому їхня питома вага співпадає з відповідною часткою в контрольній групі на першому етапі дослідження, тобто серед школярів);

· умовами проживання (в контрольній групі вірогідно більше таких, що не мають власної кімнати).

Стереотипи позакласної активності, що були набуті протягом навчання в ліцеї, відтворювалися студентами основної групи й під час навчання в вузі. Вони частіше за студентів контрольної групи додатково займалися в предметних та мистецьких гуртках (p < 0,01). Водночас, колишні ліцеїсти менше часу витрачали на підготовку до семінарів, що може пояснюватися набутими під час навчання у ДМЛ знаннями та навичками. Подані у табл. 2 дані щодо різних аспектів адаптації до навчання в вузі свідчать про більшу пристосованість колишніх ліцеїстів до навчання у медичному університеті.

Таблиця 2

Показники психологічної адаптації до навчання в вузі першокурсників, що закінчили ліцей (основна група) та звичайну школу (контрольна група)

пока-зник, у ба-лах | легкість адаптації до вузу | задоволеність стосун-ками з викладачами | задоволеність стосунками з однокурсниками

основна група | контр. група | основна група | контр. група | основна група | контр. група

абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | %

1-5 | 7 | 15,9 | 1 | 2,2 | 6 | 13,6 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0

6-8 | 23 | 52,3 | 39 | 86,7 | 24 | 54,5 | 44 | 97,8 | 19 | 43,2 | 40 | 88,9

9-10 | 14 | 31,8 | 5 | 11,1 | 14 | 31,8 | 1 | 2,22 | 25 | 56,8 | 5 | 11,1

Поширеність та клінічна структура невротичних, пов’язаних зі стресом розладів у учнів ШНТ. За результатами проведеного дослідження (табл. 3) клінічно окреслені форми НПСР виявлялися у ліцеїстів дещо частіше, а початкові прояви НПСР – достовірно рідше, ніж серед учнів звичайної школи. Зіставлення розподілу учнів ліцею та школи на групи диспансерного спостереження показало, що вони мають достовірно різний характер (?2 = 9,31; р < 0,01). Це може свідчити про те, що нові умови навчання можуть створювати для одних учнів сприятливі умови діяльності та спілкування і, таким чином, компенсувати вплив властивих підлітковому віку чинників ризику виникнення невротичних, пов’язаних зі стресом розладів. У той же час, для інших учнів перехід до ліцею виявився обставиною, що сприяла невротизації та формуванню клінічно окреслених форм НПСР.

Таблиця 3

Стан психічного здоров’я обстежених учнів та студентівПримітки:

. З подальшої обробки були виключені 4 ліцеїсти та 2 школярі, а також 1 студент, в яких було діагностовано психічні розлади, що не належать до регістру невротичних, пов’язаних зі стресом.

диспансерні групи | ліцеїсти | школярі | колишні

ліцеїсти | колишні

школярі

абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | %

здорові | 91 | 44,4 | 21 | 30,4 | 18 | 40,00 | 8 | 18,60

учні з початковими проявами НПСР | 65 | 31,7 | 36 | 52,2 | 20 | 44,44 | 25 | 58,14

хворі на НПСР | 49 | 23,9 | 12 | 17,4 | 7 | 15,56 | 10 | 23,26

На другому етапі дослідження невротичні, пов’язані зі стресом розлади було діагностовано у 17 першокурсників ДонДМУ (19,1%), в тому числі у 7 студентів, що закінчили ДМЛ (15,6%), та 10, що вступили до медичного університету після закінчення звичайних шкіл (23,3%) (табл. 3). Більша питома вага здорових студентів в групі колишніх ліцеїстів (t = 2,27; p < 0,05) дозволяє дійти висновку про кращу психологічну готовність до навчання в вузі першокурсників, які отримали середню освіту в школі нового типу, що створена при цьому ж вищому навчальному закладі. Цей висновок підтверджується тим, що в основній групі більше студентів відзначали відсутність будь-яких труднощів в адаптації до умов навчання в ДонДМУ.

Аналіз особливостей поширеності невротичних, пов’язаних зі стресом розладів серед ліцеїстів показав, що ці порушення виявлялись достовірно частіше у дівчат – 29,5% у порівнянні з юнаками – 14,5% (t = 2,62; р < ,01), у відмінників. Середній бал за підсумками семестру вищий за 9,5 – 31,5% у порівнянні з учнями, що встигали не дуже успішно. Середній бал за підсумками семестру нижчий від 8,0 – 13,2%, (t = 2,52; р ,05), у дітей з неповних сімей – 34,7% у порівнянні з їх однокласниками з повних сімей – 20,5%, (t = 1,87; р < 0,1). Найвищі показники діагностування НПСР були в групах дітей службовців держпідприємств та приватних фірм – відповідно 30,5% та 26,4%, найнижчі – в групах дітей робітників і керівників (10,0% та 10,7%).

Аналіз поширеності окремих нозологічних форм НПСР в основній та контрольній групах виявив достовірно більшу частоту виникнення у ліцеїстів у порівнянні з школярами лише “змішаних тривожно-депресивних розладів” (F41.2) – відповідно 2,87% та 0% (p < 0,05) й “змішаних тривожно-депресивних адаптаційних реакцій” (F43.22) – 5,74% та 0% (p < ,001). Стосовно інших виявлених нозологій розбіжностей у поширеності між групами, які порівнювалися, не було. Структура НПСР, які були виявлені на другому етапі дослідження (студенти вузу), в основній та контрольній групах не відрізнялась (p > 0,05).

Серед виявлених нами у ліцеїстів НПСР (табл. 4) переважали тривожні розлади (код F41 за МКХ-10) – 38,8% та адаптаційні розлади (код F43.2 за МКХ-10) – 30,6%, причому останні в 86,7% спостережень етіологічно були пов’язані з новими умовами навчання або проживанням в гуртожитку.

Таблиця 4

Клінічна структура невротичних, пов’язаних зі стресом розладів у учнів ліцею

Регістри за МКХ-10 | Ліцеїсти | Школярі | Шифр за МКХ-10 | Число спостережень

абс. | % | абс. | % | ліцеїсти | школярі

F40 | 5 | 10,2 | 2 | 16,7 | F40.1 | 5 | 2

F41 | 19 | 38,8 | 4 | 33,3 | F41.0 | 2 | 1

F41.1 | 8 | 3

F41.2 | 6 | 0

F41.3 | 3 | 0

F42 | 7 | 14,3 | 2 | 16,7 | F42.0 | 1 | 1

F42.1 | 2 | 0

F42.2 | 4 | 1

F43 | 15 | 30,6 | 3 | 25,0 | F43.20 | 1 | 1

F43.21 | 1 | 2

F43.22 | 12 | 0

F43.23 | 1 | 0

F48 | 3 | 6,1 | 1 | 8,3 | F48.0 | 3 | 1

РАЗОМ | 49 | 100,0 | 12 | 100,0 | РАЗОМ | 49 | 12

Структура НПСР в контрольній групі мала практично аналогічний основній групі характер. Розбіжності були відзначені лише стосовно високої питомої ваги в ліцеїстів змішаних тривожно-депресивних реакцій адаптації (F43.22) – 24,5% та змішаних тривожно-депресивних розладів (F41.2) – 12,2%, що не діагностувалися в контрольній групі. Це свідчить про те, що психічна дезадаптація в учнів ліцею перебігала з тривожно-депресивним компонентом. Причиною цього, на наш погляд, були переживання з приводу можливості відрахування з школи нового типу та пов’язане з цим зниження самооцінки ліцеїстів, які відчувають складнощі в адаптації до нових умов навчання – підвищеної конкуренції (більшість учнів ліцею мала високі розумові здібності та потяг до лідерства), незнайомих вузівських умов, швидкого темпу життя, нових викладачів та навчальних дисциплін, необхідності для ліцеїстів, що мешкали в гуртожитку, раніше за більшість однолітків, опанувати навичками самостійного життя.

Клінічні особливості невротичних, пов’язаних зі стресом розладів у ліцеїстів та студентів. Вивчення інтенсивності та частоти виникнення окремих психопатологічних порушень дало змогу охарактеризувати клінічний зміст тих чи інших НПСР. Аналіз цих показників при змішаних тривожно-депресивних розладах адаптації (ТДРА, шифр за МКХ-10 – F43.22) у ліцеїстів та першокурсників дозволив виявити, що, незважаючи на їхню клінічну близькість у цих пацієнтів, можна спостерігати істотні відмінності. Поряд з провідними симптомами тривоги (інтегральний показник (ІП)=5,75±1,30) та неадекватно зниженого настрою (ІП=4,83±1,57) у ліцеїстів, на відміну від студентів, значну роль у феноменології ТДРА відігравала підвищена фізична (ІП=4,42±0,95) та психічна (ІП=4,00±1,47) стомлюваність, погіршення уваги (ІП=4,08±2,06) та психічна гіперестезія (ІП=3,50±1,98). Це свідчить, на наш погляд, про етіологічний зв’язок даної патології у учнів ШНТ з інтелектуальним та фізичним навантаженням, що зросло. Підтвердженням цього припущення служить те, що ці пацієнти оцінювали легкість свого пристосування до навчання у ліцеї за 10-бальною системою в середньому нижче, ніж здорові учні (7,21±1,23 у порівнянні з 7,98±1,26; t = 2,03; p < 0,05), частіше відзначали наявність навчальних перевантажень (t = 1,99; p < 0,05). Незважаючи на те, що хворі на ТДРА мали достовірно вищий, у порівнянні з їхніми здоровими товаришами по навчанню, середній бал успішності (9,73±1,25 та 9,02±1,23; t = 2,04; p < 0,05), вони нижче оцінювали привабливість навчання в ліцеї (8,33±1,18 та 9,19±0,98; t = 2,57; p < 0,01). Характерно, що 6 з 12 учнів, яким був виставлений діагноз тривожно-депресивного розладу адаптації, мешкали в гуртожитку (серед усіх обстежених ліцеїстів відсоток таких складав 22,5%, а серед здорових – 16,5%). Слід також відзначити, що ці розлади виникали при поєднаному впливі несприятливих факторів навчального та сімейного середовища: у 50,0% пацієнтів в останні півроку мала місце хвороба або смерть когось з близьких (серед здорових ліцеїстів цей фактор відзначали лише 9,9%; t = 2,72; p < 0,01). Більшу роль в клініці ТДРА у підлітків, у порівнянні зі студентами, також грала психовегетативна симптоматика, у першу чергу – напливи жару та остуди (3,42±2,10).

Аналіз феноменології генералізованих тривожних розладів у обстежених (F41.1 за МКХ-10) показав, що провідне місце в їхній клінічній картині посідала стійка тривога генералізованого характеру (ІП=4,132,15), що не обмежувалась якимись визначеними ситуаціями. Переважав тужно-сумний настрій (ІП=4,880,93), на тлі якого пацієнти практично постійно передчувають неприємності (ІП=4,381,32) та почуття постійної нервозності (дратівлива слабкість) (ІП=3,751,64). Хворі скаржились на астенізацію – підвищення як психічної (ІП=3,751,71), так і фізичної (ІП=3,631,65) стомлюваності, погіршення уваги (ІП=2,881,76). Серед психовегетативних складових тривожного симптомокомплексу у пацієнтів домінували посилення або частішання серцебиття (ІП=4,001,66); напливи жару та остуди, почервоніння обличчя (ІП=3,252,17). Частина з них переживала нав’язливі думки про можливу хворобу або смерть, в інших обсесивні прояви були пов’язані з труднощами в навчанні, з проблемами у стосунках з однолітками, кураторами або викладачами.

Слід відзначити, що аналогічні порушення в учнів школи, в цілому, характеризувались більшою інтенсивністю психопатологічної симптоматики, в першу чергу – самого симптому тривоги (ІП=8,00±1,41), а також нападів головокружіння й слабості (ІП=7,33±2,36), психічної гіперестезії (ІП=7,33±2,36), підвищеної психічної стомлюваності (ІП=6,33±2,05), напруженості (ІП=6,33±2,05), погіршення уваги (ІП=5,67±2,36) та емоційної лабільності (ІП=4,67±3,30). Менше, у порівнянні з основною групою, були виражені підвищена фізична стомлюваність (ІП=0,67± 0,47), зниження інтересу до діяльності (ІП=0,33±0,47), туга (ІП=2,33±1,25).

Характеристика початкових проявів НПСР. Питання профілактики та ранньої діагностики НПСР вимагають вивчення не лише клінічно окреслених форм цієї патології, а й різноманітних невротичних реакцій, що їх відносять до початкових проявів НПСР (ПП НПСР). Розрізнення окремих форм ПП НПСР проводилося за допомогою клініко-психопатологічного та статистичного аналізу даних про силу та частоту виникнення окремих психопатологічних порушень в обстежених, що дозволило виділити 5 основних варіантів невротичних реакцій: астенічні, астеновегетативні, обсесивно-фобічні, тривожні та змішані (коди Z60.0, Z60.4, Z62, Z63.1, Z63.5, Z73.1, Z73.2, Z73.5). Дані щодо поширеності та структури початкових проявів НПСР в основній та контрольній групах наведені в табл. 5.

Таблиця 5

Структура початкових проявів невротичних, пов’язаних зі стресом розладів

в учнів ліцею та середньої школи

Типи реакцій

(ПП НПСР) | Ліцеїсти | Школярі

абс. | % | абс. | %

астенічна | 12 | 18,46 | 2 | 5,56

астеновегетативна | 7 | 10,77 | 1 | 2,78

обсесивно-фобічна | 17 | 26,15 | 13 | 36,11

тривожна | 12 | 18,46 | 7 | 19,44

змішана | 17 | 26,15 | 13 | 36,11

Разом | 65 | 100,0 | 36 | 100,0

Відсутність значущих розбіжностей між основною та контрольною групою у структурі ПП НПСР дозволяє стверджувати, що вона відбиває загальні для даної вікової групи закономірності формування станів психічної дезадаптації, а специфіка цих станів в умовах шкіл нового типу проявляється лише на рівні клінічно окреслених форм невротичних, пов’язаних зі стресом розладів. Разом з тим, можна говорити про тенденцію до переважання в ПП НПСР у ліцеїстів астенічного компонента, тоді як у контрольній групі такі порушення майже не зустрічалися, що може бути пов’язано з більшим обсягом навчального навантаження в ліцеї.

Для аналізу клінічного змісту ПП НПСР зіставлені інтегральні показники інтенсивності окремих симптомів при цих розладах. Виявилось, що для астенічних реакцій поряд з підвищеною фізичною (ІП=3,73±1,21) та психічною (ІП=3,09±1,38) стомлюваністю, погіршенням уваги (ІП=3,00±1,54) були властиві передчуття неприємностей (ІП=2,64±1,72), емоційна лабільність (ІП=2,36±1,15), відчуття напруженості (ІП=2,09±1,50), туга, сум (ІП=2,09±1,44), метеопатія (ІП=1,91±1,68), напливи жару та остуди, почервоніння обличчя (ІП=1,82±1,59). Описана клінічна картина характерна для гіперстенічної форми астенічного синдрому.

У клініці обсесивно-фобічних реакцій провідними симптомами були не лише тривога (ІП=3,12±1,41), нав’язливі дії та ритуали (ІП=2,82±1,82), страх певних об’єктів (ІП=2,59±2,03), страх і уникання опинитися в центрі уваги, у незручному становищі (ІП=2,24±1,55), але й підвищена фізична стомлюваність (ІП=2,41±1,61), туга, сум (ІП=2,12±1,45), напливи жару та остуди (ІП=2,12±1,53), погіршення уваги (ІП=2,00±1,33). Таким чином, на стадії формування невротичних, пов’язаних зі стресом розладів у ліцеїстів інтенсивність симптому тривоги (який виникав у обстежених цієї підгрупи переважно в ситуаціях, що викликали страх, або при думках про такі ситуації) була, в середньому, вище за інтенсивність самих фобічних та обсесивних симптомів. При цьому у тих підлітків цієї підгрупи, в яких переважала фобічна симптоматика, тривога була більш вираженою, ніж у учнів з переважанням обсесивних симптомів. Порівняння феноменології обсесивно-фобічних ПП НПСР у ліцеїстів та школярів показало, що в перших була вірогідно вище виразність симптомів “тривога” (t=4,08; p<0,001) і “нав'язливі дії та ритуали” (t=2,08; p<0,05), і нижче – інтегральні показники симптомів “страх смерті” (t=3,33; p<0,01), “страх утрати самоконтролю” (t = 4,05; p<0,001), “страх збожеволіти” (t=4,89; p<0,001), а також неадекватно зниженого (t=3,16; p<0,01) і неадекватно підвищеного настрою (t=3,32; p<0,01), емоційної лабільності (t=2,60; p<0,05). Таким чином, обсесивно-фобічні реакції перебігали в ліцеїстів у порівнянні зі школярами, з більшою виразністю симптому тривоги і меншою інтенсивністю ряду фобічних і афективних симптомів. Феноменологія реакцій даного типу в ліцеїстів і студентів не має практично ніяких розходжень, за винятком меншої виразності в підлітків значення симптому “нав'язливі пригадування” (t=2,28; p<0,05).

Для тривожних реакцій у ліцеїстів було характерне поєднання самого симптому тривоги (ІП=4,42±0,64), емоційної лабільності (ІП=2,50±2,10), передчуття неприємностей (ІП=2,25±1,53), тужливого чи сумного настрою (ІП=2,25±1,74) з ознаками астенізації – погіршенням уваги (ІП=2,67±1,60), підвищеною фізичною стомлюваністю (ІП=2,17±1,40), а також психовегетативними симптомами – напливи жару та остуди, почервонінням обличчя (ІП=2,00±2,04), запамороченням, слабістю (ІП=1,92±1,75). Виразність тривоги в цій підгрупі не впливала на інтенсивність симптому “неадекватно підвищений настрій” (ІП=2,33±1,80). Феноменологія тривожних реакцій у ліцеїстів і школярів, а також у ліцеїстів і студентів не мала істотних розходжень. Виключення становили симптом “погіршення уваги”, що більш виражений в учнів ліцею в порівнянні з учнями звичайної школи (t=2,28; p<0,05), а також психовегетативна симптоматика: посилення або частішання серцебиття (t=3,68; p<0,01), пітливість (t=2,80; p<0,05), відчуття клубка в горлі (t=2,71; p<0,05), для якої характерна зворотна залежність.

Завершуючи аналіз клінічного змісту невротичних реакцій, відзначимо, що отримані дані розширили наші уявлення щодо закономірностей цього етапу формування непсихотичної патології.

Психологічні механізми формування невротичних, пов’язаних зі стресом розладів в учнів ліцею. З метою зіставлення інтелектуальних та особистісних характеристик підлітків зі станом їхнього психічного здоров’я були застосовані психодіагностичні методики. Вивчення особливостей особистості учнів проводилося за допомогою тесту СМДО (адаптація опитувальника ММРІ). Аналіз результатів тестування ліцеїстів і школярів показав, що профілі в двох групах, що зіставляються, мають не тільки дуже схожу конфігурацію, але й досить близькі значення показників за окремими шкалами. В обох групах усереднені профілі як базисних шкал, так і шкал вірогідності знаходились в рамках нормативного розкиду і відбивали типові психологічні особливості підліткового віку: напруженість у міжособистісних стосунках, імпульсивність, і разом з тим - завищену самооцінку, поблажливе відношення до власних недоліків, прагнення до самоствердження і демонстрації власної неповторності. Основні, та й то незначні розходження між двома профілями, що зіставлялися, пов'язані з їхньою висотою – профіль школярів має вірогідно більші значення за шкалами Hs (t=2,47; p<0,05), Hy (t=2,71; p<0,01), Pd (t=2,67; p<0,01), Sc (t=2,74; p<0,01). Унаслідок цього, однією з провідних у профілі ліцеїстів стала шкала Mf, причому в ліцеїсток цей показник вірогідно нижче (t=2,26; p<0,05), а в хлопчиків-ліцеїстів – вище, ніж у відповідних гендерних групах у школі. Таким чином, як для хлопців, так і для дівчат, що навчалися в ліцеї, характерний менш агресивний, ніж у школярів, стиль поводження і більш різнобічні культурні інтереси.

Порівняння профілів учнів, віднесених за результатами клінічного обстеження до різних груп психічного здоров'я, показало близькість їхньої конфігурації до усередненого профілю учня ліцею. В усіх цих профілях так само домінує шкала Ma, з помірним підвищенням по Mf і Pd. Однак якщо в групі здорових показники інших шкал близькі до середньостатистичного (50Т), то в підлітків із ПП НПСР профіль трохи піднімається, що відбиває певну напруженість адаптаційних механізмів. Вірогідно вище стають шкали L (t=2,45; p<0,05), Hs (t=2,18; p<0,05), Pa (t=3,82; p<0,001) і Sc (t=2,40; p<0,05).

Тенденція підвищення середнього рівня профілю виражена ще більшою мірою в ліцеїстів, що страждають на НПСР. У цій підгрупі вище, ніж в їхніх здорових однокласників, усі шкали вірогідності: L (t=2,87; p<0,01) F (t=3,62; p<0,001), K (t=2,29; p<0,05), а також більшість клінічних шкал: Hs (t=3,05; p<0,01), D (t=3,17; p<0,01), Hy (t=3,25; p<0,01), Pa (t=5,07; p<0,001), Pt (t=3,99; p<0,001), Sc (t=2,91; p<0,01), Si (t=2,64; p<0,05). У результаті усереднений профіль хворих на НПСР має вигляд '968.

За результатами обстеження ліцеїстів з різними типами початкових проявів НПСР встановлено, що при астенічних реакціях профіль мав вид 9'84, при обсесивно-фобічних – '95, при тривожних – 9'. Таким чином, на стадії формування ПП НПСР у ліцеїстів профілі особистості ще не відбивають специфіку невротичних порушень.

Нами проаналізовані дані тестування учнів, що страждали на невротичні розлади різних регістрів за МКХ-10. Виявилось, що профілі хворих на тривожні (F41) та обсесивно-компульсивні (F42) розлади практично збігалися. З одного боку, для них характерно, найнижче серед згаданих вище профілів значення шкали Ma – “гіпоманіакальність” (62,8 ±10,6 і 63,5±3,6), що свідчить про меншу виразність властивій підліткам гіпертимності, а також шкали L – “неправда” (42,6±4,0 і 42,5±5,2), що вказує на недостатнє саморозуміння і прагнення продемонструвати дріб'язково суворе дотримання соціальних норм. З іншого боку, тут найбільші значення приймала не лише шкала Pt – “тривожність” (62,2±8,78 і 62,5±9,76), але і F – “валідність” (63,0±7,7 і 66,3±5,3), що відбиває напруженість адаптації; D (59,2±13,6 і 58,0±6,7), що вказує на перевагу зниженого тла настрою, і ряду інших шкал. Найбільші розходження між профілями підгруп F41 і F42 відзначаються за шкалою Pa – “паранойяльність”, де пацієнти з обсесивно-компульсивними розладами демонстрували наявність ригідних стереотипів мислення і поводження.

Інакше виглядав профіль пацієнтів з розладами адаптації (F43). За середнім рівнем він ближче до профілів учнів із ПП НПСР – шкали вірогідності вказували на напруженість адаптації, а шкали Hs, D, Hy, Pd, Pt і Sc мали значення більш близькі до нормативних, ніж у хворих на тривожні й обсесивно-ком-пульсивні розлади. Унаслідок цього обговорюваний профіль має вигляд ‘96.

За результатами дослідження за допомогою тесту Амтхауера рівень інтелекту обстежених склав, в середньому, 87,39,8. При цьому не виявлено вірогідних відмінностей між групами здорових, учнів з ПП НПСР та хворих на НПСР (p > 0,05). Розходження за цим показником виявлені для пацієнтів з розладами адаптації (F43), чий коефіцієнт загальних здібностей виявився вірогідно вище, ніж у їхніх здорових однокласників (t=2,04; p<0,05).

Показники вербального інтелекту значуще не відрізнялися (p >0,05) ані в трьох основних групах диспансерного спостереження, ні в підгрупах з різними варіантами ПП НПСР і НПСР, у той час як рівень невербального інтелекту пацієнтів з розладами адаптації (F43) знову виявився вірогідно вище, ніж у здорових ліцеїстів (t=2,89; p<0,01).

За результатами соціометричного обстеження учнів ліцею встановлено, що середній індекс соціометричного статусу підлітків з НПСР (0,16±0,10) нижчий за їхніх здорових однокласників (0,25±0,16) та ліцеїстів з ПП НПСР (0,27±0,19) (р < 0,001). Це свідчить про наявність взаємозв’язку