АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д.СТРАЖЕСКА

АНДРУШКО Інна Іванівна

УДК 577.1:616.12-008.331.1

ГІПЕРГОМОЦИСТЕЇНЕМІЯ У ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ: ЗВ’ЯЗОК ІЗ СТАНОМ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ, ГІПЕРЛІПІДЕМІЄЮ ТА НЕДОСТАТНІСТЮ ВІТАМІНІВ В2, В6, В12

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Вінницькому національному медичному університеті
ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Сєркова Валентина Костянтинівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Свіщенко Євгенія Петрівна, завідуюча відділу гіпертонічної хвороби Інституту кардіології
ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України

доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Єна Лариса Михайлівна, Інститут геронтології АМН України, завідувач відділу клінічної та епідеміологічної кардіології

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця,
кафедра факультетської терапії №2, м. Київ

Захист відбудеться 26.11.2003 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного Ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України за адресою: м. Київ, вул. Народного Ополчення, 5.

Автореферат розіслано 24.10.2003 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гіпертонічна хвороба (ГХ) є найбільш розповсюдженим захворюванням серцево-судинної системи, на частку якої припадає 41% всіх захворювань цієї групи. Її соціальне та медичне значення зростає і тому, що вона, як правило, слугує ініціатором і акселератором інших захворювань серцево-судин-ної системи, їх раннім предиктором, який може піддаватися корекції Лутай М.І., 2002.

Добре відома роль ГХ в прогресуванні атеросклеротичного ураження судин [Коваленко В.М., Свіщенко Є.П., 1999]. Однак не завжди важкість судинної патології корелює з величиною артеріальної гіпертонії [Коваленко В.М., 2001]. У частини хворих такі ускладнення як інфаркт міокарду, інсульти можуть виникати на тлі помірної артеріальної гіпертонії і у відсутності генетичних та відомих середовищних факторів ризику, що вказує на існування та необхідність пошуку інших чинників, спроможних викликати прогресування ГХ та виникнення її ускладнень Welch G.N., Loscalzo J., 1998; Ridker P.M., 1999; Pearson T.A., 2002. Останнім часом значна увага приділяється новому фактору атерогенезу – гіпергомоцистеїнемії (ГГЦ), яка, за деякими даними, тісніше пов’язана з ураженням судин, ніж навіть гіперхолестеринемія, має місце вже на ранніх стадіях його роз-витку і задовго передує виникненню гострих кардіоваскулярних подій [Nygard O. et al., 1997; Wilson P.W., 1998; Ueland еt al., 2000; Pearson T.A., 2002].

Доведено, що підвищення на 5 ммоль/л ГЦ в плазмі підвищує ризик ІХС у чоловіків на 60%, а у жінок на 80% [Selhub J., 1999]. Підвищення рівня ГЦ асоціюється із зростанням кардіоваскулярного ризику майже на 70% та ризику цереброваскулярних уражень – на 150% Nygard O. et al., 1997. Роль ГЦ як фактора ризику прогресування серцево-судинних захворювань вивчалась переважно у хворих на атеросклероз. Дані щодо ролі ГГЦ у хворих на ГХ малочисельні та суперечливі Refsum et al., 1998; Janson J.J. et al., 2000; Rodriguez-Esparragon F. et al., 2003. В патогенезі ГХ чільне місце займає ендотеліальна дисфункція, розвиток якої, за даними останніх робіт, може бути обумовлений підвищеним рівнем ГЦ в крові через активацію ним оксидативного стресу Kanani P.M. et al., 1999, зменшення синтезу оксиду азоту van Guldener C. et al., 2003.

На сьогодні в Україні відсутні дослідження щодо рівня ГЦ у здорових осіб або у хворих з серцево-судинними захворюваннями, в тому числі і у хворих на ГХ. При цьому відомо, що існують вікові, статеві, етнічні та расові відмінності в рівнях ГЦ, що, можливо, є наслідком не лише різної частоти генетичного поліморфізму ферментів обміну ГЦ в популяціях, але і різним рівнем забезпеченості вітамінами, що контролюють його обмін [Selhub J., 1999; Medina M. et al., 2001; Matthews R.G., 2002]. Враховуючи значну поширеність вітамінної недо-статності, навіть серед населення економічно розвинутих країн, можна думати, що саме вона є провідною причиною ГГЦ в популяції [Chan S.J. et al., 2002]. За даними мультицентрових досліджень в Європі низький статус фолату у чоловіків асоційований зі 50% зростанням ризику серцево-судинної патології у осіб з ГГЦ, а низький статус піридоксину – з 2-х та 3-х разовим зростанням такого ризику у чоловіків та жінок в менопаузі, відповідно [Verhoef P. еt al., 1999]. Особливо часто (від 23 до 62%) недостатність вітаміну В12, фолієвої кислоти та піридоксину зустрічається у осіб похилого віку, які мають майже таку саму частоту ГГЦ [Herrmann W. et al., 2000; Ortega R.M. et al., 2002].

Одним із наслідків несприятливого впливу ГГЦ на функцію ендотелію є генералізована трансва-ску-лярна ексудація білків, яка може сприяти розвитку мікропротеїнурії. Остання рядом автором Pontremol R. et al., 1998; Ruilope L.M., Rodicio J.L., 1999; Jensen J.S., 2000; Weinstock et al., 2001 розцінюється як маркер прогресування серцево-судинних захворювань і, в тому числі, ГХ.

Літературні дані свідчать про те, що ГГЦ можна розцінювати як фактор ризику атерогенезу та атеротромбозів у хворих на ІХС Jacques P.F. et al., 2001; Fallon U.B. et al., 2001. В той же час вплив ГГЦ на становлення та прогресування ГХ вивчено недостатньо і дані неоднорідні та досить суперечливі Zhan S. et al., 2000; Li K. et al., 2000; Lip G.Y. et al., 2001; Jain S. et al., 2003. Не встановлені відмінності в поширеності ГГЦ у здорових та хворих на ГХ і в якій мірі дефіцит вітамінів у них сприяє розвитку ГГЦ

Тому вивчення частоти ГГЦ у здорових осіб та хворих на ГХ, з’ясування взаємозв’язку з іншими факторами ризику, оцінка вкладу вітамінної недостатності в її формування та участі ГГЦ в прогресуванні ГХ є актуальною проблемою, вирішення якої не тільки допомогло б з’ясувати окремі ланки патогенезу ГХ та її ускладнень, але й намітити нові підходи до їх профілактики та лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом наукової теми “Оцінка гемодинамічних, імунологічних та біохімічних порушень і розробка методів їх корекції у хворих з серцево-судинною патологією” (№ державної реєстрації 0198 V002706), яка розробляється на кафедрі факуль-тетської терапії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пиро-гова.

Мета дослідження: визначення закономірностей змін рівня гомоцистеїну у хворих на нейроциркуляторну дистонію і гіпертонічну хворобу залежно від стадії захворювання, ураження органів-мішеней, функціонального стану серцево-судинної системи та забезпеченості вітамінами В2, В6, В12.

Задачі дослідження:

1. Вивчити рівень гомоцистеїну у хворих на гіпертонічну хворобу та нейро-циркуляторну дистонію по гіпертонічному типу і зв’язок рівня гомоцистеїну із стату-сом вітамінів, причетних до його обміну (вітаміни В2, В6 та В12).

2. Оцінити, в якій мірі метилування фосфатидилетаноламіну до фосфатидилхо-ліну відображає важкість гіпергомоцистеїнемії і дослідити його зв’язок зі станом серцево-судинної системи, рівнем ліпідів та статусом вітамінів у хворих на гіпертонічну хворобу і нейроциркуляторну дистонію.

3. Оцінити зв’язок між метаболічними факторами ризику (гіпергомоцистеїнемією, гіперхолестеринемією, гіпертригліцеридемію) та функціональним станом серцево-судинної системи хворих на гіпертонічну хворобу та нейроцир-куляторну дистонію.

4. Виявити можливий зв’язок мікроальбумінурії з гіпергомоцистеїнемією та ліпідними факторами ризику у хворих на гіпертонічну хворобу та нейроциркуляторну дистонію.

Об’єкт дослідження – хворі на гіпертонічну хворобу І-ІІІ стадії та нейроциркуляторну дистонію по гіпертонічному типу.

Предмет дослідження – рівень гомоцистеїну, загального холестерину та холестерину ліпопротеїнів низької та високої щільності, тригліцеридів, фосфо-ліпідних фракцій, виразність мікроальбумінурії, статус вітамінів В2, В6 та В12 у хворих на гіпертонічну хворобу та нейроциркуляторну дистонію.

Методи дослідження – загальноклінічні, інструментальні (добовий моніторинг артеріального тиску, електрокардіографія, ехокардіографія, велоерго-метрія), біохімічні (рівень гомоцистеїну, ліпідний і фосфоліпідний спектр крові, сечова екскреція бета-2-мікроглобуліну і N-ацетил-бета-D-глюкозамінідази, статус вітамінів В2, В6, В12).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено рівень ГЦ у жителів України, в тому числі серед хворих на ГХ та НЦД та оцінена їх забезпеченість вітамінами В2, В6, В12. Виявлено, що хворим на ГХ властивий високий рівень ГЦ. Встановлено, що ГГЦ мала місце у 13,3% хворих на НЦД по гіпертонічному типу і у 44% хворих на ГХ, причому у хворих на НЦД переважала легка і середня ГГЦ (11,1 та 2,2%, відповідно), а у хворих на ГХ поряд з легкою ГГЦ (34%) спостерігалась також середня та важка ГГЦ (10%). Рівень ГЦ в крові хворих на ГХ прямо зростає з віком, по мірі збільшення індексу маси тіла і мало залежить від концентрації ліпідів.

Показано, що ГГЦ у значної частини пацієнтів поєднується з дефіцитом вітамінів В2, В6 та В12 та, особливо, з комбінованою їх недостатністю. Серед хворих на ГХ з полівітамінною недостатністю у 83% реєструвався підвищений рівень ГЦ (вище 10 мкмоль/л).

Встановлено, що гіпергомоцистеїнемія асоціюється з несприятливим перебігом ГХ та розвитком її ускладнень, зокрема з порушенням профілю АТ, погіршенням функціонального стану серцево-судинної системи, розвитком ексцентричної та концентричної гіпертрофії лівого шлуночка.

Виявлено, що у хворих на ГХ та НЦД підвищення рівня ГЦ в крові асоціюється з мікропротеїнурією.

Доведено, що високі концентрації ГЦ пов’язані із збільшенням співвідношення фосфатидилетаноламін/фосфатидилхолін і є співрозмірними ступе-ню зниження скоротливої функції міокарду, зростання індексу маси міокарду і не залежить від вмісту ліпідів крові.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено високочутливий та точний метод визначення гомоцистеїну в біоло-гічних рідинах з використанням високоефективної рідинної хроматографії. Враховуючи високу чутливість, простоту та низьку собівартість розробленого мето-ду визначення ГЦ рекомендовано впровадити його застосування в діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних закладів.

На підставі проведеного дослідження запропоновано лабораторно-діагно-стичний комплекс обстеження хворих на ГХ, який дозволяє виявляти пацієнтів з несприятливим профілем ризику і який включає, поряд з визначенням тради-ційних факторів ризику, визначення рівня ГЦ, співвідношення фосфа-тидил-етаноламіну до фосфатидилхоліну.

В зв’язку з тим, що у значної частини хворих на ГХ формування гіпергомоцисте-їнемії пов’язано з недостатністю вітамінів В2, В6 та В12, обґрунтована доцільність визначення стану забезпеченості цими мікронутрієнтами у всіх хворим з високим рівнем ГЦ.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати дослідження впроваджено в практику роботи кардіологічного відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова, терапевтичного та кардіологічного відділень ТМО №1 м. Вінниці, Хмельницької обласної клінічної лікарні, Вінницького обласного диспансеру протирадіаційного захисту населення, Українського державного інституту реабілітації інвалідів МОЗ України, обласного діагностичного центру та обласної клінічної лікарні м. Житомир.

Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах факультетської терапії та біохімії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проаналізована наукова література та патентна інформація по темі дослідження, проведено підбір тематичних хворих, оцінено результати дослідження показників ліпідного, фосфоліпідного спектру крові, рівня гомоцистеїну та забезпеченість вітамінами.

Дисертант брав участь в розробці методу визначення ГЦ з застосуванням парахлормеркурібензоату натрію та наступною детекцією високоефективною рідинною хроматографією, що підтверджується патентом на винахід [№ 47645А, МКВ7.А61В5/145.

Дисертантом проведено дослідження гемодинамічних параметрів серцево-судинної системи методом Ехо-КГ, добове моніторування АТ та вивчено їх зв’язок із метаболічними факторами ризику, а також дана статистична інтерпретація отриманих результатів. Дисертантом написано всі розділи дисертації, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації, оформлено публікації по матеріалам дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали дисертації доповідались на Об’єднаному Пленумі Правлінь Українських Наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю (Київ, 25-27 вересня 2002 р.), на VIII Українському біохімічному з’їзді (Чернівці, 2002), на Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів” (Вінниця, 2003), конфе-ренції молодих вчених Вінницького Національного медичного університету (2003), на засіданнях обласних товариств терапевтів та ревматологів.

Апробація дисертації відбулася 12.05.2003 року на об’єднаній конференції кафедр факультетської терапії, госпітальної терапії № 1 і № 2, пропедевтики внутрішніх хвороб, фармакології з курсом клінічної фарма-кології, поліклінічної терапії і сімейної медицини, кафедри біохімії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України, та 10.06.2003 року в Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 10 наукових праць: 6 статей
(2 з них самостійні), в тому числі 5 у виданнях, рекомендованих ВАК України, та 3 тез в медичних журналах та збірках, матеріалах наукових конференцій, з’їздів; отримано 1 патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 157 сторін-ках машинописного тексту, ілюстрована 54 таблицями та 3 рисунками, складається з вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практи-чних рекомендацій і списку використаних джерел, що містять 266 літературних найменувань, з яких 31 кирилицею та 235 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідженням були охоплені 142 хворих на ГХ (83 – І-ІІ ст., 59 – ІІІ ст.), в тому числі 69 жінок і 73 чоловіків (середній вік 51,41,15 років) та 44 хворих чоловічої статі на НЦД (середній вік 18,40,39 років). Контрольну групу склали 40 практично здорових осіб у віці від 15 до 22 років (середній вік 17,80,15) та 210 – віком від 21 до 60 років (середній вік 42,11,4). Діагноз верифікувався за загальноприйнятими для кожної нозологічної одиниці критеріями. В дослідження не включали хворих на ГХ при наявності у них супутньої патології: захворювань бронхолегеневого апарату, печінки та нирок з порушенням їх функції, цукрового діабету, серцевої недо-стат-ності ІІ-ІІІ стадії.

Оцінка стану хворих проводилась на основі алгоритмізованої стандартної тема-тичної карти, яка включала розділи клінічного, інструментального (добове моніто-рування АТ, ехокардіографія, ВЕМ), а також загальноклінічні лабораторні дослі-дження.

Контроль АТ здійснювався з допомогою добового моніторування АТ та комп’ютерного аналізу з програмним забезпеченням, яке створене відділом нових методів діагностики та досліджень виробництва АОЗТ “Сольвейг” (м. Київ, Україна).

Визначали середнє значення систолічного та діастолічного АТ за добу в активний (день) та пасивний (ніч) періоди; як показник “навантаження тиском” використовувалась частота підйому АТ за активний та пасивний періоди (процент часу, на протязі якого величини АТ перевищують критичний (“безпечний”) рівень – 140/90 мм рт.ст. для денного АТ і 120/80 мм рт.ст. – для нічного) White W., 1998.

Ехокардіографічне дослідження проводилось по стандартній методиці на апараті SIM 7000 “Challenge” датчиком 3,0 мГц. Визначали кінцевий систолічний та кінцевий діастолічний розміри (КСР і КДР) лівого шлуночка (ЛШ), товщину задньої стінки ЛШ (ТЗСЛШ) та міжшлуночкової перетинки (ТМШП), фракцію викиду (ФВ), ІММЛШ. За формулою W.H. Gaasch розраховували індекс відносної товщини стінки ЛШ (ВТС=(ТМШП+ТЗСЛШ)/КДР ЛШ од.) Gaasch W.H., 1991.

Визначались розрахункові показники систолічної функції ЛШ: ударний об’єм (УО=КДО – КСО) та фракція викиду (ФВ=УО/КДО100%). ІММЛШ розраховували за формулою американської асоціації ехокардіографії Devereux R. et al., 1986 і співвідносили з площиною поверхні тіла.

Вміст ГЦ визначався методом високоефективної рідинної хроматографії на апараті Hewlett Packard (США) після відновлення дисульфідів ГЦ трибутил-фо-сфі-ном та наступною їх дериватизацією з парахлормеркурібензоатом [Ільченко О.В. та співавт., 2002].

Нами розроблено власний метод визначення ГЦ з застосуванням парахлор-меркурібензоату натрію, який кількісно взаємодіє з вільною тіольною групою ГЦ [Пентюк О.О. та співавт., 2002; Ільченко О.В. та співав., 2002]. Похідне парахлор-меркурібензоата натрію та ГЦ має інтенсивне поглинання при 250 нм і легко відокремлюється від інших речовин на колонці Hypersil BDS C18, 125x4 mm,
5 mkm, детекція. Кількісне визначення відбувається за допомогою високоефективного рідинного хроматографа НР-1100 (Hewlett-Packard) при використанні в якості внутрішнього стандарту N-ацетилцистеїну. Чутливість методу складає 1 пмоль.

Метод відрізняється високою чутливістю, простотою та низькою собівартістю. Суттєво, що реакція між тіолами та парахлормеркурібензоатом приводить до утворення оптично активних сполук, стабільних на протязі кількох діб і мало чутлива до присутності в середовищі домішок, зокрема до відновників, які застосовують для перетворення зв’язаного ГЦ у вільний, і до речовин, що використовуються для осадження білків (трихлороцтова кислота, ацетонітрил, сульфосаліцилова кислота, солі важких металів тощо). Ці речовини повністю видаляються з середовища екстракцією хлороформом, причому кон’югати тіолів з парахлормеркурібензоатом не переходять до хлороформу.

Вміст загального ХС, ХС ЛПВЩ і ТГ в сироватці крові визначали уніфікованими методами [Меньшиков В.В., 1987]. Вміст ХС ЛПНЩ розраховувався за формулою Friedwald (ХС ЛПНЩ=Загальний ХС – ХС ЛПВЩ – (0,45 х триглі-це-риди), а ХС ЛПДНЩ – за формулою ХС ЛПДНЩ=ТГ х 0, 45 (ммоль/л).

Фосфоліпідні фракції сироватки крові визначали після екстракції ліпідів за методом Bligh, Dyer. Загальний вміст фосфоліпідів (ФЛ) оцінювали екстракційно-фотометричним методом [Пентюк О.О. та співав., 1987], а фосфоліпідний спектр визначали методом тонкошарової хроматографії на силікагелі Л5/40 (Chemapol, Чехія), використовуючи систему розчинників хлороформ-метанол-вода у співвідношенні 65:30:5 (за об'ємом).

Забезпеченість рибофлавіном визначалась за активністю в еритроцитах рибофлавін-залежного ферменту глута-тіон-редуктази (ГР) та ступеня його активації при додаванні коферменту ФАД [Спиричев В.Б., 1984]. Зростання ФАД-ефекту вище 20% розглядалось як ознака нестачі рибофлавіну, а значення ФАД-ефекту в межах 15-20% – як ознака його субнормального статусу [Спиричев В.Б., 1984; Booth C.K. et al., 1998].

Забезпеченість піридоксином оцінювалась за активністю піридоксинзалежного ферменту – аспартатамінотрансферази (АсАТ) в гемолізаті еритроцитів і ступеня активації ферменту при додаванні піридоксальфосфату – ПАЛФ-ефект [Спиричев В.Б., 1984]. Підвищення ПАЛФ-ефекту понад 80% розцінювалось як ознака нестачі вітаміну В6, а його значення в межах 70-80% – як критерій маргінальної недостатності [Пятницкая И.Н. и соавт., 1982; Спиричев В.Б., 1984; Heiskanen et al., 1994; Booth C.K. et al., 1998].

Забезпеченість вітаміном В12 визначалась за екскрецією метилмалонової кислоти (ММК), концентрація якої в сечі оцінювалась шляхом діазотування з пара-нітроаніліном [Снегирева Л.В., Арешкина Л.Я., 1972]. Екскреція ММК нижче
20 мкг/г креатиніну сечі розглядалась як ознака оптимальної забезпеченості вітаміном В12, в межах 20-25 мкг/г креатиніну – як ознака субнормального статусу, а вище 25 мкг/мг – як ознака нестачі вітаміну В12 [Rasmussen K., Nathan E., 1990].

Про виразність мікропротеїнурії робили висновок по активності N-ацетил-бета-D-глюкозамінідази, яку визначали за швидкістю гідролізу пара-нітрофеніл-N-ацетил-бета-D-глюкозамініду Цветкова И.В., Козина А.Б., 1977 та по вмісту бета-2-мікроглобуліну в сечі, який визначали імуноферментним методом Sutton-Tyrrell K. et al., 1997.

Математичну обробку отриманих даних проводили за допомогою стандартних методів варіаційного аналізу із застосуванням пакету прикладних програм “Statistica 6.0” for Windows 98. Підраховувались середні значення досліджуваних показників; результати представлені у вигляді Мm. Обробку первинного матеріалу проводили з використанням універсальних статистичних пакетів до персонального комп’ютера “Exel 7.0”. Для оцінки міжгрупової різниці застосовували параметричний t-критерій Ст’юдента, при визначені зв’язків між показниками – кореляційний аналіз по Пірсону та ранговий – по Спірману, при порівняні частоти змін – критерій Фішера. Для встановлення нормативів величин, які досліджувались в роботі застосували метод непараметрич-ного аналізу – метод персентилей.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Результати дослідження показали, що у здорових осіб середній рівень ГЦ лежав в межах бажаного і у молодих дорівнював 8,280,40 мкмоль/л, а в старшій віковій групі – 10,00,22 мкмоль/л. У хворих на НЦД і ГХ концентрація ГЦ на 23 та 54% перевищувала таку в контрольній групі і склала відповідно 10,20,73 та 15,40,61 мкмоль/л. До певної міри рівень ГЦ асоціювався зі стадією ГХ і при І-ІІ стадії становив 14,10,85 мкмоль/л, а при ІІІ стадії – 17,20,82 мкмоль/л З’ясувалось, що у хворих на ГХ концентрація ГЦ в 1,5 рази перевищувала таку у пацієнтами з НЦД. (табл. 1).

Таблиця 1

Рівень гомоцистеїну, ліпідів і фосфоліпідів, маркерів мікропротеїнурії та

забезпеченість вітамінами в обстежених осіб

Показники | Групи обстежених осіб

Контроль, n=40 | НЦД,

n=44 | Контроль, n=210 | ГХ І-ІІ, n=83 | ГХ ІІІ,

n=59

ГЦ, мкмоль/л | 8,280,40 | 10,20,73 | 10,00,22 | 14,10,85* | 17,20,82*#

ПАЛФ-ефект, % | 63,61,77 | 68,81,86* | 66,50,78 | 73,21,53* | 80,71,45*#

ФАД-ефект, % | 14,10,41 | 14,70,57 | 14,80,22 | 15,90,41* | 18,40,55*#

ММК, мг/г креатиніну | 17,40,57 | 17,80,75 | 18,40,30 | 19,90,51 | 22,50,49*#

ЗХС, ммоль/л | 4,700,08 | 4,840,13 | 5,130,07 | 5,790,15* | 6,290,15*#

ХС ЛПНЩ, ммоль/л | 2,910,08 | 3,010,11 | 3,260,06 | 3,560,12* | 4,130,14*#

ХС ЛПВЩ, ммоль/л | 1,360,025 | 1,340,036 | 1,300,02 | 1,360,04 | 1,140,04*#

ТГ, ммоль/л | 0,950,052 | 1,100,082 | 1,280,04 | 1,930,16* | 2,260,10*#

ФЕА, мг/л | 79916 | 84115* | 8338,0 | 87614* | 89515*#

ФХ, мг/л | 152327 | 145228* | 146613 | 137323* | 122926*#

ФЕА/ФХ | 0,530,015 | 0,580,011* | 0,570,007 | 0,650,01* | 0,770,018*#

Бета-2-МГ, мкг/л | 2369,0 | 2588,0 | 2334,7 | 29910* | 37114*#

N-ацетил-бета-D-глюкозамінідаза, мкмоль/хв/г креатиніну | 2,410,09 | 2,630,11 | 2,450,042 | 2,980,11* | 3,820,17*#

Примітка: 1. “*” – вірогідні відмінності стосовно групи контролю р0,05;

2. “#” – вірогідні відмінності стосовно групами ГХ І-ІІ р0,05;

Обмін ГЦ тісним чином пов’язаний із статусом вітамінів В6, В12 та В2, які слугують кофакторами для ферментів, що забезпечують фун-кціонування метіонін-гомоцистеїнового циклу і, відповідно, впливають на його рі-вень в крові [Selhub J., 1999; Medina M. et al., 2001; Matthews R.G., 2002]. Аналіз вітамінного статусу показав, що серед пацієнтів з ГХ і, в меншій мірі, з НЦД, частіше зустрі-чались особи з дефіцитом рибофлавіну, піридоксину та вітаміну В12, ніж серед осіб контрольної групи того ж віку. Так, серед хворих на НЦД дефіцит піридоксину або маргінальний його статус діагностовано у 44,5% осіб, рибофлавіну – у 42,2% та вітаміну В12 – у 40%. Ще більша частка осіб з вітамінною недостатністю або маргінальним їх статусом реєструвалась серед пацієнтів з ГХ: 69% – по піридоксину, 62% – по рибофлавіну, 61% – по вітаміну В12. Виявлено, що дефіцит вітамінів В2, В6 та В12 у обстежених хворих зустрічався переважно у осіб з підвищеним рівнем ГЦ. Зокрема, у хворих на ГХ при легкій ГГЦ дефіцит піридоксину, рибофлавіну, вітаміну В12 виявлено у 37%, 37% і у 41%, тоді як при важкій ГГЦ дефіцит цих вітамінів діагностувався вже у 71%, 64% та 50% хворих, відповідно. Рівень ГЦ у практично здорових людей прямо залежав від величини ПАЛФ-, ФАД-ефектів та рівня екскреції з сечею метилмалонової кислоти, про що свідчать коефіцієнти парної кореля--ції – r=0,40, 0,35 та 0,37, відповідно. Дещо тіснішим був взаємо-зв’я-зок і у хворих на ГХ (відповідно 0,44, 0,40 і 0,44 для вітаміну В6, В2, В12).

Більш детальний аналіз вітамінного статусу показав, що у значної частини обстежених осіб дефіцит вітамінів був комбінованим. В групі пацієнтів з НЦД лише 14 з 44 (31%) мали оптимальну забезпеченість вітамінами В6, В2 та В12; у 13 (30%) пацієнтів виявлявся ізольований дефіцит одного з вітамінів і у 17 (38%) осіб – полівітамінна недостатність. У хворих на ГХ 32 особи із 142 (22%) мали оптимальну забезпеченість вітамінами; у 33 пацієнтів (23%) виявлявся ізольований дефіцит одного з вітамінів і у 77 осіб (54%) – мала місце полівітамінна недостатність. Забезпеченість вітамінами у хворих на ГХ до певної міри визначалась стадією захворювання, зокрема при ІІІ ст дефіцит був достовірно вищим по відношенню не лише до осіб контрольної групи, але й до хворих І-ІІ ст. ГХ.

При аналізі рівня ГЦ залежно від забезпеченості вітамінами В2, В6, В12 (оптимальна забезпеченість, ізольований дефіцит одного з вітамінів або полівітамінна недостатність) з’ясувалось, що в групі хворих на НЦД і ГХ з полівітамінною недостатністю реєструвались максимальні рівні ГЦ. Це вказує на можливий домінуючий вплив комбінованої вітамінної недостатності на формування ГГЦ у обстежених осіб.

Одним із відомих головних факторів ризику розвитку та прогресування серцево-судинної патології і, зокрема ГХ, залишається порушення в ліпідному спектрі крові: гіперхолестеринемія, підвищений вміст ХС ЛПНЩ, гіпертригліцеридемія, зниження рівня ХС ЛПВЩ. Вивчення вказаних показників у хворих на НЦД не виявило відхилень у величині рівня ХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ і ТГ від загальновизнаних їх норм. У хворих на ГХ мали місце більш суттєві проатерогенні зсуви вказаних показників. Так, в цілому по групі хворих на ГХ рівень загального ХС, ХС ЛПНЩ і ТГ виявився відповідно на 16,9%, 16,5% і 61% вищим по відношенню до контрольної групи, при не достовірному знижені рівня ХС ЛПВЩ. Прослідковувалась пряма зале-жність із стадією захворювання, а максимальні зміни цих показників спостерігались у хворих ІІІ ст гіпертонії (табл. 1).

Одними із складових компонентів молекули ліпопротеїдів, окрім ХС, ТГ та апопротеїнів, являються фосфоліпіди. Вивчення фракцій фосфоліпідів у хворих на НЦД показало, що у них частіше реєструвався підвищений рівень фосфатидил-етаноламіну і знижений – фосфатидилхоліну з відповідним підвищенням значення коефіцієнта ФЕА/ФХ в порівняні із здоровими чоловіками. Більш виразними були ці зміни у хворих на ГХ. Якщо у пацієнтів з ГХ середні величини ФЕА і ФХ мало відрізнялись від таких у хворих при НЦД, то частота високого значення ФЕА/ФХ зустрічалась частіше у хворих на ГХ (30 проти 8,9%) і знаходилась в прямій залежності від тяжкості захворювання.

Одним з механізмів розвитку ГГЦ і її токсичної дії на судинну стінку є зниження процесів метилування (гіпометилування) [Hultberg B. et al., 2000; Yi P. et al., 2000. Відомо, що чутливим індикатором інтенсивності процесів метилування в клітинах є співвідношення S-аденозил-метионін/S-аденозилгомоцистеїн Perna A.F. et al., 2001; Loehrer F.M. et al., 2001; Selhub J., 2002], який можна оцінити за реакцією пере-творення фосфатидилетаноламіну в фосфатидилхолін Noga A.A. et al., 2003. Аналіз залежності спів-відно-шення ФЕА/ФХ від рівнів ГЦ, ХС та ТГ показав, що величина цього коефіцієнта закономірно зростала із підвищенням рівня ГЦ і в той же час мало змінювалась по мірі наростання в крові концентрації ХС та ТГ. Зокрема, у хворих на ГХ із сере-дньою та важкою ГГЦ коефіцієнт ФЕА/ФХ виявився на 33% вищим ніж такий у здорових осіб.

Для порівняння частоти виявлення порушень обміну ГЦ та ХС, ми провели рангування рівня ГЦ згідно рекомендацій Jacobsen 1998, де виділяється бажаний його рівень, високий нормальний, легка, середня та важка ГГЦ, а ліпідів – за загально-ви-знаними критеріями. З’ясувалось, що серед здорових молодих людей підвищений рівень ГЦ зустрічався у 12,5%, а у осіб старшої вікової категорії – у 21%. Близькою до ГГЦ була розповсюдженість підвищеного рівня загального ХС, а саме він діагностувався у 10% молодих здорових осіб та у 22% здорових осіб старшого віку.

У пацієнтів НЦД нами зареєстровано зростання осіб з аберантними рівнями ГЦ, де частота їх склала 44,4%. Ще частіше підвищені рівні ГЦ виявлялись у хворих на ГХ, причому, частота їх зростала по мірі наростання тяжкості захворювання. Якщо серед хворих з І-ІІ ст. ГХ аберантні рівні ГЦ виявляли у 66% випадків, то при ІІІ ст гіпертонії вони зустрічались у 85% хворих.

У хворих на ГХ І-ІІ ст. підвищений рівень загального ХС виявлено у 57% хворих та у 81% випадків при ІІІ ст. захворювання. Пограничний та низький рівень ХС ЛПВЩ діагностувався у 40% хворих на ГХ І-ІІ ст. та у 61% при ІІІ ст. В аналогічних межах коливався підвищений рівень ХС ЛПНЩ і ТГ залежно від стадії ГХ (підвищений рівень ХС ЛПНЩ і ТГ при І-ІІ ст виявлено у 48 та 45%, відповідно, а при ІІІ ст. відповідно у 71 і 77% випадків).

Аналіз частоти різних рівнів ГЦ засвідчив, якщо у здорових осіб у віці від 15 до 22 року бажаний його рівень зустрічався у 88%, при наявності також у 8% пограничного рівня і у 5% легкої ГГЦ, то вже в старшій віковій групі практично здорових осіб з бажаним рівнем ГЦ нараховувалось 79% при зростанні числа осіб з пограничним його рівнем і легкою ГГЦ (11 та 10%, відповідно). В групі пацієнтів з НЦД частота аберантних рівнів ГЦ зростала за рахунок пограничного рівня (31%) і легкої ГГЦ (11%) та появою частки хворих із середньою ГГЦ (2%). У хворих на ГХ І-ІІ ст значно зростало число осіб із легкою, середньою ГГЦ і з’явля-лись особи з важкою ГГЦ (25, 6 і 1%, відповідно). Виразність цих змін зростала у хворих ІІІ ст. ГХ за рахунок зменшення осіб із бажаним (до 15%) та пограничним рівнем (до 24%) та збільшенням частоти ГГЦ різного ступеня виразності.

Раннім проявом пошкодження нефрону при ГХ є зростання екскреції з сечею низькомолекулярних білків. Якщо середні величини маркерів мікропротеїнурії (N-ацетил-бета-D-глюкозамінідази, бета-2-мікроглобуліну) мало відрізнялись між хворими НЦД і здоровими (табл. 1), то при ГХ мало місце зростання елімінації цих показників пропорційно важкості захворювання (зокрема, бета-2-мікро-гло-буліну на 28% при І-ІІ стадії та вже на 59% при ІІІ ст. і N-ацетил-бета-D-глюкозамінідази на 22 і 56%, відповідно).

Ми оцінили зв’язок рівня ГЦ з виразністю мікропротеїнурії, яку визначали за екскрецією з сечею бета-2-мікроглобуліну та N-ацетил-бета-D-глюкозамі-ні-дази. З’ясувалось, що у хворих на ГХ вже при легкій ГГЦ реєструється збільшення елімінації бета-2-мікроглобуліну та N-ацетил-бета-D-глюкозамі-ні-дази (на 58 та 56%, відповідно) у порівнянні із здоровими, а при середній та важкій формах ГГЦ – на 92 та 84%, відповідно. Це може свідчити про те, що ГЦ здійснює негативний вплив на судинну стінку, результатом чого є розвиток генералізованої трансваскулярної ексудації білків Ruilope L.M., Rodicio J.L., 1999.

Оскільки, важкість хворого на ГХ в значній мірі обумовлена величиною АТ, його варіабельністю протягом доби та станом серцевого м’язу, було оцінено зв’язок концентрації ГЦ і ліпідів з показниками добового профілю АТ, ІММЛШ та фракцією викиду. З’ясувалось, що у хворих на ГХ з більш високими цифрами АТ за даними добового його моніторування виявлявся підвищений рівень ГЦ. Це підтверджувалось формуванням вірогідного позитивного кореляційного зв’язку між величиною систолічного АТ і концентрацією ГЦ в крові (r=0,31, р0,05), при відсутності такої залежності між ним і величиною діастолічного АТ (табл.2), що збігається з даними літератури Sheu W.H. et аl., 2000; Lip G.Y. et al., 2001; Benes P. et аl., 2001; Kennedy B.P. et al., 2003. В той же час ІММЛШ зазнавав значних змін по мірі наростання концентрації ГЦ в крові (15110 г/м2 при високому нормальному його рівні, 19212 г/м2 при легкій ГГЦ), а у пацієнтів з середньою та важкою ГГЦ він виявився майже вдвічі більшим, ніж такий у пацієнтів з нормальним вмістом ГЦ (23020 г/м2). Підвищений рівень ГЦ асоціювався з нижчим показником фракції викиду, яка у хворих на ГХ із легкою ГГЦ в цілому по групі була на 14% нижчою, а із середньою та важкою ГГЦ – на 29% відносно хворих з нормальним рівнем ГЦ. У хворих на ГХ формувався негативний кореляційний зв’язок між рівнем ГЦ та величиною насосної функції міокарду (r=-0,44, р0,05).

Таблиця 2

Кореляційні зв’язки між станом серцево-судинної системи та рівнем гомоцистеїну, ліпідів та маркерами мікропротеїнурії

Показники | САТ24 год. | ДАТ24 год. | ІММЛШ | ФВ, %

ГЦ, мкмоль/л | 0,31* | 0,28 | 0,41* | -0,44*

ЗХС, ммоль/л | 0,16 | 0,10 | 0,33* | -0,17

ХС ЛПНЩ, ммоль/л | 0,19 | 0,17 | 0,33* | -0,26*

ХС ЛПВЩ, ммоль/л | -0,24* | -0,15 | -0,43* | 0,26*

ТГ, ммоль/л | 0,19 | 0,11 | 0,29* | -0,27*

ФЕА/ФХ | 0,26* | 0,25* | 0,38* | -0,42*

Бета-2-мікроглобулін, мкг/л | 0,18 | 0,15 | 0,36* | -0,37*

N-ацетил-бета-D-глюкозамінідаза, мкмоль/хв/г креатиніну | 0,28* | 0,25* | 0,41* | -0,41*

Примітка. “*” – вірогідні коефіцієнти кореляції

Середні величини САТ і ДАТ відносно мало відрізнялись у хворих на ГХ з різною концентрацією в крові загального ХС і його фракцій, тоді як ці чинники атерогенезу достовірно асоціювались із розвитком ГЛШ та порушенням його функції, що підтверджується і даними парного кореляційного аналізу (табл. 2).

У пацієнтів з ГХ ми простежили інтенсивність процесів метилування ФЕА до ФХ з різною величиною середніх значень САТ і ДАТ, ІММЛШ, та фракції викиду. Результати дослідження показали, що при нормальному значенні коефіцієнта ФЕА/ФХ у хворих на ГХ спостерігались мінімальні зміни рівня АТ, величини ІММЛШ та фракції викиду порівняно із здоровими. В групі хворих із помірно високим рівнем коефіцієнту при незначному зростанні САТ і ДАТ, ІММЛШ був на 36% вищим порівняно із здоровими (р0,05). В цій групі хворих реєструвався і дещо нижчий середній показник насосної функції. У хворих із високим рівнем ФЕА/ФХ систолічний АТ виявився на 32%, а діастолічний – на 19% вищим порівняно з середніми показниками в контрольній групі. У цих пацієнтів реєструвались вищі значення ІММЛШ (на 89%) та нижча ФВ (на 26%) відносно здорових осіб.

Підвищення екскреції бета-2-мікроглобуліну та активності N-ацетил-бета-D-глюкозамінідази в сечі асоціювалось із помірним збільшенням величини САТ і ДАТ, з більш виразною ГЛШ та нижчою його насосною функцією. Це підтверджувалось і формуванням відповідних достовірних коефіцієнтів парної кореляції.

Ми співвставили рівні ГЦ, ХС та його фракцій, ТГ і величини коефіцієнта ФЕА/ФХ з типом ремоделювання міокарда (рис. 1). Рівень ГЦ вже при концентричному ремоделюванні виявився на 49% вищим ніж такий в здорових осіб і майже вдвічі зріс у хворих на ГХ із концентричною та ексцентричною гіпертрофією (відповідно на 78% і 87%). У пацієнтів з ГХ рівень ХС відносно мало змінювався залежно від типу геометрії і достовірно збільшувався лише в групі із концентричною та ексцентричною гіпертрофією. Рівень ТГ був вищим у хворих на ГХ з концентричною та ексцентричною ГЛШ по відношенню до осіб контрольної групи. У хворих на ГХ з норма-льною геометрією лівого шлуночка зміни величини відношення ФЕА/ФХ виявились мінімальними, тоді як у хворих із концентричною та ексцентричною ГЛШ величина цього коефіцієнту була на 30 і 40% вищою відносно практично здорових осіб.

Рис. 1. Рівень гомоцистеїну, загального холестерину, тригліцеридів та величина співвідношення ФЕА/ФХ у хворих на ГХ залежно від типу ремоделювання міокарду.

Таким чином, порушення обміну ГЦ досить часто зустрічається як у пацієнтів із ГХ та НЦД, так і у практично здорових осіб. Виявлена висока частота порушень обміну ГЦ серед молодих пацієнтів з НЦД по гіпертонічному типу, функціонального стану, який у значної кількості пацієнтів потім трансфо-рмується в артеріальну гіпертензію, свідчить про те, що вже в молодому віці закла-даються метаболічні основи майбутніх судинних катастроф.

Встановлено, що ГГЦ асоціюється з більш важким перебігом ГХ, розвитком ГЛШ, порушеннями його насосної функції та мікропротеїнурією.

Порушення обміну ГЦ в значній мірі є наслідком мікронутрієнтної недостатності, зокрема, поєднаного дефіциту вітамінів В2, В6, В12. Це відкриває певні перспективи, щодо можливості корекції ГГЦ додатковим призначенням вітамінних препаратів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється у встановленні закономірностей змін рівня гомоцистеїну у хворих на нейроциркуляторну дистонію та гіпертонічну хворобу залежно від стадії захворювання, функціонального стану серцево-судинної системи та забезпеченості організму вітамінами В2, В6, і В12.

1. У хворих на НЦД та ГХ частіше, ніж в контрольній групі виявляються особи з гіпергомоцистеїнемією (в 2,6 і 4,4 рази, відповідно). Рівень ГЦ у пацієнтів з НЦД на 23, а при ГХ на 54% вищий за такий у здорових осіб.

2. У хворих на ГХ частота та виразність гіпергомоцистеїнемії визначається стадією захворювання. В цілому рівень ГЦ у хворих на ГХ І-ІІ ст. на 41%, а на ГХ ІІІ ст. на 72% вищий, ніж у здорових осіб, зростає з віком хворих, індексом маси тіла і має слабкі кореляційні зв’язки з рівнем ліпідів крові.

3. Серед пацієнтів з ГХ і, в меншій мірі, з НЦД, частіше зустрі-чаються особи з дефіцитом вітамінів В2, В6, В12, ніж серед осіб контрольної групи. Частота та виразність гіпергомоцистеїнемії у значної частини як здорових осіб, так і хворих на ГХ та НЦД очевидно обумовлена комбінованою недостатністю вітамінів, оскільки 83% хворих на ГХ і 65% хворих на НЦД з полівітамінною недостатністю мали рівень ГЦ вище