АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ім. проф. О.С.КОЛОМІЙЧЕНКА

АШУР НАБІЛЬ ІСХАК

УДК 616.231-089.85

КЛІНІКО-АНАТОМІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ

ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ СПРОМОЖНОСТІ

СТІЙКОЇ ТРАХЕОСТОМИ

14.01.19. – ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецьком державному медичному університеті ім.М.Горького

Міністерства охорони здоров'я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Селезньов Костянтин Георгійович, завідувач кафедрою хвороб вуха, горла і носа Донецького державного медичного університету ім.М.Горького

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Лукач Ервін Венцеловіч, завідувач ЛОР-онкологічним відділенням Інститута отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України

доктор медичних наук, професор Абизов Рустем Адильович, професор кафедри оториноларингології Київської медичної академії післядіпломної освіти ім.П.Л.Щупика

Провідна установа: Національний медичний університет ім.акад.О.О.Богомольця, кафедра оториноларингології

Захист дисертації відбудеться 24.01.2003 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01. в Інституті отоларингології іи.О.С.Коломійченка АМН України (03057, м.Київ, вул.Зоологічна, 3).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту отриноларингології ім.проф.О.С.Коломійченка АМН України за адресою:

03057, м.Київ, вул.Зоологічна, 3.

Автореферат розіслано 20.12.2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук А.І.Розкладка

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. В усьому світі кількість трахеостомованих хворих досить велика, і вона постійно зростає. Наприклад, за даними K. Jackson (1988), тільки в США щорічно виконується до 20 тисяч трахеостомій. Статистика операції, проведена українськими дослідниками, також свідчить про щорічне зростання числа трахеостомій (В.В. Богданов и соавт., 2001). Хворі, які перенесли трахеостомію, стають канюленосіями, іноді на все життя.

Трахеотомічна трубка, яка введена до трахеї, є стороннім тілом, тому є постійним травмуючим чинником. В результаті дихальні шляхи піддаються висиханню, охолодженню, в них створюються умови для розвитку трахеїту, бронхіту і пневмонії (В.Г. Фоломеев и соавт., 2000). Перебування трахеотомічної канюлі в трахеї може призвести до формування рубців і грануляцій в трахеї, що викликають її стеноз, сприяють розвитку перихондриту і хондриту напівкілець трахеї, що надалі може привести до їхнього розсмоктування (А.А. Сквирская и соавт., 1994; Корольова, 1980; Т.Д. Чирешкин и соавт., 1991; J.W. Meade, 1991).

Можливі й інші ускладнення канюленосійства: пролежні трахеї з формуванням трахеостравохідної нориці, вторинні кровотечі, підшкірна емфізема й емфізема середостіння, пневмоторакс, тромбоз внутрішньої яремної вени, а також і зупинка серця при аспірації мокротиння з трахеї (Н.С. Короткевич, 1970; Ф.А. Тышко, 1978; А.Г. Шантуров, 1983; J.H. Rogegers, 1980).

Використання існуючих у даний час видів (більш 30) трахеотомічних канюль не привело до значного скорочення кількості перерахованих вище ускладнень хронічного канюленосійства (А.Г. Шантуров, 1983; Н.С. Йоффе, 1990; К.Д. Миразизов, В.П. Осипов, 1991; А. Peach, S. Abdul, M. Cannoni, 1999).

Хронічне канюленосійство істотно змінює всю соціальну ситуацію життя і діяльності людини, рівень його психічних можливостей у здійсненні цієї діяльності (С.Н. Тымчук, 1997).

Рішенням цих проблем може стати створення бесканюльної трахеостоми, просвіт якої для адекватного подиху досить широко зяє постійно, тобто стійкої трахеостоми.

В даний час, відповідно до рішень Всесоюзного симпозіуму з актуальних питань трахеотомії і трахеостомії (1976), “стійкою” прийнято називати трахеостому, просвіт якої сформований хірургічним шляхом: підшиванням шкіри передньої поверхні шиї до слизової оболонки трахеї, незалежно від її функціональної спроможності. У той же час відомі способи формування таких “стійких” трахеостом характеризуються у великому числі випадків (від 14,6 до 97,56%) схильністю до звуження в різні строки післяопераційного періоду (Фейгин Г.А., 1978; Чиж Г.И.,2000; Beekhuis J.G., 1970). У рішеннях Симпозіуму не обумовлені показання і протипоказання до накладання таких “стійких” трахеостом.

Таким чином, хірургічно сформована “стійка” трахеостома функціонально не завжди є стійкою (постійно зяючою), і нинішнє поняття “стійкої” трахеостоми по суті суперечить саме собі. Імовірно, термін має потребу в переосмисленні і переробці. У зв'язку з цим актуальною стає як систематизація поняття “стійка трахеостома”, так і створення нових способів формування функціонально стійких трахеостом. Необхідно також чітко визначити тактику накладання стійкої трахеостоми.

Зв'язок теми з науковими програмами. Дисертаційна робота “Клініко-анатомічне обґрунтування функціональної спроможності стійкої трахеостоми” є фрагментом планової наукової роботи “Нова система реабілітації хворих з патологією ЛОР-органів”, реєстраційний номер 0100U006376 і фінансуванням забезпечена.

Мета дослідження: поліпшити якість життя хворих, дихання яких через природні шляхи протягом тривалого часу є неможливим.

Завдання дослідження:

1) на підставі топографо-анатомічних особливостей шийного відділу трахеї розробити спосіб формування функціонально стійкої трахеостоми;

2) вивчити ефективність розробленого методу трахеостомії в порівнянні зі звичайною трахеостомією за даними спірометрії, бактеріологічного дослідження і визначення мукоциліарного кліренсу трахеї;

3) визначити критерії “стійкої” трахеостоми і розробити систематизацію термінів і методів формування трахеостом;

4) визначити показання і протипоказання до накладання стійкої трахеостоми;

5) визначити тактику накладання стійкої трахеостоми.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі анатомічних і топографо-анатомічних досліджень розроблений і обґрунтований новий хірургічний спосіб накладання стійкої трахеостоми (патент України № 46323 від 15.05.02.)

На підставі клініко-функціональних досліджень (спірометрія, вивчення мукоциліарного кліренсу і мікробного засіювання трахеї) простежені ефективність і тривале функціональне збереження бесканюльної трахеостоми, сформованої за запропонованою методикою. Вперше проведена оцінка клінічної ефективності функціонально стійкої трахеостомії. Встановлено, що при стійкій бесканюльній трахеостомі зберігаються задовільні показники гомеостазу трахеї і функції зовнішнього дихання. Визначено показання і протипоказання до накладання стійких трахеостом. Обґрунтовано функціональні критерії поняття “стійкої” трахеостоми, на підставі яких запропонована нова систематизація поняття і методик трахеостомій.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений і впроваджений у практику новий спосіб формування стійкої трахеостоми, що дозволяє уникнути використання трахеотомічних трубок, а також ускладнень, зв'язаних із хронічним канюленосійством.

Через трахеостому, сформовану за новим способом, довгостроково здійснюється адекватне дихання, що підтверджено спірометричними даними. При цьому зберігається мукоциліарний кліренс трахеї і забезпечується менша мікробна засіюваність дихальних шляхів патогенною і умовнопатогенною мікрофлорою, що значно зменшує ризик розвитку бронхо-легеневої патології трахеостомованих хворих.

Застосування нового способу формування стійкої трахеостоми не вимагає додаткового інструментарію і спеціальної хірургічної підготовки лікаря. Спосіб доступний широкому впровадженню в практичну охорону здоров'я.

Впровадження результатів роботи в практику. Розроблений спосіб формування функціонально стійкої трахеостоми впроваджений у практику лікування хворих з патологією гортані в Лор-відділеннях ДОКТМО і ЦМКЛ №1

м. Донецька.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений аналіз літератури, виконані топографо-анатомічні виміри. Здобувачем проведено більш 180 операцій трахеостомії, здійснене післяопераційне ведення хворих, їхнє диспансерне спостереження і клініко-функціональні дослідження.

Статистична обробка, аналіз і наукова інтерпретація отриманих результатів дослідження, а також оформлення роботи виконане автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень і клінічних спостережень повідомлені й обговорені на засіданнях Донецького обласного науково-практичного товариства оториноларингологів (1999-2001); на щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Алушта, 2000); на Х з'їзді онкологів України (Алушта, 2001), на щорічних традиційних осінніх конференціях Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Вінниця, 2001 і Луганськ, 2002).

Публікації: основні результати роботи викладені в 3 статтях у наукових журналах, що входять у перелік ВАК, опубліковані в матеріалах і тезах 5 наукових конференцій і оформлені в 1 винаході (патент України № 46323 від 15.05.02р.).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 133 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, двох глав власних клінічних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, що включає 143 джерела, у тому числі 39 іноземних. Робота ілюстрована 15 таблицями, 3 фотографією, 3 малюнками, 11 графіками, двома виписками з історій хвороби.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Топографо-анатомічне дослідження особливостей шийного відділу трахеї проведене на 39 неформалінізованих трупах дорослих людей обох статей, що не мали об'ємної патології щитовидної залози. Вимірювали діаметр трахеї, глибину її розташування стосовно передньої поверхні шиї на різних рівнях.

Робили лінійний розріз шкіри по середній лінії шиї від рівня під'язикової кістки до яремної вирізки грудини, роз'єднували підшкірні і фасціальні утворення, розводили м'язи й оголювали гортань і трахею. За допомогою міліметрової лінійки вимірювали відстань від поверхні шкіри до поверхні I-II і VI-VII напівкілець трахеї. Потім за допомогою штангенциркуля вимірювали діаметр трахеї на рівні III-V напівкілець. На 15 трупах методом підбору визначали конфігурацію та розміри шкірних клаптів, якими формували бічні стінки трахеостомічного каналу. Задовільним вважали результат, при якому шкірні клапті повторювали форму м'якотканинних стінок сформованого трахеостомічного каналу і могли бути укладеними і фіксованими до трахеї так, що не утворювали складки та не зазнавали значного натягу.

Об'єктом клінічного дослідження були 96 пацієнтів з патологією гортані, при якій дихання через природні шляхи було неможливим відновити протягом тривалого часу. З них 73 осіб склали групу дослідження і 23 - групу порівняння. Розподіл пацієнтів у кожній групі за віком, статтю, професією та основному захворюванню статистично підтверджує однорідність порівнюваних груп. До групи дослідження увійшли 65 хворих на рак гортані (T3-4N0-1M0), 5 осіб з парезом зворотного нерва, 1 - з масивною травмою гортані, 2 – з рубцевою деформацією гортані. Групу порівняння склали пацієнти з парезом зворотного нерва – 2 особи, травмою гортані – 2, рубцевою деформацією гортані – 1 і раком гортані (T3-4N0-1M0) – 18. Діагноз встановлювали на підставі скарг, анамнезу хвороби і життя, даних огляду (ларингоскопічної картини), результатів біопсії. Усім хворим проводили загальноклінічні лабораторні дослідження, рентгенографію органів грудної клітки, комп'ютерну спірометрію. Умовою включення пацієнтів до дослідження була відсутність супутньої бронхо-легеневої патології і нормальні показники спірометричного дослідження. Хворим, що надходили до клініки в стані стенозу гортані (18 осіб досліджуваної групи), у передопераційному періоді функцію зовнішнього дихання не досліджували, а проводили спірометрію через 2-3 дня після ургентної трахеостомії. Пацієнтам досліджуваної групи була виконана трахеостомія за оригінальною методикою (Патент України 46323 від 15.05.02.), а пацієнтам групи порівняння – “звичайна” трахеостомія.

Через 3 місяці після трахеостомії проводили контрольне обстеження, що включало спірометрію – з метою оцінки стану дихальної функції, дослідження мукоциліарного кліренсу трахеї та мікробного засіювання верхніх дихальних шляхів – з метою оцінки стану захисної функції трахеї.

Комплексному обстеженню пацієнтів обох груп передувало ретельне їх опитування про перебіг віддаленого післяопераційного періоду (3 місяці) з акцентом на наявність виділень з трахеостоми, їх кількість і характер, легкість їх відходження при кашлі. Збирали дані про “якість” дихання через трахеостому в післяопераційному періоді: про наявність гучного дихання, про наявність і частоту приступів кашлю. Оцінювали стан трахеостоми. Проводили аускультацію легень. У більш віддаленому періоді спостереження (до року) фіксували тільки можливість задовільного дихання через трахеостому.

Дослідження мукоциліарного кліренсу проводили шляхом нанесення на видимі ділянки трахеї подрібненого активованого вугілля і визначали час його просування на 1 см по слизовій оболонці трахеї. Співставляючи результати, отримані в групі дослідження й у групі порівняння, визначали ступінь порушення функції миготливого епітелію трахеї при різних видах трахеостом.

Бактеріологічне дослідження робили, висіваючи на твердих живильних середовищах мазки, взяті з максимально доступних через трахеостому глибоких відділів трахеї. Чутливість висіяної мікрофлори визначали до 24 найбільш розповсюджених у клінічній практиці антибіотиків: пеніциліну, ампіциліну, оксациліну, еритроміцину, стрептоміцину, канаміцину, олеандоміцину, лінкоміцину, тетрацикліну, доксицикліну, ріфампіцину, гентаміцину, неоміцину, рістоміцину, левоміцетину, поліміксину, цифрану, заноцину, норбактину, рефліну, цефалексіну, цефуроксиму, офрамаксу, фузідину.

Комп'ютерну спірометрію і спірографію проводили в Донецькому діагностичному центрі на апараті Pneumoscreen-II фірми “Erich Jaeger” (Німеччина), який щодня калібрували за інструкцією. Замість стандартного загубника використовували дитячу наркозну маску, що щільно притискали до шиї досліджуваного так, щоб вона рівномірно оточувала трахеостому. Для більшої герметичності на краї маски рівномірно наносили невелику кількість нейтрального гелю. При цьому трахеотомічну трубку у канюленосіїв з трахеї не витягали. Робили запис трьох-чотирьох нормальних циклів вдих-видих, потім робили запис дихального маневру за командою: “повний вдих – різкий видих до кінця – не вдихати”. Визначали наступні показники:

VT – дихальний об'єм, л

BF – частота дихання

MV – хвилинний об'єм дихання, л

ERV – резервний об'єм видиху, л

VC in – життєва ємкість легень на вдиху, л

VC ex – життєва ємкість легень на видиху, л

VC max – максимальний показник життєвої ємкості легень, л

FEV 1 – об'єм форсованого видиху за першу секунду, л/с

FEF 25 – миттєва об'ємна швидкість видиху на рівні 25 % маневру форсованої життєвої ємкості легень, л/с

FEF 50 – миттєва об'ємна швидкість видиху на рівні 50 % маневру форсованої життєвої ємкості легень, л/с

FEF 75 – миттєва об'ємна швидкість видиху на рівні 75 % маневру форсованої життєвої ємкості легень, л/с

PEF – пікова об'ємна швидкість, тобто максимальний повітряний потік під час маневру форсованої життєвої ємкості легень, л/с

MMEF – середня максимальна об'ємна швидкість видиху при 75%-50%-25% життєвій ємності легень.

Аналіз параметрів включав визначення індивідуальних належних величин і визначення реальних показників спірограми конкретного пацієнта в % співвідношенні з нормою. Оцінка вентиляційної здатності легень у трахеостомованих хворих проведена відповідно до інструкції НДІ пульмонології і характеризувалася як “у межах норми”, “помірно знижена”, “значно знижена” і “різко знижена”.

Дослідження функціональної спроможності деяких видів “стійких” трахеостом проведено по історіях хвороби ЛОР-відділення, реанімаційного відділення і хірургічного відділення № 4 Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання шляхом статистичної обробки даних про пацієнтів, які перенесли “стійку” трахеостомію за різними методиками у 2000 році. Визначали кількість хворих, що повторно звернулися до клініки протягом 3 місяців після операції в зв'язку з утрудненням дихання через “стійку” трахеостому. Результати фіксували в абсолютних і відносних (%) значеннях. Порівнювали відносні показники.

Статистична обробка отриманих результатів зроблена на персональному комп'ютері IBM за допомогою пакета “Stadia 145”. Були визначені середні значення досліджених показників, їхні середньоквадратичні відхилення, показники вірогідності різниці (при застосуванні нульової гіпотези розходження в порівнюваних групах були достовірні з імовірністю прогнозу 95 %). Порівняння середніх величин здійснювалося за допомогою параметричних критеріїв Стьюдента (t) і Фішера (F).

Результати власних досліджень. Отримано дані про нерівномірне розташування шийного відділу трахеї стосовно передньої поверхні шиї: глибина залягання верхніх відділів складає 1,61±0,29 см, нижніх відділів – 3,24±0,3 см, що в два рази більше. Таким чином, при накладанні трахеостоми формується канал, бічні стінки якого за формою наближаються до трапеції. Отримані результати виміру діаметру трахеї – 2,09±0,27 см – припускають, що у випадку “викроювання” трахеального “віконця” чи трахеального клаптя при формуванні трахеостоми варто розраховувати, що просвіт її буде дорівнювати 2 см. В абсолютній більшості випадків при накладанні трахеостоми хірург стикається з необхідністю дислокації перешийка щитовидної залози.

У розробленому з урахуванням сказаного способі формування стійкої трахеостоми шкірні і трахеальний клапті викроюють і фіксують з урахуванням анатомічних і топографічних особливостей трахеї, в результаті чого формується трахеостомічний канал округлої форми, не схильний до звуження, якій відрізняється рівністю країв. Спосіб здійснюють таким чином:

- роблять два поперечних розрізи шкіри і підшкірної клітковини на передній поверхні шиї: перший – у формі дуги, вигнутої догори в проекції II – III напівкілець трахеї, і другий - у формі дуги, вигнутої донизу, – на 3-3,5 см нижче. Довжина розрізів – 4,0-5,0 см. Середини дугоподібних розрізів з'єднують вертикальним розрізом. Утворюються два шкірних клапті чотирикутної форми;

- м'які тканини відсепаровують до перешийка щитовидної залози, перетинають і прошивають під затисками, скелетуя передню стінку трахеї на рівні II – VI напівкілець. Трахею розсікають горизонтальним розрізом між III і IV напівкільцями. Краї розрізу по невеликій дузі закруглюють донизу. Двома паралельними вертикальними розрізами – від кінців горизонтального розрізу до рівня V (при широкій чи поверхово розташованій трахеї) чи VI (при вузькій чи глибоко розташованій трахеї) напівкільця – викроюють трахеальний клапоть “язикоподібної” форми, з основою внизу. Його відводять донизу і фіксують до краю нижнього дугоподібного розрізу шкіри.

Таким чином, верхні відділи трахеї не зачіпаються, що зменшує імовірність ракової інвазії і залишає при необхідності можливість для трахеостравохідного шунтування. Висічена ділянка трахеї не видаляється, а зберігається з'єднаною із трахеєю, що залишає можливість при необхідності відновлення цілісності органа шляхом препарування клаптя й укладання його на попереднє місце.

·

· бічним клаптям шкіри надають трикутну форму, висікаючи діагональними розрізами їхні вільні зовнішні кути.

· шкірні клапті укручують у середину трахеостомічного каналу і підшивають до країв вертикальних розрізів трахеї на однойменній стороні обов'язково так, щоб вершини шкірних “трикутників” збігалися з кінцями основи трахеального клаптя.

При виконанні цієї умови відчутно збільшується довжина фігурного шва, що зменшує натяг тканин трахеостомічного каналу і забезпечує м'яке, ненатягнуте їхнє положення, при якому не створюється умов для звуження трахеостоми. Утворюється широка (діаметр 2,0-2,5 см) стійка округлої форми трахеостома з рівними, гладкими краями, достатня для адекватного дихання.

У ранньому післяопераційному періоді пацієнтам, яким накладено стійку трахеостому за описаним способом, призначали ін'єкції комбінацій антибактеріальних препаратів широкого спектру дії, муколітики і препарати, що поліпшують мікроциркуляцію. Щодня до виписки пацієнтів зі стаціонару проводилися перев'язки з використанням мазі “Спасатель”, вініліну, актовегіну. Такий же медикаментозний комплекс був використаний у ранньому післяопераційному періоді і у всіх осіб групи порівняння.

Пацієнти знаходилися під спостереженням протягом року після операції.

Протягом перших 3 місяців після операції тільки 11 (15,07%) пацієнтів досліджуваної групи (онкологічні хворі) відзначили наростаюче утруднення дихання, що зв'язували з курсом променевої терапії. Зроблено спробу бужування трахеостоми, що звузилася, у всіх пацієнтів, але позитивний клінічний ефект досягнутий тільки у 2 з них. Дев'ять пацієнтів досліджуваної групи (12,33%) через 3 місяці після операції перейшли в групу хронічних канюленосіїв. Таким чином, функціональна спроможність стійкої трахеостоми, накладеної за розробленою методикою, протягом 3 місяців склала 87,67±5,62%.

За цей період клінічна картина у пацієнтів зі стійкою трахеостомою вже характеризувалася значно меншими патологічними змінами з боку дихальної системи і оточуючої трахеостому шкіри, ніж у хронічних канюленосіїв групи порівняння. Дані представлені в таблиці 1.

Мукоціліарний транзиторний транспортний час в області трахеостоми у пацієнтів досліджуваної групи склав від 2?15? до 3?05? (середнє значення - 2?45?±0'18"), а в групі порівняння – від 9?15? до 21?15? (середнє значення - 16?03?±1'37"). Різниця порівнюваних величин статистично достовірна (p<0,05). Крім того, у 2 пацієнтів-канюленосіїв (8,7%) просування подрібненого активованого вугілля відзначено лише при кашлі, що свідчить про повну неспроможність мукоциліарного апарату.

Таблиця 1

Клінічна картина трахеостомованих хворих

через 3 місяці після операції

Показник Хронічні канюленосії Пацієнти зі стійкою трахеостомою

Характер виділень з трахеостоми гнійні, в'язки слизові чи слизово-гнійні

Кількість виділень 200-500 мл 50-100 мл

Відходження мокротиння утруднене вільне

Кашель сильний, цілодобово помірний, у ранковий час

Дані аускультації легень дихання тверде, грубі вологі хрипи на всьому протязі дихання везикулярне, м'які вологі хрипи в прикореневій зоні

Шкірні покриви навколо трахеостоми гіперемія і мацерація спокійні, без значних змін

Бактеріологічне дослідження мазка з трахеї (результати зведені в табл. 2) виявило наявність засіювання патогенною чи умовнопатогенною флорою у всіх канюленосіїв. Переважним мікробним збудником у групі порівняння виявився Pseudomonia aerugenosa – 62,61 % , з них у третині випадків – в асоціації з Proteus mirabilis. Усього ж у групі хронічних канюленосіїв у 17 осіб (73,91 %) бактеріальний фон характеризувався мікробною асоціацією. У пацієнтів зі стійкою трахеостомою посів мазка з трахеї дав зріст мікробної флори в 40 випадках (54,79 %), причому винятково у вигляді монокультури. У 45,21 % випадків патогенних і умовно патогенних штамів мікрофлори не виявлено. Переважав (28,76%) епідермальний стафілокок.

Таблиця 2

Мікробна флора трахеї у трахеостомованих хворих

через 3 місяці після операції (%)

Мікрофлора Група порівняння Досліджувана група

Pseudomonia aerugenosa 62,61±10,09 0±1,31

Proteus mirabilis 43,48±10,34 0±1,31

Streptococcus haemolyticus 17,39±7,90 0±1,31

Staphylococcus epidermidis 0±3,83 28,76±5,30

Staphylococcus aureus 13,04±7,02* 6,85±2,96*

Enterobacter cloacae 17,39±7,90 5,48±2,66

Esherihia coli 0±3,83 9,59±3,45

Proteus vulgaris 4,35±4,25* 4,11±2,32*

Мікрофлора не виявлена 0±3,83 45,21±5,83

Асоціація мікроорганізмів 73,91±9,16 0±1,31

Примітка: * - різниця порівнюваних величин статистично недостовірна (p>0,05).

При визначенні чутливості до антибактеріальних препаратів мікрофлори верхніх дихальних шляхів канюленосіїв виявилося, що в значному числі випадків висіяні мікроорганізми стійкі чи лише слабко чуттєві практично до усіх використаних антибіотиків, що дозволяє констатувати високий ступінь вірулентності. У групі пацієнтів з функціонально стійкою трахеостомою результати визначення чутливості мікрофлори трахеї до використаних препаратів-антибіотиків більш обнадійливі.

Контрольна спірометрія (результати зведені в таб.3), проведена через 3 місяці після трахеостомії, виявила у всіх пацієнтів групи порівняння погіршення показників функції зовнішнього дихання різного ступеня виразності.

У жодного з обстежених хронічних канюленосіїв показники вентиляційної здатності легень не збереглися на рівні індивідуальної норми. У 3 пацієнтів (13,04%) діагностовано помірне порушення вентиляційної спроможності легень, у 10 (43,48%) – значні порушення вентиляційної спроможності легень і, нарешті, у 10 осіб (43,48%) групи порівняння, що залишилися, при контрольному обстеженні виявлено різке порушення вентиляційної спроможності легень. У той же час у досліджуваній групі в 19 пацієнтів (26,03%) вентиляційна спроможність легень збереглася на рівні нормальних показників (нижня границя норми), у 37 (50,68%) вона була оцінена як помірно порушеною й у 17 (23,29%) – значно порушеною. У табл. 4 представлено склад обстежених груп пацієнтів за ступенем порушення функції зовнішнього подиху.

Таблиця 3

Основні показники

вентиляційної спроможності легень у пацієнтів обох груп

Показник Хронічні канюленосії Пацієнти зі стійкою трахеостомою

VC in 56,2±4,6 78,3±4,3

VC ex 57,3±3,9 76,8±4,2

VC max 61,2±5,0 80,5±4,9

FEV 1 61,3±4,1 76,8±3,8

FEF 25 37,7±2,7 49,0±3,0

FEF 50 40,2±3,0 57,7±5,3

FEF 75 35,3±3,1 47,7±4,1

PEF 32,7±2,1 43,3±3,3

MMEF 36,7±2,8 55,3±2,9

Примітка: в усіх випадках різниця порівнюваних величин статистично достовірна (р<0,05).

Таблиця 4

Структура досліджуваної групи і групи порівняння

за ступенем порушення функції зовнішнього дихання

Вентиляційна спроможність легень Пацієнти зі стійкою трахеостомою (%) Хронічні канюленосії (%)

У межах норми 26,03 -

Помірно знижена 50,68 13,04

Значно знижена 23,29 43,48

Різко знижена - 43,48

Примітка: усі порівнювані величини статистично достовірні (p<0,05).

Таким чином, показники вентиляційної спроможності легень при диханні через стійку трахеостому, накладену за розробленою методикою, свідчать про задовільний стан функції зовнішнього дихання. Отже, запропонований варіант формування стійкої трахеостоми забезпечує її функціональну спроможність протягом досить тривалого часу (3 місяці).

Протягом року після операції бужування трахеостоми проведено 19 пацієнтам (26,03%) досліджуваної групи, причому 3 з них – двічі й одному – тричі. Однак через рік після накладання стійкої трахеостоми за розробленим способом 14 пацієнтів (19,18%) були змушені удатися до постійного використання трахеотомічної канюлі.

Таким чином, стійка трахеостома, сформована за запропонованою методикою, виявляється функціонально спроможною довгостроково (протягом року) у 80,82% випадків.

При оцінці клінічної ефективності застосованого виду стійкої трахеостоми через 3 місяці (87,67±5,62%) і через рік (80,82±5,76%) після операції різниця порівнюваних величин виявляється статистично недостовірною (p>0,05).

При аналізі архівних матеріалів виявлено, що у 2000 році в ДОКТМО було зроблено 129 “стійких” трахеостом. “Стійка” трахеостома за методикою Г.А. Фейгіна (1969) була сформована у 21 пацієнта, Г.А. Фейгіна (1978) – у 35, Г.А. Фейгіна і М.М. Кадирова (1981) – у 19, В.А. Насирова і Д.Г. Фейгіна (1987) – у 16. Крім того, застосовані 2 оригінальних, розроблених у ЛОР-клініці ДонМДУ, методи накладання “стійкої” трахеостоми. Спосіб К.Г. Селезньова та співавторів (1991) використаний у 14 випадках, К.Г. Селезньова, Ашура Набіля, О.С. Окунь (2002) – у 24.

Виявлена при повторному звертанні в зв'язку з утрудненням дихання через трахеостому функціональна неспроможність цих “стійких” трахеостом представлена в табл. 5.

Таблиця 5

Ефективність різних варіантів“

стійких” трахеостом у перші 3 місяці після операції

№ п/п Спосіб формування “стійкої” трахеостоми Кількість стенозів (%) Кількість стенозів

1 Фейгін Г.А. (1969) 66,7 14

2 Фейгін Г.А. (1978) 34,3 12

3 Фейгін Г.А., Кадиров М.М. (1981) 31,6 6

4 Насиров В.А., Фейгін Д.Г. (1987) 31,3 5

5 Селезньов К.Г. (1991) 16,7 2

6 Селезньов К.Г., Ашур Набіль (2001) 12,5 3

Така висока частота розвитку стенозу трахеостоми, що обумовлює необхідність канюленосійства, свідчить про те, що сформовані шляхом підшивання шкіри до слизової оболонки трахеї трахеостоми функціонально в значному числі випадків не є стійкими.

Таким чином, визначення “стійка трахеостома” у вищенаведених клінічних умовах втрачає сенс, оскільки використовуване поняття суперечить своєму змісту. Ми вважаємо за потрібне у визначенні “стійкої” трахеостоми керуватися критерієм кінцевого функціонального результату і пропонуємо “стійкою” називати трахеостому, не схильну до розвитку стенозу і довгостроково збережену функціонально. Стеноз стійкої трахеостоми варто оцінювати як ускладнення пізнього післяопераційного періоду. Припустимий відсоток неспроможності, тобто таке звуження трахеостоми, при якому розвивається дихальна недостатність, на нашу думку, не повинний перевищувати 20% випадків.

Методи формування трахеостоми шляхом фіксування слизової оболонки трахеї до шкіри, що ускладнюються стенозом трахеостоми більш ніж у 20% випадків, не можуть вважатися методами накладання стійкої трахеостоми. Трахеостома, сформована за такою методикою, є звичайною трахеостомою чи фенестрацією трахеї. Ми пропонуємо систематизувати її як фіксовану трахеостому, оскільки головною, визначальною умовою її формування є хірургічне фіксування шкіри до трахеї.

Підсумовуючи накопичений клінічний досвід і результати проведеного дослідження, ми схильні вважати, що в усіх випадках, коли протягом тривалого часу (6 місяців і більш) неможливе відновлення дихання через природні шляхи, з метою рятування пацієнта від носіння трахеотомічної канюлі та проблем, пов'язаних з цим, показано накладання функціонально стійкої трахеостоми на першому ж етапі лікування.

Стійка трахеостомія показана при: великих травмах і рубцевій деформації гортані; іноперабельних пухлинах гортані і глотки, що супроводжуються порушенням дихання; стійких центральних і периферичних паралічах гортані; стійких інфекційних стенозах гортані, що не піддаються терапевтичному лікуванню; склеромі і специфічних гранульомах гортані; на першому етапі операції при хірургічному лікуванні хворих, яким показана екстирпація, горизонтальна чи субтотальна резекція гортані чи багатоетапні пластичні операції на гортані.

Відносним протипоказанням до накладання стійкої трахеостоми може бути іноперабельна пухлина щитовидної залози, при якій проведення операції технічно не можливо.

ВИСНОВКИ

1. Розроблений спосіб формування стійкої трахеостоми забезпечує функціональну спроможність останньої протягом року в 80,82±5,76 % випадків.

2. Функціонально стійка трахеостома характеризується значно кращим станом мукоциліарного кліренсу трахеї, ніж у групі хронічних канюленосіїв: мукоциліарний транзиторний транспортний час в області стійкої трахеостоми складає 2?45?±0'18", а у хронічних канюленосіїв - 16?03?±1'37".

3. Мікробний спектр верхніх дихальних шляхів у пацієнтів зі стійкою трахеостомою представлений умовнопатогенною і сапрофітною мікрофлорою у вигляді монокультури (переважає епідермальний стафілокок – 28,76%), на відміну від спектра хронічних канюленосіїв, що характеризується перевагою (73,91% випадків) асоціацій патогенних і умовнопатогенних бактерій (переважають синьогнійна паличка і протей).

4. Дихання через функціонально стійку трахеостому характеризується збереженням індивідуальної норми чи незначними змінами обструктивного характеру спірометричних показників (у 26% оцінюються як у межах норми, у 50% - як помірно знижені й у 24 % – як значно знижені), тоді як у хронічних канюленосіїв за той же проміжок часу розвивається значне погіршення показників функції зовнішнього дихання (у 13% - помірно знижена, у 43% - значно знижена й у 43% - різко знижена).

5. Визначення “стійкості” трахеостом необхідно проводити за функціональним критерієм:

·

· трахеостоми, сформовані шляхом підшивання слизової оболонки трахеї до шкіри, можуть систематизуватися як фіксовані трахеостоми.

6. Розвиток стенозу стійкої трахеостоми варто розцінювати як ускладнення пізнього післяопераційного періоду. Методики хірургічного формування трахеостоми, що характеризуються розвитком стенозу трахеостоми більш ніж у 20% випадків, не можуть вважатися способами накладання стійкої трахеостоми.

7. Раціональною лікарською тактикою є одноетапне формування стійкої трахеостоми.

8. Накладання стійкої трахеостоми показано у всіх випадках, коли відновлення дихання через природні шляхи неможливо з будь-яких причин протягом тривалого часу:

·

· рубцева деформація гортані;

· стійкі паралічі гортані;

· стійкі інфекційні стенози гортані, що не піддаються лікуванню;

· іноперабельні пухлини гортані;

· як перший етап операції при хірургічному лікуванні хворих на рак гортані, яким показана екстирпація гортані, горизонтальна чи субтотальна резекція гортані;

· склерома гортані;

· специфічні гранульоми гортані;

· іноперабельні пухлини глотки, що супроводжуються порушенням дихання;

· “стовбуровий” синдром, що супроводжується порушенням іннервації гортані;

· багатоетапні пластичні операції на гортані.

9. Відносним протипоказанням до накладання стійкої трахеостоми є іноперабельна пухлина щитовидної залози, при якій проведення операції технічно не можливо.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Використовувати розроблений спосіб накладання стійкої трахеостоми у випадках, коли відновлення адекватного дихання через природні дихальні шляхи неможливо протягом тривалого часу.

2. Застосовувати стійку трахеостомію на першому ж етапі комплексного лікування пацієнтів зі стенозом гортані.

3. У післяопераційному періоді у пацієнтів зі стійкою трахеостомою можливо використання біосинтетичних антибіотиків I покоління.

СПИСОК РОБОТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Селезнев К.Г., Ашур Н.И., Окунь О.С. Новый способ наложения стойкой трахеостомы // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. – 2002. –№3. – С. 39-43.

2. Селезнев К.Г., Ашур Н.И., Окунь О.С. Клиническое обоснование терминов “стойкая” и “фиксированная” трахеостома // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. – 2002. – №4. – С. 44-48.

3. Ашур Н.И. Роль стойкой трахеостомы в профилактике бронхо-легочной патологии у трахеостомированных больных // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 2002. – Т.5 №2. С. 272-274.

4. Селезнев К.Г., Ашур Н.И., Окунь О.С. “Спосіб формування функціонально стійкої трахеостоми” // деклараційний патент України на винахід № 46323 А від 15.05.02.

5. Селезнев К.Г., Ашур Н.И., Окунь О.С. Способ формирования стойкой трахеостомы у онкологических больных // Х съезд онкологов Украины (тезисы докладов). – Крым, 2001. – С. 86-87.

6. Селезнев К.Г., Ашур Н.И., Окунь О.С. Способ формирования стойкой трахеостомы // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. – 2001. – №3 (додаток). – С. 155-156.

7. Селезнев К.Г., Ашур Н.И., Борисенко Е.А. Показания к наложению “стойкой” трахеостомы” // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. – 2001. – №5 (додаток). – С. 123-124.

8. Селезнев К.Г., Ашур Н.И., Окунь О.С., Борисенко Е.А. Систематизация понятия “стойкая” трахеостома // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. – 2002. – №5 (додаток). – С. 117-118.

9. Селезнев К.Г., Ашур Н.И., Окунь О.С., Борисенко Е.А. Тактика одноэтапного наложения стойкой трахеостомы // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. – 2002. – №5 (додаток). – С. 119.

АНОТАЦІЯ

Ашур Набіль Ісхак. Клініко-анатомічне обґрунтування функціональної спроможності стійкої трахеостоми. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.19. – оториноларингологія. – Інститут отоларингології ім.проф.О.С.Коломійченка АМН України, Київ, 2003.

Дисертаційна робота присвячена проблемі поліпшення якості життя хворих, яким довгостроково потрібна трахеостома, шляхом розробки нових способів формування функціонально стійкої трахеостоми і визначення лікарської тактики, показань і протипоказань до операції.

На підставі топографо-анатомічних особливостей шийного відділу трахеї розроблений спосіб формування стійкої трахеостоми, просвіт якої довгостроково зберігає свої розміри, забезпечуючи пацієнту задовільне дихання. Особливістю розробленого способу стійкої трахеостомії є формування бічних стінок трахеостомічного каналу шкірними клаптями особливої трикутної форми.

В основу клінічної частини роботи покладено результати спостереження і комплексного обстеження 96 пацієнтів, яким зроблені різні види трахеостомії.

Виявлена тривала (протягом року) функціональна спроможність стійкої трахеостоми, створеної за розробленим способом в 80,82 % випадків. Встановлено, що функціонально стійка трахеостома характеризується значно кращим станом дихальної і захисної функцій верхніх дихальних шляхів, ніж “звичайна трахеостома”.

Таким чином, у результаті проведеної роботи розроблений спосіб формування стійкої трахеостоми, що забезпечує в 80,82% випадків її спроможність протягом року. У результаті аналізу даних, що отримані при проведенні клінічного та функціонального дослідження, визначені і конкретизовані показання і протипоказання до накладення функціонально стійкої трахеостоми, розроблені рекомендації з лікарської тактики одноетапного накладення стійкої трахеостоми. Обґрунтовано доцільність визначення “стійкості” трахеостоми за функціональним критерієм, на підставі якого запропонована нова систематизація трахеостом: до стійкої відносяться трахеостоми, просвіт яких довгостроково зберігається, забезпечуючи хворим адекватний подих; трахеостоми, сформовані шляхом підшивання слизуватої оболонки трахеї до шкіри, можуть систематизуватися як фіксовані трахеостоми.

Ключові слова: трахеостомія, стійка трахеостома, спірометрія.

АННОТАЦИЯ

Ашур Набиль Исхак. Клинико-анатомическое обоснование функциональной состоятельности стойкой трахеостомы. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19. – оториноларингология. – Институт отоларингологии им.проф.А.С.Коломийченко АМН Украини, Киев, 2003.

Диссертационная работа посвящена проблеме улучшения качества жизни больных, длительно нуждающихся в трахеостоме, путем разработки нового способа формирования функционально стойкой трахеостомы и определения врачебной тактики, показаний и противопоказаний к операции.

На основании изучения топографо-анатомических особенностей шейного отдела трахеи разработан способ формирования стойкой трахеостомы, просвет которой длительно сохраняет свои размеры, обеспечивая пациенту удовлетворительное дыхание. Особенностью разработанного способа стойкой трахеостомии является формирование боковых стенок трахеостомического канала кожными лоскутами особой треугольной формы, что позволяет значительно увеличить длину хирургического шва и уложить мягкие ткани без избыточного натяжения и излишней складчатости.

В основу клинической части работы положены результаты наблюдения и комплексного обследования 73 пациентов, которым произведена трахеостомия по разработанной методике. Группой сравнения послужили 23 пациента – хронических канюленосителей, перенесшие “обычную” трахеостомию.

Показанием для наложения трахеостомы в обеих группах служила установленная невозможность восстановления дыхания через естественные пути в течение длительного времени. В группы исследования и сравнения вошли пациенты с параличем, травмой, рубцовой деформацией и раком гортани (T3-4N0-1M0). Условием включения пациентов в исследование являлось отсутствие бронхо-легочной патологии, подтвержденное результатами спирометрии.

На первом же этапе лечения всем пациентам производилась трахеостомия. В послеоперационном периоде все больные получали антибактериальные, муколитические препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию.

Через 3 месяца функциональная состоятельность стойкой трахеостомы зафиксирована в 87,67% случаев.

Исследование мукоцилиарного клиренса трахеи подтвердило хорошую сохранность местного гомеостаза трахеи при стойкой трахеостомии: мукоцилиарное транспортное время в области трахеостомы у пациентов исследуемой группы составило 2?45?±0'18", а в группе сравнения - 16?03?±1'37".

Бактериологическое исследование выявило наличие обсемененности трахеи патогенной или условнопатогенной флорой, высоко устойчивой к антибактериальным препаратам, у всех канюленосителей, причем в 73,91 % случаев – в виде микробной ассоциации. У пациентов со стойкой трахеостомой посев мазка из трахеи дал рост микробной флоры в 54,79 % случаев, причем исключительно в виде монокультуры. Чувствительность высеянной микрофлоры к антибиотикам оказалась достаточно высокой.

Спирометрическое обследование, проведенное через 3 месяца после трахеостомии, выявило, что при функционально стойкой трахеостоме в значительно меньшей степени развиваются нарушения функции внешнего дыхания обструктивного характера, чем при хроническом канюленосительстве. В 13,04% случаев в группе сравнения диагностировано умеренное нарушение вентиляционной способности легких, в 43,48% – значительное и в 43,48% - резкое нарушение функции внешнего дыхания. В исследуемой группе в 26,03% вентиляционная способность легких сохранилась на уровне нормальных показателей, в 50,68% была оценена как умеренно и в 23,29% - как значительно нарушенная.

Через год после операции отмечена функциональная состоятельность стойкой трахеостомы, сформированной по разработанному способу, в 80,82% случаев.

Таким образом, в результате проведенной работы разработан способ формирования стойкой трахеостомы, обеспечивающий в 80,82% случаев ее состоятельность в течение года. Проведенными исследованиями подтверждена высокая сохранность дыхательной и защитной функций дыхательных путей при дыхании через функционально стойкую трахеостому. В результате анализа данных, полученных при проведении клинического и функционального обследования пациентов, определены и конкретизированы показания и противопоказания к наложению функционально стойкой трахеостомы, разработаны рекомендации по врачебной тактике одноэтапного наложения стойкой трахеостомы. Обоснована целесообразность определения “стойкости” трахеостомы по функциональному критерию, на основании которого предложена новая систематизация трахеостом: к стойким относятся трахеостомы, просвет которых длительно сохраняется, обеспечивая больному адекватное дыхание; трахеостомы, сформованные путем подшивания слизистой оболочки трахеи к коже, могут систематизироваться как фиксированные трахеостомы.

Ключевые слова: трахеостомия, стойкая трахеостома, спирометрия.

SUMMARY

Ashur Nabil Ishak. Clinico-anatomical ground of functional preservation of stable tracheostoma. – Manuscript.

Thesis for the defence of the scientific degree of the candidate of the Medical sciences on the speciality 14.01.19. – otolaryngology. Institute of otolaryngology named after A.S.Kolomiychenko AMS of Ukraine, Kiev, 2003.

Thesis for the devoted to the problem of the improvement of life quality of patients who need tracheostoma for a long time by means of working out new methods of the formation of functionally stable tracheostoma and determination of the medical tactics, indications and contraindications to operations.

On the basis of topographo-anatomical peculiarities the cirvical part of the trachea the method of the formation of the stable tracheostoma was worked out, its lumen keeps its sizes for a long time, providing satisfactory respiration to the patients. The peculiarity of the working-out method of stable tracheostoma is the formation of the lateral walls of the tracheostomic canal