АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

АЄШ Рабіа Ахмад

УДК: 616.37-002-07-089

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ ТА ЙОГО УСКЛАДНЕНЬ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі факультетської хірургії Української медичної стоматологічної академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Чумак Петро Якович,

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Калита Микола Якович,

Інститут хірургії та трансплантології Академії медичних наук України, завідувач відділом трансплантації та хірургії печінки.

доктор медичних наук, професор,

лауреат Державної премії України

Скиба Володимир Вікторович,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини, проректор з лікувальної роботи, завідувач кафедри хірургічних хвороб.

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.

Захист дисертації відбудеться 03.04.2003 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 28.02.2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.561.01

доктор медичних наук, професор М. Ю. Ничитайло

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Гострий панкреатит (ГП) – одна із актуальних проблем сучасної медицини (Л.Д.Тараненко та співавт., 1987; К.П.Цацаниди та співавт., 1987; А.А.Шалимов та співавт., 1997; M.M.Pannekeet та співавт., 1993). Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини насьогодні займає третє місце (В.А.Кубышкин, 1986; В.И.Филин та співавт., 1994; J.H.C.Ranson, 1990). Хоча цією проблемою займались ряд вчених та хірургів ведучих лікувальних установ більш як 100 років, але летальність залишається високою. За даними деяких авторів (В.С.Савельев та співавт., 1983; П.Я.Чумак, 1998) загальна летальність при ГП складає 5 – 9,8 %, при деструктивних формах – 50,5%, а при ускладнених деструктивних формах – 54 – 97%. Інфікування некрозу підшлункової залози (ПЗ) спостерігають у 30 – 70% хворих з ГП, при цьому інфекція являється основною причиною високої летальності (В.Т.Зайцев та співавт., 1999; В.С.Земсков та співавт., 1999; В.Ф.Саенко та співавт., 2000; M.Armengol-Carrasco та співавт., 1999; H.G.Beger та співавт., 2000; H.Idem, 1991). Незважаючи на досягнуті успіхи в діагностиці, консервативному та оперативному лікуванні, цілий ряд питань не отримали належного вирішення як в організаційному, діагностичному, так і в лікувальних напрямках. Тому не випадково на Україні в останні 10 років (Київ, Донецьк, Сімферополь, Львів, Вінниця та інші) були створені панкреатологічні центри, де сконцентровані хворі з гострими захворюваннями ПЗ. Питання діагностики та лікування ГП розглядались на міжнародних конференціях (Атланта, 1992; Київ, 2002), де була прийнята нова класифікація ГП, запропоновані нові методи визначення ступеню тяжкості хворих з ГП: система APACHE-II, система Ranson, система Imre(Glasgow); застосування сучасних методів діагностики, ультразвукове дослідження (УЗІ), магнітно-резонансна діагностика, компьютерна томографія, теплобачення, радіоізотопні дослідження та оцінка ступеню тяжкості інтоксикації дозволили в деякій мірі визначити характер патологічного процесу в ПЗ і ускладнення. Останнім часом встановлено, що при ГП в процес втягуються усі органи та системи, розвивається поліорганна недостатність (ПОН). Летальність при ГП від ПОН знаходиться в прямій залежності від числа органів, що втягнені в процес. При ізольованій недостатності одного органу летальність не виходить за межі 20%, при недостатності двох органів вона досягає 60 – 70%, а при недостатності трьох органів і більше вона практично складає 100% (М.В.Гринёв та співавт., 2001; И.А.Ерюхин, 2000; А.Л.Костюченко та співавт., 2000; Я.В.Шапкин, 1999; A.E.Baue та співавт., 1998; D.H.Livingston та співавт., 1995). Якщо раніше в ранні терміни при ГП хворі гинули від шоку та інтоксикації, то на даний час в зв'язку з розробкою правильних методів лікування в відділеннях реанімації і інтенсивної терапії хворих вдається врятувати в першу добу з моменту захворювання. На даний час хворі частіше за все гинуть від ускладнень ГП, якщо вони не своєчасно були розпізнані і не проведена профілактика інфікування, адекватне хірургічне лікування гнійних ускладнень (ГУ) або від існуючої ПОН. В зв’язку з цим питання діагностики та протікання ГП, виявлення ранніх ускладнень інфікованих та неінфікованих, ПОН, своєчасне і адекватне лікування їх, профілактика, мають надзвичайно вагоме значення в зниженні післяопераційної летальності. Звідси слідує, що, незважаючи на наявні успіхи в хірургічній панкреатології, актуальність ГП має велике значення і на даний час та потребує подальшого вивчення.

ЗВ'ЯЗОК РОБОТИ З НАУКОВИМИ ПРОГРАМАМИ, ПЛАНАМИ, ТЕМАМИ

Дисертація виконана у відповідності з планом науково-дослідної роботи Української медичної стоматологічної академії (м.Полтава) “Запальні та незапальні хвороби органів і систем людини, що формуються під впливом екологічних, стресових, імунних, метаболічних та інфекційних факторів. Стан гемо-гомеостазу, гемодинаміки при застосуванні традиційних та нетрадиційних засобів лікування”. (№ державної реєстрації 0198U000134). Тема дисертації була затверджена проблемною комісією “Хірургія” (протокол №4 від 21 березня 2002 року) і Вченою радою Української медичної стоматологічної академії (протокол №7 від 17 квітня 2002 року).

МЕТА ТА ЗАДАЧІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Метою цього дослідження є покращення результатів лікування хворих з гострим панкреатитом шляхом розробки методів діагностики фазового протікання гострого панкреатиту і поліорганної недостатності, ранньої діагностики гнійних ускладнень і раціональної антибіотикопрофілактики та лікування.

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні основні задачі:

1. Розробити методи діагностики фазового протікання гострого панкреатиту;

2. Розробити методи діагностики, удосконалити методи профілактики та лікування поліорганної недостатності;

3. Розробити методи діагностики, удосконалити методи профілактики та лікування гнійних ускладнень гострого панкреатиту;

4. Визначити чутливість виділених мікроорганізмів у хворих, оперованих з гострим панкреатитом, до антибіотиків та антисептиків;

5. Розробити раціональні способи дренування ложа підшлункової залози.

НАУКОВА НОВИЗНА ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Вперше вивчені кальцитонін та кальцій сироватки крові в динаміці при гострому панкреатиті, встановлені достовірність і інформативність змін їх рівнів при різних формах гострого панкреатиту і можуть бути використані для диференційної діагностики набрякових, некротичних і гнійно-некротичних форм гострого панкреатиту (Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір №6571 від 14.11.2002 р.).

Вперше вивчені кальцитонін та кальцій в динаміці при гострому панкреатиті, встановлено, що визначення їх концентрації в сироватці крові у хворих з гострим панкреатитом являється оптимальним лабораторним аналізом для ранньої діагностики поліорганної недостатності і диференціальної діагностики інфікованого і неінфікованого гострого панкреатиту (Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір №6571 від 14.11.2002 р.).

Вперше при співставленні показників імунограми хворих, оперованих з приводу гострого панкреатиту, встановлено, що зниження CD3+ та підвищення CD16+ являється свідченням розвитку гнійних ускладнень (Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір №6562 від 14.11.2002 р.).

Вперше вивчена чутливість виділених мікроорганізмів у хворих, оперованих з приводу гострого панкреатиту, до антибіотиків в злукованості чутливості цих мікроорганізмів до антисептиків, встановлено підвищення ефективності антибактеріальної терапії, зменшення ризику релапаротомії і попередження розвитку поліорганної недостатності (Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір №6563 від 14.11.2002 р.).

Вперше розроблені та впроваджені в клінічну практику ''Спосіб лікування гострого панкреатиту і його гнійно-септичних ускладнень'' (Деклараційний патент на винахід №50638А, від 15.10.2002. Бюл.№10); ''Спосіб хірургічної профілактики гнійно-септичних ускладнень гострого деструктивного панкреатиту'' (Рішення про видачу деклараційного патенту на винахід від 9.12.2002 р., реєстраційний номер заявки №2002043680 від 30 квітня 2002 р.).

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. На основі матеріалів дослідження розроблені стандартизовані програми діагностики фазового протікання гострого панкреатиту, диференціальної діагностики інфікованого та неінфікованого гострого панкреатиту, ранньої діагностики гнійних ускладнень і поліорганної недостатності при гострому панкреатиті, дані рекомендації про їх застосування.

2. Активна хірургічна тактика з використанням розроблених і удосконалених методів дренування дозволяє досягти зменшення числа розвитку гнійних ускладнень, поліорганної недостатності, ризику релапаротомії і зниження летальних наслідків при гострому панкреатиті.

3. Впровадження розроблених способів діагностики і лікування в практичну охорону здоров'я дозволяє покращити результати ведення хворих на гострий панкреатит.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБУВАЧА

Ідея, мета та задачі дослідження були сформульовані автором.

Автором виконаний збір та обробка патологоанатомічного і клінічного матеріалу. Більша частина хірургічних втручань виконана за допомогою автора.

Автором розроблені програми діагностики та лікування хворих з гострим панкреатитом (ГП) та його ускладненнями.

Автором вперше вивчені зміни рівнів кальцитоніну та кальцію в сироватці крові при ГП та вперше описані лабораторні критерії ранньої діагностики поліорганної недостатності,, диференціальної діагностики інфікованого та неінфікованого ГП, диференціальної діагностики деструктивних форм ГП.

Автором вивчені зміни показників імунограми хворих з ГП та вперше описані лабораторні критерії диференціальної діагностики ускладнень ГП.

Автор розробив та впровадив нові способи хірургічної корекції при ГП і його гнійно-септичних ускладненнях та для профілактики гнійно-септичних ускладнень гострого деструктивного панкреатиту.

АПРОБАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДИСЕРТАЦІЇ

Основні положення дисертації викладені та обговорені на конференції, присвяченій новим технологіям в лікуванні гепато-панкреато-біліарної патології КМАПО ім. П.Л.Шупика (Київ, 2001); на Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів та молодих вчених “Актуальні питання клінічної, експериментальної та профілактичної медицини” (Донецьк, 2002); на XX з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), на науково-практичній конференції “Хірургічне лікування захворювань підшлункової залози”, присвяченій 85-річчю з дня народження академіка НАН та АМН України О.О.Шалімова (Київ, 2003).

Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення та результати роботи за темою дисертації використовуються при читанні лекцій і веденні практичних занять на кафедрах загальної, факультетської хірургії та хірургічних хвороб Української медичної стоматологічної академії (УМСА), м.Полтава; впроваджені в роботу хірургічних відділень 2-ї міської клінічної лікарні м.Полтави; Полтавської ЦРЛ; відділенської лікарні станції Полтава-Південна.

Публікації. На тему дисертації опубліковано 9 друкованих праць, з них – 6 статей в спеціальних журналах та 3 праці у вигляді тезисів доповідей в матеріалах з’їздів та конференцій.

Отримано 1 патент України на винахід і 3 свідоцтва про реєстрацію авторського права на твір.

ОБСЯГ ТА СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ

Дисертація складається з вступу, обзору літератури, 4 глав власних досліджень, заключення, висновків та списку літератури.

Дисертація викладена на 151 сторінці комп’ютерного тексту, містить 19 таблиць та 1 діаграму.

Список літератури містить 254 джерела, в тому числі 128 закордонних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Для виконання роботи нами проводились спостереження та дослідження хворих в динаміці з різними формами ГП.

Наше дослідження базується на досвіді лікування 182 хворих, які перебували в клініці факультетської хірургії Української медичної стоматологічної академії на базі 2-ї міської клінічної лікарні м.Полтави з 1996 по червень 2002 року.

З 182 хворих з ГП були оперовані 65 (35,7%) хворих. У 54 (29,7%) хворих оперативне втручання було проведено за нагальними показниками, ранні операції проводились у 7 (3,8%) хворих, а 4 (2,2%) хворих були оперовані в плановому порядку.

Загальна летальність склала 7,1%, а післяопераційна – 18,4%. Нами була виділена контрольна група (131 хворий) в період з 1996 по 2000 рр включно, де летальність серед оперованих хворих склала 47,4%. В основній групі (51 хворий) за нашими даними в період з 2001 по червень 2002 року післяопераційна летальність склала 16,7%.

Нами була модифікована схема обстеження хворих ГП, яка полягає в слідуючому:

Обов’язкові лабораторні дослідження:

Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі; цукор крові; амілаза сечі; група крові, резус-фактор; біохімічний аналіз крові (залишковий азот, сечовина, креатинін, електроліти, загальний білок, білірубін, АЛТ, АСТ); С-реактивний білок (в кількісних одиницях); коагулограма; антибіотикограма; біохімічний, бактеріологічний, цитологічний аналіз ексудату з плевральної та черевної порожнин (якщо проводилась плевральна пункція або лапароцентез);

Під час виконання оперативного втручання із осередку некрозу ПЗ, парапанкреатичної клітковини, зачеревного простору і ексудату черевної порожнини забирали матеріал для бактеріологічного дослідження та визначення чутливості виділених мікроорганізмів до антибіотиків та антисептиків. Бактеріологічне дослідження матеріалу проводили в умовах бактеріологічних лабораторій кафедри мікробіології, вірусології та імунології УМСА (м.Полтава). В післяопераційному періоді здобуття досліджуваного матеріалу проводили лікар-хірург, перев’язочна медична сестра. Шкіру навколо рани і (або) дренувальну трубку обробляли антисептиком, видаляли некротичні маси, гній, детрит за допомогою стерильної салфетки. Матеріал взяли за допомогою стерильного тампону, яким проводили колові обертальні рухи від центру рани до периферії. З дренажних трубок відділяєме засмоктували одноразовою штрикалкою в кількості 1-2 мл і розмішували в стерильній пробірці.

Матеріал був доставлений в лабораторію на протязі години і негайно посіяний на поживне середовище.

За даними доступної нам літератури недостатньо вивчені слідуючі додаткові лабораторні дослідження:

· Імунограма (включаючи визначення CD3; CD4; CD8; CD16; CD20).

Визначення показників імунної системи проводилось на базі Центральної науково-дослідницької лабораторії УМСА (м.Полтава).

Для аналізу стану імунної системи використовували визначення загальної кількості Т-лімфоцитів (CD3+), їх субпопуляційний аналіз (CD4+,CD8+), кількість нейтрофілів, макрофагів і нормальних кілерів (CD16+) і загальної кількості В-лімфоцитів (CD20+). Дослідження проводилось з використанням моноклональних антитіл (МКАТ)-LT3, LT4, LT8, LT16, LT20 фірми ТОВ ''Сорбент'' в тесті непрямої імунофлюоресценції.

· Кальцій сироватки крові визначали в динаміці з використанням набору реактивів для виготовлення 100 мл робочого розчину для визначення кальцію в сироватці крові за допомогою о-кресолфталеінкомплексону.

· Кальцитонін в сироватці крові визначали в динаміці з використанням ІФА-набору для визначення кальцитоніну. Набір DSL-10-7700 містить матеріали для кількісного вимірювання кальцитоніну в сироватці методом імуноферментного аналізу.

· Церулоплазмін. Визначення концентрації церулоплазміну в сироватці крові базується на реакції окислення п-фенілендіаміну, яка проходить при участі церулоплазміну. Ферментативна реакція зупиняється додаванням фтористого натрію. По оптичній густині продуктів, які отримуються, міркують про концентрацію церулоплазміну в дослідницькій пробі.

Проведені нами дослідження важливі в розвитку різних форм ГП, ПОН при ГП, виробленні програми лікування, профілактики ускладнень та наслідків захворювання.

Обов'язкові інструментальні обстеження:

Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини; рентгенографія органів грудної порожнини; УЗД органів черевної порожнини; КТ органів черевної порожнини (при тяжкому ГП, підозру на інфікований некроз, псевдокісту або абсцес ПЗ, визначення обсягу стерильних некрозів); лапароцентез, лапароскопія, плевральна пункція – по показанням.

Додаткові інструментальні дослідження, які проводились по суворим показникам з метою уточнення діагностики ГП та виявлення ускладнень в процесі лікування.

ЕФГДС; КТ з контрасним посиленням; ЕРПХГ; тонкогольчата аспіраційна біопсія з бактеріологічним дослідженням аспірату.

Загальноприйняті і рутинно використовувані в клініці лабораторні дослідження не патогномонічні для діагностики ГП та його ускладнень, в зв'язку з цим мали другорядне значення. В зв'язку з цим явився актуальним пошук нових лабораторних маркерів і критеріїв діагностики різних форм ГП, ПОН на ранніх її стадіях, коли вона піддається лікуванню та для діагностики гнійних ускладнень.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Результати проведених досліджень свідчать про те, що інтенсивність змін рівнів кальцитоніну (КТ) та кальцію (Са++) сироватки крові у хворих на ГП були слідуючі (таблиця 1).

Таблиця 1

Показники інтенсивності змін рівнів КТ та Са++ у хворих при розвитку різних форм ГП

Група обстежених

хворих | Число

спостережень | Кальцитонін

(пг/мл) | Кальцій

(ммоль/л)

Контроль

Хворі з ГНП

Хворі з ГНП

Хворі з ГГНП | 6

4

7

4 | 60

4,5*

164,4

288 | 2,1

3

1,74

1,47

Примітка: * різниця з показниками в “контролі” статистично достовірна (Р <0,05).

Аналіз отриманих даних показав, що у хворих з гострим набряковим панкреатитом було значне зниження рівня КТ до 3пг/мл (а в середньому до 4,5 пг/мл), що приводило до підвищення рівня Са++ сироватки крові до (3,05 ммоль/л) – гіперкальціємії (Р <0,05).

При гострому некротичному панкреатиті було значне підвищення рівня КТ до 309 пг/мл та паралельне зниження рівня Са++ в сироватці до (1,74 ммоль/л) – гіпокальціємії (Р <0,05).

При гострому гнійно-некротичному панкреатиті визначали виражене підвищення рівня КТ до високих цифр (440 пг/мл) та виражену гіпокальціємію (Са++ = 1,1 ммоль/л) (Р <0,05).

В таблиці 2. представлені показники інтенсивності змін рівнів КТ, Са++ сироватки крові та стану антиоксидантної системи (АОС) на 3 добу в післяопераційному періоді в залежності від інфікування тканини ПЗ та парапанкреатичної клітковини (ППК).

Таблиця 2

Інтенсивність змін КТ, Са++ та стану АОС на 3 добу в післяопераційному періоді в залежності від інфікування тканини ПЗ та ППК.

Наявність мікроорганізмів

в тканині ПЗ та ППК | Число

хворих | КТ

пг/мл | Са++

ммоль/л | церулоплазмін

мг/л

НІП

ІП | 7

8 | 61,4

236,4 | 2,49

1,56 | 201,12

213,39

Нами виявлено значне підвищення рівня КТ в сироватці крові у пацієнтів з інфікованим панкреонекрозом (ІП). Так, середній рівень КТ був значно вище, ніж у хворих з неінфікованим панкреонекрозом (НІП), при дослідженні яких виявлені нормальні або дещо підвищені показники. А також значне зниження рівня Са++ у хворих з ІП та нормалізація або підвищення його рівня у хворих з НІП.

Ми встановили, що у хворих з ІП співвідношення ступеню збільшення концентрації КТ і зниження рівня Са++ в сироватці крові відображало тяжкість ПОН. Однак, розвиток ранньої ПОН у 3 хворих з НІП супроводжувався підвищенням рівня КТ 137,3 пг/мл та зниженням рівня Са++ 1,85 ммоль/л, а рівень церулоплазміну залишився в межах норми – 236,25 мг/л (Р <0,05).

В післяопераційному періоді рівень КТ на 3 добу залишався значно високим, аж до 5-ї доби з послідуючим зниженням до субнормальних або нормальних цифр на 8-му добу.

Більш високий середній рівень КТ 349,8 пг/мл і низький середній рівень Са++ 1,25 ммоль/л відмічені у 4 хворих з фатальним протіканням ІП в порівнянні з одужуючими (КТ = 51,7 пг/мл; Са++ = 2,08 ммоль/л), (Р < 0,05).

Пороговим рівнем, що підтверджує інфікування осередків панкреонекрозу та свідчить про розвиток ПОН на першій її стадії, являється концентрація КТ > 209 пг/мл та Са++ < 1,64 ммоль/л (Р < 0,05).

Розвиток ПОН при ГП знаходиться в прямій залежності від транслокації патогенних мікроорганізмів в тканині ПЗ та ППК.

Аналіз отриманих результатів імунограм показав, що рівень зниження загальної кількості Т-лімфоцитів (CD3+) у прооперованих хворих з ГП відповідав його рівню у неоперованих (CD3+ = 61 + 5%, при нормі 72 + 7%), CD4+ та CD8+ в обох групах залишились в межах норми (CD4+ = 39 + 5%, CD8+ = 24 + 4%), незначне підвищення CD16+ в групі оперованих хворих до (CD16+ = 19,8 + 3,2%, при нормі 12 + 6%) на фоні операційної травми, а в групі неоперованих хворих CD16+ = 19,6 + 1,3% (Р <0,05).

Загальна кількість В-лімфоцитів (CD20+) в обох групах була на рівні його нормальних цифр (CD20+ = 13,4 + 0,8%, при нормі 9 + 6%) (Р < 0,05).

Інтенсивність змін показників стану імунної системи (ІМ) у хворих ГП в післяопераційному періоді при розвитку ГУ представлені в таблиці 3.

Таблиця 3

Інтенсивність змін показників стану ІС при розвитку ГУ. |

Показники стану ІС (р<0,05)

CD3+,% | CD4+,% | CD8+,% | CD16+,% | CD20+,% | Контроль*

ГУ** | 62,6

63 | 37,7

37,5 | 27,7

28,8 | 19,8

24 | 12,6

11

Примітка: * - інтенсивність змін показників стану ІС при неускладненому протіканні післяопераційного періоду.

** - інтенсивність змін показників стану ІС при розвитку ГУ.

Приведені дані свідчать про значні зміни функціональної активності нейтрофілів, макрофагів та нормальних кілерів (CD16+), відмічено підвищення їх кількості у хворих з ГУ ГП до високих цифр (CD16+ = 24%, при нормі 12 + 6%).

Необхідно підкреслити, що в процесі формування і розвитку ГУ у хворих ГП спостерігалось зниження CD3+ до 52% та підвищення CD16+ до 33%. Через 5-7 днів після оперативного лікування, направленого на ліквідацію виниклих ГУ, відмічались нормалізація вмісту CD3+ та достовірне зниження вмісту CD16+ до 12% (Р <0,05).

У всіх хворих була проведена антибактеріальна терапія після визначення чутливості виділених мікроорганізмів до антибіотиків.

З врахуванням можливості антибіотиків проникати в некротизовані тканини і секрет ПЗ, а також в перипанкреатичний ексудат, нами проведено визначення ефективності деяких антибіотиків при ГП.

У всіх хворих проводилась антибактеріальна терапія, яка включала фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин), цефалоспорини II-III покоління (цефотаксим, цефуроксим), аміноглікозіди (гентаміцин), антианаеробні (метронідазол) та/або їх поєднання.

Фторхінолони вводили парентерально в дозі 11,6 мг/(кг.добу); цефалоспорини в дозі 14,4 мг/(кг.добу); аміноглікозіди – 3,2 мг/(кг.добу) і метронідазол вводили внутрішньовенно капельно в дозі 100 мг 3 рази на добу.

Необхідною умовою для боротьби з інфекцією являється забезпечення високої концентрації антибіотиків в осередках некрозу.

З метою боротьби з інфекцією, зменшення концентрації патогенних мікроорганізмів і забезпечення високої концентрації антибіотиків в осередках некрозу, нами була проведена цілеспрямована санація ложа ПЗ, ППК та зачеревного простору розчинами антисептиків, з урахуванням чутливості мікроорганізмів до антисептиків.

Ми визначали чутливість мікроорганізмів до антисептиків (хлоргексидин, ектерицид, фурацилін, хлорофіліпт, колоідал силвер і коларгол).

Чотири плюси (++++) були поставлені на Колоідал Сілвер у 93% хворих, три (+++) – на Коларгол у 86%, по два (++) і по одному (+) – на Хлоргексидин і Ектерицид у 40% хворих, на Фурацилін у 33% і у 27% хворих на Хлорофіліпт.

Найкращі результати лікування отримали у хворих, у яких здійснювали ціленаправлену санацію розчинами антисептиків. Їх одужання наступило швидше, ніж тих, у яких не визначали чутливість мікроорганізмів до антисептиків.

З урахуванням висіваємості мікроорганізмів і здатності антибіотиків проникати в тканину ПЗ можна використовувати достатньо ефективні антибіотики (фторхінолони, цефалоспорини, антианаеробні), особливо в різних комбінаціях і більш доступних в економічному відношенні, а високоефективні і ті, антибіотики, що дорого коштують (тієнам, меронем) - залишити в резерві.

Результати проведених досліджень свідчать про те, що показники рівнів КТ та Са++ сироватки крові можуть бути використані для диференціальної діагностики набрякових, некротичних і гнійно-некротичних форм ГП, диференціальної діагностики ІП та НІП, діагностики ПОН на ранніх стадіях розвитку. А результати проведених досліджень стану ІС в післяопераційному періоді свідчать про те, що інтенсивність змін показників її може бути використана для ранньої діагностики ГУ ГП.

Профілактику ПОН і ГУ необхідно починати вже в процесі лікування початкових стадій ГП і продовжувати її, як під час проведення хірургічного втручаня, так і в післяопераційному періоді.

Нами були розроблені нові способи втручань на ПЗ і оточуючій клітковині: ''Спосіб лікування гострого панкреатиту і його гнійно-септичних ускладнень'' (Патент України на винахід №50638А, від 15.10.2002. Бюл. №10); ''Спосіб хірургічної профілактики гнійно-септичних ускладнень гострого деструктивного панкреатиту'' (Рішення про видачу деклараційного патенту на винахід від 9.12.2002 р., реєстраційний номер заявки №2002043680 від 30 квітня 2002 р.).

ВИСНОВКИ

1. Дослідження кальцитоніну та кальцію сироватки крові в динаміці при ГП дозволило диференціювати набрякові, некротичні та гнійно-некротичні форми ГП.

2. Визначення концентрації кальцитоніну та кальцію в сироватці крові в динаміці у хворих ГП являється високоспецифічним і чутливим біохімічним аналізом для диференціальної діагностики інфікованого та неінфікованого панкреонекрозу. Пороговим рівнем, що підтверджує інфікування осередків панкреонекрозу, явилась концентрація кальцитоніну > 209 пг/мл та кальцію < 1,64 ммоль/л.

3. Визначення динаміки показників стану імунної системи являється достовірним критерієм диференціальної діагностики розвитку гнійних ускладнень ГП, а також може використовуватись для контролю за ефективністю проведеного лікування.

4. Рання діагностика поліорганної недостатності та гнійних ускладнень при ГП сприяла зниженню післяопераційної летальності з 47,4% до 16,7%.

5. Цілеспрямована санація ложа ПЗ, ППК та зачеревного простору розчинами антисептиків з урахуванням чутливості мікроорганізмів до антисептиків, дозволила зменшити ризик релапаротомії у хворих, оперованих з приводу ГП, попередити розвиток поліорганної недостатності і підвищити ефективність антибактеріальної терапії.

6. Запропоновані нами способи ''лікування гострого панкреатиту та його гнійно-септичних ускладнень'' і ''хірургічної профілактики гнійно-септичних ускладнень гострого деструктивного панкреатиту'' дозволяють знизити частоту розвитку ГУ і ПОН при ГП і підвищити ефективність лікування його гнійно-септичних ускладнень.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ

ДИСЕРТАЦІЇ

1. Аеш Рабиа Ахмад. Характер и частота осложнений со стороны внутренних органов при осложненном панкреатите и причины летальных исходов // Вісник проблем біології і медицини. – 2001. - № 3. – С. 50-54.

2. Аеш Рабиа Ахмад. Сопоставление полиорганной недостаточности при остром панкреатите в клинико-анатомическом аспекте // Проблеми екології та медицини. – 2001. – том 5, № 3-4. – С. 18-20.

3. Аеш Рабиа Ахмад. Диагностика и выбор метода лечения острого панкреатита // Збірн. Наук. праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. – К., 2001. – вип. 10. – кн. 4. – С. 427-432.

4. Аеш Рабиа Ахмад. Выбор антибактериальной терапии больных с острым панкреатитом // Матер. Всеукраїнської науково-практичної конференції студентів та молодих вчених ''Актуальні проблеми клінічної, експериментальної та профілактичної медицини''. – Донецьк. – 2002. – С. 4.

5. Аеш Рабиа Ахмад. Современные тенденции к применению антибактериальной терапии при остром панкреатите в послеоперационном периоде // Матеріали xx з’їзду хірургів України. – Тернопіль. – 2002. – том 1. – С. 381-382.

6. Аеш Рабиа Ахмад. Роль кальцитонина в диагностике, лечении и прогнозе острого панкреатита и его осложнений // Клін. хірургія. – 2002. - № 9. – С. 22-24.

7. Аеш Рабиа Ахмад. Иммунные нарушения у больных острым панкреатитом в послеоперационном периоде // Клін. хірургія. – 2002. - № 10. – С. 15-16.

8. Аеш Рабиа Ахмад. Рациональное применение антибактериальной терапии при остром панкреатите в послеоперационном периоде // Клін. хірургія. – 2002. - № 11-12. – С. 87-88.

9. Чумак П.Я., Аеш Рабиа Ахмад.Клинико-морфологические аспекты полиорганной недостаточности при остром панкреатите // Клін. хірургія. – 2003. - № 1. – С. 35-35.

АНОТАЦІЯ

Аєш Рабіа Ахмад “Сучасні підходи до діагностики і лікування гострого панкреатиту та його ускладнень”. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, Полтава, 2003.

Захищаються 9 наукових праць, 1 патент України на винахід та 3 свідоцтва про реєстрацію авторського права на твір, які містять дані про особливості діагностики та лікування гострого панкреатиту та його ускладнень.

Дисертація присвячена вивченню поліорганної недостатності при гострому панкреатиті, діагностичної та лікувальної тактики у хворих з гострим панкреатитом та його ускладненнями.

Вивчені причини розвитку поліорганної недостатності та летальних наслідків при гострому панкреатиті на клініко-анатомічному матеріалі. Розроблені принципи діагностики фазового протікання гострого панкреатиту, ранньої діагностики поліорганної недостатності та гнійних ускладнень.

Дані схеми профілактики і лікування поліорганної недостатності та гнійних ускладнень при гострому панкреатиті.

Визначені показники до використання консервативних та хірургічних способів лікування хворих з гострим панкреатитом.

Ключові слова: гострий панкреатит, діагностика, поліорганна недостатність, гнійні ускладнення, профілактика, комплексне лікування.

АННОТАЦИЯ

Аеш Рабиа Ахмад “Современные подходы к диагностике и лечению острого панкреатита и его осложнений”. Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия, Украинская медицинская стоматологическая академия МЗ Украины, Полтава, 2003.

Защищаются 9 научных работ, 1 патент Украины на изобретение и 3 свидетельства о регистрации авторского права на произведение, которые содержат данные об особенностях диагностики и лечения острого панкреатита и его осложнений.

Диссертация посвящена изучению полиорганной недостаточности при остром панкреатите, диагностической и лечебной тактике у больных с острым панкреатитом и его осложнениями. Изучены причины развития полиорганной недостаточности и летальных исходов при остром панкреатите на клинико-анатомическом материале. Разработаны принципы диагностики фазового течения острого панкреатита, ранней диагностики полиорганной недостаточности и гнойных осложнений.

Даны схемы профилактики и лечения полиорганной недостаточности и гнойных осложнений при остром панкреатите.

Определены показания к использованию консервативных и хирургических способов лечения больных с острым панкреатитом.

Ключевые слова: острый панкреатит, диагностика, полиорганная недостаточность, гнойные осложнения, профилактика, комплексное лечение.

THE SUMMARY

Ayesh Rabie Ahmad “Modern approaches to diagnostics and treatment of acute pancreatitis and its complications”. Manuscript.

The thesis to the scientific degree of Candidate of Medical Sciences to speciality 14.01.03 – Surgery, Ukrainian Medical Stomatological Academy of the Ministry of Health Service of Ukraine, the city of Poltava, 2003.

9 scientific research work are defended, as well as one patient of Ukraine for the invention and 3 certificates on registration of the copyright on product, they containing the data on the peculiarities of diagnosis making and treating acute pancreatitis and its complications.

The thesis is devoted to the study of the polyorgan insufficiency at acute pancreatitis, diagnosis making and treating tactics in patients with acute pancreatitis and its complications. The causes of the polyorgan insufficiency development and fatal outcome at acute pancreatitis using clinico-anatomical material have been studied. The principles of the phase course acute pancreatitis diagnosis making, early diagnosis making of polyorgan insufficiency and purulent complications have been designed.

The prevention schemes as well as the schemes of treating polyorgan insufficiency and purulent complications have been given.

The indications for using conservative and surgical methods of treating patients with acute pancreatitis have been determined.

Key words: acute pancreatitis, diagnosis making, polyorganic insufficiency, purulent complications, prevention, complex treatment.